Lopez Carranza, Carlos Luis

PANCREATITIS AGUDA Y CRONICA

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIÓN - SIMPOSIO DE ATLANTA 1992

Proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otros tejidos regionales o sistemas organicos distantes.

CLASIFICACION- SEGÚN ATLANTA 1992

1. PANCREATITIS AGUDA GRAVE Presencia de fallo orgánico o complicaciones locales

2. PANCREATITIS AGUDA LEVE Se recupera en pocos días con tratamiento sencillo

INSUFICIENCIA DEL ORGANO• Shock: presión arterial sistólica <90 mm

Hg• Insuficiencia pulmonar: PaO2 ≤ 60

mmHg• Insuficiencia renal: creatinina sérica > 2

mg/dL• Hemorragia digestiva > 500 mL / 24

horasO COMPLICACIONES LOCALES• Necrosis• Absceso• SeudoquisteSIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES• ≥ 3 signos de Ranson• ≥ 8 puntos APACHE

CRITERIOS PARA LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE

ETIOLOGIA

35%

30%

30%

5%

CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA

Calculos biliares IdiopaticoAlcohol Otros

AFECCIONES QUE PREDISPONEN A LA PANCREATITIS AGUDA

• Cálculos biliares• Barro biliar y microlitiasis• Otras causas de obstrucción mecánica de la

ampolla• Alcohol• Hipertrigliceridemia • Fármacos• Infecciones y toxinas • Traumatismos• Páncreas divisum• Enfermedades vasculares• Embarazo • Después de una CPRE• Pancreatitis posoperatoria• Pancreatitis hereditaria• Anormalidades estructurales

FISIOPATOLOGIA

PANCREAS EXOCRINO

DUODENO

Secreta enzimas

ACTIVACIÓN

TRIPSINOGENO

TRIPSINA

AUTO-ACTIVACION

PANCREATITIS

ANATOMIA PATOLOGICA

PANCREATISI EDEMATOSA O INTERSTICIAL:Edema intersticial asociado con células inflamatorias dentro del parénquima.

PANCREATITIS NECROSANTE O NECROHEMORRAGICA:Necrosis macroscópica focal o difusa del parénquima pancreático, áreas grandes de necrosis grasa, hemorragias en la superficie del páncreas y en el tejido pancreático

MANIFESTACIONES CLINICAS

DOLOR ABDOMINAL Inicio rápido Abdomen superior, mesoepigastrico. Intolerable, constante, lancinante y refractario a narcóticos

Max intensidad a los 10 – 20 min o es gradual No calma con el cambio de posición Irradiación en banda a la espalda

NAUSEAS Y VOMITOS (90% de los pacientes) Intensos Horas de duración

11 CRITERIOS DE RANSON DE GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS

EN EL MOMENTO DE LA INTERNACION

• Edad > 55 años• Leucocitos > 16.000/mm3• Glucosa > 200 mg/dL• Lactato deshidrogenasa > 350 UI/L• Aspartato aminotransferasa > 250 U/L

DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS

• Disminucion del hematocrito de > 10 mg/dl• Aumento de nitrógeno de la urea en sangre de > 5

mg/dl• Calcio < 8 mg/dL• PaO2 < 60 mmHg• Deficit de bases > 4 mEq/L• Secuestro liquido > 6 L

Pancreatitis leve : palpación abdominal leve y sin defensaPancreatitis grave: distensión abdominal, esp epigástrica.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO

SE DA EN EL 1% DE LOS CASOSSE ORIGINAN POR LA EXTRAVASACION DEL EXUDADO PANCREATICO HEMORRAGICO HACIA ESAS AREAS

SON: EL SIGNO DE CULEN Y DE GRAY TURNER

SIGNO DE CULLEN

EQUIMOSIS EN LA REGION PERIUMBILICAL

SIGNO DE GRAY TURNER

EQUIMOSIS EN AMBOS FLANCOS

AL EXAMEN FÍSICO

PANCREATITIS GRAVE: SIGNOS VITALES ANORMALESPULSO : 100 – 150 lpmP.A.: mas alta de lo normal y luego desciende

T°: normal al inicio pero en los 1 -3 días posteriores 38°C – 39,5°C

TAQUIPNEAS, DISNEA

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

ENZIMAS PANCREATICASAMILASA EN SUERO Y ORINALIPASA SERICA

MARCADORES ESPECIFICOSPROTEINA C REACTIVAELASTAS DE NEUTROFILOINTERLEUCINA 6

AMILASA

AMILASA : se pide con mas frecuenciaMedicion rápidaBarata, se triplica sus valores normalesv/m: 10 horas (duración de 1-2 dias)P-isoamilasa: sensibilidad 90 % especificidad 92%

Amilasa urinaria /depuración de creatinina: 3% aumenta a 10% en pancreatitits

LIPASA

Dificiles de realizar y menore frecuencia de uso

Se triplica sus valoresSensibilidad 85% - 100%Especificidad mayor al del páncreas

Permanece elevado durante un mayor tiempo(1 semana)

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

RADIOGRAFIA DE TORAXECOGRAFIA ABDOMINALTOMOGRAFIA COMPUTARIZADARESONANCIA MAGNETICA

RADIOGRAFIA DE TORAX

Elevacion del hemidiafragmaDerrames pleurales bilaterales o izquierdoAtelectasia basal o en placasAfecciones cardiacas

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Se usa durante las primeras 24 horas de internación

Se busca cálculos biliares, dilatacio del colédoco debida a coledocolitiasis y ascitis.

El páncreas se puede encontrar oculto por e l gas del intestino (25 – 35% de casos)

Pancreas agrandado e hipoecoico

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

METODO MAS IMPORTANTE PARA EL DIAGNOSTICO

INDICACIONES DIAGNOSTICAS: Excluir otro cuadro intraabdominal grave, infarto

mesentérico ulcure perforada Estadificar la gravedad de la pancreatitis aguda Determinar si exite complicaciones.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

SISTEMA DE ESTADIFICACION POR TC DE BALTHAZAR Y COL

GRADO A

PANCREAS NORMAL COMPATIBLE CON PANCREATITIS LEVE

GRADO B

AGRANDAMIENTO FOCALIZADO O DIFUSO DEL PANCREAS, CON IRREGULARIDADES DEL CONTORNO Y ATENUACION NO HOMOGENEA, PERO SIN INFLAMACION PERIPANCREATICA

GRADO C

LAS ANORMALIDADES VISTAS EN EL GRADO B MAS INFLAMACION PERIPANCREATICA

GRADO D

GRADO C MAS UNA SOLO ACUMULACION DE LIQUIDO

GRADO E

GRADO C MAS DOS O MAS ACUMULACIONES PERIPANCREATICAS DE LIQUIDO, O GAS EN EL PANCREAS O EL RETROPERITONEO.

GRADO A

GRADO C

GRADO D GRADO E

RESONANCIA MAGNETICA

PROPORCION ESENCIALMENTE LA MISMA INFORMACION CON RESPECTO A LA GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS QUE LA TC.ES MEJOR PARA DETECTAR COLEDOCOLITIASIS Y ANORMALIDADES DE LOS CONDUCTOS.

TRATAMIENTO

No hay tratamiento para curar la pancreatitis en si, el manejo es tratar al paciente sintomáticamente, estabilizarlo y calmarle el dolor:

REPOSICION DE VOLUMEN INTENSIVA CON LIQUIDOS I.V

DIETA ABSOLUTA, nada por la boca

ANALGESICOS PARA ALIVIAR EL DOLOR,

CPRE con esfinterotomia biliar en 72 h

PANCRETITIS CRONICA

DEFINICION

DAÑO IRREVERSIBLE DEL PANCREAS Y EL DESARROLLO DE EVIDENCIAS HISTOLOGICAS DE INFLAMACION Y FIBROSIS Y DESTRUCCION DEL TEJIDO EXOCRINO Y ENDOCRINO.

CLASIFICACION DE LA PANCREATITIS CRONICA

• Alcoholica• Tropical

• Pancreatitis tropical calcificada• Diabetes pancreática fibrocalculosa

• Genetica• Pancreatitis hereditaria• Fibrosis quistica

• Metabolica• Hipercalcemia• Hipertrigliceridemia, adquirida o heredada

• Obstructiva• Obstruccion benigna del conducto pancreático• Estenosis maligna del conducto pancreatico

• Autoinmune• Idiopatica• Fibrosis pancreática asintomática

ANATOMIA PATOLOGICA

MACROSCOPICAMENTE:Atrofico o aumentado de tamaño pero indurado y su aspecto es nodular

MICROSCOPICAMENTE:Alteraciones parenquimatosas con fibrosis que desestructura la arquitectura y engloba los islotes del páncreas endocrino.

FIBROSIS QUÍSTICA COMO CAUSA DEL PANCREATITIS CRONICA

PRESENTACION CLINICA

DOLOR ABDOMINAL Intenso Disminuye el apetito y el consumo de alimentos

Perdida de peso y desnutrición Implica una reducción en la calidad de vida, perdida de

sensibilidad y posibilidad de adicción a los analgésicos narcóticos

No tiene patrón característico o diagnostico Localizado en el epigástrico, con irradiación a la

espalda Taladrante, profundo y penetrante Se asocia a nauseas y vomitos Se alivia al sentarse inclinado hacia adelante, al asumir

posición genupectoral o al sentarse en cunclillas.

DIAGNOSTICO

PRUEBAS DE ESTRUCTURA

PRUEBAS FUNCIONALES

• PRE• ECOGRAFIA

ENDOSCOPICA• RM/ CPRM• TC• ECOGRAFIA• PLACA SIMPLE

DE ABDOMEN

• Pruebas de estimulación hormonal directas (prueba de secretina o secretica CKK)

• Prueba de la bentiromida o el pancreolaurilot

• Elastasa o quimiotripsina fecal

• Tripsinogeno serico• Grasa fecal• Glucosa en suero

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ULCERA PEPTICA

LITIASIS BILIAR

TUMORES RETROPERITONEALES

CARCINOMA DE PANCREAS

TRATAMIENTO

ANALGESICOS NARCOTICOS

SUPLEMENTOS DE ENZIMAS PANCREATICAS

VITAMINAS LIPOSOLUBLES

TRATAMIENTO CON INSULINA

CPRE CON ESFINTEROTOMIA

OPERACIÓN DE WHIPPLE

COMPLICACIONES

PANCREATITIS AGUDA

COLEDOCOLITIASIS

COLANGITIS ASCENDENTE AGUDA

GRACIAS…