LA OBESIDADLa prevalencia de obesidad se ha incrementado considerablemente en las ltimas dcadas. En la actualidad es uno de los principales problemas sanitarios, a juzgar por su prevalencia y los evidentes efectos perjudiciales que ejerce en la salud poblacional. En el ao 2003 la sociedad espaola para el estudio de la obesidad que la obesidad afecta a14.5% de la poblacin espaola adulta. Los datos epidemiolgicos evidentes procedentes de otros pases no resultan alentadores y, de hecho la obesidad la segunda causa de muerte prevenible, detrs del consumo de tabaco, y la Organizacin Mundial de la salud la considera como una epidemia de extensin mundial. En estados unidos la prevalencia de la obesidad aumento de 15 a un 33% de la poblacin adulta entre 1980 y 2004. En este pas en el ao 2002, el gasto sanitario directo derivado de la obesidad se estim en ms de 92.000 millones de dlares.A pesar del esfuerzo investigador desarrollado durante los ltimos aos, los mecanismos fisiopatolgicos de la obesidad todava no se conocen en su totalidad.DEFINICIN:La obesidad es una enfermedad crnica causada por la interaccin entre factores genticos y ambientales, que da lugar a una acumulacin excesiva de grasa corporal. Esta situacin conlleva frecuentemente a un exceso de peso corporal y, por ello, la obesidad se a calificado, tradicionalmente segn la relacin peso/talla valorada mediante el ndice de masa corporal (IMC). Esta medida resulta sencilla y accesible pero no es capaz de estimar la magnitud del exceso de tejido graso. Por este motivo, en los ltimos aos han proliferado las tcnicas de estudio de la composicin corporal (impedanciometria, absorciometria con rayos x duales, Bod Pod, etc), que ofrecen un anlisis ms preciso de la cantidad de la grasa presente en cada individuo.Por otra parte, el IMC no es capaz de valorar un aspecto tan importante como como es la distribucin de la grasa en el cuerpo. Ya que la acumulacin de la grasa intraabdominal se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular, se han desarrollado mtodos para estudiar este parmetro, entre los que destacan la medicin de la circunferencia de la cintura, el ndice cintura-cadera o las tcnicas radiolgicas (tomografa computarizada, resonancia magntica). La obesidad se asocia con mltiples complicaciones y, en la actualidad, es una de las principales causas de muerte prevenible.Se ha descrito un gran nmero de causas de obesidad, dependientes del individuo y del ambiente, que afectan a la regulacin del balance energtico, y que provocan la acumulacin excesiva de grasa corporal.FACTORES GENTICOSLos estudios genticos realizados co0n gemelos, familias y personas adoptadas indican que los factores hereditarios podran ser la causa de un 45-75%de las variaciones interindividualesSe han descrito ms de 200 genes relacionados con la obesidad, pero solo estn descritos 5 genes como causa de obesidad (obesidad monognicas) que, adems, afectan a un reducido grupo de individuos en todo el mundo, a excepcin de las mutaciones del receptor de la melanocortina 4 (MC4-R), que son ms prevalentes. Estos trastornos genticos afectan al control de la ingesta, y sitan a esta como un elemento fundamental en la regulacin del balance energtico. La obesidad tambin puede aparecer como componentes de sndromes genticos raros, de los cuales el ms frecuente y conocido es el sndrome de Prader-Willi.A pesar de la susceptibilidad gentica al desarrollo de obesidad que algunos individuos puedan tener, resulta incorrecto explicar por este motivo el aumento de la prevalencia del exceso de peso durante las ltimas dcadas, ya que el periodo abarcado es demasiado breve como para albergar cambios genticos significativosFACTORES AMBIENTALESEntre los factores ambientales, destacan el sedentarismo y la sobre ingesta. Probablemente la inactividad fsica ha sido uno de los cambios ms relevantes acontecidos en nuestra sociedad en las ltimas dcadas. La introduccin de tecnologa en el mbito laboral y socio familiar ha sustituido al esfuerzo fsico, que ha caracterizado a la actividad humana durante siglos. En las sociedades desarrolladas, el fcil acceso a una dieta con mayor cantidad y densidad de energa (alimentos ricos en grasa y azucares) tambin han promovido en gran medida la actual epidemia de obesidad.COMPONENTES DEL BALANCE ENERGETICOEl cuerpo humano necesita energa para la realizacin de sus actividades conscientes e inconscientes (actividad cerebral, procesos digestivos, actividad fsica, respiracin, circulacin sangunea, regeneracin tisular, crecimiento, etc.). Constituye un modelo de balance energtico en el que hay un ingreso y un gasto de energa, regulado por el primer principio de termodinmica: la energa no se crea ni se destruye, se transformaA lo largo de los siglos, la supervivencia del ser humano ha exigido la adaptacin metablica a situaciones de ayuno o semiayuno, derivadas de la carencia de alimentos. Para ello, el organismo cuenta con la capacidad de almacenar energa, y puede sobrevivir durante semanas o meses, dependiendo de la intensidad de deprivacion calrica que experimente. COMPONENTES DEL INGRESO ENERGTICOEl cuerpo humano obtiene la energa que necesita mediante la ingesta de alimentos y, ms concretamente, de los nutrientes que aportan energa (nutrientes energticos), es decir, los hidratos de carbono (densidad energtica (De)=4Kcal/g), las grasa (De=9 Kcal/g) y las protenas (De)=4Kcal/g). El consumo de bebidas alcohlicas (DE)=7Kcal/g de etanol) supone un ingreso energtico opcional. El agua, las vitaminas y los minerales no aportan energa al organismo (nutrientes no energticos), sin embargo, son imprescindibles para el desarrollo y el mantenimiento de las funciones vitales.

COMPONENTES DEL GASTO ENERGTICO

GASTO ENERGTICO BASALEs el gasto de energa necesario para mantener las funciones vitales del organismo (latido cardiaco, respiracin, actividad cerebral, etc.). Constituye el principal gasto de energa en los individuos sin gran actividad fsica. La cantidad de energa empleada de esta manera va depender del sexo, la estatura, el peso y la edad de cada individuo. Por tanto hay una variabilidad interindividual; sin embargo, esta forma de gasto energtico permanece muy estable en cada individuo, es decir, es poco modificable

EFECTO TERMOGNICO DE LOS ALIMENTOSEs la energa empleada durante el procesamiento de los alimentos ingeridos. Es un gasto energtico escaso y poco modificable

ACTIVIDAD FSICAEs el gasto de energa derivado de la actividad del musculo esqueltico, habitualmente asociada al movimiento corporal. Tiene una gran variabilidad intraindividual e interindividual, y dentro de los componentes del gasto energtico, es el ms susceptible de modificarse. Es un error frecuente identificar el trmino actividad fsica con los trminos ejercicio fsico o deporte. Este error conceptual desprecia la gran importancia que la actividad fsica cotidiana, voluntaria o involuntaria puede tener en el gasto diario de energa y, de esta forma, pasa por alto un aspecto importante a valorar y mejorar en los pacientes con obesidad

TERMOGNESIS ADAPTATIVAEs la produccin de calor en respuesta a determinados estmulos (frio, dietas hipercalricas, etc.). Aunque de importancia en algunos animales, su relevancia no parece ser significativa en el ser humano.

COMPONENTES DE LA RESERVA ENERGETICA

GLUCGENOSe utiliza en las primeras horas de une estado de ayuno o semiayuno, y durante el esfuerzo fsico de corta duracin. A partir de los depsitos hepticos y musculares de glucgeno, el cuerpo obtiene energa de forma rpida y sencilla, pero la energa que obtiene es escasa, por lo que, si la situacin se prolonga, ser necesario obtener la energa desde otras fuentes

TEJIDO MUSCULARSe utiliza como fuente energtica durante las primeras semanas de un estado de ayuno o semiayuno, o bien en situaciones que aumenta la demanda energtica (infecciones, grandes heridas o quemaduras, intervenciones quirrgicas, etc.). Aun as, el organismo tiende a evitar las perdidas excesivas de4 masa muscular, ya que muchas e importantes funciones vitales dependen del papel de las protenas y, de hecho, la deplecin proteica grave se asocia con un aumento de la mortalidad.

TEJIDO GRASOEs la principal reserva energtica del organismo. Se utiliza como fuente energtica principal a partir de las 4-6 semanas de una situacin de ayuno o semiayuno. Tiene una gran De (cada kilogramo de grasa contiene 7.500-7.700 kcal).REGULACION DEL BALANCE ENERGTICOEl balance entre el ingreso y el gasto de energa (balance energtico) est estrechamente regulado por mltiples factores. Parece razonable pensar que, a lo largo de los siglos y por adaptacin gentica a situaciones de deprivacion alimentaria, el metabolismo haya desarrollado una tendencia al ahorro de energa, es decir a la acumulacin de grasa. Aun as, una persona que comiese100Kcal de ms al da (el equivalente a un yogur) tendra una ganancia de 5kg de grasa en un ao y de 25 kg en 5 aos. Este ejemplo refleja la regulacin tan precisa que requiere el balance energtico y que tiene lugar de una forma compleja y todava poco conocida. Este sistema de control debe su complejidad a la necesidad de proteger una funcin esencial para la vida y a su papel integrador de mltiples seales metablicas (volumen de reservas energticas, ingesta de nutrientes, requerimientos energticos, nivel plasmtico de nutrientes, etc.) INGESTA ENERGTICATras el descubrimiento en 1994 de leptina, una hormona reguladora del balance energtico, se inici una carrera por conocer los mecanismos de control del peso corporal. A travs del estudio de modelos de obesidad monognicas, parece evidente que la regulacin de la ingesta energtica tiene mucha ms importancia que la regulacin del gasto en el desarrollo de la obesidad. As en los ltimos aos, se ha descubierto progresivamente un complejo sistema regulador de la ingesta constituido por una red de hormonas, neurotransmisoras, pptidas intestinales y neuronas que abarca desde el sistema nervioso central al tejido adiposo y sistema digestivo. La regulacin de la ingesta alimentaria tiene lugar de dos formas: a corto y a largo plazo.A corto plazo, la sensacin de hambre aparece como respuesta al descenso plasmtico de algunos nutrientes (glucosas, cidos grasos, etc.). Es el mecanismo activado en respuesta, por ejemplo a la hipoglucemia. El sistema nervioso entrico enva esta informacin variada al sistema nervioso central (distensin, presencia de alimentos, etc.) la ghrelina es una hormona estimulante del apetito secretada por el estmago. Su concentracin disminuye con la ingesta de alimentos y aumenta en el periodo entre comidas. Tras una comida, tambin se secretan otras hormonas saciantes como la colocistoquinina, pptido similar al glucagn 1, polipptido pancretico o pptido YY.En la regulacin a largo plazo, la leptina tiene un papel fundamental. Es una inhibidora del apetito mediante su interaccin con receptores hipotalmicos (ncleo arcuato) que estimulan la produccin de neuropptido Y (NPY) (que aumenta el apetito) o de hormona estimulante de los melanocitos (-melanocyte-stimulating hormone (-MSH)(que inhibe el apetito). La leptina es secretada por el tejido adiposo y su concentracin plasmtica aumenta conforme lo hace la cantidad de grasa corporal; al revs, si la cantidad de tejido adiposo es baja, la concentracin de leptina tambin es baja. En contra de lo que se esperaba en un principio, la concentracin de leptina es alta en los pacientes obesos, lo que indica presencia de un fenmeno de resistencia a leptina (leptinoresistencia). Los pocos casos publicados de pacientes obesos con dficit de leptina han respondido adecuadamente a su administracin exgena; sin embargo, el tratamiento con leptina no se ha mostrado efectivo en los individuos obesos sin esta deficiencia.

GASTO ENERGETICOLa introduccin de tcnicas de medicin del gasto energtico basal (GEB) ha permitido constatar que, a diferencia de lo que se podra pensar, este no se encuentra disminuido, si no aumentado, en los casos de obesidad. Este hallazgo se debe a la presencia de una cantidad mayor de masa magra en la composicin corporal de los individuos obesos que implica una tasa metablica mayor, lo que descarta cualquier papel relevante en el desarrollo de la obesidad. Aun as una disminucin del GEB, como consecuencia de la disminucin ponderal durante el seguimiento de una dieta hipocalrica, podra explicar en parte la dificultad que muestran algunos pacientes para seguir perdiendo peso tras una disminucin inicial satisfactoria.El efecto termognico de los alimentos representa como mucho un 10% del gasto energtico total de un individuo. A la vista de los estudios realizados, no parece haber una diferencia significativa en esta modalidad del gasto energtico entre pacientes obesos y con normopeso, por lo que no se le atribuye un papel relevante en el desarrollo de la obesidad. Aunque el gasto energtico por actividad fsica es muy variable, no parece haber diferencias significativas en este aspecto entre individuos obesos y no obesos, a excepcin del caso de la obesidad mrbida, en el que la propia magnitud del exceso de peso limita la realizacin de actividad fsicaSin embargo, no se puede pasar por alto la importancia de la actividad fsica en el mantenimiento del peso corporal. Los individuos fsicamente ms activos mantienen con ms facilidad su peso, es decir, tienden a realizar balances energticos neutros.Nuestra sociedad ha experimentado muchos cambios en las ltimas dcadas. Uno de los ms relevantes ha sido la introduccin progresiva de la tecnologa en la vida laboral y social de las personas. Esta circunstancia ha incrementado la productividad y el nivel econmico de la sociedad, pero conlleva necesariamente en una disminucin de la actividad fsica cotidiana, no parece que esta sea la nica causa la epidemia actual de obesidad, pero los individuos que en este contexto social tengan una menor actividad fsica cotidiana estarn ms expuestos a la ganancia de peso.

TEJIDO ADIPOSOEl ser humano tiene dos tipos de tejido adiposoTejido adiposo pardo o marrn: aunque ms abundante en el neonato, constituye un porcentaje muy pequeo del tejido graso del adulto. Es un lugar de produccin de calor (termogenia) gracias a la presencia de mitocondrias ricas en protenas desacoplantes (UPC,Un Coupling Protein). Aunque las alteraciones de la termogenea se han asociado con obesidad en animales con mayor porcentaje de tejido adiposo marrn, esta relacin no se ha confirmado en el ser humanoTejido adiposo blanco: es el mas abundante en el organismo y su principal reservorio energtico, gracias al elevado contenido en triglicridos. Adems de su funcin mas pasiva de proteccin mecnica y trmica, se comporta como un rgano endocrino. El adipocito secreta una gran actividad de sustancias reguladoras del metabolismo, denominadas adipoquinas o adipocitoquinas. Se ha descrito un gran nmero de adipoquinas, las cuales se ha implicado en procesos de regulacin del metabolismo de glucosa, de los lpidos, de la presin arterial o de la homeostasis vascular.La obesidad se asocia aun estado pro inflamatorio que puede estar en el origen del sndrome metablico (diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemia). La secrecin de adipoquinas pro inflamatorias podra relacionarse con la aparicin de estas alteraciones metablicas. En este sentido se a comprobado la presencia de valores bajos de adiponectina (adipocina con efecto antiinflamatorio) en la obesidad.El tejido adiposo blanco se encuentra en distintas localizaciones en el organismo. Los adipocitos presentan comportamientos distintos segn su zona de depsito. El deposito central de la grasa (fenotipo de obesidad androide o tipo manzana) intraabdominal, retroperitoneal y peri visceral; tambin denominada grasa visceral, se ha relacionado con resistencia a la insulina e incrementado el riesgo cardiovascular, en contraposicin al depsito glteo-femoral (fenotipo ginecoide o tipo pera). En este sentido, la secrecin de adipoquinas, por parte del adipocito y de los macrfagos que infiltran el tejido adiposo, puede incrementar el estrs oxidativo y la disminucin endotelial, y promover el desarrollo arterosclerosis).