Francisco José Guerrero García UGC Gran Capitán19 de Enero de 2010

31 Años. No alergias conocidas. Fumador. Inmigrante de Marruecos hace 11 años. Trabaja como dependiente de locutorio. Viaje a Marruecos en el último verano.

Cuadro de 4 meses de evolución de:◦ Tos con expectoración mucopurulenta (verde-

marronacea).◦ Fiebre de predominio vespertino y sudoración

profusa.◦ Perdida de peso de más de 10 Kg (En la actualidad

pesa 47 Kg).◦ Disnea ocasional.

Paciente que impresiona de gravedad. Palidez Cutaneo-mucosa ACR: Tonos cardiacos rítmicos. MVC con

presencia de soplos inspiratorios en apex.

Hemograma. Bioquímica con PCR. Serologías. Mantoux. Rx de Tórax.

TUBERCULOSIS PULMONAR BILATERAL

HIPERURICEMIA

TRATAMIENTO-Rimstar: 3 comprimidos al dia media hora antes del desayuno durante 2 meses (hasta el 5 de marzo de 2010) después pasaremos a otra medicacion antituberculosa durante 4 meses. -Omeprazol 20 mg: un comprimido al dia en desayuno. -Hidroxil B1 B6 B12: un comprimido al dia.-Zyloric 300 mg: un comprimido en la cena.

Causada por bacterias pertenecientes al complejo de Mycobacterium tuberculosis.

Existen evidencias paleológicas de tuberculosis vertebral en restos neolíticos precolombinos, así como en momias egipcias que datan aproximadamente del año 2400 a.C.

Quizá la primera "cita bibliográfica" que podemos hallar en relación a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.

"Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado po M. tuberculosis. Según las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres millones de defunciones por esa causa. M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro agente infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de todo la mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el 95 por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sitúa en el grupo de edad económicamente productivo (15-50 años). En consecuencia, a medida que se acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situación mucho más grave que la que existía a mediados de los años cincuenta“.

OMS

En España entre 10 y 15 millones de personas están infectadas.

Definición de Infectado:Toda persona con una induración de la reacción de Mantoux (PPD) igual o superior a 5 mm de diámetro.

Definición de Caso:Todo enfermo al que se le diagnostica de Tuberculosis activa y se le prescriba tratamientoespecífico según los siguientes criterios diagnósticos:· Evidencia de bacilos por microscopía en la muestra analizada; se hará laconfirmación por cultivo.· Evidencia de Mycobacterium Tuberculosis en el cultivo de la muestra analizada.· Evidencia de radiología y/o histología compatibles con lesión tuberculosaacompañada de fuerte sospecha clínica, analítica y epidemiológica, tras haberresultado negativos la microscopía y/o el cultivo.

CONCEPTO DE ALERTA:La Tuberculosis es una de las enfermedades no urgentes según el Decreto de Vigilancia Epidemiológica, pero existen varias situaciones en que debe ser considerada como una alerta:

a) Al menos un caso de:· Caso índice con bacilos farmacorresistentes.· Caso de tuberculosis digestiva.· Aparición de caso índice en colectivos o situaciones que precisan medidas

especiales:· Instituciones cerradas (penitenciarias, militares, etc) incluidas las sanitarias· Inmigrantes, indigentes y personas con déficit socioeconómico· Personas con riesgo social· Centros de enseñanza y guarderías· Que genere alarma social o sea claramente susceptible de generarse.

b) Resto de situaciones: aparición de 3 ó más casos de tbc relacionados en el espacio y en el tiempo (1 año), o cuando en un estudio de contactos, aparecen 2 ó más casos generados por el mismo caso índice.

TUBERCULOSIS PULMONAR◦ PRIMARIA◦ SECUNDARIA

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Aparece consecutivamente a la infección inicial por el bacilo tuberculoso.

Suele afectar a los niños y a menudo se localiza en los campos medios e inferiores de los pulmones.

Después de la infección suele aparecer una lesión periférica que conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales que pueden pasar inadvertidas en la radiografía de tórax.

En la mayor parte de los casos, la lesión cura espontáneamente y más tarde puede descubrirse por un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon).

En los niños y en las personas inmunodeprimidas, como en los casos de desnutrición o de infección por el VIH, la tuberculosis pulmonar primaria puede agravarse rápidamente y producir manifestaciones clínicas.

La lesión inicial se agranda y puede evolucionar de distintas maneras. Una manifestación frecuente es el derrame pleural, que se debe a la penetración en el espacio pleural de los bacilos procedentes de un foco subpleural adyacente.

En los casos graves, la lesión primaria aumenta pronto de tamaño, se necrosa en su parte central, y forma pronto una cavidad (tuberculosis primaria progresiva).

Suele localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores.

El grado de afección parenquimatosa varía mucho, desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso.

Hasta 33% de los pacientes con tuberculosis pulmonar grave fallece pocas semanas o meses después del comienzo, otros experimentan un proceso de remisión espontánea o siguen una evolución crónica cada vez más debilitante ("consunción").

En esas circunstancias, algunas lesiones pulmonares se vuelven fibrosas y más tarde pueden calcificarse, pero las cavidades persisten en otras zonas de los pulmones.

Los individuos que padecen estas formas crónicas siguen expulsando bacilos tuberculosos al exterior.

En las primeras fases las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas, consistiendo ante todo en fiebre y sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, malestar general y debilidad.

Casi siempre acaba apareciendo tos (al principio puede ser seca y después se acompaña de expectoración purulenta). A veces aparece una hemoptisismasiva

En los pacientes con lesiones parenquimatosas subpleurales a veces existe dolor pleurítico.

Las formas extensas de la enfermedad pueden producir disnea y, en ocasiones, síndrome de distres respiratorio del adulto.

EXPLORACIÓN: AUSCULTACIÓN PULMONAR: ◦ Muchos pacientes no tienen cambios detectables en la exploración

del tórax; en otros se oyen roncus y el clásico soplo anfórico en las zonas con cavernas grandes.

◦ En algún caso aparecen palidez y acropaquias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:◦ Hemograma: Anemia. Leucocitosis.

◦ Bioquímica Hiponatremia debida al síndrome de secreción inapropiada de

hormona antidiurética (SIADH).

Ganglios linfáticos Pleura Aparato genitourinario Huesos y articulaciones Meninges Peritoneo Pericardio Tuberculosis miliar

Siembra hematógena de bacilos tuberculosos. En los niños suele deberse a una infección primaria reciente, pero en los adultos puede ser secundaria tanto a una infección reciente como a la reactivación de focos diseminados antiguos.

Las lesiones suelen consistir en granulomas amarillentos de 1 o 2 mm de diámetro que son similares a las semillas de mijo.

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y variadas. Los primeros síntomas son fiebre, sudores nocturnos, anorexia, debilidad y pérdida de peso. A veces hay tos y otros síntomas respiratorios originados por la participación pulmonar, y también puede haber molestias abdominales.

En la exploración física se encuentran hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías. En un 30% de los casos el examen ocular puede descubrir tubérculos en la coroides que son patognomónicos de la tuberculosis miliar. Hay meningismo en menos de 10% de los casos.

TRATAMIENTO Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida

durante dos meses. Isoniazida y Rifampicina 4 meses más hasta

completar un tratamiento de seis meses. En casos de sospecha de posible resistencia

se aconseja añadir Etambutol o Estreptomicina.

Se recomienda suplemento de Vitamina B6 para niños y adolescentes.

“Six months of daily treatment with rifampicin and isoniazid, supplemented in the initial two months with pyrazinamide and either ethambutol or streptomycin (the six-month four-drug regimen) has been the evidence-based gold standard for TB treatment for at least the last 15 years”.

A six-month, four-drug initial regimen (six months of isoniazid and rifampicin supplemented in the first two months with pyrazinamide and ethambutol) should be used to treat active respiratory TB in:

● adults not known to be HIV positive A● adults who are HIV positive B● children B

This regimen is referred to as ‘standard recommended regimen’ in this guideline.

MANTOUX

INDICACIONES ◦ Convivientes y contactos íntimos de enfermos de

TBC. ◦ RX compatible con TBC. ◦ Enfermos con fibrosis radiológica por TBC previa. ◦ Sospecha de TBC. ◦ Pacientes con riesgo social. ◦ Pacientes con otras comorbilidades: VIH, ADVP,

DM....

MANTOUX Inyección intradérmica de 0,1 ml. del derivado purificado del

antígeno proteico tuberculínico (PPD) que contiene 2 UT de PPD-RT23 que debe producir una pápula fácilmente detectable. Se realizará con una guía de acero calibre 27 de bisel corto girado hacia arriba y jeringa de plástico desechable. No se debe limpiar con alcohol.

Se debe tener en cuenta las características de la PPD recomendada por la OMS para Europa (RT-23) que por las mismas necesita para la aplicación de solo 2 UT, al contrario que la anterior PPD (la PPD-S) que necesitaba aplicar 5 UT. Por tanto, en la actualidad, y como criterio normalizado en el Mantoux sólo se deben aplicar 2 UT de PPD RT-23 (la existente).

Se leen los mm de induración a las 48-72 Horas.

MANTOUX

MANTOUX

QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA: Mantoux negativo SECUNDARIO: Mantoux positivo

De gran utilidad para impedir la transmisión de la TB y están dirigidos preferentemente a las personas más expuestas

QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA Sujetos no infectados (negativos para la

tuberculina) pero con elevado riesgo de infección por haber tenido contacto con enfermos bacilíferos.

Isoniacida hasta 2 meses y medio después de la interrupción del contacto o de la negativización de la baciloscopia.

Si conversión de la reacción tuberculínica, completar una QPS, tras descartar la existencia de enfermedad activa.

QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA Sujetos sin enfermedad tuberculosa con

Mantoux positivo.

Distintas Pautas:◦ Isoniazida 6 meses◦ Rifampizina 4 meses◦ Isoniazida + Rifampicina 3 meses◦ Rifampizina + Pirazinamida 2 meses

CONTRAINDICACIONES QPS

Enfermedad tuberculosa activa de cualquier localización

Antecedentes de TB o IT tratados correctamente Imposibilidad de cumplimiento y control del

tratamiento Antecedentes de iatrogenia los fármacos

empleados Enfermedad hepática grave