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Hay que recalcar que estos 857 tuberculosos descubiertos en 4 años, en Barcelona, merced a la campaña significan un promedio anual que nuestra provincia de 214,2 por mil de focos descubiertos en presuntos sanos, no en presuntos enfetmos, con todo el inmenso beneficio de darles a conocer una situación epidemiológica importante para la sociedad, atendiendo nuestras instrucciones, que evite nuevos contagios, y además, esto es del máximo va­lor, para lograr su colaboración, asegurándoles que su tratamiento significará para su curación.

Si dejamos correr un poco la fantasía y generalizamos nuestros resultados al resto de España, que puedo asegurarlo, no difiere mucho de la realidad, cada 4 años se descubren, merced a esta Campaña unos 10.000 enfermos, lo que corresponde anualmente a unos 2.500 enfermos abiertos y por tanto contagiantes.

Agreguen a ello los niños hiperérgicos, en fase de posible eclosión de la tuberculosis, y llegarán, como yo, a la conclusión de que por caro que todo este mecanismo sanitario cueste, es de il1menso valor para el futuro de una España mejor, en la que todos soñamos, aunque no lo veamos. Y no es lugar ni tema para hablar de otras afecciones que podemos descubrir.

Y esto es todo, muchas gracias y perdón otra vez por hacerles perder el tiempo escuchando un tema que nada nuevo les enseña.

Sesión del día 20 de 110viembre de 1970

BHONQUITIS CRóNICA. FISIOP ATOGENIA

J. PALOU LLAUDET

Estoy seguro que todos los aquí presentes sabemos qué es la bronquitis crónica. Y, sin embargo, no es fácil definirla y encuadrarla dentro de térmi­nos aceptados por todos.

Analicemos en primer lugar la denominación "bronquitis crónica". Bron­quitis, si nos atenemos a la semántica de las palabras significa mflamación del bronquio. Aunque inflamación de los bronquios no significa necesariamente.

, infección. Crónico, significa que persiste en el tiempo, o que tiene tendencia a la

recidiva y siempre como un término opuesto a lo agudo. Aquí sw·ge inmediatamente una pregunta. ¿No sería mejor hablar de

"síndrome bronquial" o de "broncopatía" en vez de bron·quitis? Natural­mente, añadiéndole los adjetivos y atributos necesmios para dar una fisiono-

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mia propia a las diversas formas que la clínica nos depara. El prurito de individualizar y de hacer clasificaciones, en virtud de los hechos diferencia­les etiológicos, clínicos y patogénicos, es una tentación para todos, pero nos hace perder el sentido unitario de las reacciones patológicas del bronquio y nos expone a que los árboles no nos dejen ver el bosque.

Esta primera duda que nos asalta es la primera ele una serie que seguirá al discunir de 1mestra intervención y que son las mismas dudas que asaltan a todos los que intentan ordenar, clasificar y encuadrar los conocimientos so­bre la B.C., con el propósito de establecer un lenguaje universal que permita homologar los resultados y estadísticas. Sin aceptar unas reglas de juego válidas para todos es muy difícil llegar a conclusiones universalmente acep­tadas y así se explica la paradoja apuntada al principio de que cualquier neumólogo medianamente preparado diagnostica fácilmente la bronquitis crónica y, en cambio, las divergencias sobre su definición, clasificación y Jí. mites sean tan divergentes y confusas.

Pero sigamos. Todo el mundo está de acuerdo en que los dos síntomas básicos de la bronquitis crónjca son la tos y la expectoración. Pero, ni la una ni la otra son patognomónicas de la bronquitis crónica. La primera está pre­sente en otras bronconeumopatías, en los cardíacos, en procesos de vías aé­reas altas, en ciertas enfermedades sistémicas, etc. En cambio, la expectora­ción es un síntoma funcional estrictamente broncopulmonar. Aquí, el diag­nóstico diferencial queda reducido al ámbito de la patología del aparato respiratorio.

Hemos dicho que la tos y la expectoración son los síntomas básicos de la bronquitis crónica, pero vemos que por sí solos no la de.Snen, en todo caso, sólo nos sirven para hacer un elemental esbozo. Es necesario eliminar aque· llas enfermedades broncopuhnonares que producen 1m aumento de la ex­pectoración (tuberculosis, supuraciones pulmonares, neumonitis, etc.).

Detectar estos dos síntomas, en la práctica, tiene sus dificultades. La primera dificultad surge por parle del paciente. Éste, no siempre está prepara­do para comprender el alcance de nuestra pregunta en e l interrogatorio. ¿Cuántas veces no les habrá ocurrido a ustedes que al preguntar al enfermo si tiene tos y/ o expectoración ha contestado: la normal? Para muchos fuma­dores, la discreta tos matutina habitual y la pequeña expectoración de las primeras horas -de la mañana, no cuentan. Otros enfermos, expectoradores habituales, afirman no tener tos, ya que par.a ellos esta expectoración es fácil, habitual y casi inconsciente. En estos casos, incluso el médico, por premma de tiempo o por no valorar debidamente el signi.Scado de esta sin· tomatología mínima, cae en el error de no hacer una 1·ecogida de datos ade­cuada. Se debe, pues, sensibiHzar al médico en este sentido y concienzar al paciente que la tos y la expectoración nunca son normales.

Vamos a introducir en este juego de identificación un tercer elemento, un tercer s.íntoma: la disnea. Síntoma importante porque es el que, de hecho, confiere gravedad a la enfermedad y que invalida al enfermo, pero que no

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es un s!ntoma constante. Suele ser una disnea de esfuerzo, pero no es infre­cuente que tengan lugar crisis de disnea como en el asmático. Más adelante, cuando la disnea es también de decúbito, puede, casi, afirmarse que se ha establecido la lllpertensión de la arteria pulmonar y el comienzo del cor pulmonale crónico.

¿Cuál es el tiempo mínimo para considerar que un paciente que tose y expectora es un bronquítico crónico? Sobre este particular hay divergencias. Para PALMER será un bronqu1tico crónico ·todo aquel que tenga tos que dura más de dos semanas durru1te dos inviernos sucesivos. Sin embargo, últi­mamente son mayoría los que admiten que debe considerarse bronquítico crónico todo enfermo con sintomatología propia de esta enfermedad que dura tres meses, como mínimo, durante dos años sucesivos. Quizás este lí­mite no se atenga a la realidad absoluta, pero no creemos que se aparte mucho de la misma. Es cierto que hay pacientes que hacen una bronquitis aguda en otoño o a principios de invierno y la arrastran hasta que mejoran las condiciones climatológicas, allá en la primavera. Puede ser que en el año siguiente se repita el mismo fenómeno. Si en este segundo año de sufrir· la bronquitis aguda o subaguda acude al especialista y éste hace un trata­miento correcto se alcanza la curación definitiva. La reversibilidad del pro­ceso habla en contra de la bronquitis crónica. Para nosotros la bronquitis crónica es un proceso irreversible y esta característica, de la que aún no había­mos hablado hasta ahora, creo que debe retenerse. Pues bien, si el proceso ha regresado, pienso que más que de una bronquitis crónica se trataría de una bronquitis subaguda no debidamente cuidada. Sin embargo, el hecho que una bronquitis aguda pase a la fase de subagudeza por dos años sucesivos sin que tenga tendencia a curarse espontáneamente en unas pocas semanas, ya hace sospechar que en este paciente hay una claudicación de los meca­nismos de defensa bronquial. ¿No será, esto, la advertencia de que este sujeto es un candidato a la bronquitis crónica por poco que se descuide? Por consiguiente, este límite minimo que, en la mayoría de simposios que han tenido lugar estos últimos años y que han tratado sobre bronquitis cróni­ca, se ha admitido como bueno, no nos parece que sea exagerado.

Estos tres síntomas, tos, hipercriuia y disnea son comunes a otras bron­copatías que también responden al criterio de cronicidad y, sin embargo, no se incluyen habitualmente entre las bronquitis crónicas en su acepción más estricta.

El asma tiene una primera fase en la que no l1ay ninguna dificultad en diferenciarla de la bronquitis crónica. Se caracteriza por crisis de disnea y en las intercrisis hay una ausencia total de sintomatología. Pero estos en­fermos, con los años, van presentando una, cada vez, más xica sintomatologla bronquial, con tos, expectoración y disnea durante los períodos de intercrisis. ¿En estas fases avanzadas del asma bronquial podemos admitir que los enfermos que la sufren son bronquíticos crónicos?

lfay una serie de coniosis vegetales tales como la bisinosis, la bagazosis

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y la cannabosis, enh·e otras, que por no producir el granuloma típico de la ría neumoconiosis y por ;manifestarse con un cuadro clínico de broncopatía obs- , es tructiva de tipo asmático, dudan muchos autores en admitirlas como nemno- Di coniosis genuinas. ¿Dónde las incluiremos, pues, en el asma: o en la bron-quitis crónica?

La mucoviscidosis que es una exocrinopatía caracte¡:izada por una altera­ción patológica constitucional de los mecanismos norma1es de secreción de las glándulas mucosas, en su expresión bxonqui'll produce un síndrome que encaja completamente denb·o de las características que hasta ahora hemos considerado como definidoras de la bronquitis crónica. Es decir, hay tos, hipexcrinia, discrinia, sú1drome obstructivo disneizante, y en las fases avan­zadas se instaura el enfisema y el cor puht:u:male. Sindrómicamente no existe sensible diferencia entre la mucoviscidosis y la bronquitis crónica. El ele­mento diferencial radica en la etiología. Es más, el test del sudor que sirve para diagoosticar la mucoviscidosis es positivo en 25% de bronquíticos cró­nicos. De acuerdo con estos resultados se ya in1poniendo la idea que estos bronquíticos serían formas heterozigóticas o frush·adas de la mucoviscidosis. No obstante, surge la duda de si estos bro11quíLicos son heterozigóticos o más bien es que el test del sudor no es específico de la mucoviscidosis cuando se trata de adultos.

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er Las bronquiectasias son una entidad patológica bieu diferenciada por el ni

mero hecho de existir ectasia del bronquio. La ectasia aislada no sería enfer- ta medad, sino simplemente un defecto. Pero en la práctica no hay ectasia sin la inserción secundaria de la infección y la supuración, además de las altera- y cíones escl~roatróficas que éstas ocasionan. m

Es casi una regla que las bro,r¡qtúectasias producen una bronquitis eró- m nica del resto del árbol bronqujal no ectásico, hecho que se comprueba en la a1 clínica y en las broncograffas. También es significativo en este sentido el que D los enfermos bronquiectásicos operados, a pesar de la exéresis de los teni- m torios enfermos, siguen con tos y expectoración. Estos enfermos lmn dejado d: de ser bronquiectásicos para ser en lo sucesivo bronquíticos crónicos. ej

Como en las bronquiectasias, hay otras formas ele bronquitis crónicas que p: por tener una etiología bien definida no se incluyen en la bronquitis cróni- te ca por antonomasia. Sin entrar a fondo en la cuestión se nos acude citar las siguientes formas: la bronquitis secundaria a la estenosis de los grandes c1

bronquios; la bronquitis secundaria a pxocesos supuxados crónicos puhno- ce nares; la bxonquitis circunscrita de Lemoine; 1a bronquitis cbfe.rida del toracoplastiado, etc. o:

Después de lo dicho hasta ahora, aún no queda bien definida la bron-quitis crónica. Es evidente que no queda delimitada si nos contentamos d con decix, siguiendo la definición del Cíba Guest Symposium de 1958, que n bronquitis crónica es la "hipersecrecion mucosa crónica o xecidivante del árbol bronquial". Tampoco quedaúa bien perfilada si le afiadlmos el con- ii cepto de· duración mínima de la que hemos l1ablado antes cwando nos refe- 1:

PALOU. BRONQUITIS CRÓNICA 245

riamos a la cronicidad. A pesar de todo, seguimos teniendo en mente lo que es la bronquitis crónica. ¿Y qué es? Pues, es todo esto menos todo aquello. Dicho en términos matemáticos podría expresarse con la siguiente ecuación:

Bronquitis crónica = broncopatías- (a+ b +e+ etc.). Pero sigamos adelante y no naufraguemos en este mar proceloso de las

nomenclaturas y clasificaciones y no renunciemos por un adjetivo más o menos a estudiar la bronquitis crónica que todos conocemos y que no sabe­mos o podemos definir.

EnoLOGÍA. - En la etiología de la bronquitis crónica intervienen múlti-ples factores que caben en dos grupos básicos:

a) Factores exógenos. b) Factores endógenos.

Factores ex6genos. -El clima, el microclima, es importante. Los climas húmedos y fríos propician la bronquitis crónica. En especial si abunda la niebla.

También parece importante el grado de contaminación atmosférica. La mortalidad por bronquitis crónica en Inglaterra es proporcional al grado de industrialización. En Inglaterra la mortalidad en ambos sexos, es el doble en las zonas urbanas que en las zonas rurales y costeras. La coincidencia de niebla y una elevada concentración de gases sulfurosos constituye el "smog" tan temido en Londres y otras ciudades de Gran Bretaña.

Los trabajadores que por su ocupación están expuestos a inhalar humo y polvo en fuerte concentración, parece estar comprobado que sufren con mayor frecuencia de bronquitis crónica. No vamos a insistir sobre el gran número de sustancias que tienen capacidad irritativa sobre la mucosa del aparato respiratorio y que actúan como noxas físicas, químicas y alergizantes. De muchas de estas sustancias, especialmente productos químicos, conoce­mos sus efectos agresivos porque son capaces de ocasionar bronquitis agu­das violentas que en muchas ocasiones evolucionan hacia la cronicidad. Dos ejemplos típicos son las bronquitis producidas por los gases de guerra en la primera guerra mundial y los ·accidentes caseros, no infrecuentes, que acon­tecen por el error de mezclar salfumán y lejía.

Ninguna noxa parece tan estrechamente relacionada con la bronquitis crónica como el hábito de fumar cigarrillos. Sobre este pruticular los autores coinciden.

La etiología infecciosa unas veces pru·ece fundamental y en otras se nos ofrece como un elemento secundario.

A veces la bronquitis crónica empieza, al menos clínicamente, después de un proceso agudo respiratorio del tipo de la neumonía o de la bronco­neumonía, o después de una viriasis (sarampión, gripe) o de la tos ferin·a. . Hay casos en los que la infección viene a ser un elemento <lOmplicativo 1111portante, el1·esponsable de los brotes agudos que jalonan hi evolución de la enfermedad y que la agravan sensiblemente en cada episodio.

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El haemophilus inHuenzae y el neumococo son los dos gérmenes parti­cipantes de mayor entidad nosológica. Otras bacterias de menor patogenidad serán responsables de muchas infecciones secundarias por exaltación, en un momento dado, de su virulencia. Entre estas últimas podemos citar las si­guientes: klebsiella pneumoniae, bacterium proteus, esta6lococo áureo, neisse­ria catan·alis.

Todos intuimos que los virus, en especial el de la gripe y el del catarro común, son sospechosos de jugar un papel importante en la etiología de lB bronqtútis crónica. No obstante, es pronto para llegar a conclusiones defi. nitivas y podemos decir que el papel de los virus es muy incierto aún.

Factores endógenos.- Se calcula que en 25% de bronquitis crónicas hay una influencia hereditaria.

Otro factor endógeno import<mte es la presencia de defectos anatómicos o de estados patológicos de las fosas nasales que modiBcan, en más o en menos, el flujo aéreo y los mecanismos ele adecuación termohjgrométricos de la masa de aire inhalada. La infección de las vías aéreas superiores también debe considerarse. Según KmuLSKY en 7l % de casos de bronquitis crónicn hay infecciones rinosint1sales crónicas. Hoy se acepta que la infección descen­dente, ya sea por via canalicuhu· aérea, o por vía linfática o hemática, incide sobre un bronquio previamente condicionado y receptible por fenómenos neurocirculatorios reflejos de punto de partida rinofaríngea.

No habrá escapado a ustedes el hecho que en un buen número de bron­quíticos el síndrome se instatll'a bruscamente, en la madtll'ez de su vida, en. b·e los 40 y 50 años de edad. Quizás es una de las formas más frecuentes de comienzo en la mujer. Justamente esto es lo que nos hace pensar en una posible participación del sistema endocrino, que en el momento de reajuste homeostálíco de la menopausia, en la mujer y de la andropausia, en el hom· bre, se crearían, por mecanismos que no acertamos a definir, condiciones pro­picias al establecimiento de la bronquitis crónica.

FISIOPATOLOCÍA.- Iliperorinia.- Si nos adentramos en el campo de la nsiopatología de la bronquitis crónica nos encontramos que asienta sobre dos pilares básicos, a saber a) hipercrioia, y b) alteraciones de los mecanismos defensivos del bronquio.

El moco es producido por las células mucíparas del epitelio bronquial Y por las glándulas mucosas ubicadas en la submucosa.

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En la bronquitis crónica hay un aumento -de actividad de las células mu· cíparas y de las glándulas mucosas. Las células mucíparas aumentan en nú· 1 pl' mero y también los acinos mucígenos de las glándulas a expensas de los acinos serosos. Como resultado de estos fenómenos ocurre la hipercrü1ia.

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Discrinia. -El estuilio h.istoquímico del moco del sujeto 11ormal en com· paración con el del bronquítíco no ha podido demostrar, que sepamos, que exista una diferencia cualitativa. Por consiguiente, la diferencia entre la se·

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crecióu del sujeto no11nal y la del bronquítico es fundamentalmente cuanti­tativa. Si bien esto quizás es cierto en cuanto al origen del moco, no puede decirse lo mismo en cuanto inciden en el problema factores propios de la bronquitis crónica tales como la mucostasís, la alteración de las conientes de aire en el bronquio, la infección sobreaiiadida, etc., que forzos..'lmente influirán en las características, si más no, físicas del esputo y por lo tanto en su viscosidad. De aquí que podamos presumir que además de hipercrinia hay alteraciones fisicoquímicas del moco.

Minusl)alía de los mecanismos defensivos del bronquio. -La mucostasis en parte es resultado del aumento de viscosidad del moco pero también de la claudicación de ciertos mecanismos defensivos del bronquio, que tienen como misión la eliminación del moco, y también de otros fenómenos, aún mal conocidos, bioquímicos (enzimáticos) e inmunitarios, de defensa contra las infecciones.

Los esludios que últimamente se llevan a cabo sobre el esputo y su va­loración bioquímica e histoquímica, creo que en un futuro pxóximo podrán despejar muchas incógnitas sobre la patogenia de las broncopatías. Aquí no resistimos la tentación de citar algunos conceptos que en esta misma Acade­mia expuso magistralmente el Dr. H. BüRCI.

BÜRGI da una especial importancia a la IgA como mecanismo defensivo contra la infección. Esta inmunoglobulina es sintetizada por los linfocitos y las células plasmáticas de la submucosa. El llamado "elemento transporte" que se origina en las células epiteliales del bronquio, se acopla a la IgA y forman un nuevo complejo que resiste la proteolisis y puede llegar a la super­ficie del epitelio donde precipita formando una capa que protege a éste de la penetración microbiana. En la bronquitis crónica la metaplasia del epi­teüo y su destrucción imposibilita la elaboraciÓ¡l del "elemento tJ.':U1.~porte" Y por consiguiente jnterfiere en el mecanismo antünfeccioso de la IgA.

Las noxas irritativas actuantes dw-ante años y muchas veces a niveles subliminares producen la metaplasia del epitelio y la llamada calvicie bronquial. La desaparición del movimiento ciliar y el aumento de la vis­cosidad del moco, son elementos básicos para ex'Piicar la mucostasis.

La mucostasis y el enfisema centrol.obulillar.- La mucostasis a nivel de los bronquios de pequeño calibre del bronquio terminal y respiratorio, junto con la infección son los causantes del enfisema centJ.·olobulillru· y éste puede considerru·se como el punto de partida del enfisema pulmonar.

La mucostasis a nivel del bronquio tenninal es un hecho reversible que puede modificarse por la tos, pero la infección acompañante produce fenó­menos :Bogósicos que abocan a la estenosis bronqniolar permanente por orga­nización flb1·osa ele los exudados o por reacción granulomatosa de la pared. A partir de aquí se ha creado las condiciones adecuadas para que aparezca el enfisema pulmonar. Este aire a tensión, atrapado en los alveolos y la alveo­Ütis intersticial destmyen los tabiques alveolares y los alvéolos natw-ales son

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" sustituidos por amplias cavidades que asientan en .la parte más central del lobulillo y se ventilan por los bronquiolos que aún se conservan permeables. El gracliente de tensión entre las zonas lesionadas y las sanas es elevado y de esta guisa la tos se convierte en un factor muy desfavorable que facilita la progresión del enfisema. La desaparición de los tabiques alveolares es ¡ responsable de la disminución de la fuerza centrífuga que colaboraba a mantener permeables los bronquiolos no dotados de armazón cartilaginoso, ocasionándose por este medio mecarusmos valvulares que dificultan la ex­pulsión gaseosa a través de estos bronquiolos que, hasta ahora, se habían mantenido sin obstrucción orgánica.

Vemos, pues, que la bronquitis crónica progresa hacia el enfisema pulmo­nar, pero esto no quiere decir que en todos los casos de bronquitis crónica existe enfisema. Hecho que ha sido comprobado en estudios necrópsicos.

El criterio de enfisema que complica a la bronquitis crónica debe asen­tarse sobre bases objetivas comprobadas clínica, radiológica y funcionalmente.

Síndrome obst1'Uctivo. - Desde el punto de vista funcional el síndrome obsl'fuctivo es el que domina en la bronquitis crónica.

CoRNUDELLA, en el estudio flsiopato1ógico de 100 casos de bronquitis cró­nica encuentra los siguientes resultados espirográ.Scos:

Función ventilatoria normal . Trastorno ventilatorio restrictivo puro . Trastorno ventilatorio obstructivo puro Trastorno ventilatorio mixto .

8i 5%

17 % 70%

La gasometría revela, en general, hipoxia con norma o hipercapnia. Tam­bién hay irregularidad en la distribución intrapulmonar de los gases con alte­ración de la relación ventilación-perfusión, con efecto shu11t y efecto espacio muerto.

No sabemos hasta qué punto la sustancia tensoactiva o "surfactante" que identificaran AVERY y MEAD, en 1959, puede influir en estos trastornos de distribución gaseosa y quién sabe si en la producción del enfisema pul­monar.

Esta sustancia que modifice. la tensión superficial y que ha sido compro­bado por estudios bioquímicos, por el microscopio electrónico y por la téc­nica de los átomos marcados, ha mostrado que desde el punto de vista de la dinámica pulmonar es cuantitativamente superior a las otras fuerzas mecáni- 1 cas mejor conocidas.

Desgraciadamente, el clínico aún no ha podido sacar conclusiones válidas sobre la acción de los "surfactantes", a pesar de los conocimientos que 1e han proporcionado bioquímicos, fisiólogos e histólogos.

La alteración gasométrica más frecuente es la hipoxia aislada, por defec­tos de distribución aérea. Eo las formas más avanzadas de bronquitis cr6ni·

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ca, cuando claudican los mecanismos de compensación, se establece la hipo­ventilación alveolar y en este caso a la hipoxia se le asocia la hipercapnia.

RESUMEN. - Ya que no hemos podido hallar una definición de la bronqtú­tis crónica con frase lapidaria que satisfaga a todos, vamos a intentar hacer un resumen para ver si conseguimos aprehenderla en sus límites, forma y naturaleza.

La bronquitis crónica es una broncopatía de curso crónico, inflamatoria pero no necesariamente infecciosa, jalonada por brotes de reagudización que la empujan a ]a progresividad y a la irreversibilidad.

La etiología es múltiple. Patológicamente se caxacteriza por hipercrinia. Aumento de secreción que

explica sus dos síntomas básicos: tos y expectoración. Para considerar que un bronquítico es crónico se exige que tenga tos y

expectoración, como mínimo, tres meses seguidos, durante dos años su­cesivos.

La hipercrinia, la alteración físico-química del moco, junto a una minus­valía de los mecanismos defensivos del árbol bronquial conducen a la mu­costasis. La mucostasis a nivel de los bronquios produce el síndrome obs­tmctivo, más adelante el enfisema centrolobulillar y como resultado de estos trastomos fisiopatológicos y anatómicos se llega a la insuficiencia respiratoria y al cor pulrnonale crónico.

Hay bronquíticos crónicos que nunca llegan a presentar síndrome obs­tructivo. Son aquellos bronqu1ticos con afectación de los grandes bronquios. Esto nos inspira una nueva pregunta: ¿Si hemos podado tantas ramas del árbol de las broncopatías, en virtud de caracteres diferenciales concretos, para hacer de la bronquitis crónica una entidad nosológica más limitada y con­gmente, por qué no separamos la bronqtútis crónica no disneizante de la que es disneizante?

Es, pues, la bronquitis crónica una enfermedad, en general, disneizante e invalidante, que afecta a un creciente número de personas en la etapa ma­dura de la vida, que aumenta alannantemente entre las naciones industriali­zadas y las megalópolis de nuesb·o tiempo y constituye un drama en el plano individual y a nivel social por sus repercusiones sanitarias y económicas.

Por sus caracteres de cronicidad, progresividad e irreversibilidad se im­pone eu el orden terapéutico la lucha preventiva como medida funda­mental.