pae - tbc enteropritoneal

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON SINDROME ASCITICO

NOMBRES Y APELLIDOS:

ÑAÑEZ VASQUEZ LEIDY GOHANNA

CICLO:

INTERNADO II

SEDE:

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

DOCENTE:

ROSARIO COLLASOS TINEO

SERVICIO:

MEDICINA

MARTES, 09 DE OCTUBRE DEL 2012

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

INDICE

Caso clinico 5

Valoración 5

1. Recolección de datos:.............................................................................................5

2. Organización de los datos.......................................................................................7

3. Examen físico:.........................................................................................................8

4. Valoracion según dominios:....................................................................................9

5. Confrontación con la literatura. Análisis e interpretación....................................12

6. Priorizacion de diagnosticos.................................................................................15

Diagnostico 17

Planificacion 18

Ejecucion: 24

Evaluacion:.....................................................................................................................24

Anexos: 26

Tarjetas farmacologicas 26

Teoria de enfermeria 26

Bibliografia 31

1


INTRODUCCION

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del

proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en

un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades.

Permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo

único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a

su enfermedad.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el

proceso del cuidado de enfermería en una paciente adulta mayor de 76 años; con un

Diagnóstico médico de SINDROME ASCITICO EDEMATOSO, como principal diagnóstico.

Siendo la ascitis la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Representa un estado

de retención corporal total de sodio y agua, siendo su causa más frecuente (En el 70% de

los casos) es la cirrosis; el 10 % de los casos presenta como causa subyacente un cáncer;

el 10% de los casos representa como causa de un síndrome nefrótico, insuficiencia renal;

el 5% de los casos la tuberculosis entero peritoneal y el 5% otras causas (infecciones por

clamidia/gonococo, lupus eritematoso, entre otros)

Este diagnóstico es evaluado, para poder ver las necesidades que presenta; luego dichos

datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de

detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder

planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado

del paciente. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no

es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. El proceso de

enfermería implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer cuando él o

ella tengan que comenzar la fase inicial del proceso.

2


TUBERCULOSIS PERITONEAL

La tuberculosis es actualmente un grave problema mundial y su incidencia ha aumentado en los últimos años. Sin embargo la enfermedad tuberculosa extrapulmonar de afectación peritoneal es poco frecuente. No obstante se ha incrementado su prevalencia debido a factores tales como la agresividad de los nuevos tratamientos quimioterápicos, corticoideos, a enfermedades virales inmunosupresoras como el VIH, a la inmigración y al aumento de las enfermedades neoplásicas

DEFINICIÓN La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis que ataca con frecuencia a los pulmones, pero puede comprometer cualquier otra parte del cuerpo; se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial de recurrencia de la enfermedad posprimaria.

PATOGENIA

La formación del granuloma TBC se produce a partir del desarrollo de una reaccion de hipersensibilidad tipo IV, mediada por células T. Los bacilos tuberculosos son fagocitados por los macrófagos y la fusión de estos macrófagos origina las células gigantes multinucleadas de Langhans. Alrededor del granuloma se forma un collar periférico de fibroblastos activos y linfocitos. Con frecuencia en la región central del tubérculo se produce una necrosis caseosa que constituye el rasgo patológico diferencial del granuloma tuberculoso. El patrón de respuesta del huésped está función de si se trata de una primoinfección o bien de una reactivación en un huésped previamente sensibilizado. El resultado final de la primoinfección, en pacientes con inmunidad conservada, consiste en una cicatriz en el parénquima pulmonar periférico y en los ganglios hiliares, denominado en conjunto complejo de Ghon. La TBC secundaria se produce en pacientes previamente sensibilizados. En la mayor parte de los casos representa una reactivación de la TBC primaria asintomática y con menor frecuencia corresponde a una reinfección. Un rasgo característico de la TBC secundaria es la presencia de cavidades comunicadas con el sistema vascular con diseminación sistémica secundaria de los microorganismos. La diseminación miliar consiste en la extensión hematógena de la infección que puede estar limitada al pulmón si se erosiona una arteria, o constituir una diseminación sistémica si se erosiona una vena. En la infección por el virus HIV existe afectación de células T y de macrófagos, con una alteración de la respuesta inmunitaria normal. La traducción histológica consiste en la formación de granulomas mal desarrollados. La TBC puede extenderse a los órganos abdominales por 3 vías distintas. En la vía gastrointestinal, la ingesta de esputos infectados alcanza la pared del tracto gastrointestinal y posteriormente los ganglios linfáticos y el peritoneo. En la vía hematógena, por extensión directa al sistema vascular,

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se puede observar afectación en cualquier órgano. La última vía de infección, menos frecuente, es la diseminación directa al peritoneo a partir de los focos infectados vecinos, como trompas de Falopio o músculo psoas (en la espondilitis TBC).

CLASIFICACION:

1- FORMA ASCITICA: Generalmente se manifiesta por febrículas, que de ordinario pasan inadvertidas. El líquido de ascitis puede ir en aumento lentamente hasta producir clara distensión abdominal. En ocasiones presenta una red venosa colateral tan marcada que puede hacemos pensar en un diagnóstico diferencial con Hipertensión Porta. En esta forma se comprueba la existencia de un abundante derrame generalmente serofibrinoso y a veces fibrinopurulento o hemorrágico, y un número variable de pequeñas granulaciones fímicas (Tubérculos Miliares), diseminada por toda la superficie de la serosa, aunque con preferencia a nivel del mesenterio y del gran epiplórt. Este último suele estar infiltrado y parcialmente retraído hacia su borde colónico, dejando al descubierto las asas intestinales, las cuales se presentan adheridas éntre sí por bridas fibrinosas. Por su parte los ganglios intra-abdominales, (en especial los mesentéricos y los ileo cecales) suelen ser asientos de lesiones tuberculosas evidentes.

2- FORMA FIBROCASEOSA y FIBROADHESIVA: Es frecuente y se produce a consecuencia de ulceraciones intestinales o de la calcificación de tubérculos hepáticos o esplénicos. El inicio suele ser insidioso, con malestar general, fiebre y distensión progresiva de abdomen, puede sugerir oclusión intestinal. A la exploración física el abdomen resulta de "tablero de ajedrez", por las asas intestinales adheridas que, a la percusión, dan sub-matidez y alternan con zonas de timpanismo.

Con frecuencia la fibrocaseosa es consecutiva a la ascítica. En ella se verifican tumoraciones formadas por las asas intestinales reunidas por las adherencias entre las que se reconocen nódulos caseosos reblandecidos. El gran epiplón se encuentra infiltrado, retraldo y recubierto por nódulos tuberculosos, constituyendo una verdadera tumoración supra-umbilical. La ascitis es, por lo común poco abundante. La fibroadhesiva está caracterizada por la intensidad del proceso plástico, en ella se comprueban múltiples adherencias fibrosas, las cuales reúnen y fijan las asas intestinales, no sólo entre sí, sino también a las paredes abdominales. Además es considerable la retracción e induración, tanto del gran epiplón como del mesenterio. Todas estas lesiones son las que determinan síntomas de obstrucción intestinal que los pacientes presentan

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SINTOMATOLOGIA:

TUBERCULOSIS PERITONEAL ASCITlCA: Su inicio suele ser agudo o insidioso, En el primer caso la fiebre elevada es el síntoma más común, soliendo ir asociada a los restantes signos de impregnación toxibacilar, así como a trastornos gastrointestinales, (diarrea, dolores abdominales, estreñimiento, meteorismo, etc.) En ciertas ocasiones al inicio se observa Un cuadro de abdomen agudo que simula una apendicitis aguda. Cuando se inicia en forma insidiosa, el motivo de la consulta médica es la progresiva distensión abdominal. Cuando la enfermedad se instala el examen físico nos evidencia un paciente adelgazado, febril o con febrículas y a veces con presencia de lesiones fímicas pleuropulmonares (pleuresía serofibrinosa; tuberculosis miliar pulmonar etc.) y en el cual mediante la exploración abdominal se comprueba la existencia de ascitis. En ciertos casos la ascitis se presenta localizada, simulando a menudo un quiste intraabdominal (abdomen prominente, circulación venosa colateral, ombligo desplegado, matidez infra-umbilical con concavidad superior que se modifica con los cambios de decúbito, onda ascítica positiva etc.)

TUBERCULOSIS PERITONEAL FIBROCASEOSA: Esta variedad frecuentemente consecutiva a la anterior, en la que los pacientes concurren a la consulta médica por presentar síntomas que nos orientan hacia una bacteriemia (fiebre, sudores nocturnos, anorexia, marcado adelgazamiento, astenia, etc), así como trastornos abdominales (diarreas, dolores, meteorismo, borborigmos intestinales, constipación, etc.) El examen físico del abdomen nos evidenciará la presencia de tumoraciones de consistencia dura, preferentemente localizadas en el hipocondrio izquierdo, debido a la acumulación de las asas intestinales y de la retracción del mesenterio. La percusión superficial suele evidenciar la existencia de zonas mates, con otras sonoras.

TUBERCULOSIS PERITONEAL FIBROADHESIV A: En estos casos los pacientes acostumbran referir un cuadro abdominal crónico, caracterizado por períodos con dolores, a los que a menudo se les agregan períodos de constipación que alternan con otros de diarreas. Con frecuencia presentan episodios agudos o sub-agudos de obstrucción intestinal, así como, síntomas digestivos vagos. El examen físico abdominal, suele evidenciar; distensión abdominal, timpanismo a la percusión, sensación de empastamiento doloroso en fosa ilíaca derecha, signo de Valpeau-Aran positivo, tumefacción dura situada a la izquierda del ombligo.

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CASO CLINICO

VALORACIÓN

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1. RECOLECCIÓN DE DATOS:

1.1. DATOS DE FILIACION

Nombre: E.M.M Sexo :Femenino Etapa de vida: Adulta Mayor Edad cronológica: 76 años Lugar de Nacimiento: Jauja Fecha de ingreso: 25-08-2012

1.2. MOTIVO DE INGRESO

Paciente refiere que aproximadamente a inicios de abril, nota distensión abdominal progresiva. Dos semanas después presenta aumento de volumen de miembros inferiores. Aproximadamente a inicios de mayo, presenta dolor abdominal difuso por distensión abdominal, 3 semanas antes presenta hiperoxia, náuseas y vómitos contenido alimentario (De forma intermitente) de regular cantidad que se presenta posterior al consumo de alimentos.Viaja de Jauja a lima; para tratamiento de enfermedad.F.C. = 82 F.R.= 18 P.A. = 90/60 T°= 36.8 °C

1.3. ANTECEDENTES

Eventración Abdominal (hace más o menos 30 años) Gastritis (2012)

1.4. DIAGNOSTICO MEDICO

o SD. Ascítico Edematosoo Hipoalbuminemiao D/C Hepatopatía Crónicao D/C TBC Enteroperiteneal

Hidronefrosis Bilateral Transtorno de Coagulación Sd. Consuntivo Eventración Abdominal

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1.5. EXAMENES DE LABORATORIO

FECHA EXAMENES/PROCEDIMIENTOS RESULTADO

23/08/12 Hemograma Completo

Hb= 11.2Leucocitos: 5.100Plaquetas: 582.000Albumina: 2.12

21/08/12 Ecografía Liquido ascítico = 1200 cc

12/09/12ToracocentesisBiopsia PleuralLiquido pleural

No se evidencia células Neoplásicas malignasBK Negativo

18/09/12 Biopsia y BLOCK CELLAnálisis de Gases Arteriales

PH = 7.46PCO2= 80.8PO2= 70.8HCO3 = 22.2Na= 129.8K= 4.25

20/09/12 Urocultivo Negativo

22/09/12 Prueba Inmunológica de heces Negativo

04/10/12 Proteínas FraccionadasProteína T = 4.9Albumina = 3.2Globulina= 1.7

06/10/12 Ecografía Abdominal Completo

Hígado con signos sugestivos de hepatopatía crónica.Hidronefrosis y signos sugestivos de nefropatía crónicaLiquido ascítico = 3.500 cc

1.6. TRATAMIENTO:

25-08-12

Dieta líquida, a tolerancia Oral Dextrosa al 5% 1000 cc H(2) K(1) => xv gts. Poligelina – Reto 300 cc E.V. PRN < 90/60 mmHg Ranitidina 50 mg E.V. Dimihidrinato 50 mg E.V. Tramadol 50 mg S.C. Lactulosa 20 cc Vitamina k E.V.

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CFV BHE

Actual:

Albumina Humana 20% Furosemida 20 mg E.V. Omeprazol 40 mg Espironolactona 100 mg Hidrocortisona 100 mg Simeticona 40 mg Dimihidrinato 50 mg

2. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

2.1. DATOS SUBJETIVOS:

Familiar (Hija) refiere: “Hace más o menos un mes que a mi mama se le distendió el abdomen y se le hinchaban las pierna”

Paciente refiere: “Señorita tengo ganas de vomitar, estoy hace un mes con mi abdomen distendido y con mis piernas hinchadas, tomo un montón de pastillas y hasta ahorita no me baja; mi barriga, sigue hinchada y mis piernas también; me han hecho un montón de exámenes y hasta ahora el doctor no me dice que tengo; ya me quiero ir a mi casa, no quiero estar acá”.

2.2. DATOS OBJETIVOS:

Paciente adulta mayor, sexo femenino en posición decúbito dorsal, ventilando espontáneamente

Se realiza el control de funciones vitales obteniendo los siguientes resultados:

Tº: 36.5 °C R: 22 FC: 64 P.A.: 90/50 mmHg

Se realiza la evaluación antropométrica: P= 40 Kg T= 1.48 cm.

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3. EXAMEN FÍSICO:

Cabeza: Normo céfalo, simétrico, no se palpan lesiones, ni tumoraciones,

Cabellos: e implantación pobre, de color blanco, en regular estado de higiene.

Ojos: Normo crómicos, isocóricos, foto reactivos con presencia de cataratas y dificultad

visual,

Oídos: Dificultad auditiva,

Nariz: Fosas nasales con secreción nasal.

Cara: Piel pálida, turgente,

Boca: húmeda, no hay laceraciones en la mucosa.

Dientes incompletos.

Cuello: Simétrico, se palpan arterias y venas, con dilataciones y dureza normales, no nódulo, no

hay dolor a la palpación.

Columna vertebral: Hombros asimétricos, postura encorvada,

Tórax: Ventilación espontánea, no soplos.

Sistema cardiovascular: No soplo, frecuencia cardiaca y presión arterial normal.

Sistema respiratorio: MV disminuidos en campos pulmonares derecho, no soplos agregados.

Sistema digestivo: Abdomen distendido. Presenta tumoración en hipogastrio, no reducible a nivel

del hipogastrio por debajo de la cicatriz umbilical, sin cambios de la coloración en la piel, no

dolorosos a la palpación. Presencia de Ascitis. Se auscultan ruidos hidroaéreos normales, apetito

Disminuido.

Sistema urinario: Eliminación de orina de características normales.

Sistema tegumentario: Piel seca, Edemas +++/+++ en miembros inferiores; ++/+++ miembros

superiores. Llenado capilar <2”. Escara de 4x3 cm en región Sacra.

Sistema nervioso central: Paciente despierto, Lucido, orientado en tiempo espacio y persona,

obedece órdenes, movilización de extremidades superiores.

4. VALORACION SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 1: Promoción de la SaludEstado de higiene: Regular

DOMINIO 2: NutriciónClase 2: Digestión

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Clase 4: MetabolismoApetito: Disminuido Nauseas: Si Vómitos: NoAbdomen: Distendido, presencia de ascitis.Dentadura: incompleta.

Clase 5: HidrataciónMucosa Oral: Intacta, reseca, no hidratadaPiel: Pálida.Sed: Disminuida

DOMINIO 3: Eliminación

Clase 1: Sistema UrinarioHábitos vesicales: disminuida

Clase 2: Sistema GastrointestinalHábitos intestinales: Disminuido (Hace 3 días que no realiza deposición)

Clase 3: Sistema tegumentarioSudoración: NormalEdemas: Si (Miembros Inferiores. +++/+++)

Clase 4: Sistema PulmonarRespiración: Normal Aleteo nasal: NoTos: NoRuidos respiratorios: No

DOMINIO 4: Actividad y reposo

Clase 1: Reposo y sueñoSueño: Disminuido

Clase 2: Actividad y ejercicioMovilidad de miembros: Disminuido

Clase 3: Equilibrio de energíaTemperatura: (36.5ºc)

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Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratoriasPulso: 82ºC Respiración: 18 x’Piel: Pálida Llenado capilar: normal < 2Agitación: No

DOMINIO 5: Percepción y Cognición Clase 5: Comunicación

Decaída, Orientada en tiempo espacio y persona; poco comunicativa.

DOMINIO 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto; Clase 3: Imagen corporal

Participación en el autocuidado: NoTemor: Si Ansiedad: Si

DOMINIO 7: Rol / RelacionesClase 2: Relaciones familiaresComentario: Buena

DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al EstrésClase 2: Respuestas de afrontamientoConducta: AnsiosaSignos: Inquieta, Decaída Movimientos: ligera rigidez en miembros.

DOMINIO 11: Seguridad y protecciónClase 1: Infección; Clase 2: Lesión física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientalesIntegridad cutánea: UPP (II Grado – Zona Sacra)Catéter periférico: Si (MSD)Procedimientos invasivos: SiSujeciones: No Barandas: SiNivel de conciencia: Escala de Glasgow 14

DOMINIO 12: Confort Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental Dolor / Molestias: Si

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5. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

DATOS RELEVANTES DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO

Abdomen globuloso (Ascitis)

Edemas en Miembros Inferiores

EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS

La ascitis; es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal; representa un estado de retención corporal total de sodio y aguaEdema; es el hinchazón causada por la acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo, suele ocurrir en los pies, los tobillos y las piernas, pero puede afectar todo el cuerpo.

Exceso de volumen de líquidos

Alteración de los mecanismos reguladores.

Disminución del apetito.

Piel pálida. Nauseas Pérdida de peso Hb = 9.76

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES

Estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficientes para cubrir sus demandas metabólicas. Presentándose algunos síntomas como:

Falta de apetito ocurre cuando existe cierta reducción en el deseo de consumir alimento, más o menos marcada, que se prolonga durante el tiempo sin tomar en cuenta las necesidades calóricas básicas que requiere el organismo para funcionar adecuadamente.

La palidez puede ser el resultado de una disminución en el riego sanguíneo a la o una reducción en el número de glóbulos rojos (Anemia)

Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades

Inadecuada ingesta de alimentos.


Deterioro de la movilidad Ulcera por presión (Grado II)

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

Es el daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición.

Clasificación: Estadio I: Eritema que no palidece tras presión. Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a

epidermis, dermis o ambas. Estadio III: Pérdida total de grosor de la piel con lesión o

necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla.

Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc).

Deterioro de la integridad cutánea

Deterioro de la movilidad.

Disminución de la frecuencia para defecar.

Abdomen distendido

ESTREÑIMIENTO

Es el descenso en la frecuencia de las deposiciones, menos de 3 a la semana, que puede deberse a un paso dificultoso de heces secas y que, ocasionalmente, se acompaña de sensación de evacuación incompleta. Es un problema muy frecuente en las personas mayores, sobre todo en las que sufren dependencia. La defecación diaria puede llegar a convertirse en una auténtica obsesión en el anciano y en sus familiares, produciéndoles gran ansiedad. Por ello hay que informarles de que no es necesario la defecación diaria y que el mínimo aconsejable son 3 deposiciones a la semana.

Estreñimiento

Malos hábitos alimentarios.

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Manifiesta: “No sé nada acerca de mi enfermedad”“ya me quiero ir a mi casa”“no quiero estar en el hospital”

ANSIEDAD

Este concepto no está muy claro, hay dificultades: Reacción emocional: ansiedad como emoción, rasgo de personalidad, respuesta o patrón de respuesta, estado de personalidad, síntoma, síndrome. El problema de la ambigüedad terminológica. En muchas ocasiones se han utilizado diferentes términos a lo que sería la ansiedad: angustia, miedo, estrés, temor, tensión amenaza, nervioso.

Ansiedad Experiencias negativas.

6. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

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Dominio / ClaseCódigo

Etiqueta Dx.

Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico

Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

DOMINIO 2: Nutrición

Clase 5: Hidratación 00026

Exceso de volumen de líquidos

Perfusión de líquido peritoneal

DOMINIO 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión00002

Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades

Factores Biológicos

DOMINIO 12: Confort

Clase 1: Confort Físico00134 Nauseas Distención Gástrica

DOMINIO 11: Seguridad /Protección

Clase 2: Lesión Física00046

Deterioro de la integridad cutánea Lesión por fricción

DOMINIO 3: Eliminación

Clase 2: Función gastrointestinal

00011Estreñimiento

Actividad física insuficiente

DOMINIO 4: Actividad/ ReposoClase 5: Autocuidado

00108Déficit de autocuidado: Baño

Limitaciones Biológicas

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DOMINIO 4: Actividad/ ReposoClase 2: Actividad/ Ejercicio

0009Deterioro de movilidad en cama

limitaciones biológicas

DOMINIO 1: Promoción de la saludClase 2: Gestión de la salud

00099Mantenimiento Ineficaz de la Salud

Afrontamiento individual ineficaz

DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrésClase 2: Respuesta de afrontamiento

00146Ansiedad Desconocimiento de

la enfermedad y estancia hospitalaria

DOMINIO 7: Rol/ RelacionesClase 1: Roles de cuidador

00062Riesgo de cansancio del rol de cuidador

Complejidad de las tareas del cuidado.

DOMINIO 11: Seguridad / ProtecciónClase 1: Infección

00004Riesgo de infección Procedimientos invasivos

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II. DIAGNOSTICO

Exceso de volumen de líquidos R/C perfusión de líquido peritoneal S/A ascitis E/P abdomen globuloso.

Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades R/C factores biológicos E/P pérdida de peso, nauseas, Hemoglobina = 9.7, piel pálida.

Deterioro de la integridad cutánea R/C lesión por fricción E/P ulceras por presión grado II en región sacra.

Estreñimiento R/C actividad física insuficiente E/P disminución de la frecuencia para defecar.

Nauseas R/C Distensión Gástrica E/P sensación nauseosa

Déficit de autocuidado: Baño R/C Limitaciones Biologicas E/P regular estado de higiene, incapacidad para lavarse el cuerpo.

Deterioro de movilidad en cama R/C limitaciones biológicas S/A ascitis E/P dificultad para cambiar de posición sobre uno u otro costado.

Mantenimiento Ineficaz de la Salud R/C Afrontamiento individual ineficaz E/P falta de expresión o interés por mejorar las conductas de salud

Ansiedad R/C Desconocimiento de la enfermedad y proceso Hospitalario M/P “no sé qué enfermedad tengo”, “ya quiero ir a mi casa”

Riesgo de cansancio del rol de cuidador R/C complejidad de las tareas del cuidado.

Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos (Catéter Periférico).

III. PLANIFICACION

DIAGNOSTICO 1:Exceso de volumen de líquidos R/C perfusión de líquido peritoneal S/A ascitis E/P abdomen globuloso.

OBJETIVO:Paciente disminuirá el volumen de líquidos abdominal progresivamente.

INTERVENCION FUNDAMENTO

Controlando funciones vitales, especialmente presión arterial

Las funciones vitales con parámetros universales que revelan el estado de salud de la persona. El aumento de la presión arterial favorece la aparición de edemas en los miembros inferiores por la retención de líquidos.

Administrando medicamentos diuréticos prescritos por el médico.

Los diuréticos aumentan la eliminación de orina y sal del organismo, disminuyendo el exceso de líquido corporal; lo que sirve también para bajar la presión arterial.

Control de balance hídrico estricto Balance hídrico, se puede controlar las ganancias y pérdidas de los líquidos corporales, para determinar la acción más adecuada en el desequilibrio hidro-electrolítico

Dieta hipo sódica La pérdida de líquido y de peso en los pacientes con ascitis depende del balance de sodio. Se aconsejan dietas con 40-60 mEq/día de sodio, ya que una mayor restricción salina hace más difícil su cumplimiento y puede conducir a un empeoramiento del estado nutricional del paciente.

EVALUACION: Paciente presenta balance hídrico negativo.

DIAGNOSTICO 2:Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades R/C factores biológicos E/P pérdida de peso, nauseas, Hemoglobina = 9.7, piel pálida.


OBJETIVO:Mejorar el estado nutricional del paciente


Administrar una dieta blanda, hipo sódica y en forma fraccionada

La nutrición es un complejo proceso fisiológicos que comprende diferentes procesos, cuando esta se altera genera Problemas de salud en el paciente

Proporcionar una atmósfera agradable y relajada a la hora de ingerir los alimentos

Un ambiente limpio y ordenado favorece la alimentación al paciente.

Coordinar con el familiar para que esté presente a la hora que el paciente ingiere sus alimentos

El apoyo del familiar es una base importante para sobrellevar diferentes adversidades que se presenten en la vida.

Coordinar con nutrición para determinar las necesidades calóricas reales del paciente.

EL trabajo interdisciplinario favorece el cuidado del paciente. Existe diferentes grupos de alimentos cada uno de los cuales aporta un determinado tipo de nutrientes por lo que la dieta debe de ser variada.

EVALUACION: Paciente ingiere la dieta.

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DIAGNOSTICO 3:Deterioro de la integridad cutánea R/C lesión por fricción E/P ulceras por presión grado II en región sacra

OBJETIVO:Restaurar la integridad cutánea del paciente


Vigilar la piel

Las ulceras, son lesiones producidas en la piel y partes blandas cuando se mantienen comprimidas durante un tiempo prolongado entre una prominencia ósea y una superficie dura. Las úlceras pueden ser causa de dolor, infecciones y aumento de la inmovilidad.

Movilización del paciente. Cambio de posición.

Cambios posturales: es la principal medida preventiva cuando el paciente no puede movilizarse por sí solo. Se modifica la posición del enfermo cada 2 ó 3 horas, siguiendo una rotación programada para evitar la lesión en las zonas de riesgo.

Curación de la UPP.

Desbridamiento del tejido necrótico.Limpieza de la heridaPrevención y abordaje de la infección bacterianaElección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal.El mantenimiento la piel perilesional intacta.

Educación a la familia

El familiar es la persona más cercana al paciente, el cual va a realizar las actividades que este necesita y es por eso que debe conocer la modalidad e importancia de los movimientos a realizar.

EVALUACION: Paciente realiza deposiciones blandas dejando 1 día.

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DIAGNOSTICO 4:Estreñimiento R/C actividad física insuficiente E/P disminución de la frecuencia para defecar.

OBJETIVO:Lograr que la persona mantenga una adecuada eliminación fecal.


Proporcionar alimentos ricos en fibra

Una dieta rica en fibra estimula el peristaltismo; La fibra absorbe agua y aumenta el volumen de las heces, lo cual estimula el peristaltismo y la evacuación intestinal.

Administración de laxantes, supositorios. Según prescripción médica.

Los laxantes son usados para provocar la defecación o la eliminación de heces. Entre ellos el más utilizado: La Lactulosa; es un azúcar sintético usado para tratar el estreñimiento, se procesa en el colon en sustancias que extraen el agua del cuerpo y la evacuan hacia el colon. Esta agua ablanda las heces.

Llevar un control del patrón de eliminación intestinal Ayudará a reconocer el riesgo a estreñimiento

EVALUACION: Paciente realiza deposiciones blandas dejando 1 día.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Heces

http://es.wikipedia.org/wiki/Defecaci%C3%B3n


IV. EJECUCION:

Se realizaron las siguientes intervenciones:

Se le brindó apoyo emocional.

Se realizó cambios de posición.

Se le brindo comodidad y confort.

Se le controlo sus signos vitales.

Se le canalizo una vía periférica

Se le administro su tratamiento vía oral y parenteral.

Se realizó educación a los familiares.

Se realizó BHE

V. EVALUACION:

1-Evaluacion del logro de objetivos.

En el presente proceso de atención de enfermería las actividades planteadas se realizaron con la finalidad de cumplir los objetivos. Se logró realizar un 60 % de los cuidados de enfermería.

2-Revaloracion del plan de atención.

El plan didáctico a emplear tuvo 10 diagnóstico de los cuales se priorizo según la necesidad del paciente con se objetivos alcanzables fundamentándose cada actividad de enfermería.

Valoración: Durante esta fase, se realizó la recopilación de datos a través de la

primera fuente: historia clínica y según manifestaciones de la madre.

Diagnóstico: Durante esta fase se identificaron los principales diagnósticos, con la

finalidad de proporcionar cuidados al paciente en las esferas más vulnerables.

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Planificación: Esta fase se realizaron los cuidados oportunos y permanentes

durante la enfermedad del paciente, brindando en todo momento atención de calidad

con la finalidad de favorecer una recuperación digna.

Ejecución: Se logró ejecutar solo el 60 % de las actividades programadas.

Evaluación: Se realizó en base a los objetivos del plan de cuidados, obteniendo

resultados parciales en un 60%.

ANEXOS:

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TARJETAS FARMACOLOGICAS

TEORIA DE ENFERMERIA

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:

He escogido este modelo para proponer su instauración a la práctica porque es el modelo que mejor se adapta a nuestro contexto sociocultural, porque se centra en la función propia de la enfermera, entendida como una manera de que el profesional comprenda las necesidades del ser humano y pueda ayudarle a solucionarlas y a llevar su vida de forma tan normal y productiva como sea posible aun durante la enfermedad.

En muchos centros asistenciales, los documentos de recogida de datos están organizados según éste modelo, y la definición de lo que para ella es la función de la enfermera ha merecido el reconocimiento internacional por parte del Consejo Internacional de Enfermeras que ha hecho suya esta definición.

DEFINICIÓN DE LOS CONCEPTOS METAPARADIGMÁTICOS DEL MODELO:

PERSONA: Ser constituido por unos componentes biológicos, psicológicos, sociales y espirituales que tratan de mantenerse en equilibrio. Estos componentes son indivisibles y por tanto la persona se dice que es n ser integral.

SALUD: Independencia de la persona en la satisfacción de las catorce necesidades fundamentales.

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ENTORNO: Factores externos, que tienen un efecto positivo o negativo sobre la persona. El entorno es de naturaleza dinámica.

CUIDADO: Está dirigido a suplir los deficits de autonomía del sujeto APRA poder actuar de modo independiente en la satisfacción de las necesidades fundamentales.

NECESIDAD: Debe considerarse en términos de requisito y no de requerimiento. Para Hender son la necesidad podríamos decir que es antes que el problema, por tanto, el problema es tal porque partimos del requisito que marcan las catorce necesidades.

INDEPENDENCIA: “el nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas de acuerdo con la edad, el sexo, la etapa de desarrollo en la que se encuentre cada persona”. No hay que confundirlo con autonomía: capacidad física e intelectual que permite a la persona satisfacer sus necesidades mediante acciones que ella misma lleva a cabo.

DEPENDENCIA: Estado en el cual un sujeto no tiene desarrollado suficientemente, o inadecuado, el potencial del que dispone para satisfacer las necesidades básicas.

LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

1. Respirar normalmente:

- Captar oxígeno y eliminar gas carbónico.

- Enfermera: debe averiguar los hábitos del cliente y planificar las intervenciones.

2. Comer y bebe de forma adecuada:

-Ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar su crecimiento, el mantenimiento de sus tedios y la energía indispensable, para su buen funcionamiento.

-Enfermera: averiguar los hábitos del cliente, planificación en la elección de los alimentos, teniendo en cuenta las preferencias y los hábitos alimentarios del cliente y sus necesidades. Enseñanza acerca de los alimentos y de la nutrición.

3. Eliminar por todas las vías:

-Deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan del metabolismo.

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Enfermera: averiguar los hábitos de eliminación del cliente, planificación de los horarios de eliminación teniendo en cuenta las actividades del cliente; enseñanza de ejercicios físicos, técnicas de relajación conocimiento de los alimentos y de los líquidos favorables a la eliminación.

4. Moverse y mantener una postura adecuada:

-Estar en movimiento y movilizar todas las partes del cuerpo, con movimientos coordinados, y mantenerlas bien alineadas permite la eficacia del funcionamiento del organismo y de la circulación sanguínea.

-Enfermera: averiguar las necesidades de ejercicio del c., planificación de un programa de ejercicios para el cliente teniendo en cuenta su condición física; enseñanza de ejercicios físicos moderados, técnicas de relajación y de descanso; procurar que el cliente evite comidas copiosas, tabaquismo, sobrepeso.

5. Dormir y descansar:

-Enfermera: averiguar la cantidad y la calidad de sueño y reposo necesarias para el individuo; planificación de periodos de reposo y de sueño; enseñanza de técnicas de relajación, de medios para favoreces el sueño y el reposo, de un modo de vida regular.

6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:

-Llevar ropa adecuada según las circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de movimientos.

-Enfermera: averiguar los gustos y el significado de la ropa para el cliente; enseñanza del tipo de ropa requerido según el clima, las actividades, etc.

7. Mantener la temperatura corporal:

-La oscilación normal se sitúa entre 36,1ºC y 38ºC.

-Enfermera: a) con el calor: reducción de alimentos en cantidad y calóricos, ingesta de líquidos y alimentos fríos, disminución de los esfuerzos físicos, ventilación adecuada, indumentaria ancha y blanca. b) con el frío: aumento de alimentos en cantidad y calóricos, ingesta de líquidos y alimentos calientes, ejercicios musculares, calefacción, ropa gruesa.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

o enfermera: averiguar los hábitos higiénicos del cliente; planificación de hábitos higiénicos con el cliente; enseñanza de medidas de higiene:

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9. Evitar los peligros del entorno:

-Protegerse de toda agresión interna o externa, para mantener así su integridad física y psicológica.

-Enfermera: mantener un medio sano; enseñanza frente: prevención de accidentes, infecciones, enfermedades, a tener medios de expansión, utilización de mecanismos de defensa según las situaciones.

10. comunicarse con los demás:

-Proceso dinámico verbal y no verbal que permite a las personas volverse accesibles unas a las otras.

-Enfermera: averiguar con el cliente sus medios de comunicación: enseñanza: medidas APRA mantener la integridad de los sentidos, medios de expresar sus emociones y sentimientos, etc.

11. Actuar de acuerdo con la propia fe.

-Enfermera: expresión del cliente de sus creencias y valores; planificación de actividades religiosas con el cliente; informarle sobre los servicios ofrecidos por la comunidad.

12. Llevar a cabo actividades con un sentido de autorrealización:

- Las acciones que el individuo lleva a cabo le permiten desarrollar su sentido creador y utilizar su potencial al máximo:

-Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; sugerir diversos medios puestos a su disposición para realizarse.

13. Actuar en actividades recreativas:

-Divertirse con una ocupación agradable con el objetivo de obtener un descanso físico y psicológico.

-Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; planificación de actividades recreativas; e enseñanza de: actividad recreativa, de medios de precaución seguros.

14. Aprender:

-Adquirir conocimientos y habilidades para la modificación de sus comportamientos.

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-Enfermera: averiguar las necesidades de aprendizaje del cliente; elaboración de objetivos de aprendizaje con el cliente; motivación del cliente frente al aprendizaje; enseñanza al cliente de: recursos, de medios para aprender; ayuda aportada al cliente durante l desarrollo del aprendizaje; verificación con el cliente de la consecuencia de los objetivos.

ENUNCIADOS TEÓRICOS.

DEFICION DE LA FUNCION DE ENFERMERIA:

“Asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación(o a una muerte serena), actividades que realizaría por él mismo si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesaria, Todo esto de manera que le ayude a ganar independencia de la forma más rápida posible”.

RELACION CON EL PACIENTE EN EL PROCESO DE CUIDAR:

1. Nivel sustitución: la enfermera sustituye totalmente al paciente.

2. nivel de ayuda: la enfermera lleva a cabo sólo aquellas acciones que el paciente no puede realizar

3. Nivel de acompañamiento: la enfermera permanece al lado del paciente desempeñado tareas de asesoramiento y reforzado el potencial de independecia del sujeto y como consecuencia su capacidad de autonomía.

RELACION DE LA ENFERMERA CON EL EQUIPO DE SALUD:

Será una relación de respeto y nunca de subordinación, puede ocurrir la solapación de las funciones de todos ellos.

EQUIPO DE ATENCION INCLUYE AL PACIENTE Y A SU FAMILIA:

Ambos participan en el proceso de cuidar modificando su participación en función de las condiciones que se den en cada momento concreto. Siempre se tratara de que ambos alcancen e máximo nivel de independencia en el menor tiempo posible.

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BIBLIOGRAFIA

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BRUNNER, L.S. SUDDARTH D.S. Enfermería Médico Quirúrgica, 6ª edición.

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pae - tbc enteropritoneal

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