organitzaciÓ catalana de trasplantaments. servei...
TRANSCRIPT
B U T L L E T ÍORGANITZACIÓ CATALANA DE TRASPLANTAMENTS. SERVEI CATALÀ DE LA SALUT
SOCIETAT CATALANA DE TRASPLANTAMENT
NÚMERO 30 AGOSTO 2005
Perspectiva actual del concepto de órganoideal para el trasplanteEl principal objetivo de la medicina del trasplante es proveer deun injerto que funcione a cualquier paciente que pueda benefi-ciarse del mismo. Los criterios de aceptación de donantes y deórganos con finalidad de trasplante se han ido ampliando a lo lar-go de los años, tras demostrarse que las progresivas ampliacionesno incidían sobre la supervivencia del injerto o del paciente, yafuera per se o bien cuando se adoptaban las medidas adecuadaspara conseguirlo. El concepto de “órgano ideal” debe ser un con-cepto integral, que incluya tanto las características del donante ylas del receptor como, asimismo, todo el procedimiento que serealiza desde la obtención del órgano hasta la asignación a unreceptor y el propio trasplante. El órgano ideal debe definirse porsu adecuado funcionamiento en el receptor y por la ausencia detransmisión de enfermedades adicionales. Cuando se adoptan lasestrategias adecuadas se puede obtener la misma supervivencia deinjerto y paciente en aquellos receptores que reciben órganos dedonantes denominados “marginales”, en comparación con aque-llos que reciben órganos de los donantes clásicamente denomi-nados “ideales”. En Cataluña, en el año 1983, justo antes de lacreación del Programa de Trasplantaments de Catalunya, la tasade donantes de órganos por millón de habitantes (pmp) era de15; al cabo de un año del nacimiento de esta institución ya erade 23, y tras 21 años, al culminar 2004, se había multiplicadopor 2,53, situándose en 38 pmp. La ampliación de los criteriosclínicos de aceptación de donantes ha sido decisiva para conse-guir un logro semejante. Donantes mayores de 60 años, donan-tes con hipertensión arterial sistémica o diabetes mellitus, conbacteriemias, meningitis o endocarditis, todos ellos criterios queantaño se consideraban contraindicaciones absolutas para ladonación de órganos destinados al trasplante, constituyen hoy endía más de la mitad de los donantes reales.
EDITORIAL
Actividad de donación y trasplante de tejidosen Cataluña 2004Pág. 2
Tejido-vigilancia Un avance en el ámbito de la seguridad
Pág. 5
Convocatorias de Becas y Premios de la FCT
Pág. 15
ACTIVIDAD DE TRASPLANTEActividad de donación y trasplante de tejidos en Cataluña 2004 .......................... 2
TEJIDO-VIGILANCIALa tejido-vigilancia: una herramienta para velar por la seguridad de células y tejidos humanos destinados a trasplante ..................................5
TEMA A REVISIÓNCriterios de selección de donantes cadáveres de órganos con infecciones .......... 6
Donación de órganos y enfermedades neurodegenerativas ...................... 10
RESULTADOS BECAS FCT 2004Aceleración de la recuperacióndel daño por isquemia-reperfusiónrenal mediante electrotransferenciadirecta del gen hHGF en el riñón ...................................... 13
Mecanismos moleculares implicados en la nefrotoxicidadproducida por ciclosporina A (CsA)y FK506 en el túbulo proximal renal ................................ 14
ACTIVIDAD/CONVOCATORIASDía del donante ............................ 15
Segunda edición del curso“Donantes a corazón parado” .... 15
Convocatorias de becas y premios de la FCT 2006............ 15
OCATTRecomendaciones de buena praxis para los procedimientos relacionados con la obtención y el trasplante de tejido osteotendinoso.............................. 16
Actividad de donación y trasplante .................................... 16
SUMARIO
En el año 2004, en Cataluña, se hantrasplantado 2.645 pacientes contejidos de origen humano, con untotal de 3.300 injertos implantados.La cantidad global de pacientes tra-tados ha experimentado un ligeroincremento respecto al año anterior,igual que la cantidad de injertos uti-lizados (Tabla 1).
TEJIDO OSTEOTENDINOSOCONGELADOEn los últimos años, se observauna disminución en la cantidad
de donantes de tejido óseo procedente de donantevivo, hecho que afecta poco a la cantidad de tejidoobtenido y a la disponibilidad de tejido óseo en losbancos de tejidos de Cataluña (Figura 1). Esta dis-minución en la donación de vivo se compensa con elincremento en la donación de tejidos de donante cadá-ver, con una buena optimización del tejido obtenido,que el año 2003 era de 5,4 fragmentos/piezas pordonante y este año es de 6,3. Otro de los parámetrosque han experimentado una gran mejora es la viabili-dad del tejido obtenido y procesado (Figura 2).Del total de pacientes tratados, 1.286 han sido tratadoscon tejido osteotendinoso, con una tasa pmp de 188, yen su tratamiento se han utilizado 1.905 injertos, lo quesupone una tasa pmp de 279,5. De estos pacientes, doshan sido tratados con cultivo autólogo de condrocitospara patología de cartílago articular de rodilla. El culti-vo de condrocitos se ha empezado a realizar este año en
2
Actividad de donación y trasplante de tejidos
en Cataluña 2004La actividad de trasplantes de tejidos humanos ha
experimentado un ligero aumento durante el año 2004, conrelación al año anterior, tanto en lo que se refiere a la cantidadglobal de pacientes tratados como a la de injertos utilizados.
TRASPLANTE DE TEJIDOS HUMANOS
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
Evolución del tipo de donante de tejido osteotendinoso y tasa pmp
de donación. 1998-2004
* incluye donantes multiorgánicos y donantes sólo de tejidos
423440 445
346
419
299
194
89 96 10163
145 160 156
•83,3
86,3 87,2
64,3
86,6
68,5
51,3
1998 1999 2000 2001 2002 2003 20040
100
200
300
400
500
600
700Cantidad y tipo de donante
0
20
40
60
80
100Tasa pmp
Total donantes Donante de tejidos * Tasa pmp•
• •
•
•
•
•
Donante vivo
Fig.1
* Incluído en el total de tejido osteotendinoso ** Superficie de piel implantada, año 2004: 46.025 cm2
1.902.0591.8661.6801.3471.1761.163T. osteotendinoso
2*07*3*000Cult. de condrocitos
28*000000Cul.cel .COT/maxilo
36172327222324V. cardíacas
22313149463633Seg. arteriales
81000000Cult. cel. oftalmol .
981926996935929850797Córnea
26515915970000Memb. amniótica3.3003.2113.0872.7872.3602.0932.025Total
101912261688Piel y cultivos C**
2004200320022001200019991998Tipo de tejido
155128132153131116101Alogénico
11892951201029078Alogénico emparentado
37363733292623Alogénico no emparentado
394370386444459468466Total
239242254291328352365Autogénico
2004200320022001200019991998Tipo de tejido
* La actividad de THP será ampliamente analizada en el próximo Butlletí
Tabla 1Cantidad y tipo de tejidos implantados en Cataluña. 1998-2004
Trasplante de progenitores de la hematopoyesis (TPH).. 1998-2004
Cataluña, y el Banc de Sang i Teixits ha desarrollado latécnica de cultivo.En el campo de la cirugía ortopédica y maxilofacial, seha empezado a tratar pacientes con cultivos autólogos demédula ósea, realizados también en el CTBT con todaslas medidas de seguridad previstas por la legislación.Estos tipos de cultivos de médula ósea se utilizan paraestimular el crecimiento del hueso en intervenciones derecambios articulares o defectos de cavidades tumoralesy seudoartrosis postraumáticas. Con este tipo de culti-vos se han tratado 28 pacientes (Tabla 2).
TEJIDO OSTEOTENDINOSO LIOFILIZADOEste año se han distribuido 4.143 unidades de tejidoosteotendinoso liofilizado en todo el Estado español,procedentes de un banco de tejidos de Cataluña. Del
total de tejido distribuido, 1.214 unidades han sido dis-tribuidas e implantadas en Cataluña en las especialida-des de odontoestomatología, cirugía maxilofacial, ciru-gía ortopédica y traumatología, neurocirugía y cirugíaocular (Figura 3).
TRASPLANTE DE CÓRNEA Y TEJIDO OCULAREn lo referente al trasplante de córnea, se ha trasplanta-do a 981 pacientes, lo que supone 144 pacientes trata-dos por millón de población (tasa pmp), mientras que elpmp de todo el Estado español es de 68,57 (Figura 4).Otro de los tejidos para tratar patología de la cámaraanterior del ojo es la membrana amniótica y su utiliza-ción se está imponiendo año tras año como una alter-nativa terapéutica eficaz. Este año, el número de pacien-
3
TRASPLANTE DE TEJIDOS HUMANOS
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
Viabilidad del tejido osteotendinoso posfragmentación e índice de viabilidad. 1998-2004
13731601
18921760
26252488
2229
306 261 288 252 265
494358
•81,7
85,9 86,7 87,480,8 82
86,2
1998 1999 2000 2001 2002 2003 20040
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500Viabilidad del tejido
0
20
40
60
80
100Índice de viabilidad %
• • •• •
•
Total tejido obtenido T. viable T. No viable Índice de viabilidad %•
Fig.2 Utilización y distribución de unidades de tejido osteotendinoso
liofilizado procedente de banco de tejidos.1998-2004
1,023 0,979
1,583
3,794
5,064 5,033
4,143
0,0780,393 0,396
0,8491,251 1,137 1,214
• 7,5
40,1
2522,3
24,7
22,5
29,3
1998 1999 2000 2001 2002 2003 20040
1
2
3
4
5
6Miles de unidades
0
10
20
30
40
50% Utilización en Cataluña
Total tej. distribuido Distribuido en Cataluña Utilización en Cataluña %•
•
••
• •
•
Fig.3
Cantidad y tipo de fragmentos/piezas de tejido osteotendinoso implantado. 1998-2004
Fragmentos/piezasutilizadas 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
T. esponjoso 902 806 1.060 1.380 1.524 1.742 1.550
T. estructural 141 230 119 137 116 161 163
T. tendinoso 82 93 110 123 160 139 144
Fascia lata 38 47 58 21 27 2 1
Menisco 0 0 0 16 32 15 17
C. condrocitos 0 0 0 3 7 0 2
Otros cultivosCOT 0 0 0 0 0 0 28
Total 1.163 1.176 1.347 1.680 1.866 2.059 1.905
Tabla 2
tes tratados con este tipo de tejido ha sigo de 265, conuna tasa pmp de 38,8.Por otro lado, este año se ha ampliado el abanico deposibilidades de tratamiento de patología ocular con laimplantación de células limbares, procedentes del culti-vo de limbo corneal. Este tratamiento es muy efectivopara tratar defectos y déficit epiteliales de la córnea.Con estos cultivos se ha tratado a ocho pacientes.Otro tipo de tratamiento para patología de la cámaraanterior del ojo es la aplicación de preparados biológi-cos procedentes de suero autólogo, con los que se hatratado a 45 pacientes.
TRASPLANTE DE TEJIDO VASCULARSi bien la obtención de tejido vascular ha disminuidoen el año 2004, se observa una mejora de la viabilidadque ha sido de 8,3 puntos respecto al año anterior en elcaso de las válvulas cardíacas, mientras que en los seg-mentos arteriales se ha mantenido (Figura 5).Aunque el trasplante de tejido vascular sigue siendominoritario y se realiza en hospitales muy concretos,
este año la actividad de utilización se ha incrementadoen un 12% de manera global. Así, este año se ha tras-plantado a 36 pacientes con válvulas cardíacas y 22pacientes con segmentos arteriales, con una tasa globalpmp de 8,5 (Figura 6).
OBTENCIÓN E IMPLANTACIÓN DE PIELEste año se ha observado un incremento en la donacióny obtención de piel destinada a implantación: la canti-dad de donantes se ha incrementado en un 40% res-pecto al año anterior y la viabilidad del tejido procesa-do ha mejorado en un punto.Los pacientes tratados con trasplante de piel hansido 10, con una tasa pmp de 1,4, y se han utiliza-do 46.025 cm2 de tejido en total. Del total depacientes tratados, ocho han sido grandes quemadosy dos han sido tratados por patología de úlceras vas-culares distales (Figura 7).
4
TRASPLANTE DE TEJIDOS HUMANOS
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
Pacientes tratados conpiel y diagnósticos. 1998-2004
8 8
16
26
12
19
10
•1,3 1,2
2,5
4
1,8
2,8
1,4
1998 1999 2000 2001 2002 2003 20040
5
10
15
20
25
30Cantidad de pacientes
0
1
2
3
4
5Tasa pmp
Total pacientes tratados Grandes quemados Úlceras vasculares Tasa pmp
•
•
•
•
•
•
•
Fig.7Evolución del tipo de tejidovascular utilitzado
y tasa pmp. 1998-2004
36 39
4649
33 31
22
13 1216 15
117
11119
611 10 9
24
0 2 0 1 2 1 1
•9,8 10
10,811,9
8,6
7,1
8,5
1998 1999 2000 2001 2002 2003 20040
20
40
60
80
100Tipo de tejido implantado
0
2
4
6
8
10
12
14Tasa pmp T. vascular
Total t. vascular Seg. arteriales V. aórtica V. pulmonar V. mitral Tasa pmp
••
•
•
•
•
•
Fig.6
574
935929
850
797
741718
675
996
926
789
981138,2
131
96
113121 125 129,8
136,9148,4 147
153144
6,816,06 6,06 6,06 6,09 6,09 6,14 6,21 6,26 6,36 6,51 6,70
0
200
400
600
800
1000
1200
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20040
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Anys
Cantidad de trasplantes Tasa pmp de trasplantes
Evolución de la actividadde trasplante de córnea en Cataluña. 1993-2004
Fig.4 Obtención y viabilidad del tejido valvular. 1998-2004
67
102
78
117
160
195
129
13
45 52 62
90
121
56
•83,7
69,3
6065,3
56,9 55,663,9
1998 1999 2000 2001 2002 2003 20040
100
200
300
400Obtención de tejido valvular
0
20
40
60
80
100Índice de viabilidad %
Total válvulas obtenidas Válvulas viables Válvulas no viables Índice de viabilidad %
••
•• •
•
•
Fig.5
María Jesús Félix y Roser DeulofeuOCATT
La utilización de derivados de origen humano des-tinados a trasplante o implante se ha consolidadocomo una alternativa terapéutica que permite elrestablecimiento de las funciones fisiológicas enalgunos casos, mientras que en otros mejora sensi-blemente la calidad de vida del paciente. No parece arriesgado predecir que, con los recientesavances observados en el ámbito de la biotecnología,se producirá un incremento en la utilización de mate-rial biológico de procedencia humana, escasamenteutilizado hasta ahora. Estas nuevas aplicaciones de losderivados de origen humano podrán ser aplicadas demanera aislada, como es el caso de algunos cultivoscelulares, o bien combinadas con sustancias produci-das industrialmente. La posibilidad de que algunos derivados de origenhumano puedan ser producidos industrialmente,una vez superadas las fases de donación, obtención yevaluación, facilitará su disponibilidad y, si las expec-tativas sobre su potencialidad terapéutica en el cam-po de la medicina regenerativa se cumplen, tambiénocurrirá lo mismo con sus perspectivas de utilización. A estos derivados biológicos de procedencia huma-na que pueden ser producidos industrialmente se lesdenomina “terapias avanzadas”, y entre éstas seencuentran la terapia celular, la ingeniería tisular yla terapia génica. La terapia celular permite desa-rrollar nuevo tejido a partir de la diferenciacióny/o cultivo y multiplicación de células del donan-te, ya sean adultas o embrionarias; mientras que lacombinación de tejidos y/o células humanas conbiomoléculas o matrices de producción industriales lo que conocemos como ingeniería tisular.Este incremento en la utilización de células y teji-dos de procedencia humana ya se ha previsto en lareciente legislación europea, que ha desarrolladounas medidas de control de calidad y seguridaddestinadas a prevenir los riesgos biológicos inhe-rentes a la utilización de derivados de origenhumano. Una de estas medidas expuestas en lareciente legislación europea es la tejido-vigilancia.
TEJIDO-VIGILANCIALa Directiva Comunitaria 2004/23, actualmente enfase de transposición, relativa al establecimiento denormas de calidad y seguridad para la donación,obtención, evaluación, procesamiento, preserva-ción, almacenamiento y distribución de células ytejidos humanos, establece la necesidad de disponerde un sistema de tejido-vigilancia que permitagarantizar la seguridad del material de origen huma-no destinado a implante o trasplante.
La tejido-vigilancia consiste en la aplicación de unconjunto de medidas de control, supervisión y aná-lisis que se deben aplicar a los procesos y procedi-mientos necesarios para disponer de tejido viablepara implante. Estas medidas se inician en el proce-so de donación y finalizan con el seguimiento delpaciente trasplantado, abarcando todos los procesosintermedios mencionados en la Directiva. El objetivode la tejido-vigilancia es detectar y prevenir los ries-gos biológicos inherentes a la utilización de losderivados de origen humano que puedan afectarnegativamente a la salud o el bienestar físico delreceptor o del donante vivo, ya sea en forma de reac-ciones y/o efectos adversos graves o leves.Si bien la tejido-vigilancia cubre todos los procesos yprocedimientos necesarios para obtener tejido viablepara implante o trasplante, en el caso de los tejidos océlulas destinados a ser producidos industrialmentesólo afecta a los procesos de donación, obtención yevaluación de estos derivados, ya que, una vezsuperadas estas fases, el seguimiento se ejerce a tra-vés de los procesos industriales de control de cali-dad y de la fármaco-vigilancia.
CONTROL DE PROCESOS EN LA TEJIDO-VIGILANCIALa obtención de tejidos para implante y trasplanteconlleva el desarrollo de unos procesos que son indis-pensables para que el tejido obtenido resulte viable yseguro. Estos procesos se desarrollan generalmente enámbitos diferentes, pero tienen como responsable aun profesional experimentado que responde tanto dela metodología y del control de calidad aplicados,como de los resultados obtenidos en cada uno de ellos.Los procesos necesarios para obtener tejidos viablespara implante son consecutivos y por tanto el inicio decada uno de ellos sigue a la finalización del anterior.Por tanto, es de vital importancia detectar la eventualaparición de un error en el mismo nivel en que se pro-duzca, para así poder minimizar el impacto del mismoen la cadena productiva y, ante todo, evitar que éstellegue al receptor.Dada la complejidad de los procesos y los diferen-tes actores que intervienen en los mismos, resultaevidente que, para conseguir que la tejido-vigilan-cia sea una herramienta eficaz, será imprescindibleuna implicación directa de las instituciones y unacolaboración estrecha y coordinada de los respon-sables involucrados en cada uno de los procesos.
La tejido-vigilancia: una herramienta para velar por la seguridad de células y tejidos humanos destinados a trasplante
5
TEJIDO-VIGILANCIA
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
María Jesús FélixOCATT
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASPARA SER DONANTE DE ÓRGANOS Existen pocas contraindicaciones absolutas para serdonante de órganos: el cáncer extracraneal con capaci-dad de generar metástasis e infecciones que pudieran
provocar la muerte o unaenfermedad grave en elreceptor; las enfermeda-des ocasionadas por prio-nes; la infección por elvirus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH); lainfección activa, disemi-
nada e invasiva por bacterias, virus,micobacterias u hongos, y la infec-ción sistémica por estafilococo meti-cilin-resistente. En cuanto a la exclusión de un órga-no en concreto para su utilizaciónpara trasplante, uno de los criteriosmás importantes que se tiene encuenta es si se aprecia una infecciónactiva del parénquima, ya que, de serasí, es improbable que el órgano fun-cione y, además, su trasplante puederepresentar un elevado riesgo para lavida del receptor.
EVALUACIÓN, SELECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOSDONANTES DE ÓRGANOSCON INFECCIONES.TRATAMIENTO Y CONTROL CLÍNICO DE LOS RECEPTORESEn primer lugar, deben tenerse encuenta una serie de epifenómenosfrecuentemente presentes en loscadáveres en muerte encefálica.Estos donantes generalmente notienen fiebre, sino que, al contra-rio, lo habitual es que estén hipo-térmicos como consecuencia de ladestrucción completa del centro
hipotalámico de control de la temperatura. De for-ma similar, la hipotensión es la regla en la mayoríade los donantes y se debe a la destrucción comple-ta del centro cardiovascular localizado en el bulboencefálico. Por lo tanto, los cambios de la tempera-tura corporal del donante (hipertermia e hipoter-mia) y la hipotensión no tienen validez per se comocriterios clínicos en la evaluación séptica de uncadáver. Por otra parte, en la evaluación de estos donantestambién es importante conocer el germen causalde la infección y su sensibilidad al tratamientoantimicrobiano. La evaluación funcional de losórganos se realizará en base a parámetros clínicos(historia clínica y exploración física), estructura-les (radiología, ecografía, anatomía patológica,etc.) y funcionales (biología y bioquímica). Laevaluación funcional de los diferentes órganosdebe ser dinámica, repetida a lo largo del tiempoy fundamentada en criterios objetivos. Todoórgano ha de ser evaluado de forma independien-te, teniendo presente que la infección activa deun órgano específico invalida su utilización paratrasplante pero no la del resto de órganos del mis-mo donante; por ejemplo, una neumonía queafecta a sólo un pulmón no excluye la donacióndel pulmón contralateral. La infección o colonización bacteriana o fúngica pue-de estar presente en un 60% de los donantes cadáve-
Criterios de selección de donantes cadáveres
de órganos con infeccionesLos criterios de selección de donantes de órganos han
sido tradicionalmente muy estrictos, para prevenir, entreotras complicaciones, la transmisión de infecciones enreceptores inmunodeprimidos. En los últimos años, el
déficit de órganos para trasplante se intenta paliarampliando los criterios de aceptación de los donantes,
entre ellos, donantes con infecciones activas. Parareducir al mínimo el riesgo de transmisión inadvertida deinfecciones en los receptores, es obligatorio realizar una
cuidadosa selección clínica de los donantes. Laseguridad de los órganos a trasplantar se puede
conseguir eliminando los factores potencialmentenocivos mediante el tratamiento del donante y/o del
receptor, pero también seleccionando a los receptoresque estén infectados por los mismos agentes que el
donante o bien que presenten un riesgo muy bajo dedesarrollar la misma infección.
6
TEMA A REVISIÓN
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005 Contraindicaciones
infecciosas para ser donante de órganos
• Infección por virus de la inmunodeficienciahumana (VIH)
• Infecciones priónicas• Infección activa, diseminada e invasiva por
bacterias, virus, micobacterias u hongos• Infección sistémica por estafilococo metici-
lin-resistente• Infección activa del parénquima del órgano
a trasplantar
Tabla 1
La infección activa de unórgano específico invalida su
utilización para trasplantepero no la del resto de órganos
del mismo donante.
res y se localiza principalmente en las vías respiratoriasy urinarias; concretamente, el 15% de los cadáverespresentan neumonía evidenciable mediante radiologíade tórax y un 10%, hemocultivo positivo. En el año 1993 se estableció en el hospital de SantPau de Barcelona un protocolo sistemático de trata-miento y profilaxis de la infección bacteriana ymicótica en el donante de órganos. Los donantespotenciales con infección conocida antes del diag-nóstico de la muerte y en tratamiento antibióticoespecífico o empírico contra el germen causal conti-nuaron durante el mantenimiento como donantesde órganos con el mismo tratamiento, y aquellosque no tenían infección fueron tratados profilácti-camente con tratamiento antibiótico de amplioespectro. Inmediatamente después de la pérdida dela función troncoencefálica del paciente, se obtení-an muestras para cultivo microbiológico de lassecreciones pulmonares, orina, sangre y de los con-tenidos de los drenajes antes de iniciar el trata-miento antibiótico profiláctico. Durante la extrac-ción de órganos, se obtenían muestras para cultivodel pulmón de aquellos donantes afectos de neu-monía o que albergaban colecciones libres en lacavidad torácica o abdominal. Tras la extracción deórganos, todas las puntas delos catéteres venosos centra-les eran cultivadas. Se reali-zó una estrecha vigilanciade los cultivos en curso.Todos los receptores recibí-an tratamiento antibióticoprofiláctico durante tresdías después del trasplante.En los casos de cultivospositivos en el donante(hemocultivo, cultivo pul-monar, punta de catéter o líquido cefalorraquídeo),todos los receptores de cualquiera de sus órganoseran sometidos a tratamiento específico anti-ger-men causal durante 7-10 días. En los casos de cul-tivos positivos de las secreciones bronquiales o de laorina, los receptores de pulmones y riñones tam-bién recibían tratamiento específico anti-germencausal, respectivamente. En el período comprendido entre 1994 y 1998,de un total de 200 donantes de órganos en muer-te encefálica se obtuvieron 620 órganos, que setrasplantaron en 596 receptores, habiéndosedetectado cultivos positivos para hongos o bacte-rias en el 60% de los donantes. En ningún recep-tor se constató la transmisión del germen aisladoen el donante (datos no publicados). En nuestraexperiencia, con un tratamiento antibiótico ade-cuado en los donantes y receptores, los órganosprocedentes de donantes con infección o coloni-zación bacteriana o fúngica pueden ser trasplan-tados con éxito sin riesgos adicionales de trans-misión de infección o de disfunción del injerto enlos receptores.
CRITERIOS AMPLIADOS DE ACEPTACIÓN DE DONANTES DE ÓRGANOS CON INFECCIONES: LA EXPERIENCIA DE NUESTRO GRUPOHay una serie de infecciones clínicamente relevan-tes en los donantes cadáveres de órganos que handejado de ser consideradas contraindicación abso-luta para la donación, como ocurre con las menin-gitis y endocarditis bacterianas, la infección porvirus de la hepatitis B y de la hepatitis C, y la sífi-lis. La aceptación de estos donantes con infeccio-nes ha permitido ampliar el número de órganosviables para trasplante.
MENINGITIS BACTERIANALos órganos de donantes fallecidos por meningitisbacteriana han sido trasplantados con éxito y sintransmisión de infección en los receptores, talcomo apuntaban López-Navidad y cols. en Trans-plantation, en 1997. En el hospital de Sant Pau, de1993 a 2004, hemos tenido cinco donantes falle-cidos por meningitis bacteriana (dos por S. pneu-moniae, uno por N. meningitides, otro por E. cloa-cae y otro más por E. coli). A partir de estosdonantes, se realizaron 19 trasplantes de órganos
en 17 receptores (uno decorazón, seis de pulmón,cuatro de hígado y ocho deriñón). La duración deltratamiento antibiótico enlos cinco donantes oscilóentre uno y seis días antesde la extracción de órga-nos. En los 17 receptores,se realizó tratamiento anti-biótico profiláctico pos-trasplante anti-germen
causal de la meningitis durante siete a diez días.En ninguno de los 17 receptores se transmitió lainfección por el germen responsable de las menin-gitis en los donantes respectivos. Trece de los 17receptores estaban vivos y con injertos normofun-cionantes entre 10 y 24 meses de seguimiento.Cuatro receptores fallecieron por causas no infec-ciosas.
ENDOCARDITIS BACTERIANALa incidencia de las complicaciones neurológicasen pacientes con endocarditis bacteriana oscilaentre el 20% y el 40%; entre tales complicaciones,las más frecuentes son los infartos y hemorragiasintracraneales, cuya tasa de mortalidad oscila entreun 50% y un 90%. En el hospital de Sant Pau, enel período 2000-2003, la incidencia de endocardi-tis bacteriana en los donantes en muerte encefálicafue del 1,9%. Nuestro grupo ha sido pionero en elámbito mundial en el trasplante de órganos dedonantes con endocarditis bacteriana, tal comoseñalan Caballero y cols. en American Journal ofTransplantation, en 2005. Los cinco donantes de
7
TEMA A REVISIÓN
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
Con un tratamientoantibiótico adecuado en los donantes y receptores,los órganos procedentes de donantes con infecciónpueden ser trasplantados con éxito.
nuestra serie presentaban endocarditis bacterianadefinitiva, constatada por criterios anatomopatoló-
gicos, con localizaciónmitral o aórtica, causadapor gérmenes gramposi-tivos. La función y eva-luación ecográfica ymacroscópica de todoslos órganos trasplanta-dos fue normal. A partir de estos donantes,realizamos siete trasplantesde riñón y tres de hígadoen diez receptores. La
duración del tratamiento antibiótico en los cincodonantes osciló entre uno y nueve días antes de laextracción de órganos. En los diez receptores se realizóun tratamiento antibiótico profiláctico anti-germencausal de la endocarditis de uno a diez días de duración. En ninguno de los diez receptores se transmitió infec-ción por el germen responsable de las endocarditis enlos donantes respectivos. Nueve de los diez receptorescontinuaban con vida y con injertos normofuncionan-tes entre 13 meses y siete años de seguimiento. En unreceptor de riñón se realizó transplantectomía portrombosis de la vena renal del injerto, complicaciónque no estuvo relacionada con la endocarditis deldonante.
VIRUS DE LA HEPATITIS BLos órganos de donantes con infección por el virusde la hepatitis B (VHB), incluido el propio híga-do, pueden ser considerados para su trasplante enreceptores infectados por el mismo virus e inclusoen los receptores VHB negativos que necesiten untrasplante urgente para salvar su vida. Más del 1% de los donantes potenciales de órga-nos albergan una infección activa por VHB,demostrada mediante la presencia sérica del antí-geno de superficie del VHB (HBsAg) o de los anti-cuerpos IgM frente al antígeno core del VHB (IgManti-HBcAg); y un 3-4% tienen una infección porVHB en países de baja prevalencia de infecciónpor VHB, como EEUU, y superior a un 10% enpaíses con prevalencia más elevada, como España.Los órganos de los donantes positivos al HBsAg–con excepción del propio hígado– no siempretransmiten la infección a los receptores VHB nega-tivos. La inmunización previa del receptor y la pre-sencia de anticuerpos anti-antígeno de superficiedel VHB (anti-HBsAg) tras inmunidad natural oposvacunación reduce sustancialmente la posibili-dad de infección por VHB. Los órganos de donan-tes HBsAg-negativos/IgG anti-HBcAg-positivos–excluyendo el hígado– muy raramente transmi-ten una infección por VHB a receptores VHBnegativos.
8
TEMA A REVISIÓN
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
En nuestra experiencia con 29trasplantes de órganos
procedentes de diez donantesfallecidos por meningitis
y endocarditis bacteriana, no ha habido transmisión deinfecciones en los receptores.
DONANTES DE ÓRGANOS CON INFECCIONES: CONSIDERACIONES
• Los parámetros ideales de aceptación de órganos para trasplante procedentesde donantes con infecciones bacterianas (p. ej., meningitis, endocarditis) utiliza-dos por nuestro grupo incluyen: función, estructura y evaluación macroscópicanormales del órgano, junto con la ausencia de abscesos. Además, el germencausal de la infección debe ser no virulento ni multirresistente.
• En nuestra opinión, no es necesario prolongar el tratamiento antibiótico en eldonante ni es obligatorio que los hemocultivos sean negativos antes de procedera la extracción de órganos, la cual no será demorada y será programada como enel resto de donantes. Durante la extracción, debemos realizar una exploraciónminuciosa de todos los órganos tributarios de trasplante y descartar la presenciade metástasis sépticas sistémicas que son infrecuentes en estos casos.
• En todos los receptores, deberemos instaurar tratamiento antibiótico anti-germen causal de la infección durante los siete días posteriores al trasplante yrealizar un seguimiento clínico: recuento y fórmula leucocitarios diarios, hemo-cultivos si existe fiebre y estudios radiológicos del injerto (ecografía, RMN oTAC), los días 1, 7 y 14 después del trasplante.
• En nuestra experiencia de 1993 a 2003 con 29 trasplantes de órganos proce-dentes de diez donantes fallecidos por meningitis y endocarditis bacteriana noha habido transmisión de infecciones en los receptores.
VIRUS DE LA HEPATITIS CDe igual manera que en el caso de la hepatitis B,los órganos, incluido el hígado, de donantes coninfección por el virus de la hepatitis C (VHC) pue-den ser considerados para su trasplante en recepto-res infectados por el mismo virus, como asimismoen receptores VHC negativos que necesiten untrasplante urgente para salvar su vida. Aproximadamente el 5% de los donantes poten-ciales de órganos son positivos para los anticuerposanti-VHC, y la mitad de ellos son ARN-VHCpositivos según la técnica de PCR. La detección deanticuerpos anti-VHC en el donante no supone latransmisión del VHC al receptor de forma inde-fectible. La consecuencia derecibir un órgano de undonante positivo a anticuer-pos IgG anti-VHC es comosigue: en un 50% de losreceptores se detectará lapresencia de IgG anti-VHC; en un 74% se obser-vará la presencia de ARN-VHC, y sólo un 35% de losreceptores desarrollaráenfermedad hepática. Lasupervivencia actuarial deinjerto y paciente a corto ymedio plazo de los receptores de corazón y riñónque adquieren la infección por VHC con el tras-plante es similar a la observada en los receptoressin infección por VHC. El trasplante de hígado de donantes VHC positi-vos a receptores VHC positivos en comparacióncon el trasplante de hígado de donantes VHCnegativos en receptores VHC positivos, no incre-menta la morbilidad o mortalidad de los recepto-res y ofrece la misma supervivencia de injerto ypaciente a corto y largo plazo. De forma similar, elestatus del donante frente al VHC no modifica losresultados del trasplante renal a corto y medio pla-zo en los receptores VHC positivos. La experiencia a largo plazo con riñones de donantesVHC positivos en receptores VHC positivos hademostrado que la enfermedad hepática y la supervi-vencia de injerto y paciente no son diferentes con res-
pecto a las que presentan los receptores VHC positi-vos cuando reciben el injerto de donantes VHCnegativos. Si los riñones de los donantes VHC posi-tivos fueran trasplantados a los receptores RNA-VHC positivos, el aprovechamiento de órganossería del 100%; el grado de transmisión, del 2,4%,y la incidencia de infección de novo, del 0%. Ade-más, si se pudiera establecer el genotipo del VHCen los donantes VHC positivos antes de realizar eltrasplante, también se podrían seleccionar recepto-res con el mismo genotipo que el del donante, conlo que se eliminaría la posibilidad de superinfección,o sea, la transmisión de un VHC con una secuenciagenómica distinta.
SÍFILISLa incidencia documentada de serología luéticapositiva en los donantes de órganos es aproximada-mente del 0,15%. Los cadáveres con serología lué-tica positiva pero sin evidencia clínica de enferme-dad activa pueden ser aceptados como donantes deórganos, tal como indicaron Caballero y cols. enTransplantation, en 1998. Han sido trasplantadoscon éxito órganos de cadáver con serología luéticapositiva sin transmisión de la infección en los recep-tores. Probablemente estos hechos estén relaciona-dos con la pérdida de infectividad de T. pallidumcuando es sometido al frío, a lo que hay que añadir
la adición de antibióticoscon propiedades trepone-micidas a los líquidos depreservación de órganos. Esrecomendable que siemprese administre el tratamientocon penicilina en el donanteantes de la extracción deórganos, así como el trata-miento profiláctico contrala sífilis en los receptoresdespués del trasplante. Enla literatura sólo se hancomunicado tres casos de
donantes de órganos con serología luética positiva, apartir de los cuales se realizaron 11 trasplantes (doscorazones, dos pulmones, dos hígados y cinco riño-nes), sin que se haya constatado la transmisión de lasífilis en los receptores.
9Francisco Caballero y Antonio López-NavidadServicio de Obtención de Órganos y Tejidos paraTrasplanteHospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
TEMA A REVISIÓN
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
Criterios ampliados de aceptación de donantes
de órganos con infecciones
• Meningitis bacteriana• Endocarditis bacteriana• Hepatitis B• Hepatitis C• Sífilis
Tabla 2
El trasplante de órganosprocedentes de donantes con hepatitis B o C, incluidoel hígado, está indicado en receptores con las mismasinfecciones o que requieran un trasplante de órganourgente para salvar la vida.
INTRODUCCIÓNNuestra sociedad se encuentra hoy con un dilemaentre la necesidad de órganos para trasplante, por unlado, y su escasez, por el otro. Gracias a los avancesmédicos, técnicos, quirúrgicos e inmunológicos delos últimos años, las indicaciones de trasplantes sehan ido ampliando, permitiendo dar una opciónterapéutica a un gran número de enfermos que antesno tenían esta alternativa. Esto ha condicionado uncrecimiento en las listas de espera de algunos órganosque supera con creces el número de donantes reales.Conscientes de esta realidad y de las limitaciones querepresenta, los equipos medicoquirúrgicos han idoampliando los criterios de selección de donantes,obteniendo buenos resultados. La reflexión que sur-ge después de más de veinte años de trasplante es queno se puede desestimar ningún recurso que puedabeneficiar a otro. El objetivoes intentar garantizar unmargen de seguridad con elfin de evitar la transmisiónde posibles enfermedades yasegurar la función del injer-to. A veces, este balance paraencontrar el equilibrio no esfácil, puesto que no existe elriesgo cero, pero no podemos olvidar que la alternati-va a esta opción puede dar como resultado la muerteen lista de espera.
DONANTES QUE MUEREN POR CAUSAS NEUROLÓGICASSon los candidatos ideales para la donación. Esto seevidencia en las enfermedades neurológicas agudas,como las hemorragias, los infartos cerebrales, lostraumatismos craneoencefálicos, los tumores del sis-tema nervioso central (SNC), las anoxias, etc.En la valoración del donante, es necesario minimizarel riesgo de transmisión de enfermedades.Existen enfermedades, con una incidencia no deses-timable, que probablemente tendrán un desenlacefatal en el hospital y que, en algunos casos, lo haránen situación de muerte encefálica. En cuanto a laenfermedad por priones, no hay duda, por lo que
encontramos en literatura, de queconstituye una contraindicaciónmédica absoluta para la donación.Pero hay otras enfermedades neuro-degenerativas (esclerosis lateralamiotrófica, enfermedad de Parkin-son, esclerosis múltiple, enferme-dad de Alzheimer...) de las que nodisponemos de datos relacionadoscon el trasplante de órganos y, porlo tanto, no podemos determinarcon seguridad la contraindicaciónpara la donación. Con el fin de con-sensuar el protocolo de donaciónrelacionado con las enfermedadesneurodegenerativas, se propuso un
plan de trabajo entre la Coordinación de trasplantes,el equipo de neurólogos expertos en enfermedadesneurodegenerativas y los equipos implantadores delHospital Vall d’Hebron, consistente en: 1) búsquedabibliográfica exhaustiva (búsqueda en Pubmed hastamayo de 2005); 2) investigación de la existencia deotros protocolos; y 3) elaboración de un informesobre el riesgo de transmisión de enfermedades en lautilización de órganos de donantes con antecedentesde diferentes enfermedades neurodegenerativas.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMERLa enfermedad de Alzheimer es un trastorno neu-rodegenerativo caracterizado por deterioro cogniti-vo lentamente progresivo, con afectación de lamemoria y de otras funciones cognitivas. Neuropa-tológicamente, en el cerebro se observan, como alte-
raciones principales, lesionesintraneuronales denomina-das ovillos neurofibrilares(formados principalmentepor depósitos de proteínatau anormalmente fosfori-lada) y cúmulos extraneu-ronales de proteína amiloi-de A�-42 (placas seniles o
neuríticas).La etiología de la enfermedad de Alzheimer no seconoce aún por completo. Actualmente se consideraque la lesión inicial sería el depósito de proteína ami-loide, que desencadenaría una “cascada” patológicacon fenómenos inflamatorios, oxidativos y excitotó-xicos que conllevarían muerte neuronal y déficit deneurotransmisores.Menos del 5% de los casos de enfermedad de Alzheimerson de origen genético, con herencia autosómicadominante, por mutaciones en el ámbito de losgenes de la proteína precursora del amiloide (APP),la presenilina-1 o la presenilina-2. La gran mayoríason esporádicos, aunque existen polimorfismosgenéticos (ApoE y otros menos determinantes) que,juntamente con el envejecimiento y otros factoresambientales no conocidos, aumentarían el riesgo depadecerla.
Donación de órganos y enfermedades
neurodegenerativasEste artículo presenta un resumen del protocolo de
donación en relación con las enfermedadesneurodegenerativas propuesto por la Coordinación de
trasplantes, el equipo de neurólogos expertos enenfermedades neurodegenerativas y los equipos
implantadores del Hospital Vall d’Hebron.
10
TEMA A REVISIÓN
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
Los donantes que mueren por una causa neurológica
con preservación de los otrosórganos son candidatos
ideales para la donación.
El diagnóstico de la enfermedad se realiza exclusiva-mente basándose en criterios clínicos, sin que existaninguna prueba complementaria que por sí sola per-mita llegar al diagnóstico. Los criterios clínicos quese utilizan son los NINCDS-ADRDA, que, en cen-tros con experiencia en el diagnóstico de demencia,tienen una sensibilidad del 90-98% y una especifici-dad del 81-92%.
POSIBILIDAD DE TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER EN LA DONACIÓN DE ÓRGANOSLos datos epidemiológicos y los conocimientosactuales sobre la patogenia de la enfermedad deAlzheimer no muestran ninguna evidencia de laexistencia de riesgo de transmisión de la enferme-dad en el trasplante de órganos y tejidos.Una búsqueda bibliográfica amplia y extensa no hapermitido encontrar ningún caso clínico de enfer-medad de Alzheimer atribuida al trasplante de órga-nos o tejidos, ni tampoco ninguna revisión ni refe-rencia sobre el tema. Tampoco existen series depacientes trasplantados donde se compare la inci-dencia de enfermedad de Alzheimer o de demenciarespecto a la población en general.
POSIBILIDAD DE TRANSMISIÓN DE OTRAS DEMENCIAS POR UNDIAGNÓSTICO CLÍNICO ERRÓNEO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMEREn series necrópsicas de validación de los criteriosdiagnósticos de la enfermedad de Alzheimer, los diag-nósticos alternativos más frecuentes son de enfermedadcerebrovascular y otras demencias degenerativas (enfer-medad de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy,demencia frontotemporal,etc.), y excepcionalmenteenfermedades potencial-mente transmisibles, comomeningoencefalitis y enfer-medad de Creutzfeldt-Jakob.Las demencias transmisiblesde tipo infeccioso (neurosífilis,tuberculosis, micosis, herpes, etc.) son fácilmente dife-renciables de la enfermedad de Alzheimer por la clínicay las alteraciones de neuroimagen, estudios serológicosy de LCR.Las enfermedades priónicas, caracterizadas por eldepósito cerebral de proteína priónica, son transmi-sibles de forma experimental y hay casos documen-tados de transmisión entre humanos (por injertos deduramadre, trasplante de córnea y tratamiento conhormona de crecimiento obtenida de cadáver). Lasenfermedades priónicas pueden ser de origen genéti-co o adquirido, y comprenden la enfermedad deCreutzfeldt-Jakob esporádica (idiopática o iatrogéni-ca) o hereditaria, la nueva variante de enfermedad deCreutzfeldt-Jakob (relacionada con la encefalopatíaespongiforme bovina) y la enfermedad de Gerst-mann-Sträussler y el insomnio familiar fatal, ambas
de causa genética. La evolución rápida (menor dedos años), los síntomas clínicos típicos de ataxia-par-kinsonismo-piramidalismo-mioclonías que acompa-ñan la demencia, y las alteraciones del EEG, reso-nancia magnética y LCR (proteína 14-3-3) permitengeneralmente diferenciar claramente las enfermeda-des priónicas de la enfermedad de Alzheimer.Una búsqueda bibliográfica no muestra referenciasque evidencien relación etiopatogénica entre lasenfermedades priónicas y la enfermedad de Alzhei-mer, ya que, aunque ambas se caractericen por eldepósito de proteínas anómalas en forma de amiloi-de, éstas derivan de proteínas precursoras diferentesde localización genética diferente.Se han descrito 12 casos autópsicos de asociación deenfermedad de Alzheimer y enfermedad de Creutz-feldt-Jakob. En nueve de estos casos, la clínica fuetípica de Creutzfeldt-Jakob, sin sospecha diagnósticade enfermedad de Alzheimer, pero los tres restanteseran pacientes con clínica de enfermedad de Alzhei-mer de larga evolución que en la fase final de laenfermedad desarrollaron un deterioro clínico rápi-damente progresivo.
ENFERMEDAD DE PARKINSONLa enfermedad de Parkinson es la segunda causa máscomún de enfermedad neurodegenerativa despuésde la enfermedad de Alzheimer. Su prevalenciaaumenta con la edad (360 casos cada 100.000 per-sonas). Se calcula que en España existen 70.000enfermos que la padecen. Se trata de una enferme-dad multifactorial caracterizada por la degeneraciónprogresiva de las neuronas de la sustancia negra, condisminución en la producción de dopamina y, por lotanto, con la consecuente disminución de la trans-
misión nigroestriada.Existen casos de agregaciónfamiliar (susceptibilidadgenética) y causas ambien-tales, como la exposición aderivados de la gasolina,metales y drogas análogas ala meperidina, y dietas
pobres en vitamina E y C. A pesar de esto, la carac-terística central de la degeneración neuronal es laagregación de alfa-sinucleína. Las neuronas supervi-vientes pueden mostrar inclusiones citoplasmáticasdenominadas cuerpos de Lewy.El diagnóstico es esencialmente clínico: lenta apari-ción de manera asimétrica de temblor de reposo,bradicinesia, rigidez y alteración de los reflejosposturales. La sensibilidad y especificidad del diag-nóstico clínico hecha por un neurólogo experto eselevada (cerca del 95%).La enfermedad de Parkinson también afecta exclusi-vamente al sistema nervioso central, por lo que esimpensable que pueda ser transmitida a partir dedonantes afectados por esta enfermedad, sea cual seael órgano utilizado. La búsqueda bibliográfica tam-poco ha permitido encontrar ningún caso clínico de
11
TEMA A REVISIÓN
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
Los datos sobre la patogeniade la enfermedad de Alzheimerno muestran evidencia de riesgo de transmisión.
enfermedad de Parkinson transmitida por trasplantede órganos o tejidos.Ninguna de las enfermedades que simulan una enfer-medad de Parkinson, los denominados parkinsonis-mos, es potencialmente transmisible: demencia corti-cobasal, demencia frontotem-poral, parkinsonismo vascu-lar, parkinsonismo farmaco-lógico, parálisis supranuclearprogresiva, atrofia multisisté-mica, etc.
ESCLEROSISMÚLTIPLELa esclerosis múltiple es una enfermedad crónica depatogenia inmunológica de carácter inflamatorio-degenerativo que afecta al sistema nervioso central.Su prevalencia en nuestro país es de aproximadamen-te 70 casos por 100.000 habitantes y es la segundacausa de discapacidad en el adulto joven. Su etiología es desconocida, aunque existe un evi-dente componente genético y factores ambientalesno bien determinados. Desde hace algunos años, sebaraja fundamentalmente la teoría infecciosa. Se handescrito algunos modelos víricos de encefalitisautoinmune experimental que parecen reproducirparcialmente la enfermedad en humanos. No obs-tante, todos los intentos de transmitir la enfermedada través de inoculaciones de tejidos han resultadoinfructuosos. Sin embargo, han existido numerososintentos de relacionar la presencia de determinadosvirus (incluidos retrovirus) con la enfermedad. Estas
asociaciones no se han podido reproducir en otroslaboratorios y los conocimientos generales indicanque no existe un elemento vírico definido relaciona-do con la enfermedad.Por lo tanto, si asumimos que la esclerosis múltiple
no está causada por la pre-sencia activa de un virus uotro agente infeccioso, sinopor la respuesta inmunoló-gica anormal del paciente, ysi, además, las alteracionespatológicas de la esclerosismúltiple quedan restringi-
das al sistema nervioso central, parece que la utiliza-ción de órganos con esclerosis múltiple puede serrazonablemente segura.Además, la esclerosis múltiple, como enfermedadautoinmune, mejora con los tratamientos inmuno-supresores que evitan el rechazo del órgano tras-plantado. Existe un caso de remisión de la esclero-sis múltiple en un paciente trasplantado de hígado.
12
TEMA A REVISIÓN
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
F. Purroy1, T. Pont2, F. Pujadas1, X. Montalban1, N. Masnou2, P. Salamero2, R. Deulofeu3
1 Servei de Neurologia2 Direcció de Planificació i Avaluació de TrasplantamentsHospital Vall d’Hebron, Barcelona3 Organització Catalana de Trasplantaments, Barcelona
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad degenerativa del siste-ma nervioso central poco frecuente (prevalencia 6-8 casos/100.000 personas) enla cual se produce una muerte progresiva y selectiva de las neuronas motorascorticales y las neuronas de los núcleos motores del tronco cerebral y el astaanterior de la médula espinal, juntamente con la degeneración de la vía piramidal.La etiología es compleja. Un 5% de los casos son hereditarios. Se han detecta-do mutaciones en el gen de la superóxido dismutasa (SOD). Parece existir unasusceptibilidad genética. Existe una lesión selectiva de las motoneuronas poruna cadena compleja de agresiones (excitotoxinas, disfunción mitocondrial,apoptosis, estrés oxidativo...).El diagnóstico de la ELA es clínico y se traduce en una pérdida progresiva defuerza, atrofia muscular, fasciculaciones y signos piramidales (espasticidad,hiperreflexia, Babinski) con combinación variable. Los estudios electromiográfi-cos ayudan a confirmar la enfermedad.La mediana de supervivencia suele ser de tres años, con un desenlace fatalcomo consecuencia del fallo de los músculos respiratorios.La ELA es una enfermedad que afecta exclusivamente al sistema nervioso cen-tral (motoneurona superior e inferior). A pesar de su desconocida etiología, elintento de transmisión de la enfermedad en el ámbito experimental ha resultadoinfructuoso, por lo que parecería que la utilización de órganos procedentes depacientes con ELA podría considerarse de manera razonable.
Es impensable que la enfermedad de Parkinsonpueda ser transmitida a partir de donantes afectados.
ANTECEDENTESEn la fase temprana del trasplanterenal, el injerto se expone a inju-rias tales como la isquemia-reper-fusión (I/R), que predispone a unaevolución hacia nefropatía crónicay pérdida de función a largo plazo.La injuria renal postisquemia pare-ce ser una consecuencia de la hipo-xia tisular que ocurre por la interrupción del flujosanguíneo, pero también del proceso de reperfu-sión, que lleva a una respuesta inflamatoria activa.Las células tubulares y endoteliales dañadas desenca-denan este proceso a través de la liberación de cito-cinas que promueven la infiltración celular demonocitos y macrófagos, seguidos de linfocitos Tcolaboradores. Por lo tanto, la isquemia es suscep-tible de iniciar una respuesta inmune.
HIPÓTESISEl factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) esti-mula la capacidad de regeneración renal en respues-ta a la injuria gracias a sus efectos mitogénico, mor-fogénico, motogénico y antiapoptótico. La electro-transferencia directa de este gen podría acelerar larecuperación del riñón después del daño inducidopor I/R.
OBJETIVOSEvaluar si la electrotransferencia de HGF humano(hHGF) ayuda a la recuperación de la función yacelera la regeneración en un modelo de ratasSprague-Dawley sometido a isquemia caliente,considerando que el trasplante permite la manipu-lación del órgano in vivo.
MÉTODODespués de construir un plásmido de hHGFADN, se dividió a los animales en tres grupos:
• Isq (45 minutos de isquemia caliente, sin trata-miento, n = 8).
• Isq + EPM (inyección de hHGF en músculo, segui-da de electroporación, y tres días después 45 minutosde isquemia caliente, n = 8)
• Isq + EPR (inyección de hHGF en arteria renalseguida de electroporación, y tres días después 45minutos de isquemia caliente, n = 11).
Se determinó el peso y la creatinina plasmática losdías 1, 3, 5 y 7 tras la isquemia, y a los siete díasse procesaron los riñones para análisis histológicoy estudios moleculares.Los datos cuantitativos fueron comparados por aná-lisis de variancia. Para evaluar datos de seguimiento,se utilizó ANOVA para medidas repetitivas. Para losdatos histológicos, se utilizó la prueba no paramé-trica de Kruskal Wallis. Un valor de p <0,05 se
consideró estadísticamente significativo. Losdatos se presentan como media ± error estándarde la media.
RESULTADOSLa electrotransferencia directa en el riñón demos-tró ser más eficaz. Se midió el nivel de proteína dehHGF en plasma, sin que se hallara en el grupocontrol. El grupo EPR mostró un considerableincremento de los niveles el día 3 postelectropora-ción, que alcanzó los niveles más altos el día 6 y semantuvo hasta el final del estudio. Las ratas del grupo Isq + EPR alcanzaron una rela-ción TGF-beta/HGF de rata en tejido significativa-mente más baja que los otros grupos. Este grupodemostró también una recuperación más rápida dela función renal, menos necrosis tubular y apopto-sis, y mayor regeneración y proliferación de las célu-las tubulares. Para evaluar la respuesta inflamatoria postisquémi-ca, se realizó ED-1, CD45RC y MPO. Los grupostratados con hHGF mostraron menor respuestainflamatoria que el grupo control.
Aceleración de la recuperación del daño por isquemia-reperfusión renal mediante electrotransferencia directa del gen hHGF en el riñón
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
13
RESULTADOS BECAS 2004 DE LA FCT
Gabriela AlperovichLaboratorio de Nefrología ExperimentalDepartamento de Medicina, Universidad de Barcelona
CONCLUSIONES
• El estudio demostraría el efectoprotector de la terapia génica conHGF en la insuficiencia renal agudainducida por isquemia caliente. • La electrotransferencia directa dehHGF en el riñón ha evidenciado sermás eficiente, tanto desde el puntode vista farmacocinético como porsu actividad terapéutica. Por estemotivo, se propone que la electro-transferencia directa de hHGF en elriñón podría ser un método terapéu-tico alternativo en la práctica deltrasplante renal.
Las inmunofilinas son receptores intracelulares, capacesde unir inmunosupresores no relacionados estructural-mente, tales como ciclosporina A (CsA), FK506 y rapa-micina. CsA es un polipéptido cíclico de origen fúngi-co que se une a ciclofilinas (Cyp), mientras que FK506y la rapamicina se unen a otras proteínas receptorasdenominadas FK506-binding proteins (FKBPs), de lascuales la mejor caracterizada es la isoforma de 12 kDaFKBP12. Tanto CsA como FK506, unidos a sus res-pectivos receptores, ejercen su efecto inmunosupresor através de una diana común que es la calcineurina, unaserina/treonina fosfatasa dependiente de calcio y cal-modulina. La unión del complejo Cyp-CsA yFKBP12-FK506 a calcineurina inhibe la actividad fos-fatasa de la misma, impidiendo de esa forma la defos-forilación y posterior translocación nuclear del factor detranscripción NFAT (nuclear factor of activated T cells).En consecuencia, la activación transcripcional porNFAT de los genes que codifican para IL-2 y otras cito-cinas en el linfocito T se ve comprometida, producién-dose la inmunosupresión.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOLa identificación, por primera vez, de una proteínaespecifica del riñón, la kidney androgen regulated protein(KAP), capaz de interaccionar con CypB y de protegerfrente a la toxicidad de la misma, sugiere que KAP yCypB, así como otras proteínas de unión a CypA/CypBy FKBP12, todavía no identificadas en el riñón, inter-vienen en vías de señalización metabólica importantespara la función de las células del túbulo proximal renal.De este modo, la unión de CsA y FK506 a sus respec-tivos receptores, de función endógena desconocida,produciría alteraciones importantes en esas vías, con laconsiguiente pérdida de función y muerte celular. Laidentificación de esas proteínas y de las rutas en las queintervienen, tanto en el modelo humano como en elmurino, será fundamental para producir en un futuroestrategias moleculares capaces de bloquear la toxicidadde estos fármacos inmunosupresores en el túbulo renal.El objetivo era la identificación de proteínas capaces deinteraccionar con CypA, CypB y FKBP12 en riñónhumano y murino, mediante la puesta a punto y pos-terior utilización de ensayos de pull-down y doble híbri-do en levadura.
MÉTODOPara los experimentos de pull-down se produjeron pro-teínas de fusión entre la GST (glutathione-S-transferase)
y las diferentes inmunofilinas(CypA, CypB y FKBP12), tantohumanas como de ratón, en Esche-ricchia coli. Primeramente, se dise-ñaron cebadores específicos de lasproteínas humanas y murinas,amplificando la pauta abierta delectura por RT-PCR (reverse trans-criptase-polymerase chain reaction), yse clonaron los cDNA correspon-dientes en vectores de expresión bac-
terianos, conteniendo secuencias específicas (tags) capa-ces de unirse a resinas. Estas proteínas de fusión fueronincubadas con extractos proteicos obtenidos a partir deriñón humano y murino, y purificadas utilizando unaresina de glutatión sefarosa. El fluido correspondientefue analizado por SDS-PAGE (sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis), y las proteínas especí-ficas seleccionadas para su posterior identificación,mediante espectrometría de masas, utilizando la técni-ca de MALDI-TOF. Para la técnica de doble híbridoutilizamos el sistema MATCHMAKER two-hybridsystem 3 de Clontech, el cual se basa en la capacidadde separar los activadores transcripcionales eucarióticosen dos dominios distintos, el dominio de unión a DNA(BD) y el de activación transcripcional (AD). En estesistema se cotrasformó un fagémido al que se le habíaclonado el gen de interés y que contenía el BD del acti-vador transcripcional GAL4 de levadura, con otro vec-tor que contenía el dominio de activación de GAL4unido a la biblioteca de riñón de ratón, a células de leva-dura. Cuando la proteína cebo (cualquiera de las inmu-nofilinas) y alguna de las proteínas de fusión de la libre-ría interaccionan, el dominio de unión a DNA y el deactivación transcripcional se ponen en contacto, acti-vando la transcripción de cuatro genes reportadores(HIS3, ADE2, LACZ, MEL1), permitiendo la selec-ción en un medio libre de histidina, leucina, adenina ytriptófano de aquellos clones que expresan proteínascapaces de interaccionar con la proteína cebo.
Mecanismos moleculares implicados en la nefrotoxicidad
producida por ciclosporina A (CsA) y FK506 en el túbulo
proximal renal
14
RESULTADOS BECAS 2004 DE LA FCT
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
Guillermo Suñé RodríguezCentre d’Investigacions en Bioquímica i Biologia MolecularHospital Vall d’Hebron, Barcelona
RESULTADOS• Por ensayos de pull-down se hanaislado en SDS PAGE electroforesisproteínas que van a ser identificadaspor espectrometría de masas en launidad de proteómica del Institut deRecerca Vall d´Hebron, dirigida por elDr. Francesc Canals.• Mediante la técnica de doble híbri-do se han obtenido unos 215 clonespositivos que están siendo sometidosa cribado y secuenciación para laidentificación de proteínas capacesde interaccionar con las ciclofilinas.
15
ACTIVIDAD/CONVOCATORIAS
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
El pasado primero de junio, día del donante, se celebrónuevamente un acto en el Departament de Salut, presi-dido por la consellera de Salut, Marina Geli. Este añose conmemoró el 40 aniversario del primer trasplanterenal realizado en el Estado, que tuvo lugar en el año1965 en el Hospital Clínic de Barcelona.Partiendo de este objetivo, el acto también sirvió pararendir homenaje a los protagonistas de ese primer tras-plante. Así, los Drs. Antoni Caralps y Josep M. Gil-Ver-net explicaron su experiencia en la realización de aqueltrasplante y recibieron, de manos de la consellera deSalut, el premio Sant Jordi. El Hospital Clínic recibió,además, una placa conmemorativa como pionero deltrasplante renal en el Estado.En el mismo acto, la Organització Catalana de Tras-plantaments presentó su nuevo logotipo y tríptico.Por otro lado, también presentó el spot, de dosminutos de duración, que se utilizó para una cam-paña de promoción de la donación, realizada en loscines, del 27 de mayo al 16 de junio de este año,gracias a la colaboración del Grup Balañà de cines.Para la presentación de este spot, se contó con la pre-sencia de los dos protagonistas del mismo: la actrizAnna Diogene y el Dr. Josep M. Alcoverro.Como es habitual, el acto contó con la presencia derepresentantes de las asociaciones de pacientes tras-
plantados, que tuvieronla oportunidad de dar sutestimonio. El acto con-cluyó con la entrega deuna placa conmemorati-va para los donantes deórganos de Cataluña,que recogió la directorade la Organització Cata-lana de Trasplantaments,Dra. Rosa Deulofeu.
Segunda edición del curso “Donantes a corazón parado”
La Dra. Deulofeu recoge una placa conmemorativa para los donantes deórganos de Cataluña, de manos de la consellera de Salut.
Aspecto del acto celebrado en el Departament deSalut con motivo del día del donante.
Los días 16 y 17 de junio tuvo lugar la segunda edicióndel curso “Donantes a corazón parado”, organizadoconjuntamente por la Organització Catalana de Tras-plantaments y la Fundació Doctor Robert, de la Uni-versitat Autónoma de Barcelona. El curso “Donantes acorazón parado” forma parte del proyecto CatAsístol,promovido y coordinado por la Organització Catalanade Trasplantaments con la finalidad de aumentar elpool de donantes de órganos y tejidos de Cataluñamediante las técnicas de extracción a corazón parado. Esta segunda edición, en la cual participaron más de 80alumnos, ha estado dirigida a profesionales sanitariosrelacionados con la obtención de órganos y tejidos, aprofesionales de los servicios de emergencia extrahospi-talaria, así como a profesionales de otras disciplinas desoporte a la cadena del proceso donación-trasplante:mossos d’esquadra, policía local, jueces y médicos forenses.
El programa del curso recogió la experiencia de doscentros con una actividad importante en donacióna corazón parado: el Hospital Clínico San Carlosde Madrid y el Hospital Clínic de Barcelona. Seexplicaron los aspectos técnicos y prácticos en rela-ción con el proceso de donación a corazón paradoy extracción de órganos, así como los resultadosdel trasplante renal y hepático en este tipo dedonantes. Además, se llevaron a cabo seminariosprácticos con “simulacros”. Por otro lado, tambiénse abordaron los aspectos legales de la donación acorazón parado, así como los procedimientos ope-rativos extrahospitalarios que es necesario activaren este tipo de donación, tanto en lo que concier-ne al aspecto sanitario, con los servicios de emer-gencia, como a los aspectos no sanitarios, con laactivación de los servicios policiales.
Convocatoria de Becas y Premios de la FCT-2006Se recuerda que hasta el 30 de octubre de este año está abierto el plazo para participar en las convo-catorias de becas y premios de 2006, otorgados por la Fundació Catalana de Trasplantament.Se trata de cinco becas a la investigación, con una dotación de 13.823,28 € brutos cada una, y de lospremios al mejor artículo publicado sobre trasplante y a la mejor ponencia sobre trasplante, cada unocon una dotación de 1.502,53 € brutos.Los interesados pueden solicitar más información en las oficinas de la FCT (c/ Muntaner, 292, 3r, 2a,08021 Barcelona; tel. 932 003 371) o bien en la sede de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya(c/ del Carme, 47, 08001 Barcelona; tel. 934 120 598).
Día del donante
OCATT
16
BU
TL
LE
TÍ
TR
ASP
LA
NT
AM
EN
T •
AG
OST
O 2
005
Publicación periódica de la OrganitzacióCatalana de Trasplantaments y dela Societat Catalana de Trasplantament
DIRECCIÓN: Carles Margarit y Rosa Deulofeu
COMITÉ DE REDACCIÓN: Ramón Charco, María Jesús Félix, Carles Margarit y Rosa Deulofeu
SECRETARIA DE REDACCIÓN: Marga Sanromà
CONSEJO EDITORIAL: Jeroni Alsina, AntonioCaralps, Juan Carlos García-Valdecasas,Josep Lloveras, Vicens Martínez-Ibáñez,Jaume Martorell, Eulàlia Roig, Ricard Solà,Josep M. Grinyó, María Antonia Viedma yJordi Vilardell
EDITOR: Adolfo CassanCOORDINACIÓN: Pablo StajnsznajderASESORAMIENTO LINGÜÍSTICO: Mònica NoguerolDISEÑO Y MAQUETACIÓN: DuoDissenyPRODUCCIÓN: Letramédica scp.E-MAIL: [email protected]
REDACCIÓN, SUSCRIPCIONES Y CORRESPONDENCIA:Fundació Catalana de TrasplantamentCarrer Muntaner, 292, 3r, 2a08021 BarcelonaTel.: 932 003 371 Fax: 932 004 845web:www.fctransplant.org
Patrocinado por la Fundació Catalana de Trasplantament con el soporte económico deFujisawa. Se autoriza la reproducción citando la procedencia. Butlletí de Trasplantamentno comparte necesariamente las opiniones en él publicadas. D
epós
ito
lega
l: B
-120
62-2
001
Recomendaciones de buena praxis para los procedimientosrelacionados con laobtención y el trasplante de tejido osteotendinoso
Los miembros de la Comisión asesora de obten-ción y trasplante de tejido osteotendinoso de laOCATT han elaborado un manual de buenapraxis para todos los procedimientos relaciona-dos con la obtención y el trasplante de este tipode tejido. El manual, que ha sido publicado porCatSalut, está dirigido a todos los profesionalesinvolucrados en estas actividades, entre quienesha tenido una excelente aceptación. Los profe-sionales que lo deseen pueden solicitar un ejem-plar del Manual a la OCATT (c/ Mejía Leque-rica, 1, Pavelló Helios, 3, 08028, Barcelona; tel.934 906 250).
Periodo Periodo Variación7/03-6/04 7/04-6/05
n %(3) n % (%)
Negativas familiares(1) 64 18,4 68 17,9 -0,5Negativas judiciales(2) 1 2,2 2 4,1 1,9
Donants vàlids 238 270 13,4
TrasplantamentsTrasplantes Renales 430 494 14,9Trasplantes Hepáticos 209 229 9,6Trasplantes Cardíacos 51 55 7,8Trasplantes Pulmonares 26 30 15,4Trasplantes Pancreáticos 14 27 92,9
(1) El porcentaje está calculado sobre el total de entrevistas familiares realizadas en el periodo.(2) El porcentaje está calculado sobre el total de donantes judiciales del periodo.
Comparación de la actividad de donación y trasplante 2003-2005Datos acumulados interanualment hasta junio