OSTEOMIELITISSime Díaz, Ana E.

ConceptoEs la infección del hueso, producida por un agente infeccioso, generalmente S. aureus, pero que también puede ser

vírica o parasitaria.

Puede permanecer localizada por extenderse y afectar:Médula ósea y canal medular (Haversitis)Cortical (Osteítis)Periostio (Periostitis)Tejidos blandos circundantes

Definición de términosOsteítis: Infección que compromete al tejido óseo

propiamente tal. Compromiso mieloreticular es escaz0.

Mielitis o medulitis: Infección del tejido conectivo mioreticular . No hay compromiso óseo propiamente tal.

Periostitis: Inflamación del periostio

* Todas estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patología, pero en momento diferentes

ETIOLOGÍAAprox el 90%: E. aureusCualquier germen puede ser causal de osteomielitis. En los últimos años progresivo aumento: Salmonela tífica,

Bacilo de Koch, Gram (-), estreptococos (neumococos) Inmunodeprimidos

En orden de frecuencia podemos encontrar:Estáfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos Hemophilus Influenzae. Salmonela Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parásitos.

PATOGENIAHEMATÓGENA

Germen parte de un foco infeccioso preexistente (Foco primario) pasa al torrente sanguíneo y de allí se instala en el hueso

Ubicación: Metáfisis del hueso lentificación del flujo sanguíneo y anidación del germen

Consecuencia: Necrosis ósea avascular (secuestro)

Si vaso arterial: a. nutricia secuestro masivo

Niños: Gran fcia de infecciones de la piel > osteomielitis .

El cuadro clínico: inicio brusco “osteomielitis aguda hematógena del niño”

Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada

PATOGENIADIRECTA

El germen llega al hueso a través de una herida que se infecta

Ejm:CortanteContusaPunzantePor proyectilQuirúrgicaFractura expuesta

Proceso histopatológico es idéntico

Características: Es de límites locales osteomielitis focalizada.

CLASIFICACIÓN Y FORMAS CLÍNICAS

CLASIFICACIÓNCriterios:

Por el Mecanismo de Producción Hematógena (bacteriemia) Exógena (fracturas abiertas, iatrogénica,

contigüidad)Por el tiempo de evolución

Aguda Subaguda Crónica

Según sea o no por proceso infeccioso Piogénica No piogénica

Límites no bien

definidos

OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA

Tipo más fcte de infección óseaSe ve >mente en niños y adolescentes:

> en niños menores de 2 años y entre los 8 y 12

> en varonesEn la edad adulta: Formas agudas

excepcionalesEn muchos casos: causa no identificableMetáfisis de huesos largos en crecimiento

rápido son las más afectadas.Agentes implicados:

S. aureusStreptococo del grupo BColiformes gram (-)H. influenzae (6meses – 4 años)

Huesos más afectados:Fémur (metáfisis inferior)Tibia (metáfisis superior)Húmero (metáfisis

superior)

Patogenia: Evolución del ProcesoFoco primario: la infección progresa,

pudiendo comprometer otras áreas:Irrumpe en el canal medular y

compromete todo el hueso. Rompe la barrera del cartílago de

crecimiento (raro) o por vía linfática compromete la articulación próx(osteoartritis séptica).

Irrumpe en el torrente circulatorio septicemia o septicopioemia aguda.

Se acerca a la cortical ósea, la perfora abceso superióstico: dolor intenso y signos focales .

Rompe la barrera perióstica, invade el celular y, se abre a través de la piel evacuando pus hacia el exterior (fístula): Es la forma más frecuente de evolución

Sintomatología Inicio aguda o sub-aguda, rápidamente

progresiva. Fiebre, mal estado general, cefalea,

adinamia. Período inicial: no signología focal. No dolor en un segmento esquélitico

determinado.Posteriormente signos muy reveladores:

fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratación, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local Etapa avanzada en su evolución

Etapa inmediatamente posterior: fístula En esta etapa, debe considerarse que el dx es tardío y la enfermedad avanzada.

Proceso DiagnósticoAnamnesis completa y exhaustiva Examen físico completoA la menor sospecha de foco de

osteomielitis aguda: Hospitalización inmediata. Exámenes de laboratorio:

hemograma, sedimentación. Estudio radiográfico: Signos son

tardíos en aparecer. Si tiene días de ev. se encuentra zona

metafisiaria descalcificada. Dx tardío: Signos de destrucción ósea

Cintigrafía ósea: Da signos reveladores muy precoces y

muy significativos. Examen de gran utilidad diagnóstica,

aunque inespecífico.

Diagnóstico diferencialExisten por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión dx:Artritis aguda: El dolor articular, impotencia

funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular, son elementos semiológicos que, en la mayoría de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro.

Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad, ubicación del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentación elevada, agregado al cuadro radiológico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente.

TratamientoEs qx y tiene carácter de urgente:

Anestesia general. Abordaje del segmento óseo comprometido. Abertura de ventana en la cortical. Curetaje del foco osteomielítico, con extracción del

material purulento, tejido óseo comprometido (arenilla ósea).

Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solución de antibiótico de amplio espectro.

Inmovilización con férula de yeso. Antibiótico de amplio espectro (1 – 2 meses):

gentamicin , cloxacilina. Se cambia según sea la sensibilidad del germen identificado.

Hidratación perenteral.

TratamientoSe mantiene el tratamiento indicado hasta receso de

infección (10-20 días)

La posibilidad de que la ostemielitis logre ser detenida depende de dos factores:Dx muy precoz Tto qx inmediato con apoyo de una antibioterapia

adecuada y mantenida.

Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la radiografía muestra lesiones osteolíticas: Osteomielitis crónica

Infección crónica del huesoSecuela de una osteomielitis aguda o de una

osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas, cirugía ósea infectada).

El cuadro inicial de una o. aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica.

El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse.

Característica: Hueso muerto infectado, dentro de una envoltira de tejidos blandos comprometida

OSTEOMIELITIS CRÓNICA

Cuadro clínicoHistoria clínica:

Antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años Cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando,

con un segmento de piel atrófica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frágil, que se ulcera con facilidad

Factores de Reagudización Traumatismos directos. Mal estado nutritivo crónico. Frío y humedad persistente. Alcoholismo, DM. Tratamiento inmunodepresores. Puede darse sin ninguno de ellos

SíntomasProceso Inactivo: AsintomáticoReactividad:

Dolor focal, espontáneo y provocado. Edema. Aumento de la Tº local. Rubicundez de la piel de la zona.

La magnitud varía según:Magnitud del procesoVirulencia y agresividad del germenEstado inmunitario, etc.

Si el proceso sigue evolucionando se tiene:Signos de una celulitis. Absceso subcutáneo. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, VSG

alta

Examen radiológicoEvidentes alteraciones hueso

como:Zonas necróticas densasZonas osteolíticas de

extensión variableEngrosamiento del diámetro

del huesoEngrosamiento de las

corticales Reacción perióstica o

hiperplástica, cavidades intróseas (abscesos), segmentos óseos aislados (secuestros) y deformaciones de la forma del hueso

Examen radiológicoLa osteomielitis esclerosante

de Garré: Hueso es hipertrófico, muy osteoesclerótico, denso, sin cavidad medular. Con frecuencia clínicamente inactivo, no síntomas inflamatorios pero sí dolor.

Absceso de Brodie: se observa imagen osteolítica, metafisiaria, redondeada, central, clínicamente inactiva, puede ser dolorosa. Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril.

PronósticoDebe ser considerada como una enfermedad sin curación

definitiva.

A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo.

Al compromiso local, óseo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas reagudizaciones.

Tratamiento Reagudización Leve: Medidas generales

Reposo absoluto, Exámenes para valorar compromiso, estado general y proceso

inflamatorio. Rx, Hemograma, VSG, cultivo y tto ATB con antiestafilocócicos o según antibiograma por largo tiempo (2 a 3 meses).

Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora.

No se debe precipitar en operar estos enfermos, ya que el pronóstico no va a mejorar.

Indicaciones de Tratamiento quirúrgico Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenómeno osteolítico o

absceso de partes blandas. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros

óseos o con abscesos intraóseos con fístula y la supuración crónica. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no

responde a tratamiento conservador.