TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE PACIENTES AMPUTADOS PACIENTES AMPUTADOS DEL MIEMBRO INFERIORDEL MIEMBRO INFERIORDEL MIEMBRO INFERIORDEL MIEMBRO INFERIOR

CAUSAS DE AMPUTACIONESCAUSAS DE AMPUTACIONES

� Malformaciones congénitas que impiden un apoyo normal

� Traumatismos � Procesos vasculares, sobre todo en pacientes

diabéticosdiabéticos� Infecciones� Neoplasias� Alteraciones biomecánicas constitucionales

evolutivas o iatrogénicas que impidan una deambulación indolora

NIVELES DE AMPUTACIÓNNIVELES DE AMPUTACIÓN

1- PARCIALES DE PIE

- Largo de muslo (1/3 distal de tibia)2- AMPUTACIONES POR DEBAJO DE LA RODILLA - Standard de pierna (1/3 medio de tibia)

- Corto de pierna (1/3 proximal de tibia)

3- DESARTICULACIÓN DE RODILLA

- Largo de muslo (1/3 distal de fémur)4- AMPUTACIÓN A NIVEL DEL MUSLO - 1/3 medio del muslo o Standard (1/3 medio de fémur)

- Corto del muslo (1/3 proximal de fémur)

5- DESARTICULACIÓN DE CADERA

ETAPA PREQUIRÚRGICAETAPA PREQUIRÚRGICA

• En los casos en los cuales la amputación no constituye una emergencia es importante la constituye una emergencia es importante la evaluación, preparación física y psicológica del paciente y de su entorno.

EVALUACIÓNEVALUACIÓN• Desde el punto de vista físico debe tenerse en cuenta lo siguiente:• Edad del paciente• Estado medico general

obeso• El peso corporal: pesado

de tipo medio delgado delgado

• Período anterior de inactividad• Índices de movimiento de todas las extremidades y tronco• Fuerza muscular (especialmente de los extensores de cadera y de rodilla)• Las contracturas o deformidades de las articulaciones• Otras complicaciones: defectos visuales, sordera

TRATAMIENTO FISIOKINESICOAPARATO RESPIRATORIO

Efectos de la anestesia: la administración de medicación anestésica durante la intervención

produce:

� Depresión de los centros respiratorios.� Espasmos bronquiales� Hipersecreción de la actividad ciliar.� Hipersecreción reaccional� En el periodo del postoperatorio inmediato, la persistencia de los efectos anestésicos

provoca una hipotermia y una hipoventilación alveolar. Como consecuencia de éstos efectos, la terapia kinésica consiste en:

� Ejercicios de expansión o de reexpansión respiratoria: (patrón diafragmático y costal inferior, espiración abreviada, costal y a volumen residual).

� Educación para la toilette bronquial: expectoración dirigida y con la glotis abierta � Verdadera toilette bronquial (nebulización, posiciones de drenaje y maniobras

vibropercutorias).

SISTEMA MÚSCULOSISTEMA MÚSCULO--ESQUELÉTICOESQUELÉTICO� En primer lugar, la preparación física se inicia precozmente y los impulsos

preoperatorios de equilibrio sobre ambas piernas se mantienen hasta el últimomomento antes de la amputación. En segundo lugar es un momento excelentepara iniciar la rehabilitación mental del paciente, permitiéndole ver y hablar conotros amputados en diversos estados de entrenamiento.

� El periodo de tratamiento preoperatorio abarca de uno a cinco días,dependiendo de la urgencia de la amputación.

� Se realizan sesiones cortas pero frecuentes de ejercicios libres, se consiguemovilizar las articulaciones y estimular la circulación.

� Los ejercicios de equilibrio en posición de pie sobre una sola extremidad (laextremidad sana). Periodos cortos de marcha sobre las barras paralelas son degran valor.

� Es de gran utilidad y se ahorra tiempo al enseñar la marcha con muletas duranteéste periodo.

ETAPA POSTQUIRURGICA INMEDIATAETAPA POSTQUIRURGICA INMEDIATA

• Tener en cuenta la postura que debe adoptar el pacienteamputado en la cama para prevenir contracturas en cadera yrodilla tanto del lado amputado como del contralateral.

• Realizar el vendaje especifico del muñón para reducir eledema y favorecer la adaptación protésica .edema y favorecer la adaptación protésica .

• Una causa común de lesión del muñón al no vendarloprecozmente es el incremento de su tamaño, esto dificultala adaptación del encaje, causa una constricción de lacirculación y se pueden formar quistes epidermoides en laregión de la ingle, siendo difícil eliminarlos si el encajequeda demasiado ajustado.

TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO:TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO:Durante los primeros tres días, para todos los niveles de amputación, los pacientesamputados deberán continuar con los ejercicios respiratorios preoperatorios y conejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, ya que se encuentra muy incomodoy dolorido como para ejercitar su muñón.

Al cuarto día los pacientes realizan suaves movimientos activo asistidos del muñón,principalmente:

� De educación y extensión para los amputados por encima de la rodilla.

� De extensión y abducción para la cadera y de extensión para la rodilla en el caso de los� De extensión y abducción para la cadera y de extensión para la rodilla en el caso de losamputados por debajo de la rodilla.

� De extensión y abducción de la cadera para los amputados a nivel de rodilla.

Todos éstos movimientos activo asistidos deberán realizarse 2 ó 3 veces cada día duranteperiodos de no mas de 15 minutos.

Puede suceder que pacientes demasiado entusiastas traten de llevar a cabo movimientosactivos del muñón demasiado pronto, lo cual puede producir un muñón mas doloroso delo común en este estado postoperatorio precoz.

El paciente debe ser estimulado a realizar movimientos activos generales de la extremidadinferior sana, de los brazos y del tronco hasta el sexto día postoperatorio.

CORRECTO

� El amputado debe aprender a estar en decúbito supino sin almohadabajo el muñón, a permanecer en prono durante parte del día y amantener su nivel pélvico.

� A partir del sexto día y hasta que las suturas se hayan eliminado, losejercicios del muñón progresan hacia ejercicios activos mas libres yhacia ejercicios precoces contra resistencia.

� Se recomiendan ejercicios contra resistencia progresiva o con pesoslivianos (1/2 Kg.) de la extremidad inferior sana y de los brazos ycintura escapular porque el amputado necesitará muletas o andador.

� Se continuará con los ejercicios de rotación y flexión lateral de troncoy con contracciones estáticas de los grupos musculares abdominales yglúteos.

� Una vez que el muñón ha sanado, se le indica al paciente que ejercite� Una vez que el muñón ha sanado, se le indica al paciente que ejercitelos músculos residuales del muñón.

• El muñón debe lavarse a diario con agua y jabón que contengahexaclorofeno o solución liquida antiséptica y secarse completamente.El muñón debe lavarse a diario con agua y jabón que contengahexaclorofeno o solución liquida antiséptica y secarse completamente.

• Es importante que después de la eliminación de los puntos, se leenseñe al paciente a vendarse el muñón y los cuidados de higiene.

• El masaje del muñón de cualquier tipo ayuda a reducir el temor demanipularlo. El masaje centrípeto ayuda a reducir el edema, mejora lacirculación y previene las adherencias.Algunos pacientes pueden incorporarse al segundo o tercer día delpostoperatorio.

• La posición de sentado prolongada en una silla de ruedas, en especialdurante los primeros diez días tras la cirugía se debe evitar en todoslos casos.

INCORRECTO

�Es importante evitar que el paciente se siente en sillas bajas y blandas, o conalmohadones o anillos neumáticos durante periodos prolongados, ya que favorecelas contracturas en flexión de la cadera y de la rodilla, e inhibe los movimientos libresdel muñón, de la pierna sana y del tronco.

�El asiento blando no ayuda para el endurecimiento del área isquiática de asientosobre la que el amputado apoyará totalmente su peso cuando utilice su pilónprovisional.

�En el caso que tenga que sentarse se recomienda que lo haga en una silla conasiento duro, con respaldo vertical para favorecer una buena posición del muñón yde la columna lumbar.

�Es importante que el paciente con ayuda del terapeuta trate de pararse sobre supierna sana.pierna sana.

�Es común encontrar que el paciente mantenga el muñón hacia delante en unaposición de flexión de la cadera que favorece una contractura de esta articulación yproduce una mala sensación de equilibrio sobre la pierna sana.

�El grupo muscular abductor de la cadera debe realizar ejercicios con fuerteresistencia para adquirir estabilidad lateral para cuando se camine con la prótesis.

�Los grupos musculares de las extremidades superiores y de la cintura escapulardeben desarrollarse hasta un estado de hipertrofia si es posible, ya que, sinextremidades superiores fuertes, la capacidad de subir escaleras y manejar sillaspara sentarse e incorporarse es difícil e insegura.

EQUIPAMIENTO INMEDIATOEQUIPAMIENTO INMEDIATO

Beneficios que resultan de la colocación inmediata de un elemento protésico:• Menor dolor para el paciente• Curación mas rápida de la herida• Beneficios psicológicos• Soporte de peso temprano con mantenimiento de reflejos posturales• Adaptación temprana con la prótesis definitiva• Vendaje blando• Vendaje blando• Vendaje rígido• Vendaje semirrígido• Tratamiento ambiental controlado• Bolsa plástica transparente inflada• Si existen contracturas se deben utilizar férulas, con permiso del cirujano o

médico encargado del paciente. La ortesis de trabado se utilizan por la noche.• Muletas, andador.

ETAPA PREPROTÉSICAETAPA PREPROTÉSICA

• En esta etapa los objetivos sonacondicionar el muñón, estabilizarlopara confeccionar una prótesispara confeccionar una prótesisdefinitiva y buscar la autonomía delpaciente con el menor gasto energéticoposible.

EVALUACIÓN:

El examen preliminar del paciente constará de una valoración física general, emocional y laboral: edad, peso, altura, lugar donde vive (barreras arquitectónicas, clima y cultura), nivel y causa de amputación.y causa de amputación.

TroncoExamen general: M.M.S.S.

M. Remanente

EXAMEN DEL MUÑÓN:EXAMEN DEL MUÑÓN:• Cicatriz: no debe adherirse a planos profundos y debe estar en un lugar

adecuado (en todos los casos debe evitarse que la cicatriz quede debajo delmuñón).

• Forma. Se prefiere que sea cónica o semicónica.

• Piel y tejido celular subcutáneo: la piel es un regulador importante de latemperatura corporal.temperatura corporal.

• Dolor: el dolor puede aparecer de distintas formas. Puede originarse en el muñónpropiamente dicho y ser referido como local (neuroma). Puede aparecer comodolor referido al muñón (puede percibirse dentro del muñón o mas allá delextremo de éste, originándose en un sitio distal; ejemplo: un paciente con herniadiscal). También puede existir un dolor fantasma o dolor referido aparentementea la parte ausente.

• Edema: resulta de la intervención quirúrgica, y se incrementa por el gran espaciomuerto que comunica a los músculos, huesos cortados y los conductos linfáticosseccionados; así como la posición gravitacional del muñón.

EXAMEN DEL MUÑÓN

• Vendaje: tiene como función formar y modelar lacicatriz y el muñón, evitar el edema favoreciendo elretorno venoso, contener las masas muscularestonificando el tejido fláccido, desensibilizar ymantener higiénico el muñón, ayudar a soportar laspresiones y evitar el dolor fantasma. Las técnicas sonpresiones y evitar el dolor fantasma. Las técnicas sonespigadas y circulares.

• Las vendas elásticas pueden ser de tejido de algodóno las elásticas de tipo reforzado. El vendaje debeefectuarse al menos dos veces diarias y debemantenerse todo el día.

EXÁMEN MUSCULAR:

• El principal problema que se presenta son lascontracturas. Las “remediables” son causadas pordesequilibrio muscular. Las “no remediables” soncausadas por bloqueo óseo, contracturas de los tejidosblandos, debidas a la cicatrización, contracturas de lacápsula articular y ligamentos, posiciones viciosas ocápsula articular y ligamentos, posiciones viciosas otratamiento inadecuado durante la fase de recuperación.

• Examen articular.

• Control y uso de las preprótesis y prótesis.

TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO

• En éste periodo se le confecciona al paciente un pilón y se loentrena para la descarga de peso y conformación del muñón(no solo con el vendaje) para lograr un correcto equilibrioestático con apoyo bipodal. Es importante concientizar alpaciente en la descarga isquiática si es arriba de la rodilla ypatelar si es debajo de la rodilla.

• El pilón es de material de yeso o propileno con una zonaacolchada que se adapta a las masas musculares del muñón,acolchada que se adapta a las masas musculares del muñón,zonas de presión y de depresión que se adaptan a lasestructuras anatómicas.

• Cada quince días se toman las medidas del muñón con elpaciente de pie y utilizando los mismos parámetros. Se vancolocando medias de mallas tubular (máximo de 12 a 14) hastaque no reduce más, las medias deben estar limpias, secas ysin arrugas, se van estirando una por una de adentro haciafuera y se le pide al paciente que descargue el peso sobre elpilón y la sujetamos.

PRÓTESIS “INTERIM”

A - P

M - L

M - L

PLANILLA DE MEDIDAS PARA PACIENTE CON PLANILLA DE MEDIDAS PARA PACIENTE CON AMPUTACIÓN TRANSTIBIALAMPUTACIÓN TRANSTIBIAL

NOMBRE DEL PACIENTE:

FECHA DE TOMA DE MEDIDA:

FECHA DE ENTREGA:

CIRCUNFERENCIA PANTORRILLA

ALTURA DE LA RODILLAA PISO

CIRCUNFERENCIA TOBILLO

GRADOS DE FLEXIÓN ANGULO ADD

CALZADO

L

ANGULO DE ABD

ALTURA DE TACO

R

MUÑÓN TT : ZONAS EN LAS QUE SE DEBE AISLAR O CONTEMPLARMUÑÓN TT : ZONAS EN LAS QUE SE DEBE AISLAR O CONTEMPLAR(COLOR ROJO)(COLOR ROJO)

1 - PATELA

2 - CONDILO LATERAL DE TIBIA

3 - TUBEROSIDAD DE LA TIBIA

4 - CRESTA TIBIAL

VISTA FRONTAL

11

VISTA LATERAL

5 - EXTREMO DISTAL ANTERIOR DE LA TIBIA

6 -CABEZA DEL PERONÉ

7 - EXTREMO DISTAL DEL PERONÉ

8 - EXTREMO DISTAL DEL MUÑÓN

(solamente contacto no presión)

11

44

3322

55

66

77

88

44

5577

66

22

11

33

88

MUÑÓN TT : ZONAS EN LAS QUE SE PUEDE REALIZAR CARGAMUÑÓN TT : ZONAS EN LAS QUE SE PUEDE REALIZAR CARGA

1 - SUSPENSION SUPRA CONDILAR

2 -TENDON PATELAR

3 - AREA MEDIAL DE LA TIBIA

4 - AREA LATERAL DE LA TIBIA

1 1

VISTA FRONTAL

1

LATEVISTA LATERAL

4 - AREA LATERAL DE LA TIBIA

5 - AREA LATERAL DEL PERONÉ

6 - AREA POSTERIOR DEL MUÑÓN

7 - SUAVEMENTE EN EL AREA POPLITEA

8 - EXTREMO DISTAL DEL MUÑÓN

(CONTACTO SOLAMENTE)

2

345

8

6

7

2

45

8

1/2 AP

FLEXION = 5°

Anteriorización de la cuenca es De acuerdo al largo del muñón:

-20 mm para muñones largos

MUÑÓN MEDIUM

ALINEACIÓN TT : VISTA LATERAL

TUBO VERTICAL

COPA HORIZONTAL

1/31/31/3

-20 mm para muñones largos

-20 to 25 mm para muñones medianos

-30 to 35 para muñones cortos

ADDUCCION

HORIZONTAL

1/2 ML

VERTICAL

EJE DE RODILLA HORIZONTAL

24

TUBO VERTICAL

ALINEACIÓN INICIAL:VISTA POSTERIOR

CENTRO DEL TALON

VERTICAL

ADDUCCION

1/2 ML

EJE DE RODILLA HORIZONTAL

25

TUBO VERTICAL

ALINEACIÓN INICIALVISTA ANTERIOR

CENTRO DEL PIE

FLEXION INICIAL = 5° ASIENTO ISQUIATICOHORIZONTAL

ALINEACIÓN INICIAL

1/2 AP

LA LINEA DE CARGA ES

26

ALINEACIÓN INICIALVISTA MEDIAL

TUBO PERPENDICULAR AL PISO

LA LINEA DE CARGA ES 10- 15 mm ANTERIOR AL EJE DE RODILLA

INITIAL FLEXION = 5°

LA LINEA DE CARGA ES 10 - 15 mm

TROCHANTER (TKA LINE)

27

TUBO VERTICAL

LA LINEA DE CARGA ES 10 - 15 mm ANTERIOR AL EJE DE RODILLA

ALINEACIÓN INICIALVISTA LATERAL

La cuenca debe ser confortable

ALINEACIÓN ESTATICA

Las crestas iliacas deben estar horizontales

2810 cm

La suela del zapato en contactocon el piso Igual distribución de peso en

ambas piernas

El tubo debe ser perpendicular al piso

PRESIÓN

OBSERVACIÓN

FUERZA

ESPACIO

EVERSIÓN

PRESIÓN

TUBO INCLINADOLATERALMENTE

PRESIÓN

OBSERVACIÓN

FUERZA

SPACIO

TUBO INCLINADOMEDIALMENTE

PRESIÓN

SUELA SUPINADA

FUERZAPRESIÓN

OBSERVACIÓN

TALON LEVANTADO

TUBO INCLINADOANTERIORMENTE

PRESIÓN

FUERZA PRESIÓN

OBSERVACIÓN

TUBO IS INCLINADOPOSTERIORMENTE SUELA LEVANTADA

PRESIÓN

POSIBLES COMPLICACIONES

POSIBLES COMPLICACIONES

PRESIÓN EXCESIVA SOBRE LA ZONA DEL ISQUION

EDEMA EN LA REGIÓN DISTAL DEL MUÑÓN

PRESIÓN EN LA ZONA DEL TROCÁNTER

PRESIÓN EN LA ZONA DEL BORDE ANTERIOR

INCLINACIÓN LATERAL HACIA EL LADO AMPUTADO

MARCHA CON LA PRÓTESIS EN ABDUCCIÓN

ROTACIÓN DEL PIE EN EL CONTACTO DEL TALÓN