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INFORMACIÓN BÁSICA DEL ALUMNO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

NÚMERO DE CONTROL:

FECHA DE INGRESO AL PLANTEL:

GRUPO: TURNO: ESPECIALIDAD:

CURP:Nacionalidad: Estado Civil del Alumno: [ ]Soltero [ ]Casado APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD DEL RESPONSABLE

[ ]Unión Libre [ ]Otros Especificar:Domicilio Actua

Calle No. Ext. No. Int. .

Presenta alguna discapacidad? Si [ ] No[ ] Especifique:___________________

Col./Fraccionamiento/Barrio Ciudad o Población C.P. Estado

Correo Electonico [e-mail] NÚMERO(s) TELEFÓNICO(s) DE EMERGENCIA Religión: _______________________ Habla lengua indígena

_____________________________________ TEL: CEL: [ ]Practicante [ ]No Practicante

APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD DEL ALUMNO Ingreso salarial familiar mensual:

[ ]Excelente [ ]Bueno [ ]Regular [ ]Malo [ ]Con discapacidad [ ]Hasta $2,000 [ ]2,001 a 4,000 [ ]4,001 a 6,000

[ ] Usa Lentes [ ] Usa aparato auditivo [ ]Padece Enfermedad Crónica [ ]6,001 a 10,000 [ ]más de 10,000

Presenta alguna discapacidad? Si [ ] No[ ] Especifique:____________ ¿Cuentas con algún ingreso que no haya sido considerado?

ESTUDIOS DE EDUCACIÓN SECUNDARIA [ ] NO [ ] SI ESPECIFIQUE:

Características de la Esc. Sec. De Procedencia: [ ]Pública [ ]Privada Vives con: [ ]Padres [ ]Familiares [ ]Solo

Dirección del Plantel de Procedencia: CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

Año de Ingreso: Especialidad o Taller: La casa es: Tipo: Condición de Servicios Básicos: Cuenta con:

_______________________ [ ]Propia [ ]Casa sola Infraestructura [ ]Água [ ]Computadora

Año de Egreso: [ ]Interrumpir [ ]Se está pagando [ ]Vecindad Física [ ]Luz [ ]Sala de lectura

estípulado, fue por que tuvo que: [ ]Repetir [ ]Otra ¿Cuál? [ ]Departamento [ ]Teléfono [ ]Enciclopedia

Si interrumpió sus estudios indique la causa:_________________________ ___________ [ ]Buena [ ]Internet [ ]Área de Estudio

[ ]Mala [ ] TV (por cable)

a) Oportunidades [ ] b) Síguele [ ] a) Otro [ ] Número de personas que habitan en la casa:

Especifica: ______________________ Número de habitaciones con las que cuenta la casa:

Sexo: H[ ] M[ ]

[ ]Excelente [ ]Bueno [ ]Regular [ ]Malo [ ]Discapacitado

[ ]Usa lentes [ ]Enfermedades cardiacas [ ]Utiliza aparato auditivo

CARACTERÍSTICAS SOCIECONÓMICAS Y CULTURALES DEL ALUMNO

[ ]SI [ ]NO ¿Cuál?: _________________________

Situación economica del alumno:

[ ]Dependiente [ ]Independiente

Promedio:

Si terminó en más tiempo que el

¿CUENTA CON ALGUN TIPO DE BECA DE ÍNDOLE ESTATAL O FEDERAL? Si[ ] No[ ]

CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLÓGICO industrial y de servicio 123"Jose Maria Morelos y Pavon"

_________________________________Nombre y Firma del Responsable

FOTOGRAFÍA

___/___/_____/ D M AÑO

NOMBRE:_______________________________________________________________ESTADO CIVIL: [ ] CASADO(a) [ ]DIVORCIADO(a) [ ]SOLTERO(a) [ ]UNIÓN LIBREPARENTESCO: [ ] PADRE [ ] MADRE [ ] HERMANO(a) [ ] TÍO(a)OCUPACIÓN:________________________________SUELDO MENSUAL:___________ EMPRESA:_______________________________________________________________CEL:__________________________ TEL:______________________________________

NOMBRE:_______________________________________________________________ESTADO CIVIL: [ ] CASADO(a) [ ]DIVORCIADO(a) [ ]SOLTER(a) [ ]UNIÓN LIBREPARENTESCO: [ ] PADRE [ ] MADRE [ ] HERMANO(a) [ ] TÍO(a)OCUPACIÓN:________________________________SUELDO MENSUAL:_$___________ EMPRESA:_______________________________________________________________CEL:__________________________ TEL:______________________________________

DATOS DEL O LOS RESPONSABLES DEL ALUMNO (PADRES DE FAMILIA U OTRO)

___/___/_____/ D M AÑO