MANEJO ACTUAL DE LA PANCREATITIS AGUDA

Dr. David BarzalloDra. Diana ParralesDr. Cristhian YungaDr. Leonardo Mafla

DEFINICIÓN ACTUAL

Inflamación del páncreas, de menos de 1 semana de evolución que cumple 2 de 3 de los siguientes criterios:

Dolor abdominal consistente con la enfermedad

Elevación de amilasa y/o lipasa sérica por arriba de 3 o más veces, del valor normal

Hallazgos imagenológicos de cambios a nivel pancreático, compatibles con la enfermedad

Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015

Dr. Oscar Mafla

ETIOLOGÍA

Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013

1 al 4 %

CLASIFICACIÓN ACTUAL

Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013

CLASIFICACIÓN ACTUAL

FISIOPATOLOGÍAFactores causales

Daño de la célula acinar pancreática

Activación de Tripsinógeno

Activación de la elastasa

Daño vascular hemorrágico

Activación cinina calicreína

Edema e Inflamación

Activación Quimiotripsina

Daño vascular Edematoso

Activación Lipasa

Necrosis Grasa

Activación Fosfolipasa A2

Necrosis Coagulación

MANEJO INICIAL ( RECEPCIÓN DEL PACIENTE)

Hidratación agresiva con Lactato de Ringer (preferible, contraindicado en hipercalcemia) o Suero Fisiológico a 250-500 ml/h (más enérgica si hipotensión/taquicardia).

Reevaluar cada 6 horas.

Marcadores de correcta hidratación: Descenso Hto (hemodilución) y descenso de BUN, mantener cifras de creatinina normales.

Valorar factores de riesgo como: IMC, edad, presencia de SIRS, infiltrados o derrames pleurales, alteración del nivel de conciencia.

ESTADIFICACIÓN (DIRECCIONAMIENTO DEL PACIENTE)

RANSON

APACHE II

BISAP

SCORE JAPONÉS

SCORE DE MARSHALL*

*APLICA PARA CATEGORIZAR LA SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS

Dr. Cristhian Yunga

Rev Sanid Milit Mex 2015; 69(2) Mar-Abr: 118-139

Rev Sanid Milit Mex 2015; 69(2) Mar-Abr: 118-139Assessment of a predictive score for complications and mortality among patients with acute pancreatitis

BISAP: <3BISAP: >3: 7,4 más probabilidades de FO

3.8 más probabilidades de NP

Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015

PREDICTORES CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS Y DE IMAGEN

Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda

● PCR >150/48h: P. COMPL

● PCR>8.5/ Ingreso: SEPSIS

● IL6: > PAG

● PROCALCITONINA: >1.8ng/ml

NECROSIS PANCREÁTICA ESTÉRIL

NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA

S: 85%

S: 100%

E: 50%

S: 69%

E: 100%

ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICAÍndice de Balthazar.

Presencia de colecciones peripancreáticas y grado de Necrosis pancreática

IS GRADO 0-1: TM 0, MORBILIDAD 0

IS GRADO 2: TM0, MORBILIDAD 4%

IS GRADO 3-6: TM 3-6%, COMPL. 8-35%

IS GRADO 7-10: TM 17%, COMPL, 92%

Rev Sanid Milit Mex 2015; 69(2) Mar-Abr: 118-139

PAUTAS PRINCIPALES DE MANEJODra. Diana Parrales

FLUIDOTERAPIA

Hidratación agresiva temprana, durante las primeras 12 - 24 horas de iniciado el cuadro.

Solución de elección: Lactato Ringer, 250 - 500 ml/h, si no hay riesgo renal, cardiovascular ni comorbilidades asociadas que la impidan.

ANALGESIA

Es primordial mediante la administración de una analgesia eficaz

Pautas:

3

2

1Metamizol 2 gramos IV cada 6-8 h, rescate con meperidina (50-100 mg) o morfina (5-10 mg) subcutáneas cada 4 h

Bomba de analgesia de 6-8 g de metamizol, 30 mg de morfina a los que se puede asociar metoclopramida como antiemético en 500 ml de suero fisiológico en perfusión continua durante 24 h.

Analgesia epidural

E. de Madaria Pascual y J. Martínez Sempere. Pancreatitis aguda. Sección IV

No indicados de forma profiláctica (independientemente de la gravedad)

Sí, en el tratamiento de infecciones extrapancreaticas (colangitis, bacteriemia, infecciones nosocomiales).

No indicado en necrosis estéril (PAAF).

Realizar PAAF guiada por TC de zonas necróticas después de 7-10 días de hospitalización si no se evidencia mejoría clínica.

Si no se puede realizar PAAF-TC y sospecha de necrosis infectada iniciar tratamiento antibiótico empírico.

ANTIBIOTICOTERAPIA

El tratamiento final de la necrosis infectada es el drenaje/desbridamiento (pocas veces es suficiente el tto ATB)

- Antibióticos recomendados por su penetración pancreática carbapenemicos, quinolona mas metronidazol.

- Antifúngicos no recomendados de forma profiláctica

ANTIBIOTICOTERAPIA

NUTRICIÓN

Una vez que cedan las náuseas y vómitos, y el dolor remita puede ser reiniciada la vía oral.

En pancreatitis aguda leve, la vía oral debe ser reiniciada lo más pronto posible.

En pancreatitis aguda severa, se recomienda nutrición enteral por encima de la parenteral sea por vía nasogástrica o nasoyeyunal.

La realimentación temprana: disminuye morbilidad y mortalidad, evita la atrofia intestinal, así como la translocación bacteriana; además de disminuir la estancia hospitalaria.

● Timing of enteral nutrition in pancreatitis acute. Meta-analisis, Elsevier, Octobre 2014

● Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013

RECALCULANDO LA SEVERIDAD

Se recalcula la severidad a las 48 - 72 h de iniciado el cuadro clínico, si la evolución es tórpida.

Son útiles:

- Marcadores bioquímicos inflamatorios: PCR, procalcitonina.

- Los score de severidad mencionados.

- Imagenología: TAC simple y contrastada de abdomen.- CRP at 24 hours after hospital admission, may have relevant prognostic

accuracy in acute pancreatitis, Elsevier, Marzo 2015- Guía Española Pancreatitis, Elsevier, 2014

COMPLICACIONES LOCALES (DEFINICIONES)

Colección peripancreática: <4 semanas, confinada por barreras anatómicas, suelen ser estériles.

Pseudoquiste Pancreático: > 4 semanas, circunscrito, homogénea, extrapancreatico, pared de tejido fibroso o de granulación.

Colección necrótica aguda: <4 semanas, Áreas localizadas o difusas de parénquima pancreático no viable, > 3 cms o > 30% del páncreas.

Necrosis encapsulada: > 4 Sem, evolución de la colección necrótica aguda, con pared.

www.thelancet.com Published online January 21, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8

COMPLICACIONES LOCALES

Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015

MANEJO QUIRÚRGICO (INDICACIONES)

Si pancreatitis es de origen biliar, se recomienda la colecistectomía en la misma hospitalización.

Si existen colecciones pancreáticas y extrapancreaticas, se recomienda la resolución de éstas y estabilización, para realizar la colecistectomía.

Pseudoquistes pancreáticos asintomáticos, no se recomienda la intervención quirúrgica; independientemente del tamaño, ubicación y/o extensión. - Evolución y resultados de manejo quirúrgico en pacientes con pancreatitis aguda, Cirugía Española 2014

- Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013

En pacientes sintomáticos con necrosis infectada, se prefieren los procedimientos mínimamente invasivos antes que necrosectomía formal.

En pacientes estables con necrosis infectada, se recomienda manejo quirúrgico después de 4 semanas, si no resuelven con procedimientos mínimamente invasivos.

Se recomienda necrosectomía abierta; solo en necrosis infectada que no mejora con antibióticos y cursa con SIRS persistente.

- Evolución y resultados de manejo quirúrgico en pacientes con pancreatitis aguda, Cirugía Española 2014- Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013

PANCREATITIS AGUDA

1992 SIMPOSIO Y CONSENSO EN ATLANTA.

1997 PRIMERA REVISION Y ACTUALIZACION DE CONCEPTOS.

2002 SEGUNDA REVISIÓN DE CONCEPTOS.

2012 REVISIÓN Y CONSENSO INTERNACIONAL SEGÚN LA PROPUESTA DE ATLANTA.

2013 COLEGIO AMERICANO DE GASTROENTEROLOGÍA Y SOCIEDAD INTERNACIONAL DEL PÁNCREAS GUÍAS DE MANEJO.

2015 GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO ASOCIACIÓN JAPONESA.

Dr. David Barzallo

FORTALEZAS GUÍAS JAPONESAS

BASES DE DATOS MEDLINE- COCHRANE- JAPONESA

REVISA LOS PUNTOS CRÍTICOS DE LOS ÚLTIMOS CONSENSOS

BUSCA RESPUESTA A 37 PREGUNTAS FUNDAMENTALES EN EL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA

DOS EQUIPOS REVISAN EN LO QUE VA DEL AÑO ESTAS GUÍAS

“DEBILIDAD” NO INCLUIDO PUBMED, SCIELO

Gracias...