PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DEL ADULTO

I. VALORACION:A) DATOS DE IDENTIFICACION: FECHA: 10/06/15

Nombre: J.M.S

Edad: 22 años

Sexo: masculino

Grado de instrucción: Superior

Procedencia: NVO. CHIMBOTE.

Servicio: Cirugía

Institución: Hospital “LA CALETA”

B) DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

El paciente refiere que si tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud (nutrición, ejercicios, estrés, etc.), realiza deporte una forma para mantener su salud. No consume alcohol ni cigarrillos pues tiene conocimiento del daño que ocasiona. Si realiza sus hábitos higiénicos personales. Vive en Casa  Propia, el entorno donde se encuentra es tranquilo y cría animales como perros.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

El paciente refiere que si se lava las manos antes de consumir alimentos y después de ir al baño, consume comida tres veces al día. Refiere que no presenta apetito actualmente, tiene la piel pálida.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN/INTERCAMBIO

Clase 1 Sistema Urinario

El paciente orino poca cantidad menos de 100 ml de color amarillo y con olor.

 Clase 3 Sistema Integumentario

 El paciente tiene 36°C de temperatura.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO

Clase 1 Reposo y sueño

El paciente refiere que duerme 6 horas al día, no despierta durante el sueño, salvo que hagan mucho ruido.

Clase 2 Actividad / ejercicio

El paciente refiere que si realiza hábitos de actividad y ejercicio, realiza deportes como futbol y basquet, además refiere que no consume comidas chatarras y conserva su higiene, como actividades para su autocuidado.

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

P.A: 110/70

Frecuencia Respiratoria: 18X’

Pulso: 64 X’

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Clase 1 Atención        

El paciente no presenta falta de atención a los estímulos, ni alteración de las capacidades perceptuales.                           

Clase 2 Orientación

El paciente tiene orientación respecto a tiempo, espacio y persona.

Clase 5 Comunicación

El paciente presta atención a mensajes verbales, y la expresión de mensajes son comprensivos.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

El paciente refiere que es una persona alegre, respetuosa y no reniega mucho. En el ambiente hospitalario se siente temeroso y triste.

 DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

El paciente refiere que su familia y amigos son las personas con las que convive diariamente y que su ambiente familiar es tranquilo.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

El paciente tiene desarrollado los genitales externos.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 1 Respuesta postraumática

El paciente refiere sentir temor, aburrimiento actualmente porque está en el hospital y haber tenido la intervención quirúrgica.

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

El paciente refiere que la persona más cercana a quien cuenta sus problemas, dudas e inquietudes es su madre, quien lo entiende, lo comprende y engríe.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

La religión a la que pertenece es católica, el paciente refiere que sus prácticas religiosas no interfieren con su enfermedad y ni con su tratamiento; así mismo que no hay alguna creencia relacionada con su enfermedad.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

El paciente presenta de riesgos de sufrir una infección.

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1 Confort  físicoEl paciente presenta dolor en el glande al momento de miccionar, presenta palidez en la piel.Clase 3 Confort socialEl paciente refiere que son personas significativas de soporte su familia y amigos, No presenta intereses inadecuados.

II. DIAGNÓSTICO:

DATOS SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNOSTICOS

Realiza preguntas frecuentes sobre su cuidado en casa.

Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.Según Dorotea Orem, El autocuidado es una actividad del individuo aprendida por éste y orientada hacia un objetivo. Es una conducta que aparece en situaciones concretas de la vida, y que el individuo dirige hacia sí mismo o hacia el entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividad en beneficio de la vida, salud y bienestar."

Déficit de conocimiento sobre su autocuidado tras el alta hospitalaria relacionado por la falta de información sobre la enfermedad evidenciada por preguntas frecuentes y solicitud de información por parte del paciente.

DATOS OBJETIVO:

Al realizar el examen físico la paciente presenta piel y mucosas resecas, dolor moderado en el abdomen, al C.F.V T=36,1ºC y apósitos

Con el advenimiento de nuevos anestésicos y antieméticos, el vómito se ha vuelto un fenómeno menos común en el postoperatorio. Tienen una duración limitada y no sobrepasan las 24 o 48 horas.

Las causas de vómitos serian:

La acumulación de líquidos en el estomagoInsuflación de este último e ingestión de alimentos y líquidos antes de que se reanude el peristaltismo.Factores psicológicos

Déficit de volumen de líquidos r/c la deshidratación e/p piel y mucosas resecas.

limpios.Tiene indicada Nacl a 35 gta. x´.

La herida operatoria hay rotura de la piel y músculos hecha los instrumentos debidamente esterilizados con la finalidad de ingresar a un determinado medio interno.La piel es la primera barrera de defensa al cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos de defensa.

Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento que alteran la integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica

DATOS SUBETIVOS

La paciente refiere tener dolor moderado en la zona operada.

El dolor post operatorio más habitual es la que se debe a la lesión de los tejidos durante la cirugía, la limitación del movimiento y de las alteraciones fisiológicas que a comparación pueden dar alteraciones de las funciones.

Dolor moderado r/c incisión quirúrgica e/p referido por la paciente.

DATOS SUBJETIVOS:

La paciente refiere que ya quiere irse a su casa.

La ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuesta ante la reocupación a los síntomas físicos luego se la intervención quirúrgica.

Ansiedad r/c estado de salud actual y hospitalización.

III.-PLANEAMIENTO:

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTEREVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

EVALUACIÓN

Dolor moderado r/c incisión quirúrgica e/p referido por la paciente.

La paciente irá perdiendo progresivamente la sensación de dolor con ayuda de la

1. Control de signos vitales

2. valorar el tipo y la localización del dolor del paciente

Son los primeros indicadores del funcionamiento de cuerpo

Se espera que haya dolor después de cualquier

La paciente pierde la sensación de dolor luego de deambular y administración de medicamentos.

deambulación, cambios de posición y administración de medicamentos.

3. valorar las características del dolor: intensidad, tensión muscular, ceño, quejido, inquietud.

4. cambio de posición y deambulación.

5. colocar a la paciente en semifowler

6. administrar analgésicos según medicación.(keterolaco)

procedimiento, la lesión, de tejidos blandos

La experiencia de dolor en cada individuo incluye la percepción de la sensación y la respuesta a dicha percepción que produce en la corteza como resultado a los estímulos.

Los cambios de posición y deambulación ayudan a mejorar la circulación y disminuir la tensión muscular, por ende disminuir el dolor.

Los narcóticos tienen efectos farmacológicos principalmente en el SNC y gasto intestinal, inhibiendo el dolor.

Déficit de volumen de líquidos r/c la deshidratación e/p piel y mucosas resecas.

La paciente recuperara su estado hidroelectrolíti

1. Control de funciones vitales

2. Revisar piel y mucosas

Verificar si la hidratación esta siendo la adecuada para mantener una homeostasis.

Medir las perdidas de

La paciente recupera su estado electrolítico favorablemente.

co luego de administrarle electrolitos. 3. Balance hídrico

4. Controlar diuresis

5. Administrar electrolitos (cloruro de sodio a 35 gta. x)

electrolitos y también la cantidad que se puede compensar.

Calcular la cantidad de líquidos expulsados del organismos y verificar si son las cantidades adecuadas

Compensar los electrolitos perdidos en vómitos

Déficit de conocimiento sobre su autocuidado tras el alta hospitalaria relacionado por la falta de información sobre la enfermedad evidenciada por preguntas frecuentes y solicitud de información por parte del paciente.

El paciente deberá recibir información y educación respecto a su cuidado alta hospitalaria, expresará verbalmente su comprensión de necesidades terapéuticas y las posibles complicaciones que podría manifestar tas el alta hospitalaria.

1. Proporcionar un ambiente tranquilo para conversar con el paciente y valorar el nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre la apendicitis y porque se produce.

2. Explicar al paciente la importancia que tiene el cuidado de la incisión, de cómo evitar que los apósitos se mojen durante el baño.

3. Informar al paciente sobre la importancia y características de una buena nutrición.

4. Recomendar al paciente que puede

De esta manera satisfacer y aclarar algunas dudas con respeto a sus cuidados.

El tener un cuidado adecuado de la incisión evitara que la herida se infecte.

Para favorecer la eliminación adecuada, la cicatrización de la herida.

Evitar la fatiga (objetos pesados, movimientos bruscos y deportes de gran esfuerzo físico) favorece la cicatrización y la sensación de bienestar y facilita la reanudación de

El paciente recibió información y educación respecto a su autocuidado tras el alta hospitalaria en un 75 %.

realizar actividades según las tolere con periodo de reposo, evitando la fatiga.

5. Enseñar al paciente a sujetar la herida quirúrgica, cuando se mueva, tosa o vomite.

actividades normales.

Al sujetar la herida, se evitara la dehiscencia (abertura de las capas de la herida).

Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento que alteran la integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica

Paciente lograra mantener su integridad cutánea con los cuidados del personal de salud durante su estancia hospitalaria

Realizarse lavados de manos.Evaluar el estado de la piel.Valorar los signos y síntomas del cuadro de alteración de la integridad de la pielCambiar de posición cada 2 horas.Educar al paciente para mantener limpia y seca la piel sobre todo la zona afectadaMantener la piel hidratadaRealizar ejercicios pasivos.Colocar almohadillas Proporcionar y educar al paciente sobre todo la ingesta de ricas proteínas

Esto nos sirve ya que el jabón emulcifica las grasas y por arrastre del agua eliminamos microorganismos patógenos. La resequedad prolongada del tejido epidérmico esta propensa a infecciones.El tratamiento oportuno de infecciones puede prevenir complicaciones graves. Permite una mejor circulación sanguínea a nivel del organismo.El baño y la limpieza frecuente disminuye la flora bacterianaPara tener una buena turgencia.Evita las atrofias musculares en el paciente.Para evitar las ulceras por presiónEl consumo de proteínas favorece una rápida regeneración y cicatrización de los tejidos

Paciente mantiene su integridad cutánea durante su estancia hospitalaria

• Valoración general del paciente• Valoración de funciones vitales (FC, FR, PA, Tº)• Monitorización de SaO2• Valoración de examen físico en extremidades

superior e inferior.• Administración de fármacos.• Elaboración de diagnóstico de enfermería para

realización de intervenciones • Se le brindo confort (se le acomodo su cama y

sabana) • Revisión de historia clínica• Se Brinda Educación al familiar del paciente.• Se Realiza notas de enfermería después de cada

procedimiento• Paciente presento funciones vitales estables

IV- EJECUCION:

V. EVALUACION:

VALORACIÓN:No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se contaba con la guía de valoración según dominios, la historia clínica y la participación del paciente como del familiar.

DIAGNOSTICO:Se obtuvo diagnósticos según los datos significativos, priorizando según las necesidades afectadas. Con la ayuda bibliográfica del libro según la NANDA entre otros para el análisis.

PLANIFICACIÓN:De acuerdo a los datos significativos se confronto con la bibliografía específica a fin de planificar, para satisfacer las necesidades afectadas.

EJECUCIÓN:Se cumplió la mayoría de las intervenciones de enfermería durante el día que se tuvo la práctica.

METAMIZOL

Analgésico, antipirético, antiespasmódico y antiinflamatorio.

Presentación: Solución inyectable de 2,5 mg y 1 g en Vehículo, cbp 2 y 5 ml, Tableta de 500 mg.

Indicación: Dolor (posoperatorio o postraumático, tipo cólico o de origen tumoral) y fiebre. Dosis: Adultos: vía orales: de 1 a 2 g Cada 8 horas; vía parenteral: una ampolla de 2 g de

metamizol por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutes) CADA 8 horas, médico Criterio salva, sin sobrepasar las 3 ampollas por día.

Mecanismo de Acción: Actúa Sobre el dolor y la fiebre reduciendo la Síntesis de prostaglandinas pro inflamatoria al inhibir la Actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de Otros analgésicos sin opiáceos Que actúan Sobre la Síntesis de la prostaciclina, el metamizol no producen Efectos gastrolesivos significativos.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los Componentes de la Fórmula ya las pirazolonas como isopropilaminofenazona, propio fenazona, fenazona ofenilbutazona.

Efectos Secundarios: Reacciones anafilácticas Leves: campaña Síntomas cutáneos Y mucosas, disnea, campaña Síntomas gastrointestinales; severas y: urticaria, angioedema, broncoespasmo, Arritmias cardiacas, hipotensión, choque circulatorio. . Leucopenia, Agranulocitosis o trombocitopenia rojo color en orina.

Cuidados de enfermería: No Administrar si la T.A Por debajo de 100/60, diluir y pasarlo Lentamente, sin Mezclar Con otro Fármaco.

El METRONIDAZOL

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada 100 ml de SOLUCIÓN INYECTABLE contienen: Metronidazol.................................................................... 500 mg

Cada 10 ml de SOLUCIÓN INYECTABLE contienen: Metronidazol.................................................................... 200 mg

Cada 100 ml de SUSPENSIÓN contienen: Metronidazol..................................................................... 2.5 mg

INDICACIONES: Profilaxis de infecciones postoperatorias, especialmente en cirugía colorrectal o contaminada. Indicado para el tratamiento de amebiasis intestinal o extraintestinal.

CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a los compuestos imidazol, primer trimestre del embarazo, antecedentes de discracias sanguíneas o con padecimiento activo del SNC.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Las reacciones más graves reportadas con el uso de METRONIDAZOL incluyen convulsiones y neuropatía periférica. Otras reacciones reportadas son:

Tracto gastrointestinal: Dolor epigástrico, náusea, vómito, alteraciones gastrointestinales, diarrea y sabor metálico.

Hematopoyético: Neutropenia reversible y trombocitopenia. Piel: Erupciones, eritema y prurito. Fiebre, angioedema. SNC: Cefalea, mareo, síncope, ataxia y confusión. Estos síntomas pueden interferir con la habilidad

para conducir o utilizar maquinaria peligrosa

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Profilaxis de infecciones quirúrgicas: Los antecedentes científicos no permiten la definición de un protocolo ideal. Debe ser administrado concomitantemente con terapia antibiótica efectiva contra enterobacterias. La administración de 500 mg cada 8 horas, empezando aproximadamente 48 horas antes de la cirugía, parece ser efectiva. La última dosis debe ser administrada mínimo 12 horas antes de la cirugía. Dado que la profilaxis de infección quirúrgica está encaminada para reducir el inóculo bacteriano en el tracto gastrointestinal al momento de la cirugía, la administración postoperatoria de antibióticos es innecesaria, al menos oralmente.

KETEROLACOMECANISMO DE ACCIÓN: Inhibe la actividad de la ciclooxigenasa, y por tanto la síntesis de prostaglandinas. A dosis analgésicas, efecto antiinflamatorio menor que el de otros AINE.INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Inyectable: tto. a corto plazo del dolor moderado o severo en postoperatorio y dolor causado por cólico nefrítico. Oral: tto. a corto plazo del dolor leve o moderado en postoperatorio.POSOLOGÍA: IM (lenta y profunda en el músculo) o IV. Inicial: 10 mg seguidos de 10-30 mg/4-6 h, según necesidad para controlar el dolor; en caso de dolor muy intenso iniciar con 30 mg. Cólico nefrítico dosis única de 30 mg. Dosis máx. ads.: 90 mg. Ancianos: 60 mg. Duración total del tto. no > 2 días. Oral: 10 mg/4-6 h, máx. 40 mg/día. Duración total del tto. no > 7 días.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al ketorolaco trometamol u otros AINE (posibilidad de sensibilidad cruzada con AAS y otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas); úlcera péptica activa; antecedente de ulceración, sangrado o perforación gastrointestinal; síndrome completo o parcial de pólipos nasales, angioedema o broncoespasmo; asma; insuf. cardíaca grave; I.R. moderada a severa; hipovolemia o deshidratación; diátesis hemorrágica y trastornos de la coagulación, hemorragia cerebral; intervenciones quirúrgicas con alto riesgo hemorrágico o hemostasis incompleta; no debe utilizarse asociado con otros AINE ni con AAS, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2; terapia anticoagulante con dicumarínicos o con heparina a dosis plenas; uso concomitante con: probenecid, sales de litio, pentoxifilina (riesgo de sangrado gastrointestinal); embarazo, parto o lactancia; niños < 16 años; profilaxis analgésica antes o durante la intervención quirúrgica.ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONESAncianos, I.H. (elevación transitoria de parámetros hepáticos), antecedentes de enf. inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enf. de Crohn), I.R. leve (½ dosis sin superar los 60 mg/día), descompensación cardiaca, HTA o patología similar (produce retención hídrica y edema), administración simultánea con metotrexato (potencia su toxicidad). Riesgo de toxicidad gastrointestinal grave (irritación gastrointestinal, sangrado, ulceración y perforación) en particular ancianos o delimitados. Ketorolaco inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de sangría, precaución tto. con anticoagulantes dicumarínicos o heparina. Monitorizar función renal y hepática. Riesgo de reacción cutánea al inicio del tto. y reacciones anafilácticas (broncoespasmo, rubor, rash, hipotensión, edema laríngeo y angioedema). Puede afectar la fertilidad femenina.

EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD DE CONDUCIRAlgunos pacientes experimentan somnolencia, mareo, vértigo, insomnio o depresión durante el tratamiento. Por este motivo, especialmente al principio del tratamiento, se recomienda precaución al conducir vehículos o utilizar máquinas.REACCIONES ADVERSASIrritación gastrointestinal, sangrado, ulceración y perforación, dispepsia, náusea, diarrea, somnolencia, cefalea, vértigos, sudoración, vértigo, retención hídrica y edema.

VI. BIBLIOGRAFIA:

- ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO, BRUNER Y SUDARDARTH, 9 edición, 2002, México, editorial Interamericana editores.

- Diagnósticos enfermeros, NANDA; año 2012- 2014- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003981.htm- http://www.nanda.es/planpublic.php?urlid=273e1abda0958d363d4655665c3dc2d7a4fada36- http://www.uihealthcare.org/Adam/?/Spanish+HIE+Multimedia/7/100049- http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/signos.pdf