OPORTUNIDADES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN TIEMPOS DE CRISIS

Agradezco a Fernando Palacio su invitación y el estímulo que supone desarrollar la

conferencia inaugural de esta V Jornada para la mejora de la seguridad del paciente.

Fernando me proponía la siguiente cuestión: “La crisis ¿oportunidad o amenaza para la

seguridad?” título que diría se corresponde mejor con las preocupaciones que sentimos

la mayoría de los agentes implicados en estos menesteres.

También debo agradecer que se me pregunte por la seguridad, puesto que la iatrogenia

es desde hace unos años ya, uno de los principales problemas de salud pública en los

países ricos. Iatrogenia que se remonta a los albores de la escritura por lo menos y que,

como atestiguan múltiples episodios, no siempre ha sido reconocida, desde las sangrías

puestas en cuestión por Pierre Alexander Louys a la fiebre puerperal y las

recomendaciones del denostado Semmelweis, expulsado del hospital de Viena.

Efectos adversos que, como ustedes saben mucho mejor que yo, no se limitan a errores

y negligencias, ni siquiera a otros aspectos personales de médicos y pacientes. Existen

causas sistémicas que aluden a factores ahora denominados estructurales y a patrones

de consumo que se han ido generalizando. Y, desde luego, advertir que, si de algo

puedo hablarles con alguna propiedad, es de la faceta colectiva de la seguridad y de las

potenciales actuaciones u omisiones en el ámbito de la salud pública y en todo caso de

la comunidad.

Mi intención es compartir algunas consideraciones respecto de la crisis y sus potenciales

consecuencias; la crisis como peligro y como oportunidad, aunque habitualmente

dolorosa, claro que como decía un poeta de mi tierra muerto muy joven “Para volver a

nacer hay que morir..” una ambivalencia que ilustraré con una citas falsamente

atribuidas a Einstein que en realidad son de un consultor brasileño y con unas viñetas de

El Roto.

 

Consecuencias que ya han empezado a producirse y que, en general, se materializan en

una reducción en la utilización de los servicios sanitarios públicos, al menos en Cataluña,

donde los recortes presupuestarios se aplicaron ya en el 2011 de modo notorio, con una

disminución del 10% respecto del año anterior. Menos consultas; menos urgencias,

parece que también menos ingresos hospitalarios y, sorprendentemente, más recetas.

Es pronto para hacerse una idea sobre los efectos en la salud de las personas de estas

limitaciones. Aunque puede suponerse que unos serán positivos y otros negativos. Los

primeros como consecuencia de la reducción de la iatrogenia asociada al consumo

sanitario inapropiado, que es una de las características negativas de nuestro sistema

sanitario público, compartida con diferencias de grado, con otros sistemas sanitarios de

países ricos. Un consumo sanitario que no es pertinente ni tampoco inocuo. Otros

efectos, naturalmente, serán negativos, puesto que sino querría decir que lo que

hacemos no sirve de mucho. El que la balanza se incline mas a un lado que al otro va a

depender en parte de nuestra actitud y de la capacidad para reaccionar positivamente

frente a las dificultades, aunque dadas las condiciones iniciales, cierto grado de

maniobra es factible.

En cuanto a la iatrogenia medicamentosa, sin embargo, hay que preguntarse el porque

del incremento sostenido del numero de prescripciones en estos últimos años. Si no

somos capaces e revertir esta tendencia será difícil no agravar la situación. Para

revertirla habrá que convencernos, primero nosotros mismos, y después a los pacientes

que hay que tomarse en serio las medicinas, recordando lo bueno de la actitud

prudente, tal vez algo pusilánime en ocasiones, de nuestras abuelas con los fármacos.

Recuperar la denominada expectativa armada de nuestros antecesores, aunque ello

implica una vigilancia activa y por ello una dedicación intensa a los pacientes, cuando se

presentan situaciones como la fiebre que, en realidad, es una adaptación evolutiva.

Pero ni ese es el único ejemplo de intervención inapropiada y potencialmente

iatrogénica, ni los medicamentos son el único ámbito en el que se pone en peligro la

salud del paciente. Exploraciones superfluas, fútiles o innecesarias también se asocian a

efectos adversos que solo deberían asumirse en el caso de razonables beneficios

 

potenciales. Y desde luego, sin olvidarse de los tratamientos paliativos, curativos o de

rehabilitación, todos los cuales pueden provocar efectos indeseables y no todos tienen

pruebas suficientes de eficacia.

Pero mi campo de experiencia es el de la salud pública, las intervenciones de protección

y promoción de la salud de carácter colectivo y en ese ámbito, en parte al menos, las

intervenciones clínicas preventivas que, lamentablemente no siempre han sido objeto de

suficiente rigor en cuestión de seguridad, quizás porque se da mas valor del que tienen

las buenas intenciones, tal vez porque al aplicarse generalmente a poblaciones sanas se

piense que son menos vulnerables a los efectos adversos, aunque desde una perspectiva

ética se trate mas bien de una mala practica ya que aunque la frecuencia de las

consecuencias indeseables sea muy baja, puede resultar inaceptablemente elevada para

las personas que no sufren en la actualidad ningún problema de salud, de modo que el

potencial beneficio si se produce --recordar la denominada paradoja de la prevención

formulada por Geoffrey Rose-- se obtendrá en el futuro y los efectos adversos se pueden

padecer por lo habitual en el presente.

Podría pensarse que las vacunas son la excepción a la temeridad con la que se adoptan

innovaciones preventivas en la práctica clínica y la verdad es que deben pasar unos

controles particularmente rigurosos, antes de que sean autorizadas. Sin embargo,

raramente los ensayos clínicos pueden alcanzar un número suficientemente elevado

como para garantizar la inocuidad total, que, por otra parte, nunca puede asegurarse

totalmente en la práctica, puesto que los efectos adversos pueden ser consecuencia de

una susceptibilidad personal o de un procedimiento de administración inadecuado. De

donde sigue siendo de la máxima importancia el análisis de la pertinencia antes de

introducir una nueva vacuna en los calendarios oficiales y de someterlas a una

exhaustiva supervisión durante los primeros años de su comercialización. Efectos

adversos que, por cierto, no se limitan a las reacciones patológicas del huésped, sino

que pueden afectar la ecología de los gérmenes contra los que se vacuna y la

substitución por variedades resistentes, como ocurrió con la vacuna del neumococo y se

especula pudiera ocurrir en el caso del papiloma humano.

 

Efectos adversos de carácter colectivo que pueden poner en riesgo la seguridad del

paciente de forma indirecta, como ocurre con las resistencias bacterianas a los

antibióticos, asociadas al uso inadecuado de estos fármacos sea en clínica humana o

sobre la ganadería. Una utilización que no se limita a los propósitos terapéuticos sino

que en buena parte tiene intención profiláctica.

Finalmente nos encontramos con las intervenciones destinadas al diagnóstico y

tratamiento precoz, sean de ámbito poblacional o clínico. En primer lugar los programas

de prevención secundaria de cáncer de mama que en algunas comunidades autónomas

se amplían a los de colon y recto y hasta a los de cuello de útero aunque en general

estos últimos sean objeto de cribado oportunista. También los programas de prevención

de metabolopatias y de déficit sensoriales que se llevan a cabo al nacer o durante la

primera infancia. En general este tipo de intervenciones puede provocar efectos

indeseables directa o indirectamente, por acción y por omisión. Cuestiones que deben

ser objeto de atención desde la perspectiva de la seguridad de los usuarios. Como

ejemplos de efectos directos hay que pensar en los falsos positivos y los procedimientos

de confirmación del diagnostico que acostumbran a ser menos inocuos que las pruebas

de detección e incluso los efectos adversos asociados a un tratamiento precoz que puede

ser innecesario si no se ha estudiado adecuadamente el resultado sospechoso o, todavía

peor, inevitable en el caso del sobre diagnostico que no deja de ser una consecuencia

lógica de lo que en jerga preventiva se denomina “length bias” y que en el caso de la

prevención secundaria del cáncer de mama alcanza una proporción no despreciable, si

bien es menor que en el caso del cáncer de próstata, una de las razones principales por

las que se desaconseja como oferta generalizada. Pero también se producen efectos

indirectos, al despertar unas expectativas que a menudo resultan exageradas, sobre

todo al no informar de la misma manera de pros y contras a las personas convocadas.

En segundo lugar todas las enfermedades que se acostumbra a intentar detectar en la

consulta, sean las que recomienda el PAPPS, sean las que recomiendan otras

instituciones, sociedades profesionales denominadas científicas, proveedores de servicios

o el mismo profesional por su cuenta y riesgo. En este sentido hay que tener en cuenta

 

la dedicación requerida, que el PAPPS ha estimado en unas 2 horas y media diarias para

sus propias recomendaciones, aplicadas a cupos estándar de población cubierta y que en

Estados Unidos se estima en mas de siete horas al día si se incluyen todas las

recomendaciones del US Preventive Services Task Force. Un esfuerzo que puede

redundar en interferencias en la relación con los pacientes y hasta en cierta

incomprensión en algunos casos. Sin olvidar que puede llevar a medicalizacion

inadecuada como cuando se sustituyen las medidas higiénicas --alimentación, actividad

física, etc.-- por medicamentos, lo que explica por ejemplo que las estatinas sean los

fármacos que mas dinero consumen entre los recetados públicamente. Muchas veces sin

una indicación adecuada al prescribirse de primera elección como prevención primaria de

la cardiopatía. Una profilaxis que puede tener consecuencias negativas como ocurrió en

el pasado con las rabdomiolisis asociadas a la cerivastatina finalmente retirada del

mercado por el propio laboratorio productor.

Entre los ejemplos desgraciados de profilaxis que provoca iatrogenia destaca el de la

profilaxis hormonal de la cardiopatía en la menopausia y que llevó a David Sackett a

escribir su terrible comentario sobre “La arrogancia de la Medicina Preventiva” a

propósito de la interrupción del estudio de la cohorte del Women's Health Initiative , en

el que se detectó un exceso de mortalidad por infarto de miocardio y por cáncer de

mama entre las personas de la rama de intervención sobre la de control. Y aunque la

frecuencia de fracturas era menor el saldo neto se consideró inaceptable para proseguir

la evaluación. Una intervención que sin disponer de pruebas empíricas suficientes se

había generalizado bastante, ignorando algunos resultados contradictorios en estudios

de observación y acentuando sesgadamente las ventajas de otros. Una decisión

imprudente ajena a la reclamación de mantener el principio de precaución a la hora de

introducir nuevas sustancias químicas o de síntesis en la vida económica. Un principio

que sorprendentemente se aplica poco en el campo de la medicina en general y en el de

la medicina preventiva en particular.

 

Las crisis económicas comportan oportunidades ciertas de reducir la inseguridad de los

pacientes. Unas de forma casi automática, disminuyendo el consumo sanitario más o

menos indiscriminadamente, con lo que el consumo inapropiado desciende también;

pero por desgracia a la vez del apropiado que ya de por si no alcanza la magnitud que

debiera, como pone de manifiesto la brecha entre lo que se conoce y lo que se aplica, lo

que se ha dado en llamar “lost in translation”. Pero más interés tiene la reducción

selectiva, que ahora se llama desinversión -- no será por neologismos -- y que consiste

en dejar de hacer aquello que no proporciona valor suficiente y desde luego aquello que

causa más daño que beneficio. Oportunidad que para aprovecharla requiere esfuerzo y

probablemente enfrentamientos y disgustos pero que tal vez contribuya a recuperar un

prestigio que se va perdiendo, el de los médicos que se cuidan de la salud de las

personas a su cargo.

Barcelona a 21 de marzo de 2012,.

Andreu Segura. Médico de Salud Pública.

Director de la oficina del plan de salud pública interdepartamental. Departament de

Salut. Generalitat de Catalunya.

Profesor asociado del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la

Universidad Pompeu Fabra.

andreu.segurab@gencat.cat