pancreatitis aguda greu def (3) - academia.cat · hiperlipidèmia i pancreatitis aguda: mantenir...

PANCREATITIS AGUDA GREUGREUJúlia Pardo Pastor

Resident de 3r any de l’Hospital Universitari Mútua Terrassa

26 de gener del 2016

EXPOSICIÓ DEL CAS...

Dades del pacient:

� 71 anys

� 71 kg

� 170 cm

Motiu d’ingrés:

Dolor epigàstric intens

de 2 h d’evolució

associat a vòmits.

Antescedents clínics Tractament a l’ingrésAntescedents clínics� Dislipèmia� Hipertensió arterial� Cardiopatia isquèmica� Artitis gotosa� Psoriasis� Síndrome depressiu� Exfumador

Tractament a l’ingrés� Àcid acetilsalicílic 100 mg/24h� Atorvastatina 40 mg/24h� Carvedilol 25 mg/12h� Enalapril 20 mg/12h� Nitroglicerina 1 mg/citrat de cafeïna 25 mg si precisa� Torasemida 5 mg/24h� Alopurinol 100 mg/25h� Amitriptilina 10 mg/24h� Clorazepat 10 mg/24h� Omeprazol 20 mg/24h

Exploració física� Abdomen distès, dolorós a la palpació.

Exploracions complementàries

Dades analítiques: � Hemoglobina: 15,8 g/dL

� Hematòcrit: 49,3%� Leucòcits: 18 x 109/L� Glucosa: 168,5 mg/dL

� Creatinina: 1,8 mg/dL

� Potassi: 3,6 mmol/L

� Clorur: 95 mmol/L

� Bilirubina total: 2,5 mg/dL

� Aspartat aminotransferasa: 249,6 UI/L

� Amilasa: 6160,8 UI/L� Creatinina: 1,8 mg/dL� Sodi: 138 mmol/L

Tomografia computaritzada (TC) abdominal : Necrosi a nivell del coll pancreàtic. Signes de difusió enzimàtica arribant a nivell pèlvic.

Ecografia abdominal: Sense litiasi ni dilatació de la via biliar.

Diagnòstic principal: PANCREATITS AGUDA GREU

� Amilasa: 6160,8 UI/L

Exploració física� Abdomen distès, dolorós a la palpació.

Exploracions complementàries

Dades analítiques: � Hemoglobina: 15,8 g/dL

� Hematòcrit: 49,3%� Leucòcits: 18 x 109/L� Glucosa: 168,5 mg/dL


� Potassi: 3,6 mmol/L

� Clorur: 95 mmol/L

� Bilirubina total: 2,5 mg/dL

� Aspartat aminotransferasa: 249,6 UI/L

� Amilasa: 6160,8 UI/L

Subjectiu:

� Dolor epigàstric

� Creatinina: 1,8 mg/dL� Sodi: 138 mmol/L

Tomografia computaritzada (TC) abdominal : Necrosi a nivell del coll pancreàtic. Signes de difusió enzimàtica arribant a nivell pèlvic.

Ecografia abdominal: Sense litiasi ni dilatació de la via biliar.

Diagnòstic principal: PANCREATITS AGUDA GREU

� Amilasa: 6160,8 UI/LObjectiu:� Amilasa: 6160,8 UI/L

� Vòmits


� Hematòcrit: 49,3%

� Leucòcits: 18 x 109/L

� Necrosi pancreàtica

� Difusió enzimàtica pancreàtica

PANCREATITIS AGUDA: ANÀLISI� Procés inflamatori agut.

� Etiologia� 40%: litiasis biliar

� 35%: alcohol

� 20%: idiopàticaHiperlipidèmia i pancreatitis aguda:Mantenir els nivells de triglicèrids inferiors a 400 mg/dL evita l’aparició de pancreatitis aguda.

� Manifestacions clíniques� Dolor abdominal

� Acostuma a associar-se a nàusees i vòmits

pancreatitis aguda.S’associa la pancreatitis aguda greu necrotitzant a la hipertrigliceridèmia.

Aguilar-Rodriguez F, Bisbal-Pardo O, Gómez-Cuervo C, de Lagarde-Sebastián M, Maestro-de la Calle G, Pérez-

Jacoiste-Asín MA, et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital Universitario 12 de Octubre.

Pancreatitis. Madrid: 7ª edición: MSD; 2007. p. 815-26.

Dominguez-Muñoz JE, Malfertheiner P, Ditschuneit H, Blanco-Chavez J, Uhl W, Büchler M, et al.

Hyperlipidemia in acute pancreatitis relationship with etiology, onset and severety of the disease. Int J

Pancreatol. 1991; 10 (3): 261-7.

� Diagnòstic

Dades analítiques:Amilasa

> 3 vegades superior al valor de referènciaLipasa

Tomografia computaritzada (TC) abdominal :

El diagnòstic requereix dues de les següents condicions:� Dolor abdominal

� Amilasa o lipasa alterades�TC abdominal

Tomografia computaritzada (TC) abdominal :

Objectiu principal: Diagnòstic diferencial entrepancreatitis aguda intersticial i necrotitzant.

� Valoració de la gravetat:1. Marcadors clínics, bioquímics, radiològics2. Escales pronòstiques

� Escala de Ranson� Escala de APACHE II� Escala de BISAP




TRACTAMENT

Mesures generals � Monitorització� Hidratació abundant� Oxigenació� Ajust d’electròlits

Analgèsia Pirazolones/opioidesAnalgèsia Pirazolones/opioides

Suport Nutricional Nutrició enteral (NE) o nutrició parenteral total (NPT)

Antibioticoteràpiaprofilàctica

Únicament si >30% de necrosi

Cirurgia Necrosi infectada o estèril amb símptomes persistents, abscessos o pseudoquists.




SUPORT NUTRICIONAL

� Situació metabòlica

+ Despesa energètica

+ Catabolisme proteic+ Catabolisme proteic

Incapacitat de la glucosa exògena per

inhibir la gluconeogènesi

+ Oxidació d’àcids grassos

Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejong CHC, Ockenga J, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition:

pancreas. Clin Nutr. 2009; 28: 428-35.

�Nutrició enteral vs nutrició parenteral

En el nostre cas: No és possible a les

48h accés

transpilòric � NPT

Sempre és preferible l’ús de la NE:� Contribueix al manteniment de a barrera intestinal� Més econòmica� Evita complicacions de la NPAguilar-Rodriguez F, Bisbal-Pardo O, Gómez-Cuervo C, de Lagarde-Sebastián M, Maestro-de la Calle G, Pérez-



Gómez-Sayago L, Martín Rodríguez S, Criado MT. Herramientas clave en el manejo de la farmacoterapia para

el residente de cuarto año de Farmacia Hospitalaria. Pancreatitis. Madrid: 1ª edición: Ergon; 2014. p. 147-57.

+Catabolisme proteic

� Balanç de nitrogen negatiu� Monitoritzar l’urea excretada pot ajudar a calcular les

necessitats de nitrogen.� Aport de nitrogen:Aport de nitrogen:Aport de nitrogen:Aport de nitrogen:

Condicions normals: 0,2 – 0,24 g N/kg/dia

Fracàs renal o hepàtic: 0,14-0,2 g N/kg/dia

Incapacitat de la glucosa exògena per inhibir la gluconeogènesi

Incapacitatinhibir la gluconeogènesi

� L’administració de glucosa pot contrarestar la gluconeogènesi derivada del catabolisme proteic.

� En casos greus, l’oxidació de la glucosa és elevada (4-7 mg/kg/min) � lipogènesi, hipercàpnia, hiperglicèmia.

� Hiperglicèmia és un factor de risc greu� alliberació de la insulina pot està alterada.

� Hiperglicèmia �Corregir amb administració insulina exògena.

� Aport de glucosa: Aport de glucosa: Aport de glucosa: Aport de glucosa: 50 -70% del total de calories.



+ Oxidació d’àcids grassos

� És segura l’administració de lípids si s’evita l’hipertrigliceridèmia.

� Existeixen controvèrsies respecte l’administració de lípids, sobretot triglicèrids de cadena llarga.

� L’hipertrigliceridèmia es considera una causa i/o conseqüència de la pancreatitis aguda.

� Aport de lípids:Aport de lípids:Aport de lípids:Aport de lípids: 0,8-1,5 g/kg/dia.� Aport de lípids:Aport de lípids:Aport de lípids:Aport de lípids: 0,8-1,5 g/kg/dia.

� Suspendre temporalment si es produeix

hipertrigliceridèmia durant >72h.

Micronutrients� Es recomana l’administració de micronutrients.



EN EL NOSTRE CAS…Valoració de l’estat nutricional: paràmetres bioquímics

Valors de referència

Desnutriciólleu

Desnutriciómoderada

Desnutriciógreu

Albúmina (g/dL)

3,6 – 4,5 2,8 – 3,5 2,1 - 2,7 < 2,1

Transferrina(mg/dL)

251 – 350 151 - 250 100 - 150 < 100

Prealbúmina

Dades del pacient: albúmina � 2,6 g/dL, prealbúmina � 13,8 mg/dL,

limfòcits � 1,2 x 109/L

Prealbúmina(mg/dL)

19 -28 16 - 18 10 - 15 < 10

Proteïnalligada al retinol(mg/dL)

2,7 – 7,0 2,1 – 2,6 1,5 – 2,0 < 1,5

Limfòcits > 1800018000 -

150001500 - 900 < 900



Fluidoterapia y principios de nutrición. Madrid: 7ª edición: MSD; 2007. p. 941-62

• Inici NPT

• 6 dies

1ª Fase:Inici

• Ajust de la NPT

• 15 dies

2ª Fase: Fracàs renal

• Ajust NPT

• 14 dies

3ª Fase:Funció renal normalitzadai pas a NE

1a Fase: Inici� Índex de Massa Corporal (IMC): 24,6 kg/m2 (70 kg, 170 cm).

� Requriments energètics segons Harris-Benedict (Factor

estrès: 1,3):

Despesa energètica basal: 1413,5 Kcal/dia

Despesa energètica total: 1837,5 Kcal/dia

� Requeriments de proteïnes: 14,8 g N/dia

�Requeriments de fluids: 2485 ml/dia

� Aport de macronutrients:Aport de nitrogen: Aport de nitrogen: Aport de nitrogen: Aport de nitrogen: 0,2 – 0,24 g N/kg/dia

Aport de glucosa: Aport de glucosa: Aport de glucosa: Aport de glucosa: 50 -70% del total de calories.

Aport de lípids: Aport de lípids: Aport de lípids: Aport de lípids: 0,8-1,5 g/kg/dia.

Dades analítiques:

1r 2n 3r 5è 6è Unitats

Hemoglobina 11,7 11,5 11,5 10,6 10,3 g/dL

Leucòcits 11,4 11,6 17,2 23,2 19,5 X109/L

Glucosa 117,7 - 183,4 162,3 - mg/dL

Urea 104,2 97,6 85,5 116,9 158,1 mg/dL

Creatinina 1,3 1,2 1,2 1,4 1,4 mg/dL

Sodi 139 140 144 143 145 mmol/L

Potassi 3,4 3,3 3,8 4,5 4,3 mmol/L

Clorur 100,9 100,0 104,3 101,2 101,9 mmol/L

Albúmina - - - 2,6 - g/dL

Composició NPT inicial:Volum: 2000 mL

Nitrogen: 16 g/dia

Glucosa: 200 g/dia

Lípids: 50 g/dia

Complex polielectrolític1

Vitamines/oligoelements

Kcal totals: 1650 Kcal1Na: 40 mEq, K: 60 mEq, Cl: 60 mEq,

Mg: 9,2 mEq, Ca: 10 mEq.

� NO hiperglicèmiaAlbúmina - - - 2,6 - g/dL

Prealbúmina - - - 13,8 - mg/dL

AST - 37,8 - - - UI/L

ALT - 56,4 - 34,2 - UI/L

Triglicèrids 191,6 - - 356,1 - mg/dL

NO hiperglicèmia

� NO hipertrigliceridèmia

� Ajust de N segons

funció renal

� Balanç nitrogen

� Lípids administrats:

Triglicèrids de cadena

mitja.

2a Fase: Fracàs renal� Índex de Massa Corporal (IMC): 24,6 kg/m2 (70 kg, 170 cm).


estrès: 1,3):



�Requeriments de proteïnes: 14,8 g N/dia


� Aport de macronutrients:Aport de nitrogen: Aport de nitrogen: Aport de nitrogen: Aport de nitrogen: 0,14-0,2 g N/kg/dia



1r 2n 3r 4t 5è 6è 7è Unitats

Hemoglobina 10,5 9,7 9,8 9,4 3,1 8,4 7,9 g/dL

Leucòcits 19,3 16,3 18,8 16,0 20,5 21,1 25,0 X109/L

Glucosa 185,9 167,2 163,9 159,1 149,9 196,2 171,5 mg/dL

Urea 194,4 214,4 211,5 212,6 236,7 109,2 71,0 mg/dL

Creatinina 1,6 1,8 2,2 2,6 2,6 2,8 2,5 mg/dL

Sodi 144 142 136 132 124 132 134 mmol/L

Potassi 4,6 4,6 4,3 4,1 3,9 3,4 3,3 mmol/L

Dades analítiques:

Potassi 4,6 4,6 4,3 4,1 3,9 3,4 3,3

Clorur 103,1 100,8 95,2 91,5 82,5 91,1 92,9 mmol/L

Albúmina - 2,4 - - - - - g/dL

Prealbúmina - 14,1 - - - - - mg/dL

AST - 25,2 - - - - - UI/L

ALT - 21,0 - - - - - UI/L

Triglicèrids - - 303,6 - - - - mg/dL

1r 2n 3r 4t 5è 6è 7è Unitats

Hemoglobina 10,5 9,7 9,8 9,4 3,1 8,4 7,9 g/dL

Leucòcits 19,3 16,3 18,8 16,0 20,5 21,1 25,0 X109/L

Glucosa 185,9 167,2 163,9 159,1 149,9 196,2 171,5 mg/dL

Urea 194,4 214,4 211,5 212,6 236,7 109,2 71,0 mg/dL

Creatinina 1,6 1,8 2,2 2,6 2,6 2,8 2,5 mg/dL

Sodi 144 142 136 132 124 132 134 mmol/L

Potassi 4,6 4,6 4,3 4,1 3,9 3,4 3,3 mmol/L

8è 9è 10è 12è 13è Unitats

Hemoglobina 7,3 7,4 7,7 7,1 6,8 g/dL

Leucòcits 24,4 24,0 24,3 18,8 17,8 X109/L

Glucosa 154,7 - 137,5 124,3 133,3 mg/dL

Urea 71,7 125,2 131,4 91,5 75,6 mg/dL

Creatinina 3,0 2,6 3,1 2,4 1,8 mg/dL

Dades analítiques:

Potassi 4,6 4,6 4,3 4,1 3,9 3,4 3,3

Clorur 103,1 100,8 95,2 91,5 82,5 91,1 92,9 mmol/L

Albúmina - 2,4 - - - - - g/dL

Prealbúmina - 14,1 - - - - - mg/dL

AST - 25,2 - - - - - UI/L

ALT - 21,0 - - - - - UI/L

Triglicèrids - - 303,6 - - - - mg/dL

Creatinina 3,0 2,6 3,1 2,4 1,8 mg/dL

Sodi 139 136 137 137 138 mmol/L

Potassi 3,5 3,2 3,4 4,7 5,1 mmol/L

Clorur 94,6 89,2 89,4 96,1 99,6 mmol/L

Albúmina 2,1 - - - 2,1 g/dL

Prealbúmina 11,5 - - - 11,3 mg/dL

AST 33,0 - - - 38,4 UI/L

ALT 27,6 - - - 102,6 UI/L

Triglicèrids - - - - 280 mg/dL

Composició NPT:Volum: 2000 mL


Composició NPT:Volum: 2000 mLVolum: 2000 mL

Nitrogen: 14 g/diaGlucosa: 250 g/dia

Lípids: 50 g/dia



Kcal totals: 1800 Kcal1Na: 40 mEq, K: 60 mEq, Cl: 60

mEq, Mg: 9,2 mEq, Ca: 10 mEq.

Volum: 2000 mL


Lípids: 25 g/dia





Volum: 2000 mL


Lípids: 25 g/dia





� NO hiperglicèmia


� Ajust de N segons funció renal

1r a 2n dia 3r a 8è dia 9è a 12è dia





Lípids: 50 g/dia





Volum: 2000 mL


Lípids: 25 g/dia



Kcal totals: 1525 Kcal 1Na:

40 mEq, K: 60 mEq, Cl: 60 mEq,

Mg: 9,2 mEq, Ca: 10 mEq.

Volum: 2000 mL


Lípids: 25 g/dia








1r a 2n dia 3r a 8è dia 9è a 12è dia





Lípids: 50 g/dia





Volum: 2000 mL


Lípids: 25 g/dia





Volum: 2000 mL


Lípids: 25 g/dia








1r a 2n dia 13è dia 9è a 12è dia





Lípids: 25 g/dia





Volum: 2000 mL


Lípids: 25 g/dia





Volum: 2000 mL


Lípids: 25 g/dia








14è i 15è dia 13è dia 9è a 12è dia

3a Fase: Funció renal normalitzada i pas a NE A) Funció renal normalitzada (1r a 9è dia)� Índex de Massa Corporal (IMC): 24,6 kg/m2 (70 kg, 170 cm).


estrès: 1,3):



�Requeriments de proteïnes: 14,8 g N/dia�Requeriments de proteïnes: 14,8 g N/dia


� Aport de macronutrients:Aport de nitrogen: Aport de nitrogen: Aport de nitrogen: Aport de nitrogen: 0,2 – 0,24 g N/kg/dia



B) Pas a NE (10è al 14è dia)

Dades analítiques:

1r 3r 5è 7è 12è Unitats

Hemoglobina 7,5 7,5 8,1 g/dL

Leucòcits 16,8 14,1 13,6 X109/L

Glucosa 121,6 112,9 137,1 117,1 133,5 mg/dL

Urea 68,5 68,3 74,1 66,1 68,7 mg/dL

Creatinina 1,4 1,1 1,1 1,0 1,2 mg/dLCreatinina 1,4 1,1 1,1 1,0 1,2 mg/dL

Sodi 135 136 135 132 130 mmol/L

Potassi 4,9 4,2 4,1 4,6 4,8 mmol/L

Clorur 99,1 98,7 97,8 95,0 86,5 mmol/L

Albúmina - - - 2,8 3,3 g/dL

Prealbúmina - - - 15,1 17,8 mg/dL

AST - 24,0 - 24,0 26,2 UI/L

ALT - 63,0 - 61,2 62,1 UI/L

x: nº dia (3a Fase)y: Balanç (mL) = Sortides (diüresi + SNG) - Entrades


Nitrogen: 16 g/diaNitrogen: 16 g/dia

Glucosa: 250 g/dia

Lípids: 25 g/dia





1r a 9è dia� NO hiperglicèmia



� Pas a NE � Dia 10: col·locació de la SNJ

Elecció de tipus de sonda: SNJ

� No estimula la secreció pancreàtica

o NUTRICIÓ ENTERAL

Compat® Stay-Put®: Sonda nasojejunal de doble llum per a la

nutrició jejunal i aspiració gàstrica.

�Sonda de 9 FR dins d’una sonda

de 18 FR de poliuretà.

�Permet la nutrició enteral

precoç.

Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, MacFie J.ESPEN guidelines on enteral nutrition. Clin

Nutr. 2006; 25 (2): 275-84.

Elecció de tipus de dieta enteral:

� Es recomanen fórmules oligomèriques, tot i que també es poden administrar fórmules polimèriques.

1.Fórmula polimèrica, normocalòrica i normoproteica.Anàlisi aproximat: 100 ml

Energia: 100 kcalLípids 3,36 g

Hidrats de carboni 13,6 gHidrats de carboni 13,6 g

Proteïnes 4,0 g

2.Fórmula polimèrica, hipercalòrica i hiperproteica:Anàlisi aproximat: 100 ml

Energia: 125 kcalLípids 4.9 g

Hidrats de carboni 14,2 g

Proteïnes 6,3 g


Nutr. 2006; 25 (2): 275-84.

Pas a la NE:� No ben establert, segons tolerància.

B) Pas a NE (10è al 14è dia)

10èKcal totals: 1855 kcal

NP:

N: 14g N/24h

HC: 200 g/24h





NP:

N: 12g N/24h

HC: 150 g/24h

NP:

N: 10 g N/24h

HC: 150 g/24h

L: 25 g/24hNE: 60 ml/h durant 12 h i 70 ml/h durant

NE: 80 ml/h

durant 24 h.

� Cura de la SNJ

� Administració de medicaments per SNJ


Nutr. 2006; 25 (2): 275-84.

L: 25 g/24h

Kcal: 1375 kcal

NE: 20 ml/h

durant 24 h.

Kcal: 480 kcal

HC: 150 g/24h

L: 25 g/24h

Kcal: 1125 kcal

NE: 30 ml/h

durant 24 h.

Kcal: 720 kcal

L: 25 g/24h

Kcal: 1075 kcal

NE: 40 ml/h

durant 12 h i 50 ml/h durant 12 h.

Kcal: 1080 kcal

70 ml/h durant12 h.

Kcal: 1875 kcal

durant 24 h.

Kcal: 2125 kcal

Inicitolerànciaoral: aigua

PLA

� Dieta baixa en greixos:

� No consumir: be, porc, ànec, paté, embutits, etc.

� No consumir: tonyina, sardines, anxoves, salmó, etc.

� No consumir: brioixeria ni pastisseria.

� No consumir: Mantega, crema de llet, nata, margarina,No consumir: Mantega, crema de llet, nata, margarina,

salses.

� No consumir: fregits, arrebossats, aliments flatulents,

etc.

� Suprimir el consum d’alcohol i tabac

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Cuidados al alta, pacientes con pancreatitis

aguda, 2011. Disponible a URL: www.fjd.es

RESUM DE LA CONTRIBUCIÓ DEL FARMACÈUTIC

Problema Contribució

Suportnutricional parenteral

Disseny i ajust de la nutrició parenteral segons

l’evolució del pacient.

Suport nutricional enteral

Seguiment de la nutrició enteral.

Suport en el pas de la NPT a NE.

Administracióde medicamentsper SNJ

Suport en l’administració de medicaments per SNJ

tenint en compte les guies de referència1.

1Servicio de Farmacia, Hospital Clínico San Carlos. Guía de administración de medicamentos

por sondas de alimentación enteral. Madrid, 2012.

Agraïments:

Cristina SangradorFarmacèutica adjunta HUMT

Rosa GarrigaFarmacèutica adjunta HUMT

pancreatitis aguda greu def (3) - academia.cat · hiperlipidèmia i pancreatitis aguda: mantenir...

Documents