INTRODUCCIÓN

Entenderemos como quemadura a toda lesión local producida por el calor o el frío en cualquiera de sus

formas, estas son heridas tridimensionales que en principio se manifiestan por su efecto sobre la piel y

tejidos provocando su destrucción, y que transcurridas unas horas, según la intensidad térmica, tiempo

de exposición, edad y nivel de salud previo, se manifestarán con una serie de trastornos generales, que

pueden afectar a los órganos y sistemas y a su función, determinando el curso evolutivo del proceso.

Las quemaduras representan una de las patologías mas frecuente, graves e incapacitantes, siendo los

accidentes domésticos, de transito y laborales sus principales causas.

Cabe destacar que el enfoque diagnostico y terapéutico inicial de paciente quemado es fundamental

para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones propias de las quemaduras.

OBJETIVOS

Objetivo General

Promover conocimientos de la atención y cuidados de enfermería en paciente quemado en los alumnos

de la carrera de Enfermería y Enfermeros.

Objetivos Específicos

Enseñar procedimiento de actuación ante un Paciente Quemado.

Sensibilizar a los alumnos de la carrera de Enfermería sobre la importancia de la aplicación del

proceso de atención de Enfermería de forma precoz, integral, eficiente y de calidad ante casos

de Pacientes Quemados.

ASPECTOS GENERALES

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes

térmicas (escaldaduras, llamas, gases inflamables y congelación), Eléctricas (Electricidad atmosférica e

industriales), Químicas (Ácidos, bases y gases) y Radiactivas (Sol, radiaciones ultravioletas y rayos X) que

provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras de

la piel y en ocasiones afecta hasta tejidos como tendones, músculos, huesos.

Signos y síntomas

Enrojecimiento de la piel Dolor, ardor y calor Piel carbonizada o ennegrecida

Inflamación Flictenas Signos de Shock.

Pérdida de los vellos de la piel Piel blanquecina Dolor de cabeza, fiebre y fatiga

Epidemiología

En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al

descenso en todos los grupos de edad, con excepción de los mayores de 60 años.

Las mayores tasas de incidencia de pacientes quemados corresponde a los meses de Abril, Enero y

Diciembre. El sexo masculino es el más afectado, siendo la edad más frecuente de 15 a 24 años para los

pacientes adultos y de 1 a 4 años para los pediátricos.

Los agentes causales que provocan más quemaduras son el fuego directo para los adultos y los líquidos

calientes en los niños, predominando la quemadura dérmica y los miembros inferiores como la región

anatómica más afectada. La conducta aplicada en la Emergencia es fundamentalmente el tratamiento

ambulatorio.

CLASIFICACIÓN

En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:

- La extensión de las quemaduras.

Para calcular la extensión de una quemadura, se utilizan distintos métodos:

Esquema de Lund y Browder: Este esquema da valores porcentuales a las distintas partes del cuerpo,

estableciendo diferencias si el paciente quemado es un lactante, un niño o un adulto. El inconveniente

de este esquema es el no poder tenerlo siempre a mano.

Regla de los Nueve: o Método de Pulaski y Tennison. En éste se divide la superficie corporal en zonas

que representan 9 o múltiplos de 9 expresados en porcentaje. El 1% restante se asigna al periné.

Regla de la palma de la mano: Si pensamos que en el adulto la palma de la mano, contando los dedos,

equivale al 1 % de superficie corporal, bastará con una sencilla operación de superposición de la mano

del paciente que ha sufrido la quemadura (no la de la enfermera) para obtener el cálculo aproximado de

la Superficie Corporal Quemada (SCQ).

- La profundidad de una quemadura.

Esta depende de la cantidad de calor transmitida a la piel y las capas de la piel que son lastimadas.

Su cuantificación es importante para establecer el

pronóstico vital y el tratamiento más conveniente.

Para valorar la extensión de una quemadura de forma

rápida y precisa, la superficie corporal se expresa en

porcentajes que calculamos mediante la “regla de los 9”,

la cual sirve para adultos y niños presentando algunas

modificaciones en estos últimos.

De primer grado: Son las quemaduras más superficiales, dolorosas y afectan únicamente a la epidermis y no producen secuelas.

Se distinguen por lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel. Ejemplo quemaduras de origen solar o por escaldadura de agua.

De segundo grado: Son las que afectan las capas más profundas de la piel, hay presencia de flictenas, la piel esta rojiza, manchado o con coloración variable, dolor, hinchazón.

Puede quedar una secuela de despigmentación.

- La localización de las quemaduras.

Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional: cara, cuello,

manos y pies, pliegues articulares, genitales y periné, mamas.

- La edad del paciente

El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:

Pacientes < 2 años y pacientes > 60 años.

- Criterio de gravedad de un paciente quemado según superficie corporal quemada

Quemado Grave: También se denomina Gran Quemado, es el paciente que presenta superficie corporal

quemada superior al 15%.

Quemado Leve: Es aquel paciente que presenta superficie corporal quemada inferir al 15%.

En esta clasificación hay que considerar otros aspectos importantes como la edad del paciente, la

profundidad de la lesión, la existencia de otras enfermedades, lo que puede hacer que la clasificación del

paciente cambia de Leve a Grave aunque la superficie corporal quemada sea inferior al 15%.

COMPLICACIONES

De tipo Cardiacas, Hepáticas, respiratorias, Gastrointestinales, Renales, Infecciosas, Complicaciones

Sépticas, Tromboflebitis y fallo Inmunológico.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

- Medidas generales.

Valoración inicial y estabilización del paciente: Se ha de realizar una breve historia clínica del quemado,

con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes, en la que es

importante destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente eléctrica, pueden

producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se debe seguir con una

completa exploración física, atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia

de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas. Recordemos

que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalación de gases pueden producir edema en las vías

respiratorias y ser necesaria la intubación oro-traqueal o traqueostomía; y que en casos de inhalación de

monóxido de carbono se administra oxígeno al 100%, realizar EKG antes y luego de la monitorización del

paciente.

De tercer grado: Implican la destrucción del totalidad de la piel,

existe una anestesia local debido a alteración de las

terminaciones nerviosas , la piel está blanca o carbonizada.

De cuarto grado: El daño se extiende a tejidos profundos como

músculos, tendones y huesos.

Reposición de líquidos: Instalar 2 vías venosas periféricas de grueso calibre,

obteniendo exámenes de laboratorio y comenzar con la perfusión de líquidos.

Es recomendable instalar sonda Nasogástrica.

La reposición de líquidos por vía parenteral es vital para el mantenimiento de la

volemia. Un buen indicador de una correcta reposición de la volemia es una

diuresis entre 30-50 ml / h con presión arterial normal.

Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolitico. Recordemos que

cuando el hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe

administrarse sangre.

Analgesia: Una de las terapias fundamentales del paciente quemado es la de

evitarle el dolor. Para ello se pueden emplear analgésicos opiáceos o no opiáceos

en función de la gravedad y sufrimiento del paciente.

Profilaxis antitetánica: Administrar según esquema.

Dieta: Régimen absoluto durante los 2-3 primeros días. Es recomendable la aspiración nasogástrica para

evitar vómitos y una posible broncoaspiración hasta la desaparición del íleo paralítico. En cuanto haya

peristaltismo se debe iniciar dieta comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta un

completo restablecimiento de la alimentación normal.

- Tratamiento local

El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la infección y conseguir la curación. La limpieza

de la superficie quemada se lava con solución Fisiológico o Ringer Lactato. A continuación se sigue uno

de los siguientes procedimientos en función de los medios disponibles, experiencia personal,

localización, extensión y profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre

sí).

Exposición al aire: Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras

de espesor parcial aparece una placa en 48-72 horas y ausencia de infección, la re-epitelización por

debajo de la misma, cayéndose la placa en 2-3 semanas.

Desbridamiento quirúrgico inicial: En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial

profundas, el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado

(espontánea o quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-vascular y reepitelización o

colocación de un autoinjerto cutáneo.

Escarotomia: Cuando la quemadura es de espesor completo aparece una escara gruesa y dura a partir de

las 72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared

torácica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria, respectivamente, siendo

necesaria en estos casos una escarotomia.

Primeras 24 horas

Cristaloides: 1

ml/kg/% sup.

quemada

Coloides: 1

ml/kg/% sup.

quemada

S. Glucosado 5%

2000 cc

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Régimen absoluto; Régimen absoluto durante los 2-3 primeros días. Es recomendable la

aspiración nasogástrica para evitar vómitos y una posible broncoaspiración.

Monitorización de los signos vitales; realizar oxigenoterapia según requerimientos del paciente

previa evaluación del patrón respiratorio con auscultación de campos pulmonares, realizar ECG

antes y después de la monitorización.

Manejo de la vía aérea; mantener vía aérea permeable protegiéndola siempre, esto incluye el

control de la columna vertebral.

Vigilar constantemente estado de conciencia.

Flebotomía: Instalación de 2 vías venosas de grueso calibre, muestra de sangre arterial y venosa.

Reposición de líquidos; cristaloides, coloides o suero glucosado.

Administración de medicamentos: encaminado hacia la profilaxis de la infección (considerar

terapia antitetánica y administración de inmunoglobulina) y el bienestar integral del paciente a

través de fármacos según indicación medica como sedantes, analgésicos (para el manejo del

dolor), ungüentos tópicos, antibióticoterapia (para el control de infecciones).

Valorar dolor a través de EVA

Balance hídrico estricto; se debe medir ingresos y egresos incluyendo el cálculo perdidas

insensibles.

Instalación de sonda Foley; para medir diuresis estricta y toma de exámenes.

Instalación de sonda nasogástrica; Descomprimir la cavidad gástrica para evitar riesgo de

aspiración

Tratamiento de las quemaduras; Dependiendo de la valoración del paciente se realizaran los

distintos tipos de tratamiento; generales, locales y quirúrgicos.

Identificación de riesgos; de infección de la herida, sepsis, shock, pérdida de la estética corporal.

Vigilancia de la piel: para valorar o evaluar signos de infección que pudieran agravar aun más la

condición del paciente.

Curación de heridas con; suero fisiológico, suero ringer lactato.

Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Explicar todos los procedimientos; ya que esto ayuda a disminuir la preocupación excesiva

ansiedad del paciente y familia.

Manejo de la ansiedad; a través de la escucha activa, apoyo emocional, y explicando el o los

procedimientos en todo momento al paciente y familia.

CALCULO DE PÉRDIDAS INSENSIBLESFORMULA 1Peso del paciente en kilogramos, multiplicado por 0.7 y el resultado multiplicarlo por el No. dehoras del turno de enfermería.En caso de fiebre, al cálculo anterior agregar 2 ml por cada kilogramo de peso y por cada gradocentígrado que exceda de 37 grados centígrados y por cada hora que dure la fiebre.Si no es posible pesar al paciente, el cálculo se realiza con el peso aproximado (40, 50, 60, 70, 80kilogramos, etc.).

FORMULA 2Normotermia 36.5 a 37.5 grados centígrados:Peso del paciente en kilogramos multiplicado por 0.5 y el resultado multiplicado por el número dehoras de trabajo.Ejemplo: 50 Kg X 0.5= 25 X 8 horas de trabajo = 200 mlFebrícula de 37.6 a 38 grados centígrados:Peso del paciente en kilogramos multiplicado por 0.75 y el resultado multiplicado por el númerode horas de trabajo.Ejemplo: 50 Kg x 0.75=37.5 X 8 horas de trabajo = 300mlFiebre mayor de 38.1 grados centígrados:Peso del paciente en kilogramos multiplicado por 1.0 y el resultado multiplicado por el número de horas de trabajo.Ejemplo: 50 Kg X 1.0 = 50 X 8 horas de trabajo = 400 mlDiaforesis:Peso del paciente en kilogramos multiplicado por 0.75 y el resultado multiplicado por el número de horas de trabajo.

CONCLUSIÓN

La fuerza de trabajo más grande que proporciona el cuidado continuo, intensivo crítico, lo constituye el

equipo de enfermería. Los cuidados de enfermería para Paciente Quemado se proporcionan a adultos y

niños que tienen alteraciones conocidas y predecibles de tipo fisiológico, psicológico y social, relacionado

con lesiones por quemaduras y traumatismos asociados.

La labor de enfermería incluye el cuidado y tratamiento necesario para proporcionar comodidad,

prevenir, detectar y dar tratamiento, además de favorecer la recuperación, ayudar al individuo a mejorar

y preservar la salud.

Cabe destacar que en un paciente quemado hay diferentes tipos de alteraciones entre ellos encontramos

fisiológicos, psicológicos y sociales, interrelacionándose.

BIBLIOGRAFÍA

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41061999000400014&script=sci_arttext

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932006000200012

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_011.html

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo152/capitulo152.htm

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/manejo%20quemaduras%20conceptos%20claificacion.pdf

Guía Clínica Gran Quemado, Minsal 2007.

Guía de Actuación ante el Paciente Quemado, Hospital Regional Universitario, Carlos Haya.