objetivos del tratamiento hipolipemiante prevención de eventos cardiovasculares reducción de la...
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Objetivos del tratamiento hipolipemiante
Prevención de eventos cardiovasculares
Reducción de la concentración de las
lipoproteinas aterogénicas
Identificación de los sujetos en riesgo
A quien?Metas del tratamiento?Intensidad del tratamiento?Instrumentos?
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Historia de las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol
ATP I1988
ATP II1993
ATP III2001
ATP IIIActualizacion
2004
FraminghamMRFIT
LRC-CPPTCPT
HelsinkiCLAS
Estudios angiográficos(FATS y otros)Meta-análisis
4SWOSCOPS
CARELIPID
AFCAPS/TexCAPSx
HPSPROVE-IT
ASCOTPROSPERALLHAT
AHA/ACC2006
TNTIDEAL
Version preliminar
Revision federal
Revisión por expertos
Revisión por consejo de consulta
Revisón por el Depto de Salud de EUA
Creación de alianzas
Publicación conjunta
ATP IV -------- En proceso
JNC8 -------- En proceso
Obesidad 2 -------- En proceso
Estilo de vida
-------- En proceso
Evaluación del riesgo
-------- En proceso
Placebo
Tratamiento habitual
Tratamiento intensivo
- 20-30%
- 22%
Como seleccionar los niveles optimos de LDL-C?Juicio clínico
Como seleccionar los niveles optimos de LDL-C?Resultado de estudios controlados
Existieron 28 muertes no-cardiovasculares adicionales en el grupo de 80 mg
NEJM 2005;352
TNT study
AHA 2013
No existe evidencia para seleccionar una meta de tratamiento
Estudio GREACEResultados
Atorvastatin Usual Care
Baseline LDL-C (mg) 180 179
Treatment LDL-C (mg) 97 169
Percent reduction 46 5
• Total mortality reduced 43% ( p 0.0021 )• CV mortality reduced 47% (p 0.0017 )• Nonfatal MI reduced 59% ( p 0.0001 )• Unstable angina reduced 52% ( p 0.0032 )• PTCA/CABG reduced 51% ( p 0.0011 )• CHF reduced 50% ( p 0.021 )• Stroke reduced 47% ( p 0.034 ) • Atorvastatin death or event reduction >>> RR .49
Estudio GREACEResultados
No existe evidencia para seleccionar una meta de tratamiento?
AHA 2013
Existe una forma suficientemente precisa para estimar el riesgo cardiovascular ?
Adaptaciones regionales de las escalas predictivas
Escalas de estimación del riesgo cardiovascularMétodo Desenlace Predicción (años)
Framingham Anderson 1991 Infarto del miocardio/ 4 – 12 (Consenso Australiano) Muerte cardiovascular Wilson 1998 (NCEP-ATPIII) Enfermedad cardiovascular 10
PROCAM Enfermedad cardiovascular 10
SCORE Muerte cardiovascular 5-10
UKPDS Infarto fatal/muerte súbita en DM 20
Cuore Enfermedad cardiovascular 10
QRISK Enfermedad cardiovascular 10
BMJ 2007 July 21; 335(7611): 136
Cur Opinion Lipidol 2006; 17:375-386
Nueva herramienta:Framingham más:ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) Cardiovascular Health Study CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults)
Aporta información sobre: 11,240 mujeres caucásicas (902 eventos cardiovasculares), 9,098 hombres caucásicos (1,259 eventos cardiovasculares), 2,641 Afro-Americanas (290 eventos cardiovasculares), 1,647 Afro-Americanos (238 eventos cardiovasculares)
Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular
Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular
Estimación del riesgo cardiovascular
Calibración
Discriminar
Obtener la misma incidencia en poblaciones con características similares
Exactitud (medido por el valor C o área bajo la curva ROC)
La herramienta tiene un valor de C mínimo de 0.713 (hombres Afro-Américanos) y máximo de 0.818 (mujeres Afro-Américanas).
La calibración (usando chi cuadrada) tiene un valor mínimo de 4.86 (hombres caucásicos) y máximo de 7.25 (mujeres Afro-Américanas).
Los autores reconocen que la herramienta sobre-estima el riesgo en casos de riesgo bajo. Por ello, seleccionaron el punto de corte de 7.5% para identificar casos de riesgo alto.
Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular
Sin embargo, la etnicidad y el género tiene un efecto mayor sobre los resultados.
Asumiendo los mismos parámetros de los lipidos sanguineos, presión arterial y edad, el valor estimado puede variar desde 2.1% para mujeres caucásicas, 3.0% para mujeres Afro-Americanas, 5.3% para hombres Caucásicos y 6.1% para hombres Afro-Americanos.
No es posible asegurar su precisión en otros etarios o de otra etnicidad por no existir evidencia suficiente para generar o adaptar las ecuaciones.
Nueva herramienta para estimar riesgo cardiovascular
Las tablas de Framingham y sus limitaciones
Consenso australiano para el manejo de las dislipidemias 2005 .
Se infraestima el riesgo en:
Edad > 70 años Presión arterial >180/105 en menores de 65 años o > 160/100 en mayores de 65 años
Colesterol total > 300 mg/dl
Fibrilación auricular
Prevención secundaria
Hipercolesterolemia familiar
Poblaciones indígenas
Nefropatias
Sindrome metabólico
Riesgo a 10 a
Mortalidad coronaria
RR
Ratio P/O:Eventos esperados/observados
La escala de Framingham en Mexicanos
La escala de Framingham (versión Wilson 1998) sobrestima la incidencia de eventos cardiovasculares en la población del Estudio de la Ciudad de México.
La imprecisión es mayor en hombres menores de 55 años
Escalas predictivas de riesgo cardiovascular: AHA2013
Edad Riesgo a 10 años Riesgo a la expectativa de vida
40 2.0 5045 3.6 5050 6.0 5053 7.8 50
Hombre con diabetes, caucásico, colesterol 190 mg/dl, colesterol HDL 40 mg/dl, presión sistólica 110 mmHg, no fumador
Tratamiento con estatina de alta intensidad
Escalas predictivas de riesgo cardiovascular: AHA2013
Colesterol (mg/dl) Riesgo a 10 años Riesgo a la expectativa de vida
200 2.3 50220 2.7 50240 3.3 70260 3.8 70280 4.4 70300 5.1 70320 5.8 70
Hombre con diabetes, caucásico de 40 años, colesterol HDL 40 mg/dl, presión sistólica 110 mmHg, no fumador
Tratamiento con estatina de baja intensidad
Paradojas resultantes: AHA2013Se recomienda estatinas a dosis altas
Paradojas resultantes: AHA2013Se recomienda estatinas a dosis moderadas
Paradojas resultantes: AHA2013No se recomienda tratamiento farmacológico
AHA 2013
No existe evidencia para recomendar otro tratamiento farmacológico distinto a las estatinas
51,968 pacientes en prevención secundaria, de 50-80 años, seguidos a 3.9 años tratados con simvastatina 40 mg/d. Se incluyeron 25,673 casos que toleraron el medicamento
Desenlace: Índice compuesto de eventos cardiovasculares (3400 eventos a 4 años, poder para detectar una diferencia de 10% intergrupo)
Limitantes: Tasa alta de suspensiones del tratamiento por efectos adversos
Eficacia:Niacina/laropiprant resultó en un decremento de colesterol LDL 10mg/dl, triglicéridos 33 mg/dl y aumento del colesterol HDL 6 mg/dl (13%).
Después de 3500 eventos y 4 años de seguimiento, la incidencia del desenlace primario fue igual entre los grupos (placebo 15%, niacina/laropiprant 14.5%, OR 0.96 (IC 95% 0.90–1.03, p=0.29).
Seguridad: Suspensiones prematuras por eventos adversos (25% of niacina/laropiprant vs 17% placebo).
62.3 mg/dl
43.3 mg/dl
127.3 mg/dl
Concentración basal
Concentración basal
Concentración basal
Concentración basal
Cambio absoluto (mmol/L)
Cambio absoluto (mmol/L)
Cambio absoluto (mmol/L)
Cambio absoluto (mmol/L)
Cambio porcentual (%)
Cambio porcentual (%)
Cambio porcentual (%)
Cambio porcentual (%)
Triglicéridos
¿Es la población correcta para el estudio?
La indicación de la niacina es el tratamiento de la hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia
Niacina Placebo
*
*
*
*
*
* p<0.05
¿La ausencia de beneficio se debe a la mayor incidencia de eventos adversos asociados a la niacina?
El número de desenlaces relacionados a la diabetes no parece ser la explicación
Niacina PlaceboHPS es la mejor evaluación disponible sobre los efectos adversos de la terapia combinada con una estatina
Estudio ACCORD
NEJM 2010
Estudio ACCORD
NEJM 2010
Estudio ACCORD
NEJM 2010
Los autores cometieron el grave error de no incluir un límite inferior en la concentración de triglicéridos en los criterios de inclusión.
Como resultado, pacientes sin hipertrigliceridemia participaron en el estudio.
La concentración promedio de triglicéridos en la visita inicial fue 189 mg/dl.
1830 de los 5518 participantes tuvieron valores menores de 128 mg/dl.
Solo 1822 casos tuvieron valores mayores de 204 mg/dl.
Sub-análisis por poblaciones: la solución?
Normalización del Perfil de lípidos
Colesterol LDL > 100 mg/dl en casos
prioritarios
Estatinas
Dieta, perdida de peso, reducción del consumo de alcohol,
control glucémico, eliminación de medicamentos hiperlipemiantes
Aumentar la dosis de la estatina o agregar ezetimibe. La dosis se titula hasta alcanzar la meta de tratamiento
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Hipercolesterolemia aislada
Vigilancia a largo plazo
Colesterol LDL > 190 mg/dl
Descartar hipotiroidismo antes del uso de
estatinas.Iniciar con dosis
moderadas de estatinas
Triglicéridos150-1000 mg/dl+Colesterol < 200 mg/dl
Triglicéridos150-1000 mg/dl+ Colesterol > 200 mg/dl
Triglicéridos> 1000 mg/dl
Normalización del Perfil de lípidos
Trigliceridos > 150 en casos prioritarios
Fibratos
Dieta, perdida de peso, reducción del consumo de alcohol,control glucémico, eliminación de medicamentos hiperlipemiantes
Combinación con omega 3 o ácido nicotinico.
La causa más frecuente es poco apego a los cambios de estilo de vida
Riesgo de pancreatitis
Ayuno: en casos con historia previa de pancreatitis o con hepatomegalia dolorosa.
Normalización del Perfil de lípidos
Trigliceridos > 150
Normalización del Perfil de lípidos
Colesterol noHDL> 130 en casos prioritarios
Estatinas
Combinación estatina + fibrato
Normalización del Perfil de lípidos
Coelsterol noHDL > 130
Hipertrigliceridemia aislada
Hiperlipidemia mixta
Vigilancia a largo plazo
Alternativas ¨nuevas¨ enel tratamiento dietético
• Recomendar el consumo de alimentos saludables en vez de prohibir
• Estimular el consumo de fibra, vegetales, fruta, cereales, esteroles/estanoles, pollo, pescado sustituyendo la ingesta de alimentos ricos en grasa saturada o azucares simples.
• Limitar el consumo de acidos grasos trans
Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.
Pérdida de peso
Lípidos séricos
Glucemia
Hipertensión arterial
Estimular el consumo de alimentos ricos en fibra
Limitar el consumo de alimentos ricos en azucares simples
LDLLDL Pre-CHAMP 1992–93Pre-CHAMP 1992–93 Post-CHAMP 1994–95Post-CHAMP 1994–95
<100 mg/dl 6% 58%
100–130 mg/dl 15% 16%
130–160 mg/dl 18% 4%
>160 mg/dl 14% 0%
Sin seguimiento
48% 22%
Adherencia al tratamiento a un año: pacientes post infarto
Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822
Manejo multidisciplinario
Elementos clave a identificar:
-Conciencia de enfermedad
Conocer la historia natural de la enfermedad
-Tratamientos previos
-Horarios y sitios donde consume sus alimentos
-Determinantes del apetito
-Barreras para implementar el programa de modificaciones del estilo de vida
-Hábitos de la familia
-Dinámica familiar
Adherencia a un año con distintos hipolipemiantes
Fármaco Estudios Prescripción clínicos abierta
(%) (%)
Estatinas 80-95 50-60Fibratos 80-90 30-40Resinas 60-70 20-30Niacina 50-60 20-30
Estrategias para aumentar la adherencia al tratamiento
• Relación médico-paciente:– Anticipar la aparición de
posibles efectos colaterales– Evitar recomendaciones
como:“Deje de fumar”
sin explicarle como hacerlo
Tratamiento de las dislipidemias
• Educación +• Dieta +• Ejercicio +• Suspensión del tabaquismo
y/o alcoholismo +• Eliminar medicamentos con
efectos adversos en los lípidos séricos
• Fármacos hipolipemiantes
Paciente
Médico Nutriologo
Educador Enfermera
Familia