orígenes de la medicina moderna en españa - asturias.es · carta: mirando hacia atrás y hacia...

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Gerencia Área Sanitaria IVServicio de Salud del Principado de Asturias

Salón de Actos del Hospital GeneralHospital Universitario Central de Asturias

Orígenes de la Medicina Moderna en España

Autor: M. Luz Carro MenéndezGabinete de Comunicación. Gerencia Área Sanitaria IV. SESPA

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Presentación de la gerencia del Área sanitaria iV

CArtA: Mirando hacia Atrás y hacia Adelante

BreVe reseña histórica

El Valor de una Gran trayectoria

Programa: HUCA ‘50 Años de Historia’

El Nacimiento del Sistema MIr -Acto inicial-

Creación del Primer Servicio de Cirugía Vascular

El Nacimiento del Sistema MIr -Acto final-

el nacimiento del sistema mir

CArtA: Recordando mis Años de Residencia

Orígenes de la Formación Sanitaria Especializada

Programa MIr: el reto de Formar Especialistas

la creación del Primer serVicio de cirUgÍa VascUlar

CArtA: 50 Años del primer Servicio Asistencial y Docente

Historia de la Angiología y Cirugía Vascular

Los Fundadores

Los Inicios de la Formación en Cirugía Vascular

El reconocimiento como Especialidad Independiente

Pasado y Presente de la Formación del Cirujano

La realidad Actual y Perspectivas de Futuro

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ÍndiceComisión HUCA ‘50 Años de Historia’

Presidente: JAIME rAbANAL GArCíAGerente. Área Sanitaria IV. SESPA

miembros: ANtONIO JOSé ÁLVArEz GArCíADirector de Atención Sanitaria y Salud Pública. Área Sanitaria IV. SESPA

MIGuEL JAVIEr rODríGuEz GóMEzDirector de Hospital. Área Sanitaria IV. SESPA

MAríA JESúS GArCíA DE LA FuENtEDirectora de Gestión. Área Sanitaria IV. SESPA

rAMóN COrrAL SANtOVEÑADirector de Enfermería. Área Sanitaria IV. SESPA

JuAN rAMóN JIMéNEz FErNÁNDEz-bLANCOMiembro de la Primera Promoción de residentesEx Jefe de Servicio de radiodiagnóstico. HuCA

JOSé PAz JIMéNEzMiembro de la Primera Promoción de residentesEx Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y traumatología. HuCA

JESúS tOurIS NOGuEIrAMiembro de la Primera Promoción de residentes. HuCAEx Jefe de Servicio de Ginecología. HGA

JOSé MAríA GutIérrEz JuLIÁNPresidente de la Comisión Nacional de Angiología y Cirugía VascularJefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. HuCA

M. Luz CArrO MENéNDEzGabinete de Comunicación. Área Sanitaria IV. SESPA

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1963 2013Presentación

Mirando hacia Atrás y hacia Adelante…

Cuando se trata de exponer el desarrollo histórico de una institución, de una actividad o disciplina, es decir, de plasmar su historia, la perspectiva es esencial. Hoy en día, cuando el complejo sanitario HuCA se encuentra inmerso en un proceso de transformación organizativa sin precedentes, que se desarrollará de forma paralela al traslado a un nuevo edificio en la Cadellada, resulta apasionante contrastar el paralelismo entre el devenir actual y la pasada historia de la organización.

Han transcurrido más de 50 años desde que partiendo de los cuatro hospitales que conformaban el antiguo complejo hospitalario de la red pública asturiana (Hospital General de Asturias, Hospital “Nuestra Señora de Covadonga”, Hospital Materno Infantil y Hospital de Silicosis) se hubiera comenzado a gestar el proyecto que ha llegado a nuestros días como el complejo hospitalario del Hospital universitario Central de Asturias (HuCA), un centro sanitario de referencia y el de mayor tamaño de la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias.

A lo largo de toda esta larga trayectoria, el desarrollo tecnológico ha sido espectacular

Presentación

y los avances conseguidos han marcado hitos en la historia de la medicina. Pero más allá del progreso y la innovación, perdura el sentimiento de pertenencia y orgullo de estar vinculado a un Hospital en el que se ha ido desarrollando una cultura corporativa basada en los valores del equipo humano, la mejora continua y la investigación, y que se encuentra situado como una organización referente del sector sanitario.

Más de cinco décadas avalan también el desarrollo de nuestra tradición docente e investigadora. Durante este año 2013, se cumple medio siglo del inicio del Sistema de Formación MIr en España y de la Primera Promoción procedente del Hospital General de Asturias. Este sistema de formación post-grado, supuso el impulso de la medicina moderna en nuestro país, gracias al desarrollo de las especialidades médicas.

Con un desarrollo paralelo en el tiempo, entra en funcionamiento el primer Servicio Asistencial autónomo de Cirugía Vascular, creado y dirigido por el doctor José M.ª Capdevila Mirabet, dando paso al inicio de la Cirugía Vascular en España y de un programa pionero de formación con base en el sistema de residencia americano.

En la actualidad, en un contexto difícil y complicado, hablar del HuCA es hablar de evolución. Con una larga historia hacia atrás, se enfrenta a un proceso de transformación que le conducirá a convertirse en un Hospital situado a la vanguardia del sistema, con los más altos estándares de calidad y eficiencia en la respuesta a las necesidades de los pacientes. Para ello, desarrollar un sistema organizativo eficaz que permita una gestión eficiente de los recursos económicos, humanos y tecnológicos de que se disponen, será la clave y el mayor reto hacia adelante.

En este momento trascendental, deseamos rendir un homenaje a todos los profesionales que formaron parte de aquella generación histórica y a todos los que posteriormente han continuado un legado que constituye una pieza esencial en el camino hacia la innovación y el progreso que construirá el futuro de nuestro Hospital.

Con esta idea, orgullosos de nuestra historia y evolución, la Gerencia del Área Sanitaria IV del Servicio de Salud del Principado de Asturias, desea hacer partícipes a los ciudadanos y a los profesionales de una mirada hacia proyectos que representan hitos en la historia de la medicina y de la asistencia sanitaria en España. Para ello, está organizando una serie de actos conmemorativos, cuya celebración está prevista para finales de septiembre y primeros de octubre/2013, que englobarán conferencias, mesas redondas y ponencias, pero sin dejar de lado otros aspectos socioculturales.

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Entre otros invitados de honor, se contará con una delegación de la primera promoción MIr, con la presencia de D. Francisco Echave Pérez, D. Manuel Gordón Monreal, D. Javier Lasheras Garde, D. Luis López bravo, D. Herminio Menéndez Fernández, D. Enrique rafel rivas, D. J. Ignacio zabal Orensanz, D. J. ramón Jiménez Fernández-blanco, D. José López Fernández, D. José Luis Mediavilla ruíz, D. Jesús touris Nogueira y D. José Paz Jiménez. Y en representación de los creadores e impulsores del Primer Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, con D. Fernando Vaquero Morillo, D. Enrique Samaniego Arillaga, D. José Cubría Mirapeix, D. José González trujillo, D. Miguel Ángel Marco Luque, D. José Miguel Estevan Solano, D. ramón Segura Iglesias y D. José María Gutiérrez Julián.

Asimismo, el acto incluirá un homenaje póstumo a D. José Manuel beares Ordás y D. Manuel Díaz-Faes Cervero, miembros de la Primera Promoción MIR, y a D. Fernando bonguera García-Campomanes, D. José Luis García Pumarino, D. Leopoldo Sierra Setién, D. teodoro Lázaro Campillo, y D. Emilio Martínez Pinzolas, integrantes del Primer Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

Desde aquí me gustaría transmitir a todos una invitación a participar en estos actos y aprovecho la ocasión para agradecer la colaboración de los profesionales del Área Sanitaria IV, ya que sin ellos nada de esto hubiera sido posible.

Jaime rabanal GarcíaGerente del Área Sanitaria IV

Servicio de Salud del Principado de Asturias

Presentación

El Valor de una Gran trayectoria

Desde época medieval, en Oviedo coexisten varios hospitales para la atención de los enfermos locales, pero también de los peregrinos que acudían a la ciudad con la intención de visitar las reliquias de la Catedral. Además, las Cofradías de artesanos también tenían su propio hospital con capilla. De la época, se tiene constancia de los hospitales de San Nicolás, de San Julián y Santa basilisa, de la balesquida, de la Magdalena, de San Sebastián o el de los Estudiantes. De todos ellos, el más antiguo era el de San Juan o de Peregrinos, del que existen referencias que datan del siglo XI y que, posteriormente, acabó siendo refundido con el de Santiago.

A partir del siglo XVI, se fueron sucediendo los proyectos que pretendían reunir todos los hospitales ovetenses en uno solo, pero el objetivo no se vería culminado hasta el año 1837. Por entonces, comienza a funcionar, bajo los auspicios de la Diputación Provincial de Oviedo, un nuevo “hospital general” que, instalado en un primer momento en el Convento de San Francisco, presta asistencia a todos los enfermos de la provincia. Pero las instalaciones pronto se quedan pequeñas, por lo que en 1882, la Diputación obtiene autorización para enajenar el Convento y destinar el beneficio resultante a la construcción de otro Hospital. El nuevo centro sanitario, denominado Hospital-Manicomio de Llamaquique, se inaugura en el verano de 1897, prestando servicio hasta 1937, momento en que queda completamente destruido por los bombardeos registrados en Oviedo durante la

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Guerra Civil. Para entonces, los enfermos mentales, que compartían instalaciones con los afectados por otras patologías, ya habían sido trasladados al nuevo Hospital Psiquiátrico, en funcionamiento desde 1933, en la llamada finca de La Cadellada.

Inmediatamente después de finalizar la guerra, la Diputación comienza a hacer las gestiones necesarias para la reconstrucción del viejo Hospital de Llamaquique. Sin embargo, el organismo encargado de acometer las obras, la Dirección General de Regiones Devastadas, no autoriza la reconstrucción del hospital destruido porque la finca de Llamaquique estaba afectada por el plan de urbanización de la ciudad de Oviedo. A cambio, acepta aportar para la construcción de un nuevo edificio la cantidad equivalente a lo que costaría la reconstrucción de los destruidos por los bombardeos. Seguidamente, en sesión de 16 de mayo de 1940, la Diputación propone la construcción de un nuevo hospital provincial médico-quirúrgico en buenavista, con una capacidad de 1.600 camas.

Iniciadas las obras y construida una parte del nuevo Hospital, el establecimiento del Seguro Obligatorio de Enfermedad, hace que la demanda de asistencia se vaya reduciendo progresivamente, hasta situarse un 50% por debajo de la situación previa, lo que lleva a que la Diputación se replantee la decisión tomada sobre el proyecto, en base a que las nuevas instalaciones exceden las necesidades reales de la beneficencia provincial. Al tiempo, reconoce que el coste económico, tanto para la terminación del proyecto como para el sostenimiento del nuevo gran hospital una vez hubiese sido construido, estaban sobrepasando sus posibilidades financieras reales.

Analizada la situación en sesión de 16 de septiembre de 1953, se plantea la venta del edificio en construcción al Instituto Nacional de Previsión, aprovechando que éste estaba proyectando instalar una Residencia Sanitaria en Asturias, e iniciar las obras de un nuevo hospital de dimensiones más reducidas. La propuesta acaba siendo aceptada, de modo que lo que inicialmente iba a ser el Hospital Médico-Quirúrgico de la Diputación, pasa a convertirse en la Residencia Sanitaria del Seguro de Enfermedad, que más tarde se denominaría Hospital Nuestra Señora de Covadonga, perteneciente a la Seguridad Social.

Más adelante, gracias a un aumento de las consignaciones, las obras de construcción del hospital general de asturias, comenzaron en la primavera de 1955. Dependiente de los Servicios Benéfico-Sanitarios de la Diputación Provincial, el Hospital General de Asturias, ubicado en un edificio de nueva planta en el barrio de Buenavista de Oviedo, abre sus puertas el 1 de marzo de 1961, acto en el cual se inaugura, no solo un centro asistencial, sino todo un nuevo modelo de atención sanitaria en asturias. basado en el principio de que el Hospital es un servicio de salud y no un mero instrumento de beneficencia, por tanto, debía estar abierto a la acogida de todo tipo de usuarios, y no únicamente a los procedentes de los servicios de la beneficencia provincial, como hasta entonces.

En todo el proceso, fueron decisivas las personas de d. José lópez muñiz, como presidente de la diputación y el dr. carlos soler durall, como consultor primero, y

Presentación

después, como gerente del hospital general de asturias. d. José lópez muñiz, aprovechó el impulso de la construcción de un nuevo hospital para cambiar el funcionamiento interno, al considerar que era imprescindible no limitarse a trasladar la antigua estructura al nuevo edifico, sino instaurar un sistema de funcionamiento con otros criterios más modernos. En este marco, el hospital general de asturias, se convierte en el primer centro sanitario de nuestro país que aplica un sistema de gobierno novedoso, con una gestión profesional en régimen full-time, en la que se otorgaba un gran protagonismo a la formación. Es la época en que se pone en marcha el sistema mir de formación de médicos especialistas y se establece un modelo de organización, funcionamiento y financiación, que constituyó la expresión de una voluntad política y técnica de modernización de la asistencia sanitaria, con base en una cultura de servicio público y el reconocimiento de los derechos de los pacientes.

La gestión se ejercía a través de un Consejo de Administración, nombrado por el órgano de Gestión de los Servicios Benéfico-Sanitarios de la Diputación Provincial. Las funciones ejecutivas correspondían al Gerente, apoyado en su labor por una Junta Facultativa. El organigrama se completaba con tres divisiones centrales: la División Médico-Administrativa, la División Médica y la División Administrativa.

El proyecto y los planos del edificio fueron realizados por el arquitecto provincial Francisco González Villamil, al que sucedió en la dirección de las obras el también arquitecto de la Diputación Manuel Bobes Ortiz. El edificio consta de un cuerpo central y varios anexos en los se ubican sendas dependencias destinadas a albergar la Escuela de Matronas, la Escuela de Fisioterapeutas, la Escuela de Asistentas Sociales y la Escuela de Enfermeras. Por sus costosas instalaciones y el prestigio de sus profesionales, llegó a gozar de gran fama mundial.

En 1982, una vez aprobado el Estatuto de Autonomía para Asturias y desaparecida la Diputación Provincial, el Hospital General pasa a depender de la Consejería de Sanidad. El traspaso se realiza en el marco de una nueva planificación de la atención sanitaria en Asturias, que contemplaba la existencia de un solo Hospital regional, por lo que los nuevos responsables políticos se plantean la necesidad de una reforma y modernización del Hospital General, con vistas a su integración en la red de centros públicos dependientes de la Seguridad Social. De esta forma, con el objetivo final, a medio o largo plazo, de llegar a la integración total en 1987, se firma un convenio por el que se articula la coordinación, en lo que a la atención sanitaria se refiere, entre el Hospital General de Asturias y el Hospital “Nuestra Señora de Covadonga”.

La conveniencia de crear un Complejo Hospitalario único, formado por el Hospital General de Asturias, el Hospital “Nuestra Señora de Covadonga” y el Instituto Nacional de Silicosis, estos dos últimos centros pertenecientes a la red pública de la Seguridad Social, desemboca, en 1990, en la firma de un nuevo convenio para la dirección y gestión del Hospital General de Asturias por el Instituto Nacional de la Salud. Cuatro años más

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tarde, el Servicio de Salud del Principado de Asturias, creado por la Ley 1/1992, de 2 de julio, suscribe un nuevo convenio con el Instituto Nacional de la Salud para la gestión y administración del Hospital General de Asturias. En virtud de este convenio, el INSALuD pasa a gestionar y administrar el Hospital General de Asturias, de forma unificada con la residencia “Nuestra Señora de Covadonga” y el Instituto Nacional de Silicosis, a cuyos efectos, configuran un Complejo Hospitalario denominado Hospital Central de Asturias.

Finalmente, por real Decreto 1471/2001, de 27 de diciembre, se traspasan al Principado de Asturias las funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud, en virtud del cual la Residencia “Nuestra Señora de Covadonga” y el Instituto Nacional de Silicosis, se adscriben, definitivamente, al Servicio de Salud del Principado de Asturias, constituyendo, junto con el Hospital General, el denominado Hospital Central de Asturias, que desde 1990, tiene carácter de Hospital Universitario, por convenio firmado entre la administración regional, el INSALuD y la universidad de Oviedo, pasando a denominarse hospital Universitario central de asturias.

En la actualidad, el complejo hospitalario HUCA, que cuenta con 17 edificios, 25 quirófanos, más de 1250 camas y 180 locales de consultas para la atención en distintas especialidades médicas, se encuentra inmerso en un proceso de transformación organizativa que culminará con el traslado a un nuevo edifico en la Cadellada. Visto el proceso con cierta perspectiva, resulta apasionante contrastar el paralelismo entre la pasada historia y la trayectoria futura prevista para el nuevo HuCA.

Programa

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IRACTO INICIAL

Viernes 27/09/2013

12:00 h. Recepción institucional

14:30 h. Cierre del acto

12:20 h. PresentaciónJUAN RAMÓN JIMÉNEZ FERNÁNDEZ-BLANCOMiembro de la Primera Promoción de ResidentesEx Jefe de Servicio de RadiodiagnósticoHospital Universitario Central de Asturias

13:30 h. CONFERENCIA:Formación Sanitaria Especializada 50 años despuésALFONSO MORENO GONZÁLEZConsejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud.Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de España.

12:30 h. MESA REDONDA:Sobre los orígenes del Sistema MIRModerador:CÉSAR SÁNCHEZ ÁLVAREZ-PEDROSAMiembro de la Primera Comisión de ResidentesEx Jefe de Servicio de RadiodiagnósticoHospital General de Asturias

Participantes en la mesa:Enfoque de la creación de un Programa MIRCARLOS SOLER DURALLEx GerenteHospital General de Asturias

Bases del Primer Programa MIRFERNANDO ALONSO LEJ DE LAS CASASEx Presidente de la Comisión de DocenciaEx Jefe de Servicio de Cirugía TorácicaHospital General de Asturias

Experiencia de un Primer Residente MIRMANUEL GORDÓN MONREALResidente de la Primera Promoción MIRHospital General de Asturias

BLOQUE 1[Homenaje a las personas que hicieron posible el Sistema MIR]

BLOQUE 2[Análisis de la situación actual]

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11:30 h. Pausa-coffee

10:20 h. PresentaciónJOSÉ MARÍA GUTIÉRREZ JULIÁNPresidente de la Comisión Nacional de Angiología y Cirugía VascularJefe de Servicio de Angiología y Cirugía VascularHospital Universitario Central de Asturias

10:40 h. MESA REDONDA:Crónica de un reto personal y profesional sin precedentesPresenta y modera:JOSÉ MANUEL LLANEZA COTOMédico Adjunto del Servicio de Cirugía VascularHospital Universitario Central de Asturias

Participantes en la mesa:El primer servicio de Cirugía Vascular de EspañaJOSÉ MARÍA CAPDEVILA MIRABETPresidente de Honor-Impulsor del ProyectoPrimer Jefe de Servicio de Cirujía VascularHospital General de Asturias

La formación MIR en régimen de inmersión total: los 10 años inicialesMIGUEL ÁNGEL MARCO LUQUEJefe de Servicio de Cirugía Vasclar Hospital Miguel Servet de Zaragoza

Evolución de la especialidad en los últimos 20 añosÁNGELES MENÉNDEZ HERREROMédico Adjunto del Servicio de Cirugía Vascular.Hospital Universitario Central de Asturias

Punto de vista de enfermería en los orígenes de la Cirugía VascularPILAR FERNÁNDEZ FERNANDEZVicepresidenta del Consejo Nacional de Enfermería

BLOQUE 1[Homenaje a las personas que hicieron posible el origen del proyecto en el HGA]

12:00 h. MESA REDONDA:Re�exiones sobre la práctica clínica actual en Cirugía Vascular

Presenta y modera:FERNANDO VAQUERO MORILLOJefe de Servicio de Cirugía VascularHospital Universitario de León

Participantes en la mesa:La evolución de la cirugía endovascularANTONIO VALLE GONZÁLEZMédico Adjunto del Servicio de Cirugía VascularHospital Universitario Central de Asturias

Criterios de derivación entre niveles asistencialesJAVIER ÁLVAREZ FERNÁNDEZPresidente de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía VascularJefe del Servicio de Cirugía VascularHospital de Cabueñes

Transferencia de la información como garantía de continuidad asistencialSALVADOR TAGARRO VILLALBAMédico Adjunto del Servicio de Cirugía VascularHospital San Pedro y Millán. Logroño

Protocolos para la toma de decisiones en Cirugía VascularRAMÓN FERNÁNDEZ LEBRATOMédico Adjunto del Servicio de Cirugía Vascular.Complejo Hospitalario de Orense

BLOQUE 2[Internacionalización e Innovación]

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Viernes 4/10/2013

14:30 h. Clausura

13:30 h. CONFERENCIA:El cirujano vascular del futuro: Formación y entrenamiento

Presenta y modera:JAVIER RODRÍGUEZ OLAYMédico Adjunto del Servicio de Cirugía VascularHospital Universitario Central de Asturias

Ponente:RAMÓN BERGUEREx-Presidente de la Sociedad Americana de Cirugía VascularFrankel Professor of Vascular Surgery and Professor of Engineeringof Michigan Medical School. USA


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Viernes 18/10/2013ACTO FINAL


14:30 h. Clausura

13:20 h. PresentaciónJUAN RAMÓN JIMÉNEZ FERNÁNDEZ-BLANCOMiembro de la Primera Promoción de ResidentesEx Jefe de Servicio de RadiodiagnósticoHospital Universitario Central de Asturias

12:30 h. MESA REDONDA:El futuro de la formación sanitaria especializadaModerador:JOSÉ PAZ JIMÉNEZMiembro de la Primera Promoción de ResidentesEx Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Central de Asturias

Participantes en la mesa:The American MIRJORGE DELCLÓS TRANCHETProfessor of Human Genetics and Environmental SciencesUniversity of Texas Health Science CenterHouston School of Public Health.

La Formación Sanitaria Especializada en EuropaCHRISTOF BURGERProfessor of the Department of Trauma SurgeryUniversity Hospital Bonn.


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recordando mis Años de residencia

Hacer una especialidad médica en el año 1962, fecha en que terminé la carrera de medicina en Santiago de Compostela, supuso toda una aventura personal basada en la búsqueda de la persona y del Centro que pudiera permitirme llevarla a cabo.

En el año 1962, se publica en el periódico médico del momento, la convocatoria de plazas para hacer la especialidad en el nuevo Hospital General de Asturias, en régimen de becarios de la Diputación. Después de conocer las bases de la misma, me presento saliendo elegido y, tras 4 años, consigo hacer la especialidad de Obstetricia y Ginecología.

En 2013, se cumplen 50 años del Primer Programa MIR en Asturias que sería la base del MIr a nivel nacional. Consciente de la importancia de dicho acontecimiento, pulsé la idea de su celebración con varios compañeros, encontrando en los Dres. Juan ramón Jiménez Fernández-blanco y José Paz Jiménez, la ayuda y el apoyo para llevarla a cabo.

Mi idea inicial era la de organizar una reunión de los médicos que tuvimos la oportunidad de vivir la experiencia en directo y de todos los que se beneficiaron posteriormente, de modo que sirviese para compartir recuerdos, pero también como homenaje a los que hicieron posible un hito histórico de la medicina española. Entre otros, es imposible no mencionar a figuras con un protagonismo indiscutible como D. José López Muñíz,

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1963 2013 Sistema MIRSistema MIR

Presidente de la Diputación de Asturias, el Dr. Carlos Soler Durall, Gerente del Hospital General de Asturias, el Dr. Fernando Alonso Lej de las Casas, Presidente de la Primera Comisión de residentes y, a todos los demás Jefes de Servicio, algunos de los cuales se habían formado en el Sistema MIr Americano.

Quiero agradecer al Gerente del Área Sanitaria IV, D. Jaime rabanal García, por la acogida y el apoyo prestado a esta iniciativa, así como a Dña. M. Luz Carro Menéndez, Jefa del Gabinete de Comunicación, por su esfuerzo y entusiasmo en hacer posible dicha conmemoración.

Dr. José touris NogueiraMiembro de la Primera Promoción de residentes

Ex Jefe de Servicio de GinecologíaHospital General de Asturias

Orígenes de la Formación Especializada

Los antecedentes de la formación médica en España se sitúan en el año 1538, en los estatutos de la Universidad de salamanca, que no daban “carta de bachiller en medicina” a quien “no demostrara ante el rector haber practicado dos años después del grado, además de los que practicaron siendo oyentes”. Algo similar ocurre con la directiva comunitaria europea de 1993, que obliga a los licenciados en Medicina, antes de poder acceder a su práctica pública, a realizar una formación específica en medicina general, consistente en dos años de prácticas, (de los que, al menos 6 meses, deben ser en medio hospitalario y, otros 6 meses, en centro de medicina general).

Especiales requisitos se exigían para obtener una especialidad, como ocurría con el título de Cirujano. Así, en el año 1603, el rey Felipe ii dicta una pragmática según la cual los cirujanos han de realizar cinco años de prácticas para obtener el título. De ellos, tres debían hacerse en un hospital y dos trabajando al lado de un cirujano experimentado. Es decir, una duración exactamente igual al MIr de Cirugía de hoy en día en nuestro país.

Si en la historia del MIR hubiera que destacar una inflexión, habría que señalar la que ocurrió a finales del siglo XiX. Hasta entonces, la formación médica se realizaba con un maestro reconocido que según su criterio, personal y variable respecto a sus homólogos, formaba a sus discípulos en la medida y profundidad que le parecía más oportuno, sin programas previamente definidos y, mucho menos, homologados. Pero a partir de este momento, la filosofía personalista es sustituida por otra más institucional, avanzada y progresista, basada en los hospitales.

Es el cirujano halsted, experto en mama y muchas otras técnicas, el que desarrolla el mir. en 1880 se fue a vivir al Hospital John Hopkins, de baltimore (Estados unidos de América), que por aquel entonces estaba en fase avanzada de construcción. A su alrededor, se fue adhiriendo un núcleo de médicos que, viviendo como internos en el hospital, constituyeron lo que, poco a poco, sería la filosofía MIR, trasladando y difundiendo en América el sistema alemán de formación especializada.

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En España, a principios del siglo XX, unos pocos centros sanitarios comienzan a plantearse la necesidad de un cambio en la formación, con base en el nuevo sistema. En esta línea destacó en 1914, el Hospital de Basurto en Vizcaya; al que le siguen en 1918, el Hospital de santa cruz y san Pablo en barcelona; en 1929, la Casa de Salud Valdecilla de Santander; y en 1935, el Instituto de Investigaciones Clínicas y Médicas de Madrid que, en 1955, se une a la Clínica de la Concepción, constituyendo la Fundación Jiménez díaz.

Pero la formación de médicos internos residentes (mir), inspirada en el modelo de eeUU, se inició en el año 1963, en el hospital general de asturias. Dentro de un marco de colaboración entre el entonces presidente de la Diputación Provincial D. José López-Muñiz y el Dr. Carlos Soler Durall, que incorporó al nuevo centro su experiencia en Yale (EEuu), se puso en marcha la primera “comisión de residentes y enseñanza”, que sería el preludio de las actuales Comisiones de Docencia, desarrollando programas de internado rotatorio y residencia, que más adelante darían lugar a los programas de especialización, tal y como actualmente se conocen.

La iniciativa despertó el interés de otros centros, como Puerta de Hierro en Madrid, y de algunos responsables docentes, entre los que cabe destacar a los Dres. Segovia de Arana y rojo, dando impulso a un proceso de formación MIr con una rápida difusión a casi todo el territorio nacional. De este modo, prácticamente todas las capitales de provincia contaron con hospitales pertenecientes al Instituto Nacional de Previsión que, en un tiempo relativamente corto, se acreditaron para la Formación Especializada en Medicina, con el resultado de un sistema formativo fuertemente consolidado. Posteriormente, los programas de algunas especialidades incluyeron graduados en otras titulaciones, además de la de Medicina

La primera normativa reguladora del sistema de especialización surgió en España con la ley de 1955, sobre enseñanzas, título y ejercicio de las especialidades médicas, a la que después seguirían otros Decretos, órdenes y resoluciones posteriores de desarrollo. Pero la aplicación práctica de la misma se realizaba de una manera bien diferente a lo que proponían los hospitales con sistema de residencia. Así, el aspirante a especialista se podía inscribir en el colegio médico correspondiente, como facultativo con ejercicio en la especialidad elegida y con el tutelaje de otro médico, ya especialista en la misma (practicando privadamente o en un hospital de mayor o menor prestigio). también podía matricularse en las Escuelas Profesionales de Especialidades, radicadas en Cátedras de las Facultades de Medicina, o en Institutos y Escuelas de Especialización Médica y, al cabo de dos años, se solicitaba al Ministerio de Educación el correspondiente título de Especialista. Obviamente, la homogeneidad de obtención de titulaciones no existía, y si hablamos de control, era prácticamente nulo en los obtenidos por la vía de los Colegios de Médicos mediante práctica privada, y muy escaso, en los conseguidos en Escuelas de Especialidad.

A partir de 1964, los centros referidos junto con algunos otros forman, en 1967, el “Seminario de Hospitales con programa de graduados”, cuyo secretario fue Miguel Ángel Asenjo, futuro

Director técnico del Clinic de barcelona, cuya reunión constitutiva tuvo lugar en Marbella, en la Clínica Incosol. En el Seminario se esbozaron criterios tan fundamentales como el aprendizaje a través del ejercicio supervisado y remunerado, la responsabilidad progresiva, las rotaciones y las necesidades mínimas del centro, para lo que en aquel momento se empezó a entender como acreditación. Esto de aprender haciendo, que no deja de ser una máxima aristotélica y confuciana, es la característica definitoria de la filosofía MIR: la docencia se consigue mediante la prestación de la asistencia.

En 1970 el Seminario de Hospitales llegó a elaborar el primer manual de acreditación de hospitales, en el que se exigía a los centros aspirantes disponer de un archivo de historias clínicas, autopsias, sesiones clínicas, etc. Se iniciaron las inspecciones de acreditación, siendo la Clínica Universitaria de Navarra la primera que se sometió a una auditoría, lo que supuso la primera aplicación práctica de un programa de acreditación de la garantía de calidad asistencial. El único que ha existido realmente en nuestro país durante muchos años.

A finales de los sesenta, también a través del referido Seminario, se comienzan a organizar las primeras convocatorias de ámbito nacional, de modo que el sistema acabó extendido por los centros sanitarios más importantes del país. A los ya mencionados, se suman los Hospitales Clínicos de Madrid y Barcelona, Ciudades Sanitarias como La Paz en Madrid, Valle Hebrón en Barcelona, La Fe en Valencia, el Hospital Clínico San Cecilio de Granada y la Virgen del Rocío en Sevilla.

La Orden de 3 de septiembre de 1969, atribuía a una comisión de admisión de la institución, la competencia para la selección de candidatos a incorporarse al programa con base en el expediente, otros méritos, una entrevista y las pruebas que se estimaran convenientes. El problema es que se hacía de forma descentralizada y con total grado de autonomía en cada hospital, por lo que requería desplazamiento de los aspirantes por todo el territorio nacional. Además, la incorporación a las plazas tenía lugar en diferentes fechas: los hospitales universitarios, generalmente, en octubre y, los hospitales de la Seguridad Social, en el primer trimestre del año natural.

tras estas experiencias, surge la orden de 1971, del Ministerio de trabajo, sobre médicos internos y residentes de la seguridad social; en la que se definen ambas categorías, las bases de la formación y el procedimiento de selección mediante convocatoria única de carácter general, aunque todavía de adscripción voluntaria, correspondiendo a una Comisión Central de Admisión y Educación Médica, la selección de los candidatos. Aún así, una vez preseleccionado un aspirante, era la Institución correspondiente la que seguía teniendo la última palabra, que seguía teniendo como base la mencionada entrevista.

La definición de estas categorías se basaba en la formación que se obtenía: General, a través de una práctica continuada de los médicos en los hospitales, de ahí su denominación de Internos -estaban internos y no salían prácticamente del hospital durante el 1º y 2º año de su formación general hospitalaria- y Especializada recibida por los Residentes -vivían,

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residían, en el hospital, durante el resto de la formación hospitalaria, que estaba ya más enfocada a una especialidad a partir del 1º, 2º y 3º año.

La práctica general en la época era solicitar varios hospitales con la sola limitación geográfica y temporal. Posteriormente, desde la institución se enviaba un telegrama al solicitante, en el que se le citaba en fecha y hora para la entrevista. Naturalmente, todos los hospitales lo hacían en la misma semana, coincidiendo, por tanto, la cita para varias entrevistas y obligando al candidato a decidirse por las que le parecían más apetecibles.

hasta 1973, los médicos internos residentes no se consideraban trabajadores, en consecuencia, no tenían derecho a la seguridad social. La petición y consecución generalizada del contrato de trabajo tuvo lugar en 1975. Obviamente, previa huelga general de residentes, en la que muchos de ellos fueron despedidos.

La viculación contractual formal tiene sus precedentes en el movimiento médico que se dio en el Hospital Clínico de Barcelona, a principios de los años 60, en el que se consiguió el primer contrato de trabajo para los médicos que allí desempeñaban su labor. El documento presentaba algunas peculiaridades que merece la pena resaltar : contemplaba hasta un 40% de la actividad diaria dedicada a la investigación, pero también, como cláusulas de los sucesivos convenios colectivos, que el personal médico dedicara un 1% de sus emolumentos para la financiación de becarios y años sabáticos, los primeros para ex-residentes del hospital y los segundos para el personal de plantilla con un proyecto convincente. Posteriormente, las coordinadoras de residentes, lideradas por personalidades como Julio Nadal (director del IES catalán 2006), José Conde (Director General del INSALuD en la década de los ochenta), etc. comenzaron a demandar contratos laborales para los residentes, lo que se fue consiguiendo en algunos centros, hasta concluir con su generalización a todos los hospitales en 1975.

En 1976 una Orden Ministerial diseña una prueba tipo test, para el primer examen MIR de las instituciones de la seguridad social. La puntuación obtenida se sumaría a la de un baremo de méritos y sería valorada por una comisión central, lo que marcaría otro hito en la historia del Sistema. En estos años, el gran mérito del sistema MIr es que, no solo subsiste, sino que va creciendo en un medio de voluntariedad escasamente incentivada: A la renuncia de unos ingresos que rondaban las 100.000 pesetas mensuales de la época -haciendo sustituciones rurales o urbanas- se le contraponía un sueldo de residente de 11.000 pesetas de 1975 -por establecer una comparación, hay que tener en cuenta que un especialista adjunto ganaba más de 40.000, sin guardias, que por entonces comenzaban a pagarse-.

Hasta finales de los años 60, el primer año en el MIR era de formación general, el llamado “Curso Internado Rotatorio”, dado que se pasaba por 4 especialidades troncales (Medicina Interna, Cirugía General, Pediatría y tocoginecología), más por urgencias y un período optativo. En algunos centros o especialidades, esto era obligatorio. En otros casos, se podía entrar directamente de “Residente” a la especialidad elegida.

A partir de la orden de 1977, el recién creado ministerio de sanidad, se regula de nuevo la formación de posgraduados con lo que la Convocatoria pasa a ser única a nivel Nacional, tanto en la solicitud como en la selección, que se lleva a cabo mediante un examen nacional tipo test único y simultáneo. La elección de hospital es realizada en el Ministerio de Sanidad, de forma centralizada, en función de la puntuación obtenida como resultado del examen más el currículum.

En 1978 sale un real decreto que regula de nuevo la obtención del título de médico especialista, recogiendo los requisitos de acreditación y unificando las normas de la Seguridad Social con otras existentes. Mantiene las Escuelas Profesionales y declara transitorios los otros sistemas de concesión de títulos. también señala las especialidades que requieren básicamente formación hospitalaria, las que no la requieren básicamente -Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Preventiva y Salud Publica- y las que no requieren formación hospitalaria -Medicina del trabajo y del Deporte-. A partir del Decreto de 1978 ya no se contempla el Internado Rotatorio.

Es en 1984 cuando aparece el real decreto que regula la formación médica especializada y la obtención del título de médico especialista: queda la vía de especialización médica en España como única a través del Sistema MIR. Las Escuelas de Especialidad se tienen que incorporar al Sistema MIr., aunque contempla algunas vías excepcionales alternativas. una orden de 1989, desarrolla el anterior Decreto y su sistema de selección conocido como “Examen MIR”, compuesto por 250 preguntas más 10 de reserva. tras la aplicación de este Decreto, surge el problema MEStOs: Médicos Especialistas Sin Título Oficial.

Pero el Sistema MIr, no sólo se establece para licenciados en Medicina. también han ido pudiendo acceder al mismo otros colectivos de titulados superiores cuyas funciones han ido adquiriendo relevancia en los centros asistenciales. Así, comenzaron los Farmacéuticos -tanto para Farmacia Hospitalaria como para Análisis Clínicos y otras especialidades-, los Biólogos -Análisis Clínicos, Inmunología, Microbiología-. Por último, los Psicólogos Físicos y Químicos, de reciente incorporación. Por ellos, se comienza a denominar al Sistema MIr como “Sistema EIR”, de Especialistas Internos residentes, en formación y no solamente médicos.

El programa MIr: el reto de Formar Especialistas

La expansión del conocimiento y la tecnología ha tenido un gran impacto en la educación de posgrado, especialmente en las ciencias de la salud. Entre otros aspectos, los residentes necesitan adquirir habilidades para afrontar y aplicar el conocimiento y la tecnología con criterios de eficacia y eficiencia. Además, la formación ha adquirido una visión holística, de modo que los programas incluyen habilidades de comunicación, investigación, resolución de conflictos, valores éticos, y la formación continuada a lo largo de la vida como valores profesionales. Por otro lado, las organizaciones con más tradición en la formación

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especializada enfatizan la adquisición progresiva de responsabilidad y la supervisión decreciente del residente, aspecto que se ha hecho explícito en los recientes cambios normativos introducidos en España. La actual normativa establece que la supervisión del residente en determinadas áreas, debe ser documentada; limita la autonomía del residente de primer año, mientras que la evaluación se hace más sistemática con la distinción formativa y sumativa. Esta mayor exigencia formal, coincide con el incremento del número de residentes, una población relativamente reducida en los inicios del sistema MIr.

La complejidad actual de los aspectos formales, se refleja también en la definición de las funciones del Jefe de Estudios, de la Comisión de Docencia y, especialmente, del tutor, al que se señala como “primer responsable del proceso de enseñanza-aprendizaje del residente”. Al Tutor se le asignan, entre otras funciones, planificar y colaborar activamente en el aprendizaje del residente, proponer la guía o itinerario formativo tipo, mantener entrevistas estructuradas, elaborar un informe anual como elemento primordial de su evaluación, y ayudar a cumplimentar el libro de residente.

Por último, las nuevas disposiciones contemplan la obligación de que los Centros acreditados para la formación especializada elaboren un Plan de Gestión de la Calidad Docente que aborde de forma integral la definición y control de los diferentes procesos involucrados en la misma.

En conjunto, la exigencia de la normativa actual plantea un desafío organizativo y una carga adicional derivada de los aspectos formales que recaen en los responsables docentes.

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50 Años del Primer Servicio Asistencial y Docente

Celebramos el quincuagésimo aniversario del primer Servicio de Angiología y Cirugía Vascular (A y CV) de España que, sin lugar a dudas, merece la consideración de un acontecimiento excepcional.

Dicha conmemoración, constará de una jornada de reconocimiento de los valores humanos y científicos del iniciador y los continuadores del servicio de referencia, así como una lección magistral y una mesa redonda en la que compartirán propuestas innovadoras de adaptación de los servicios con el fin de lograr una mejor atención futura de los pacientes vasculares. En el programa destaca la presencia de figuras históricas de la Cirugía Vascular de reconocido prestigio internacional como el Dr. José Mª Capdevila Mirabet, iniciador del referido Servicio y el Dr. ramón berguer, Profesor de la Michigan Medical School quien ofrecerá a los asistentes su particular visión del futuro de la Cirugía Vascular.

El Hospital General de Asturias (HGA) constituyó el verdadero “caldo de cultivo” para una iniciativa pionera por aquel entonces, un hospital que nació como un proyecto de hospital piloto con los mejores medios y adelantos técnicos del momento. El Dr. José María Capdevila Mirabet obtuvo por oposición la plaza de Jefe del Servicio de Cirugía Vascular Periférica en el HGA en 1963, iniciando el desarrollo de la cirugía vascular como

disciplina quirúrgica en España. Se creó, así, el primer servicio independiente tanto de la Cirugía General como de la Cirugía Cardiovascular y puede considerarse que comenzó entonces la cirugía arterial directa en nuestro país.

La figura del Dr. Capdevila

Desde el momento de su concepción, constituyó el nuevo servicio como el primer servicio docente de España, con formación de Médicos residentes “full time”, al estilo americano, y con un programa reglado de formación de nuevos especialistas. realiza también los primeros cursos de formación de ámbito nacional de “Avances en Cirugía Vascular” por los que desde su primera edición en 1970, pasaron más de 60 profesionales. En su descripción posterior, el propio Capdevila dice textualmente:“ Y allí con la ayuda de los Dres. Bongera y González Hermoso, se entrenaron los Dres. Samaniego Arillaga, Cubría Mirapeix, González Trujillo, Sierra Setién, García Pumarino, Lázaro Campillo, Vaquero Morillo, Marco Luque, Martínez Pinzolas, Estevan Solano, Segura Iglesias y Gutiérrez Julián (periodo 1964-74).

El Dr. Capdevila tuvo un protagonismo determinante en la organización del Servicio, en la dirección de la revista del Hospital General de Asturias y en la ingente labor asistencial, cuyos números sirvieron para impulsar la petición como especialidad independiente. En el año 1978, durante su Presidencia de la Sociedad Española se logra la aprobación de la Especialidad independiente de Cirugía Vascular Periférica (que poco después se llamaría angiología y cirugía Vascular, especialidad médico-quirúrgica actual) por los Ministerios de Educación y Sanidad.

A su vez, el Dr. Capdevila fue también el primer director de la Escuela de Enfermería en el nuevo edificio del Hospital General de Asturias (Promoción 1963-66), en la que se desarrollaría con el tiempo, un modelo diferente de formación y atención de la enfermería en España.

Por tanto, constituye una figura clave en aspectos determinantes de la futura atención sanitaria española.

grandes aportaciones de la “escuela” asturiana

En 1974 el Dr. Capdevila decide trasladarse a barcelona, ocupando su puesto de Jefe del Servicio del HGA, el Dr. Fernando bongera y logrando en el año 1976, el Dr. José Luis García Pumarino la jefatura de la Sección autónoma del Hospital Covadonga, siguiendo el modelo de autonomía descrito en el HGA. Ambos, realizaron contribuciones importantes en el devenir de la Especialidad, siendo junto con el Dr. Gonzalo Pintos de Santiago de Compostela, fundadores de la Sociedad Norte de A y CV.

Habría que destacar el inicio de la cirugía arterial directa y su divulgación a través de los referidos cursos de “Avances en Cirugía Vascular”, ya reseñados. La realización de la primera angioplastia transluminal percutánea en España por el Dr. M. Maynar (Angio-radiólogo)

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1963 2013 Angiología y Cirugía VascularAngiología y Cirugía Vascular

en el Hospital Covadonga durante el año 1980. La creación del banco de tejidos y, en concreto, de arterias criopreservadas. El desarrollo y validación del Eco-doppler en el diagnóstico y terapéutica. La adaptación a las nuevas tecnologías menos invasivas, como la cirugía Endovascular, con una de las mayores bases de datos de aneurismas del país.

el “capital humano”

En el HuCA se han formado a lo largo de todos estos años 79 MIr, lo que supone el 10% de los cirujanos vasculares españoles según el último censo de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Y de ellos, han alcanzado especial relevancia en el ámbito nacional de la Especialidad, los siguientes: Cuatro han sido elegidos como Presidentes de la Sociedad Española, dos Presidentes de la Comisión Nacional, nueve Jefes de Servicios Docentes, un Director de la revista “Anales de Cirugía Vascular” y otro de la revista “Angiología”. Se han realizado 18 tesis Doctorales y más de 500 trabajos y publicaciones en revistas de diverso impacto.

la fusión de los hospitales en el hUca

Desde el año 2007, se produce la aproximación de las unidades de la Especialidad del HuCA en el HGA, siendo ya un hecho la fusión en un Servicio único de cara al traslado al HuCA nuevo. En la actualidad, el equipo está compuesto por un grupo de cirujanos que conjugan la experiencia con una gran capacidad de innovación, lo que permite augurar un futuro prometedor en la atención a los pacientes vasculares de Asturias.

Quiero agradecer, en primer lugar, a los componentes del actual Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, por la contribución decisiva que cada uno de ellos ha tenido y tiene, tanto en el presente proyecto como en el futuro. Igualmente, a la institución, el HuCA y su equipo directivo, en especial, al Gerente del Área Sanitaria IV, D. Jaime rabanal García, por la acogida y el soporte prestado a esta iniciativa. tampoco me puedo olvidar de Dña. M. Luz Carro Menéndez, responsable del Gabinete de Comunicación, quien ha confeccionado, con una minuciosa consulta de fuentes documentales, este excelente programa, reflejo de la importancia del acontecimiento. Sin su capacidad organizativa y entusiasmo, hubiera resultado imposible esta conmemoración. Y finalmente, a nuestros financiadores que, en un difícil y restrictivo contexto, han accedido a proporcionar apoyo económico para una celebración austera –no podría ser de otra forma- en aquellas partes no sufragadas de forma directa por los propios participantes.

Para finalizar vaya desde ahora la invitación a todos los MIR formados en el HUCA, a todos los médicos asturianos y allegados, interesados en participar en el evento.

Dr. José María Gutiérrez JuliánJefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

Hospital universitario Central de Asturias

Historia de la Angiología y Cirugía Vascular

Históricamente hablando, la cirugía vascular es una especialidad muy reciente, ya que, desde sus comienzos, sólo han pasado cien años y, de su reconocimiento oficial en España como especialidad médica, treinta y cinco. Por tal motivo, un gran número de sus protagonistas aún están vivos y se hace difícil valorar la repercusión histórica de sus hechos con carácter global.

Por tal motivo, en esta reseña histórica de la instauración de la cirugía vascular en España, se ha hecho hincapié únicamente en los personajes considerados más significativos por su protagonismo de liderazgo en relación con el proyecto y el período cronológico.

El análisis aparece estructurado en cuatro períodos o etapas: Los comienzos (1900-1940); La instauración (1940-1964); El desarrollo (1964-1978); y La consolidación (1978 hasta la actualidad).

Los comienzos (1900-1940)

Si bien pueden encontrarse citas aisladas de actuaciones sobre los vasos sanguíneos y descripciones sobre su patología en las referencias médicas españolas a lo largo de la historia, la muestra del inicio de una dedicación específica a la cirugía de los mismos puede comenzar en la primera mitad del siglo XVI, cuando el cirujano vallisoletano Dionisio Daza Chacón, coincidiendo con las teorías de Ambrosio Paré, preconiza la ligadura de los vasos en las amputaciones y el abandono de la cauterización o cobertura con colgajo, como se venía haciendo.

Ya en el siglo XVIII, comienzan a registrarse actuaciones específicas sobre los vasos. Así, Argumosa, destacado cirujano en el campo de la cirugía plástica y vascular, practica por primera vez una sutura venosa lateral y, en las observaciones médicas del Colegio de Cirugía de Cádiz (1748), se encuentran estudios sobre malformaciones vasculares,

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sistema linfático, úlceras varicosas, amputaciones por gangrena y aneurismas tratados con terapéutica mercurial. A finales de este siglo, Ortiz de la Torre refiere la sutura arterial con éxito en dos casos de herida por traumatismo de arteria femoral y de ilíaca externa. A comienzos del siglo XX (1902), San Martín Satrústegui ideó, por primera vez, la anastomosis arteriovenosa terapéutica con el fin de arterializar el sistema venoso en los casos de isquemia de las extremidades inferiores.

Pero en España, como en todo el mundo, es a lo largo del siglo XX cuando se inicia la cirugía propiamente dicha sobre los vasos sanguíneos, abandonándose la ligadura arterial como única técnica de actuación sobre los mismos. Aun así, hasta la mitad del siglo, la cirugía sobre los vasos aún era esporádica y las técnicas más frecuentes aplicadas en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con enfermedad vascular (oclusiva o aneurismática) eran la ligadura arterial o la amputación.

Es José Goyanes en 1906, en Madrid, el que marca el inicio de la cirugía vascular propiamente dicha en España, al sustituir una arteria poplítea aneurismática por la vena poplítea in situ, por primera vez en la historia de la cirugía. Goyanes ya venía trabajando en la cirugía de los vasos sanguíneos con su maestro San Martín Satrústegui -médico de confianza de la Casa real en tiempos de Alfonso XII y de la regente María Cristina- y, en su actividad quirúrgica investigadora en lo que respecta a la cirugía vascular, a lo largo del primer tercio del siglo XX, ya había realizado tratamiento de aneurismas, fístulas arteriovenosas postraumáticas, suturas arteriales en lesiones traumáticas, tratamiento por ligadura de aneurismas de aorta torácica, trombectomía arterial directa, cateterismos arteriales, quimioterapia y anestesia por vía intraarterial, y control de la hemorragia de grandes vasos con sonda urinaria de Nélaton por vía intravascular, en la cirugía oncológica.

En esta época, Lozano, en Zaragoza, practica la endoaneurismorrafia de Matas en el tratamiento de los aneurismas. En Madrid, en 1907, Francisco Huarte refiere haber tratado aneurismas aórticos mediante inyecciones de gelatina, con la intención de provocar su trombosis, aunque no existen referencias de las consecuencias de tal actitud terapéutica. En este mismo año, J. Ortiz de la Torre, cirujano del Hospital General de Madrid, refiere la sutura de la arteria ilíaca externa, resolviendo una lesión por arma blanca en la misma.

En cuanto a la cirugía venosa del síndrome varicoso, F. J. Cortezo expone, en El Siglo Médico del 12 de octubre de 1929, una minuciosa descripción del tratamiento quirúrgico de las varices en España, comparándola con el resto del mundo.

Pero aún a lo largo del primer tercio del siglo XX, la cirugía directa sobre los vasos sanguíneos es esporádica y la ligadura arterial y la amputación siguen siendo las técnicas más utilizadas para el tratamiento de los pacientes vasculares, y la sutura directa sobre la pared de los vasos todavía sigue refiriéndose como excepcional.

un curioso ejemplo de esta situación es la creación del primer servicio de cirugía vascular en España para el tratamiento de los soldados en la Guerra Civil española, en el Hospital

Militar de San Cayetano, en Santiago de Compostela, desde agosto de 1937 hasta 1940. En la orden de su creación, rubricada por el general jefe de los servicios médicos del Ejército del Norte, se hace especial hincapié en los buenos resultados que en este centro se vienen obteniendo con los pacientes que sufren lesiones vasculares de guerra y en la necesidad, para tal fin, de que el cirujano tuviese una especial dedicación al tratamiento de este tipo de lesiones (seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas después de una herida de bala). Se nombra como jefe del mismo al cirujano José Puente Castro de Santiago de Compostela. Curiosamente, la única técnica practicada para el tratamiento de este tipo de lesiones fue la ligadura proximal y distal, insistiendo, eso sí, en la meticulosidad de la técnica y en realizarla lo más próxima posible a la lesión, con el fin de preservar la mayor circulación colateral.

La instauración (1940-1964)

A partir de 1940, después del paréntesis de la Guerra Civil, la atención de los pacientes vasculares experimenta un cambio. El inicio de una nueva actitud terapéutica aparece personalizada en la figura del doctor Fernando Martorell, de Barcelona, quien ya desde el año 1934, cuando era profesor auxiliar de Patología Quirúrgica en la Facultad de Medicina de barcelona, había comenzado a mostrar una especial dedicación a los enfermos vasculares. En su Instituto de Angiología de la Clínica Platón, fue el creador de las bases de lo que considera que tiene que ser, necesariamente, una nueva especialidad médica. La denomina angiología, y estaba dedicada exclusivamente al estudio de las enfermedades de los vasos sanguíneos, catalogándola como especialidad médico-quirúrgica, al darse cuenta de que no todos los pacientes requerían tratamiento quirúrgico. En torno a él, se reunieron un grupo de médicos con las mismas inquietudes lo que, más tarde, se constituiría en una nueva especialidad médica denominada angiología y cirugía Vascular. En este grupo, están los doctores Salleras, Palou, Vals Serra, t. Alonso y A. Martorell y sus cursos anuales de divulgación convocan a cirujanos de todo el mundo con interés por esta patología, lo que provoca la extensión de la nueva actitud terapéutica.

La Angiología y la Cirugía Vascular, es de las pocas actividades científicas que en España no tienen un desarrollo centralista. Por ese tiempo, el máximo nivel de cualquier actividad está en Madrid, como centro de referencia del Estado. Pues bien, la cirugía vascular, con conciencia de especialidad, se inicia en barcelona. Y en esta ciudad, van surgiendo nuevos grupos en torno a cirujanos con afición a la cirugía de los vasos: en el Hospital Clínico, el Dr. F. Vidal barraquer, en la cátedra del profesor Piulachs, y en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y el Instituto Neurológico de barcelona, el Dr. A. rodríguez Arias, en torno al que están los Dres. J. m. capdevila, r. C. Sobregrau y E. Sala Planell, que serán posteriormente los tres pilares fundamentales del desarrollo de la cirugía vascular catalana y española.

Durante las dos décadas siguientes (1940- 1950) y hasta la mitad de los años 1960 (1964), la cirugía vascular se practica en España de manera individual y esporádica, como un gesto quirúrgico más dentro de la cirugía general y la incipiente cirugía cardiovascular

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de corazón y vasos. Es la época en la que se idean técnicas quirúrgicas para los vasos sanguíneos: desobstructivas (endarterectomía, sonda de Fogarty); derivativas (bypass), sustitutos arteriales efectivos (prótesis de teflón, dacron, etc.). Los cirujanos españoles no son ajenos a ellas y las van incorporando a su quehacer quirúrgico.

La utilización de la heparina, como anticoagulante eficaz, y la práctica de la angiografía, como técnica diagnóstica, van a favorecer, sin duda, la continuidad del desarrollo de la cirugía vascular. En ese momento, a excepción de los grupos citados anteriormente en barcelona en torno al doctor Martorell y doctor rodríguez Arias, la cirugía vascular aún no está constituida en equipos quirúrgicos, sino que la ejercen cirujanos generales aficionados, que han estado en alguno de los cursos impartidos en barcelona, o cardiovasculares/cardiotorácicos, que están comenzando su actividad al regresar de estancias en el extranjero. Dos ejemplos significativos de esta situación, pueden ser el Dr. J. M. Zaldúa en bilbao, que comienza su ejercicio profesional en la cirugía vascular, después de una prolongada estancia con el doctor Martorell en la Clínica Platón, o el Dr. J. b. García bengochea, de procedencia cubana y formado en Estados unidos y París, que recala en Santiago de Compostela y, en el antiguo Hospital real, realiza en 1945, por primera vez en España, el cierre de un ductus arterioso persistente y, en 1952, una anastomosis subclaviopulmonar para el tratamiento de la tetralogía de Fallot. En este mismo año, trata por aneurismorrafia un pseudoaneurisma femoral y, en 1953, practica, en otro, una resección total y sustitución arterial por vena safena interna, así como una anastomosis esplenorrenal por vía transtorácica para el tratamiento de la hipertensión portal (sólo 4 años antes, Kunlin había realizado en París el primer bypass fémoropoplíteo con safena invertida).

El desarrollo (1964-1978)

Aunque la cirugía vascular se venía practicando en España de manera individual y aislada, y sólo en barcelona estaban surgiendo núcleos incipientes en torno a Martorell y rodríguez Arias, es el año 1964 el que debe considerarse como el inicio de la cirugía vascular corporativa.

La creación en el hospital general de asturias, en oviedo, de un servicio de cirugía Vascular marca el inicio del desarrollo de la cirugía vascular como disciplina quirúrgica en España. obtiene su jefatura el doctor José maría capdevila, que inicia la práctica de la cirugía vascular de manera exclusiva e independiente, integrada en un hospital general como otras especialidades ya clásicas, separada de la cirugía general y de la cirugía cardiovascular o cardiotorácica (en varios hospitales de España existían servicios de cirugía toracocardiovascular, siguiendo un modelo clásico integrador) con un equipo quirúrgico jerarquizado y un programa de formación de médicos cirujanos que querían ejercer con dedicación exclusiva la cirugía de los vasos sanguíneos como especialidad, aún inexistente, sin dedicarse a la cirugía del corazón, que conllevaba también la especialidad, oficialmente reconocida, como cirugía cardiovascular.

el dr. José maría capdevila y el servicio de cirugía Vascular del hospital general de asturias, en oviedo, deben considerarse, pues, el inicio de la cirugía vascular propiamente dicha en españa.

A partir de aquí irán surgiendo, en un principio, unidades integradas en departamentos o servicios de cirugía general o cirugía cardiovascular o tóraco-cardiovascular, dirigidas por cirujanos con dedicación exclusiva a este tipo de cirugía y que, posteriormente, se irían independizando profesional y administrativamente, adquiriendo la categoría de servicios quirúrgicos independientes, fundamentalmente en barcelona, como ocurrirá en el Hospital Francisco Franco de Barcelona, liderado por el Dr. R. C. Sobregrau, a finales de la década de 1960, y en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau con el Dr. E. Sala Planell, a principios de la década 1970. En el Hospital Clínico, sigue el Dr. F. Vidal barraquer y, posteriormente, el Dr. J. Jurado, en el Hospital del Sagrado Corazón.

barcelona es, con mucho, la ciudad que dispone de más equipos trabajando en cirugía vascular en España. En 1974, se incrementarán con la apertura del Hospital Príncipes de España, en Hospitalet de Llobregat, donde se traslada para dirigir el servicio de cirugía vascular el Dr. José María Capdevila; pasando a ocupar la jefatura de servicio del hospital general de asturias, en oviedo, el dr. Fernando Bongera, integrado en el equipo desde sus inicios.

Debe mencionarse aquí que, así como los cursos del Dr Martorell fueron un medio de divulgación y de creación de vocaciones para la angiología extraordinarios, el Dr. Capdevila, desde el inicio de su actividad en Oviedo, después en barcelona y, posteriormente, también el Dr. Sobregrau, en barcelona, con sus cursos de actualización en cirugía vascular, contribuyeron de manera importante a la divulgación de las técnicas quirúrgicas entre especialistas interesados en este tipo de cirugía.

En Madrid, la cirugía vascular sigue integrada en los servicios de cirugía general y cirugía cardiovascular. Posteriormente, se irán independizando como secciones en la Clínica de la Concepción, con el Dr. V. Paredero, y en el Hospital 12 de Octubre, con el Dr. A. L. Cabrera, que, años después, se convertirán en servicios totalmente independientes. En el resto del país, en Santiago de Compostela, el Dr. G. Pintos dirigía un grupo dedicado en exclusiva a la cirugía vascular desde mediados de los años 1950, integrado en el Departamento de Cirugía del profesor Puente Domínguez, que se convertirá en servicio independiente a comienzos de los años 1970.

En Valladolid, el Dr. A. Mateo practicaba la cirugía vascular, integrado en una sección en el Departamento de Cirugía del profesor beltrán de Heredia. El Dr. A. L. Cabrera se trasladará de Madrid a Granada y comenzará allí la actividad quirúrgica vascular al frente de un nuevo servicio en el Hospital Virgen de las Nieves. en oviedo, en 1976, surge otra unidad asistencial en el hospital Virgen de covadonga, que va a dirigir el dr. garcía Pumarino. En bilbao se crea un servicio de cirugía vascular en el Hospital de Galdakao, del que se hace cargo el Dr. A. García Alfageme. también en bilbao ejercen en secciones

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integradas en cirugía cardiovascular, pero con dedicación a la cirugía vascular, el Dr. E. Herrera, en el Hospital de basurto, y A. Calderón, en el Hospital de Cruces. En zaragoza, en el Hospital Clínico, los Dres. C. Marsal y J. M. Azcona se encargarán del tratamiento de los pacientes vasculares. En Sevilla, en el Hospital Virgen del rocío, el Dr. J. L. García rodríguez, será el que practique la cirugía vascular sin unidad independiente, que se creará en la década siguiente.

En el resto de España, la cirugía vascular sigue siendo practicada por especialistas en cirugía general o cardiovascular, que, integrados en estos servicios, manifiestan predilección por la cirugía vascular. Algunos jefes de estos servicios ejercían personalmente ambas actividades, como es el caso del Dr. r. rivera, que desarrollaba su actividad en Sevilla y se traslada a Madrid como jefe del servicio de cirugía cardiovascular del Hospital Provincial Francisco Franco y que, posteriormente, se polarizaría, casi con exclusividad, a la cirugía cardíaca.

En la segunda mitad de la década de 1970, se produce un desarrollo importante en lo que respecta a la creación de equipos que practican con exclusividad la cirugía vascular, aunque se encuentre aún bajo el paraguas administrativo de la cirugía cardiovascular, titulación que ampara el ejercicio profesional de todos los cirujanos. Sin embargo, en Madrid, ya existen unidades con entidad propia en todos los hospitales de tercer nivel, que están dirigidas en La Concepción por el Dr. V. Paredero; ramón y Cajal, Dr. Alonso-Castrillo; La Paz, Dr. Jiménez Cossío; 12 de Octubre, Dr. t. Lázaro.

La consolidación (1978-hasta la actualidad)

En el mes de febrero de 1978, es reconocida en España la cirugía vascular como especialidad bajo el nombre, en un principio, de Cirugía Vascular Periférica, después Angiología y, por último y definitivamente, Angiología y Cirugía Vascular (Real Decreto 2015/78). Este hecho ayudó, sin duda, a la proliferación de unidades asistenciales, con forma de secciones o servicios independientes, en hospitales de segundo y tercer nivel a lo largo de toda la geografía española.

A partir del comienzo de la década de 1980, se incrementa el número de unidades con máximo rango asistencial en todos los hospitales de tercero y segundo nivel. Así, en Madrid, surge la del Hospital Clínico, que va a dirigir el Dr. J. Matesanz; en el Hospital de la Cruz roja, con el Dr. F. Acín, que poco después se trasladaría al Hospital de Getafe, y en barcelona, el Hospital Hermanos trias i Pujol que dirige el Dr. E. Viver, que posteriormente se trasladará al Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, sucediendo al Dr. Sala Planell, ocupando su puesto el Dr. J. M. Callejas; y en el Hospital del Mar, con el Dr. M. A. Cairols y, posteriormente, con el Dr. F. Vidal-barraquer Mayol.

En Granada, surgirá un nuevo servicio en el Hospital Clínico universitario, que va a dirigir el profesor E. ros. En zaragoza, en el Hospital Miguel Servet se creará una unidad (Sección

y, posteriormente, Servicio) que va a dirigir el Dr. M. A. Marco Luque. En León, se crea el primer Servicio de Cirugía Vascular del que se hace cargo el dr. F. Vaquero morillo. también se establecen unidades en las islas Canarias: en Las Palmas, en el Hospital doctor Negrín, a cargo del Dr. V. Cabrera; en el Hospital Insular, con el Dr. Ojeda, y en tenerife, en el Hospital Clínico, integrada en el Departamento universitario de Cirugía. En Mallorca, se creará un servicio que comenzará dirigiendo el Dr. M. Cairols, así como en badajoz, del que se encargará el Dr. W. Villafana, y en tarragona, el Dr. V. Martín Paredero.

también se van produciendo una sucesión de relevos generacionales, que continúan la labor iniciada por los pioneros. De este modo, en Madrid, en el Hospital 1.º de Octubre, continúan la labor del Dr. t. Lázaro y el Dr. r. Gesto Castromil; en el Hospital ramón y Cajal, la Dra. Carmen Cuesta; en el Hospital Clínico, el Dr. J. Serrano; en la Clínica de la Concepción, el Dr. A. del río; en el Hospital La Paz, el Dr. riera de Cubas; en barcelona, en el Hospital de Vall d'Hebrón, el Dr. M. Matas Docampo sucederá al Dr. r. C. Sobregrau; y en el Hospital de bellvitge, el Dr. M. A. Cairols será el continuador del Dr. J. M. Capdevila. en oviedo, el dr. J. m. gutiérrez Julián sucederá al dr. F. Bongera, y el dr. a. Barreiro mouro, al dr. Pumarino.

Desde esta década en adelante, la eclosión de unidades asistenciales autónomas es constante a lo largo de toda España; en unos hospitales son de nueva creación y, en otros, como en el Clínico de Valladolid o el de Salamanca, se transforman en servicios, de los que se harán cargo el profesor Carlos Vaquero Puerta y el Dr. A. Ingelmo Morín, respectivamente. En A Coruña, en el Hospital Juan Canalejo, se reestructura la cirugía vascular, dejando de coexistir con la cirugía torácica y cardiovascular, con el Dr. E. tovar, pasando a ser servicio independiente bajo la dirección del Dr. r. Segura Iglesias. Lo mismo ocurrirá en Vigo, en el Hospital Almirante Vierna, donde también se crea una unidad asistencial, primero sección, y que después pasaría a ser Servicio de Cirugía Vascular, que en esta primera etapa dirige el Dr. A. rosendo Carrera. Y así progresivamente, se van creando nuevas unidades en todos los hospitales generales de España. En Cádiz, surge un servicio del que comienza encargándose el Dr. Ortiz, labor que más tarde continua el Dr. bohórquez, cuando el primero se traslada al Hospital Peset de Valencia, donde se crea, por primera vez, un servicio específico independiente, ya que, en esta ciudad, la atención de los pacientes vasculares estaba a cargo de especialistas integrados en servicios de cirugía cardiovascular (Hospital La Fe) o de cirugía general (Hospital General).

En la actualidad, existen unidades asistenciales independientes en todas las comunidades autónomas y, en algunas, una o varias en cada una de sus provincias, a excepción de la Comunidad Autónoma de Cantabria. Posteriormente, las sucesiones en el liderazgo se irán produciendo de modo que los puestos de dirección de las unidades acaban siendo ocupados por cirujanos de las nuevas generaciones, que ya no han vivido la época de los pioneros ni la del desarrollo de la especialidad. Son los continuadores de aquellos autodidactas, ya formados en la disciplina bajo programas de formación diseñados para tal fin. Ellos ya forman parte de otra historia, con unos cimientos sólidos en un momento

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en que la especialidad no corre peligro de extinción, gracias a la lucha y el tesón de sus antecesores.

La cirugía vascular pasa a ser una actividad ejercida por especialistas formados en servicios acreditados para la docencia, y la preparación que los nuevos especialistas adquieren en ellos, les permite practicar cualquier tipo de técnica. Va desapareciendo aquella denominación de centro de referencia y la instauración de las nuevas tecnologías en todas las unidades hospitalarias, y la óptima preparación de los cirujanos que las componen, está dando un vuelco a la forma de practicar la cirugía vascular moderna.

A día de hoy, puede decirse que en España la Angiología y Cirugía Vascular es una especialidad medicoquirúrgica consolidada y que las técnicas quirúrgicas sobre los vasos sanguíneos forman parte de la dinámica habitual en todos los hospitales generales del país. Pero no se debe olvidar, y es necesario tenerlo siempre en cuenta, que lo que hoy es rutinario no lo era hace muy pocos años, y ello se debe a unos pioneros que han sabido luchar por implantar una forma de hacer en medicina que estaban convencidos redundaría en beneficio de los enfermos vasculares, que hace sólo cien años, estaban condenados a la amputación de las extremidades o a la muerte prematura. En este sentido, la historia de la cirugía vascular española la hacen también todos aquellos que la ejercen en el momento actual, no sólo desde los puestos de dirección en las distintas unidades asistenciales del país.

Los fundadores

En el año 1940, el Dr. Fernando Martorell —entonces, profesor auxiliar de Patología Quirúrgica en la Facultad de Medicina de barcelona— funda, en el Instituto Policlínico de Barcelona, una sección dedicada a la cirugía vascular. La justificación aparece en una cita extraída del prólogo de su libro Angiología: enfermedades vasculares: “..enseguida me di cuenta de que de cada diez enfermos sólo uno necesitaba tratamiento operatorio; y así llegué a la conclusión de que el tratamiento de las enfermedades vasculares era medicoquirúrgico..”. Y prosigue: “Y con mis colaboradores decidimos denominar esta nueva especialidad con el nombre de angiología, de la cual la cirugía vascular era una parte, como la neurocirugía lo es de la neurología...”. Fernando Martorell estima que, para crear la nueva especialidad: “...es conveniente fundar una Sociedad y tener una revista”. Simultáneamente, inicia contactos con amigos de otros países, que sintonizan con su idea, como el alemán Schumacher, el francés Leriche o el norteamericano De bakey, entre otros, y el 9 de junio del año 1951 se celebra en Atlantic City el “1.er congreso de la international society of angiology”.

En este contexto, en barcelona, el día 8 de marzo de 1948, 29 médicos, encabezados por los Dres Fernando Martorell y Antonio rodríguez Arias, dirigen una carta al presidente de la Acadèmia de Ciències Mèdiques de barcelona, solicitando la creación de una asociación de cardiología y angiología. Esta asociación se constituiría formalmente en enero del año 1949, siendo el presidente de la Sección de Angiología el doctor F. Martorell, y los Dres A.

rodríguez Arias y Josep Valls Serra, su secretario y tesorero, respectivamente. En España, en el año 1955 y en la ciudad de Valencia, Fernando Martorell inicia las reuniones anuales con una serie de amigos afines en su concepto de la asistencia a las enfermedades vasculares, que daría lugar a las Jornadas angiológicas.

Cuatro años más tarde, el día 4 de junio de 1959, tiene lugar en el Departamento de Angiología del Instituto Policlínico de barcelona la constitución de la Sociedad Española de Angiología, siendo su primer presidente el Dr. Fernando Martorell. La transcripción del acta fundacional es la siguiente: “El doctor D. Tomás Alonso, secretario de la Sociedad Española de Angiología”: certifica: que en la asamblea celebrada el día cuatro de junio del año en curso, en el Departamento de Angiología del Instituto Policlínico de Barcelona, sede de la Sociedad, y con la asistencia de los Dres anotados al margen, se constituyó la Sociedad Española de Angiología, nombrándose la siguiente Junta Directiva: Presidente, Dr. Fernando Martorell (Barcelona); Vicepresidentes, Dr. Francisco Gutiérrez Vallejo (Córdoba) y Dr. José M.ª Zaldua (Bilbao); Vocales, Dr. Vicente Pallarés (Valencia); Dr. Ángel Bohórquez (Sevilla), y Dr. Óscar López (Lugo); Tesorero, Dr. Alberto Martorell (Barcelona), y Secretario, Dr. Tomás Alonso (Barcelona). “Y para que conste y surta efectos en el Gobierno Civil de la Provincia, firmo la presente certificación con el visto bueno del señor presidente. Barcelona a siete de julio de mil novecientos cincuenta y nueve.”

Los inicios de la formación en cirugía vascular

En la década de los años 1950, paralelamente al inicio de la Cirugía Vascular en Europa y EE.uu., en cuyos comités de constitución estaba integrado el Dr. Fernando Martorell, él mismo inicia en barcelona en la Clínica Platón, el primer núcleo de formación en Angiología de España. Formaban parte del grupo que constituye el núcleo de partida de la especialidad, los Dres Alberto Martorell, tomás Alonso, Oscar boado, Víctor Salleras, Jaime Palou, Luis Oller-Crosiet, José Valls Serra, V. Pallarés y José M.ª zaldúa. Al comenzar los años 1960 existe además, en la Clínica Corachán y en el Instituto Neurológico de barcelona, otro grupo alrededor del Dr. rodríguez Arias, integrado por los Dres Sala-Planell y Capdevila.

en el año 1964, se encuentra ya en funcionamiento el primer servicio asistencial autónomo del hospital general de asturias, creado y dirigido por el doctor José m.ª capdevila, en oviedo, que inicia la docencia en españa mediante un programa pionero de formación con el sistema de residencia americano. ulteriormente, el mismo sistema es adoptado por la Clínica Puerta de Hierro, bajo la dirección del Dr. Diego Figuera. Al comenzar la década de 1970 se abren los servicios de los hospitales de barcelona de Santa Cruz y San Pablo, con los Dres. Sala Planell; y del Francisco Franco, con el Dr. Sobregrau de barcelona. Igualmente, en el Hospital Clínico de Santiago de Compostela (después General de Galicia), el Dr. Pintos con sus ayudantes, arranca lo que más tarde constituiría el actual servicio de cirugía vascular desarrollándose a la vez las unidades de la Fundación

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Jiménez Díaz de Madrid con el Dr. Paredero, del Clínico de Valladolid, con el Dr. A. Mateo y el del Hospital Virgen de las Nieves en Granada, con el Dr. Cabrera.

El reconocimiento como especialidad independiente

En el Congreso Nacional de Cirugía Vascular de Vigo (1970), fue elegida una comisión que fue denominada “comisión Promotora de la especialidad” integrada por los Dres Antonio rodríguez Arias, José M.ª Capdevila, tomás Alonso, Alberto Martorell, Gonzalo Pintos y José M.ª Zaldúa, específicamente, como su nombre indica, con el fin de promover la creación y aprobación de la especialidad. En reuniones posteriores entre los profesores Puente Domínguez, De Lafuente Chaos y Pintos y los Dres. Capdevila y Matesanz, se logra que la especialidad de “Cirugía Vascular Periférica” sea reconocida oficialmente en el año 1978, por el real Decreto 2015/1978.

Este grupo de trabajo, se fijó las siguientes metas: 1. Definir el contenido y alcance asistencial de la especialidad. 2. Elaborar el programa de conocimientos teórico-prácticos, que constituirían la base de doctrina de la misma. 3. redactar el primer programa de formación MIr. 4. Establecer los servicios o unidades asistenciales que podrían ser acreditados para la docencia. 5. Estructurar la docencia posgraduada: a. Elaborando el programa científico y la duración del período de especialización, que se concretaría entre un mínimo de 3 años y un máximo de 4 años. b. Definiendo las líneas generales y concretas de formación médico-quirúrgica, supervisada y de responsabilización progresiva del médico en formación (médico residente o MIR). c. Estableciendo las rotaciones aconsejables en especialidades afines. d. Colaborando con la formación de los MIr de especialidades como Cirugía General, Cirugía Cardíaca, Cirugía torácica, urología, Ginecología, etc. o de otras especialidades. 6. Estimar la demanda de especialistas a medio plazo, contemplando el envejecimiento progresivo de la población, la creciente morbilidad y mortalidad de las enfermedades vasculares, así como la carencia de servicios o unidades asistenciales y docentes en grandes áreas del país. Por aquel entonces, la Comisión estimó que en un plazo de 10 años, sería necesario disponer de un especialista por cada 100.000 habitantes. Dichos especialistas, deberían estar coordinados adecuadamente entre los centros de salud y los hospitales generales provinciales, así como con los centros regionales de superespecialización.

De acuerdo con el real Decreto 2015/1978, de 13 de julio, se crea el Primer Consejo Nacional de Especialidades Médicas, por el que se regula la obtención de la titulación de especialidades médicas. El 7 de diciembre de 1978, se constituye la primera comisión nacional de la especialidad, integrada por los profesores beltrán de Heredia, Garrido, Lafuente Perucho y Pintos (por el Ministerio de Educación), los Dres. Sobregrau, Matesanz y Martínez Pinzolas (por el Ministerio de Sanidad), los Dres. Paredero del bosque, bongera y Lázaro (por el Consejo General de Colegios Médicos) y los Dres. Cabrera y Capdevila (por la Sociedad Científica). En su reunión de constitución, resultan elegidos el Dr. Capdevila como presidente y el Dr. Paredero como secretario.

En el informe enviado por el Dr. Capdevila al concluir su responsabilidad como presidente, destacaba los siguientes logros: 1. Se configura la especialidad como disciplina médico-quirúrgica. 2. Se propone, siendo aceptado, el cambio de denominación, por el actual —considerado más adecuado— de Angiología y Cirugía Vascular (A y CV). 3. Se delimita el contenido asistencial de la misma. 4. Se definen las características de una unidad asistencial, integrada en el marco de un hospital general, pero con autonomía plena asistencial, docente y científica. 5. Se especifican los requisitos mínimos de acreditación de unidades para la docencia. 6. Se determina como nueva duración de la especialización, cinco años. 7. Se acreditan unidades en todo el país. 8. Se propone la creación de una Comisión Mixta entre la Comisión Nacional y la Sociedad Española, con el fin de promover nuevos servicios asistenciales. 9. Se realizan dos encuestas de actividad asistencial en las unidades acreditadas en los años 1979 y 1983.

La última reunión se celebró el día 15 de enero de 1983, pero en los 4 años precedentes, prácticamente se habían colocado los cimientos, aún vigentes, de la especialidad: Ya había 13 unidades docentes y se convocaron nueve plazas MIr, con lo que había en total 38 MIr en formación.

un año después, de acuerdo a las directrices establecidas por el real Decreto 127/84, de 11 de enero, por el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de Médico Especialista, se crea el Segundo Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Según este real Decreto, por primera vez se establecen vías distintas de especialización, diferentes de la vía MIR y se modifica la composición de las comisiones nacionales, en las cuales se incluyen dos representantes de los MIr en formación.

La Comisión Nacional de A y CV se constituye el 29 de abril de 1985, siendo elegidos el Dr. rafael Colmarena de Sobregrau como presidente y el Dr. Juan Matesanz Matesanz, como secretario hasta el 28 de mayo de 1990. Este período supuso una gran expansión de la especialidad, tanto desde el punto de vista asistencial como docente, a lo largo y ancho de todo el país: • Se aprueba un nuevo programa docente, por resolución de 25 de abril de 1996. • Se aprueban también los mínimos de acreditación de nuevas unidades docentes. • Se amplía la acreditación hasta 26 unidades docentes en el año 2000, llegando hasta 32 en el 2005. • Se inician en el año 2000 las reuniones de jefes de unidades docentes durante el congreso nacional, convocadas por el presidente de la comisión. • Comienzan las encuestas anuales a los MIr en formación, para constatar el cumplimiento de los objetivos docentes. • Poco después, se inician también las encuestas anuales de actividad de las unidades acreditadas, para confirmar que siguen cumpliendo los mínimos de acreditación.

tras la aparición de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS) 44/2003 (bOE, de 21 de noviembre), durante el año 2004, se comienza la redacción y adaptación del nuevo programa de formación. En dicho programa, actualmente en vigor, se redefine la Angiología y la Cirugía Vascular como una “especialidad médico-quirúrgica dedicada al

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estudio, prevención, diagnóstico clínico e instrumental y tratamiento de la patología vascular”. Se especifican los contenidos teóricos, de protección radiológica, habilidades y actitudes que debe adquirir el MIr durante su período de formación, así como los objetivos por años de residencia y en las rotaciones programadas. Por primera vez, se señalan los objetivos cuantificados globales mínimos que debían alcanzarse durante el período completo de formación MIr, de cada uno de los aspectos referidos.

El programa, cuyo redactor principal fue el doctor Francisco Acín, tras la verificación por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas y el análisis e información favorable por la Comisión de recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud y del Ministerio de Educación y Ciencia, fue publicado finalmente en el BOE de 8 de mayo de 2007.

Por la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias 44/2003 (bOE, de 21 de noviembre), se crea el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud. Seguidamente la comisión nacional de angiología y cirugía Vascular se constituye el día 10 de enero de 2006, y continúa hasta la actualidad. Fueron elegidos como presidente el dr. José mª gutiérrez Julián y como vicepresidente/ secretario el dr. carlos Vaquero Puerta, cargos que siguen ostentando en el momento actual.

Se solicitó entonces la opinión de la Comisión sobre el desarrollo y puesta en práctica de diversos aspectos normativos relacionados con la nueva estructura docente de las especialidades en ciencias de la salud, como: • Puesta en marcha de las troncalidades. • Decreto por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas. • Publicación del nuevo programa de formación ya referido. • Estudio sobre el número de especialistas que precisaría el sistema en el futuro.

Dentro de la comisión, se abrió un proceso de recogida de información, análisis y debate sobre los diversos aspectos. Se constató que la especialidad estaba reconocida en Europa como figura en la Directiva Europea 2001/19/CE de 14 de mayo de 2001, publicada en el Diario Oficial de las Unión Europea, lo que unido a la publicación igualmente en España del programa de formación docente (bOE, 8 de mayo 2007), la situaba en cierta posición de ventaja con respecto a algunas otras especialidades que precisaban aún su inclusión o asimilación futura. también se constató que había logrado una expansión importante, consecuente con una creciente demanda asistencial y con el gran esfuerzo de adaptación colectiva a las nuevas tecnologías, que disponía, además, de una amplia información, tanto desde el punto de vista asistencial (proporcionado por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular), como docente, logrado con la labor de las anteriores comisiones nacionales. Asimismo, se propusieron como líneas de fortalecimiento de la especialidad, que debería llevar a cabo la comisión, las siguientes: participar y emitir opiniones razonadas acerca de la nueva estructura docente; ofrecer la Angiología y Cirugía Vascular como especialidad quirúrgica básica que puede contribuir a la formación de otros especialistas; ampliar y poner a disposición de las autoridades sanitarias datos cada vez más fiables; ampliar el número de unidades docentes acreditadas, tras constatar que se va a precisar un

mayor número de especialistas de Angiología y Cirugía Vascular y reevaluar la acreditación de las unidades que ya la tenían otorgada mediante auditorías docentes.

Al concluir el año 2008, había 38 unidades docentes y se convocaron otras tantas plazas MIr (una por unidad, cada año), con lo que había un total de 160 MIr en formación. En la actualidad, el proceso se encuentra en transformación para lograr la homogeneización de la enseñanza pre y posgraduada, a fin de conseguir la asimilación al espacio europeo y hacer posible en un futuro próximo la libre circulación de especialistas.

Pasado y presente de la formación del cirujano

El camino hacia la completa unidad entre las naciones de Europa, que se inició a nivel industrial y comercial en los años 1950, ha llegado en los últimos tiempos al ámbito académico y, en último término, llevará a la uniformidad de los títulos de médico especialista para permitir de facto una libre circulación de profesionales en todo el territorio europeo. Con este ideario, se fundó en 1958 la unión Europea de Médicos Especialistas (uEMS), apenas un año después de la firma del Tratado de Roma que es, en definitiva, la carta de naturaleza de la realidad tangible que es hoy la unión Europea.

En la misma época, fundamentalmente en EE.uu. y de la mano de cirujanos cardiovasculares como Michael E. Debakey (1908–2008) nacía como especialidad la Cirugía Vascular. Su reconocimiento como entidad independiente ha sido propiciado en Europa por los respectivos organismos nacionales en el último cuarto del siglo XX, marcando una tendencia de la que se hizo eco la uEMS con la formación de un grupo de trabajo de Cirugía Vascular (1991) y, a posteriori, de la División de Cirugía Vascular (1993), el board de Cirugía Vascular (1996) y, finalmente, la Sección de Cirugía Vascular (2005), que supone, a todos los efectos, el reconocimiento como especialidad independiente y de pleno derecho.

Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos, la situación actual de la Angiología y Cirugía Vascular en los países europeos es poco uniforme. Coexisten tres modelos formativos distintos; en unos se la presenta como entidad independiente, mientras que en otros aparece como superespecialidad de la Cirugía General o como capítulo del programa formativo de ésta última y supeditado, por tanto, a ella.

Los países pioneros en considerar la Cirugía Vascular como especialidad autónoma fueron Italia (1974) y España (rD 2015/1978), aunque seguidamente se les unieron otros países del sur de Europa (Portugal, Francia y Grecia) y del báltico (Dinamarca y Finlandia) a lo largo de las décadas 1980 y 1990. Las últimas incorporaciones a este grupo, han sido Eslovaquia (2004) y Alemania (2005). A pesar de ser la independencia total como tendencia mayoritaria, persisten estados como Austria, Países bajos, reino unido, Suiza y Suecia, en los que la Cirugía Vascular es una especialidad de “segundo ciclo” a la que sólo puede accederse obteniendo previamente el título de especialista

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en Cirugía General. En otros países como rusia, Irlanda o bélgica, no existe, como tal, un título de especialista en Angiología y Cirugía Vascular, y su ejercicio está en manos de cirujanos generales subespecializados en este campo.

La diferencia entre estas concepciones de la formación especializada no es baladí. De hecho, la duración del período de especialización es significativamente inferior en aquellos países con una Cirugía Vascular independiente (de 5 a 7 años, media 5,9 años) y a la par, el tiempo dedicado al entrenamiento específico en técnicas vasculares es mayor (3,9 frente a 2,7 años, p = 0,008). En cambio, aquellos países con una especialidad supeditada a la Cirugía General, tienen una exigencia en tiempo muy superior (duración de 6 a 9 años, media 7,9).

La tendencia general, hacia una formación en Cirugía Vascular no supeditada a otras especialidades, no es exclusiva de los países europeos. En Estados unidos, sondeos recientes a médicos residentes de la especialidad evidencian la idea general de que es necesario un período largo de entrenamiento en Cirugía General —de al menos 3 años— como paso previo a la formación específica en Cirugía Vascular.

Sin embargo, en 2006 el ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education) comenzó el programa Primary Certificate in Vascular Surgery, en formato 0+5. Esta nueva vía incluye cinco años de formación exclusiva en Cirugía Vascular, con las oportunas rotaciones por servicios como Cirugía General, pero sin depender de forma directa de ellos. Esta opción se está extendiendo cada vez más, de modo que ya es ofrecida por 21 instituciones norteamericanas, algunas del prestigio de las universidades de Yale, Stanford, rochester o el hospital Mount Sinai de Nueva York. En 4 años de existencia, la nueva modalidad está siendo cada vez más popular entre los médicos norteamericanos en formación, que señalan como su principal atractivo un mejor entrenamiento en técnicas endovasculares. El perfil de los candidatos al nuevo programa 0+5, es similar al que concurría a los clásicos Fellowships 4+2 o 5+2, aunque los médicos que optaron por el programa nuevo tenían un mejor perfil científico en términos de titulaciones de máster, doctor o publicaciones a su nombre.

La amplia variedad existente en Europa en la formación en Cirugía Vascular no viene dada sólo por cuánto dura, sino también por la manera de obtener la acreditación de especialidad y la institución que la expide. El organismo encargado de este menester, es el Gobierno a través de sus ministerios o instituciones similares en 10 países europeos, mientras que el título de especialista es de ámbito universitario en otros dos (Italia y Finlandia). En cuatro casos, el equivalente nacional a nuestra Organización Médica Colegial, es el que expide el título (Alemania, Austria, Noruega y Portugal) mientras que en otros cinco países, es la Sociedad Nacional correspondiente de Cirugía Vascular la que lo certifica (Reino Unido, Suiza, Países bajos…). El único país europeo que no establece requisitos para obtener el título, una vez se ha accedido a la residencia, es Austria. En el resto de naciones, se solicita al aspirante un libro —registro de actividad quirúrgica con unas cifras mínimas (logbook)—

o la realización de un examen al finalizar el período formativo. En cuanto al número de intervenciones quirúrgicas requeridas para la certificación, es enormemente variable entre los países, y éste es uno de los puntos en los que la Sección de Cirugía Vascular de la uEMS ha puesto más energías homogeneizadoras.

La formación en técnicas endovasculares es otro área de conflicto importante en un camino hacia la estandarización europea de la formación en Cirugía Vascular, máxime cuando en varios países europeos el especialista a cargo de estas técnicas no es el cirujano. Sin ir más lejos, hasta un 20% del total de endoprótesis de aorta abdominal colocadas en Alemania han sido implantadas por radiólogos o cardiólogos, aunque el 76% hayan sido practicadas por cirujanos vasculares. Las intervenciones endovasculares periféricas pueden estar realizadas hasta en un 54% de ocasiones por radiólogos intervencionistas, salvo en el sudeste europeo (España, Francia y Portugal), donde los cirujanos vasculares tienen un papel mayor. En el ámbito de la formación, de nuevo podría resumirse la situación en la existencia de tres modelos, uno integrado como tal en el currículum de CV, otro en el que la formación se adquiere a través de rotaciones en unidades de radiología intervencionista (España, Alemania) de diversa duración, y finalmente, otro en el que las habilidades endovasculares tienen carácter no obligatorio (reino unido). La tendencia futura es a establecer un programa integrado de radiología-CV de 2 años de duración, máxime cuando la certificación europea (FEBVS) exige un mínimo de 50 procedimientos endovasculares y próximamente incluirá simuladores tipo StrESS, ya probados en 2007.

Existen también diferencias notorias en la formación científico-investigadora de los futuros cirujanos vasculares en Europa. En la mayoría de los países, no se exige un mínimo de publicaciones o unas habilidades científicas especiales para la acreditación, pero algunas naciones, como Francia, integran en la formación sanitaria especializada (certificado DFMS) la realización de la tesis doctoral, considerándola como tercer ciclo de estudios universitarios (Ministère de la Santé et des Sports, DO 2004.9). La elaboración y lectura de dicha tesis, conduce a la obtención del título de doctor y a la realización del juramento hipocrático. A este respecto, el examen FEbVS de acreditación europea establece entre sus ejercicios una lectura crítica de un artículo científico, poniendo de manifiesto la importancia de estos contenidos en la formación de cualquier especialista.

En los últimos 15 años, han sido muchos los esfuerzos realizados para combatir la manifiesta disparidad formativa entre los países europeos. Así, en el Congreso de la European Society of Vascular Surgery de 1996 en Venecia, se llevó a cabo el primer examen EbSQ–Vasc (European Board for Surgical Quality–Vascular), primera herramienta de certificación de especialistas en CV de ámbito europeo. Aunque con poca acogida (en 2004 sólo lo habían superado con éxito 83 candidatos), constituyó un primer intento de gran valor estandarizador. Para concurrir a él, se requería estar en posesión de un título nacional con un mínimo de 6 años de formación especializada (lo que excluía a algunos candidatos, como los españoles) y presentar un logbook, bastante exigente, que incluía la realización de muchas intervenciones de cirugía general como cirujano principal. una vez aceptado el

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especialista, se sometía a un examen con tres casos clínicos (sector carotídeo, aneurisma y vasos periféricos) y una crítica de artículo científico, tanto desde el punto de vista metodológico como estadístico.

Desde el año 2005, coincidiendo con la fundación de la Sección de Cirugía Vascular de la uEMS, el examen de acreditación europeo ha pasado a llamarse FEbVS (Fellow of the European Board of Vascular Surgery). Para acceder a dicho examen, se necesita un certificado de entrenamiento especializado completo de titulación nacional (CCST) que es, básicamente, el correspondiente título de especialista. también es necesario presentar una carta de la Sociedad Nacional de Cirugía Vascular del país en cuestión y el libro de actividad quirúrgica (logbook). una vez aceptado el candidato, el examen consta de varios casos clínicos, una revisión de artículo científico, una prueba de habilidades quirúrgicas y otra de habilidades en técnicas endovasculares. Estas últimas, se hacen de acuerdo con la OSAtS (Objective Structured Assessment of Technical Skills), una escala de habilidad quirúrgica propuesta por Pandey y Wolfe en 2004, que incluye apartados como anudado, disección arterial y anastomosis de vasos. La prueba concluye con una valoración general del jurado. Para superarla, debe obtenerse una puntuación superior al 66% en todos sus apartados.

Las cifras de actividad quirúrgica exigidas para obtener el FEbVS contrastan con las que ahora se establecen en los distintos países miembros. A efectos de certificación, por ejemplo, se consideran sólo procedimientos abiertos aquellos que conlleven la exposición de una arteria, excluyendo cirugías como las amputaciones o las del síndrome del opérculo torácico. En líneas generales, los criterios establecidos por el EbVS son los más exigentes hasta la fecha, tanto en variedad como en número de técnicas realizadas, aunque tienen como principal handicap el no establecer unas cifras mínimas de cada procedimiento. Así, por ejemplo, pueden superarse los requisitos del nivel avanzado sin haber hecho intervenciones aórticas. Por el contrario, comparando los estándares europeos con los existentes en España, se pone de relieve que, en nuestro país, fallan las exigencias en cuanto a procedimientos endovasculares y a cirugía de troncos distales.

una de las consecuencias obvias que se desprenden de la instauración de este examen europeo de certificación, es la elaboración de un currículum o “temario” para superarlo, verdadera espina dorsal de la homogeneización europea de la formación vascular. El European Vascular Surgical Curriculum, elaborado sobre una declaración de intenciones de 1994, detalla qué áreas de conocimiento debe dominar el cirujano vascular, incluyendo ciencias básicas (anatomía), habilidades (contacto con el paciente y otras), gestión, docencia y control de calidad. Además, se establecen campos específicos de entrenamiento en cirugía general, anestesia, cuidados intensivos y pre/postoperatorio. En lo tocante a la ciencia vascular como tal, el currículum incluye el manejo de aneurismas, isquemia de miembros inferiores, isquemia visceral, sector carotídeo, síndrome del desfiladero torácico, pie diabético, traumatismos vasculares, venas, accesos vasculares para hemodiálisis y técnicas endovasculares. Sin embargo, aunque se detallan generosamente los aspectos

académicos, el número de especialistas por cada país y el procedimiento de selección para acceder a la residencia se dejan a criterio de cada nación, estableciendo, eso sí, una duración máxima de la especialidad de 5-6 años. Llama la atención que el currículum establezca como patrón a seguir la European Working Time Directive, en su versión para médicos residentes, que limita, entre otras cosas, las horas de trabajo semanales a un máximo de 48, en cómputo global sobre un semestre. En definitiva, proporciona un documento de referencia que refleja los criterios generales establecidos en la Carta sobre la formación de especialistas médicos en la UE —los requisitos para la especialidad de Cirugía Vascular (uEMS, bruselas, 1994)— y señala que debe interpretarse en conjunción con los programas nacionales existentes en Europa.

La realidad actual y perspectivas de futuroHasta la actualidad, el título de especialista de cada país tiene reconocimiento automático en el resto de países que tienen reconocida la especialidad. De acuerdo con las normas nacionales, se deja en manos de las autoridades responsables los siguientes aspectos:

•El acceso a la formación en cirugía vascular. Con el fin de capacitar a las personas más adecuadas, es recomendable establecer un protocolo de selección.

•El procedimiento de selección, que puede basarse en exámenes o entrevistas, o en ambos, debe ser transparente y abierto a todos los individuos que han completado la formación médica básica.

•La decisión del número de cirujanos vasculares necesarios. Cada país debe entrenar sólo aquel número de cirujanos vasculares y endovasculares, suficiente para satisfacer las necesidades propias de recursos humanos de la especialidad.

Por tanto, aunque la aspiración de futuro es la homogeneización de programas y titulaciones, están plenamente vigentes los títulos obtenidos en cada nación, de acuerdo con el marco referido, los cuales permiten el ejercicio automático en todos los países de la uE que tienen reconocida la especialidad.

El futuro de la estandarización europea en formación vascular tiende de forma clara a una especialidad corta, completamente independiente de la cirugía general y de carácter global, en términos médico-quirúrgicos.

Países como Francia, en su última reforma del sistema de residencias médicas (DO 2004.9), han establecido un diploma de especialista de primer nivel en Medicina Vascular (DEMS1) como paso previo a uno de segundo nivel en Cirugía Vascular (DEMS2).

En cualquiera de los casos, la rotación en Cirugía General no debería superar los dos

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años de duración como una introducción a la especialidad. Además, se tiende a una mayor auditoría de las unidades docentes para conocer las áreas de excelencia y establecer un régimen de rotaciones adecuado, logrando una formación unificada, global y completa. Es, sin duda, el mejor camino para generar una nueva realidad en la que los angiólogos y cirujanos vasculares de toda la unión Europea estén formados de acuerdo con unos estándares de calidad y puedan, por tanto, transitar libremente como profesionales a lo largo y ancho de Europa.

NOtAS:

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196años

de historia2013


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