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Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Integral: 0800-222-2202 (de 9:00 a 18:00 Hs.) WWW.OSPOCEINTEGRAL.COM.AR • [email protected] AUDITORÍA MÉDICA PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLE FORMULARIO PARA LA COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO Motivo de la prescripcion TRATAMIENTO ACTUAL (completar todos los datos) Dictamen Audit. Comp./día Droga (Genérico) Marca Comercial Unidad Posológica Tiempo prescripto en meses Oligomenorrea Quistes Foliculares …………………………………………………………...................................................................................................................................……. Datos del Médico tratante: Apellido y Nombre:………………………………………………………………………………………………….. Institucion que lo emite:…………………………………………………………………………………………….. Numero de Matricula ……………………………………………………………………………………………….. .................................................................... .................................................................... Intrucciones de uso: completar todos los datos en letra imprenta y legible. El mismo debe estar firmado por el afiliado. La recepcion de la documentación no implica dictamen posterior positivo por parte de auditoria medica. Marcar con una cruz Planificacion Familiar Anemia de causa Ginecologica Endometrosis Amenorrea Dismenorrea Polisuitosis Ovarica Polimenorrea Otras FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO FIRMA DEL AFILIADO Fecha de presentación en INTEGRAL: ......./....... /....... Fechade prescripción: ......./....... /....... Afilado Nº………………………………......….. Plan:……………............................................. Edad:.................................................................. Apellido y Nombre:……………………………………………………………………............................................………………………………………………… Mail:…………………………………......................................................................................................................................................................... Tel. Particular: ………………………….............................…..Tel.(part-laboral):……………………............…………………………………………….. Datos del afiliado

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Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Integral: 0800-222-2202 (de 9:00 a 18:00 Hs.)WWW.OSPOCEINTEGRAL.COM.AR • [email protected]

AUDITORÍA MÉDICA

PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLEFORMULARIO PARA LA COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO

Motivo de la prescripcion

TRATAMIENTO ACTUAL (completar todos los datos)

Dictamen Audit.Comp./díaDroga (Genérico) Marca ComercialUnidad

Posológica

Tiempoprescriptoen meses

Oligomenorrea

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…………………………………………………………...................................................................................................................................…….

Datos del Médico tratante:

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Institucion que lo emite:……………………………………………………………………………………………..

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Intrucciones de uso: completar todos los datos en letra imprenta y legible. El mismo debe estar firmado porel afiliado. La recepcion de la documentación no implica dictamen posterior positivo por parte de auditoria medica.

Marcar con una cruz

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Anemia de causa Ginecologica

Endometrosis

Amenorrea

Dismenorrea

Polisuitosis Ovarica

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Otras

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO FIRMA DEL AFILIADO

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