· oletÍn oicial del paÍs asco n.º 136 martes 18 de julio de 2017 2017/3625 (3/111)
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47 Se incluyen situaciones equiparables de privación de necesidades físicas (p.ej., descanso)
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NOMBRE, APELLIDOS Y EDAD DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE: FECHA: NOMBRE Y APELLIDOS DEL PROFESIONAL: SERVICIO:
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1.- MALTRATO FÍSICO 3.- ABUSO SEXUAL •••• Maltrato físico •••• Abuso sexual 2.- NEGLIGENCIA 4.- MALTRATO PSÍQUICO •••• Negligencia necesidades físicas •••• Maltrato emocional
o Alimentación •••• Instrumentalización en conflictos o Cuidado de la salud física •••• Exposición a situaciones de violencia o Vestido •••• Amenazas de agresión física o Higiene personal 5.- ABANDONO o Condiciones higiénicas vivienda •••• Abandono o Estabilidad y condiciones de
habitabilidad de la vivienda
6.- INCAPACIDAD PARENTAL DE CONTROL DE LA CONDUCTA DEL NIÑO, NIÑA ADOLESCENTE•••• Negligencia necesidades de seguridad •••• Incapacidad parental de control de la conducta del
niño, niña o adolescente
o Seguridad vivienda y prevención riesgos 7.- OTRAS o Supervisión •••• Maltrato prenatal o Protección ante desprotección grave
perpetrada por otras personas •••• Trato inapropiado
•••• Negligencia necesidades formativas o Privación deliberada de comida y agua •••• Negligencia necesidades psíquicas o Confinamiento o restricción física
o Interacción y afecto o Expulsión o negación de la entrada al domicilio o Estimulación •••• Corrupción o Atención problemas emocionales graves •••• Mendicidad o Normas, límites y transmisión valores
morales positivos •••• Explotación laboral
8.- OTRAS SITUACIONES ESPECÍFICAS QUE CONSTITUYEN RIESGO GRAVE O DESAMPARO Sin información No Sospecha Sí•••• Antecedentes de desprotección grave perpetrada por el padre, la madre o personas que ejercen la tutela o guarda •••• Graves dificultades personales en el padre, la madre o personas que ejercen la tutela o guarda •••• Imposibilidad temporal o definitiva del padre, la madre o personas que ejercen la tutela o guarda para cumplir los deberes de protección •••• Menor Extranjero no Acompañado (MENA)
OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE A CONSIDERAR PARA CALIFICAR EL NIVEL DE GRAVEDAD DEL CASO (colaboración activa, conciencia de problema, motivación de cambio, otros)
SIN INFORMACIÓN
NO RIESGO
SOSPECHA RIESGO LEVE
RIESGO MODERADO
RIESGO GRAVE
DESAMPARO
VALORACIÓN GLOBAL DEL NIVEL DE GRAVEDAD
ACTUACIÓN A SEGUIR (incluir Declaración administrativa de Riesgo o Desamparo si fuera pertinente)
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