pancreatitis aguda complicaciones

7/23/2019 Pancreatitis Aguda Complicaciones

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Pancreatitis agudahttp://med.unne.edu.ar/revista/revista112/pancrea.htm

COMPLICACIONES Las complicaciones de la PA se pueden clasificar en sistmicas y locales, y a su vez enprecoces y tardas. En general las complicaciones sistmicas son precoces y las complicacioneslocales son tardas (cuadro 5 y 6 (!. La PAL, generalmente, no tiene complicaciones ("#, pero la PA$ s, y presenta en su evoluci%ndos perodos (""&". El primero es el de compromiso sistmico, el proceso glandular activa la sntesis y li'eraci%n de

sustancias proinflamatorias (citouinas, prostaglandinas, leucotrienos, complemento, etc.responsa'les del cuadro sptico no infeccioso de los pacientes (sndrome de respuestainflamatoria sistmica, )*+). urante este perodo las fallas org-nicas se de'en a este procesosin ue eista un foco infeccioso. )i estos mecanismos inflamatorios sistmicos se deseuili'ranecesivamente y las medidas de sostn implementadas en la /0* no pueden compensar alpaciente, ste puede fallecer en el transcurso de los primeros das antes de ue podamosconstatar una necrosis pancre-tica mediante la 10, constituyendo un cuadro fulminante.

2. )i el paciente so'revive a sta primera etapa, como ocurre en la mayora de los casos,evoluciona al segundo perodo ue es el de complicaciones locales, es decir, lesionespancre-ticas y peripancre-ticas. Este perodo se refiere a la necrosis pancre-tica& el tipo de

necrosis (glandular y2o peripancre-tica, la etensi%n de la misma, la infecci%n de la necrosis y losa'scesos.

CA!"O #034PL*0A0*3E) )*)1E4*0A) E LA PA

*nsuficiencia respiratoria aguda*nsuficiencia renal aguda)oc78allo 4ultiorg-nico)epsis no pancre-tica0oagulaci%n *ntravascular diseminada9ipoglucemia9ipocalcemia9emorragia gastrointestinalEncefalopata pancre-ticaerrame pleural

CA!"O $034PL*0A0*3E) L30ALE) E LA PA

0olecciones de luido pancre-tico y peripancre-ticoecrosis pancre-tica infectadaPseudouiste Pancre-tico

A'sceso pancre-ticoAscitis pancre-tica8stula pancre-tico:pleural3'strucci%n duodenal3'strucci%n de la va 'iliar1rom'osis de la vena esplnicaPseudoaneurisma y emorragia0olangitis en la pancreatitis 'iliar

a) Complicaciones Sistmicas:(!

La insuficiencia respiratoriaes la principal causa de ingreso en la /0* y se relaciona con la

gravedad de la pancreatitis. Es de origen multifactorial y aparece en los primeros das deevoluci%n. El ;< de los pacientes evolucionan a un distress respiratorio del adulto precisandorespiraci%n mec-nica. La distenci%n a'dominal, el dolor ue limita los movimientosdiafragm-ticos, los derrames pleurales, =unto con las atelectasias y microem'olias pulmonarescontri'uyen al desarrollo de la insuficiencia respiratoria. El derrame pleural en un "5< es laalteraci%n radiol%gica m-s frecuente.

La insuficiencia renal, de severidad varia'le, se presenta en los primeros das y la tasa de

mortalidad es de asta un 5#


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de un reposici%n con fluidoterapia en las primeras oras, se presenta oliguria y proteinuriarefractaria al tratamiento y ue precisa soporte con tcnicas de depuraci%n etrarrenal. )easocia con mal pron%stico.

El shockes ecepcional, mientras ue es frecuente la ipotensi%n por ipovolemia relativa,

secundaria al secuestro de luido en el a'domen y el espacio intersticial. El soc7 emorr-gicoocurre por las complicaciones locales en casos fulminantes. El soc7 sptico puede de'erse a

spsis pancre-tica, secundaria a la infecci%n de la necrosis o la perforaci%n del colon otrom'osis mesentrica.

Las complicaciones hemorrgicasen la pancreatitis pueden de'erse a coagulaci%n

intravascular diseminada secundaria a la necrosis pancre-tica. 1am'in puede ocurrirmicrotrom'osis o trom'osis esplnica. Las emorragias graves se de'en a emorragiaretroperitoneal por erosi%n de vasos sanguneos o por rotura de un pseudouiste en la cavidada'dominal. 1am'in puede a'er emorragia g-strica por >lceras de stress.

Las complicaciones metablicasson ipocalcemia, iperglucemia, ipoal'uminemia,

ipomagnesemia, ipertrigliceridemia y acidosis meta'%lica.

Las anomalas articularescomo la poliartritis y derrames articulares son secundarios a la

necrosis grasa.

Las alteraciones neurolgicasdescriptas son& la encefalopata pancre-tica, la em'olia cere'ral

y la retinopata de Purtscer.

b) Complicaciones Locales:an dado origen a trminos y conceptos confusos por lo cualconviene comentarlos? nos a=ustaremos a lo esta'lecido en el )imposio de Atlanta ("".

Coleccin lquida aguda (CLA):aparece precozmente en la evoluci%n, localizadas en o cerca

del p-ncreas y se caracteriza por la ausencia de pared propia. )on comunes en pacientes conPA$, present-ndose entre el @# a 5#< de los casos. La diferenciaci%n con un pseudouiste yun a'sceso pancre-tico es la carencia de una pared. Aproimadamente la mitad evolucionaacia la curaci%n espont-nea (rea'sorci%n y el resto acia el pseudouiste o el a'sceso (! : "# :"".

Pseudoquiste pancretico agudo (PPA):es una colecci%n de =ugo pancre-tico limitado por una

pared constituida por te=ido de granulaci%n y2o fi'rosis, ocasionalmente pueden ser palpa'les,pero usualmente se lo identifica por 10. )u contenido es rico en enzimas pancre-ticas yfrecuentemente es estril. Para su formaci%n se reuieren por lo menos cuatro semanas, y sieste se infecta constituye un a'sceso (! : "# : "".

Absceso pancretico (AP):es una colecci%n intraa'dominal circunscripta de pus, con ausenciao escasa cantidad de necrosis pancre-tica. )e localiza en la proimidad del p-ncreas y sepresenta a'itualmente a partir de la cuarta semana de comenzado el episodio. La presentaci%nclnica es varia'le, pero la epresi%n m-s com>n es la infecci%n. Es pro'a'le ue el AP sepresente como una consecuencia de necrosis limitada con su'secuente licuefacci%n e infecci%nsecundaria. El allazgo de gas es el >nico signo radiol%gico especfico, y la 'acteriologapercut-nea el >nico mtodo para confirmar el diagn%stico en el preoperatorio (!, , "#,"".

ecrosis pancretica (P):se considera como la presencia de un -rea focal o difusa de

parnuima pancre-tico no via'le, asociado casi invaria'lemente a necrosis grasaperipancre-tica. La pro'a'ilidad de P aumenta con el incremento de la severidad clnica. Laverificaci%n o'=etiva de la P es necesaria y la 10 es actualmente la prue'a Bgold standardBpara ello, la capacidad glo'al de la 10 para demostrar P es mayor de #< (! : "# : "".

ecrosis infectada (!):la infecci%n de la necrosis es la principal causa de muerte en pacientes

con PA$ y ocurre en C#:!#


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diagn%stico de * puede ser dificultoso. Pero es de fundamental importancia ya ue la * sinintervenci%n tiene una mortalidad del "##


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'"A'AMIEN'O o se dispone de un tratamiento especfico capaz de detener el proceso de autodigesti%n,mecanismo esencial de la pancreatitis (6. En la mayora de los pacientes (aproimadamente el ;5 a#mina, gelatinas, idroietilamid%n, etc.. Puedeadministrarse una unidad de al'>mina srica umana ("F,5g por litro de luido infundido. Eltipo de soluci%n de reposici%n administrada es menos importante ue la restauraci%n r-pida ysuficiente del volumen (6 : ! : .

Analgesia:es un aspecto esencial del tratamiento durante las primeras C; oras del ataue,

perodo durante el cual el dolor es m-s intenso. El cloridrato de meperidina (emerol, es deelecci%n, en dosis de !5 a "F5 mg cada @ a C oras por va intramuscular, ya ue suseventuales efectos per=udiciales por espasmos del esfnter de 3ddi =am-s an sidodemostrados (6 : ! : .


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Profila'is antibitica:no de'en prescri'irse en la PAL, pero est- indicado en ataues con

lesi%n local significativa, o sea, en los casos de necrosis demostrada en 10, para disminuir elriesgo de infecci%n local. Los aminogluc%sidos y las cefalosporinas carecen de penetraci%n enel =ugo pancre-tico? por el contrario, las uinolonas y el imipenem alcanza concentraciones>tiles en el p-ncreas y en los te=idos necr%ticos. La dosis de imipenem aconse=ada es de #,5gendovenoso cada ; oras durante "C das. Estudios prospectivos tempranos mostraron una

reducci%n significativa en la incidencia de infecci%n pancre-tica en pacientes ue reci'ieroncilastatin:imipenem intravenoso. La reducci%n de la mortalidad no fue demostrado en esteestudio, pero en un estudio retrospectivo reciente entre !5 pacientes s. La terapia de'er-comenzar ni 'ien se diagnostica la necrosis pancre-tica y continuar como mnimo F a Csemanas.

En ausencia de necrosis, otra indicaci%n temprana de anti'i%ticoterapia es para prevenir lacolangitis en ataues de etiologa 'iliar asociados con un coldoco dilatado en la E03 (! : : "" :"F.

econtaminacin selecti&a del intestino ($!):primero estudios en animales y luego

compro'ado en umanos an demostrado una disminuci%n de la incidencia de infecci%npancre-tica por gram negativos y disminuci%n de la mortalidad tarda (despus de la segundasemana en pacientes tratados con )*. Esto consiste en la administraci%n de anti'i%tico porva oral y rectal para reducir la cantidad de 'acterias en el intestino, ue como se compro'%,ay una colonizaci%n previa del tu'o digestivo por el grmen ue luego infecta la necrosispancre-tica. Los anti'i%ticos ue se usan son norfloacina, colistina y anfotericina. 1am'in seest- utilizando nistatina por va oral ya ue la frecuencia con la cual se coloniza el tu'odigestivo con c-ndida es elevadsima en estos pacientes. En el 9ospital urand, la inclinaci%nactual es acia el uso de imipenem y nistatina en forma profil-ctica.

loqueantes #*:no est- compro'ado ue tengan alg>n 'eneficio para la PA, pero s est-

indicado para prevenir las >lceras de stress, y es una de las medidas de sostn ue se siguerealizando empricamente. Los f-rmacos utilizados son idr%ido de aluminio o magnesio,cimetidina, ranitidina, femotidina, etc.. 3GDEE8E y col. an corro'orado un aumento en laincidencia de complicaciones spticas en pacientes crticos a los cuales se le indica'aranitidina respecto de auellos a los ue se les administra'a sucralfato (F : 6 : : "".

+tras drogas:la siguiente lista de f-rmacos son ineficaz para el tratamiento de la PA,

compro'ado en ensayos controlados y prospectivos& anticolinrgicos, aprotinina, glucag%n,calcitonina, ini'idores de la anidrasa car'%nica, somatostatina e ini'idores de lafosfolipasa AF(C : 6 : ! : "".

2) Manejo de las complicaciones sistmicas:

Los pacientes coninsuficiencia respiratoriageneralmente reuieren intu'aci%n endotraueal y

ventilaci%n controlada con aplicaci%n de presi%n positiva de fin de espiraci%n (PEEP. 0on undiagn%stico temprano y un tratamiento de sostn apropiado, el pron%stico inmediato de estacomplicaci%n es favora'le. )iempre y cuando no sur=an las complicaciones propias de laventilaci%n mec-nica (neumona resistente por e=emplo, ue opacaran el pron%stico delpaciente (6 : !.

El tratamiento de la insuficiencia renales el mismo ue el de la necrosis tu'ular aguda, se

restringe el ingreso de luido y electrolitos? el nitr%geno de'e administrarse so're todo enforma de amino-cidos esenciales por va intravenosa y es preciso corregir la iperpotasemia yla acidosis meta'%lica. Puede ser necesario instaurar una emodi-lisis o un tratamiento

repetido con di-lisis peritoneal(6 : !

. Los pacientes ue permanecen hipotensosdespus de la reposici%n adecuada del volumen

reuieren sustancias presoras por va intravenosa, por e=emplo dopamina o cloridrato deisoproterenol (*suprel (6.

3tros medidas de sostn incluyen las siguientes correcciones (6 : !&

9iperglucemia& con insulina corriente, su'cut-nea.

9ipocalcemia& con gluconato de calcio, endotu'o, en casos severos, sino no precisacorrecci%n, ya ue tiene un componente dilucional.

9ipoal'uminemia& no se suele corregir, dado ue tiene un componente dilucional.


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9ipomagnesemia& se corrige y se o'serva so're todo en los alco%licos desnutridos.

9iponatremia& es frecuente por formaci%n de ascitis y edemas, por lo ue tiene causadilucional. Pero s se corrige cuando ay prdidas digestivas.

3) Tratamiento de las complicaciones locales:

Coleccin lquida aguda , Pseudoquiste pancretico agudo: est- indicado el tratamiento

conservador y la vigilancia cuidadosa a fin de detectar signos de infecci%n 'acteriana,

sangrado en el interior y aumento de volumen. )i eiste alguna de estas complicaciones est-indicado la punci%n aspiraci%n con agu=a fina (PAA8 guiada con E03 o 10 o tratamientouir>rgico ue consiste en drena=e eterno o drena=e interno al est%mago o al yeyuno pormedio de un asa desfuncionalizada en BH de +ouB (F : C : 6.

Absceso pancretico:se a intentado drenar las colecciones por va percut-nea con irrigaci%n

ulterior del -rea, guiada por E03 o 10, pero los resultados son inferiores a los logrados con laciruga. La indicaci%n de estos mtodos percut-neos se de'e acer cote=ando varias cosas& laeperiencia del radi%logo intervencionista, el estado general del paciente, el tamaIo dela'sceso, la posi'ilidad de ue tam'in eista necrosis. Por lo general se realiza ciruga,laparotoma con drena=e radical por aspiraci%n y posi'lemente necrosectoma (ver masadelante, de'ido a ue la tasa de mortalidad de los AP ue no se drenan se aproima al"##ltiples y a menudo ay ue volver a operar (C : 6.

ecrosis pancretica:el tiempo y el tipo de intervenci%n en pacientes con P es controvertido.

La mortalidad por E es aproimadamente del "#< y no se a demostrado ue la ciruga 'a=eeste porcenta=e. En cam'io la * es considerada fatal en un "##< sin de'ridamientouir>rgico agresivo, o sea, necrosectoma y drena=e del leco uir>rgico. Eisten centros ueallan 'eneficioso, en cuanto a la reducci%n de la mortalidad, al operar pacientes con una Epero etensa (J 5#< de la gl-ndula y con scores elevados de APA09E **. /n grupo demdicos de la /niversidad de ern de )uiza, en un estudio prospectivo reciente o'serv% unatasa de mortalidad de ",;< (" de 56 pacientes en pacientes con E tratados tempranamentecon anti'i%ticos (imipenem2cilastatin sin ciruga? y una tasa de mortalidad de FC< (! de F!pacientes en pacientes con * (confirmada por PAA8 guiada con 10 y cultivo tratados connecrosectoma y drena=e del leco uir>rgico. Por ello concluyeron ue en los pacientes conE el tratamiento de'e ser primero conservador, con anti'i%ticos, y si no presentan me=oraclnica all recin indicar ciruga. En cam'io, en la i la indicaci%n es la ciruga lo mastempranamente posi'le (6 : : "" : "F : "C

4) Tratamiento de la patolo!a ca"sal (: La identificaci%n y el tratamiento de la patologa causal de la PA son indispensa'les para evitarla repetici%n del ataue. 0uando la etiologa tiene un tratamiento uir>rgico definitivo (litiasis 'iliar,1umor de la papila, anomalas ductales y el ataue evoluciona sin complicaciones, el tratamientode la patologa causal de'e indicarse, en forma electiva, durante la misma internaci%n. 0uando elataue evoluciona con complicaciones locales, la ciruga de la patologa causal se realizar-, si esposi'le, simult-neamente con el tratamiento de las complicaciones. 0uando no eiste una etiologa uir>rgica o mdica evidente, est- indicado recurrir a mtodosdiagn%sticos complementarios ue puedan identificar causas de PA menos frecuente. La 0P+E esel >nico mtodo ue permite diagnosticar adecuadamente las o'strucciones ductales no liti-sicas(tumor de papila o va 'iliar distal, anomalas de los conductos 'iliar y pancre-tico, parasitosis ydisfunci%n del esfnter de 3ddi o en pacientes colesistectomizados en uienes se sospeca litiasisresidual a los cuales se le realiz% esfinterotoma endosc%pico. La citologa percut-nea o la '>sueda de clulas neopl-sicas en luido asctico son los

procedimientos diagn%sticos indicados cuando se sospeca el carcinoma de p-ncreas primitivo ometast-sico, ya ue es muy difcil de detectar.'ECNICAS !E !E*"I!AMIEN'O PANC"EA'ICO1) #ecrosectom!a $ drenaje del lec%o &"ir'rico ("" : "F: La necrosectoma consiste en resecar los te=idos necr%ticos, respetando los sanos yvascularizados, as como la evacuaci%n de todas las colecciones. Es una toilette ue se efect>amediante manio'ras romas y digitoclasia, sin instrumental ya ue la palpaci%n logra identificar


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estructuras no'les (vena esplnica, vena mesentrica superior, etc. ue ueden ocultos yrodeadas de este te=ido necr%tico ue caractersticamente tienen un color gris e incluso negruzco. Para el drena=e del leco uir>rgico, y evitar las recurrencias de la infecci%n y persistencias defocos spticos se an delineado dos tendencias teraputicas&

". ecrosectoma con sutura de la laparotoma y un lavado postoperatorio contnuo de laretrocavidad de los epiplones (propuesto por un grupo uir>rgico de la /niversidad de /lm&la tcnica del lavado local contnuo con ! litros diarios promedio se realiza a travs de dosdrena=es de do'le lumen ue se u'ican en la retrocavidad de los epiplones y ue seeteriorizan por contraa'ertura en am'os flancos. El lavado se prolonga asta o'tener unluido con nulo o escaso material desvitalizado, normalizaci%n de las concentraciones deenzimas pancre-ticas dosadas en el luido y la desaparici%n de los signos de actividad de laPA.La mortalidad para el grupo de la /niversidad de /lm fue de "C


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las complicaciones pancre-ticas spticas y la mortalidad (la necrosis estril, te%ricamente se podrainfectar. *ncluso puede agravar un ataue leve. La >nica indicaci%n a'soluta de 0P+E : EP precoz, asta el momento avalado por estudios, esen los pacientes con PA$ de origen 'iliar, con c-lculo impactado en la papila, elevaci%n progresivade 'ilirru'ina, de la $$1 y de la 8AL y un cuadro compati'le con una colangitis aguda. Estaasociaci%n s%lo ocurre en menos del 5< de los ataues de etiologa 'iliar. 3tra indicaci%n de 0P+E : EP precoz sera en la *ndia, de'ido a la elevada incidencia, asta unF@rgicamente a posteriori de un P, provocado por dico procedimiento percut-neo. El drena=e no uir>rgico de la P, sea practicado en las primeras semanas o primer mes o m-starde del comienzo de la PA, de'era ser intentado solamente por endoscopistas intervencionistasepertos o radi%logos intervencionistas familiarizados con las complicaciones potenciales y eltiempo reuerido para el drena=e pancre-tico satisfactorio. La E drenada inadecuadamente puedellevar a la *, ue amenaza la vida. )era muy >til la creaci%n de un euipo dedicado alplaneamiento de las intervenciones pancre-ticas, donde algunos pacientes podran 'eneficiarsecon drena=e o por una com'inaci%n de mtodos.*I*LIO("A+IA". 3rtz 8E, 4iranda E, 4oirano KK, 8assi K0, 0iruga. @aEdici%n. uenos Aires& Editorial El Ateneo, "@? !6.":!6."".F. 4artnez K0. Pancreatitis Aguda. 4anual de Patologa uir>rgica. Pontificia /niversidad 0at%lica de 0ile Escuela de

4edicina.ttp&22MMM.escuela.med.puc.cl2paginas2pu'licaciones2Patoluir2PatoluirN#"5.tml

@. Kuan 4ayor. Protocolos& 4edicina *nterna. Pancreatitis Aguda. 0omple=o 9ospitalario de Al'acete.ttp&22MMM.cospa'.es2*+4E*0A2P+31303L3)24E*0*A

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