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ORGANIZADORES Marcelo Rodrigues Gonçalves Roberto Nunes Umpierre Otávio Pereira D’Avila Ricardo Heinzelmann Lígia Trevisan Erno Harzheim 2017

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Page 1: ORGANIZADORES Marcelo Rodrigues Gonçalves Roberto Nunes ... · 1. Orientação familiar: na avaliação das necessidades individuais para a atenção integral deve-se considerar

ORGANIZADORES

Marcelo Rodrigues Gonçalves

Roberto Nunes Umpierre

Otávio Pereira D’Avila

Ricardo Heinzelmann

Lígia Trevisan

Erno Harzheim

UFRGS

2017

Page 2: ORGANIZADORES Marcelo Rodrigues Gonçalves Roberto Nunes ... · 1. Orientação familiar: na avaliação das necessidades individuais para a atenção integral deve-se considerar

DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

2

Marcelo Rodrigues Gonçalves

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3

Roberto Nunes Umpierre

Otávio Pereira D’Avila

Ricardo Heinzelmann

Ligia Trevisan

Erno Harzheim

DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO BRASIL

Porto Alegre

2017

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

4

Permitida a reprodução parcial ou total da obra, desde que citada a fonte e que não envolva fins comerciais.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Faculdade de Medicina

Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia

TelessaúdeRS-UFRGS

Rua Dona Laura, 320 - 1101 - Bairro Rio Branco

CEP: 90430-090 – Porto Alegre (RS)

Telefones: (51) 3333 7025 e 3308-5373

Site: www.telessauders.ufrgs.br

E-mail: [email protected]

Organização:

Marcelo Rodrigues Gonçalves

Roberto Nunes Umpierre

Otávio Pereira D’Avila

Ricardo Heinzelmann

Lígia Trevisan

Erno Harzheim

Colaboração:

Anderson Beltrame

João Paulo Pinheiro

Lucas Matturro

Maria Aparecida Araújo

Priscila Santos

Vinicius Silva da Silveira

Revisão:

Ana Célia da Silva Siqueira

Ana Paula Borngraber Correa

Normalização:

Rosely de Andrade Vargas

Capa:

Carolyne Vasques Cabral

Desafios da atenção primária à saúde no Brasil / Marcelo Rodrigues

Gonçalves.... [et al.]. – Porto Alegre : UFRGS, 2017. 85 p.

ISBN: 978-85-63843-21-0

1. Atenção primária à saúde. 2. Gestão em saúde. 3. Sistema Único de

Saúde. I. Gonçalves, Marcelo Rodrigues. II. Título.

NLM: W 84.6

SUMÁRIO

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SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 7

INTRODUÇÃO 8

CAPÍTULO 1 - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO BRASIL 10

CONCEITOS E ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 10

Cobertura de APS e acesso 12

Financiamento e responsabilidades interfederativas 13

Infraestrutura das unidades básicas de saúde 13

Gestão do trabalho e da educação na saúde 14

Planejamento, monitoramento e avaliação 16 Articulação e estruturação dos sistemas de apoio e logístico 16

CAPÍTULO 2 - ACESSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 18

ACESSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 18 Ampliação do acesso: por onde começar? 21

CAPÍTULO 3 - MUDANÇAS PARA AMPLIAÇÃO DO ACESSO À SAÚDE

ORGANIZAÇÃO DO ACESSO E AGENDA DOS PROFISSIONAIS 24

Modelo tradicional 24

Sistema com Vagas 24

Acesso Avançado 25

Revisão da conformação do trabalho 27 Processo de trabalho 30

CAPÍTULO 4 - GERENCIAMENTO DA AGENDA 34 PLANEJAR E MONITORAR PARA MELHORAR O ATENDIMENTO 34

CAPÍTULO 5 - ORGANIZAÇÃO DAS EQUIPES 38

Reuniões de equipes 38

Carteira de serviços na APS 41

Procedimentos a serem realizados nas UBS 42

Organização de grupos de usuários 43 Visitas e atendimentos domiciliares 44

CAPÍTULO 6 - GRUPOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 46

Tipos de grupos 47

Pontos a considerar na formação de grupos 50

Condução dos grupos 51

Grupos realizados na APS: considerações 52

Tabagismo 52

Gestantes 53

Grupo de cuidadores 54

Grupos e saúde mental 54

Terapia comunitária 56

Consulta coletiva 57

Grupos & Educação em Saúde 58

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

6

CAPÍTULO 7 - GESTÃO MUNICIPAL: AÇÕES PARA QUALIFICAR OS SERVIÇOS

60 Estrutura organizacional da APS nas Secretarias Municipais de Saúde 61

Apoio institucional das equipes 61

Gestão do trabalho 62

Financiamento da APS 64

Planejamento, monitoramento e avaliação 65

Educação permanente 67

Assistência farmacêutica 69

Informatização das redes de APS 70 Controle social e participação popular

72

REFERÊNCIAS 73

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB Atenção Básica

ABRASCO Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva

ACE Agente de Combate às Endemias

ACS Agente Comunitário de Saúde

APS Atenção Primária à Saúde

ASB Auxiliar de Saúde Bucal

CAPS Centro de Atenção Psicossocial

CIAP Classificação Internacional de Atenção Primária

CID-10 Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde

CIES Comissão de Integração Ensino-Serviço

CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde

CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CRAS Centro de Referência de Assistência Social

DATASUS Departamento de Informática do SUS

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

ESF Estratégia de Saúde da Família

INCA Instituto Nacional de Câncer

NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família

PEP Programa de Educação Permanente de Médicos de Família

PMAQ Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade

PNAB Política Nacional de Atenção Básica

PNH Política Nacional de Humanização

PNEPS Política Nacional de Educação Permanente em Saúde

PSF Programa de Saúde da Família

RAS Rede de Atenção à Saúde

SBMFC Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade

SIAB Sistema de Informação de Atenção Básica

SIOPS Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde

SISAB Sistema de Informação da Atenção Básica

SUS Sistema Único de Saúde

TE Técnico em Enfermagem

TSB Técnico em Saúde Bucal

UBS Unidade Básica de Saúde

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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INTRODUÇÃO

No Brasil, em 1990, com a nova Constituição, a influência das Conferências

Nacionais e Internacionais de Saúde e da realidade política e sanitária do país, cria-se

um novo arranjo na saúde pública (CONNIL, 2008). O Sistema Único de Saúde (SUS),

resultado deste cenário, estabelece como princípios de saúde a universalidade do

acesso, a integralidade do cuidado e a equidade (BRASIL, 1990). A partir desse

momento, ocorrem transformações nos serviços de saúde pública brasileiros, no

sentido de organizar o sistema a partir de uma Atenção Primária à Saúde (APS) que

represente um serviço que ofereça a entrada para todas as necessidades em saúde,

forneça atenção as condições de saúde mais frequentes e coordena a atenção

fornecida, conforme o proposto por Starfield (2002). Esse esforço culminou com a

criação do Programa Saúde da Família (PSF) em 1994, hoje reconhecido como

elemento estratégico na reorientação do modelo de saúde no país, que passou a ser

denominado Estratégia Saúde da Família (ESF) (CONNIL, 2008).

Países ou regiões que conseguiram organizar uma APS mais forte apresentam

melhores desfechos de saúde. As evidências sugerem que serviços de APS melhor

organizados estão associados com menores taxas de internações por condições

sensíveis à APS e menor crescimento dos gastos em saúde (TRINDADE, 2007;

GONÇALVES, 2013; KRINGOS 2013). Desta forma, a APS tem se caracterizado por

representar uma grande aposta para o desenvolvimento de um sistema de saúde

organizado em rede e coordenado a partir da mesma.

Esse e-book reúne uma coletânea de textos elaborados para um curso de

atualização em Atenção Primária à Saúde, denominado Qualifica APS, que teve como

público-alvo profissionais de saúde que atuam na APS.

O livro é composto por sete capítulos divididos em:

1. Atenção Primária à Saúde no Brasil: apresenta conceitos e atributos da APS

e um panorama geral da estruturação da APS no Brasil e desafios a serem

superados.

2. Acesso na Atenção Primária à Saúde: discorre a respeito das características

fundamentais do acesso e sua organização a partir da Política Nacional de

Atenção Básica (PNAB).

3. Mudanças para Ampliação do Acesso à Saúde: descreve ferramentas para

ampliação do acesso, em especial, o acesso avançado. Além disso, especifica

atribuições de cada componente da equipe no processo de trabalho

proposto.

4. Gerenciamento da Agenda na Atenção Primária à Saúde: aborda

mecanismos de gerenciamento da agenda serve para evitar que a

disponibilidade de agenda esteja muito distante e para que a APS possa

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atender os casos de urgência, evitando encaminhamentos para pronto-

atendimentos, sendo essencial para garantir a resolutividade do acesso.

5. Organização da Equipe de Atenção Primária à Saúde – Atividades

Estratégicas: neste capítulo, são apontadas algumas temáticas que merecem

atenção por parte das equipes e gestores, por fazer parte do cotidiano, sem

muitas vezes se dar o seu devido olhar estratégico para qualificação dos

serviços. Mais do que a sistematização de evidências da literatura, são

apontamentos no formato de reflexões e sugestões a partir da observação

e acompanhamento de diversas experiências de conformação e organização

das equipes de APS em muitas cidades brasileiras.

6. Grupos na Atenção Primária à Saúde: apresenta metodologias utilizadas

para atividades em grupos na APS e considerações quanto a alguns aspectos

referentes a grupos que são realizados com frequência nesse contexto.

7. Gestão Municipal – Ações Estratégicas Para Qualificação dos Serviços: são

listados alguns eixos estratégicos que servem de sugestões para organizar a

ação da gestão municipal de saúde no sentido de qualificar os serviços de

APS.

A Atenção Primária à Saúde tem se tornado cada vez mais reconhecida como

elemento fundamental na estruturação de sistemas de saúde. Apesar disso, ela ainda

sofre da não efetivação de suas características e sob o constante risco de ter suas

funções simplificadas e banalizadas. Nesse sentido, é preciso superar os desafios e

instituir um novo ciclo que permita a APS se consolidar em seu papel organizacional

de uma rede de atenção à saúde.

Este e-book tem como objetivo apresentar ferramentas para instrumentalizar

os profissionais da APS quanto a organização do processo de trabalho nas Unidades

Básicas de Saúde (UBS), onde atuam a partir de experiências relatadas e evidências

publicadas nos últimos anos. Além disso, objetiva sensibilizar os leitores para uma

mudança em hábitos e rotinas estabelecidas em seus ambientes de trabalho para um

caminho que permita a construção de uma APS forte, resolutiva e coordenadora de

uma rede de serviços.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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CAPÍTULO 1

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO BRASIL

CONCEITOS E ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Diversos estudos internacionais apontam a superioridade de sistemas de saúde

que têm uma Atenção Primária à Saúde (APS) fortalecida, sendo coordenadora do

cuidado e ordenadora das Redes de Atenção à Saúde. No livro Atenção Primária:

Equilíbrio entre Necessidades de Saúde, Serviços e Tecnologias, Starfierld (2002) cita

uma pesquisa que coordenou, em 1994, para medir “a força da Atenção Primária” em

12 países, industrializados e considerados ricos, com sistemas de saúde distintos. Os

resultados indicam que a ausência de APS gera pior desempenho em saúde e maior

custo para o sistema.

Starfield (1992) define a APS como o primeiro nível de assistência dentro do

sistema de saúde, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e

integralidade da atenção, além da coordenação da assistência dentro do próprio

sistema, da atenção centrada na família, da orientação comunitária das ações e da

competência cultural dos profissionais. A APS é o centro de comunicação da rede de

atenção à saúde, no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de

serviços de saúde.

A definição operacional da APS sistematizada por Starfield é largamente

utilizada no Brasil. A partir dessa definição, conceituam-se os quatro atributos

essenciais dos serviços de APS (STARFIELD, 2002):

1. Acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde:

acessibilidade e utilização do serviço de saúde como fonte de cuidado a

cada novo problema ou novo episódio de um mesmo problema de

saúde, com exceção das verdadeiras emergências e urgências médicas.

2. Longitudinalidade: existência de uma fonte contínua de atenção, assim

como sua utilização ao longo do tempo. A relação entre a população e

sua fonte de atenção deve se refletir em uma relação interpessoal intensa

que expresse a confiança mútua entre os usuários e os profissionais de

saúde.

3. Integralidade: leque de serviços disponíveis e prestados pelo serviço de

atenção primária. Ações que o serviço de saúde deve oferecer para que

os usuários recebam atenção integral, tanto do ponto de vista do caráter

biopsicossocial do processo saúde-doença, como ações de promoção,

prevenção, cura e reabilitação adequadas ao contexto da APS, mesmo

que algumas ações não possam ser oferecidas dentro das unidades de

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APS. Incluem os encaminhamentos para especialidades médicas focais,

hospitais, entre outros.

4. Coordenação da atenção: pressupõe alguma forma de continuidade seja

por parte do atendimento pelo mesmo profissional, seja por meio de

prontuários médicos, ou ambos, além do reconhecimento de problemas

abordados em outros serviços e a integração deste cuidado no cuidado

global do paciente. O provedor de atenção primária deve ser capaz de

integrar todo cuidado que o paciente recebe através da coordenação

entre os serviços.

Outras três características, chamadas atributos derivados, qualificam as ações dos

serviços de APS (STARFIELD, 2002):

1. Orientação familiar: na avaliação das necessidades individuais para a

atenção integral deve-se considerar o contexto familiar e seu potencial

de cuidado e, também, de ameaça à saúde, incluindo o uso de

ferramentas de abordagem familiar.

2. Orientação comunitária: reconhecimento por parte do serviço de saúde

das necessidades em saúde da comunidade através de dados

epidemiológicos e do contato direto com a comunidade; sua relação com

ela, assim como o planejamento e a avaliação conjunta dos serviços.

3. Competência cultural: adaptação do provedor (equipe e profissionais de

saúde) às características culturais especiais da população para facilitar a

relação e a comunicação com a mesma.

Lançada em 2006, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) foi revisada e

atualizada em 2011. Segundo a PNAB, a APS caracteriza-se por um conjunto de ações

de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da

saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução

de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção

integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos

determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio

do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma

de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais

assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no

território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas

e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de

maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco,

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade

de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos.

A APS é desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade,

próxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal

porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde (RAS).

Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da

continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da

humanização, da equidade e da participação social. A APS considera o sujeito em sua

singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral à saúde

(BRASIL, 2011). Portanto, temos a necessidade de reorientar o modelo de atenção à

saúde a partir do fortalecimento da APS. Observa-se que há uma clara opção da

Política Nacional de Atenção Básica pelo incentivo à Estratégia de Saúde da Família

(ESF).

O desafio é ainda maior considerando o cenário de transição epidemiológica

do país. Há um aumento considerável de demandas de cuidados relacionados às

condições crônicas (neoplasias, hipertensão, diabetes, doenças respiratórias como

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC e asma), ao mesmo tempo em que há

ampliação da mortalidade por causas externas (violência, acidentes de trânsito) e

persiste a importância das doenças transmissíveis no perfil epidemiológico brasileiro,

a exemplo da sífilis, HIV/AIDS, hepatites, meningites e tuberculose (MENDES, 2012).

Nosso sistema de saúde ainda está voltado para atenção de eventos agudos e

agudização das condições crônicas. Ainda há um grande caminho a percorrer para

darmos conta desta reorientação de modelo de atenção à saúde necessária para o

melhor cuidado da nossa população (MENDES, 2011) que passa pelo fortalecimento

da APS. São inúmeros os desafios neste sentido, sendo que alguns são apontados ao

longo deste texto.

Cobertura de APS e acesso

Um primeiro desafio é a expansão de cobertura da APS, tendo como referência

a Estratégia Saúde da Família. No Brasil, há muitos municípios onde uma parcela

significativa da população não é coberta por equipes da APS, em especial a população

dos grandes centros urbanos. No processo, deve-se atentar à noção de acesso, pois

ter cobertura de saúde da família, não significa automaticamente ter um bom acesso

a cuidados de APS. Pesquisas realizadas em diversas cidades brasileiras apontam que,

em relação aos atributos da APS, o acesso/primeiro contato é o atributo pior avaliado,

mesmo em municípios com boas coberturas de Saúde da Família (CHOMATAS, VIGO,

HARZHEIM, 2010; HARZHEIM, HAUSER, PINTO, 2015).

Em muitas UBS, conforme organização do processo de trabalho, se observa que,

de forma involuntária, são criadas barreiras de acesso aos usuários, como o uso de

fichas para marcação de consultas como único formato de acesso, ou restrição da

agenda dos profissionais para cuidados de grupos programáticos, como, por

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exemplo, criação de turnos de atendimento apenas de hipertensos e/ou diabéticos.

Muitas vezes apenas uma parcela da população adstrita na área da UBS utiliza os

serviços da UBS (BRASIL, 2013).

Financiamento e responsabilidades interfederativas

Outro aspecto essencial é a lógica de financiamento do SUS. O financiamento

público na saúde no Brasil ainda é pequeno se comparado com outros países e, em

especial, quando se tem a proposição de um sistema de saúde universal. Em 2007,

por exemplo, apenas 8,4% do Produto Interno Bruto (PIB) foi gasto com a saúde. A

proporção pública da despesa com saúde no ano, segundo Paim et al. (2011), foi de

41,8%, um valor baixo quando comparado a países da Europa, como Reino Unido

(82%), Itália (77,2%) e Espanha (71,8%), e também inferior a de países da América do

Norte, como EUA (45,5%) e México (46,9%).

Também deve ser considerado que em função da lógica tributária no Brasil, há

uma profunda dependência dos municípios em relação ao repasse de recursos das

outras esferas de gestão, em especial do Governo Federal. De certa forma, isso inibe

a possibilidade dos municípios desenvolverem arranjos de APS diferentes da proposta

financiada pelo Ministério da Saúde. Em alguns casos, essa é uma grande limitação,

por não reconhecer grandes diferenças regionais que demandam diferentes arranjos

organizacionais da APS a exemplo da Amazônia, cidades do interior do nordeste e

grandes centros urbanos do sudeste e sul do país.

Ao analisar a série histórica de repasses de recursos do Ministério da Saúde,

observa-se uma contradição do orçamento federal para saúde. Apesar de se buscar

a construção de uma APS fortalecida, com ampla cobertura da população e

capacidade resolutiva, o seu financiamento ainda é muito pequeno se comparado

com os valores repassados para atenção especializada e hospitalar (MENDES;

MARQUES, 2014). Há uma contradição na lógica de financiamento, sendo indutor da

manutenção do sistema centrado na realização de procedimentos de alto custo,

voltado para cuidados de condições agudas.

Infraestrutura das unidades básicas de saúde

Um estudo recente, que toma por base a avaliação externa do Programa de

Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), aponta para a necessidade de revisão

completa da estrutura física, equipamentos e insumos de parcela significativa das

Unidades Básicas de Saúde (GIOVANELLA et al., 2015). As UBS devem ser estruturadas

de forma a garantir o desenvolvimento pleno do conjunto de ações da equipe, a

exemplo da realização de procedimentos, curativos, imunizações, consultas médica,

do enfermeiro e do cirurgião-dentista, espaço reservado para a escuta inicial do

acolhimento do usuário, sala de observação, sala de reuniões, recepção. Deve-se

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

14

garantir padrão mínimo de ambiência visando o conforto dos usuários e dos

profissionais das equipes. Um exemplo é a oferta de brinquedotecas nas UBS e

poltronas de aleitamento materno.

Muitas vezes equipamentos básicos para funcionamento da Unidade estão

ausentes, a exemplo de estetoscópio, foco de luz, maca para exame ginecológico

entre outros. Pode parecer absurdo imaginar UBS sem estes equipamentos, mas é a

realidade de muitas Unidades de Saúde em cidades de grande e pequeno porte.

Para serem resolutivas, as UBS precisam estar bem equipadas, com mobiliário

adequado e elenco de insumos. Glicosímetro, nebulizador, oftalmoscópio, otoscópio,

sonar/detector fetal são exemplos de equipamentos que contribuem para aumento

da resolutividade da equipe. Também é necessária a disponibilização de carros para

deslocamento das equipes para realização de atendimento domiciliar em UBS, em

especial nas áreas rurais ou UBS com grande extensão territorial de referência.

Deve-se acelerar o processo de incorporação de diversas Tecnologias no

cotidiano da APS. O uso de Prontuários Clínicos e de Encaminhamento possibilitam

uma melhor resolutividade na APS, melhor organização da UBS, ampliação da

capacidade clínica/assistencial dos diversos profissionais da equipe, bem como

otimização de recursos. O prontuário eletrônico é um exemplo da importância do uso

de Tecnologias de Informação e Comunicação para melhoria da gestão da clínica na

APS. A partir dele também se pode garantir uma melhor integração com outros

serviços de saúde e pontos da Rede de Saúde.

Gestão do trabalho e da educação na saúde

A valorização dos trabalhadores da APS é também um passo importante. O

estabelecimento de processos de provimento e fixação de profissionais em municípios

de menor porte populacional e em periferias de grandes centros urbanos são passos

necessários neste sentido (GIRARDI, 2010). A implantação de carreiras para

profissionais da APS atreladas à remuneração variável e avaliação de desempenho

servem de estímulo para parcela significativa dos profissionais. É fundamental o

investimento contínuo em ações de educação permanente dos profissionais que já

atuam na APS, com ofertas de cursos, oficinas, rodas de discussão e atualizações

coerentes com as demandas dos profissionais, das necessidades de saúde da

população e prioridades da gestão.

Outro aspecto fundamental se relaciona à formação de profissionais voltada

para a APS. Além do aprofundamento da mudança na graduação dos cursos da área

da saúde, a ampliação da Residência em Medicina de Família e Comunidade e

Multiprofissional em Saúde da Família são aspectos essenciais para o avanço da APS

no Brasil. A formação em nível técnico também precisa ser aprofundada

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principalmente em relação aos Técnicos de Saúde Bucal (TSB), Técnicos de

Enfermagem (TE) e aprimoramento da formação dos Agentes Comunitários de Saúde

(ACS). Cada vez mais, as UBS devem se tornar um espaço de ensino-aprendizagem.

De forma predominante, as ofertas de educação para equipes de APS são

confundidas com processos de atualização e treinamentos para manejo de condições

especificas. Embora tenham a devida importância como ação de educação

continuada, da forma como são conduzidos, esses processos não permitem, na maior

parte das vezes, a adequada reflexão sobre temas e demandas estratégicos para o

bom funcionamento das equipes. A própria metodologia utilizada nas atualizações e

treinamentos pode ser questionada no momento em que na maioria dos casos não

se produz a mudança da prática profissional que se esperava.

Nos momentos de educação, a análise e busca de aprimoramento do processo

de trabalho das equipes devem ser priorizados. Um exemplo é a mudança de fluxos

dentro da UBS para adoção acesso avançado durante todo o tempo de

funcionamento da Unidade, definição de critérios para priorização de visitas e

atendimentos domiciliares, revisão da oferta e funcionamento de grupos de usuários,

formato das reuniões de equipe e fluxos para garantia da realização de

procedimentos, curativos, nebulização, testes rápidos, vacinas também durante todo

o horário de funcionamento da UBS. Esses são aspectos essenciais no debate sobre a

qualificação do processo de trabalho das equipes da APS. Para ocorrer, tal debate

necessita de maior suporte e aproximação com gestões municipais. A adoção da

proposta de apoio institucional pode ser utilizada para provocar reflexões, trocas de

experiências e disparar mudança das práticas de cuidado na APS. Algumas

experiências no país relatam o uso do apoio institucional como dispositivo para

melhor aproximação da gestão com as equipes de cuidado e melhor

acompanhamento da dinâmica e demandas do cotidiano de produção dos serviços

de saúde (FALLEIRO, 2014; FAGUNDES et al., 2014).

O envolvimento de usuários com a criação de dispositivos de ampliação da

participação da população no dia a dia da UBS são aspectos que devem aparecer no

movimento de reorganização das UBS. Estratégias de adoção de pesquisas de

satisfação de usuários, ouvidoria ativa, conselhos locais de saúde tendem a melhorar

a relação da equipe de APS com a população adscrita à UBS, melhorando vínculo,

adesão a ofertas de atividades de prevenção e promoção da saúde. A relação é

fundamental no processo de mudança do processo de trabalho das equipes, a

exemplo da implantação do acolhimento à demanda espontânea e superação do

modelo arcaico de distribuição de fichas para atendimento.

A adoção de diretrizes orientadoras do Modelo de Atenção às Condições

Crônicas demanda uma repactuação das atribuições de cada profissional na equipe,

com ampliação da capacidade clínica/assistencial dos enfermeiros e técnicos de

enfermagem. Neste processo é fundamental a estratificação de risco dos usuários

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

16

com condições crônicas para definição do melhor manejo clínico para cada caso. A

utilização de ferramentas de vigilâncias das condições de saúde da população

adscrita, a exemplo das planilhas eletrônicas, auxilia em muito no aprimoramento das

ofertas de cuidado de forma singular com a necessidade de cada usuário. Este

movimento ajuda em muito também na ampliação do leque de ofertas da equipe,

tirando o foco da consulta médica como único recurso terapêutico.

Planejamento, monitoramento e avaliação

Todos os aspectos mencionados até aqui devem fazer parte de um amplo

movimento de planejamento, seguido de monitoramento e avaliação. Monitoramento

e Avaliação devem ser incorporados como parte do cotidiano das práticas de cuidado

e da gestão na APS (BRASIL, 2011). Trabalhar com definição de metas e análise de

indicadores auxilia de forma determinante no processo de organização e

aprimoramento da qualidade do cuidado que se oferta na APS. As equipes devem

periodicamente analisar indicadores de produção (número de consultas agendadas,

consultas de demanda espontânea, consultas de pré-natal, tratamento odontológico

concluído, visitas e atendimentos domiciliares, etc.) e comparar com estimativas de

planilhas de parâmetros de programação de atendimento. Desta forma, pode-se

identificar possíveis falhas na busca ativa de usuários ou no acompanhamento de

pacientes com condições crônicas. A gestão deve acompanhar este processo

fornecendo apoio para solucionar possíveis dificuldades da equipe.

Articulação e estruturação dos sistemas de apoio e logístico

Parcela significativa das equipes de APS no país ressente-se da limitação da sua

capacidade resolutiva em função de não poder contar em tempo oportuno serviços

de apoio diagnóstico e terapêutico. A lógica de distribuição de cotas mensais de

exames e consultas especializadas por UBS, sem prévia análise de critérios

epidemiológicos e clínicos, nem adoção de protocolos, ainda é hegemônica no Brasil.

Em diversos municípios esta situação é ainda pior, quando o próprio usuário com a

solicitação de exame ou consulta especializada em mãos precisa peregrinar em busca

do agendamento. O resultado disso são filas de espera de meses para consultas com

especialidades ou realização de exames, o que prejudica o manejo adequado de

usuários na APS.

Destaca-se aqui um dos maiores entraves para mudança do Modelo de Atenção

à Saúde que é a necessidade de melhor articulação da APS com os demais pontos de

atenção das Redes de Saúde, a exemplo da atenção especializada e hospitalar e o

aprimoramento dos sistemas de apoio e sistemas logísticos das Redes (ALMEIDA;

FAUSTO; GIOVANELLA, 2011). Para além da melhor estruturação de processos

regulatórios com protocolos pactuados e a devida integração regional/estadual, a

melhoria do grau de informatização da rede com adoção de prontuários eletrônicos

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e eficientes sistemas de informação podem facilitar o acesso regulado, ágil e em

tempo oportuno dos usuários que demandem a realização de consultas

especializadas e exames, garantindo-se a contrarreferência para as equipes (MENDES,

2011).

Complementar a este processo, o transporte em saúde de pessoas para

consultas e exames eletivos necessita ser melhor problematizado e pactuado nas

instâncias gestoras do SUS. Sem a padronização e financiamento para este

componente do sistema logístico das Redes, mantém-se entraves de acesso e

algumas iniquidades, a exemplo daqueles usuários que vivem em municípios mais

distantes e de menor renda terem que contar com transportes improvisados ou sem

a devida padronização de prefeituras ou recursos próprios para locomoção até as

cidades que ofertam serviços especializados.

A melhor organização da assistência farmacêutica no âmbito da APS e o uso

racional de medicamentos também merecem ser apontados. O acesso a

medicamentos essenciais, definição de local de dispensação/entrega, atenção

farmacêutica, aprimoramento do elenco de medicamentos são temas que necessitam

aprofundamento para operacionalização na APS. São grandes desafios para termos

no Brasil uma Atenção Primária à Saúde ordenadora das Redes de Atenção e

Coordenadora do Cuidado. Movimentos no sentido da maior valorização social e

política da APS no Brasil são fundamentais. Todos os profissionais e gestores do SUS

se deparam com estes temas estratégicos no seu cotidiano de trabalho.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

18

CAPÍTULO 2

ACESSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

A APS caracteriza-se por ações de saúde que abrangem promoção à saúde,

prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento e reabilitação, além da redução de

danos. Visa desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde, na

autonomia das pessoas e nos determinantes ou condicionantes de saúde (BRASIL,

2011). A tarefa da APS não é simples. A APS precisa dar resposta a uma ampla gama

de problemas, o que exige um planejamento de ações baseado em evidências. O

funcionamento da unidade tem que ser organizado de modo a dar reposta tanto para

eventos agudos quanto para condições crônicas.

As condições crônicas são condições ou patologias que têm um ciclo de vida

superior a três meses e que não se autolimitam (VON KORFF et al., 1997). Assim,

exigem que a equipe se organize para o acompanhamento do usuário ao longo do

tempo. São exemplos tanto doenças como Hipertensão e Diabetes como também

condições como a gestação e a primeira infância. Infecções como Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (SIDA ou AIDS) e tuberculose podem ser incluídas nessa

classificação. Muitos quadros agudos atendidos nas emergências e pronto-

atendimentos poderiam ser solucionados na APS.

Do ponto de vista clínico, a APS recebe queixas na maioria das vezes

inespecíficas, o que exige do profissional um raciocínio clinico apurado e intervenções

diferentes dos serviços de especialidades, que, em geral, recebem as pessoas com

quadros mais definidos ou mesmo já diagnosticadas (GUSSO; LOPES, 2012). O bom

funcionamento da APS está ligado a uma série de fatores, entre eles o acesso. A

facilidade/dificuldade do acesso está diretamente relacionada à possibilidade da APS

ser ponto de primeiro contato no sistema de saúde. De acordo com Starfield (2002)

“A Atenção ao primeiro contato implica acessibilidade e uso do serviço a cada novo

problema ou novo episódio de um problema pela qual as pessoas buscam atenção à

saúde” (p. 61). Um serviço não oferece atenção ao primeiro contato a menos que seus

usuários o percebam como acessível e isso se reflita na sua utilização. Muitas questões

influenciam na acessibilidade tais como barreiras geográficas (proximidade do local

em que as pessoas residem) e barreiras organizacionais como, por exemplo,

disponibilidade de atenção depois do horário comercial, dias de espera para obter

uma consulta e tempo na sala de espera até consultar.

Pesquisa que descreveu e analisou ações empreendidas em quatro centros

urbanos para fortalecer a Estratégia Saúda da Família, principal formato da APS no

Brasil, concluiu que:

[...] os municípios brasileiros enfrentam problemas que comprometem a condição da APS como porta de entrada preferencial do sistema, como por exemplo, horários restritos de funcionamento, dificuldade de manejo da demanda espontânea e baixa resolutividade (ALMEIDA; FAUSTO; GIOVANELLA, 2011, p. 92).

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O estudo mostrou que parte importante dos usuários entrevistados não buscou

a ESF em seu episódio mais recente de adoecimento, o que poderia estar associado

às barreiras de acesso para atendimento da demanda espontânea na ESF, agravadas

pelas longas filas de espera e dificuldades de integração com a atenção especializada.

Outra pesquisa, que envolveu a participação de 41% das equipes de ESF no país e de

usuários revelou que, em relação à condição de ser porta de entrada preferencial,

segundo os usuários, muitas equipes utilizam o sistema de fichas, sendo necessário

fazer fila antes da abertura da unidade para realizar marcação de consultas (FAUSTO

et al., 2014).

A percepção das Equipes de ESF em geral é mais positiva do que a dos usuários.

Enquanto os profissionais percebem seus serviços como “porta aberta”, os usuários

avaliam que é preciso realizar avanços quanto à organização funcional, no que diz

respeito ao acolhimento, à disponibilidade para consultas de urgência e às formas de

acesso às consultas (FAUSTO et al., 2014; CASTRO, 2009). Os dados indicam que é

necessário que profissionais e gestão realizem mais escuta ativa dos usuários e que

existem desafios a serem enfrentados para que a APS se configure como porta aberta

e serviço de primeiro contato, garantindo a universalidade do acesso e uso contínuo

aos serviços de APS.

O Caderno de Atenção Básica n° 28 cita o acolhimento como uma ferramenta

que quer trazer para o debate o papel de cuidador do profissional de saúde e a

importância da responsabilização pelo usuário. É um modo de operar os processos

de trabalho em saúde, de forma a atender a todos que procuram os serviços de

saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher,

escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários. Ou seja, requer prestar um

atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for o caso,

o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde, para a continuidade da

assistência, e estabelecendo articulações com esses serviços, para garantir a eficácia

desses encaminhamentos (BRASIL, 2010b, p. 21).

Qualificar o acesso não é a mesma coisa que triagem ou aferição de sinais vitais

pelo técnico de enfermagem – não se trata de uma etapa para chegar na consulta

médica. Tal prática, quando obrigatória para todos os usuários atendidos na APS,

resulta numa burocratização do acesso ao invés de uma facilitação. O atendimento

através de quotas ou fichas também não é condizente com acolhimento, porque,

apesar de oferecer atendimento para o mesmo dia para alguns, leva a exclusão de

usuários sem escuta - geralmente daqueles menos organizados para pegar a ficha (e

que, em geral, mais precisam) desrespeitando o princípio da equidade.

Existem muitas formas de fazer modificações para ampliar o acesso, com

potencialidades e dificuldades em cada modelagem adotada. Além disto, os fluxos

adotados por cada equipe podem ser provisórios, de forma que sejam realizados

ajustes necessários no dia-a-dia de trabalho. Alguns padrões, no entanto, podem ser

afirmados sobre os fluxos dos usuários nas UBS. Abordaremos alguns deles através

do exemplo apresentado na figura a seguir.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Figura 1 - Exemplo de fluxograma de atendimento aos usuários na APS

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Acolhimento à demanda espontânea. Brasília: Ministério da Saúde,

2013. v. 1, p. 28.

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Na figura 1, é possível verificar que o usuário que chega à UBS com uma

atividade agendada (consulta, grupos), já é diretamente encaminhado à atividade. O

mesmo ocorre caso necessite de um atendimento de rotina da unidade, como, por

exemplo, vacina, procedimentos ou nebulização. As orientações aos usuários, nestes

casos, devem ser fornecidas na recepção da unidade, não necessitando passar por

uma escuta inicial, evitando esperas desnecessárias com potencial de confusão na

recepção.

Para os usuários em que se faz necessária a escuta inicial, é realizado o

acolhimento das demandas e uma avaliação de risco ou vulnerabilidade, para

definição da oferta mais condizente com suas demandas. No exemplo de fluxograma,

as demandas foram classificadas inicialmente em agudas e não agudas. Caso seja

aguda, a classificação de risco determina se o atendimento precisa ser imediato –

como, por exemplo, no caso de parada cardiorrespiratória, dificuldade respiratória

grave ou convulsão; prioritário – caso de crise asmática leve ou moderada, febre sem

complicação, gestante com dor abdominal ou pessoas com ansiedade significativa;

ou do dia – caso de disúria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovação de

medicamento de uso contínuo que já terminou, conflito familiar ou usuário que não

conseguirá acessar o serviço em outro momento.

Nos casos em que a demanda é aguda, podem ser ofertadas diversas ações.

Entre elas, pode-se citar, por exemplo, agendamento de uma consulta,

encaminhamento para outros serviços, seja da saúde – centros de especialidades,

Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), entre outros – ou de outros setores – Centro

de Referência de Assistência Social (CRAS), centros de convivência, de esporte e lazer,

etc. – ou adiantamento de ações previstas em protocolos. É o caso, por exemplo, da

gestante que tem consulta marcada somente dentro de 15 dias, mas que procura a

UBS, ansiosa, com alguns sintomas, e que pode ter sua consulta adiantada.

A equipe que realiza a escuta inicial pode ser composta de diferentes categorias

profissionais. O profissional responsável pode ser o técnico de enfermagem, podendo

em alguns casos contar também com a participação de ACS, desde que tenham

suporte do enfermeiro. Algumas equipes optam por ter o enfermeiro à frente da

escuta inicial nos momentos de maior procura por atendimento na unidade (início

dos turnos). De toda a forma, os trabalhadores encarregados de realizar a escuta

inicial das demandas sem agendamento prévio devem ter capacidade de analisá-las

(identificando riscos/vulnerabilidade), clareza das ofertas existentes na Unidade,

possibilidade de diálogo com outros colegas para discussão de caso/realização de

interconsulta, algum grau de resolutividade e respaldo do restante da equipe (BRASIL,

2013).

Ampliação do acesso: por onde começar?

As modificações necessárias para ampliação do acesso envolvem mudanças no

trabalho de toda a equipe. Desta forma, trata-se de um processo que não se encerra

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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em uma reunião. A construção de um plano de ação deverá definir metas (a curto,

médio e longo prazo) e responsáveis e poderá ser revisto na medida da necessidade.

É importante iniciar com uma sensibilização, já que é necessário que todos (ou

pelo menos uma grande parte da equipe) percebam as mudanças como necessárias

e positivas para a equipe. É útil identificar aqueles profissionais parceiros e aqueles

que ainda terão de ser sensibilizados.

As reuniões precisam proporcionar uma discussão aberta, em que todos tenham

oportunidade de falar sobre seus receios e fantasias e em que se crie um ambiente

favorável para o planejamento das ações, com pactuações das responsabilidades de

cada profissional. A participação dos trabalhadores na análise e decisão sobre os

modos de acolher a demanda espontânea é fundamental para a sustentabilidade da

proposta (BRASIL, 2013).

A equipe pode partir do levantamento/análise da atual organização do serviço,

identificando as principais dificuldades enfrentadas para ampliação do acesso na

opinião dos profissionais. Também é importante a realização de estudos de demanda

– ou seja, levantamentos das principais solicitações/problemas que chegam à UBS –

para que a equipe identifique os mais frequentes e formule estratégias para dar

resposta de forma condizente às necessidades locais.

O estudo de demandas pode ser realizado através de pesquisas em sala de

espera, sistematização das principais demandas registradas na escuta inicial ou

utilizando dados gerados pelos sistemas de informação. No e-SUS, por exemplo, na

funcionalidade “relatórios consolidados” é possível saber quais os principais

agravos/sintomas e problemas mais diagnosticados, seja pela Classificação

Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) ou pela

Classificação Internacional de APS (CIAP) (BRASIL, 2015).

No planejamento das mudanças, será necessário definir o modo como cada

profissional participará do acolhimento. Alguns exemplos de questões que precisarão

ser definidas em equipe são: quem será responsável pela escuta inicial, como avaliar

o risco e a vulnerabilidade desse usuário e como será garantida a “retaguarda clínica”

para ele (com quem poderá discutir o caso/realizar interconsulta se necessário),

quando encaminhar/agendar uma consulta médica, como organizar a agenda dos

profissionais, que outras ofertas de cuidado (além da consulta) podem ser necessárias,

entre outras. É fundamental ampliar a capacidade clínica da equipe de saúde (BRASIL,

2013).

A equipe pode contar com a literatura disponível, entrando em contato com

experiências bem-sucedidas para ampliação do acesso na APS, Cadernos de Atenção

Básica e protocolos clínicos embasados em evidências. Buscar o apoio da comunidade

é um passo essencial. As lideranças comunitárias precisam ser acionadas para que,

através de assembleias e reuniões, as pessoas possam ser esclarecidas sobre os

objetivos das mudanças que ocorrerão. As alterações no acesso podem, em um

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primeiro momento, desagradar muitos usuários que estão habituados com o modo

de funcionamento da UBS.

Cabe ressaltar que a resolutividade da APS é influenciada por diversos fatores,

como a integração da rede assistencial para garantia de exames e de consultas na

atenção especializada, por exemplo, (ALMEIDA; FAUSTO; GIOVANELLA, 2011). Desta

forma, é importante que as mudanças para ampliação do acesso não sejam um

movimento isolado da equipe e, sim, parte de um processo mais amplo, que conte

com a indução/apoio da gestão em toda a rede assistencial.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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CAPÍTULO 3

MUDANÇAS PARA AMPLIAÇÃO DO ACESSO À SAÚDE

ORGANIZAÇÃO DO ACESSO E AGENDA DOS PROFISSIONAIS

As pesquisas atuais sobre a APS no Brasil têm revelado que a Atenção Primária

não tem alcançado a resolutividade necessária para que seja porta de entrada

preferencial no sistema de saúde. Isto ocorre, ainda segundo as pesquisas, devido à

existência de barreiras de acesso (ALMEIDA; FAUSTO; GIOVANELLA, 2011; CASTRO et

al., 2012). No capítulo anterior, abordamos um aspecto essencial, que diz respeito a

reestruturar os fluxos dos usuários através de pactuações em equipe. Neste capítulo,

abordaremos mais dois pontos importantes: a necessidade de organizar o acesso e a

agenda dos profissionais e de revisar a conformação do trabalho em equipe.

Uma primeira questão a ser enfrentada quando queremos ampliar o acesso é

alterar o modo como a equipe oferta o cuidado e como sua agenda está organizada

para dar reposta às demandas. A forma como ocorre a marcação de consultas é

central na definição de uma abertura maior ou menor do acesso, gerando

repercussões na resolutividade da APS. Murray e Tantau (2000) definem três tipos de

sistemas relacionados à questão do acesso: modelo tradicional, sistema com vagas e

acesso avançado. A seguir, são apresentadas as características de cada um:

Modelo tradicional

Neste sistema, todos os dias, o médico inicia seu trabalho com a agenda já cheia

de pacientes, saturada. São agendamentos de rotina, de pessoas que agendaram sua

consulta há semanas ou meses. Casos urgentes precisam ser encaixados entre as

consultas. São criadas tentativas infrutíferas para controlar a demanda, como

restrições e classificações complexas de atendimento (saúde do homem, saúde da

mulher, diabéticos, consultas de retorno). Este funcionamento gera alta taxa de

absenteísmo e uma abundância de consultas de urgência, que tem custo mais alto

para o sistema de saúde e resulta em quebra na relação com o médico que

acompanha o paciente na APS. O mote deste sistema é: “Faça o trabalho do último

mês hoje”.

Sistema com Vagas

Neste sistema, são destinadas algumas vagas para atendimentos de demandas

urgentes no dia e o restante para agendamento com antecedência. Embora tal

modelo traga uma melhoria em relação ao modelo tradicional, são encontrados nele

ainda vários problemas. Pacientes que tem demandas não urgentes continuam tendo

suas necessidades adiadas por longos períodos, postergando o trabalho da equipe.

Por isso se diz que o mote desse sistema é “Faça uma parte do trabalho de hoje,

hoje”. Outro complicador é que o número adequado para oferta de consultas de

urgência é difícil de ser definido de forma precisa, o que pode gerar espaços perdidos

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na agenda. Este sistema gera também uma tensão entre os pacientes marcados e os

atendidos por urgência. Outra questão são os pacientes que não se enquadram em

nenhum dos dois tipos de vagas - pois não têm uma demanda urgente, mas também

não podem esperar até o próximo dia disponível na agenda - o que gera

complicações no manejo da agenda e saturação.

Acesso Avançado

Neste sistema, 65% a 75% das vagas de atendimento estão abertas quando o

serviço abre suas portas. O Acesso Avançado elimina a distinção entre consultas de

urgência e de rotina, ofertando atendimentos no mesmo dia para todos. O mote

desse sistema é “faça o trabalho de hoje, hoje”. O objetivo é dar resposta às demandas

no próprio dia, iniciando o próximo com a agenda aberta. A disponibilidade da

agenda é, assim, maximizada.

O acesso avançado é um sistema mais simples, mas que requer uma mudança

de paradigma. Sua proposta altera a lógica de organização do trabalho que guia a

atenção à saúde de forma geral, que é partir de uma distinção entre pacientes que

necessitam de atendimento agora (que estão se sentindo mal) e aqueles que

poderiam esperar, para ter como meta atender todos no mesmo dia. Por envolver

mudanças radicais, a implantação do acesso avançado não ocorre rapidamente e

implica em investimento de alguns meses de trabalho pesado. A equipe necessita ir

reduzindo aos poucos o número de agendamentos e provavelmente atender mais

pacientes durante um período de transição, num tempo estimado de seis a oito

semanas (MURRAY; TANTAU, 2000).

Algumas equipes no Brasil vêm adotando o acesso avançado como estratégia

para ampliar o acesso na APS, como é o caso dos municípios de Curitiba,

Florianópolis, Rio de Janeiro e São Paulo (CURITIBA, 2013; VIDAL, 2013). Mesmo que

não seja adotado em sua totalidade, o modelo traz potencialidades que podem

auxiliar qualquer equipe que tenha interesse em ampliar o acesso.

A seguir, são listadas quatro importantes questões que as experiências de

Acesso Avançado podem trazer, contribuindo para um melhor aproveitamento da

agenda (CURITIBA, 2013).

Abrir mão de uma agenda fragmentada por grupos, patologias ou faixas

etárias para ampliar o acesso, eliminando as reservas de vagas por

programas (dias específicos para consultas para gestantes, crianças,

hipertensos ou diabéticos, etc.). Adotar uma agenda que tenha a maioria

dos espaços disponíveis para demandas que serão atendidas no mesmo

dia;

Desburocratizar o acesso e adequar a agenda à procura diária das pessoas

para atender melhor às necessidades da população que atende;

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Evitar pré-agendamentos prolongados, pois podem gerar desperdício de

tempo (aumenta chances de absenteísmo e pode ser que o usuário venha

à unidade por outras demandas antes de chegar o dia agendado). A

equipe precisa definir qual o tempo limite para um pré-agendamento,

considerando que este não deveria se dar para mais que uma semana;

Envolver todos os profissionais disponíveis na APS, oferecendo os

melhores recursos de acordo com as necessidades da população. Cada

profissional (médico, enfermeiro, cirurgião-dentista, auxiliares e técnicos

de enfermagem, agentes comunitários de saúde), precisa se perguntar se

é o profissional mais adequado para oferecer o atendimento naquele

momento ou se outra pessoa poderia resolver da mesma forma.

Uma estratégia utilizada para reduzir a demanda pré-existente é aproveitar ao

máximo cada encontro com o usuário, perguntando durante o atendimento sobre

outras demandas existes, para evitar a geração de uma consulta futura. Por exemplo,

se o usuário vai à UBS para consultar por uma questão aguda, mas tem uma condição

crônica, pode-se aproveitar a ocasião para realizar as ações previstas na consulta de

revisão. Assim, numa única consulta é possível tratar de uma infecção respiratória e

da diabetes do usuário. Durante o processo de implantação do acesso avançado, esta

estratégia por ser especialmente útil, eliminando da agenda as consultas de rotina

previstas para as próximas semanas ou meses.

Outra estratégia para ganhar mais capacidade da agenda é rever a frequência

com que são agendados os retornos dos pacientes. É importante que os intervalos

sejam baseados em indicações clínicas e não em intervalos padrão por diagnóstico.

Ou seja, o tempo estimado para retorno pode variar de acordo com o quadro de

cada usuário (MURRAY; TANTAU, 2000).

Tais mudanças visam garantir o atendimento quando o usuário sente

necessidade de consultar, no momento em que busca a UBS. Parte-se do princípio

que, caso encontre barreiras de acesso quando precisar, o usuário pode desmotivar-

se e reduzir sua confiança na equipe de saúde da unidade. E isto pode, inclusive,

interferir na sua escolha por qual serviço buscar numa nova situação de saúde

(CURITIBA, 2013).

Atendendo demandas do momento atual, as consultas tornam-se mais objetivas

e rápidas, gerando mais satisfação nos profissionais. Diferentemente de um

atendimento programático, sem uma necessidade evidenciada pelo paciente ou

profissional, os profissionais passam a lidar com situações reais das pessoas

(problemas concretos, alívio de sofrimento), com condições clínicas para as quais

podem ser resolutivos (CURITIBA, 2013; MURRAY; TANTAU, 2000; BERWICK, 2003).

As condições de saúde previstas nos programas e outras que demandam

atenção contínua pela equipe – outras condições sensíveis à APS, como tuberculose

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e asma, além de retornos de exames urgentes, casos de negligencia e violência

familiar, entre outras – não deixam de ser acompanhadas e precisam ter

monitoramento frequente. A diferença é que a equipe passa a não utilizar a agenda

como forma de controlar se os usuários estão vindo consultar regularmente ou não.

É necessário que a equipe desenvolva outras formas de monitoramento dessas

condições. Para isso, é possível utilizar planilhas, que podem ser compartilhadas em

tempo real entre os diferentes profissionais da equipe, garantindo comunicação ágil

para realizar busca ativa quando necessário. Este tipo de recurso possibilita, inclusive,

qualificar a vigilância das condições crônicas, adicionando à análise classificações de

risco que deem destaque para usuários que tem mais urgência.

Revisão da conformação do trabalho

Outra questão importante quando a equipe pretende ampliar o acesso é fazer

uma análise das ações que cada profissional vem desempenhando e como vem se

organizando para trabalhar em equipe. Em geral, os usuários buscam a UBS para

solicitar atendimento médico. Uma escuta qualificada, no entanto, pode identificar

que nem todos necessitam consultar com o médico. Por trás deste pedido, podem

estar diversas demandas, como retirar uma sutura, fazer uma consulta de pré-natal,

renovar uma receita de medicamento, fazer uma medicação injetável, consultar

porque não está se sentindo bem ou outras tantas para as quais não necessariamente

a consulta médica seja a melhor resposta.

Assim, é importante que a equipe defina quais são os casos que necessitam ser

vistos pelo médico e quais podem se beneficiar de outras ofertas, como por exemplo,

atendimento clínico com enfermeiro, com cirurgião-dentista, orientação na própria

escuta inicial ou encaminhamento a outro serviço, grupos, entre outras. O

atendimento médico deve ser uma das ofertas de uma equipe de APS. Se for a única,

teremos uma demanda reprimida muito grande, além de profissionais subutilizados

em sua capacidade.

A revisão deste aspecto é importante, pois quando a consulta médica segue

sendo a única oferta para atendimento para toda a demanda espontânea existe um

risco muito grande de que estratégias para ampliação do acesso como o acolhimento

acabem se reduzindo a uma triagem para o atendimento médico. Para além de uma

divisão de trabalho, é necessário que a equipe invista na ampliação da clínica dos

profissionais (BRASIL, 2013).

No país, a APS é desenvolvida por uma equipe multiprofissional. A presença de

diferentes categorias profissionais e um alto grau de articulação entre eles é essencial

não somente para compartilhar as ações, mas também para o enriquecimento do

campo comum de competências, ampliando, assim, a capacidade de cuidado de toda

a equipe (BRASIL, 2012).

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Para isso, é preciso que os profissionais não apenas trabalhem lado a lado, mas

que possam estabelecer um trabalho cooperado, ou seja, que não sejam um

agrupamento, em que ocorre uma sobreposição de ações e fragmentação do

trabalho e, sim, uma equipe integração, em que ocorre a articulação das ações e a

interação dos agentes, estabelecendo tarefas conjuntas (PEDUZZI, 2001).

Estratégias como o Acesso Avançado preveem transferir do médico, enfermeiro

e cirurgião-dentista funções que podem ser feitas por outros profissionais. Isso

significa dar maiores níveis de responsabilidade, sob bem concebidas diretrizes, para

toda a equipe (CURITIBA, 2013).

Os técnicos de enfermagem, frequentemente, têm sua prática restrita nas UBS.

Entretanto, muitas ações que tomam a agenda do enfermeiro talvez pudessem ser

divididas com este profissional. Os técnicos de enfermagem podem, contando com

supervisão, realizar a primeira escuta, fazer avaliação de risco e realizar ações de

rotina da unidade, como por exemplo, verificação do estoque de insumos e solicitação

de materiais. Muitas questões que não demandam avaliação clínica podem ser

resolvidas no próprio acolhimento com o técnico de enfermagem, através de

orientações como, por exemplo, sobre higiene, sobre uma boa pega para a

amamentação, cuidados com pequenas lesões (escoriações em geral), entre outras.

A coordenação de alguns grupos pode ser realizada tanto por técnicos quanto por

Agentes Comunitários de Saúde, com supervisão do enfermeiro.

Delegar tarefas não é simples. Delegar implica em atribuir uma tarefa a uma

pessoa, que terá liberdade em sua execução, sem deixar de acompanhá-la. É

necessário preparação para delegar tarefas e, portanto, investimento de tempo e

esforço. Este processo pode, inclusive, gerar aumento de trabalho no momento, mas

traz vantagens a médio e longo prazo, na medida em que sobra mais tempo para a

realização de tarefas mais complexas e para se capacitar, além de gerar mais

flexibilidade na organização do trabalho (DIAS; NOGUEIRA, 2012).

É preciso fazer uma análise sobre as ações que cada um desempenha. É

importante que os profissionais se questionem sobre quais tarefas realizam, mas

poderiam ser feitas por outras pessoas, e quais tarefas precisam seguir sob sua

responsabilidade – aquelas que podem ser feitas apenas por eles – e, ainda, aquelas

que não precisam mais ser realizadas – ou seja, tarefas que, embora executadas, são

dispensáveis (DIAS; NOGUEIRA, 2012).

Do ponto de vista do acesso às demandas espontâneas, é conveniente que o

trabalho possa ser compartilhado entre médicos e enfermeiros. Um estudo recente

de Toso, Filippon e Giovanella (2016) analisou a ampliação das funções do enfermeiro

na APS no Serviço Nacional de Saúde britânico, o National Health Service, e as

repercussões para a prática profissional. Financiado pelo Estado por meio de recursos

fiscais, o National Health Service é universal, tem ampla cobertura e oferece acesso

gratuito aos cidadãos.

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Na Inglaterra, os enfermeiros exercem várias atividades clinicas e não clínicas –

como prescrição de medicamentos, solicitação e interpretação de exames e manejo

de casos, principalmente das condições crônicas – numa prática guiada por

protocolos de cuidado e amparada pela equipe. Conforme os autores, o estudo

mostra que, com a ampliação das ações clínicas do enfermeiro, houve melhora no

acesso aos serviços de saúde por redução de barreiras organizacionais, além de

aumento no tempo de duração da consulta. Houve melhora na qualidade da relação

profissional-paciente, na adesão ao tratamento e no seguimento e acompanhamento.

Entre os resultados, destaca-se também um maior reconhecimento profissional por

parte de pacientes e demais profissionais e maior satisfação no trabalho, em função

do aumento da resolutividade das práticas do enfermeiro (TOSO, FILIPPON,

GIOVANELA 2016).

Outras pesquisas realizadas demonstram que a atuação do enfermeiro na APS

pode gerar altos níveis de satisfação dos pacientes e cuidados de elevada qualidade,

permitindo comparações com os desfechos de cuidado prestados por médicos. A

literatura britânica sugere que a combinação de habilidades médicas e de

enfermagem no trabalho em equipe proporciona serviços mais abrangentes e flexíveis

para os pacientes do que a fornecida apenas por médicos (HORROCKS; ANDERSON;

SALISBURY, 2002; VENNING et al., 2000). Estes estudos podem trazer importantes

aspectos quando analisamos as atuais funções desempenhadas pelos enfermeiros na

APS em nosso país.

Algumas iniciativas no sentido de ampliação da autonomia do enfermeiro em

suas práticas clínicas têm surgido no Brasil, como a aprovação de protocolos de

enfermagem por municípios de diferentes portes populacionais (FLORIANÓPOLIS,

2010; FLORIANÓPOLIS, 2015; SAPUCAIA DO SUL, 2013; PORTO ALEGRE, 2015; JÓIA,

2014; CONSELHO DE ENFERMAGEM DO RIO DE JANEIRO; SECRETARIA MUNICIPAL

DO RIO DE JANEIRO, 2015; BRASÍLIA, 2016). Os protocolos permitem que enfermeiros

possam prescrever algumas medicações e solicitar exames, agilizando o atendimento

das demandas.

Os protocolos de Florianópolis preveem ações em hipertensão arterial sistêmica,

Diabetes Mellitus, tabagismo, rastreamento de problemas associados com doenças

cardiovasculares, e em saúde da mulher. Já os de Sapucaia do Sul preveem ações na

saúde da mulher (autorizando o enfermeiro a solicitar diversos exames, incluindo

mamografia e também prescrição de anticoncepcionais), pré-natal (além de

acompanhar as consultas, solicitar exames diversos e prescrever alguns

medicamentos), em doenças sexualmente transmissíveis e saúde da criança.

A atuação em equipe multiprofissional na APS possibilita que o

compartilhamento de tarefas seja feito de forma segura, estabelecendo uma parceria

entre o médico e o enfermeiro, através da supervisão clínica, discussão de caso e, por

exemplo, interconsultas.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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PROCESSO DE TRABALHO

Responsáveis: todos os profissionais da equipe de saúde.

Quando: diariamente, durante todo o horário de funcionamento da UBS.

Como proceder:

1. Escuta inicial

Atender o paciente, idealmente, em um ambiente privado (sala específica ou

um consultório que esteja vago), permitindo o diálogo aberto de forma

acolhedora.

Observar, reconhecer, descrever sinais e sintomas e identificar a queixa

principal.

Avaliar a vulnerabilidade e/ou risco biológico e psicossocial do usuário para

definir se sua demanda pode ser resolvida no próprio acolhimento ou se ele

necessita de avaliação com profissional de nível superior/consulta.

Caso necessite de uma consulta, avaliar se sua urgência demanda um

atendimento no mesmo turno ou no mesmo dia ou se ele pode ser atendido

em 24h, 48h, ou ainda se pode ser agendado para outra data. A classificação

de risco pode ser realizada com base em protocolos validados (como, por

exemplo, os do Caderno de Atenção Básica nº 28 volume II) ou a partir de

instrumentos próprios do município e deve levar em conta tanto o risco

biológico quanto a vulnerabilidade psicossocial.

Em caso de dúvida sobre como proceder, consultar os profissionais de nível

superior para discussão de caso ou interconsulta.

2. Seguimento

Caso necessite de atendimento com profissional de nível superior, ofertá-lo

em tempo oportuno (ou seja, em tempo hábil para atender às necessidades

do usuário), garantindo a resolutividade do acolhimento.

Caso o usuário necessite ser referenciado para outro serviço, viabilizar o

encaminhamento de forma responsável - realizar contato telefônico prévio

com o outro serviço para discussão do caso, preencher adequadamente o

documento de referência com o motivo do encaminhamento e, se necessitar

de remoção, avaliar a necessidade de um profissional da equipe

acompanhá-lo.

3. Atribuições de cada profissional no acesso

Todos os profissionais acolhem os usuários, informam sobre os fluxos da

UBS e as formas de acesso e participam das decisões que influenciam no

funcionamento da UBS.

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Agente Comunitário de Saúde: acolhe e realiza orientações nos domicílios. Pode

participar da escuta inicial em conjunto com outros profissionais da equipe e sob

supervisão do enfermeiro/médico.

Técnico de Enfermagem: realiza a escuta inicial, presta orientações em saúde e

classifica o risco, a partir de protocolos e pactuações com a equipe e sob supervisão

do enfermeiro, médico e cirurgião-dentista. Presta cuidado dos usuários que ficam

em observação até estabilização ou remoção para outro serviço.

Enfermeiro: realiza consultas agendadas e de urgência na APS, na UBS e no domicílio.

Supervisiona a equipe que realiza escuta inicial, dando retaguarda através da

discussão de casos e de interconsultas. Presta cuidado aos usuários que ficam em

observação até estabilização ou remoção para outro serviço. Realiza monitoramento

das condições que exigem vigilância (vigilância de gestantes, puericultura,

hipertensos, diabéticos, casos sob investigação - em especial, de HIV e tuberculose –

com ênfase nos casos que envolvem vulnerabilidade psicossocial, entre outros). Pode

participar diretamente da escuta inicial em alguns momentos (naqueles em que há

maior procura por atendimento), dando mais resolutividade à primeira escuta.

Médico: realiza consultas agendadas e de urgência na APS, na UBS e no domicílio.

Supervisiona a equipe que realiza escuta inicial, dando retaguarda através da

discussão de casos e de interconsultas. Presta cuidado aos usuários que ficam em

observação até estabilização ou remoção para outro serviço. Realiza monitoramento

das condições que exigem vigilância.

Cirurgião-dentista: realiza consultas agendadas e de urgência na APS, na UBS e no

domicílio. Supervisiona a equipe que realiza escuta inicial, dando retaguarda através

da discussão de casos e de interconsulta nas demandas que envolvem a odontologia.

Supervisiona o Técnico em Saúde Bucal (TSB) no atendimento das consultas

agendadas e na avaliação de risco em odontologia e o Auxiliar de Saúde Bucal. Realiza

monitoramento das condições que exigem vigilância (por exemplo cárie, doença

periodontal, má oclusão, más formações congênitas, traumatismo dentário, fluorose

e câncer bucal).

Técnico em Saúde Bucal: participa da escuta inicial, fazendo avaliação de risco das

demandas odontológicas e realiza atendimentos, sob supervisão do cirurgião-

dentista. Auxilia/assessora o cirurgião-dentista em atendimentos programados e de

urgência e no monitoramento das condições que exigem vigilância;

Auxiliar de Saúde Bucal: auxilia e assessora o cirurgião-dentista em atendimentos

programados e de urgência. Pode participar da escuta inicial em conjunto com outros

profissionais da equipe e sob supervisão do cirurgião-dentista.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Pontos essenciais a considerar:

1. Escuta inicial: é preciso definir qual(is) profissional(is) faz(em) a escuta inicial e

como garantir a sua retaguarda, através de discussão de caso para eventuais

dúvidas e realização de interconsulta. A equipe deve definir a melhor

composição de acordo com as características de cada profissional e suas

habilidades. Comumente a escuta inicial é realizada pelo técnico de

enfermagem ou por uma dupla composta pelo técnico de enfermagem e o

ACS, com a supervisão do enfermeiro. Muitas equipes optam por ter o

enfermeiro diretamente na escuta inicial em horários de maior procura por

atendimento na unidade – das 8 horas às 10 horas e das 13 horas às 15 horas

– ou mesmo reservar todo o turno da segunda-feira pela manhã para o

acolhimento (considerando a demanda represada do final de semana). A

escuta inicial necessita ser resolutiva, ou seja, capaz não apenas de identificar

a urgência de cada demanda para a priorização da ordem de atendimento

dos usuários, mas também de solucionar diversos problemas/ necessidades

sem gerar consultas necessariamente. Alguns exemplos: renovação de receita

de uso continuado de usuários que fazem acompanhamento regular com a

equipe; orientações gerais sobre higiene, amamentação; encaminhamentos

para outros serviços como CAPS, oftalmologista; retorno de exames de rotina

sem alteração, entre outros. É importante que não demore muito tempo entre

a chegada do usuário na UBS e a oferta da escuta inicial.

2. Fluxos da unidade: deve-se planejar os fluxos na unidade, desburocratizando

ao máximo o acesso. A escuta inicial deve ser ofertada apenas para quem vem

por demanda espontânea - quem veio realizar uma vacina, retirar uma

medicação ou tem uma consulta marcada, por exemplo, pode acessar

diretamente os profissionais. É preciso definir em equipe como se dará o

agendamento. A forma de marcação deve garantir o acesso tanto à demanda

espontânea quanto às demandas que podem ser agendadas previamente

(não utilizar mais fichas para regular a porta de entrada, pois barra o acesso,

limitando o número de atendimentos sem realizar avaliação de risco). O tempo

entre a procura e a oferta de atendimento não deve ser muito grande, pois

aumentam as chances de absenteísmo e insatisfação do usuário,

comprometendo a resolutividade da APS.

3. Processo de trabalho: a equipe precisa preparar-se para a implantação do

acolhimento, redefinindo tarefas, estudando protocolos/diretrizes clínicas das

demandas mais comuns em APS e capacitando os profissionais que farão a

escuta inicial para avaliação de risco. É necessário repensar as tarefas que cada

profissional vem desempenhando na equipe, aproveitando o potencial de

cada um. Devem ser privilegiadas as consultas na agenda do médico,

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enfermeiro e cirurgião-dentista, dividindo atividades não assistenciais com os

demais profissionais da equipe. A resolutividade da organização do acesso

depende de alguns elementos, como por exemplo: do estabelecimento de um

trabalho cooperado, a garantia de retaguarda para quem realiza a escuta

inicial e a ampliação da prática clínica do enfermeiro (através da aprovação de

protocolos municipais, diretrizes clínicas claras e da parceria do trabalho do

médico e do enfermeiro).

4. Agenda: deve ser gerenciada de modo a proporcionar melhor aproveitamento

do tempo dos profissionais de nível superior e garantir que, quem necessita,

consiga consultar no mesmo turno ou no mesmo dia. Precisa ser flexível,

possibilitando encaixes de atendimentos com tempo variável, de acordo com

a necessidade do usuário. É necessário que, todos os dias, existam horários

disponíveis para atendimento no mesmo turno/dia, evitando sempre que

possível o agendamento de consultas, a não ser que esta seja uma opção do

usuário. Metade da oferta de consultas com o médico/enfermeiro ou mais

deve estar disponível para atendimento às demandas espontâneas, garantindo

que possamos atender as pessoas com menos tempo de espera possível.

5. Odontologia: é necessário pactuar como acontecerá o acolhimento das

demandas odontológicas. Algumas equipes optam por estabelecer uma

escuta inicial específica da odontologia, ficando sob responsabilidade do TSB

e ASB, com supervisão do cirurgião-dentista. Em outras, todas as demandas

da equipe, incluindo as da odontologia, são recebidas pela mesma equipe de

escuta inicial. Neste caso, é necessário assegurar momentos de capacitação

para identificação dos sinais de risco mais comuns a serem observados e

garantir a retaguarda para discussão de caso/interconsulta de forma facilitada.

De toda forma, a sintonia entre os todos os profissionais é muito importante.

A odontologia não é uma equipe em separado – precisa atuar de forma

integrada ao restante da equipe.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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CAPÍTULO 4

GERENCIAMENTO DA AGENDA

PLANEJAR E MONITORAR PARA MELHORAR O ATENDIMENTO

Responsáveis pelo gerenciamento da agenda: profissionais de nível superior e

profissionais da equipe de APS envolvidos na escuta inicial e no agendamento de

consultas.

Quando: diariamente, em todo o horário de funcionamento da unidade de saúde.

OBJETIVO: planejar e monitorar a agenda dos profissionais de nível superior de modo

a garantir o atendimento em tempo oportuno para todos os tipos de demandas,

sejam elas programadas ou espontâneas. A meta é conseguir uma agenda flexível,

que proporcione encaixes de atendimentos com tempo variável, de acordo com a

necessidade do usuário. O gerenciamento da agenda serve para evitar que a

disponibilidade de agenda esteja muito distante e para que a APS possa atender os

casos de urgência, evitando encaminhamentos para pronto-atendimentos, sendo

essencial para garantir a resolutividade do acesso.

Como proceder: a seguir, são listados nove pontos básicos relacionados ao

gerenciamento da agenda na APS.

1. Aumentar as possibilidades de reposta da equipe à demanda espontânea

O atendimento médico deve ser uma das ofertas de uma equipe de APS. Se for

a única, teremos uma demanda reprimida muito grande, além de profissionais

subutilizados em sua capacidade. Assim, é importante que a equipe defina quais

são os casos que necessitam ser vistos pelo médico e quais podem se beneficiar

de outras ofertas da equipe, como atendimento clínico com enfermeiro, com

cirurgião-dentista, orientação na própria escuta inicial ou encaminhamento a

outro serviço, grupos, entre outras.

2. Evitar reservas de vagas por condições de saúde ou programas

A agenda deve permitir que qualquer usuário seja atendido na APS,

independente de sexo, idade ou problema de saúde, nos horários mais

convenientes para ele. Reservas de turnos específicos para cada condição

desconsideram a disponibilidade do usuário e dificultam o acesso de outros

perfis de usuários. As condições de saúde previstas nos programas, como

hiperdia, puericultura e gestação, e outras que precisam ser acompanhadas pela

equipe, como retornos de exames urgentes, casos de negligencia e violência

familiar, devem ter garantidas previsão do retorno através de monitoramento

frequente. Para isso podem ser utilizadas planilhas, que podem ser

compartilhadas em tempo real entre a equipe, garantindo comunicação entre

os profissionais para realizar busca ativa quando necessário.

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3. Organizar a agenda dos profissionais de nível superior para ofertar consultas no

mesmo dia

É necessário que a equipe tenha disponível, sempre que possível, horários para

atendimento no mesmo turno ou dia, evitando, sempre que possível, o agendamento

de consultas, a não ser que esta seja uma opção do usuário. Metade da oferta de

consultas com o médico, enfermeiro ou cirurgião-dentista ou mais deve estar

disponível para atendimento às demandas espontâneas, garantindo que possamos

atender as pessoas com menos tempo de espera possível. A oferta das consultas

precisa estar vinculada a uma escuta inicial que identifique os usuários que precisam

ser priorizados, com maior risco biológico. É o caso da gestante com sangramento,

do paciente com febre acima de 39 graus, pressão arterial elevada ou dor abdominal

intensa, ou do paciente apresenta grande vulnerabilidade psicossocial. O atendimento

da demanda do usuário no menor tempo possível gera mais satisfação com o

atendimento e diminui as chances de absenteísmo.

Em relação ao cirurgião-dentista, especificamente, a Política Nacional de Saúde Bucal

sugere que entre 75% a 85% da agenda seja destinada a procedimentos clínicos.

Aumentar o acesso e a resolutividade do trabalho clínico odontológico pode

representar uma tarefa difícil para a equipe visto que, para ser completado, este

tratamento pode levar muitas consultas. Neste sentido, torna-se um desafio otimizar

consultas odontológicas, analisando quantas consultas, em média, é preciso para

completar o tratamento de um paciente e organizando a assistência clínica para

otimizar atendimentos e melhorar a relação resolutividade – acesso.

4. Aproveitar ao máximo a capacidade da agenda

É conveniente proporcionar o encaixe de outras demandas, evitando postergar o

atendimento e “protegendo” a agenda, na medida em que evita agendamento

posterior desnecessário. É importante aproveitar ao máximo cada encontro com o

usuário – por exemplo: quando uma pessoa com hipertensão consulta por uma

infecção respiratória, a equipe pode ofertar o cuidado necessário para revisão de

pressão arterial, evitando o agendamento de uma consulta programada.

5. A equipe ou profissional que faz a escuta inicial precisa ter livre acesso para

agendamento

Assim, permite o encaixe a partir da urgência da demanda do usuário. A agenda

precisa ser ocupada de forma a equilibrar as necessidades dos usuários (a partir da

avaliação de risco/ vulnerabilidade) com a disponibilidade na agenda. Sempre que

houver dúvida, o profissional de nível superior deve ser consultado.

6. Ênfase no trabalho em equipe

O estabelecimento de ações cooperadas na APS favorece o uso racional da agenda.

Se o técnico de enfermagem realiza a escuta inicial, contando com a disponibilidade

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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do médico ou enfermeiro para discussão de casos/supervisão clínica, então muitas

questões que demandariam uma consulta podem ser solucionadas no próprio

acolhimento. O mesmo vale para a relação médico-enfermeiro: muitas demandas

podem ser resolvidas a partir de uma discussão de caso ou interconsulta, agilizando

o atendimento do usuário e garantindo retaguarda para atuação clínica do

enfermeiro.

7. Liberar a agenda para atendimentos

É importante discutir as atividades que cada um vem desempenhando na equipe

para que todos sejam aproveitados em seu potencial, proporcionando a divisão de

tarefas. A agenda do médico, enfermeiro ou cirurgião-dentista deve ter foco no

atendimento. A coordenação de alguns grupos pode ser através de rodízio ou ficar

sob a responsabilidade de técnicos de enfermagem e agentes comunitários, contando

com a participação do médico, enfermeiro e cirurgião-dentista em momentos

específicos. Atividades não assistenciais que tomam a agenda do enfermeiro – como

realizar verificação ou solicitação do estoque de insumos na unidade, por exemplo –

podem ser desenvolvidas pelo técnico de enfermagem supervisionado.

8. Reservar alguns “horários-chave” na semana para garantir encaixes, retornos e

demandas administrativas

Deve-se reservar alguns horários na semana, preferencialmente no fim dos

turnos, para demandas variadas, como usuários que, pela análise clínica, podem

aguardar 24 horas ou 48 horas para serem atendidos ou pessoas com as quais se faz

necessária reavaliação. Estes horários podem ser também utilizados para dar retornos

por e-mail ou telefone para usuários, discussão de casos com outros serviços e para

emissão de laudos e atestados (para perícia, para escola – liberação para educação

física - e para obtenção de passe livre).

9. Evitar fechar a agenda durante um turno inteiro

É importante que a realização de atividades como, por exemplo, reunião de

equipe, atendimentos domiciliares e grupos não ocupem um turno inteiro da agenda,

garantindo alguns horários de atendimento em todos os turnos da unidade. Por

exemplo, os atendimentos domiciliares podem ser distribuídos na agenda ao longo

da semana (ocupando metade do turno ao invés de um turno único), evitando o

afastamento do profissional durante muito tempo da unidade e ofertando

atendimento domiciliar com mais frequência. A reunião de equipe pode ter duração

de duas horas.

Pontos essenciais a considerar

1. A oferta de consultas deve ser feita com base em uma análise da equipe sobre

a demanda do usuário e não por ordem de chegada. O agendamento por livre

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demanda gera como consequências o esgotamento da oferta de atendimentos

médicos em curto prazo e fila de espera. O acesso por fichas desrespeita os

princípios da universalidade e equidade. A equipe não atende em tempo

oportuno as demandas, aumentando as chances de absenteísmo, a insatisfação

do usuário e gera a não efetivação da APS como porta de entrada preferencial.

Muitas pessoas que poderiam ter seu problema resolvido numa orientação na

escuta inicial ou numa consulta com outro profissional/outro serviço ficam

aguardando por atendimento, ocupando a vaga de pessoas que necessitariam

de uma consulta de fato. Cabe ressaltar que, para iniciar mudanças na rotina de

trabalho da unidade, é muito importante contar com a participação dos

usuários: a equipe deve esclarecer as razões para a mudança em espaços

abertos de diálogo como reuniões com associação de moradores, conselho

local de saúde, assembleia, etc.

2. A agenda reflete o modo de funcionamento da equipe – para compartilhar a

agenda é necessário planejamento e comunicação entre os profissionais,

garantindo alinhamento, de modo que esteja claro para todos os critérios para

o uso racional da agenda. Por exemplo, é necessário trabalhar em reuniões de

equipe com protocolos clínicos, para que fique claro para todos quando uma

demanda é considerada de urgência ou quando pode aguardar. É também

preciso criatividade para experimentar diferentes estratégias e formatos de

agenda até chegar à conformação mais interessante para a equipe.

3. Para que o gerenciamento da agenda seja eficaz é pré-requisito que a equipe

tenha mais ofertas do que apenas atendimento médico – ou seja, que algumas

demandas possam ser resolvidas no próprio acolhimento a partir da discussão

de caso ou interconsulta com o médico/enfermeiro e que o enfermeiro também

realize atendimento à demanda espontânea, contando com o apoio do médico

para os casos em que for necessário. Desta forma, aumentam o número de

consultas disponíveis na agenda.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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CAPÍTULO 5

ORGANIZAÇÃO DAS EQUIPES

No processo de qualificação da APS, a organização das atividades desenvolvidas

pelas equipes assume um lugar fundamental. Como é essencialmente desenvolvida

com trabalho em equipe multidisciplinar, a APS necessita repensar arranjos e garantir

espaços de pactuação de fluxos, responsabilidades e atividades dos membros da

equipe.

Ainda é escassa a produção brasileira sobre alguns temas relevantes que fazem

parte do dia a dia das equipes e constituem grandes desafios no âmbito dos serviços.

De forma geral, profissionais são alocados em Unidades Básicas de Saúde sem a

devida reflexão e pactuação do trabalho em equipe. Cada trabalhador carrega

consigo suas vivências de trabalhos anteriores e acúmulos dos processos formativos

que podem ter grandes diferenças entre eles no momento de configuração da

equipe. A necessidade de alinhamento do trabalho a ser feito a múltiplas mãos é

determinante para o sucesso da produção do cuidado na APS.

Neste capítulo, são apontadas algumas temáticas que merecem atenção por

parte das equipes e gestores, por fazer parte do cotidiano, sem muitas vezes se dar

o seu devido olhar estratégico para qualificação dos serviços. Mais do que a

sistematização de evidências da literatura, são apontamentos no formato de reflexões

e sugestões a partir da observação e acompanhamento de diversas experiências de

conformação e organização das equipes de APS em muitas cidades brasileiras.

Reuniões de equipes

De acordo com a Política Nacional da Atenção Básica, são atribuições comuns

a todos os profissionais “realizar reuniões de equipe a fim de discutir em conjunto o

planejamento e a avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos dados

disponíveis” (BRASIL, 2011). Objetiva-se, com isso, discutir, elaborar e decidir

estratégias para o desenvolvimento de ações consideradas necessárias para o

cuidado da saúde da população moradora do território adstrito às UBS (GRANDO;

DALL’AGNOL, 2010).

Toda equipe de APS deve ter em sua agenda um espaço para reunião de

equipe, prevendo a participação de todos os profissionais. Na reunião de equipe

orienta-se a realização da programação semanal, escalas da agenda e de férias,

revisão de fluxos de trabalho, discussão de casos, monitoramento de indicadores da

equipe, priorização de visitas e atendimentos domiciliares, planejamento de ações,

informes, questões administrativas, entre outros.

As reuniões de equipe devem ocorrer nos horários de menor demanda da UBS.

Observa-se, de forma geral, que boa parte das UBS têm o horário de menor pico de

demanda das 15 horas às 17 horas. Momentos de educação permanente sobre

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temáticas de interesse de todos os membros da equipe podem ser feitos

aproveitando o espaço de reunião ou quando necessário em outros momentos com

esta finalidade exclusiva.

Sugere-se um encontro diário rápido (dez minutos) entre todos os profissionais

da equipe, preferencialmente no início ou no término do dia, para avaliar e planejar

ações cotidianas e agilizar a tomada de decisões pela equipe. Para o bom

aproveitamento das reuniões semanais, orienta-se a observância aos seguintes itens:

Disponibilidade de infraestrutura adequada: local, na UBS ou fora dela, com

capacidade de acomodação de todos os participantes da reunião, idealmente

em roda, e dos recursos estruturais necessários à condução da mesma, tais

como quadro de anotações ou projetor de material multimídia, cartazes, entre

outros.

Organização das pautas: os pontos a serem abordados devem ser

previamente organizados e divulgados aos participantes, a fim de potencializar

a capacidade de contribuição dos presentes com as discussões, assim como

definir as melhores estratégias metodológicas à abordagem dos mesmos.

Definição da figura de coordenação da reunião: cabe ao(à) coordenador(a) da

reunião mediar a discussão, em tempo hábil e com qualidade, de todos os

pontos de pauta destacados para a reunião de equipe, assim como

sistematizar os encaminhamentos apontados para cada um desses pontos.

Manutenção atualizada da memória das reuniões: é importante manter

atualizado e disponível para toda equipe o registro dos principais pontos

discutidos e os encaminhamentos dados aos mesmos em cada reunião. Indica-

se que o relator (que pode ser qualquer um dos membros da equipe) tenha

sempre em mãos as memórias das últimas reuniões, a fim de retomá-las,

quando necessário.

É indispensável ao bom proveito das reuniões e do trabalho em equipe, além

dos itens acima listados, a capacidade de conviver com a diferença, respeitando-a e

fazendo da variedade de perspectivas e opiniões substrato para a composição de um

trabalho em equipe integrado e resolutivo. As reuniões de equipe são momentos

proveitosos ao desenvolvimento de atividades variadas, a depender das necessidades

identificadas pelas equipes em cada momento, tais como:

Encaminhamento de questões administrativas: realização de combinações

acerca de questões relativas ao funcionamento da UBS, como a organização

de escala de folgas, férias, trabalho na recepção, divisão do tempo de uso dos

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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computadores disponíveis na UBS, definição de escala de trabalho no terceiro

turno, se houver, entre outros.

Monitoramento e avaliação de indicadores: levantamento e análise coletiva

dos resultados produzidos pela equipe nos indicadores de saúde relativos à

Atenção Básica, assim como definição de ações necessárias à qualificação do

processo de trabalho da equipe relativo aos indicadores que tenham

apresentado resultado insatisfatório. Indicamos que reuniões com pauta

especifica de monitoramento e avaliação dos indicadores sejam realizadas

trimestralmente.

Planejamento de ações: as reuniões de equipe também podem ser utilizadas

para organizar ações como campanhas de vacina, reuniões do Conselho Local

de Saúde, oferta de grupos de usuários, atividades nas escolas e espaços

comunitários do território, análise e atualização do mapa do território, dentre

outros.

Discussão de caso: todas as equipes desenvolvem o cuidado de usuários que

apresentam variados graus de complexidade de suas condições de saúde.

Muitas vezes, faz-se necessário realizar discussões multiprofissionais de alguns

desses casos, a fim de criar estratégias de compartilhamento,

corresponsabilização e qualificação do cuidado, o que também pode ser feito

nas reuniões de equipe. Orienta-se a priorização dos casos, conforme

estratificação de risco.

Distribuição das demandas por visita e atendimento domiciliar: parte

importante do trabalho das equipes de Atenção Básica consiste na realização

de visitas domiciliares pelos ACS e de atendimentos domiciliares pelos demais

membros. Pode-se utilizar o espaço das reuniões para que os ACS e/ou outros

profissionais socializem as necessidades identificadas de atendimento

domiciliar a usuários e/ou famílias específicas, procedendo-se o agendamento

dos mesmos e definindo quais profissionais devem participar do atendimento

domiciliar.

Análise e revisão do processo de trabalho: segundo a Política Nacional de

Humanização (PNH) é importante que as equipes de saúde analisem

permanentemente o próprio processo de trabalho, definindo assim a

reorganização do mesmo quando necessário, a exemplo da organização do

acesso de usuários na UBS, implantação do acolhimento com classificação de

risco etc. (BRASIL, 2010). Tal exercício pode ser desenvolvido nas reuniões de

equipe, e pode se tornar mais proveitoso com a presença de apoiadores

institucionais e/ou matriciais.

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Realização de capacitações: em consonância com a PNH, a Política Nacional

de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) ressalta a importância de as

equipes de saúde realizarem e/ou participarem de capacitações que

qualifiquem seus processos de trabalho, organizadas a partir da análise do que

nele carece de aprimoramento (BRASIL, 2009).

Por fim, enfatizamos que as reuniões de equipe se constituem em importante

estratégia de qualificação do trabalho na APS, tendo em vista a implementação de

seus princípios e objetivos. Como apontam Cruz e colaboradores (2008, p. 177-178):

Aprendemos que as reuniões quentes e mais horizontalizadas

fortalecem a equipe, transformam o trabalho, modificam os

integrantes, criam suportes para enfrentar os desafios, geram

motivações para o trabalho, além de propiciarem a criação de

espaços para dividir angústias e sofrimentos.

Carteira de serviços na APS

O estabelecimento da Carteira de Serviços da APS se coloca como algo

estratégico para definição clara do elenco de ações e serviços prestados pelas UBS de

cada município. As equipes têm singularidades e algumas características, como

composição da equipe e especificidades do território, podem demandar ações

diferenciadas, mas existem ações mínimas que todas as equipes deveriam realizar.

A partir da carteira de serviços são definidos padrões de atendimento, formas

de organização e horário de funcionamento da UBS, escopo de atuação clínica/

assistencial dos profissionais, procedimentos a serem ofertados, entre outros. Com

estas definições, tornam-se mais objetivas também as demandas e recursos

necessários para estruturação dos serviços, a exemplo de:

a) processos de atualização ou capacitação para alguns temas específicos

sobre os quais algum profissional da UBS não tenha segurança em

desempenhar, a exemplo da coleta de cito patológico, drenagem de

abscesso ou realização de teste rápido;

b) insumos ou equipamentos para realização de procedimentos previstos

na Carteira, a exemplo de fio para sutura ou sonar para realização de

pré-natal;

c) utilização de protocolos clínicos e de encaminhamento para atenção

especializada.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Pode-se destacar algumas capitais brasileiras que têm trabalhado com a

proposta de Carteira de Serviços no sentido de organizar a sua rede de APS. Como

exemplos se pode citar Curitiba, Florianópolis, Natal e Rio de Janeiro.

A construção da Carteira de Serviços deve ser um processo coletivo de

pactuação entre a gestão municipal e o conjunto de profissionais das equipes da APS.

Por isso, é importante a discussão coletiva envolvendo gestão e profissionais pode

não apenas tornar mais rica a carteira de serviços em termos de conteúdo, mas ter

como consequência a qualificação do trabalho das equipes a partir da discussão

estabelecida. Esse processo ajuda também a dar mais transparência e visibilidade às

ações e serviços ofertados pelo município no âmbito da APS, é importante que sejam

disponibilizadas versões resumidas junto aos Conselhos de Saúde e usuários.

Procedimentos a serem realizados nas UBS

Para serem efetivamente resolutivas, as UBS precisam estruturar a oferta de um

grande leque de procedimentos. Sem dúvida, ao se tornarem mais resolutivas, a APS

tende a ter maior reconhecimento social e político da população. No quadro abaixo,

são listados exemplos de procedimentos que devem ser ofertados pelas UBS.

Quadro 1 - Exemplos de procedimentos realizados em UBS

Deve-se buscar ofertar os diversos procedimentos ao longo de todo o horário

de funcionamento da UBS. Vacinas, nebulizações, testes rápidos, suturas,

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cantoplastias, curativos, colocação de DIU, são exemplos de procedimentos que

exigem uma organização da equipe e certa flexibilidade na agenda para que, em

havendo a procura do usuário na UBS, tais procedimentos possam ser ofertados sem

a necessidade de agendamento especifico.

A oferta desses procedimentos retrata muito bem exemplos de quando

abordamos sobre a importância da APS não ser centrada no profissional/equipe, mas

na necessidade do usuário. Um exemplo é a oferta do Teste rápido para HIV. Algumas

UBS destinam turnos específicos para a realização do Teste rápido, ou então agendam

o procedimento no momento de procura do usuário.

É fundamental nos colocarmos no lugar do usuário e imaginarmos que o

momento em que ele busca a UBS talvez tenha sido o grande momento em que ele

se encorajou para tirar a dúvida sobre possível contaminação após uma exposição de

risco. Não aproveitar este momento, pode fazer com que se perca a chance do

diagnóstico de HIV de um usuário, pois ele pode não reunir tanta coragem

novamente para procurar pela segunda vez a UBS para realização do teste no dia

agendado ou o dia em que é melhor para equipe.

Outro exemplo é o da vacina. Investe-se muito tempo e recursos em campanhas

de vacinação, mas muitas vezes a agenda da UBS para oferta da vacina torna-se uma

barreira de acesso ao usuário. Como a criança depende de seus pais para ir à UBS se

vacinar, qualquer limitação no horário de disponibilização da vacina pode impedir

que pais que trabalhem o dia todo levem o seu filho no momento que surge uma

brecha no seu trabalho, como o primeiro horário da manhã ou no final da tarde perto

do horário da UBS fechar.

Nem sempre o melhor para a equipe é o melhor para o usuário. A oferta de

atividades e procedimentos deve ser centrada no que for melhor para o usuário,

facilitando o seu acesso. No planejamento e organização da oferta dos

procedimentos na UBS, deve-se analisar o responsável por cada um, buscando

melhor distribuição do trabalho e evitando sobrecargas. Para tanto é importante a

análise das competências e habilidades técnicas de cada membro da equipe e de

forma solidária investir em processos de atualização/capacitação daqueles que se

sentirem inseguros ou despreparados.

Reitera-se a necessidade de maior investimento no papel e na capacidade do

técnico de enfermagem que pode assumir diversos procedimentos realizados até

então pelo enfermeiro. Da mesma forma, deve haver uma solidária pactuação e

divisão de trabalho entre médicos e enfermeiros, evitando sobrecargas de trabalho.

Organização de grupos de usuários

Um dos aspectos importantes no cotidiano da APS é a organização de grupos

de usuários. Muitas vezes, quando se fala no papel da APS na promoção da saúde e

prevenção de doenças, se associa diretamente a realização das atividades de grupos

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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como único espaço estratégico para estas práticas. Este entendimento já carrega em

si mesmo alguns desvirtuamentos sobre as potencialidades e finalidades do trabalho

em grupo e da não observância da transversalidade das práticas de prevenção e

promoção que devem perpassar também pelo âmbito da clínica no momento da

consulta individual.

A realidade do dia a dia de boa parte das equipes da APS aponta que a

organização de grupos se torna um desafio e muitas vezes a causa de frustrações

para os profissionais que conduzem. São diversas as questões que devem ser

aprofundadas no planejamento e organização de grupos. Mas um primeiro aspecto

é que no âmbito da formação profissional em saúde, de forma geral, pouco se aborda

e apreende sobre processos de condução de grupos (FURLAN, 2010). Há a demanda

de formação dos profissionais que estão nas equipes para desenvolvimento desta

atividade. Neste sentido, é fundamental observar as finalidades dos grupos,

metodologias e formas de condução.

Os grupos compõem a agenda da equipe e devem ser organizados de forma a

não sobrecarregar nenhum dos profissionais e nem mesmo desfalcar a prática do

cuidado no âmbito das consultas individuais de enfermagem, médica e odontológica.

Os grupos devem ser encarados como mais um importante recurso da equipe para

desenvolvimento de ações em diversas frentes, desde a promoção da saúde, a

exemplo dos grupos de convivência, mas também como recurso terapêutico no

âmbito da clínica, a exemplo dos grupos pacientes com condições crônicas

(diabéticos, hipertensos e gestantes).

Visitas e atendimentos domiciliares

A possibilidade de profissionais da UBS realizarem atendimentos no âmbito do

domicilio do usuário com restrição ou dificuldade de locomoção, a partir da

identificação de uma condição clínica ou de vulnerabilidade especifica, é um dos

diferenciais da Atenção Primária à Saúde. Para melhor organização da agenda da

equipe e definição do profissional que fará o atendimento domiciliar, é necessária a

utilização de ferramentas que possibilitem a estratificação de risco familiar e

protocolos que definam o tipo de abordagem e cuidados a serem ofertados em cada

caso.

Nos últimos anos, diversas equipes passaram a utilizar a proposta de

classificação de risco familiar sistematizada por Savassi, Lage e Coelho (2012). A

utilização da classificação de risco familiar pode contribuir para o melhor

planejamento das atividades de visita domiciliar do ACS e de atendimento domiciliar

realizado pelos profissionais, ainda mais quando se considera o grande número de

pessoas adscritas na maioria das UBS, o que demanda a construção de estratégias de

priorização na agenda de visitas/atendimentos domiciliares. Da mesma forma,

planejar quem realiza cada atendimento é fundamental, tendo-se o cuidado de

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manter a UBS em funcionamento com atendimento dos usuários. Neste sentido, é

fundamental evitar que médico e enfermeiro se ausentem da UBS no mesmo turno.

No âmbito do atendimento domiciliar a utilização de ferramentas para

priorização do cuidado individual, com sistematização de possíveis ações e

responsáveis pelo cuidado é essencial (SAVASSI, 2012). A partir da análise dos

pacientes acamados ou domiciliados, classificação de risco e definição de ofertas de

cuidado, a equipe pode atuar de forma mais equitativa, evitando que uma rotina de

agenda sem planejamento prévio colabore com a piora do quadro clínico de muitos

usuários, por não terem possibilidade de encaixe na escala de atendimentos muito

cheia. Da mesma forma, é fundamental o planejamento de ações educativas junto a

familiares e cuidadores deste segmento da população, sendo um exemplo de

atividade a oferta de minicursos com orientações básicas para cuidadores e familiares.

Para diferenciação como registro para o Sistema de Informação da Atenção

Básica (SISAB), a visita domiciliar é realizada pelo agente comunitário de saúde e

agente de combate às endemias, enquanto profissionais de nível superior e

profissionais de nível médio realizam e registram no SISAB atendimentos domiciliares.

Por fim, deve-se lembrar que os atendimentos realizados fora da UBS também

podem ser feitos em escolas ou creches, abrigos ou instituições de longa

permanência, unidades prisionais, unidades socioeducativas, unidades móveis e na

rua. Todos estes locais de atendimento são passíveis de registro no SISAB e

demandam processos de planejamento da agenda da equipe.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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CAPÍTULO 6

GRUPOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

O uso da palavra grupo indicando um conjunto de elementos é relativamente

recente. Foi na metade do século XVIII que passou a designar não somente um

conjunto de coisas, mas também uma reunião de pessoas (NERI, 1999). Grupo pode

ser definido como “um conjunto de pessoas em uma ação interativa com objetivos

compartilhados” (OSÓRIO, 2000, p. 11). Um grupo não é um somatório de pessoas,

ele se constitui como uma nova entidade, com leis e mecanismos próprios e

específicos, no qual as pessoas estão reunidas em torno de uma tarefa ou objetivo

comum aos seus interesses (ZIMERMANN; OSÓRIO, 1997).

A utilização de grupos como estratégia de intervenção em saúde remonta ao

início do século XX com as iniciativas de Joseph Pratt com pacientes tuberculosos, em

um hospital geral de Boston, em 1905 (BECHELLI; SANTOS, 2004; CASANOVA;

OSÓRIO; DIAS, 2012). Seu formato era assumidamente educativo, consistindo em uma

breve palestra sobre higiene e tratamento da doença, seguida de uma sessão de

perguntas e discussões, permitindo troca de experiências sobre o enfrentamento da

doença. Esse modo de intervenção atravessou a história das práticas de saúde

ocidentais, tanto no âmbito público quanto nos grupos não governamentais de ajuda

mútua.

No contexto atual da APS, o trabalho com grupos é uma atividade

frequentemente realizada, tendo como foco principalmente a promoção da saúde e

prevenção de agravos. Furlan (2010) destaca algumas vantagens na realização de

grupos com os usuários.

Os grupos podem facilitar a comunicação dos profissionais com os usuários.

O espaço de grupo propicia que o saber esteja nas pessoas e não centrado

em um profissional de saúde (mas também nele).

Grupos podem trazer bons resultados para o manejo clínico da doença e

para atingir os objetivos do profissional e do paciente no seguimento do

tratamento. A possibilidade de os encontros serem continuados potencializa

o acompanhamento horizontal e o processo de aprendizado.

Os usuários podem sentir maior abertura num grupo para expor e dividir

com os demais a experiência que tem no manejo da doença, trazendo

dúvidas e curiosidades que somente o compartilhar (troca e participação)

pode propiciar.

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O grupo pode ampliar o olhar dos profissionais e usuários sobre as relações

e os modos de viver. Olhar o indivíduo e o coletivo, como também o

indivíduo em coletivo, pode ajudar no processo de tratamento e o

acompanhamento do sujeito.

A prática em grupo possibilita que várias pessoas que são da mesma

comunidade, que têm pensamentos e hábitos semelhantes, histórias de vida

e valores parecidos se reúnam. A troca de experiências pode possibilitar que

se forme uma rede social e de suporte para além do grupo (FURLAN, 2010,

p. 107-109).

Tipos de grupos

Ao planejar a formação de um grupo é muito importante refletir sobre o

público-alvo e a finalidade da ação, de modo a selecionar o formato mais apropriado

para responder às necessidades do contexto ou problema para o qual planejamos

uma intervenção.

Os grupos podem ser classificados de muitas formas. Segundo Zimermann e

Osório (1997), a essência dos fenômenos grupais é a mesma em qualquer tipo de

grupo. O que determina diferenças entre os grupos é a finalidade para o qual eles

foram criados e compostos. Influenciam as vertentes teóricas utilizadas, o tipo de

setting que preside o grupo (constituição), a finalidade, as pessoas que compõem o

grupo, a área em que o grupo está sendo aplicado, o tipo de vínculo estabelecido

com o coordenador e o tipo de técnica aplicada.

Quanto à sua constituição, os grupos podem ser classificados de duas formas:

se são abertos ou fechados e se são homogêneos ou heterogêneos.

Fechados: é considerado fechado aquele grupo que, após sua formação,

não permite a entrada de novos integrantes. Estes grupos se iniciam com

pessoas definidas. Para inserção de pessoas novas há que se ter novo

contrato, e é preciso o seguimento para concluir o tratamento/orientação.

Os grupos fechados costumam ter duração prevista, por terem foco

delimitado.

Abertos: os grupos são considerados abertos quando aceitam a inserção de

novos participantes após seu início. Geralmente têm duração ilimitada. Nos

grupos abertos sempre que houver vaga, podem ser admitidos novos

membros, com temática aberta, divulgação geral na comunidade, sem

exigência de frequência de participação.

É possível trabalhar os mesmos temas, tanto em grupos abertos como em

grupos fechados, a depender dos objetivos no acompanhamento dos casos e de

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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acordo com o risco, com a importância da formação de vínculo entre as pessoas e

dos resultados almejados. Assim, é importante considerar as vantagens e

desvantagens de cada escolha.

Num grupo aberto, por exemplo, o número de participantes pode ser um pouco

maior que num grupo fechado, pois os critérios de seleção são menos exigentes. Já

o grupo fechado oportuniza maior possibilidade de vínculo e de construção de

confiança entre as pessoas, visto que os pacientes e o profissional que os

acompanham são sempre os mesmos. Os grupos abertos, por terem sempre entrada

de novas pessoas, costumam ser espaços mais voltados para convivência, educação

e informação.

Assim, se no grupo serão tratados temas para os quais são fundamentais o sigilo

e a confiança entre as pessoas, o ideal seria um grupo fechado. Conforme Furlan

(2010), “o espaço protegido é que vai garantir que apareçam elementos fundamentais

da história de vida e dos sentimentos daqueles que estão ali, se isso for pertinente

para o tratamento ou para a melhoria das condições de saúde e de vida”.

Um grupo de gestantes pode ser aberto, prevendo a entrada de usuários a

qualquer tempo de sua realização, ou fechado, definindo o público a partir da idade

gestacional por exemplo. Grupos voltados a Hipertensos e Diabéticos, que são

comumente grupos abertos na APS e sem limite de tempo de duração, podem ser

realizados de forma fechada, como no caso das consultas coletivas voltadas às

pessoas com condições crônicas. Neste formato, os participantes tem um perfil

definido e podem ser planejadas metas clínicas a serem alcançadas considerando as

possibilidades do quadro clínico de cada usuário (BRASIL, 2014).

Ainda em relação à constituição, os grupos podem ser classificados em

homogêneos ou heterogêneos.

Homogêneos: quando possuem características em comum como, por

exemplo, uma mesma categoria de patologia (diabéticos, asmáticos,

depressivos, psicóticos, usuários com transtornos psicossomáticos),

idade ou ciclo vital (crianças, adolescentes, idosos, gestantes), sexo

(grupo de mulheres), etc. Este tipo de grupo pode ser favorável ao

processo terapêutico por promover identificação entre as pessoas. Esse

mesmo aspecto pode ser apontado como uma desvantagem por não

favorecer tanto a convivência com as diferenças e no sentido de que, ao

longo do tempo, a homogeneidade pode ser fator de reforço de

discriminação entre aqueles que se sentem inferiorizados por sua

condição (CASANOVA; OSÓRIO; DIAS, 2012).

Heterogêneos: os grupos heterogêneos são aqueles em que as pessoas

têm características diferentes entre si, comportando, no caso de um

grupo terapêutico, por exemplo, variações no tipo e grau de doença. Os

participantes podem ter em comum alguns aspectos, como a faixa etária,

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por exemplo, mas os motivos pelos quais foram indicados ao grupo são

distintos. Um exemplo são grupos terapêuticos com pessoas de

diferentes nosologias neuróticas (CASANOVA;, OSÓRIO; E DIAS, 2012).

Em relação à FINALIDADE, os grupos podem ser classificados em dois grandes

ramos: grupos operativos e grupos psicoterápicos.

Grupos psicoterápicos: são grupos que se destinam à psicoterapia.

Podem estar embasados em diversas teorias, como as psicodramáticas,

sistêmica, cognitiva-comportamental e psicanalítica. Embora todos os

grupos operativos tenham de uma indiscutível ação terapêutica, os

grupos psicoterápicos distinguem-se dos demais por terem foco na

aquisição de insight, seja de aspectos inconscientes dos indivíduos ou da

totalidade grupal (ZIMERMANN; OSÓRIO, 1997).

Grupos Operativos: é bastante ampla a conceituação e as aplicações

práticas da expressão “grupo operativo”. A criação do conceito, aplicação

e divulgação destes grupos deve-se muito a Enrique Pichón-Rivière,

psiquiatra e psicanalista suíço radicado na Argentina, estudioso dos

grupos, que construiu todo um conceitual referencial, considerando

tanto fatores conscientes quanto inconscientes, que regem a dinâmica

de qualquer campo grupal (ZIMERMANN, OSÓRIO, 1997). Os grupos

operativos podem ser de ensino-aprendizagem, institucionais,

comunitários e terapêuticos.

Consideram-se grupos institucionais aqueles realizados em instituições de forma

geral, como escolas, igrejas, exércitos, sindicatos e empresas. Um exemplo são

reuniões de pais, mestres e alunos para debater a formação. Já os grupos

comunitários são aqueles voltados à integração e incentivo às comunidades.

Os grupos operativos terapêuticos visam a uma melhoria de alguma patologia,

seja ela no plano orgânico ou psíquico, ou em ambos. A forma mais utilizada são os

grupos de autoajuda ou ajuda-mútua, reunindo pessoas que se identificam a partir

de características semelhantes, ajudando-se reciprocamente. Podem se formar

espontaneamente ou a partir do estimulo de algum profissional, que coordena o

grupo até que este se sinta pronto para caminhar sozinho ou com seu apoio.

Os grupos de ajuda-mútua são homogêneos, pois são compostos por pessoas

que compartilham necessidades e prejuízos similares. São exemplos os grupos de

adictos (fumantes, alcoólatras), cuidados primários em saúde (hipertensos, diabéticos),

reabilitação (que tiveram infarto, colostomizados), suporte (pacientes terminais,

pessoas com problemas crônicos, sejam eles físicos ou psíquicos), entre outros

(ZIMERMANN, OSÓRIO, 1997).

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Nestes grupos tem papel fundamental o reforço às conquistas na luta diária para

superação dos problemas, com força na motivação grupal. Este tipo de grupo traz

como vantagem ao entendimento e aceitação por parte dos integrantes pela partilha

de vivências similares, aumentando a adesão ao tratamento, proporcionando

envolvimento comunitário e novos modelos de identificação. São uma ótima

indicação para pessoas que têm prejuízo social, por exercerem uma função continente

e por gerarem para os usuários uma sensação de que não estão sós, que não são os

únicos que enfrentam limitações (CASANOVA, OSÓRIO, DIAS, 2012).

Nos grupos de ensino-aprendizagem encontramos um tipo interessante de

grupo, cujo objetivo é refletir e indagar as tensões oriundas do processo de

aprendizagem: os grupos de reflexão. São úteis em situações em que surgem tensões

grupais decorrentes da realização de outras tarefas, sejam elas originadas no estudo

ou na formação, no trabalho ou na convivência institucional. Distinguem-se dos

grupos terapêuticos porque não visam ao tratamento e sim à remoção de dificuldades

que estejam impedindo que os grupos consigam realizar suas tarefas (ZIMERMANN,

OSÓRIO, 1997).

Pontos a considerar na formação de grupos

A realização de grupos não é uma atividade simples. Conforme Casanova,

Osório e Dias (2012), tal atividade envolve uma série de aspectos para que seja uma

oferta resolutiva e de qualidade. É necessário planejar e ter objetivos claros na

realização de um grupo, seja por meio do conhecimento da situação-problema, sobre

as patogenias em questão (como hipertensão, depressão), seja pela organização das

intervenções que serão realizadas na abordagem.

Em Atenção Primária à Saúde (APS), a realização de um grupo vai,

basicamente, responder às necessidades que têm origem nas

características da comunidade, nas demandas que essa exige e,

também, nas habilidades de um facilitador que consiga responder às

situações mais complexas que possam aparecer (CASANOVA,

OSÓRIO, DIAS, 2012, p. 267).

O grupo é um dos recursos que a equipe de APS pode lançar mão para intervir

sobre um problema. Assim, ao planejar uma intervenção, a equipe deve refletir sobre

as vantagens e desvantagens de realizar uma ação individualmente ou em grupo. A

“coletivização” de ações não necessariamente leva a melhores resultados.

Realizar essa escolha pode não ser tão simples, pela ausência de estudos

demonstrando a frequência e importância tanto dos problemas de saúde quanto da

efetividade das intervenções. Ponderar alguns aspectos como evidências científicas

sobre a efetividade da ação coletiva, a habilidade dos profissionais, a aceitabilidade

da população e a relação custo-efetividade entre o tempo a ser dispendido nas

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práticas coletivas em detrimento das ações rotineiras de cunho individual é muito

importante. A revisão da literatura pode ajudar nesse sentido (TAKEDA, 2013).

O enfoque dos grupos pode ser variado, desde que propicie o aumento do grau

de autonomia e do autocuidado para melhora da qualidade de vida. Podem ter

variações dependendo de quem e como conduz o grupo, do tema, da patologia

abordada e do risco à saúde que apresentam os participantes (FURLAN, 2010).

Também precisamos considerar se é necessário formar um grupo ou se é

necessário um outro tipo de ação coletiva, aproveitando um agrupamento de

pessoas, já seria suficiente para atingir os objetivos da equipe. Um agrupamento é

uma forma de reunir as pessoas. Porém, diferencia-se do grupo por não se constituir

a partir da unidade em comum, de uma necessidade conjunta. Por exemplo, quando

uma unidade de saúde faz um chamamento para as mães para medir e pesar crianças

menores de dois anos, se constitui um agrupamento. Já um espaço de encontro que

proporcione atendimento clínico em grupo, conversar sobre dúvidas do crescimento

dos filhos, angústias, alimentação ou outras questões que poderiam construir um

comum entre elas pode ser considerado um grupo (FURLAN, CAMPOS, 2010).

Assim, antes de reunir as pessoas, é importante que os profissionais se

perguntem por que agrupá-las, o que pode ser interesse comum entre elas e o que

se pretende atingir. Para algumas finalidades, pode ser mais interessante realizar uma

atividade coletiva, aproveitando as pessoas aguardando na sala de espera, por

exemplo, do que propor um grupo. A equipe precisa sempre se perguntar sobre a

eficiência da proposta – ou seja, o quanto ela atinge os objetivos, considerando o

custo dos recursos utilizados (neste caso, em especial o tempo necessário a ser

destinado para realização da atividade pelos profissionais).

Muitos profissionais de saúde realizam grupos na expectativa de economia de

recursos e tempo da equipe, juntando pessoas para passar a mesma informação num

único momento. É importante considerar que o tempo dispendido por um profissional

para realização de um grupo não é apenas o período em que estará reunido com os

usuários.

Realizar um grupo com qualidade envolve investimento de tempo antes da

realização do grupo (para planejamento, chamamento e divulgação para os usuários),

durante (realização do grupo em si) e depois (avaliação de cada encontro,

planejamento dos próximos e alinhamento constante entre os membros da equipe

responsáveis pela condução do grupo). Considerando estes aspectos, um grupo

talvez possa consumir mais tempo da agenda de um profissional do que atividades

realizadas individualmente.

Condução dos grupos

Segundo Zimerman e Osório (1997) são necessários ao coordenador de grupos

alguns conhecimentos, habilidades e atitudes, como por exemplo: ser continente para

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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conter angústias e necessidades dos outros e suas próprias, ser capaz de colocar-se

no lugar do outro (ser empático), ter a capacidade de discriminar entre o que lhe

pertence e o que é do outro (devido às intensas identificações projetivas grupais),

saber comunicar-se adequadamente (verbal e não verbalmente), gostar e acreditar

nos grupos, entre outros.

Nas equipes de APS, é importante, se possível, realizar o trabalho em dupla.

Dessa forma facilita-se a continuidade do grupo (no caso de férias e faltas) e também

a riqueza a partir do olhar e da condução de mais de um profissional sobre os

integrantes do grupo e o processo grupal. É possível haver também um revezamento

entre os membros da equipe e convite a pessoas externas, sendo, neste caso, muito

importante eleger uma referência fixa para condução, organização e seguimento do

grupo.

Não existe uma categoria profissional mais adequada que outras para

coordenar grupos. Muitos profissionais de saúde podem auxiliar na condução. O

papel do agente comunitário de saúde nas equipes, por exemplo, pode facilitar seu

desempenho como coordenador de alguns grupos. O vínculo, o conhecimento da

realidade daquela comunidade, as histórias e o modo como eles lidam com as

relações na vida podem auxiliar na adesão e fortalecimento do grupo. Conforme

Ferreira Neto e Kind (2009), o planejamento dos grupos em reunião de equipe antes

dos encontros pode ser muito positivo.

Grupos realizados na APS: considerações

A seguir, são apresentados em destaque alguns temas ou ações referentes a grupos

tratados com frequência na APS.

Tabagismo

Em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o Ministério da Saúde

desenvolveu um Programa para Cessação de Tabagismo destinado a ajudar os

participantes a deixarem de fumar. O programa consiste de uma abordagem ativa e

pragmática, em que os participantes são incentivados a aplicar o que aprendem com

o Programa em vários aspectos de sua vida.

O programa consiste de quatro sessões de grupo (de 10 a 15 pessoas), de uma

hora e meia, uma vez por semana, por um período de quatro semanas. Num

programa com essa duração, obtém-se tanto êxito quanto num programa mais

longo. Ele aborda os comportamentos, pensamentos e sentimentos dos fumantes,

com elementos que são significativos para ajudar fumantes a pararem de fumar e a

permanecerem sem cigarros.

Utiliza-se também da interação de grupo para incentivar e apoiar as mudanças,

sem, no entanto, estimular a dependência dos participantes ao grupo. Embora tenha

sido elaborado para ser aplicado desta forma, pode haver flexibilidade, conforme a

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necessidade do grupo. Existem opções como conduzir encontros mais demorados,

onde filmes sejam exibidos ou as discussões do grupo sejam mais profundas.

O Programa deve ser coordenado por dois profissionais de saúde de nível

universitário, previamente capacitados e que possuam as seguintes qualidades:

tenham compromisso com a prevenção da saúde, gostem de trabalhar com grupos,

tenham facilidade de relacionamento, flexibilidade e bom senso, sejam capazes de

falar simples e diretamente e não serem fumantes. No entanto, caso não haja

disponibilidade dos dois profissionais, os grupos poderão ser orientados somente por

um deles.

Cada sessão deverá ser dividida em quatro etapas, sendo elas: atenção

individual, estratégias e informações, revisão e discussão e tarefas. Cerca de 25

minutos deverão ser utilizados para a atenção individual, as estratégias e informações

e revisão e discussão. Para a determinação das tarefas deverão ser gastos no máximo

os 15 minutos finais. As quatro fases têm o objetivo de ajudá-lo a estruturar as sessões

de grupo e a determinar quanto tempo será dedicado às várias atividades. Não é

necessário nem desejável chamar a atenção para a separação e o início de cada fase.

O tratamento para cessação do fumo deve utilizar tanto a abordagem

cognitivo-comportamental quanto o tratamento farmacológico. Este tipo de

abordagem combina intervenções cognitivas com treinamento de habilidades

comportamentais, o que é bastante utilizado para o tratamento das dependências

químicas. Este tipo de tratamento geralmente é realizado por psicólogos ou médicos

treinados. Os componentes principais da abordagem cognitivo-comportamental

envolvem a detecção de situações de risco de recaída, o desenvolvimento de

estratégias de enfrentamento.

O tratamento medicamentoso pode ser utilizado como um apoio, em situações

bem definidas, para alguns pacientes que desejam parar de fumar. Esse tratamento

tem a função de facilitar a abordagem cognitivo-comportamental, que é a base para

parar de fumar.

Gestantes

O modelo de reuniões em grupos de gestantes com a participação dos casais

para esclarecer dúvidas, tranquilizar os temores e orientar sobre as modificações

fisiológicas da gravidez, sobre o processo da parturição e sobre os cuidados com o

recém-nascido tem sido uma forma adequada de auxiliar na promoção da

compreensão da gestante e de sua família. A dinâmica de grupo favorece a troca de

experiências e ajuda a desfazer o ciclo de ansiedades e temor. Na gestação, a mulher

está muito motivada e preocupada com o bebê, buscando os melhores cuidados para

assegurar o nascimento saudável (BRASIL, 2009; DUNCAN et al. 2013).

Orientações sobre amamentação, quando estimuladas e bem orientadas,

podem aumentar a incidência de amamentação e prolongar o período de aleitamento

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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natural. Não haverá limitação para os exercícios físicos, mas a paciente deverá ser

orientada a realizá-los com moderação e a evitar situações que coloquem em risco a

gestação. Quanto à nutrição, pode receber orientações de promoção da alimentação

saudável com foco, por exemplo, na prevenção dos distúrbios nutricionais e das

doenças associadas à alimentação e nutrição, ou em baixo peso, sobrepeso,

obesidade, hipertensão e diabetes, ou ainda em suplementação de ferro, ácido fólico

e vitamina A. Também são importantes as orientações sobre a atividade sexual,

incluindo prevenção da AIDS e de outras doenças sexualmente transmissíveis, e o

aconselhamento para o teste anti-HIV.

As pacientes devem, ainda, ser orientadas para os sinais de alerta e o que fazer

em tais situações. É o caso, por exemplo, de sangramento vaginal, dor de cabeça,

transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratória e

cansaço. Finalmente, destacam-se as orientações relacionadas à saúde bucal e a do

bebê.

Grupos de cuidadores

Outra oferta de grupo que pode ser interessante na APS são os grupos voltados

a cuidadores de acamados ou idosos no território. Muitas vezes o responsável pelo

cuidado é um familiar. Geralmente, a função de cuidador é assumida por uma única

pessoa, que assume as tarefas de cuidado e responsabiliza-se por elas sem contar

com a ajuda de outros membros da família ou da equipe. O exercício desta função

pode trazer muitos ganhos, mas em boa parte das situações, prevalece a sobrecarga,

ou seja, o ônus de ser cuidador (LICHTENFELS; SANTOS; FERNANDES, 2013).

Um grupo de apoio e suporte para cuidadores tem como objetivo principal

proporcionar trocas entre cuidadores e equipe de saúde. Podem ser realizados na

casa de algum dos cuidadores, na unidade de saúde ou em outro espaço da

comunidade. Os encontros podem trazer bem-estar, alívio de sintomas depressivos e

melhoria da integração social.

Os grupos de cuidadores podem ser abertos ou fechados, a depender dos

objetivos da equipe. Uma opção interessante é estruturar uma espécie de curso, com

temáticas específicas para cada encontro, possibilitando instrumentalizar o cuidador

a respeito de questões importantes como prevenção de escaras, alimentação e

higienização adequadas e reflexão sobre temas difíceis como as perdas e a morte,

trazendo acolhimento do cuidador e melhora no cuidado aos acamados. A inserção

de outras categorias profissionais na condução dos grupos (como a psicologia, a

nutrição e a fisioterapia) pode contribuir para a qualificação da abordagem dos temas.

Grupos e saúde mental

Os profissionais da APS se deparam cotidianamente com pessoas com algum

grau de sofrimento emocional, que vão desde questões mais pontuais até transtornos

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mentais graves e dependência química. Algumas necessitam de uma abordagem mais

estruturada e complexa, realizada por profissionais com treinamento específico em

psicoterapias; outras se sentem bem em falar de seus problemas com aqueles que

identificam como seus cuidadores, sejam eles médicos, enfermeiros ou outros

profissionais da APS (GONÇALVES et al.2013).

Muitos grupos realizados na APS não têm como objetivo original abordar

questões de saúde mental, mas geram promoção à saúde e prevenção nessa área. A

utilização de intervenções em grupo pode ser uma ótima estratégia terapêutica, na

medida em que gera socialização, aumento de autonomia e da rede de apoio. Alguns

exemplos destes grupos realizados na APS com frequência são grupos de mulheres

(em geral grupos abertos, que visam promover reforço da autoestima e reflexão sobre

os problemas da vida diária, muitas vezes com a utilização de trabalhos manuais como

parte do processo terapêutico), grupos de terceira idade (melhoram o estado

emocional, gerando socialização) e grupos de exercício (podem reduzir o estresse,

aumentando a sensação de bem-estar, além de ser um espaço de socialização)

(GONÇALVES et al., 2013).

A parceria com profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF)

e de equipes de matriciamento em saúde mental pode ser muito proveitosa, através

de discussões e intervenções conjuntas que ampliem a abordagem da APS no sentido

da integralidade do cuidado. Através dessa parceria podem ser estruturadas muitas

ações com foco na saúde mental, como psicoterapia de grupo por exemplo.

Uma das funções terapêuticas do grupo é a capacidade de metabolizar as

ansiedades e angústias que o indivíduo não consegue elaborar sozinho. Se o

ambiente é acolhedor e o grupo favorece a convivência, o grupo contribui para que

cada um se sinta melhor, mesmo quando a atividade do grupo é intensa e cansativa.

O grupo tem a capacidade de desintoxicar a mente, eliminando tensões excessivas

que se acumulam (NERI, 1999).

Participar de um processo terapêutico em grupo pode gerar inquietações e

desconfortos, mexendo com o imaginário das pessoas, ainda mais quando a clínica

grupal ocorre dentro da comunidade de origem dos usuários. O constrangimento

pode inibir as pessoas, que se encontram para falar sobre seus problemas em uma

situação diferente de uma amizade – embora esta se efetive para alguns.

A dinâmica e fluidez do grupo dependem muito de como ele é conduzido – é

necessário que o profissional saiba como contextualizar e problematizar fatos e

eventos, transvalorar aqueles valores moralizadores que engessam uma vivência mais

livre, colocar em questão outros modos de pensar e sentir e atiçar no grupo uma

crítica das circunstâncias que causam sofrimento sem generalizar, respeitando as

singularidades. A clínica grupal deve tencionar os rótulos em relação ao sofrimento

psíquico, pelo aprendizado da importância do respeito às diferenças e pelo

acolhimento (ZIEGELMANN, 2011).

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Terapia comunitária

Trata-se de um tipo específico de grupo que visa construir redes sociais

solidárias, mobilizando recursos e competências dos indivíduos, famílias e

comunidades. Segundo BARRETO (2005, p. 44), “a função da terapia comunitária não

é resolver o problema das pessoas e, sim, suscitar uma dinâmica que possibilite a

partilha de experiências e criar uma rede de apoio aos que sofrem”.

Alguns dos objetivos da terapia comunitária são: a) reforçar a dinâmica interna

de cada indivíduo, para que se torne mais autônomo e menos dependente; b) reforçar

a autoestima individual e coletiva; c) valorizar o papel da família e da rede de relações

que ela estabelece; d) suscitar um sentimento de união e identificação com seus

valores culturais; e) favorecer o desenvolvimento comunitário através do

fortalecimento dos laços sociais; f) promover e valorizar práticas culturais tradicionais,

tornando possível a comunicação entre o “saber popular” e o “científico” (BARRETO,

2005).

A terapia comunitária foi proposta pelo professor Adalberto Barreto, em 1987.

Desde lá, vem sendo desenvolvida em muitas comunidades no Brasil e em outros

países (MENDONÇA, 2012). Geralmente é um grupo aberto, podendo receber novos

participantes nos encontros e tem uma proposta metodológica específica.

O grupo inicia em roda. As pessoas são acolhidas e convidadas a falar sobre

seus problemas. O grupo escolhe um deles a partir de votação - parte-se do princípio

de que o tema mais votado reflete as necessidades da maioria das pessoas, que

escolhem o tema por identificação. A pessoa escolhida é convidada a expor com mais

detalhes seu problema e então se inicia a problematização, em que todos são

convidados a partilhar suas experiências e aprendizados em situações similares.

Ao dividirem seus problemas, as semelhanças são percebidas e cada

um se torna um espelho para que o outro se reconheça na sua

própria caminhada. A dor e o sofrimento de um são a dor e o

sofrimento de muitos. [...]Neste momento que afloram semelhanças

também aparecem as diferenças na solução dos problemas. As

múltiplas estratégias de superação criativas, resilientes e inovadoras

ajudam a perceber a existência de inúmeros caminhos possíveis,

promovendo também o reconhecimento das qualidades e o respeito

às diferenças (MENDONÇA, 2012, p. 284).

Os temas que mais aparecem nas rodas de terapia comunitária são emocionais

e relacionais, ligados a estresse e emoções dolorosas (medo, raiva, tristeza),

ansiedade, conflitos familiares, uso de álcool e outras drogas, problemas no trabalho,

rupturas de vínculos sociais (abandono, rejeição, discriminação) e violência

(MENDONÇA, 2012). Apesar de ter uma metodologia específica, os recursos teórico-

metodológicos e o enfoque sistêmico da terapia comunitária podem ser aplicados em

outros grupos da APS, seja em sua totalidade ou parcialmente.

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Consulta coletiva

A consulta coletiva é um tipo especial de grupo, voltado a pessoas com

condições a crônicas, na qual se realiza uma abordagem clínica. No caso da

abordagem de usuários com Hipertensão e Diabetes, por exemplo, pode incluir como

ações desde anamnese, medidas antropométricas, aferição de pressão arterial e de

glicemia capilar até avaliação de resultado de exames, entre outras atividades. Trata-

se de um grupo fechado, com público-alvo e número de encontros definidos antes

do início do trabalho.

A consulta em grupo se distingue dos grupos tradicionalmente feitos na APS

voltados a hipertensos, diabéticos e gestantes, entre outros, que utilizam palestras

expositivas e não estimulam a participação ativa dos usuários. As consultas em grupo

devem ser planejadas de modo a atingir a objetivos claros, definidos pela equipe e

adequando à realidade local, que podem ser ampliar acesso, fortalecer a adesão ao

tratamento, apoiar o autocuidado e a mudança de hábitos, aumentar a satisfação da

equipe e pacientes ou melhorar desfechos clínicos (DUNCAN; GOLDRAICH; CHUEIRI,

2013).

A consulta coletiva não substitui a consulta individual. A principal vantagem de

realizar o atendimento coletivamente é proporcionar o aprendizado por pares, pois

os usuários aprendem melhor com a experiência de alguém semelhante, em um

contexto orientado por um profissional, do que com a fala exclusiva de um profissional

em uma consulta. Frequentemente, os usuários apontam aspectos úteis uns aos

outros, a partir da própria experiência com a doença e pelas semelhantes experiências

de vida (BRASIL, 2014).

As pessoas que participam do atendimento coletivo relatam que se

conhecem melhor; ficam sabendo que não são as únicas a

apresentar determinada condição de saúde; relacionam-se com

pessoas como elas; adquirem novos conhecimentos; têm

oportunidade de levantar questões livremente; e que gostam da

companhia dos demais componentes do grupo. Há evidências de

que o atendimento em grupo tem impacto na qualidade da atenção

e nos resultados em saúde; na satisfação dos usuários; no melhor

uso dos recursos; e na melhoria da qualidade de vida (BRASIL, 2014,

p. 147).

Pesquisas demonstram que pacientes que participaram de consultas em grupo

tiveram menos consultas em emergências e encaminhamentos para especialistas,

menores taxas de internações hospitalares, menos contatos telefônicos com seus

médicos e maior satisfação com o tratamento, além de melhor controle em doenças

específicas como dislipidemias e diabetes em comparação com grupo-controle

(DUNCAN; GOLDRAICH; CHUEIR, 2013).

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Grupos & Educação em Saúde

Alguns grupos na APS têm objetivo de estimular os usuários à adoção e

manutenção de padrões sadios, com empoderamento para tomada de decisões que

possam melhorar a condição de saúde dos usuários e do meio em que vivem. Há

muitas opções de metodologias, dependendo da criatividade do coordenador

(CASANOVA; OSÓRIO; DIAS, 2012).

A educação em saúde é um conceito amplo - pode ser definida como uma

combinação de estratégias de avaliação e intervenção que influenciam o

conhecimento, as atitudes ou os comportamentos dos usuários. É muito importante

para a APS e não se restringe à passagem de conhecimentos, já que somente o

conhecimento não é suficiente para mudanças em comportamentos e hábitos de vida.

Assim, é necessário considerar os objetivos e motivações do usuário e estabelecer

uma abordagem colaborativa de autocuidado apoiado pela equipe junto a ele

(DUNCAN; GOLDRAICH; CHUEIRI, 2013).

Muitas equipes de APS têm estruturado suas ações como se a educação em

saúde tivesse como único meio os grupos. É importante salientar que as estratégias

de educação em saúde podem ser implementadas de muitas formas (em consultas

individuais, visitas domiciliares, através da confecção e distribuição de materiais

educativos, etc.) sendo o grupo apenas uma delas.

Trabalhar na APS significa estar em contato com a comunidade e com as

relações que nela se estabelecem. Para o grupo não é diferente. O trabalho com

grupos pode ter efeitos significativos na população, propiciando um novo olhar sobre

as relações e o modo de viver, a depender de como é conduzido.

Se desejamos uma boa adesão nos grupos, é necessário ter claro o sentido para

as pessoas e para os profissionais de estarem num espaço grupal. O grupo só opera

com continuidade quando cada um se reconhece naquelas pessoas e sente que

pertence àquele espaço. A percepção como profissionais de saúde não deve

prevalecer sobre a dos outros, com questões centradas somente naquilo que

achamos que é bom ou necessário ser trabalhado. Coordenadores que revelam

posturas impositivas ou de cunho moral impedem a formação de “grupalidade” e

diminuem a adesão esperada, pois atropelam os desejos, as histórias, os sentidos de

vida das pessoas.

Por isso, é importante que o profissional de saúde reflita sobre o papel que

desempenha na condução do grupo. Deve-se ter cuidado com “os exemplos de

comportamentos desejáveis”, pois podem ser culpabilizantes. Os aspectos cognitivos

são indissociáveis dos afetivos. Assim, a palestra até pode ter alguma utilidade, mas

com certeza muito menor que ações realizadas a partir do referencial de que o

aprendizado é mútuo entre profissionais e usuários, e não de uma via única. É

aconselhável que sejam utilizadas técnicas que propiciem o diálogo e

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problematização dos assuntos, evitando responder diretamente às perguntas

(CASANOVA; OSÓRIO; DIAS, 2012).

Mais que reproduzir o ato de receitar fórmulas sobre como viver, o que comer,

o que tomar, em cima de prerrogativas técnicas sobre o certo-errado, ou baseado

em sua própria história de vida, o profissional de saúde deve possibilitar, no espaço

grupal, que apareçam as diversas formas de viver, de lidar com o adoecimento, com

as dificuldades, com as dores, com os sentimentos e com as histórias. A partir dos

suas próprias concepções os usuários podem reconstruir maneiras possíveis de viver

de forma mais autônoma, em rede e melhor (FURLAN; CAMPOS, 2010).

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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CAPÍTULO 7

GESTÃO MUNICIPAL: AÇÕES PARA QUALIFICAR OS SERVIÇOS

A partir da década de 90, com o processo de implementação do SUS,

fortaleceu-se o movimento de ampla municipalização da Saúde (HARZHEIM, 2011).

No entanto, diversos serviços e responsabilidades passaram para o âmbito da gestão

municipal, sem necessariamente a devida contrapartida relacionada ao financiamento

e suporte técnico para as gestões municipais (SOLLA, 2006). Depois de cerca de três

décadas, ainda é incipiente a organização das Secretarias Estaduais de Saúde e do

próprio Ministério da Saúde para prestação deste apoio aos municípios. Aqui, cabe

destacar algumas experiências de gestões estaduais, na Bahia e no Rio Grande do Sul,

que buscaram desenvolver a lógica do apoio institucional para fortalecer e ampliar a

capacidade gestora dos municípios para qualificação da APS (FAGUNDES, 2014;

FALLEIRO, 2014).

Sobre o financiamento, dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos

Públicos em Saúde mostram que a maioria dos estados aplica menos de 5% do

orçamento da Saúde para apoiar os municípios no custeio da APS (BRASIL, 2016). No

caso do Rio Grande do Sul, nos últimos anos, juntamente com a organização da lógica

do apoio institucional, foi delineada uma política de incentivos financeiros voltada

para estímulo à ampliação de cobertura e qualificação do trabalho das equipes de

Saúde da Família que naquele período ampliou em muito os repasses destinados à

APS.

Ambos os estados também desenvolveram Políticas Estaduais para Atenção

Básica com a definição clara de atribuições da coordenação municipal da APS (BAHIA,

2013; RIO GRANDE DO SUL, 2014), algo até então pouco aprofundado no âmbito das

legislações do SUS.

No entanto, são experiências pontuais, quase contra hegemônicas, em meio a

um cenário de crescente priorização de recursos para serviços de atenção

especializada e principalmente atenção hospitalar, apesar da intenção e forte discurso

de diversas gestões do SUS voltado para valorização social e política da APS.

Mesmo no âmbito federal, apesar do aumento do repasse de recursos aos

municípios em números absolutos, o percentual do orçamento total da saúde

destinado à APS vem diminuindo nos últimos anos (MENDES; MARQUES, 2014).

Apesar do cenário adverso, ao longo dos anos, os municípios vêm expandindo

a ESF, aumentando oferta de serviços da APS, mas sempre permanecendo o desafio

da qualificação destes serviços. Boa parte dos municípios que sofre com a falta crônica

de recursos opta por aplicar a totalidade do seu orçamento da APS em custeio para

manutenção das equipes, não sendo priorizado o desenvolvimento de ações para

qualificação dos serviços. Muitas vezes, não se dimensiona com precisão e nem se

qualifica a organização da equipe vinculada à gestão municipal para desenvolvimento

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de todas as atribuições previstas para as secretarias municipais de saúde no que se

refere à gestão da atenção primária.

Considerando a escassa produção acadêmica e institucional sobre a gestão

municipal da APS e as responsabilidades dos municípios previstas na PNAB, neste

capítulo são listados alguns eixos estratégicos que servem de sugestões para

organizar a ação da gestão municipal de saúde no sentido de qualificar os serviços

de APS.

Estrutura organizacional da APS nas Secretarias Municipais de Saúde

Ainda existem no país prefeituras que, na estrutura das suas secretarias

municipais de saúde, não contam, especificamente, com setor ou coordenação para

Atenção Primária. Para muitos municípios de pequeno porte ainda prevalece a

concepção de que o profissional de enfermagem que trabalha na unidade básica de

saúde pode desempenhar em paralelo ações relativas à gestão da APS. Mesmo

municípios de maior porte contam muitas vezes com apenas um profissional de

referência que, sozinho, acaba por assumir as funções emergenciais, burocráticas e

administrativas.

Em meio às diversas responsabilidades de uma secretaria de saúde, é

fundamental que seja definida uma coordenação municipal da APS, composta por

profissionais com perfil e formação para desenvolvimento das atribuições previstas.

Idealmente, a coordenação municipal de APS deve ser composta por profissionais

com graduação ou pós-graduação na área da saúde e experiência prévia no âmbito

dos serviços de APS. O quantitativo de profissionais deve variar em função do porte

populacional do município e do número de equipes atuantes em UBS.

A coordenação municipal deve buscar atuar de forma colegiada com espaços

de reunião periódicos para planejamento e definição de suas ações envolvendo todos

seus membros. É importante também a realização de momentos ampliados de

discussão sobre a gestão da APS no município com a participação de representantes

dos trabalhadores que atuam nas UBS. Sem dúvida esta estratégia tem o potencial de

diminuir a lacuna existente entre os serviços e a gestão municipal. Para municípios de

médio e maior porte, em especial, pode contribuir para valorização dos trabalhadores

e democratização das decisões, substituindo muitas vezes fluxos burocratizados de

comunicação.

Apoio institucional das equipes

As gestões municipais precisam estar presentes no cotidiano das equipes.

Devem fazer visitas periódicas às UBS, levantar junto aos profissionais dificuldades e

problemas, buscar soluções, apoiar movimentos de reflexão e mudança nos processos

de trabalho e melhor organização dos fluxos dentro das UBS.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Para tanto, sugere-se a adoção da lógica do apoio institucional na organização

das coordenações municipais de APS. Aqui, cabe um paralelo com alguns atributos

da própria APS e com diretrizes da Saúde da Família. Da mesma forma que uma

equipe em relação aos usuários, o apoio institucional também precisa criar vínculos

com as equipes, ser corresponsável por algumas UBS, ter acompanhamento

longitudinal, ser resolutivo e atuar como ponto coordenador das ações de suporte

para a equipe (HEINZELMANN et al., 2012)

Os apoiadores devem, preferencialmente, ser profissionais que já tiveram

experiência prévia no âmbito do cuidado na APS. Devem ser em quantitativo que

permita visitas semanais a cada UBS, ao mesmo tempo em que possibilite em sua

agenda a participação em reuniões de articulação e alinhamento com diversas áreas

da secretaria de saúde, outros setores governamentais e com entidades/instituições

com interface com a saúde. A finalidade disso é ter tempo para dar seguimento e

resolução às demandas que aparecem a partir das visitas nas UBS. Também deve ser

previsto tempo na agenda do apoiador para educação permanente, análise dos

dados das equipes e da situação de saúde dos territórios de atuação das UBS

apoiadas.

Para atuação intersetorial, a coordenação municipal de APS e os apoiadores

devem buscar construir agendas conjuntas com as instituições e entidades diversas

visando atender as demandas da APS que extrapolam o âmbito da assistência em

saúde, a exemplo dos conselhos tutelares, delegacias especializadas de proteção da

mulher e ao idoso, escolas, entidades culturais, centros de referência em assistência

social, entre outros. O apoio institucional deve atuar priorizando o suporte para

mudança do processo de trabalho das equipes e a melhor organização da UBS,

visando a adoção de tecnologias de cuidado e ferramentas de gestão da clínica.

Gestão do trabalho

O provimento e fixação de profissionais para atuar na APS em áreas rurais ou

municípios de menor porte é um problema que atinge a quase todos os países, sendo

seu impacto sentido principalmente nas comunidades mais pobres de regiões menos

desenvolvidas (ROURKE, 2010).

A Organização Mundial de Saúde publicou, em 2010, um relatório com

recomendações para atenuar este problema que passa por ações multifatoriais, a

exemplo da oferta de incentivos financeiros e educacionais, regulação do mercado

de trabalho, desenvolvimento de carreiras que estimulem o trabalho em áreas rurais.

Envolve também suporte educacional e pedagógico, regulação da localização da

oferta de escolas médicas e de vagas de residência em áreas rurais, bolsas de estudo

condicionadas ao trabalho em áreas rurais, mudança nos currículos das graduações

e pós-graduações na área da saúde, melhoria das condições de trabalho, entre outros

(WHO, 2010).

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No Brasil, alguns estudos já apontam resultados alcançados pelo Programa Mais

Médicos no país, considerando a redução de iniquidades, o provimento emergencial

de mais de 18 mil médicos na APS e o aumento substancial de vagas de graduação

em medicina fora das capitais (SANTOS; COSTA; GIRARDI, 2015; BRASIL, 2015). No

entanto, ainda persiste o grande desafio em relação à fixação, especialmente de

médicos, em municípios de menor porte, considerando serem ainda incipientes

políticas consistentes voltadas para implantação de carreiras regionais, estaduais ou

nacional no âmbito da APS no país.

Conforme previsto na PNAB, os municípios têm a responsabilidade direta de

execução dos serviços de APS e um dos aspectos mais críticos para tanto é justamente

a gestão do trabalho. Deve-se ter nas prefeituras estruturas ágeis de organização de

processos seletivos, contratação e remuneração com avaliação de desempenho.

Mesmo considerando as diversas limitações da estratégia nos municípios de menor

porte, as gestões municipais devem ofertar carreiras que permitam progressão ao

trabalhador da APS por desempenho, por tempo de serviço e por qualificação

profissional.

A carreira acaba sendo mais relevante como importante fator de provimento e

fixação de profissionais de saúde nos municípios de maior porte. Reconhecer o

esforço do profissional é fundamental para melhorar práticas de cuidado e trabalho

em equipe. A valorização por incentivos financeiros diferenciados para profissionais

com formação na área da APS é uma estratégia importante, além do reconhecimento

daqueles que se dedicam ao trabalho em áreas de maior vulnerabilidade ou com

algumas especificidades, a exemplo de áreas rurais.

O próprio processo de seleção de profissionais deve ser revisto em muitos

municípios. Muitas vezes, ocorrem seleções ou concursos com a única etapa de

aplicação de prova, não sendo consideradas as formações e as experiências

profissionais prévias dos candidatos. São vários os exemplos de municípios que com

isso acabam alocando nos serviços profissionais sem qualificação e perfil para função

que seria desempenhada. Para o trabalho na APS devem ser buscados profissionais

com formação na área, a exemplo das formações em medicina de família e

comunidade e em saúde da família. Os profissionais com residência na área devem

ser reconhecidos e ter pontuações diferenciais nos processos seletivos.

No que se refere ao uso da avaliação de desempenho e remuneração variável,

ainda há poucos relatos no país. Desde 2012, o Programa de Melhoria do Acesso e

da Qualidade (PMAQ) é um estimulo ao pontuar positivamente na avaliação externa

as gestões que adotam estas práticas. A utilização da remuneração variável com

avaliação de desempenho a partir de indicadores pactuados na APS, precisa ser

melhor estudada, mas as experiências nacionais e internacionais em curso tendem a

apontar avanços no que se refere à qualidade do cuidado prestado (GIRARDI, 2007;

NEY; PIERANTONI; LAPAO, 2015; NETO, 2016).

Por sua vez, Pisco e Soranz, destacam (2012, p. 335):

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Indicadores de desempenho e incentivos relacionados não são os

únicos instrumentos de melhoria da qualidade disponíveis no

sistema de saúde. Na verdade, são uma ferramenta que só funciona

adequadamente como parte de um conjunto de estratégias

organizacionais.

A valorização dos profissionais e aumento do seu grau de satisfação no trabalho,

conforme os autores, depende “crucialmente da qualidade do ambiente

organizacional de trabalho e do envolvimento dos trabalhadores nas decisões, boas

condições de trabalho”. Além disto, é necessário investimento em educação

permanente, qualidade dos sistemas e registros de informação, articulação e

integração dos pontos da rede de atenção à saúde, entre outros, para além dos

salários (PISCO; SORANZ, 2012, p. 335).

Financiamento da APS

Acompanhar o financiamento federal e estadual da APS não é tarefa simples.

São muitas as legislações vigentes e, constantemente, há mudanças de parâmetros e

de regras de financiamento. Por isso, os gestores dos municípios devem fazer um

esforço para se manter atualizados sobre as normativas do SUS referentes à APS,

acompanhando periodicamente as páginas virtuais governamentais do Ministério da

Saúdes, das Secretarias Estaduais de Saúde e de entidades como, por exemplo, o

Conselho Nacional de Secretarias Estaduais de Saúde (CONASS), o Conselho Nacional

de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), a Associação Brasileira de Pós-

graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) e a Sociedade Brasileira de Medicina de

Família e Comunidade (SBMFC).

Outro aspecto fundamental para gestão municipal é acompanhar o site do

Fundo Nacional de Saúde1 e verificar os repasses financeiros. Muitas vezes o Ministério

da Saúde suspende recursos financeiros da APS e o gestor não é notificado. Neste

sentido o gestor do município precisa fazer a análise de sua série histórica de

financiamento e o cálculo de estimativa de repasses a receber. Assim, poderá

identificar suspensão de financiamento e buscar a correção ou entrar com recurso

junto ao ministério solicitando pagamentos retroativos.

Também deve-se atentar para as possibilidades de recursos diferenciados a

depender da modalidade da equipe de Saúde da Família e Saúde Bucal. A realização

de simulações e análises de possíveis melhorias no âmbito do cuidado a partir do

incremento de um profissional na equipe é uma das ações que deve compor o

trabalho da gestão municipal. Um exemplo disso é a análise sobre a incorporação de

um técnico de saúde bucal na equipe. O município precisa verificar o custo que isso

1 Disponível em: <http://portalfns.saude.gov.br/>.

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representa, os possíveis acréscimos de valores repassados por parte do Ministério da

Saúde e do Governo de Estado e a real viabilidade de contratar este profissional.

Outro aspecto importante é acompanhar o financiamento com recursos

próprios municipais. A quase totalidade dos municípios que possuem hospitais vive

uma constante quebra de braço entre financiamento do hospital versus financiamento

da APS. A lógica predominante é do “enxugar gelo”, onde recursos que deveriam ser

priorizados para APS vão para custeio de hospitais com pouquíssima resolutividade.

Com isso, o sistema deixa de ser eficiente, pois a APS não fortalecida também não

consegue dar conta dos cuidados necessários para as condições crônicas e agudas.

A coordenação municipal da APS, nestes casos, deve buscar sempre articular a

garantia do financiamento para manutenção e qualificação dos serviços, agindo junto

aos principais tomadores de decisão na gestão municipal no sentido do “lobby” e

defesa da APS.

Planejamento, monitoramento e avaliação

A gestão municipal deve fazer o planejamento das suas atividades em relação

à APS, de forma amplamente discutida com os profissionais das UBS. Para tanto é

necessária a análise da situação de saúde do município, identificando diferenças entre

as diversas áreas cobertas pelas UBS. No planejamento, deve constar a análise de

indicadores estratégicos que reflitam a produção e impacto do trabalho das equipes

junto à saúde da população, definindo-se metas e ações necessárias para alcance

destas.

O planejamento não pode ser visto como um momento pontual, mas sim como

processo dinâmico e flexível que se soma aos processos de monitoramento e

avaliação da APS. Neste sentido o uso de instrumentos de avaliação é importante, a

exemplo do Primary Care Assesment Tools (PCATool), da Autoavaliação para Melhoria

do Acesso e da Qualidade da Atenção e do instrumento de avaliação externa do

PMAQ. A gestão municipal pode organizar momentos específicos do ano para

aplicação destes instrumentos que servem para apontar aspectos que precisam ser

aprimorados no processo de trabalho, funcionamento e estrutura das UBS.

As gestões municipais precisam se fazer presentes no cotidiano das equipes,

fazendo visitas periódicas às UBS, levantando junto às profissionais dificuldades,

problemas, apoiando movimentos de reflexão e mudança nos processos de trabalho

e melhor organização dos fluxos dentro das Unidades.

Outra atribuição essencial da gestão municipal é garantir a atualização correta

dos sistemas de informação relacionados à APS. Da mesma forma, a atualização

constante e correta do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) exige

uma atenção especial. Muitas vezes ocorre suspensão ou perda de recursos

financeiros em função da não atualização do CNES ou então do preenchimento de

forma incorreta. Para evitar problemas como estes, a gestão deve fazer uma análise

aprofundada dos fluxos internos de alimentação dos sistemas de informação.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Infelizmente, não é rara a situação de municípios em que um profissional digitador,

sem formação na área da saúde, é o único que domina a utilização dos diversos

sistemas de informação. Muitas vezes, por não haver implicação no trabalho,

cometem-se erros no preenchimento ou na digitação por falta de entendimento da

APS ou mesmo por se busca simplificar e agilizar o trabalho.

Além de zelar para que sejam enviados dados corretamente, é importante que

se trabalhe com relatórios mensais extraídos dos sistemas de informação, mesmo

considerando as suas limitações e dificuldades operacionais, a exemplo do SISAB, do

e-SUS Atenção Básica, que visa reestruturar e integrar as informações da Atenção

Básica em nível nacional, e do SisPreNatal, software desenvolvido pelo Datasus, com

a finalidade de permitir o acompanhamento adequado das gestantes inseridas no

Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, do Sistema Único de Saúde.

As equipes se ressentem de que não há retorno para elas com análise crítica daquilo

que é preenchido em diversas fichas, planilhas e sistemas.

A utilização do “Placar de cada UBS” ajuda bastante neste sentido. É possível de

forma simples montar no mural das UBS, um quadro com alguns indicadores de

produção da equipe e do perfil epidemiológico e demográfico da comunidade

atendida. Este é um mecanismo que permite de forma ágil e fácil a análise dos

indicadores da equipe, dando devolutivas aos profissionais. Este Placar deve ser

atualizado mensalmente, o que pode servir como base do processo de

monitoramento realizado pela gestão municipal, ao se fazer agregações dos

indicadores no âmbito municipal.

A construção do Plano Municipal de Saúde merece um importante destaque,

considerando que ele é o documento oficial norteador das ações da secretaria por

quatro anos. O Plano e os Relatórios Anuais de Gestão são instrumentos da gestão

do SUS que não podem ser vistos como obrigação “cartorial”. São ferramentas que

sendo utilizadas no cotidiano da gestão permitem o planejamento das ações e

correção de percursos conforme mudança de contexto ou releituras de cenários. A

APS sempre se coloca como um dos principais eixos destes instrumentos, sendo que

sua a construção deve se dar de forma participativa, com envolvimento dos

profissionais das equipes e do controle social. Apenas desta forma, se dá efetivamente

o seu valor de uso, promovendo intervenções no funcionamento dos serviços,

buscando a sua qualificação a partir na análise do planejamento municipal.

O estabelecimento da Carteira de Serviços da APS se coloca como algo

estratégico para definição clara do elenco de ações e serviços prestados pelas

Unidades Básicas de Saúde de cada município. Mesmo considerando as

especificidades de cada equipe e território, existem ações e atividades mínimas que

todas as UBS devem ofertar. A definição da Carteira de Serviços da APS não é um

processo simples e exige o alinhamento interno na gestão e um movimento crescente

de pactuação com o conjunto de profissionais e equipes. Para tanto é necessário que

a sua construção seja parte do planejamento da coordenação de APS.

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67

Educação permanente

A atualização técnico-científica é um dos aspectos da qualificação das práticas

na APS, sendo que estes devem também englobar aspectos de produção de

subjetividade, produção de habilidades técnicas, atitudes e o adequado

conhecimento do SUS. Os processos formativos na área da saúde devem ter como

objetivos a transformação das práticas profissionais e da própria organização do

trabalho, e estruturar-se a partir da problematização do processo de trabalho e sua

capacidade de dar acolhimento e cuidado às várias dimensões e necessidades de

saúde das pessoas, dos coletivos e das populações

O acompanhamento contínuo das demandas de educação permanente dos

profissionais da APS deve ser motivo de dedicação de uma parte considerável do

trabalho das gestões municipais.

As demandas para educação em serviço não se definem somente a partir de

uma lista de necessidades individuais de atualização, nem das orientações dos níveis

centrais, mas prioritariamente a partir dos problemas da organização do trabalho,

considerando a necessidade de prestar atenção relevante e de qualidade, com

integralidade e humanização, e considerando ainda a necessidade de conduzir ações,

serviços e sistemas com produção em rede e solidariedade intersetorial.

Muito além da oferta de cursos de atualização clínica em temas previamente

definidos, o processo de qualificação da APS demanda a identificação das fragilidades

de atuação ou desafios que persistem no cotidiano das práticas dos profissionais e

das equipes. Para tanto o trabalho com monitoramento e avaliação de indicadores e

a ação do apoio institucional podem identificar temáticas do cotidiano buscando uma

abordagem pedagógica.

A Educação Permanente estrutura-se com base nas propostas de pedagogias

ativas, onde o trabalhador é sujeito do seu próprio aprendizado. É uma educação no

e para o trabalho, pois se entende que as vivências do cotidiano nos cenários de

trabalho de cada um representam uma grande possibilidade de aprendizagem, na

qual o trabalhador-educando retorna modificando seu próprio trabalho e a realidade

em que está inserido (FRANCO; CHAGAS; FRANCO, 2012, p. 03)

As gestões municipais devem buscar a construção de uma grande diversidade

de ofertas pedagógicas de acordo com as demandas do cotidiano. Estas ações variam

desde cursos de curta duração, oficina, seminários, cursos técnicos ou de pós-

graduação até a troca de experiências entre serviços. Boa parte dos municípios

demandam parcerias com universidades e centros formadores para garantir muitas

destas ofertas. Neste sentido, o dialogo em instâncias de pactuação regional do SUS

pode ajudar na construção de projetos de parcerias institucionais mais duradouras, a

exemplo da Comissão de Integração Ensino-Serviço (CIES).

Também deve ser considerada com importante estratégia pedagógica a ação

de matriciamento de serviços de atenção especializada em relação à APS, a exemplo

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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dos Centros de Atenção Psico-Social (CAPS), Maternidades, Serviços de Atenção

Especializada em HIV/AIDS e Hepatites.

Importante destacar que a adoção de protocolos clínicos e de encaminhamento

demandam processos pedagógicos com o devido acompanhamento e reflexão sobre

as suas possíveis dificuldades de utilização nos serviços. Não se pode entender a

implantação do protocolo como algo burocrático e definido por simples ato

normativo da gestão, mas sim como parte do processo de revisão de práticas clínicas

que demanda a reflexão sobre a atuação profissional, o processo de trabalho das

equipes, a organização dos serviços e os fluxos assistenciais no âmbito da Rede de

Saúde.

A garantia de Unidades de Saúde com infraestrutura adequada é parte

importante do trabalho das coordenações municipais de APS. Para tanto é necessário

a presença periódica de representantes da gestão/apoiadores institucionais nas

Unidades com o levantamento estruturado de possíveis deficiências estruturais,

necessidades de reformas/manutenções e a identificação da necessidade de

suprimento e reposição de insumos, equipamentos e consertos/trocas de mobiliário.

Muitos municípios têm investido em sistemas informatizados de planejamento

e acompanhamento de estoques de insumos, medicamentos e equipamentos. A

coordenação municipal da APS precisa ter clareza dos fluxos na secretaria/prefeitura,

com planejamento e previsão de utilização de materiais e insumos. Desta forma, se

antecipa a falta e se mantêm as UBS em funcionamento pleno. Da mesma forma, é

fundamental a existência de contratos ativos de manutenção preventiva e corretiva

dos equipamentos e estrutura física das Unidades.

A gestão municipal deve considerar a necessidade de veículo de suporte para

UBS, no caso de unidades responsáveis por usuários em uma grande extensão

territorial, UBS em área rural, por exemplo, para a realização das atividades externas

da equipe, a exemplo de atendimentos domiciliares e realização de atividades

coletivas ou grupos em equipamentos comunitários.

As UBS devem estar de acordo com as Normas Sanitárias (Lei Complementar

239/2006 – Código de Vigilância em Saúde) e adotar como referência o Manual de

Infraestrutura do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (BRASIL,

2008), tendo o número de ambientes em função do número de equipes que atendem

na UBS.

A gestão municipal precisa observar que a unidade básica de saúde deve

considerar em sua estrutura e ambiência a acessibilidade aos usuários com deficiência

e limitações funcionais (visual, auditiva, de locomoção, entre outros), prevendo assim

todas as entradas externas e portas internas adaptadas para cadeira de rodas, bem

como corredores adaptados para a passagem e acesso de cadeira de rodas.

Todos os ambientes devem possuir sinalização com placas identificando cada

ambiente facilitando o acesso e visualização dos usuários (por exemplo: recepção,

consultório médico, sala de vacina). As UBS também devem disponibilizar em mural

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fixado na sala de espera/recepção os seguintes itens: horário de atendimento da UBS;

mapa da área de abrangência com lista de ruas; população geral por equipe ou área;

identificação dos componentes das equipes de cada área, carga horária semanal e

respectivas escalas; nome, atividade profissional, carga horária mensal da equipe de

apoio (NASF) na UBS; formas de agendamento/acesso do cidadão/usuário à

UBS/Equipe; indicadores acompanhados (placar da saúde); contato da ouvidoria

(municipal, estadual ou federal); lista de ações/serviços disponíveis e formas de acesso;

a informação de que participa do Programa “Saúde Mais Perto de Você – Acesso e

Qualidade (PMAQ)” do Ministério da Saúde, quando for o caso. Todos os profissionais

devem usar crachás ou jalecos com identificação.

A gestão municipal também deve buscar a adequada ambiência das UBS,

considerando: luminosidade; ventilação; acústica; conservação dos pisos e paredes;

conservação dos móveis; sonoridade (som ambiente, som equipamentos, volume TV,

entre outros); poluição visual (excesso de murais, cartazes, avisos, entre outros);

organização e limpeza interna; sinalização interna; cuidado com área externa.

Visando um melhor padrão de ambiência, sugere-se que as UBS também

possuam: sala de seguimento farmacoterapêutico (quando houver dispensação de

medicamentos na UBS); espaço Infantil com brinquedoteca; vestiário para

funcionários; sala de apoio à amamentação; sala de conforto para o trabalhador

(poderá conter: sofá, televisor, mesa com cadeiras, ar condicionado, computador com

acesso à internet e uma copa que auxiliará o profissional em seu momento de

descanso); ar condicionado (quente/frio) em todos os consultórios e recepção;

entrada externa adaptada para cadeira de rodas; corrimão na entrada externa da

unidade; todas as portas internas adaptadas para cadeira de rodas; piso tátil para

acesso as dependências da unidade; todos os corredores adaptados para cadeira de

rodas; cadeira de rodas disponível e em condição de uso para deslocamento do

usuário; sala de tutoria/preceptoria para discussão de casos e reflexão prático-teórica,

quando a UBS for campo de estágio de graduação e/ou residência na área da saúde.

Assistência farmacêutica

Embora tenha ocorrido nos últimos anos uma forte descentralização da

assistência farmacêutica na APS, com mais de 75% das UBS dispensando fármacos,

apenas metade da lista de medicações está disponível das UBS, conforme estudos

realizados tendo por base o PMAQ (MENDES, 2014).

A partir da descentralização da assistência farmacêutica na Atenção Básica, os

municípios passaram a arcar, em sua grande maioria, com as etapas de seleção,

programação, aquisição, distribuição e dispensação de medicamentos para esse nível

de atenção à saúde. Essas são atividades para as quais se faz fundamental o apoio

técnico e financeiro das Secretarias de Estado da Saúde e do Ministério da Saúde, em

especial a regularidade dos repasses financeiros. Os municípios enfrentam distintos

problemas, vários deles vinculados ao porte populacional, a despeito do crescente

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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aumento do financiamento público para os medicamentos. Os menores têm pequena

escala de compra, dificultando a negociação dos melhores preços, baixa

disponibilidade de recursos humanos capacitados e maiores dificuldades de

infraestrutura. Os maiores lidam com maior pressão da demanda e maior

complexidade da rede de saúde (MENDES, 2014, p. 19)

Para organizar a assistência farmacêutica as gestões municipais devem realizar

o seu correto planejamento, trabalhando na organização dos fluxos e etapas do Ciclo

da Assistência Farmacêutica (seleção, programação, aquisição, armazenamento,

distribuição, prescrição e dispensação) para melhorar o atendimento aos usuários do

SUS e ampliar a resolutividade das ações, tratando o medicamento e os serviços

farmacêuticos como ferramentas do cuidado (BRASIL, 2007).

A construção da Relação Municipal de Medicamentos Essenciais deve ser feita

a partir de critérios técnicos, estudos de avaliação de incorporação de tecnologia e

discussão com os profissionais que fazem parte das equipes de APS. Deve-se estar

atento aos protocolos clínicos utilizados no município evitando possíveis incoerências

entre o previsto para prescrição com base em protocolo e o que é ofertado de

medicações pelo município em sua rede de APS.

Todas as UBS devem apresentar um plano de uso racional de medicamentos e

deve estar em conformidade com as diretrizes municipal e nacional de uso racional e

previsão de consumo. Todas as unidades de saúde devem dispensar os

medicamentos em local próprio que possibilite a dispensação e o depósito exclusivo

da farmácia.

A dispensação de medicamentos deve ser realizada mediante apresentação de

receita, sendo realizada preferencialmente por profissional com treinamento para tal,

a exemplo do técnico de farmácia ou farmacêutico. Na sua ausência, deve-se realizar

a entrega de medicamentos pelos demais profissionais da APS a partir de treinamento

especifico, sendo que a dispensação/entrega de medicamentos deve ser mantida

durante todo o horário de funcionamento da unidade, facilitando o acesso do usuário.

Informatização das redes de APS

A informatização das UBS deve ser viabilizada através da estruturação e

adequação de rede lógica e elétrica, equipamentos e conectividade, com o objetivo

de possibilitar o uso de prontuários eletrônicos, a exemplo do e-SUS-AB/PEC, a

alimentação dos sistemas de informação, confecção e atualização de mapas dos

territórios de atuação das UBS, utilizando recursos de georreferenciamento online, a

exemplo do GoogleMaps® e o uso das tecnologias de informação em Saúde para a

qualificação da APS, como o TelessaúdeRS-UFRGS.

No entanto, as últimas pesquisas sobre estrutura das UBS apontam que uma

minoria das UBS possuem computadores conectados à internet nos consultórios. Para

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reverter isso, os municípios precisam investir na informatização da rede de APS. Para

além dos equipamentos de informática, contrato de manutenção e garantia de

conexão com a internet, a gestão municipal deve buscar a aquisição de Prontuários

Eletrônicos.

Inúmeras experiências nacionais e internacionais têm demonstrado resultados

importantes quanto ao uso de ferramentas de Tecnologia de Informação e

Comunicação na assistência clínica da APS. O uso de bons prontuários eletrônicos

orientados para APS tendem a apresentar melhores resultados da prática clínica,

quando associados a ferramentas de alertas de diretrizes clínicas (FONTANIVE;

SCHMITZ; HARZHEIM, 2014).

Neste sentido, é fundamental a escolha correta do Prontuário. Existem diversas

opções no setor privado, para além do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) do

eSUS-AB. No entanto, muitas destas opções não são voltadas para o cuidado na APS.

Caso a opção não seja utilizar o PEC eSUS-AB, é necessário ter cuidado na aquisição

de prontuários privados, pois caso, por exemplo, tenham apenas orientação hospitalar

eles podem dificultar o processo de trabalho das equipes e a atuação clínica dos

profissionais, sendo inadequado para APS (GUSSO; LANDSBERG; PINTO, 2012).

O Prontuário Eletrônico deve ser orientado por problemas e não por programas,

sendo que o registro clínico deve seguir a sistematização SOAP (Subjetivo, Objetivo,

Avaliação e Plano). Da mesma forma, bons prontuários eletrônicos, mesmo com o

importante uso de indicadores de desempenho, relatórios e alertas baseados em

diretrizes de diagnóstico e tratamento, não devem engessar a ação dos profissionais

da APS (GUSSO; LANDSBERG; PINTO, 2012).

O estímulo e acompanhamento do uso dos serviços de telessaúde pelas equipes

deve ser parte da rotina da coordenação municipal. No município, é preciso o

envolvimento do gestor para planejar e reestruturar o atendimento clínico para que

a telessaúde seja incorporada na prática diária (ALKIMIM, 2010). É importante aqui

frisar que a observação aponta que os profissionais que tendem a ter um melhor

desempenho clínico são os que mais utilizam o serviço de Teleconsultoria. Os

profissionais que percebem a utilidade do serviço, obtendo respostas que de fato

auxiliem na resolução de casos clínicos, conforme suas expectativas, tendem a utilizar

cada vem mais a telessaúde.

Alguns estudos indicam que os profissionais que mais utilizam os serviços de

teleconsultoria são justamente aqueles que não têm a oferta de outro espaço para

discutir casos clínicos, para além da telessaúde (ALKIMIM, 2010). Desta forma, temos

a situação de criação do hábito na utilização dos serviços, principalmente nos

municípios de menor porte populacional. Os Núcleos de Telessaúde também ofertam

ações de Teleducação, com cursos de educação a distância, webpalestras e

webconferências. Para qualificar os serviços de APS, é importante o estímulo para

participação dos profissionais por parte das gestões municipais.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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Controle social e participação popular

O incentivo constante à participação popular e a busca pela ampliação dos

canais de controle social também devem fazer parte da agenda das coordenações

municipais de atenção básica. Justamente por atuar no território, trabalhando em

contato direto com lideranças comunitárias, religiosas, culturais, as equipes de APS

tem um papel central no processo de mobilização da população. As gestões

municipais da saúde precisam se atentar para a importância de ter a comunidade

empoderada, com pleno conhecimento dos seus direitos, no sentido de fortalecer os

serviços de APS.

A constituição dos Conselhos Locais de Saúde auxilia em muito as pactuações

com as comunidades no sentido da mudança do processo de trabalho das equipes e

da melhor organização do funcionamento das UBS. As experiências mostram como

se torna muito menos difícil a implantação do acolhimento com classificação de risco

quando se tem espaços legítimos e formais de pactuação com a comunidade

(FRANCO et al., 2004). A coordenação municipal deve buscar fomentar o debate

sobre APS no Conselho Municipal e outras instâncias de participação popular e

controle social.

Deve-se investir também em diversos outros mecanismos de participação e

interação com a população, a exemplo da ouvidoria, da pesquisa de satisfação do

usuário, da “caixinha de sugestões” entre outros.

Em diversas cidades do país, com apoio das gestões municipais, as equipes de

APS estão construindo blogs da UBS na internet e canais de vídeos no Youtube, com

apoio das gestões municipais. O município do Rio de Janeiro, por exemplo, vem nos

últimos anos investindo bastante na utilização pelas equipes de tecnologias de

informação e comunicação em saúde junto à população (RIO DE JANEIRO, 2012).

O uso de Tecnologias da Informação e Comunicação em saúde é um importante

recurso a ser desenvolvido pela gestão municipal para incentivar as ações de

Educação Popular na APS, fortalecendo a gestão compartilhada entre trabalhadores

e comunidades, tendo os territórios de saúde como espaços de formulação de

políticas públicas, promoção ao diálogo e a troca entre práticas e saberes populares

e técnico-científicos, de modo a fortalecer a dimensão dialógica como estratégia

fundamental de gestão coletiva dos processos de trabalho e organização de serviços

de saúde (RIO GRANDE DO SUL, 2014; PINTO, ROCHA, 2016).

Cabe salientar que existe uma ampla variedade de tipos, formas e métodos de

divulgação de informações em saúde que facilitam o contato com a população. As

mídias sociais e audiovisuais mais utilizadas (blogs, Twitter, Facebook, fotos e vídeos)

aproximam os usuários do SUS das equipes de Atenção Primária à Saúde e passam a

conhecer a sua unidade de referência além de contribuir para a comunicação em

saúde.

Page 73: ORGANIZADORES Marcelo Rodrigues Gonçalves Roberto Nunes ... · 1. Orientação familiar: na avaliação das necessidades individuais para a atenção integral deve-se considerar

73

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