pae informatizado

Ao 8 - Nmero 23 - Diciembre 2004 Revista de Enfermera del Hospital Italiano

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Palabras claves: Historia clnica electrnica Proceso de enfermera Documentacin en enfermera

* Bibiana Schachner,* ngeles LoresDepartamento de Enfermera, Hospi-tal Italiano de Buenos Aires** Anala Baum, ** Paula Otero,** Daniel Luna, ** Enrique Soriano,** Fernn Gonzlez Bernaldo deQuirs Departamento de Informacin Hospi-talaria, Hospital Italiano de BuenosAires

Buenos Aires, Argentina

RESUMENLos sistemas de informacin en

salud requieren para ser completos,poseer todos los datos provenientesdel correcto registro del proceso deatencin en enfermera. Existen di-ferentes experiencias internaciona-les donde el registro electrnicomejora la completitud de los datosen comparacin al modo manual.El presente trabajo describe la ex-periencia obtenida a partir del rele-vamiento para el desarrollo de unsistema de registro de la actividadde enfermera en el marco de unahistoria clnica electrnica.

INTRODUCCINLa informacin contenida en

una historia clnica electrnica(HCE) abarca todos los aspectosrelacionados con los servicios pro-vistos para el cuidado de la salud.Desde hace ms de una dcada seconocen los beneficios del registroelectrnico en el terreno de la aten-cin de los pacientes. Un aspectosaliente lo representan la abruma-dora cantidad de errores mdicos

observados en otros medios y quepodran ser disminuidos mediantela implementacin de una HCE.1

Se sabe, adems, que idealmentelos datos deberan ser volcados enla HCE en el lugar donde se realizala atencin del paciente en formadirecta por el usuario2 y existen al-gunas evidencias que la incorpora-cin de esta prctica en la realidadcotidiana podra aumentar la segu-ridad del proceso de cuidado de lasalud al ofrecer alarmas, guas y re-cordatorios a quienes operan lossistemas.3

El presente trabajo describe laexperiencia recogida durante lasetapas que preceden a la implemen-tacin del registro electrnico delproceso de atencin de enfermeraen un hospital de alta complejidad.

El registro de la actividad reali-zada por enfermera es una parteimportante de la HCE. El mismose basa en el proceso de atencin deenfermera (PAE).4 Histricamen-te, la actividad desarrollada duran-te el cuidado de enfermera ha sidoregistrada en forma manual, sin

PROCESO DEATENCIN

EN ENFERMERAINFORMATIZADOETAPA PRELIMINAR

* SCHACHNER BIBIANA, * LORES ANGELES, ** BAUM ANALA,

** OTERO PAULA, ** LUNA DANIEL, ** SORIANO ENRIQUE,

** GONZLEZ BERNALDO DE QUIRS FERNN

embargo este sistema de registroproduce insatisfaccin en los usua-rios5 debido a que no puede clasifi-car todas las fases del procesos deatencin, posee dificultades en elregistro de diagnsticos, llegando ala conclusin que es necesario cam-biar el modelo de registro a un sis-tema informatizado.

Se propone que la perspectivade enfermera en el diseo e imple-mentacin de una HCE, requiereun conocimiento profundo de cin-co reas principales6: tecnologa,organizacin, sistemas de informa-cin, conocimiento prctico de laactividad realizada por los enfer-meros y liderazgo, para poder ma-nejar el proceso de informacin, afin de facilitar el flujo eficiente dela informacin y comunicacin pa-ra la correcta toma de decisiones.

Existen diferentes experienciasen la implementacin de un siste-ma informatizado para el registrode la actividad de enfermera. Allany colaboradores7 encontraron queluego de dos aos de implementa-cin, los principales pro b l e m a sfueron el incremento del tiempode registro sumado a la gran canti-dad de intervenciones para regis-trar, y el hallazgo de complejos pla-nes de cuidado con largas listas deproblemas actuales y potenciales.Se inici un rediseo donde se cen-tr la informacin en el paciente,encontraron que se baj el tiempode registro y se mejor la calidaddel mismo generando mayo raceptacin entre los usuarios.Larrabee8, describe que en una pri-mera etapa de implementacin deaproximadamente 6 meses, no me-jor el sistema de documentacindebido a una falta de completitudde los datos, pero que luego de unacorrecta capacitacin y seguimien-to el registro mejor. Esto sucedicercano a los 18 meses de trabajo.Kurihara y colaboradores9 descri-ben que la implementacin exitosase debi en parte a un correcto re-levamiento previo a la implemen-tacin, la estandarizacin de todos

los registros de enfermera y el usode planes de cuidados estndar.Ot ros autore s1 0 , 1 1 re p o rtan expe-riencias exitosas debido al compro-miso poltico institucional para lle-var adelante el cambio.

Escenario de trabajoEl Hospital Italiano de Buenos

Aires es una institucin de altacomplejidad con 150 aos de his-toria. Es un hospital universitarioque cubre todo el espectro del cui-dado de la salud desde la atencinambulatoria, emergencias, interna-cin de agudos, de especialidadesmdicas y quirrgicas, cuidadoscrticos, atencin domiciliaria ycuidado de pacientes crnicos.Cuenta con tecnologa de punta enlas reas de exmenes complemen-tarios de diagnstico y tratamien-to. El desarrollo informtico de ca-da una de ellas se ha logrado a par-tir de iniciativas propias, lo que lle-v a la aparicin de mltiples pla-taformas, vocabularios y mecanis-mos de comunicacin. Desde hacems de cinco aos, la institucinest diseando su propio Sistemade Informacin Hospitalario (HIS)con el objetivo de enlazar la grandiversidad y variedad de desarrollosque se fueron gestando con eltiempo dentro del mismo hospital;tanto en la esfera administrativacomo asistencial.El proye c t ocomenz en el ao 1998 cuando lainstitucin tom la decisin deintegrar los sistemas existentespara desarrollar la HCE. El proyec-to se denomin "ITALICA". Elprimer logro fue la imple-mentacin en el rea ambulatoriade la HCE orientada a problemas.

Desde hace 2 aos comenz aimplementarse en el rea de inter-nacin. El crecimiento de It l i c aInternacin es modular, pasandocada uno de los mdulos por unaetapa de diseo, pro g r a m a c i n ,p rueba y por ltimo puesta en pro-duccin. En t re los mdulos con-templados se encuentra el re l a c i o-nado con el re g i s t ro de enfermera.

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La interaccin entre los

profesionales y los sistemas

de re g i s t ro electrnico en

algunas reas del conoci-

miento mdico deben estar

guiadas por carriles que

hagan compatibles los

vocabularios dismiles que

utilizan los humanos y las

computadoras.

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En la actualidad la documentacinde enfermera es completamente enpapel y cada re g i s t ro vara segn el rea de atencin por lo cual el desa-r rollo del PAEI implica re l e var re apor rea con la participacin de losa c t o res correspondientes, includoslos mdicos con los cuales se debeintegrar el sistema de pre s c r i p c i o-nes mdicas, aun ausente en laHCE de internacin. El pre s e n t etrabajo describe la experiencia obte-nida a partir del re l e vamiento, parael desarrollo de un sistema de re g i s-t ro del proceso de atencin de en-fermera informatizado (PAEI) enel marco del proyecto ITA L I C A .

METODOLOGAPunto de partida: Conocer la

realidad del registro de enfermeraen papel.

La realidad del proceso de aten-cin en enfermera no es igual enlas reas de atencin ambulatoriaque en las reas de internacin ge-neral, tampoco en las unidades ce-rradas como la terapia intensiva ola unidad coronaria, y adems hayque tener en cuenta las diferenciasentre los sectores de internacinadultos, peditricos y neonatales

Era necesario como punto dep a rtida antes de comenzar a disearel PAEI, recabar la informacin decada puesto de trabajo y de las ta-reas que all se llevan a cabo, comola gestin de los recursos humanos,los cuidados y los materiales.

La prctica de enfermera ennuestra institucin est basada enel proceso de atencin en enfermera.El PAE es un mtodo cientficoque posibilita al enfermero realizarplanes de cuidados de manera ra-cional, lgica y sistemtica.17 Se si-gui con est metodologa para lapuesta en marcha de la informati-zacin del PAE.

Para comenzar con el desarrollose cre un grupo multidisciplinarioque involucra a los responsables decada rea de atencin.

El PAE consta de cinco pasos,cada uno de ellos se tuvo en cuen-

ta al momento de relevar la infor-macin:

1. Valoracin: valoracin de lasnecesidades/patrones del pacienteacorde al modelo de Virginia Hen-derson.18

2. Diagnstico: identificacinde los problemas a travs del reco-nocimiento de los signos y snto-mas presentes en cada necesidadvalorada en el punto anterior.

3. Planificacin: planificacinde las acciones, organizacin y soli-citud de los insumos necesarios pa-ra cada uno de los problemas iden-tificados.

4. Ejecucin: realizacin de losplanes de accin y utilizacin delos insumos que se tuvieron encuenta durante la planificacin.

5. Eva l u a c i n: valoracin denecesidades sobre los resultados dela ejecucin. Registro de las accio-nes y sus resultados.

Conclusiones del relevamientoEvaluada la informacin reca-

bada, nos enfrentamos a los si-guientes hallazgos: La prctica del PAE es un proce-so mental que se registra en el pa-pel al finalizar el proceso. Cada rea de atencin utiliza unregistro de papel diferente y en ca-da uno de esos registros se encon-tr ambigedad y vaguedad de lainformacin. Falta de integracin de los regis-tros entre las diferentes reas locual genera prdida y/o duplica-cin de la informacin. Ausencia de un vocabulario es-tndar lo cual deja registros con si-nonimias y polisemias. Utilizacin de varias aplicacionesde software con ausencia de comu-nicacin electrnica con el sistemade registro mdico. Diferentes plataformas inform-ticas que impiden la reutilizacinde la informacin generada por ca-da una de ellas.

Vocabulario de InterfazEn base a la informacin apor-

Los sistemas de ingre s o

e s t ructurado de datos

(Practitioner Order Entry

= POE) estn diseados

para ofrecer al profesional

opciones prefijadas e

intuitivas que lo guan para

llevar a cabo una

d e t e rminada tarea dentro

del sistema electrnico,

brindando los beneficios de

re c o rdatorios y alert a s ,

acceso remoto a los datos

del paciente, y la posibilidad

de disminuir los errores por

omisin.

tada por los responsables de rea deenfermera se trabaj para lograrun modelo de datos centrado enunidades mnimas conceptualescon las que los enfermeros estuvie-ran familiarizados y que contempletoda la serie de atributos necesariospara lograr funcionalidad dentrodel HIS.

Dispuestos a desarrollar unnuevo vocabulario de interfaz pro-pio para subsanar los inconvenien-tes citados, se trabaj en la abstrac-cin de la mnima unidad que pu-diera ser reconocida en forma un-voca. Se logr as una serie de uni-dades, arbitrariamente llamadasconceptos, mucho ms compati-bles con la forma en la cual los en-fermeros hacen referencia cotidia-namente al contenido del PAE ennuestra institucin. Estos concep-tos son los elementos atmicos ypueden ser combinados segn senecesite para crear registros en laTabla Maestra. Se transformaronas en el centro del modelo de da-tos, orientndose todo el resto de lainformacin obtenida en torno aellos.

Se inici la creacin de una Ta-bla Maestra poniendo nfasis en elcontrol del vocabulario de interfaz.

Sistema estructurado de datosLa interaccin entre los profe-

sionales y los sistemas de registroelectrnico en algunas reas del co-nocimiento mdico deben estarguiadas por carriles que hagancompatibles los vocabularios dis-miles que utilizan los humanos ylas computadoras.

Los sistemas de ingreso estruc-turado de datos (Practitioner OrderEntry = POE) estn diseados paraofrecer al profesional opciones pre-fijadas e intuitivas que lo guan pa-ra llevar a cabo una determinadatarea dentro del sistema electrni-co, brindando los beneficios de re-cordatorios y alertas,13,14 acceso re-moto a los datos del paciente,15 y laposibilidad de disminuir los errorespor omisin.16

Nos parece adecuado ofrecer enla HCE un sistema de registro es-tructurado que siga la lgica queutilizan los enfermeros a travs delpapel. La estructuracin ofrece co-mo ventaja la facilidad de bsque-da, la posibilidad de obtener infor-macin contextual ayudando al en-fermero en la toma de decisiones,unifica el vocabulario incremen-tando la calidad del registro, posi-bilita la recuperacin y el posterioranlisis de datos que hoy carece es-ta disciplina.

Mecanismo de construccinDesde la valoracin se recogie-

ron todas las necesidades/patronesdel paciente (oxigenacin, nutri-cin, etc.) con sus posibles signos ysntomas ajustando el modelo deregistro para el rea de internacingeneral de adultos, internacin ge-neral peditrica, cuidados intensi-vos, cuidados intermedios y cuida-dos especiales (oncologa, obstetri-cia, traumatologa, otros).

El registro de un signo y/o sn-toma marca la alteracin de unanecesidad/patrn. Para cada una delas posibles necesidades/patrn al-teradas existe un posible plan deaccin, que ahora pasar a estar es-t ructurado y protocolizado ayu-dando al profesional de enfermeraal momento de la toma de decisio-nes.

Para algunas acciones es necesa-rio establecer un set de insumosque actualmente el enfermero or-ganiza en el momento de la ejecu-cin de la accin. Esto insume ac-tualmente un tiempo considerableya que cada enfermero piensa pri-mero en los requerimientos y luegolos solicita a farmacia a travs deun software denominado Sistemade Administracin de Fa r m a c i a(SAF) an no integrado a la histo-ria clnica electrnica.

En el sistema de registro que es-t en pleno desarrollo, para cadaplan de accin se le asocia un set deinsumos del cual podr seleccionarlos elementos necesarios para la


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el vocabulario a emplear

adquiere gran jerarqua y

debe trabajarse en profundi-

dad, contemplando las

necesidades propias de cada

rea de trabajo dentro de la

institucin. Por otro lado,

la participacin multi-

disciplinaria es esencial

para disear interf a c e s

amigables que asegure n

funcionalidad y adherencia.

ejecucin de la accin. Esta selec-cin har automticamente el pe-dido a farmacia.

Al integrar el registro de enfer-mera a la HCE los mdicos po-drn prescribir desde esta, agilizan-do la tarea de ambos profesionales.

Durante la evaluacin, a dife-rencia de lo que sucede actualmen-te, donde el registro en papel serealiza al finalizar el proceso, en elnuevo modelo informatizado, elprofesional dejar evidencia de susactos en cada uno de los pasos delPAE. El profesional ir registrandosignos y sntomas del paciente, lasacciones con sus respectivos insu-mos, los resultados de la ejecucinque incluye las prescripciones delos mdicos, los cuales podrn ir vi-sualizando la realizacin de todosestos registros.

Esta modalidad continua de re-gistro permite obtener un plan decuidados (hoja de ruta) que resumeel proceso de atencin gestionadode cada enfermero para cada pa-ciente. Otras de las ventajas queofrece este mdulo de registro es laposibilidad de obtener grficas designos vitales y balance hdrico apartir de la carga estructurada dedatos.

Para tener en cuenta en lainterfaz del usuario

Una de las principales barreraspara la implementacin de unPOE es el tiempo adicional que es-te requiere comparada con el m-todo tradicional en papel19 Cual-quier cambio en el modelo de soli-citud o registro que requiera mayortiempo por parte del profesional,conlleva una significativa resisten-cia y parece ser el determinanteprincipal de la satisfaccin de unPOE por parte de los profesionalesdel equipo de salud.17 Recientestrabajos informan que superadauna curva natural de aprendizajecon el sistema, los profesionalespueden ahorrar tiempo an ha-ciendo uso de los mltiples benefi-cios que ofrece un POE.20

Para que la implementacin re-sulte exitosa se trabaj con los refe-rentes de enfermera en las distin-tas especialidades con el fin de co-nocer los requerimientos y aspira-ciones. Acorde a lo planteado, setrazaron los siguientes objetivos, adesarrollarse en dos etapas, paraguiar el diseo de la interfaz delusuario final:Primera etapa: Lograr mecanismos intuitivos parala eleccin de los conceptos a solici-tar: una gran cantidad de enferme-ros son usuarios con escaso entre-namiento en el uso de computado-ras. Es por ello que resulta necesa-rio que la interaccin entre ellos yla aplicacin diseada se pueda darpor caminos guiados por la intui-cin, sin asumir que quien usa elsistema cuenta con conocimientosprevios avanzados en el manejo deherramientas electrnicas. Ennuestra interfaz, todas las accionespueden llevarse a cabo simplemen-te con el click izquierdo del mouse,obviamente si se desea, con el te-clado. Orientacin por los diversos sectorescon los que cuenta el Hospital Italia-no: La estructura hospitalaria en re-lacin a los diferentes sectores deinternacin es un excelente puntode partida para categorizar los re-gistros de enfermera. De esta for-ma, ubicar un registro en el totalresulta simple y muy similar a loque los enfermeros estn acostum-brados usando el papel. La bsque-da de estos sectores puede darse enforma jerrquica o buscando porpalabra clave expandiendo las posi-bilidades de recuperacin de la ho-ja de registro pertinente para la la-bor de cada enfermero. Ofrecer sets predefinidos que facili-ten la solicitud en la prctica coti-diana: los enfermeros solicitan lamayora de las veces un grupo deinsumos del total disponible. Estosactualmente se solicitan a travs dela aplicacin SAF. En nuestra inter-faz, hemos dispuesto la creacin desets cuya composicin se estableci

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incorporar los registros de

i n f o rmacin hospitalario

permite reducir los esfuer-

zos para documentar la

informacin, aumentar la

calidad de los re g i s t ro s ,

utilizar estos datos para la

educacin, la investigacin

y mejorar la comunicacin

en el equipo de salud.

con cada uno de las reas de enfer-mera. Estos sets estn asociados acada accin que planifica el enfer-mero, facilitando la labor del enfer-mero al tener todas las tareas de re-gistro en una misma aplicacin.

Segunda etapa: Incluir guas de prctica clnicadentro del PAEI, lo cual en mu-chos entornos demostr que puededisminuir los costos y mejorar lacalidad de atencin.19,21,22

Implementar el PAEI en el restode los niveles de atencin, princi-palmente en la atencin de emer-gencias e internacin domicilia-ria.23

Cuantificar el tiempo necesariopara la confeccin de un plan decuidados a travs del PAEI y com-pararlo con el mtodo tradicionalen papel, a los fines de observar lacurva de aprendizaje de nuestra po-blacin de enfermera.24

Incluir sistemas de alarmas den-tro del PAEI que sigan los protoco-los institucionales como el de in-fectologa que recomienda ro t a runa va perifrica cada 94hs. Tam-bin se usarn alarmas para el con-trol de los signos vitales y balances.

CONSIDERACIONESFINALES

Disear e implementar un sis-tema estructurado para el registrode enfermera desde una historiaclnica electrnica requiere algunosprocesos que deben ser tenidos encuenta. Por un lado, el vocabularioa emplear adquiere gran jerarqua ydebe trabajarse en pro f u n d i d a d ,contemplando las necesidades pro-pias de cada rea de trabajo dentrode la institucin. Por otro lado, laparticipacin multidisciplinaria esesencial para disear interf a c e samigables que aseguren funcionali-dad y adherencia.

El incorporar los registros deinformacin hospitalario permitereducir los esfuerzos para docu-mentar la informacin, aumentarla calidad de los registros, utilizar

estos datos para la educacin, la in-vestigacin y mejorar la comunica-cin en el equipo de salud.

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