GROSOR Y ECORREFRINGENCIA DE LA PARED DE LA VENA PULMONAR SUPERIOR

IZQUIERDA. UNA COMPARACIÓN ENTRE PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR Y

PACIENTES SIN ANTECEDENTES DE ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Alumno: Médico Germán Ricardo Ros

-Director de tesis: Dr. Ricardo Ronderos

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA

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Agradecimientos

Al Dr. Jorge Cachero por colaborar guiando el trabajo desde la construcción del proyecto y por su enseñanza. Al Dr. Juan Maurino por sus criteriosos aportes a mis conocimientos. A la Dra. Lucila Sotelo por su estímulo y sus consejos. A los Pacientes del Htal. Italiano de Rosario.

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GROSOR Y ECORREFRINGENCIA DE LA PARED DE LA VENA PULMONAR SUPERIOR IZQUIERDA. UNA COMPARACIÓN ENTRE PACIENTES CON

FIBRILACION AURICULAR Y PACIENTES SIN ANTECEDENTES DE ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

La fibrilación auricular (FA) es la más común de las arritmias cardíacas sostenidas y una de las mayores causas de accidente cerebrovascular. Se sabe que para su existencia es necesario la coexistencia de un evento gatillo, un terreno predisponente y condiciones funcionales permisivas para su perpetuación.1-5 Desde el punto de vista electrofisiológico se han identificado distintos puntos anatómicos en ambas aurículas y demás regiones vecinas que están compuestas por extensiones de miocardio auricular, capaces de actuar como gatillos para la iniciación o, menos claramente para la perpetuación de la FA. Estos sitios identificados fueron: las venas pulmonares, venas cavas,6 7 desembocadura de seno coronario8 y la crista terminalis. A su vez, el hecho de individualizarlos supone una condición válida para la ablación por radiofrecuencia.9-10

Las Venas Pulmonares han sido las más estudiadas y fueron identificadas como el sitio más importante capaz de originar una fibrilación auricular paroxística por su capacidad de generar descargas. Tal fenómeno se puede deber a mecanismos automáticos, actividad gatillada y microreentradas.11-16 Particularmente, en la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) es donde se ha encontrado la más alta prevalencia de focos. La correlación anatómica de los focos de descarga radica en extensiones del miocardio auricular (sleeves) dentro de las paredes de las venas pulmonares. Estas estructuras ya identificadas hace más de 40 años por Nathan and Burch17 fueron caracterizadas de forma más precisa por grupos de electrofisiología actuales que desde distintos planos y con distintos objetivos fueron indagando sobre sus características anatómicas, sus relaciones con las estructuras que las contienen y a su vez su comportamiento eléctrico, capaz de dar cuenta de los fenómenos arritmogénicos. De acuerdo a distintos autores, los sleeves muestran una prevalencia que va desde el 70 a más del 90%.18 Ho, Cabrera y col.19 estudiando 20 corazones provenientes de autopsias de pacientes sin antecedentes de arritmias y desconociendo otros datos de la historia clínica, encontraron que estas prolongaciones de miocardio auricular eran halladas más frecuentemente a nivel de la VPSI, ubicándose en la parte externa de la pared del vaso, separadas de la capa media por una túnica de tejido conectivo. Estos sleeves se extendieron desde el confluente 25 mm distalmente en dirección hacia las ramas principales, con un grosor promedio de 1.1 mm, siendo mayor a nivel del extremo atrial y decreciendo a medida que la sección se alejaba de la unión. Histológicamente, sus fibras tomaban una distribución no uniforme pudiendo ser oblicuas, longitudinales o transversales y con una composición de tejido colágeno variable. Por otro lado Tagawa y col.20 estudiaron corazones humanos provenientes de autopsias:10 especímenes sin antecedentes de arritmias y 11 con antecedentes de fibrilación auricular. La extensión de miocardio auricular dentro de la VPSI superó los 80 mm, sin diferencias significativas entre los distintos grupos. El análisis histológico marcó además, que los sleeves estaban conformados mayoritariamente por dos capas de músculo liso, la interna orientada de manera longitudinal y la externa circular. En muy pocos casos observaron una tercera capa de disposición oblicua. Comparando ambos grupos hallaron que las piezas provenientes de pacientes con el antecedente de FA poseían en los sleeves una distribución menos uniforme de los miocitos y a su vez, éstos estaban rodeados por más fibrosis. Dicha diferencia apoya los fundamentos electrofisiológicos que explican cómo la presencia de tejido fibroso que separa células con

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propiedades de conducción favorece la heterogeneidad en la propagación de los estímulos, favoreciendo los fenómenos de reentrada. Más recientemente Kholová y Kautzner21 estudiaron 42 corazones humanos obtenidos de autopsias, 16 con antecedentes de FA. Hallaron prolongaciones miocárdicas en el 68% de las VP estudiadas. La extensión periférica de este tejido fue significativamente mayor para los corazones provenientes de pacientes con el antecedente de FA. Hallaron sleeves de hasta 5 mm de grosor siendo el promedio de 1 mm. Hubo una tendencia a ser mayor esta medida para los corazones “enfermos”. Al igual que otros estudios previos,22 identificaron una túnica de tejido conectivo entre la capa media de las VP y los sleeves, no pudiendo establecer diferencias en cuanto a su magnitud entre los distintos grupos. Por lo tanto como se puede concluir, los estudios anatómicos e histológicos citados son los que han tratado de establecer diferencias en las estructuras en cuestión entre pacientes sanos y con antecedentes con FA, llegando a distintas conclusiones, muchas discordantes entre sí, dadas las limitaciones de estos métodos, considerando que estos tejidos pueden ser alterados por los procedimientos de preparación de las piezas. Desde el punto de vista del diagnóstico por imágenes, las venas pulmonares han sido estudiadas anatómicamente de manera muy extensiva por la angiografía convencional, dada la utilidad de este método para guiar la ablación por radiofrecuencia de tales arritmias. También la resonancia magnética se ha correlacionado adecuadamente para definir la morfología, útil para el abordaje terapéutico.23-27 Cabrera y col.28 estudiaron con IVUS (Ultrasonido intravascular de alta frecuencia 30 MHz), y correlacionaron con la histología, 32 venas pulmonares de 8 corazones pos mortem provenientes de pacientes con el antecedente de muerte de origen no cardíaco perfundidos con solución salina. Detectaron 3 capas: la interna, delgada (grosor medio de 1.4 mm) representada por la íntima y la muscular del vaso, levemente hiperrefringente, la segunda hipoecoica, (espesor aproximado a los 2.4 mm promedio) dada por los sleeves, que a su vez estaban trazados por bandas refringentes entre sus fibras representada por tejido conectivo y la tercera (de algo mas de 2 mm), hiperrefringente, dada por la adventicia. Los diferentes componentes estructurales de los tejidos pueden influenciar las propiedades acústicas del ultrasonido en determinadas condiciones fisiológicas o patológicas. El colágeno presente en los distintos tejidos es el primer determinante de la atenuación del ultrasonido. Existe una correlación lineal entre el contenido de colágeno y la ecogenicidad detectada en una región determinada.29 Dentro de los métodos cotidianos de evaluación cardiovascular, las imágenes ecocardiográficas permiten caracterizar los tejidos evaluados en base a la cuantificación de la intensidad de la señal acústica. Este análisis permite determinar de manera no invasiva, la organización de los componentes del tejido analizado y hasta predecir su constitución. Los métodos usados son: la videodensitometría y el análisis del backscatter integrado. Tales procedimientos han sido aplicados al estudio de la cardiopatía hipertensiva,30-34 valvulopatías,35 distintos tipos de hipertrofia miocárdica,36-40 cardiopatía isquémica,41 miocarditis,42 amiloidosis,43 cardiopatía urémica44 y esclerodermia,45 entre otros. Esta metodología requiere considerar distintas aproximaciones necesarias para obtener una adecuada calidad de las imágenes, entre ellas, trabajar a profundidades convenientes, con constantes niveles de ganancia de brillos, sin olvidar el ángulo de incidencia del ultrasonido que debe ser perpendicular a las estructuras analizadas para lograr obtener la mejor calidad de imagen, evitando los artificios producto de la absorción y/o difusión del sonido en el medio. A su vez, se

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necesita de determinados sistemas de digitalización de las imágenes obtenidas para su posterior proceso.29 HIPÓTESIS DE TRABAJO: Los pacientes con antecedentes de FA presentan diferencias en la ecorrefringencia y el grosor de la pared de la VPSI con respecto a los pacientes sin el antecedente de arritmias supraventriculares. OBJETIVO Analizar de manera cuantitativa la ecogenicidad y grosor de la pared anterior y posterior de la Vena Pulmonar Superior Izquierda en pacientes con el antecedente de FA y en pacientes sin antecedentes de arritmias supraventriculares, mediante la utilización del ecocardiograma Doppler transesofágico. MATERIAL Y METODOS: Población Se incluyeron consecutivamente pacientes mayores de 18 años derivados para estudio ecocardiográfico transesofágico y se los dividió en 2 grupos: Grupo A: Pacientes que presentaron al momento del estudio ritmo de fibrilación auricular de más de 48 hs de evolución o antecedentes de tal arritmia documentada por electrocardiograma y/o Holter de 24 hs. Grupo B: Pacientes en Ritmo Sinusal, sin historia de taquiarritmias supraventriculares. Se analizaron las mediciones de 50 pacientes del grupo A y de 20 pacientes del grupo B considerado grupo control.

Se excluyeron pacientes con antecedentes de miocardiopatías infiltrativas, hipertrofia moderada a severa de cualquier etiología, valvulopatías estenóticas o regurgitantes severas, insuficiencia renal en diálisis, transplante cardíaco, mio/pericarditis, dilatación severa del ventrículo izquierdo y fracción de eyección < 40%. Estudio Ecocardiografico El estudio ecocardiográfico se realizó con equipo ATL HDI 5000 (Advanced Technologies Laboratories, U.S.A.) usando transductores de 3-5 MHz para el estudio transtorácico y 4-7 MHz multiplanar para el transesofágico. Ambos estudios se realizaron con registro electrocardiográfico simultáneo. En la fase transtorácica del estudio, a nivel del eje largo paraesternal se registraron mediciones del diámetro de la raíz aórtica, diámetro ventricular izquierdo, septum interventricular, pared posterior y fracción de eyección del ventrículo izquierdo por modo M. En la vista de cuatro cámaras, se obtuvo el diámetro transversal de la aurícula izquierda y todos los parámetros por Doppler color, pulsado y contínuo de acuerdo a las normas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. En la fase transesofágica, se focalizó en modo “B” la aurícula y desembocadura de la VPSI a nivel medioesofágico, en plano transversal entre 0º y 5º, a una profundidad y ampliación estándar para todos los estudios y con un nivel de ganancia medio. Una vez obtenida la visualización de la VPSI se utilizó el modo “M” para obtener un barrido temporoespacial transversal a 5 mm de su desembocadura en la A I, tomando medidas de su diámetro y del espesor de ambas paredes

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anterior y posterior y se almacenaron fotos digitales en número de 4 a 6 por paciente para el posterior análisis. Las imágenes fueron almacenadas en formato digital para el análisis de ecogenicidad off-line. Análisis de ecogenicidad Se realizó en forma off-line sobre las imágenes digitales transferidas a una computadora portable SONY-VAIO® (Pentium Intel® Dual Core Inside®-Windows Vista Home Premiun®), usando un software “Scion Image PC” (Scion Corporation®) para cuantificación de la ecogenicidad con escala de graduación de grises de 0 a 256 (0=negro, 256=blanco). Se trabajó estandarizadamente con 2 aumentos de la imagen original y focalización en la zona de interés (paredes anterior y posterior de la VPSI a 5 mm de su desembocadura en la aurícula izquierda (AI). En dicha zona, se estableció una región de interés (ROI) de un área constante de píxeles obteniendo el valor medio y el desvío estándar en cada cuantificación. Cada valor fue normalizado con la sustracción de la señal de “background” obtenida de la luz de la VPSI. (fig 1) Análisis adicionales Sobre las mismas imágenes y bajo las mismas características de procesamiento se identificó la pared auricular izquierda (PAI) adyacente al borde anterior de la orejuela (fig 1), lugar en el cual se procedió a obtener las mismas medidas de ecogenicidad que para la VPSI mediante una ROI sobre una extensión de 5 mm en la misma. Análisis estadístico Se analizó la variabilidad intraobservador mediante el test de Bland y Altman.46 Se presentó el promedio ± DE (desvío estándar) para las variables continuas y las frecuencias junto con los porcentajes para las variables categóricas. Cuando se trató de variables continuas, la comparación de las medidas de posición central entre los grupos A y B se realizó mediante el Test de la U de Mann-Whitney y para evaluar la asociación entre dichas variables se utilizó el coeficiente de correlación Rho de Spearman (rs). Para los casos de las variables categóricas se utilizó se utilizó el Test exacto de Irwin-Fisher para comparar las proporciones en ambos grupos. Resultados con un valor de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

RESULTADOS Características demográficas y clínicas Dentro de las características de ambas poblaciones se hallaron algunas diferencias estadísticamente significativas como en la edad promedio que para los pacientes del grupo A fue de 70.1 ±10 años en tanto que para el grupo B fue de 58.3 ±16 años (p=0.013). (Tabla I)

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Tabla I - Características generales de los pacientes, historia clínica y uso de medicación en cada uno de los grupos.

Grupo A Grupo B p-value

Tamaño muestral 50 20 -

Edad (años) abc 70,1 ± 10,2 58,3 ± 16,6 0,013*

Género (% varones) d 68 75 0,564

Historia clínica (% Sí) d

Hipertensión arterial 56 43 0,288

Diabetes 8 29 0,070

Dislipidemia 21 7 0,242

Consumo de tabaco 31 21 0,228

Infarto previo 8 7 0,718

Enfermedad arterial coronaria 13 7 0,493

Miocardiopatía dilatada 8 0 0,390

Insuf. cardíaca congestiva 23 7 0,185

Cirugía de recambio valvular 5 14 0,282

Cirugía de revascularización coronaria 5 7 1,000

Accidente cerebro vascular 8 7 0,947

Medicación (% Uso) d

Espironolactona 15 0 0,178

ARA II 21 0 0,093

IECA 36 43 0,784

Beta Bloqueantes 51 21 0,051

Aspirina 23 14 0,253

Anticalcicos 15 14 0,335

Diuréticos 28 7 0,088

Digoxina 8 7 0,437

Hipolipemiantes 10 0 0,280

Amiodarona 21 0 0,067 a Se presenta promedio ± desvío estándar. b Se contó con información referida a la historia clínica para 53 pacientes (nA = 39; nB = 14 ). c Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para evaluar igualdad de medidas de posición central. d Se utilizó el Test exacto de Irwin-Fisher para comparar las proporciones en ambos grupos. * Significativo al 5%.

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Ecocardiografía transtorácica Se encontraron diferencias estadísticamente significativas para algunos de los parámetros del Ecocardiograma Doppler Transtorácico entre ellas el promedio del diámetro transversal de la aurícula izquierda, que fue de 44.2 ±3.7mm para el grupo A vs 41.8 ±6.3mm (p=0.095) y para el promedio de fracción de eyección ventricular izquierda, 51.1 ±12.7 vs 62.0 ±8.9% (p=0.000) entre el grupo A y B respectivamente. (Tabla II) Tabla II - Promedio ± Desvío estándar de las variables ecocardiográficas para los pacientes de ambos grupos.

a Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para evaluar igualdad de medidas de posición central. * Significativo al 5%. Ecocardiografia transesofágica Estructuras identificadas En todos los pacientes se identificó la pared anterior de la VPSI y la PAI en la región adyacente a la orejuela. Dadas ciertas características en cada estudio en lo que respecta a la tolerancia del paciente y condiciones técnicas respecto de la visualización, no se pudo identificar la totalidad de la estructura de la VPSI ni realizar la aplicación del modo “M”. Por tales razones no fue posible la obtención del diámetro de la misma ni del espesor de la pared posterior. En el análisis off line de las imágenes, sobre la pared anterior de la VPSI se detectaron principalmente 2 capas marcadamente diferenciables desde el punto de vista ecográfico. Una interna, de una ecogenicidad y aspecto parecido al del tejido miocárdico, presuntamente dada por la íntima-media del vaso más las prolongaciones miocárdicas del tejido auricular. La segunda capa, periférica, hiperecoica, dada presuntamente por la adventicia y el tejido subyacente a la misma con un espesor levemente superior, muchas veces en contacto con el pericardio de la orejuela. Respecto del análisis de la PAI, también se identificó y se analizó la ecogenicidad de la pared muscular localizada entre la luz del vaso y el pericardio. (Figura 1)

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Fig 1 – Corte transversal a 0º a nivel de la desembocadura de la VPSI, focalizando (círculos en imagen ampliada) las partes de la pared de las estructuras analizadas. AI Aurícula Izquierda, OAI orejuela auricular izquierda, VPSI vena pulmonar superior izquierda, AO aorta. Valores hallados La ecorrefringencia de la pared anterior de la VPSI (expresada en valores de escala de grises 0=Negro, 256=blanco) arrojó un valor promedio para el grupo A de 53.6±22.6 y para el Grupo B de 52.9±20.3 (p=0.927). Por lo tanto la evidencia muestral no es suficiente como para afirmar que los promedios de ambos grupos difieren. (Figura 2 y Tabla III) Adicionalmente, el análisis de ecogenicidad de la PAI no mostró diferencias estadísticamente significativas, encontrándose una media para el grupo A de 44.6 ±35.4 en tanto que para el grupo B este valor fue de 40.1±19.4 (p = 0,917). (Figura 3 y Tabla IV) Fig 2 – Diagrama de caja para Ecogenicidad Tabla III – Medidas descriptivas para VPSI en cada uno de los grupos (en escala de Ecogenicidad VPSI en cada uno de los grupos grises). (en escala de grises).

2050N =

Grupo BGrupo A

Ecog

enic

idad

VPS

I

150

120

90

60

30

0

Grupo A Grupo BMedia 53,6 52,9Desvío estándar 22,6 20,3Mínimo 9,4 14,6Máximo 142,7 93,5Percentil 25% 41,1 41,5Mediana 50,5 52,9Percentil 75% 64,2 62,2

p- value a 0,927 a Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para evaluar igualdad de medidas de posición central.

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Fig 3 – Diagrama de caja para la Ecogenicidad Tabla IV – Medidas descriptivas para la PAI en cada uno de los grupos (en escala Ecogenicidad PAI en cada uno de los grupos de grises). (en escala de grises).

2050N =

Grupo BGrupo A

Ecog

enic

idad

PA

I

240

200

160

120

80

40

0

a Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para evaluar igualdad de medidas de posición central.

Relación entre la ecogenicidad de las venas pulmonares y las variables clínicas de ambos grupos Se estudió la relación de la ecogenicidad de la VPSI y de la PAI con las variables de la historia clínica y de los parámetros ecocardiográficos. No se encontraron resultados significativos en el análisis realizado para la ecogenicidad de la pared de la VPSI. (Tabla V) Se encontró una correlación positiva entre la ecogenicidad de la PAI y la edad (rs = 0,304; p = 0,027) (Fig 4a) y una correlación negativa con las variables espesor del septum interventricular (rs = -0,278; p = 0,046) (Fig 4b), diámetro transversal de la aurícula izquierda (rs = -0,269; p = 0,030) (Fig 4c) y diámetro diastólico ventricular izquierdo (rs = -0,240; p = 0,050). (Fig 4d) Además, resultó significativa la diferencia entre los promedios de ecogenicidad de aquellos pacientes que consumían hipolipemiantes (estatinas) y quienes no lo hacían: 66,41 ± 15,07 y 44,63 ± 33, 94 (p = 0,032) para cada grupo respectivamente. (Fig 5 y Tabla VI)

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Tabla V – Relaciones entre los valores de la Ecogenicidad PAI y VPSI con ciertas variables de la historia clínica o del ecocardiograma.

a Se utilizó el Coeficiente de correlación Rho de Spearman. b Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney. c Se contó con información referida a la historia clínica para 53 pacientes. d Se recategorizó la variable en Presenta - No presenta. * Significativo al 5%.

Ecogenicidad PAI p-value

Ecogenicidad VPSI p-value (n)

Edad (años) ac 0,027 * 0,607 (53)

Sexo b 0,180 0,489 (70)

Historia clínica bc (53)

Hipertensión arterial 0,134 0,222Diabetes 0,101 0,271Insuf. cardíaca congestiva 0,666 0,488

Medicación bc (53)

Espironolactona 0,593 0,945ARA_II 0,990 0,550IECA 0,521 0,240Beta Bloqueantes 0,530 0,706AAS 0,148 0,554Anticálcicos 0,142 0,724Diuréticos 0,734 0,490Digoxina 0,424 0,138Hipolipemiantes 0,032 * 0,758Amiodarona 0,798 0,617

Parametros ecocardiográficos

Insuficiencia mitral bd 0,551 0,946 (70)

Presencia de calcio en la aorta torácica 0,150 0,765 (38)

Espesor diastólico del septum interventricular (mm) a 0,046 * 0,305 (52)

Diámetro diastólico ventricular izquierdo (mm) a 0,050 * 0,089 (67)

Velocidad de onda E de lleno mitral (m/s)a 0,448 0,945 (62)

Presión sistólica arterial pulmonar (mm de Hg) a 0,755 0,955 (42)

Diámetro transversal de la aurícula izquierda (mm) a 0,030 * 0,328 (65)

Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (%) a 0,884 0,715 (67)

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Fig 4 - Diagramas de dispersión de la Ecogenicidad PAI (en escala de grises) y a) edad (en años) b) espesor del septum interventricular c) diámetro transversal de la aurícula izquierda d) diámetro diastólico ventricular izquierdo. Fig. 4 a Fig. 4 b

rs = 0,304 p = 0,027

rs = -0,278 p = 0,046

Fig. 4 c Fig. 4 d

rs = -0,269 p = 0,030

rs = -0,240 p = 0,050

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Fig 5 – Ecogenicidad PAI según consumo Tabla VI – Medidas de Ecogenicidad PAI según de hipolipemiantes (en escala de grises). el consumo de hipolipemiantes. (en escala de

grises).

a Se utilizó el Test de la U de Mann Whitney para evaluar igualdad de medidas de posición central.

DISCUSIÓN Ecorrefringencia de la pared de la VPSI Los datos hallados en el presente análisis, no arrojan significación en las diferencias de ecogenicidad encontradas en ambos grupos. Tales resultados se correlacionan de manera total o parcial con la evidencia histológica, dependiendo de las características de las poblaciones y la metodología de los exámenes de cada trabajo. En el trabajo de Cabrera y col. 28 quedó claro que existió una distribución irregular de los sleeves dependiendo de la distancia y el lugar de la circunferencia analizada. Tagawa y col.20 encontraron ciertas diferencias en la histología entre ambos grupos pero no las describieron en el sitio proximal de la pared de la VPSI. Si hallaron diferencias en el segmento distal con mayor contenido de fibrosis y desorganización de las fibras musculares. Macroscópicamente, analizaron la extensión de las prolongaciones miocárdicas auriculares encontrando significación para ambas venas pulmonares inferiores quienes presentaron prolongaciones más extensas. No analizaron el espesor en ninguno de los grupos. Kholová y Kautzner 21 no identificaron sleeves en un porcentaje considerable de los pacientes en ambos grupos. Los pacientes habían muerto de enfermedades respiratorias o cardiológicas no especificadas que podrían haber presentado modificaciones por ellas mismas en las estructuras cardíacas. Ho, Cabrera y col.19 observaron que los sleeves tomaban una distribución y un espesor variable según la localización en el perímetro de la vena pulmonar analizada, pudiéndose identificar no en toda la extensión, sino en algo más del 30% de la circunferencia. Además describieron cambios fibróticos en la pared de la VPSI y otros cambios probablemente degenerativos del propio tejido muscular con vacuolización o reemplazo por tejido graso, y que todos estos a su vez estaban algo relacionados con la edad, aunque el número de la muestra no alcanzo para la significación.

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Saito y col.22 observaron en 13 corazones fijados con formalina, distintos patrones de disposición de las fibras musculares con distintas orientaciones (transversales, circulares u oblicuas) separadas por strands de tejido conectivo o fibroadiposo. No encontraron diferencias respecto de los pacientes con antecedentes de FA vs. el grupo sin arritmias. A su vez fueron pacientes con antecedentes de cardiopatías valvulares, hipertrófica o tóxicas. Hassink y col.47 estudiaron anatómica e histológicamente 20 corazones de pacientes fallecidos por distintas causas. En el 89% encontraron sleeves. Éstos estuvieron en el 100% de los pacientes con antecedentes de FA a diferencia del grupo control en los cuales los identificó en no más del 85%. El grupo de pacientes con FA presentó significativamente mayor presencia de fibrosis entre los sleeves (la que se vio incrementada hacia el segmento distal), hipertrofia de los miocitos y discontinuidad de los mismos. Weis y col.48 estudiaron corazones provenientes de pacientes con un promedio de edad de 63 años. En sólo en el 54% del total estaban presente los sleeves en todas las venas pulmonares en su segmento proximal. A 3 cm del ostium, estas prolongaciones solo se hallaron en el 4-11% de todas las venas estudiadas. Dado que el presente trabajo se realizó con un método seminvasivo como es la ecocardiografía transesofágica que utiliza sondas multifrecuencia entre los 4-7 MHz las cuales cuentan con mayor penetración pero menor resolución espacial que la intravascular, no se identificó la capa interna que cita el trabajo de Cabrera y col. Solo se identificó una capa levemente hiperecoica respecto de la luz del vaso, correspondiente a la túnica interna, la media y los sleeves y una capa hiperecogénica correspondiente a la adventicia.

Respecto a la caracterización de la zona en cuestión (pared anterior de la VPSI), se puede afirmar que en ambos grupos de pacientes no varía la ecorrefringencia en su segmento proximal (primeros 5 mm). Estos datos concuerdan con las observaciones de los estudios citados, como es el caso de Ho19 y Hassink.47 Estos trabajos encontraron diferencias histológicas distalmente donde las extensiones miocárdicas se presentaban más discontinuas y con cambios degenerativos.

La mayoría de los trabajos citados, describen una disposición irregular de los tejidos y prolongaciones auriculares, respecto se analice el segmento anterior, posterior, superior o inferior de la pared de la vena. Mismo lugar a consideración lo merece la identificación de tejido fibrótico. En estos estudios se hace una caracterización y diferenciación solamente subjetiva y cualitativa, de acuerdo a lo que el observador experimentado concluyó luego de su apreciación en un tejido fijado con formalina. En el presente trabajo se podría deducir, dadas las medidas de la ecorrefringencia, que no existieron diferencias en el contenido de colágeno entre ambos grupos.

Se debe considerar en particular, las características del grupo de pacientes incluidos en este trabajo. El grupo con el antecedente de FA, tuvo un promedio de 3 a 4 cardioversiones previas al momento de su inclusión, con condiciones clínicas y anatómicas (diámetro auricular) de alta posibilidad de retomar y mantener el Ritmo Sinusal con la cardioversión que fue exitosa en la mayoría de ellos.

En cambio en la mayoría de los trabajos realizados sobre histología de los cadáveres pos mortem, se estudiaron piezas provenientes de pacientes con FA crónica.

Se puede concluir entonces, que en pacientes con antecedentes de FA persistente y con posibilidades clínicas y anatómicas de retomar el ritmo sinusal, no existen diferencias en la ecorrefringencia sobre el segmento proximal de la pared anterior de la VPSI respecto de los pacientes sin el antecedente de tal arritmia. Ecogenicidad comparativa de la PAI entre ambos grupos

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Existe una extensa bibliografia que evidencia cambios estructurales y bioquímicos de la pared auricular con la FA. Frustaci y col.49 fueron algunos de los primeros en nombrar cambios inflamatorios sobre la pared auricular de pacientes con FA. Tomaron biopsias endomiocárdicas sobre el septum interauricular desde la aurícula derecha en 12 pacientes con FA persistente a los cuales compararon con 11 pacientes controles. Todos los pacientes controles presentaron biopsias normales y todos los pacientes del grupo FA mostraron anormalidades en el miocardio auricular, como infiltrados mononucleares con necrosis focal de miocitos, vacuolización, fragmentación miofibrillar, acompañados en muchos casos con cambios inflamatorios crónicos y áreas de fibrosis. A su vez los citados fenómenos fueron exclusivos del tejido auricular ya que las biopsias provenientes de los ventrículos de ambos grupos, mostraron de manera significativa la ausencia de dichos cambios. Nattel y col.50 respecto de los mecanismos de remodelamiento auricular describieron múltiples modificaciones estructurales con un gran correlato histológico y molecular en pacientes con FA y en modelos experimentales con inducción de dicha arritmia por períodos de 6 semanas o más, intercalados con períodos en ritmo sinusal, confirmando la vulnerabilidad a repetir FA luego de las inmediatas modificaciones de los períodos refractarios (acortamiento) y las alteraciones en la conducción intercelular que produce la arritmia, resultando en la sobreactivación proteolítica sobre la matriz extracelular (metaloprotinasas), apoptosis, muerte celular e infiltración de células inflamatorias. Tales modificaciones han sido observadas además en otros modelos experimentales por provocación de insuficiencia cardíaca con marcapaseo permanente. Boldt y col.51 estudiaron en biopsias tomadas en la pared posterior de la AI en proximidad con el septum interauricular en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, 56 con antecedentes de FA y 8 controles encontrando diferencias respecto al contenido y al tipo de colágeno. Los pacientes que presentaban el antecedente de dicha arritmia mostraron mayor contenido de colágeno tipo I y III y un leve pero no significativo aumento de fibronectina. Nakamura y col.52 sobre siete pacientes con tromboembolismo cardiogénico y FA no valvular hallaron pos mortem infiltrados de células inflamatorias sobre el endocardio sin evidenciar signos de inflamación sobre un grupo control. Kamiyama53 sobre ratas albinas indujeron FA por marcapaseo comparando con controles, demostrando sobre la pared de la orejuela auricular izquierda leucocitos con aumento de las proteínas de adhesión celular (ICAM-1 y P selectina). La ocurrencia de FA en el posoperatorio de cirugía cardíaca es otra entidad relacionada con la inflamación de la pared auricular. Casi el 40% de tales procedimientos cursan en algún momento con la ocurrencia de FA. El sistema del complemento y la liberación de citoquinas juegan un rol identificado con el posterior aumento del PCR. A tal dinámica acompaña la mayor incidencia de la arritmia en esos días.54 55 56 Aviles y col,57 en más de 5000 pacientes dosaron PCR y realizaron un seguimiento de casi 8 años observando el doble de prevalencia de FA sobre el grupo del cuartil más alto de valores de PCR. Por lo tanto, tal marcador inflamatorio no sólo está asociado a la presencia de la arritmia sino que además tiene un elevado valor predictivo para desarrollarla. Las mediciones de ecogenicidad fueron reproducibles y no mostraron diferencias significativas en los valores obtenidos, lo que puede hacer suponer que histológicamente no difieren o que el método elegido para detectar esta diferencia no es lo suficientemente sensible para detectar las diferencias. De la misma forma que lo descripto en el análisis de los resultados respecto a la VPSI, la evidencia revisada deriva de trabajos donde los pacientes presentaban el antecedente de FA

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inducida o crónica. En estos estudios, las características clínicas de las poblaciones no se conocieron en detalle como tampoco los parámetros ecocardiográficos.

En el presente trabajo, los pacientes presentaron diferencias significativas en la media de edad, fracción de eyección ventricular izquierda y no tenían diferencias significativas en otros parámetros que pudieron estar relacionados con la estructura de la pared auricular, como el diámetro auricular izquierdo, el diámetro ventricular izquierdo, el espesor del septum interventricular y los antecedentes clínicos o el tratamiento. Ecogenicidad de la pared auricular izquierda en relación con la edad El análisis de la ecogenicidad mostró una significativa relación directamente proporcional entre la edad de los pacientes y la ecogenicidad de la pared auricular izquierda. Matsuyamaa y col.64 estudiaron histológicamente las características de la aurícula derecha con el objetivo de encontrar cambios degenerativos relacionados con la edad en 26 piezas de autopsias de pacientes sin antecedentes de taquiarritmias ni miocardiopatías. Hallaron de manera significativa modificaciones en la pared muscular del seno venoso, con infiltración fibrolipídica directamente proporcional con la edad. Burkauskiene65 analizó morfológicamente los cambios en el volumen y la estructura del colágeno de la aurícula derecha relacionados con la edad, comparando además pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria y pacientes sanos. La red de colágeno se modificó con la edad en ambos grupos, con el aumento de su área, elongación de las fibras y engrosamiento de las mismas. No se encontró bibliografía respecto a cambios histológicos sobre la pared de la aurícula izquierda respecto de la edad. Con los resultados de este trabajo se podría suponer que la relación proporcional encontrada entre la ecogenicidad de la pared auricular izquierda y la edad puede ser extrapolable a lo encontrado por los estudios histológicos respecto del aumento del contenido de colágeno y a los cambios sobre la matriz extracelular. Ecogenicidad auricular izquierda y parámetros ecocardiográficos Se encontró una relación entre la ecogenicidad de la pared auricular y el diámetro diastólico ventricular izquierdo, el espesor del septum interventricular y el diámetro transversal de la aurícula izquierda. Para analizar tales hallazgos en los que se observó una correlación negativa de la ecogenicidad de la pared de la AI con los citados parámetros, debemos considerar que se trata de parámetros asociados a la sobrecarga hemodinámica de presiones del ventrículo izquierdo, comunes a determinadas condiciones patológicas que influyen indirectamente en la hemodinamia de la aurícula izquierda. Khan y colaboradores58 estudiaron en perros las modificaciones morfológicas y estructurales de la aurícula izquierda asociadas a la insuficiencia cardíaca inducida por marcapaseo a alta frecuencia. Tales cambios consistieron en el remodelamiento auricular con aumento del diámetro y el peso de dicha cámara, hipertrofia de los miocitos y ausencia de apoptosis (contrariamente a lo observado en los ventrículos), aumento del recambio de colágeno y modificaciones de la matriz extracelular con cambios en su organización y depósitos en parches de sus fibras. Otros trabajos también demostraron la implicancia de ciertos factores hemodinámicos en la generación de cambios de la conformación de la estructura auricular. El aumento del estrés parietal auricular dado por modificaciones de la presión intracavitaria producto del aumento de la presión de fin de diástole ventricular izquierda, determina la acción endócrina y paracrina de los mismos miocitos de la pared atrial.

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La angiotensina II es una de las primeras figuras en la acción proinflamatoria y profibrótica, aumentando la producción del factor de crecimiento transformante B1(TGF-B1) y del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) como así también la sobrexpresión de sus receptores en el mismo miocito y en fibroblastos. Tales factores contribuyen a la cascada de sucesos que comienzan con la inflamación y siguen con la pérdida de los miocitos por apoptosis y/o necrosis, conjuntamente con la proliferación del tejido fibroso ya sea como parches en las regiones de pérdida muscular o como aumento del tejido intersticial. A su vez, dichos cambios interfieren con la conducción y el acoplamiento intercelular favoreciendo los mecanismos arritmogénicos.59 60 61 62 63 Tal evidencia histológica y molecular asociada a la sobrecarga hemodinámica puede explicar los hallazgos encontrados en el presente trabajo respecto a las diferencias de ecogenicidad entre la pared auricular izquierda, en pacientes con los citados parámetros ecocardiográficos. Ecogenicidad de la pared auricular izquierda y su relación con la ingesta de estatinas Desde fines de los ´90 han despertado interés las llamadas acciones pleiotrópicas de las estatinas. Al respecto cabe mencionar la reducción del PCR asociado al tratamiento con altas dosis de pravastatina independientemente de los niveles de colesterol. 66

Tal evidencia sobre los efectos pleiotrópicos, pudo demostrarse también sobre la morfología auricular en base a las modificaciones inflamatorias encontradas en los pacientes con FA crónica y su tratamiento con estatinas. Kumagai y col.67 demostraron variadas diferencias electrofisiológicas, bioquímicas e histológicas asociadas al tratamiento con pravastatina en un modelo de pericarditis aséptica y FA en perros anestesiados. Tales modificaciones consistieron en la disminución de la P.C.R., disminución de la inducibilidad de FA por prolongación de los períodos refractarios, acortamiento del tiempo de conducción y a su vez en las alteraciones histológicas comparativas, remarcando la reducción de fenómenos inflamatorios intercelulares, degeneración lipídica de los miocitos auriculares y contenido de fibrosis. Young-Xu y col.68 demostraron en casi 450 pacientes con enfermedad coronaria estable, con un seguimiento a 5 años, una disminución del riesgo de desarrollar FA con el tratamiento con estatinas, proporcional a la dosis usada y al tiempo administrado e independientemente de la reducción de los niveles de colesterol. Otros trabajos también han demostrado con distintas estatinas la disminución de los niveles de P.C.R. e IL6 y asociado a esto una disminución de la ocurrencia de FA sobre distintas series, ya sea pacientes sin cardiopatía como con enfermedad coronaria.69 70 71 72 73 74 75 76 En el presente trabajo, el hallazgo de la diferente ecogenicidad en la pared auricular izquierda relacionada al consumo de estatinas hace suponer que existirían diferencias en la histología entre ambos grupos producto del tratamiento independientemente de la condición clínica. CONCLUSION En el presente estudio, los pacientes con el antecedente de FA no aguda con posibilidades de cardioversión eléctrica, no presentaron diferencias en la ecogenicidad de la pared de la VPSI ni de la PAI respecto de los pacientes sin el antecedente de dicha arritmia. La edad, el espesor del septum interventricular, el diámetro transversal de la aurícula izquierda, el diámetro diastólico ventricular izquierdo y el consumo de hipolipemiantes se relacionaron con diferencias en la ecogenicidad de la pared auricular izquierda.

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