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Departamento del TAdministracin de Seguridad y Salud

Todos los establecimientos cubiertos por el 2 OSH >0@ deben completar este Resumen5 aun cuando no ocurriera alguna lesin oen!ermedad ocupacional durante el ao( Recuerde re1isar el Registro de .esiones y *n!ermedades Ocupacionales para 1eri!icar"ue todas las partidas est4n llenas y correctas5 antes de completar este resumen(

7sando el Registro5 cuente las partidas indi1iduales reali/adas por cada categor8a( .uego5 escriba el total abajo5 asegur3ndosede -aber sumado las partidas de cada una de las p3ginas del Registro( Si no tiene casos registrados5 escribaA0E(

*mpleados5 eCFempleados y sus representantes tienen el derec-o de re1isar la ,orma OSHOF?00 en su totalidad( Tambi4n tienenacceso limitado a la ,orma OSHO ?0> o su e"ui1alente( Ger el 2 OSH >0@(?5 Registro de .esiones y *n!ermedadesOcupacionales de PR OSHA5 para m3s detalles sobre el acceso a estas !ormas(

Nmero de Casos

&'mero Total de :uertes

________ _________

$;%

&'mero Total de#asos con D8as,uera del Trabajo

$H%

&'mero Total de#asos conTrans!erencia oRestriccin deTrabajo

$%

&'mero Total de Otros #asosRegistrables

$

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,ije este Resumen a partir del > ro(de !ebrero -asta el ?0 de abril del ao siguiente al per8odo cubierto por la !orma(

-l final del a%o, P /01- requiere que coloque en el esumen, el nmero promedio de empleados y el total de "oras trabajadas por sus empleados. 0i no tiene estos nmeros, puede usar la informacin de esta "oja parnecesitar colocar en el esumen al final del a%o.

C%mo conseguir el nmero promedio de empleados &ue tra'a(aron en su

esta'lecimiento durante el a)o*

Sumeel nmero total de empleados que su establecimientopag en todos los periodos de pago durante el a%o. 2ncluyaa todos los empleados3 tiempo completo, tiempo parcial, El nmero de empleados pagadotemporero, asalariado y por "ora. en todos los periodos 4 +++++

#uenteel nmero de periodos de pago que su establecimientotu$o durante el a%o. -segrese de incluir cualquier per&odo El nmero de periodosde pago donde no tu$o empleados. de pago durante el a%o 4 +++++

Di1idael nmero de empleados entre el nmero deper&odos de pago. ++++++++++++++ 4 +++++

Redondee la respuestaal prximo nmero entero ms alto.Escriba el nmero redondeado en el espacio marcado5Nmero promedio de empleados en el a%o.6 El nmero redondeado 4 _____

Por ejemplo, -7C Construction obtu$o sus promedios de esta forma3

Per&odos de Pago -7C pag a este nmero de empleados

8 89 Nmero de empleados pagados 4 :;9 < 9; 8= Nmero de periodos de pago 4 ? ;9= ?9 :;9 4 ;8.@<

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Departamento del TAdministracin de Seguridad y Salud

Este 2nforme de 2ncidente de esin y Enfermedad es una de las primerasformas que debe llenar cuando ocurre una lesin o enfermedad ocupacional

registrable. Dunto con el egistro de esiones y Enfermedades /cupacionales yel esumen de esiones y Enfermedades /cupacionales, esta forma ayuda alpatrono y a P /01- a desarrollar un cuadro del alcance y se$eridad de losincidentes ocupacionales.

entro de los F d&as calendario despus de recibir informacin de que "aocurrido una lesin o enfermedad ocupacional registrable, debe llenar esta formao una equi$alente. -lgunos informes de los estados para la compensacin deempleados, de seguros u otros informes pueden ser sustitutos aceptables. Paraconsiderarse como una forma equi$alente, la forma sustituta deber incluir todala informacin requerida en este formulario.

e acuerdo al < /01 8@9?, egistros e 2nformes de esiones y Enfermedades/cupacionales, debe conser$ar esta forma por un periodo de cinco '=( a%osdespus del final del a%o calendario al cual se refiere.

0i le "acen falta copias adicionales de esta forma, puede fotocopiarla para queutilice tantas como necesite.

#ompletada por

T8tulo

Tel4!ono $ % F ,ec-a

n!ormacin acerca del empleado

8( Nombre y -pellidos

( Nombre y apellidos del mdico u otro profesional del cuidado de la salud

F( 0i se dio tratamiento mdico fuera del lugar de trabajo, Jdnde fue dadoK

acilidad

Calle

Ciudad Puerto ico Gona Postal

:( )ue el empleado tratado en una sala de emergenciasK

0& No

@( Jue "ospitaliHado el empleado como paciente durante la noc"eK

0& No

n!ormacin acerca del caso

89( Nmero del caso en el egistro '!ransfegistro despus de anotar el caso(.

88( ec"a de la lesin o enfermedad * *

8( JCul fue la lesin o enfermedadK 2ndique laafectadaM sea ms espec&fico que 5se lastimtorcedura de la espalda, quemadura qu&mica en

8F( )Lu objeto o sustancia da% directamente al ecementoM cloro. 0i esta pregunta no aplblanco.

8:( 0i el empleado muere, )cundo ocurri la mu**

Forma OSHO-30,

nforme de ncidente de Lesi%n y

Enfermedad

Atencin+ Esta forma contiene informacin relacionada a lasalud de los empleados y debe ser usada de manera queproteja la confidencialidad de stos al mximo que sea posible,mientras la informacin sea usada para propsitos deseguridad y salud ocupacional.