pagina 1/3 historia clinica

Datos Importantes: NINGUNO

REVISION POR SISTEMAS

CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ALTERACION DEL ESTADO DECONCIENCIA, CON AGRESIVIDAD POR LO CUAL CONSULTA

Enfermadad Actual:

" MI PADRE ESTA ALTERADO"Motivo de la consulta:

Consulta de primera vezDatos de la consulta:

DATOS DE CONSULTA

Causa:

Sitio de Ocurrencia:

Notificación Familiar: No

Notificación Policia: No

EN CASO DE VIOLENCIA, ACCIDENTE O INTOXICACION

Cual?El paciente llega por sus propios medios : No

DATOS DE URGENCIA

Estado de Ingreso: Vivo

CARDIOPULMONAR: NORMAL

TORAX NORMAL

CUELLO: NORMAL

OTORRINOLARINGOLOGIA: NORMAL

NORMALOJOS:

NORMALCABEZA:

HALLAZGOS

Indice de Masa Corporal:

Superficie Corporal:

2Talla (Cms):

78Peso (Kgm):

36Temperatura (Cº): 80Frecuencia cardiaca:

20Frecuencia Respiratoria:Tension Arterial: 120/70

SIGNOS VITALES Y DATOS CORPORALES

14TOTAL:Ocular: 4Motriz: 5Verbal: 5

ESCALA DE GLASGOW

Estado de Conciencia:Grado de embriaguez:Estado de Embriaguez: NO

Estado General Bueno

EXAMEN FISICO

Enfermedad_GeneralCausa Externa: No_AplicaFinalidad Consulta:

19/10/2014 2:57:26 p. m.Fecha: 170031Nº Ingreso:Direccion Resp:

Telefono Resp:Responsable:

(Fecha: 19/10/2014 03:22 p. m.)FOLIO N° 1DATOS DEL INGRESO

Fecha Actual : martes, 28 julio 2020

HISTORIA CLINICA

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NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato: ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:

Regimen_SimplificadoRegimen: ANASWAYUUEntidad:

DATOS DE AFILIACION

Ocupacion: RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:

3114215729Telefono: C 14A N 12-46Direccion:

SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual: 19/10/194712:00:00 a. m.

Fecha Nacimiento:

MasculinoSexo:17801372Identificacion: LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:

DATOS PERSONALES

17801372Nº Historia Clinica:

URGENCIAS

PSIQUIATRICA: NORMAL

PIEL Y FANERAS: NORMAL

COLUMNA: NORMAL

NEUROLOGICAS: NORMAL

GENITO URINARIO: NORMAL

EXTREMIDADES: NORMAL

PELVIS: NORMAL

ABDOMEN: NORMAL

DIANOSTICOS

PresuntivoTipo:

Impresion_Diagnostica

Observaciones:

Principal Ingreso EgresoTRASTORNO DELIRANTE[ESQUIZOFRENIFORME], ORGANICO

F062

INDICACIONES MEDICAS

Tipo de Indicacion Urgencias_Observacion1. OBSERVACION 2. CANALIZAR VENA 3. SSN 500MLADMINISTRAR IV 4. MIDAZOLAM AMPOLLA PASAR IV 5.CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIO

MEDICAMENTOS

Cantidad Codigo Descripcion Posologia Via de Administracion

1 15180200787 CATETER INTRAVENOSO Nº 20 A Oral

1 15180200088A EQUIPO MACROGOTERO S / A A Oral

1 000029523-05 SODIO CLORURO 0,9%SOLUCION INYECTABL X 500ML

A Oral

1 019969030-3 MIDAZOLAM 5 MG/5 ML (0,1%)SOLUCION INYECTABLE

A Endovenosa

2 15180400095 1 JERINGA 10 CC MEDICAMNETOS Oral

T.P.1047394121C.C.

RINA ETZAEL CARRILLO PEREZ






HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


URGENCIAS

MEDICINA GENERAL URGENCIASESP.

La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995 de julio 8 de 1990.






HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


URGENCIAS

PACIENTE QUE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMNETE ESTABLE ALERTA AFBERAIL SE DADE ALTA

1. TRASTORNO DELIRANTE

PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO AGRESIVO

PACIENTE QUE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMNETE ESTABLE ALERTA

SUBJETIVO

OBJETIVO

IMPRESION DIAGNOSTICA

ANALISIS

DATOS DE EVOLUCION

DIAGNOSTICOS

Observaciones

Principal Ingreso Egreso

Clase: Impresion_Diagnostica

F220 TRASTORNO DELIRANTE

Tipo Presuntivo


1. REALIZAR CURACION DE DEDO DE MANO 2. ALTA MEDICA CON TRATAMIENTO EMDICO AMBULATORIOSalida

Via deAdministración

DescripciónCodigoCantidad

MEDICAMENTOS

Posologia: FLUOXETINA TABLETAS 20MG ADMINISTRAR 1 CADA MAÑANA POR 1MES #30

Ninguno0

MEDICINA GENERAL URGENCIAS

T.P.1118822331C.C.

NADINE SELENA GOMEZ SALAS

ESP.


Enfermedad_GeneralCausa Externa:No_AplicaFinalidad Consulta:

19/10/2014 2:57:26 p. m.Fecha:170031Nº Ingreso:Direccion Resp:




HISTORIA CLINICA

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NIVEL I - CATEGORIA ANivel - Estrato:ANASWAYUU EPSI ATENCION POR DEMANDA 2018Plan Beneficios:

Regimen_SimplificadoRegimen:ANASWAYUUEntidad:

DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


EVOLUCION URGENCIAS

Datos Importantes: NINGUNO


CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ASTENIA Y ADINAMIA, ALTERACIONDEL ESTADO DE CONCIENCIA POR LO CUAL CONSULTA

Enfermadad Actual:

" MI PAPA ESTA SIN APATITO Y SUFRE DE ALZAIMER "Motivo de la consulta:


DATOS DE CONSULTA

Causa:





Cual?El paciente llega por sus propios medios : Si

DATOS DE URGENCIA


CARDIOPULMONAR: MURMULLO VESICULAR PRESENTE NO SOBRE AGREGADOS RUIDOS CRADIACOS RITMICOSBUENA TONALIDAD

TORAX NORMAL

CUELLO: NORMAL


NORMALOJOS:

NORMALCABEZA:

HALLAZGOS



163Talla (Cms):

65Peso (Kgm):





ESCALA DE GLASGOW

AlertaEstado de Conciencia:Grado de embriaguez:Estado de Embriaguez: NO

Estado General Bueno

EXAMEN FISICO






HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


URGENCIAS



COLUMNA: NORMAL



EXTREMIDADES: NORMAL

PELVIS: NORMAL

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS O HEPATOMEGALIAS,

DIANOSTICOS

PresuntivoTipo:


Observaciones:

Principal Ingreso EgresoTRASTORNO DE ANSIEDAD, ORGANICOF064


Tipo de Indicacion Hospitalizacion1. OBSERVACION 2. CANALIZAR VENA 3. SSN 500MLADMINISTRAR IV 4. MIDAZOLAM AMPOLLA 5ML 5.CUADRO HEMATICO.6. CONTROL DE SIGNOS VITALESAVIAR CAMBIO

MEDICAMENTOS


1 15180200051A CATETER INTRAVENOSO Nº 18 A Oral

1 15180200088A EQUIPO MACROGOTERO S / A A Oral

1 019969030-3 MIDAZOLAM 5 MG/5 ML (0,1%)SOLUCION INYECTABLE

A Oral

1 32606-3 LACTATO RINGER (SOLUCIONHARTMAN) SOLUCIONINYECTABLE

A Oral

2 15180400095 1 JERINGA 10 CC PARA MUESTRA Y MEDICAMENTO Oral

EXAMENES

A19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO YLEUCOGRAMA

Observaciones






HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


URGENCIAS

MEDICINA GENERAL URGENCIAS

T.P.1047394121C.C.

RINA ETZAEL CARRILLO PEREZ

ESP.







HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


URGENCIAS

HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA

892115009 Fecha Actual : martes, 28 julio 2020Pagina 1/1

17801372Identificacion:LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:


RESULTADOS LABORATORIO CLINICO

Fecha Doctor:

Consecutivo Usuario: SPOSADARINA C

23049

24/10/2014 7:49:44 p. m.171919Ingreso

HEMOGRAMA

Hematies mm³

Hemoglobina Gms% 16.3

Hematocrito % 47.5

Leucocitos 4.100

Neut. Segmentados 46.1

Cayados

V.S.G. mm/h

Eosinofilos

Plaquetas /mm³ 346.000

Linfocitos 44.9

Monocitos 9.0

Basofilos

Reticulositos

Grupo Sanguineo

RH positivo negativoOtros

QUIMICA SANGUINEA

Glicemia en ayuna

Glicemia Post

Colestero Total

Coles HDL

Coles LDL

Coles VLDL

Trigliceridos

Troponina I

Acido Urico

Nitrogeno Ureico

Creatinina

Urea

Bilirrubina Total

Bili Directa

Bili Indirecta

Trans Sgot Ast

Trans Sgot Alt

Fost Alcalina

Fost Acida

Lipasa

Amilasemia

Calcio Serico

Fosforo

Hierro Serico

Cap Fij Hierro

% Saturacion

Proteinas Totales

Albumina

Globulina

CK TotalCK MB

L.D.H

Sodio

Cloro

Potasio

UROANALISIS

Color

Aspecto

Densidad

PH

EXAMEN QUIMICO

Cetona

Sangre

Proteinas

Glucosa

Nitricos

Urobiligeno

EXAMEN MACROSCOPICO

Leucocitos

Piocitos

Hematies

Moco

Bacterias

CE. Epiteliales

Cristales

Celulas Renales

Cilindros

Paracitos

Levaduras

Observaciones

INMUNOLOGIA-PRUEBAS RAPIDAS

Pruebas de Embarazo

Toxoplasma Ig G

R.A Test

Asto

Sifilis (V.D.R.L)

Antigenos Febriles

Antigeno SH B

Observaciones

COPROLOGICO

Examen Fisico

Consistencia

Color

Moco

Sangre

Parasitos Adulto

Otros

Examen Quimico

Azucares Reductores

PH

Glucosa

Lactosa

Sacarosa

Examen Microscopico

Leucocitos

Grasa

Hematies

Fibra Muscular

Fibra VegetalAlmidones

Digeridos

Jabones

No Digeridos

Parcialmente Digeridos

Parasitos Intestinales

Huevos

Quistes

Larvas

Examen Microbiologicos

Tipo de Flora Bacteriana

Levaduras

Sueltas

Gemadas

Pseudomicelios

Gram

Observaciones

Nombre y Firma Bacteriologo

DAYANA JASSIR

OTROS LABORATORIOS

RECIEN NACIDO SI

PRUEBA RESULTADO NORMAL


PACIENTE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO, SIN DOLOR, TRANQUILO, SE DA ALTA MEDICA CONFORMULA MEDICA INDICACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, SEGUIMIENTO POR LA CONSULTA EXTERNA

ALZHEIMER

PACIENTE CON MEJORIA DE SU ESTADO GENERAL

NORMOCEFALO, PUPILAS ISOREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS,MUCOSA ORAL HUMEDA, NO PALIDEZ MUCOCUTANEA RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS NIAGREGADOS, MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO AGREGADOS ABD: BLANDO,DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. PERISTALSIS ( + )EXT: SIMETRICAS, SNC: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE

SUBJETIVO

OBJETIVO


ANALISIS

DATOS DE EVOLUCION

DIAGNOSTICOS

Observaciones



F064 TRASTORNO DE ANSIEDAD, ORGANICO

Tipo Definitivo


1 ALTA MEDICASalida

Via deAdministración

DescripciónCodigoCantidad

MEDICAMENTOS

Posologia: TOMAR A LIBRE DEMANDA

OralSALES DE REHIDRATACION ORAL, FORMULAOMS POLVO PARA DISOLVER EN UN LITRO DEAGUA. COMPONENTES: EXPRESADOS EN G/L.

019995521-65

MEDICINA GENERAL

T.P.1118816880C.C.

DIDIER JOSE AMAYA DE ARMAS

ESP.





(Fecha: 25/10/2014 01:02 a. m.)FOLIO N° 5DATOS DEL INGRESO


HISTORIA CLINICA

Pagina 1/1



DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


EVOLUCION URGENCIAS

Datos Importantes: LO DESCRITO, NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS.


ADULTO MAYOR MASCULINO DE 71 AÑOS DE EDAD SIN ANTEDEDENTES DE IMPORTANCIA, CONCUADRO CLINICO DE 10 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS, RINORREA VERDOSA,ACOMPAÑADO DE DISNEA,ADINAMIA, INAPETENCIA, FIEBRE NO CUANTIFICADA, POR LO QUECONSULTA EN COMPAÑIA DE LA HIJA AL SERVICIO DE URGENCIAS.

Enfermadad Actual:

"TIENE MUCHA DIFICULTAD RESPIRATORIA"Motivo de la consulta:


DATOS DE CONSULTA

Causa:





Cual?El paciente llega por sus propios medios : Si

DATOS DE URGENCIA


TORAX NORMAL

CUELLO: NORMAL


NORMALOJOS:

NORMALCABEZA:

HALLAZGOS



Talla (Cms):

57Peso (Kgm):





ESCALA DE GLASGOW

AlertaEstado de Conciencia:Grado de embriaguez:Estado de Embriaguez: NO

Estado General Regular

EXAMEN FISICO






HISTORIA CLINICA

Pagina 1/3



DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


URGENCIAS



COLUMNA: NORMAL



EXTREMIDADES: EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA

PELVIS: NORMAL

ABDOMEN: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NO MEGALIAS.

CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, PULMONES: SE AUSCULTAN RONCUS ESPIRATORIOSBILATERALES, SIN CREPITANTES.

DIANOSTICOS

PresuntivoTipo:


Observaciones:

Principal Ingreso EgresoINFECCION AGUDA DE LAS VIASRESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICAD

J069

PresuntivoTipo:


Observaciones:

Principal Ingreso EgresoFIEBRE, NO ESPECIFICADAR509

PresuntivoTipo:


Observaciones:

Principal Ingreso EgresoTOSR05X


Tipo de Indicacion Urgencias_Observacion1. OBSERVACION2. TAPON VENOSO3.MEDICAMENTOS-HIDROCORTISONA: 300 MG, APLICAR IV AHORA4.TERAPIAS RESPIRATORIAS: - BERODUAL 8 GOTAS + 3CC DE SSN 0.9: REALIZAR 1 CICLO CADA 20 MINUTOSDURANE 1 HORA5. SE SOLICITA CUADRO HEMATICO YRX DE TORAX AP Y LATERAL 6. CSV Y AC7.REVALORAR CON RESULTADOS

MEDICAMENTOS


1 15180200049 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 . Oral

2 15180400095 1 JERINGA 10 CC . Oral

1 15180200211 TAPON HEPARINIZADO . Oral






HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


URGENCIAS

3 019940721-5 HIDROCORTISONA 100 MGPOLVO PARA INYECCION

. Oral

EXAMENES

.19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO YLEUCOGRAMA

Observaciones

.21201 - RX TORAX PA O PA Y LATERAL REJA COSTAL Observaciones

MEDICINA GENERAL

T.P.1122814547C.C.

JOSE ELIAS SOLANO BRITO

ESP.







HISTORIA CLINICA

Pagina 3/3



DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


URGENCIAS





TORAX TERCE TORAX ADOLESCENTE TORAX LACTANTETORAX

COSTAL SUP + DIAFRAGMATICA COSTAL SUPERIOR ABDOMINAL O DIAFRAGMATICAPATRON RESPIRATORIO

UNIVERSAL INTERCOSTAL

CIFOIDEOESTERNAL CIFOIDALES SUPRACLAVICULARESTIRAJE:

ALETEO NASAL

SIGNOS DE DEFICULTAD RESPIRATORIA

HERIDAS A NIVEL DEL TORAX EDEMA FRIALDAD

A NIVEL DE LAS UÑAS AL REDEDOR DE LOS LABIOSCIANOSISPERIBUCAL

COLORACION DE LA PIEL

EXAMEN OBJETIVO

DISNEA

ADHERENTES ESPESOS CONSISTENCIAS DE FLUIDOSSICAMBIO DE CLIMA:

VERDES SECRECIONES HEMOPLOICAS CON SANGRE

PRESENCIA DE ERITROCITOS HERRUMBROS CAFÉ PURULENTA COLORACION AMARILLA

HAY EXPECTORACION QUE CANTIDAD: POR LAS MAÑANAS DE NOCHE DE DIASITIENE TOS:

NARCOTICOS CONSUME ALCOHOL QUEMA BASURA0,0000

CUANTOS DIARIOS: FUMAHABITOS

QUE MEDICAMENTOS TOMA:NOHA TENIDO CIRUGIAS:

EN QUE HA TRABAJADO:

ANTECEDENTES PROFESIONALES EN QUE TRABAJABA:

OTROS ALEGRIA ASMA

OTROS

NEUMONIA

TUBERCULOSIS

CANCER PULMONAR ALERGIA

ASMA

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN SUJETIVO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: SPOSADA



DATOS DE AFILIACION

Ocupacion:RIOHACHA LA GUAJIRAProcedencia:

3114215729Telefono:C 14A N 12-46Direccion:

SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9 DíasEdad Actual:19/octubre/1947Fecha Nacimiento:

MasculinoSexo:17801372Identificacion:LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:

DATOS PERSONALES


VALORACION TERAPIA RESPIRATORIA

892115009 Fecha Actual : martes, 28 julio 2020

HISTORIA CLINICA

Pagina 1/2


TERAPIA RESP COMPLETAMNBDRENAJE Y MOVILIZACION DE SECRESIONES HIGIENE BRONQUIALRECOMENDACIONES

TRATAMIENTO

RECIBO PACIENTE PARA INICIAR TRATAMIENTYO DE TERAPIA RESP, A LA VALORACION SE ENCONTRO PACIENTE MASCULINO, ADULTOMAYOR,SE LE VALORA ESTA NORMOCEFALO CON CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS NI TUMORACIONES SU TORAX NORMAL SINDEFORMIDADES, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMAS , MANTIENE TOLERANCIA AL OXIGENO AMBIENTE,SU PATRON RESP SEMANTIENE NORMAL TAMBIEN HEMODINAMICAMENTE SE ENCUENTRA ESTABLE, SE ASUCULTA MODERADA MOVILIZACION DESECRESIONES BRONQUIALES CON MODERADOS RONCUS DE COMPROMISO BASAL., DIURESIS CONSERVADA, SE LE REALIZOTRATAMIENTO PARA EVITAR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Y MANTENERVIAS PERMEABLESTOTAL: 3 SESIONESQUEDA PACIENTEESTABLE EN SALA DE OBSERVACION DE ADULTOS EN ESPERA DE REVALORACION

EVOLUCION

MODERADA MOVILIDAD DE SECRESIONES BRONQUIALESRONCUS LEVES DE COMPROMISO BASAL

AUSCULTACION

PRESION ARTERIAL

73FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA RESPIRATORIA 18 BRADICNEA TAQUICNEASIGNOS VITALES

ACUMULACION DE AIRE (ENFISEMA SUBCUTANEO) EDEMA PALPACION BREVILINIO LONGILINEO TORAX NORMALES


Urgencias_Observacion

FISIOTERAPUETA

T.P.40922572C.C.

INIRIDA JAEL CURIEL ARISMENDI

ESP.





DATOS DE AFILIACION





DATOS PERSONALES


VALORACION TERAPIA RESPIRATORIA


HISTORIA CLINICA

Pagina 2/2



892115009 Fecha Actual : martes, 28 julio 2020Pagina 1/1

17801372Identificacion:LUIS LOPEZ DE LUQUESNombre Paciente:


RESULTADOS LABORATORIO CLINICO

Fecha Doctor:

Consecutivo Usuario: SPOSADA133318

05/02/2019 7:09:36 p. m.524554Ingreso

HEMOGRAMA

Hematies mm³

Hemoglobina Gms% 12.9

Hematocrito % 37.8

Leucocitos 3.500

Neut. Segmentados 41.8

Cayados

V.S.G. mm/h

Eosinofilos 10.7

Plaquetas /mm³ 299.000

Linfocitos 33

Monocitos 6.6

Basofilos 7.9

Reticulositos

Grupo Sanguineo

RH positivo negativoOtros

QUIMICA SANGUINEA

Glicemia en ayuna

Glicemia Post

Colestero Total

Coles HDL

Coles LDL

Coles VLDL

Trigliceridos

Troponina I

Acido Urico

Nitrogeno Ureico

Creatinina

Urea

Bilirrubina Total

Bili Directa

Bili Indirecta

Trans Sgot Ast

Trans Sgot Alt

Fost Alcalina

Fost Acida

Lipasa

Amilasemia

Calcio Serico

Fosforo

Hierro Serico

Cap Fij Hierro

% Saturacion

Proteinas Totales

Albumina

Globulina

CK TotalCK MB

L.D.H

Sodio

Cloro

Potasio

UROANALISIS

Color

Aspecto

Densidad

PH

EXAMEN QUIMICO

Cetona

Sangre

Proteinas

Glucosa

Nitricos

Urobiligeno

EXAMEN MACROSCOPICO

Leucocitos

Piocitos

Hematies

Moco

Bacterias

CE. Epiteliales

Cristales

Celulas Renales

Cilindros

Paracitos

Levaduras

Observaciones

INMUNOLOGIA-PRUEBAS RAPIDAS

Pruebas de Embarazo

Toxoplasma Ig G

R.A Test

Asto

Sifilis (V.D.R.L)

Antigenos Febriles

Antigeno SH B

Observaciones

COPROLOGICO

Examen Fisico

Consistencia

Color

Moco

Sangre

Parasitos Adulto

Otros

Examen Quimico

Azucares Reductores

PH

Glucosa

Lactosa

Sacarosa

Examen Microscopico

Leucocitos

Grasa

Hematies

Fibra Muscular

Fibra VegetalAlmidones

Digeridos

Jabones

No Digeridos

Parcialmente Digeridos

Parasitos Intestinales

Huevos

Quistes

Larvas

Examen Microbiologicos

Tipo de Flora Bacteriana

Levaduras

Sueltas

Gemadas

Pseudomicelios

Gram

Observaciones

Nombre y Firma Bacteriologo

A.ROYS

OTROS LABORATORIOS

RECIEN NACIDO SI

PRUEBA RESULTADO NORMAL


RX MUESTRA INFILTRADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACION,ADEMAS SE OBASERVA PROTRUCION DE ASA INTESTTINAL A CAVIDAD TORACICA IZQUIERDA, HERNIADIAFRAGMATICA ???, SE DEJA EN OBSERVACION Y SE LE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA

1- IRA2- NEUMONIA3- HERNIA DIAFRAGMATICA IZQUIERDA ???

ADULTO MAYOR MASCULINO DE 71 AÑOS DE EDAD SIN ANTEDEDENTES DE IMPORTANCIA, CON CUADROCLINICO DE 10 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS, RINORREA VERDOSA, ACOMPAÑADO DEDISNEA,ADINAMIA, INAPETENCIA, FIEBRE NO CUANTIFICADA, POR LO QUE CONSULTA EN COMPAÑIA DELA HIJA AL SERVICIO DE URGENCIAS.AL MOMENTO REFIERE MEJORIA CLINICA.

EXAMEN FISICO: TA: 120/70 --- FC: 80 LXM ----- FR: 20 RXM ----- SO2:99% ----- TEMP: 37 °C ---- PESO: KG ----TALLA: CMNORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ. CUELLOMOVIL SIN ADENOPATIAS. TORAX EXPANSIBLE SIN TIRAJES, PULMONES CLAROS SIN AGREGADOS.RUIDOSCARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NOMASAS NO MEGALIAS. EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA.SNC:SIN DEFICIT APARENTE.=== PARACLINICOS ====HEMOGRAMA Hematies mm³ Hemoglobina Gms% 12.9 Hematocrito % 37.8 Leucocitos 3.500Neut. Segmentados 41.8Cayados V.S.G. mm/h Eosinofilos 10.7 Plaquetas /mm³ 299.000 Linfocitos 33 Monocitos 6.6 Basofilos7.9

SUBJETIVO

OBJETIVO


ANALISIS

DATOS DE EVOLUCION

DIAGNOSTICOS

Observaciones



J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIASINFERIORES

Tipo Presuntivo

Observaciones



K449 HERNIA DIAFRAGMATICA SIN OBSTRUCCIÓN NI GANGRENA

Tipo Presuntivo


OBSERVARATIMNB CON BERODUAL C/4 HORASACETAMINOFEN 1 GR ORAL C/6 HORAS X FIEBRE O PORDOLOR- VALORACION POR MEDICINA INTERNACSV Y AC

Urgencias_Observacion

T.P.5172347C.C. 1037

JORGE ALEJANDRO OÑATE MONTERO






HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


EVOLUCION URGENCIAS

MEDICINA GENERALESP.







HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


EVOLUCION URGENCIAS

PACIENTE MASCULINO DE 71AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIENCONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTEACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILES PRECEDIDO DE ESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD YDISNEA PROGESIVA EN PARACLINICOS HEMOGRAMA LEVE LEUCOPENIA RX DE TORAX TORAX CENTRADACOLIMADA PENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONESPULMONARES NOS PLANTEAMOS -SINDROME FEBRIL E/E + -BRONQUITIS AGUDA +-ECV SECUELA PACIENTEQUE AMERITA HOSPITALIZACION PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPÍA ACORDESE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPERAMOS EVOLUCION-------------------

-SINDROME FEBRIL E/E--------------BRONQUITIS AGUDA --------------ECV SECUELAR -------------

MEDICINA INTERNA:----------------SE PROCEDE A EVALUAR A PACIENTE MASCULINO DE 71AÑOS DE EDADCON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIEN CONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DEEVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTE ACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILESPRECEDIDO DE ESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD Y DISNEA PROGESIVA MOTIVO DECONUSLTA GENERAL---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ANTECEDENTES PERSONALES:ALERGIAS NIEGA QX:NIEGA , NIEGA HTA DM,REFIERE ECV SECUELAR --------------------------------------------------------------------------------------------

PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO, HEMODINAMICAMENTEESTABLE SAT 99% FIO2 21%---------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOSVITALES: FC:98 FR:30 T/A: 120/70MMHG TEM:36.5 ---------------------CCC: NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS,PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ.--------------------- CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. --------------------------TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE NO TIRAJES PULMONES CON RONCOS DISPERSOS -----------------RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ------------------ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO ALA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS. ------------------EXREMIADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA.-----------------SNC:SIN DEFICIT APARENTE. ------------------PARACLINICOS:06/02/19-----CUADRO HEMATICO: HG:12.9.HCT:37.8 LEUCO:3.500 NEUTR:41.8, LINF: 33%, PLT:299.000 --RX DE TORAX CENTRADA COLIMADAPENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES----------------

SUBJETIVO

OBJETIVO


ANALISIS

DATOS DE EVOLUCION

DIAGNOSTICOS

Observaciones



J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA

Tipo Presuntivo






HISTORIA CLINICA

Pagina 1/2



DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


EVOLUCION URGENCIAS

Observaciones



J40X BRONQUITIS, NO ESPECIFICADA COMO AGUDA O CRONICA

Tipo Presuntivo


-HOSPITALIZAR -------CABECERA 30°--------OXIGENO HUMEDO POR CANULA NASAL A 3LITS MIN ---PRN------HIDRATACION PARENTERAL 1000CC DE SSN PASAR EV A RAZON DE 42CC/HORA------RANITIDINA 50MG EV CADA12 HORAS------METOCLOPRAMIDA 10MG EV CADA 8 HORAS PRN-----CEFTRIAXONA 1GR EV CADA 12 HORAS----CLORFENIRAMINA 4MG VIA ORAL CADA 12 HORAS----TEOFILINA DE LIBERACION PROLONGADA 125MG VIA ORALCADA 12 HORAS-----BECLOMETASONA 2PUFF CADA 8 HORAS---ACETAMINOFEN 1 GR VIA ORAL CADA 6 HORAS-----BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS----CURVA TERMICA CADA 4 HORAS ANOTAR-----S/SHEMOGRAMA, CREATININA, BUN MAÑANA 6AM----CONTROL DE SIGNOS VITALES-AVISAR EVENTUALIDAD

Hospitalizacion

Examenes1 Observacione

s:19290 - CREATININA SUERO ORINA Y OTROS MAÑANA 6AM

1 Observaciones:

19749 - NITROGENO UREICO MAÑANA 6AM

1 Observaciones:

19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO YLEUCOGRAMA

MAÑANA 6AM

MEDICINA INTERNA

T.P.72242304C.C. 44542

EMILIO JOSE MOSCOTE DAZA

ESP.







HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


EVOLUCION URGENCIAS

SE REMITE POR NO CONTRATACION DE IPS CON EPS-CABECERA 30°--------OXIGENO HUMEDO POR CANULANASAL A 3 LITS MIN ---PRN------HIDRATACION PARENTERAL 1000CC DE SSN PASAR EV A RAZON DE 42CC/HORA------RANITIDINA 50MG EV CADA 12 HORAS------METOCLOPRAMIDA 10MG EV CADA 8 HORAS PRN-----CEFTRIAXONA1GR EV CADA 12 HORAS----CLORFENIRAMINA 4MG VIA ORAL CADA 12 HORAS----TEOFILINA DE LIBERACIONPROLONGADA 125MG VIA ORAL CADA 12 HORAS-----BECLOMETASONA 2PUFF CADA 8 HORAS---ACETAMINOFEN1 GR VIA ORAL CADA 6 HORAS-----BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS----CURVA TERMICA CADA 4HORAS ANOTAR-----S/S HEMOGRAMA, CREATININA, BUN MAÑANA 6AM----CONTROL DE SIGNOS VITALES-AVISAREVENTUALIDAD

PACIENTE MASCULINO DE 71AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIENCONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTEACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILES PRECEDIDO DE ESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD YDISNEA PROGESIVA EN PARACLINICOS HEMOGRAMA LEVE LEUCOPENIA RX DE TORAX TORAX CENTRADACOLIMADA PENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONESPULMONARES NOS PLANTEAMOS -SINDROME FEBRIL E/E + -BRONQUITIS AGUDA +-ECV SECUELA PACIENTEQUE AMERITA HOSPITALIZACION PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPÍA ACORDESE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPERAMOS EVOLUCION-------------------SE REMITE PARAMANEJO INTEGRAL DE MED INTERNA II NIVEL POR NO CONTRATACION DE EPS E IPS

-SINDROME FEBRIL E/E--------------BRONQUITIS AGUDA --------------ECV SECUELAR -------------

REFIERE MEJORIA...PÉRSISTE CON FIEBRE

PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO, HEMODINAMICAMENTEESTABLE SAT 99% FIO2 21%---------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOSVITALES: FC:98 FR:30 T/A: 120/70MMHG TEM:36.5 ---------------------CCC: NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS,PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ.--------------------- CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. --------------------------TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE NO TIRAJES PULMONES CON RONCOS DISPERSOS -----------------RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ------------------ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO ALA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS. ------------------EXREMIADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA.-----------------SNC:SIN DEFICIT APARENTE. ------------------PARACLINICOS:06/02/19-----CUADRO HEMATICO: HG:12.9.HCT:37.8 LEUCO:3.500 NEUTR:41.8, LINF: 33%, PLT:299.000 --RX DE TORAX CENTRADA COLIMADAPENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES----------------

SUBJETIVO

OBJETIVO


ANALISIS

DATOS DE EVOLUCION

DIAGNOSTICOS

Observaciones



J189 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA

Tipo Presuntivo

Observaciones



J40X BRONQUITIS, NO ESPECIFICADA COMO AGUDA O CRONICA

Tipo Presuntivo


Hospitalizacion






HISTORIA CLINICA

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DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


EVOLUCION URGENCIAS

SE REMITE POR NO CONTRATACION DE IPS CON EPS-CABECERA 30°--------OXIGENO HUMEDO POR CANULANASAL A 3 LITS MIN ---PRN------HIDRATACION PARENTERAL 1000CC DE SSN PASAR EV A RAZON DE 42CC/HORA------RANITIDINA 50MG EV CADA 12 HORAS------METOCLOPRAMIDA 10MG EV CADA 8 HORAS PRN-----CEFTRIAXONA1GR EV CADA 12 HORAS----CLORFENIRAMINA 4MG VIA ORAL CADA 12 HORAS----TEOFILINA DE LIBERACIONPROLONGADA 125MG VIA ORAL CADA 12 HORAS-----BECLOMETASONA 2PUFF CADA 8 HORAS---ACETAMINOFEN1 GR VIA ORAL CADA 6 HORAS-----BROMURO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS----CURVA TERMICA CADA 4HORAS ANOTAR-----S/S HEMOGRAMA, CREATININA, BUN MAÑANA 6AM----CONTROL DE SIGNOS VITALES-AVISAREVENTUALIDAD

MEDICINA GENERAL

T.P.84030651C.C.

ROGER RAFAEL ROMERO ROMERO

ESP.







HISTORIA CLINICA

Pagina 2/2



DATOS DE AFILIACION




Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES


EVOLUCION URGENCIAS



FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

ANASWAYUUEntidad:

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO



SolteroEstado Civil:72 Años \ 9 Meses \ 9Días

Edad Actual:19/octubre/1947

Fecha Nacimiento:


DATOS PERSONALES

Codigo

Nombre: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS DE RIOHACHA Nit: 892115009

Codigo: 4 4 0 0 1 0 0 1 3 7 Direccion del Prestador Calle 12 Carrera 15 Esquina

Telefono: 7270053 Departamento: LA GUAJIRA 044 Municipio: RIOHACHA Codigo: 001Codigo:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

LOPEZ DE LUQUES LUIS

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Documento de Identificacion

Registro Civil

Tarjeta de Identidad

Cedula de Ciudadania

Cedula de Extranjeria

Pasaporte

Adulto sin Identificacion

Menor sin Identificacion

Numero de Identificacion

17801372

Direccion de Residencia Habitual Telefono

Departamento Codigo

CALLE 14 A N 12-46

la guajjira Municipio Codigofonseca 0442044

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

Nombre Telefono

Servicio para el Cual se Solicita la Referencia

Servicio que Solicita la Referencia

Celular

CONSULTA Y PROCEDIMINETOS URGENCIAS

SE REMITE PARA MANEJO INTEGRAL DE MEDINTERNA II NIVEL POR NO CONTRATACION DE EPS EIPS

INFORMACION CLINICA RELEVANTE

PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SAT 99%FIO2 21%---------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOS VITALES: FC:98 FR:30 T/A:120/70MMHG TEM:36.5 ---------------------CCC: NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LALUZ.--------------------- CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. --------------------------TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE NO TIRAJESPULMONES CON RONCOS DISPERSOS -----------------RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ------------------ABDOMENBLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS. ------------------EXREMIADES SIMETRICASEUTROFICAS SIN EDEMA.-----------------SNC:SIN DEFICIT APARENTE. ------------------PARACLINICOS:06/02/19-----CUADROHEMATICO: HG:12.9. HCT:37.8 LEUCO:3.500 NEUTR:41.8, LINF: 33%, PLT:299.000 --RX DE TORAX CENTRADA COLIMADAPENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES-----------------SINDROME FEBRIL E/E--------------BRONQUITIS AGUDA --------------ECV SECUELAR -------------PACIENTE MASCULINO DE71AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIEN CONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DEEVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTE ACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILES PRECEDIDO DEESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD Y DISNEA PROGESIVA EN PARACLINICOS HEMOGRAMA LEVELEUCOPENIA RX DE TORAX TORAX CENTRADA COLIMADA PENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NOINFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES NOS PLANTEAMOS -SINDROME FEBRIL E/E + -BRONQUITIS AGUDA +-ECV SECUELA PACIENTE QUE AMERITA HOSPITALIZACION PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO SE INICIAANTIBIOTICOTERAPÍA ACORDE SE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPERAMOS EVOLUCION-------------------SEREMITE PARA MANEJO INTEGRAL DE MED INTYERNA II NIVEL POR NO CONTRATACION DE EPS E IPS

Tipo de Transporte Ambulancia Basica Ambulancia Medicalizada

RROMERO


PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SAT 99%FIO2 21%---------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOS VITALES: FC:98 FR:30 T/A:120/70MMHG TEM:36.5 ---------------------CCC: NORMOCEFALO, MUCOSAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LALUZ.--------------------- CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. --------------------------TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE NO TIRAJESPULMONES CON RONCOS DISPERSOS -----------------RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO. ------------------ABDOMENBLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS. ------------------EXREMIADES SIMETRICASEUTROFICAS SIN EDEMA.-----------------SNC:SIN DEFICIT APARENTE. ------------------PARACLINICOS:06/02/19-----CUADROHEMATICO: HG:12.9. HCT:37.8 LEUCO:3.500 NEUTR:41.8, LINF: 33%, PLT:299.000 --RX DE TORAX CENTRADA COLIMADAPENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NO INFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES-----------------SINDROME FEBRIL E/E--------------BRONQUITIS AGUDA --------------ECV SECUELAR -------------PACIENTE MASCULINO DE71AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE ECV SECUELAR QUIEN CONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS DEEVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTE ACOMPAÑADO DE EPISODIOS FEBRILES PRECEDIDO DEESCALOFRIO CONCOMITANTE ASTENIA DEBILIDAD Y DISNEA PROGESIVA EN PARACLINICOS HEMOGRAMA LEVELEUCOPENIA RX DE TORAX TORAX CENTRADA COLIMADA PENETRADA ,CONGESTION TRAMA PERIBRONQUIAL NOINFILTRADO NI CONDENSACIONES PULMONARES NOS PLANTEAMOS -SINDROME FEBRIL E/E + -BRONQUITIS AGUDA +-ECV SECUELA PACIENTE QUE AMERITA HOSPITALIZACION PARA MANEJO Y SEGUIMIENTO SE INICIAANTIBIOTICOTERAPÍA ACORDE SE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPERAMOS EVOLUCION-------------------SEREMITE PARA MANEJO INTEGRAL DE MED INTYERNA II NIVEL POR NO CONTRATACION DE EPS E IPS




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DATOS DE AFILIACION





DATOS PERSONALES


NOTAS DE TRABAJO SOCIAL





RESPONSABLE: DENIRIS NIEVES PEÑARANDATRABAJADOR REFERENCIA YCONTRAREFERENCIA

PACIENTE ACEPTADO EN LA CLINICA RENACER EL DIA 06/02/2019 POR EL DR ETRAIN PACHECOEGRESA A LAS 9:03 P.M EN LA AMBULANCIA MEDICALIZADA CON PLACA JDL 369 DE FASESOCIALCON LA TRIPULACION DR ILARIO REDONDO AUXILIAR LIS VILLA Y CONDUCTOR RAULISRAMIREZ.

OBSERVACIONES


pagina 1/3 historia clinica

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