Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto La terapia prenatal con sulfato de magnesio administrada a mujeres en riesgo de parto prematuro reduce el riesgo de desarrollar trastornos neurológicos en los neonatos. Aunque el sulfato de magnesio es un fármaco seguro, su rango de dosis segura es estrecho. Por lo tanto, se debe controlar cuidadosamente a las mujeres que reciben sulfato de magnesio para la neuroprotección de sus hijos durante el tratamiento.

Comentario de la BSR por Lumbiganon P

1. INTRODUCCIÓN

El parto prematuro y el bajo peso al nacer son problemas importantes de salud pública, especialmente en los países de bajos y medianos ingresos. Los neonatos que sobreviven al parto prematuro tienen un riesgo mayor de desarrollar problemas neurológicos, como parálisis cerebral y deterioro de la función cognitiva, que los neonatos a término. El riesgo de desarrollar problemas neurológicos aumenta con la disminución de la edad gestacional al momento del parto, en especial entre los neonatos de muy bajo peso al nacer (MBPN) (1). En 1993, Ho y colaboradores (2) evaluaron la prevalencia y los patrones de discapacidad en el desarrollo neurológico a los dos años de edad en los neonatos de muy bajo peso al nacer admitidos en tres salas de recién nacidos de Malasia. Entre los 150 neonatos de muy bajo peso al nacer incluidos en el estudio, 82 sobrevivieron hasta los dos años de edad y en 77 de ellos se evaluó el desarrollo neurológico. Funcionalmente, se encontró que 24 niños (31%) tenían una discapacidad de leve a grave (2). Otro estudio en el que participaron 2036 niños en Sudáfrica encontró que la prevalencia de las discapacidades globales entre los neonatos de muy bajo peso al nacer fue de 60 por 1000 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 50 a 71). Las discapacidades más frecuentes fueron dificultad leve en el aprendizaje o la percepción (17 por 1000), parálisis cerebral (10 por 1000) y pérdida de la audición (10 por 1000) (3). Un estudio prospectivo de cohorte realizado en Malasia para evaluar las morbilidades en los neonatos de muy bajo peso al nacer encontró que estos neonatos tenían un riesgo significativamente mayor de parálisis cerebral (odds ratio [OR]: 8,6; IC 95%: 2,0 a 77,6) y pérdida auditiva neurosensorial (OR: 12,0; IC 95%: 1,7 a 513,6) (4).

En países en desarrollo, debido a la falta de centros para la atención de los niños discapacitados, incluso una discapacidad leve puede tener consecuencias graves para la salud y el bienestar de los niños. La presente revisión Cochrane (5) buscó evaluar los efectos del sulfato de magnesio como agente neuroprotector cuando se administra a mujeres con riesgo de parto prematuro.

2. MÉTODOS

Cinco estudios clínicos se consideraron elegibles para su inclusión en la revisión. En ellos participaron 6145 neonatos nacidos de mujeres en riesgo de parto prematuro debido a trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas, preeclampsia o eclampsia. Los grupos de comparación en estos estudios clínicos fueron mujeres que recibieron sulfato de magnesio versus placebo o ningún tratamiento. En cuatro de los cinco estudios clínicos, la intención primaria detrás del tratamiento materno con sulfato de magnesio fue proteger al neonato de posibles efectos adversos neurológicos del parto prematuro. En un estudio clínico (el estudio clínico Magpie) (6), se administró sulfato de magnesio a la madre para la prevención de la eclampsia, pero también se analizaron los resultados para el neonato.

Los autores de la revisión eligieron resultados adecuados y emplearon la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). Su evaluación de la calidad metodológica y de los métodos de análisis de datos de los estudios clínicos fue apropiada.

3. RESULTADOS

La terapia prenatal con sulfato de magnesio administrada a mujeres en riesgo de parto prematuro redujo sustancialmente el riesgo de parálisis cerebral en los neonatos (riesgo relativo [RR]: 0,68; IC 95%: 0,54 a 0,87; cinco estudios clínicos, 6145 neonatos). También hubo una reducción significativa en la tasa de disfunción motora gruesa sustancial (RR: 0,61; IC 95%: 0,44 a 0,85, cuatro estudios clínicos, 5980 neonatos). En los cinco estudios, los neonatos nacidos de mujeres que fueron reclutadas a menos de 34 semanas de gestación y que recibieron sulfato de magnesio tuvieron un menor riesgo de parálisis cerebral (RR: 0,69; IC 95%: 0,54 a 0,88; cinco estudios clínicos, 5357 neonatos) en comparación con aquellos nacidos de mujeres que recibieron placebo o ningún tratamiento.

Cuatro estudios clínicos informaron el uso de corticosteroides en más del 50% de las mujeres en riesgo de parto prematuro. El análisis de esos cuatro estudios por separado no cambió las conclusiones (RR: 0,67; IC 95%: 0,53 a 0,86, cuatro estudios clínicos, 4493 neonatos). No se observaron efectos estadísticamente significativos de la terapia con sulfato de magnesio para las mujeres en riesgo de parto prematuro en cuanto a la mortalidad neonatal u otros resultados neurológicos.

Hubo tasas más altas de efectos secundarios maternos menores en los grupos con sulfato de magnesio, pero no se observó un aumento significativo en las complicaciones maternas.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Cuatro de los cinco estudios clínicos incluidos se realizaron en países de altos ingresos. Aunque es poco probable que hubiese diferencias fisiopatológicas entre los neonatos nacidos en países de bajos y medianos ingresos en comparación con aquellos nacidos en países de altos ingresos, es probable que las cointervenciones en los neonatos después del parto sean diferentes. Estas incluyen la disponibilidad y la calidad de una unidad de

cuidados intensivos neonatales y la disponibilidad de surfactante. Es probable que estos factores afecten los resultados neonatales.

El sulfato de magnesio es seguro solo en un rango de dosis estrecho y la sobredosis puede causar complicaciones graves, que incluyen depresión respiratoria y paro cardiaco en la madre. Un estudio de gran magnitud (6) informó que la administración de sulfato de magnesio mediante un protocolo estricto no condujo a una mayor frecuencia de complicaciones en comparación con placebo, incluso en lugares de escasos recursos. Es probable que en algunos lugares de escasos recursos no haya recursos disponibles (humanos y de infraestructura) para administrar sulfato de magnesio con un monitoreo riguroso del paciente. En dichos lugares, si se presentan complicaciones graves, quizás resulte difícil tratarlas. Por otro lado, dado que en los lugares de escasos recursos incluso una discapacidad leve puede tener consecuencias graves para el bienestar de los niños, el uso de sulfato de magnesio para la neuroprotección de los neonatos puede potencialmente aportar beneficios generales significativos a pesar del riesgo de complicaciones maternas.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

El sulfato de magnesio es un fármaco seguro y relativamente económico y, como tal, no sería tan difícil para los servicios de salud en los lugares de escasos recursos tenerlo a disposición para esta indicación. Los centros de atención de la salud en los lugares de escasos recursos que consideren la introducción del sulfato de magnesio para la neuroprotección de los neonatos en mujeres en riesgo de parto prematuro deberán garantizar que las mujeres que reciben este fármaco estén controladas cuidadosamente durante el tratamiento para evitar una sobredosis en la madre. Este requisito, y el hecho de que más mujeres que antes serán candidatas al tratamiento con sulfato de magnesio, probablemente aumentará las demandas en los recursos de los centros de atención de la salud.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Se deberán realizar estudios clínicos controlados aleatorizados de alta calidad con un tamaño muestral adecuado en lugares de escasos recursos con el fin de evaluar la efectividad del sulfato de magnesio para la neuroprotección del feto además de los efectos secundarios para las mujeres en riesgo de parto prematuro.

Agradecimientos: El autor agradece a Doris Chou y Guillermo Carroli por su asesoramiento técnico.

Referencias

Paneth N, Hong T, Korzeniewski S. The descriptive epidemiology of cerebral palsy. Clinics in Perinatology 2006; 33:251-67.

Ho JJ, Amar HSS, Mohan AJ, Hon TH. Neurodevelopment outcome of very low birth weight babies admitted to a Malaysia nursery. Journal of Paediatrics and Child Health 1999; 35:175-80.

Couper J. Prevalence of childhood disability in rural KwaZulu-Natal. South African Medical Journal 2002; 92:549-52.

Boo NY, Ong LC, Lye MS, Chandran V, Teoh SL, Zamratol S, et. al. Comparison of morbidities in very low birthweight and normal birthweight infants during the first year of life in a developing country. Journal of Paediatrics and Child Health 1996; 32:439-44.

Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.:CD004661; DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub2.

Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D; Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2002;359:1877-1890.

Este documento debería citarse como: Lumbiganon P. Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de julio de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.