PABELLON AURICULAR

MICROTIA

Es una deformidad que se puede manifestar aislada o asociada con otras malformaciones. Consiste en atresia del conducto auditivo externo con un resto cartilaginoso hipoplásico.

CLASIFICACION

MICROTIA TIPICA: en la cual la deformidad está asociada con atresia del conducto auditivo externo y con el lóbulo en posición vertical con remanente cartilaginoso hipoplásico en mayor o menor grado.

El segundo grupo de la MICROTIA TIPICA constituido por los pacientes que presentan conducto auditivo estenótico o también ausente, pero asociado a formas bizarras en el pabellón, por lo demás tendrá siempre un componente hipoplásico.

Su clasificación pretende orientar el tratamiento quirúrgico del primer grupo en cuatro intervenciones con un plan ya establecido. Las microtias atípicas tendrán un tratamiento que debe adaptarse a cada caso en particular, pues habla que diseñar diferentes vías de abordaje, o variaciones en el armazón del esqueleto cartilaginoso, o movilizar tejidos de acuerdo con necesidades específicas.

HISTORIA

Fue Tanzer (1974) quien describió la técnica de corrección de microtia con cartílago costal autólogo, que ha demostrado resultados aceptables a largo plazo.

Cronin (1974) propuso emplear una prótesis de silicona para simplificar la cirugía, pero a lo largo de los años la literatura registro la alta incidencia de complicaciones asociadas.

Actualmente los mejores resultados se han obtenido utilizando el cartílago costal como muestran los trabajos de Tenzer (1974, 1975) y Fukuda (1974) Brent (1980, 1987) introdujo cambios en la técnica de Tenzer, logrando excelentes resultados en gran número de pacientes.

PLANEAMIENTO DE LA FUTURA OREJA

El tamaño y la forma de la nueva oreja se planean antes de la cirugía. El molde se prepara con material de RX tomando como modelo la oreja opuesta.

El concepto estético del cirujano es el que determina la localización y la posición del nuevo pabellón auricular, ya que en la mayoría de pacientes se trata de lograr la asimetría facial.

UTILIZACION DE EXPANSORES

la utilización de expansores, facilita la introducción del armazón cartilaginoso, se introduce el expansor en el referido del túnel, para producir expansión del revestimiento cutáneo, se procede progresivamente la expansión retirando solución salina e inyectando mayor volumen de la prótesis.

TECNICA QUIRURGICA

PRIMER TIEMPO

Asepsia del área a operar.

Vestida de paciente.

A través de una incisión oblicua, de aproximadamente de 8 a 10 cm, situada 2 cm por encima del reborde costal, se logra el acceso s los cartílagos costales6, 7, y 8. Para ello es necesario seccionar los músculos recto anterior y oblicuo mayor, y exponer suficiente la rejilla costal cartilaginosa respetando su pericondrio.

Con la ayuda del molde de celuloide para el bloque básico de la 6 y 7 costilla y utilizar la 8 para el tallado del hélix, se reserva la 9 costilla para evitar que se produzca hundimiento notorio a nivel del hipocondrio.

Es importante evitar maniobras bruscas o disección roma con los dedos para no producir desgarros pleurales.

Se debe recibir el espécimen en una compresa mojada con solución salina, se comprueba la integridad pleural con solución salina en la herida, solicitando al anestesiólogo presión positiva, si hay un escape se coloca una sonda delgada a través del desgarro pleural se procede a efectuar hemostasia cuidadosa y se practica un cierre meticuloso por planos. Al finalizar el cierre se puede retirar la sonda.

Se realiza curación de la herida.

TALLADO DEL CARTILAGO

El cirujano se dedicara a tallar el pabellón, con hoja de bisturí 15 y 20 se extirpa los tejidos muscular adherido y se procede a tallar el 8 cartílago costal adelgazándolo de forma cuidadosa, para evitar que el cartílago se fracture o produzca angulaciones al fracturarse.

Se debe preservar el pericondrio sobre una de sus caras y doblar el cartílago con frecuencia para comprobar si su flexibilidad permite mantener un contorno en espiral que pueda ser estabilizado con sutura monofilamento 4/0 posteriormente se talla el bloque básico utilizando el molde de celuloide sobre el 6 y 7 cartílagos costales.

COLOCACION DEL INJERTO

Se dibuja los puntos de referencia con la ayuda del molde de celuloide y teniendo en cuenta la distancia canto externo raíz del hélix del lado normal.

Se diseña una incisión por delante del vestigio cartilaginoso y se procede a la elaboración de un bolsillo cutáneo, mediante disección meticulosa, inmediatamente por debajo del plexo subdermico.

Debe evitarse el uso de vasoconstrictores por se requiere estricto control visual de la perfusión cutánea.

Se retira cuidadosamente el remanente cartilaginoso hipoplásico con sumo cuidado de no perforar la piel.

se debe realizar una disección generosa para que el bolsillo sea de dimensiones apropiadas, pues debe recordarse que alojara a una estructura tridimensional, a la cual puede causar isquemia en áreas que quedan en contacto con los relieves más pronunciados del pabellón, como el hélix.

Se introduce el armazón a través de la incisión y se coloca en la posición adecuada. Se observa la coloración de la piel, si existe tensión y se observan áreas de isquemia se tomaran las siguientes medidas, es posible que la capacidad del bolsillo sea insuficiente, de manera que podrá disecarse hacia la periferia, si persiste debe disminuir la altura del hélix mediante el tallado cuidadoso.

Se introduce un dren y se sutura la incisión con puntos separado, con sutura monofilamento 5/0,se procede a realizarse la curación con algodón con antibiótico entre los surcos, y se cubre con gasa abundante y vendaje no compresivo.

SEGUNDO TIEMPO TRASPOSICION DEL LOBULO

Después de tres meses.

Se realiza un colgajo subcutáneo que se sutura con monofilamento 6/0 , debe tenerse presente que el lóbulo requiere muchas veces de rotación y descenso considerables para conseguir simetría con la oreja, el cirujano debe determinar la cantidad de tejido necesario para obtener un lóbulo que se integre armónicamente al pabellón reconstruido.

TERCER TIEMPO RECONSTRUCCION DEL TRAGO

Después de tres meses de la última cirugía.

Se toma un injerto condrocutaneo de la concha contra lateral, diseñado de manera que el cierre primario disminuya el ángulo auriculocefalico, con lo cual se obtiene simetría con respecto a la oreja contralateral, se obtiene un injerto retroauricular de piel de la misma oreja, se diseña una incisión en J y se levanta la piel para crear un bolsillo que recibirá el injerto condrocutaneo, y el suelo de la concha se tapiza con injerto de piel.

Se sutura con monofilamento 5/0 0 6/0, se inmoviliza con suturas anudadas sobre una torunda de algodón impregnado un ungüento antibiótico. Se colocan vendajes no compresivos.

CUARTO TIEMPO RECONSTRUCCION DEL SURCO RETROAURICULAR

Después de tres meses de la última cirugía.

Se practica un levantamiento cuidadoso del pabellón reconstruido a través de una incisión marginal.

Se diseca la piel de la región mastoidea y del cuero cabelludo

Para realizar la sutura en posición anterior, de manera que una zona injertada y visible sobre el área mastoidea situada detrás del pabellón.se recomienda utilizar piel inguinal de espesor total o un injerto de espesor parcial grueso, el cual se fija con sutura monofilamento 4/0 0 5/0 anudadas sobre un algodón o gasa impregnada de un ungüento antibiótico, se coloca vendajes no compresivos.

INTRUMENTAL E INSUMOS REQUERIDOS

Instrumental de plastia

Gubia auxiliar

Paquete de ropa general

Sabana auxiliar

Campo fenestrado auxiliar

Campos piel auxiliares

Electro bisturís

Azul de metileno y aplicadores

Solución salina

Jeringas de 10 cc

Agujas hipodérmicas # 23, 22

Micropore

Venda elástica estéril

Gasas

Medicamentos: lidocaína 2 % con epinefrina y simple

Marcaina 0.5 con epinefrina y simple

Hoja de bisturí # 15 y 20

Suturas: naylon o prolene 3/0, 4/0, 5/0 y 6/0

INSUMOS ESPECIFICOS

Hoja de celuloide.

Sistema de drenaje

OTOPLASTIA

Orejas prominentes

Anestesia general más infiltración local.

Posición de paciente: decúbito dorsal

Se realiza asepsia

Vestida de paciente

Se infiltra la oreja con lidocaína al 2% con epinefrina, la infiltración se confirma con el cirujano y anestesiólogo.

Se marca el área del cartílago que se ha de extirpar con agujas cargadas con azul de metileno, se lleva la oreja hacia delante y en la cara posterointerna se marca la piel que se desea resecar. La piel se incide con mango de bisturí 3 hoja 15 desde la extremidad superior hasta el lóbulo auricular, el cartílago se secciona con bisturí en todo su espesor y se levanta el borde con una pinza adson Brown, se diseca por detrás haciendo avanzar la tijera de metzenbaum delicada hasta alcanzar el borde del antehelix y formar un bolsillo hasta la marcación de azul de metileno.

Finalizada la resección del cartílago, se asegura la hemostasia con electrocauterio y se fija la oreja con puntos por transfixión con sutura monofilamento 3/0 o 4/0 los puntos se introducen por el borde remanente de la concha en su cara anterior, se clavan profundamente en el tronco del musculo auricular posterior, se introduce a través de la piel hasta alcanzar la cara anterior y se dejan reparados. La oreja se lleva hacia atrás y se sutura el surco retroauricular con sutura monofilamento 5/0 empleando sutura intradérmica.

Se anudan los puntos reparados por delante sobre una gasa que sirve de punto colchonero, se realiza la curación con gasas y vendaje sin ejercer presión.

INSTRUMENTAL E INSUMOS REQUERIDO

Instrumental de plastia

Paquete de ropa general

Electro bisturís

Azul de metileno y aplicadores

Solución salina

Jeringas de 10 cc

Agujas hipodérmicas # 23, 22

Micropore

Venda elástica estéril

Gasas

Medicamentos: lidocaína 2 % con epinefrina y simple

Marcaina 0.5 con epinefrina y simple

Hoja de bisturí # 15

Suturas: naylon o prolene 3/0, 4/0 5/0