Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina Materia: Clnica Tema General: Obesidad Profesor: Dr. Francisco Tama Viteri Grupo de Estudio

Cuarto Ao 2012

Grupo 21

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1.

INTRODUCCION

DE OBESIDAD.

Los trastornos alimenticios han sido problemas de salud que si bien se han presentado desde hace muchos aos en la poblacin, la misma sociedad les ha restado importancia como enfermedad y le has dado excesiva atencin desde el punto de vista esttico. Tanto la obesidad como la anorexia o/y la bulimia son enfermedades que de no ser tratadas pueden llegar a causar la muerte, generalmente por las complicaciones adyacentes a las mismas. En el caso de obesidad por mucho tiempo se vio solo como el aspecto agradable de una persona conforme la ciencia ha investigado se ha visto que esta enfermedad es co-factor de riesgo de otras patologas como hipertensin arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, apnea nocturna, enfermedades coronarias y reflujo esofgico, entre otras. Es la misma sociedad inmersa en un culto a la figura estilizada, casi esqueltica la que ha llevado a muchas personas obesas, con sobrepeso o de peso normal, a tomar medicamentos anorexigenos o bien laxantes y diurticos, con el fin de bajar de peso y de lograr la aceptacin que por mucho tiempo se les ha negado. Y no ha sido hasta que personalidades del espectculo o figuras pblicas han muerto o han sufrido complicaciones que el mundo ha puesto sus ojos sobre estos problemas de ndole alimenticio. (2) En la presente informacin damos a conocer las nociones sobre el tema de obesidad en general, la fisiopatologa de la enfermedad y las alternativas de tratamiento, adems de la forma en cmo influye esta enfermedad en la vida de los ecuatorianos. 5

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2. GENERALIDADES DE OBESIDAD.

2.1.-CONCEPTO DE OBESIDADLa obesidad es una enfermedad crnica caracterizada por la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal que conlleva un riesgo para la salud. El indicador ms utilizado para su diagnstico es el ndice de masa corporal (IMC), considerando su buena correlacin con el exceso de adiposidad y con la morbilidad y mortalidad asociada al exceso de peso.

Utilizando este indicador la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y la Asociacin Norteamericana del Corazn han definido clases o grados, y niveles de riesgo para la salud. (1)

El IMC no aplica a nios en crecimiento, adultos mayores sedentarios, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, o individuos con una gran cantidad de masa muscular. Tampoco se puede determinar un IMC preciso en personas con escoliosis, cifosis o desordenes que no permitan tomar una medida exacta de la altura.

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La principal limitacin del IMC como una medida de la grasa corporal, es que no distingue entre la masa adiposa y masa corporal magra. (2)

2.2.-CLASIFICACION SEGN DISTRIBUCCION DE GRASA CORPORALSe han descrito 3 indicadores que permiten evaluar la distribucin de la grasa corporal: la relacin circunferencia cintura / circunferencia cadera (RCC), la circunferencia de cintura aislada (CC), y el dimetro sagital de abdomen. Es importante efectuar alguna de estas mediciones, especialmente en pacientes con sobrepeso u obesidad clase I, ya que se ha observado una alta Correlacin entre la acumulacin de grasa subcutnea abdominal y la grasa visceral, y entre stas y el riesgo cardiovascular. La circunferencia de cintura ha mostrado una mejor correlacin con Adiposidad y riesgo cardiovascular que la relacin cintura/cadera. El riesgo asociado a la obesidad segn circunferencia de cintura se muestra en el siguiente cuadro: (1)

El radio entre la circunferencia de la cintura y la cadera es un ndice de la distribucin de la grasa corporal. En general el exceso de grasa corporal se localiza en dos regiones, el abdomen o la cadera. El exceso de grasa en el abdomen (obesidad tipo androide) es comn en los hombres obesos, que se caracteriza por una forma de obesidad tipo manzana. Cuando el exceso de grasa se acumula en la cadera o los glteos (obesidad ginecoide) se observa una forma de pera. La obesidad androide tiene ms probabilidad de desarrollar enfermedades de riesgo, que la obesidad ginecoide. (2)

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3.-EPIDEMIOLOGIA

La Obesidad ha sido declarada por la OMS como la EPIDEMIA DEL SIGLO 21. Si bien es cierto que su incidencia es mayor en los pases desarrollados, tambin es verdad que la incidencia va en aumento en pases en va de desarrollo. La obesidad ha dejado de ser un problema exclusivamente esttico o de belleza, ya que es mucho ms grave de lo que se piensa. Los estudios epidemiolgicos que se han realizado, demuestran que en poblaciones latinoamericanas el 45% de los hombres y el 38% de las mujeres presentan algn tipo de obesidad o sobrepeso. Todo este trastorno de carcter nutricional (nutricin), repercute en dolencias crnicas, tales como, la diabetes tipo 2, enfermedades cardiacas, hipertensin arterial y diversos tipos de cncer. Por otra parte, la enfermedad crecer an ms, ya que el ritmo de vida actual no da tiempo para alimentarse de una manera sana y natural y por la facilidad de tener en cada esquina un lugar de comida rpida. El trastorno de la obesidad, tambin ha afectado notablemente a los nios, ya que en estudios realizados en pases desarrollados como Estados Unidos y Europa l nmero de obesos se ha multiplicado (5,1 % en nios y 4,4 % en nias) debido principalmente

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a un cambio de hbitos alimenticios, sobre todo en el consumo de grasas y una notable disminucin en la actividad fsica. (3)

3.1 AUMENTO PROGRESIVO DE UNA EPIDEMIA Los reportes estiman que la obesidad fue responsable de 365.000 muertes

prevenibles en el 2000 en los Estados Unidos, este dato fue 2do. despus de muertes secundarias al consumo de tabaco Entre 1980 Y el 2004 la prevalencia de la obesidad en adultos se duplic del 15

al 33%. 17%. A pesar de este conocimiento y de la cobertura a travs de medios de En la poblacin peditrica la prevalencia del sobrepeso se triplico, del 5,5 al

comunicacin de los efectos de la obesidad para la salud, la obesidad ha alcanzado proporcin epidmica y continua en escalada (3) En la ltima dcada, segn informes epidemiolgicos, la obesidad ha aumentado un 50%, afectando a 350 millones de personas en 2004, frente a los 200 millones de 1995. A esta cifra hay que aadirle los 1750 millones de personas con sobrepeso, segn datos recogidos del International Obesity Task Force (IOTF). Conforme aumenta el poder adquisitivo de las sociedades tambin lo hace el consumo de grasas en la alimentacin, debido a la comida basura. Espaa es el segundo pas europeo en tasa de obesidad: uno de cada dos adultos presenta exceso de peso y el 16 por ciento de los nios entre seis y doce aos son obesos, lo que constituye un importante problema de salud pblica. El problema es todava mayor si se tiene en cuenta que estos nios sern adultos que vivirn menos aos y con peor salud.

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En Espaa, el 16 por ciento de los nios entre 6 y 12 aos son obesos, lo que supone un autntico problema de salud pblica...

En Latino Amrica, Panam cuenta con un 37'5 de obsesos entre su poblacin seguido de cerca por Per con un 32%, siendo entre los nios con edades comprendidas entre los 4 y 10 aos del 25%. En Estado Unidos, en torno al 60 por ciento de los adultos tienen sobrepeso o son obesos, como lo son cerca del 13% de los nios. (4)

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3.2 MORTALIDAD Y MORBILIDAD ASOCIADA A OBESIDADLa obesidad se asocia a un aumento en la mortalidad general, encontrndose que un 20% de exceso sobre el promedio de peso incrementa la mortalidad en 20% en hombres y 10% en mujeres. En comparacin con personas de peso normal la obesidad se asocia a un riesgo 3 veces mayor de diabetes tipo 2, dislipidemia, resistencia a la insulina, apnea del sueo y colelitiasis, un riesgo 2-3 veces mayor de cardiopata coronaria, hipertensin arterial, hiperuricemia, gota y artrosis de rodillas, y a un riesgo levemente aumentado de algunos tipos de cncer (endometrio, colon, prstata, mama), sndrome de ovario poliqustico, infertilidad, lumbago mecnico y mayor riesgo anestsico. Adems la obesidad de asocia a problemas psicosociales tales como menor sociabilidad, baja autoestima, discriminacin social y laboral, y mayor frecuencia de depresin y ansiedad.

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Adems, independiente del IMC, la acumulacin de grasa viscero-abdominal se relaciona con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, muerte prematura, cncer de mama y de endometrio. Estas asociaciones han puesto en el centro de la discusin al sndrome metablico, y como ste puede actuar como nexo entre la obesidad y los principales factores de riesgo cardiovascular. (1)

4.-ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD (6)

Cuando alguna enfermedad es producida por diversos factores, surgen diferentes definiciones y explicaciones etiolgicas. Tal es el caso de la obesidad, cuyo anlisis conceptual puede ser tan diverso dependiendo del enfoque con que se aborde. Su definicin vara desde el concepto ms claro y simple (alteracin de la composicin corporal caracterizada por un exceso de grasa), hasta la ms compleja (desequilibrio entre el aporte y el gasto energtico que es producido por una serie de alteraciones genticas, bioqumicas, dietticas y conductuales). Adems, el problema se complica an ms cuando se involucran diferentes factores de una poblacin como son la etnia, los hbitos dietticos y la disminucin de la vulnerabilidad a las enfermedades que previamente limitaban la esperanza de vida y que le confieren la oportunidad de ganar peso. En muchos sujetos afectados, es claro que la sobrealimentacin y la baja actividad fsica producen la acumulacin de un exceso de grasa corporal. Sin embargo, existen muchas diferencias individuales en el procesamiento energtico y en la tendencia hacia el almacenamiento de caloras. A continuacin se proporcionar una breve descripcin del gran complejo de factores interrelacionados. Al exponer las distintas causas, se puede constituir un grupo de sndromes basados en diferentes orgenes. Algunas clasificaciones etiolgicas tratan de comprender el fenmeno en distintas categoras, (Cuadro I). Desafortunadamente, es una combinacin de estos factores lo que afecta con este procedimiento a la mayora de las personas

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4.1 FACTORES GENETICOSObservaciones iniciales basadas en la comparacin de gemelos idnticos expuestos a diferentes condiciones ambientales, establecieron que el impacto de la gentica como factor causal de la obesidad era de aproximadamente 30-40%, mientras que al ambiente se le atribua 60-70%.

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En algunas otras series, la influencia gentica de la obesidad ha variado de 20 a 80%, dependiendo de algunas caractersticas particulares de la obesidad (tipo central, edad de aparicin, etc.) En la investigacin de los factores genticos reguladores de la saciedad y de la grasa corporal, se han realizado diversos estudios en modelos animales. Como resultado de estos anlisis se han descrito principalmente cinco defectos genticos, (Cuadro II).

Tambin se han estudiado modelos animales transgnicos, en los que se han descrito genes involucrados con el aumento de la grasa corporal y como son aquellos que lo estn con la supresin del receptor de melanocortina-4, en la reduccin del receptor de glucocorticoides en cerebro, en la sobrexpresin de la hormona liberadora de corticotropina, en la supresin de la protena desacopladora en tejido adiposo pardo, en la sobrexpresin de la protena agouti, en la supresin del receptor beta-3 adrenrgico y en la disfuncin de GLUT-4 en grasa y de la molcula de adhesin intracelular-1, entre otros. En humanos, existen sndromes genticos claramente identificados en los que la obesidad es caracterstica (por ejemplo, el sndrome de Prader-Willi y el sndrome de Bardet-Biedl. Sin embargo, las alteraciones genticas relacionadas a obesidad slo se han identificado en muy pocos individuos (mutaciones en leptina y su receptor, en el receptor de melanocortina 4, en la proopiomelanocortina y en la endopeptidasa prohormona convertasa-1, en el receptor beta 3 adrenrgico, en el receptor activador de la proliferacin de peroxisomas gamma-2, por mencionar

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algunos). Pese al descubrimiento de estas alteraciones monognicas, el modelo gentico en la mayor parte de los casos de obesidad en humanos es de naturaleza polignica (no mendeliana). En el estudio del genoma de la obesidad en humanos, se ha determinado que existen por los menos 15 genes que se asocian de manera significativa con la grasa corporal o el porcentaje de grasa corporal y 5 genes relacionados con la cantidad de grasa visceral abdominal. 3 Pero en grandes estudios de encuesta, se han identificado ms de 250 genes, marcadores y regiones cromosmicas relacionadas con la obesidad.4 Por lo tanto, en humanos, las potenciales interacciones entre mltiples genes y la interaccin de stos gnes con el ambiente conducen a la expresin fenotpica de la obesidad

4.2 FACTORES FISIOLOGICOS

La acumulacin de grasa corporal requiere del aumento en la relacin aporte/gasto energtico durante un largo perodo. Sin embargo, la simplicidad de esta premisa se desvanece al incluir el efecto modulador de otras variables fisiolgicas como son las influencias del desarrollo intrauterino, la funcin hormonal (hormona de crecimiento y hormonas reproductivas) y la fina regulacin de los sistemas de retroalimentacin que tratan de mantener un constante balance energtico. En un estudio en sujetos obesos y no obesos que fueron sometidos a perodos de restriccin calrica y de exceso de caloras, al perder 10-20% de peso corporal, se observ disminucin del gasto energtico total y de reposo, situacin adaptativa a la deprivacin calrica. Con el aumento de peso se observ incremento en el gasto energtico, situacin que retrasaba la ganancia ponderal. Estos hallazgos sugieren la existencia de un mecanismo compensador que tienden a mantener el peso corporal Fisiolgicamente, existen muchas hormonas y pptidos que actan en un sistema de retroalimentacin integrado por el sistema gastrointestinal, los adipocitos, el hipotlamo y el eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal. Los principales inhibidores del apetito a nivel gastrointestinal son el peptido glucagonoide-1, el segmento de aminocidos 6-29 del glucagn, la colecistoquinina, la enterostatina, el polipptido

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Y 3-36 y la GHrelina. Adems, la distensin y las contracciones gstricas producen seales de saciedad y de disminucin del apetito. Este sistema de gran precisin se ve influido adems por las concentraciones de glucosa en suero. Cuando la glucemia se reduce en un 10%, se producen aumento del apetito. El descubrimiento de la leptina y de las interacciones con su receptor ha establecido nuevas vas de investigacin en la fisiopatologa de la obesidad. Si bien se ha establecido que la leptina es una protena fundamental en el equilibrio energtico en roedores, su

papel fisiolgico y los mecanismos de regulacin de su secrecin en humanos ha sido objeto de gran inters. Esta hormona proteica la secretan los adipocitos en respuesta a la activacin de receptores de insulina, de hormonas adipognicas, de los receptores adrenrgicos y al detectarse una replecin de grasa. Dicha secrecin tiene periodicidad de 7 minutos y variacin diurna. Al liberarse la hormona, estimula a su receptor localizado en el ncleo paraventricular del hipotlamo, que induce liberacin del neuropptido, cuyas principales funciones son la supresin del apetito y la estimulacin de la funcin tiroidea, del sistema nervioso simptico y por lo tanto, de la termognesis. Todos estos efectos tienden a limitar la ganancia de peso. Por lo tanto, el adipocito y el hipotlamo forman un mecanismo de retroalimentacin endocrino clsico, en el que la adipognesis y la liplisis se revelan como procesos altamente regulados. Adems de esta va existen muchas seales aferentes que afectan al aporte y al gasto energtico. El adipocito recibe adems una significante cantidad de seales del tracto gastrointestinal, del sistema nervioso perifrico y del sistema endocrino. La integracin de estos sistemas tiene como finalidad la adecuada adaptacin a perodos de deprivacin de alimentos, pero conlleva a una pobre adaptacin a la sobrealimentacin.

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En diversos estudios se ha corroborado la existencia de una relacin directa de la hiperleptinemia con el porcentaje de grasa corporal, situacin que hace concebir una resistencia a la leptina. Esta resistencia puede producirse a diferentes niveles: en el transporte a travs de la barrera hematoenceflica, en su receptor hipotalmico y/o en otros circuitos neuronales en los que influye esta hormona. Por ejemplo, recientemente se han descrito alteraciones en el transporte de la leptina a nivel de la barrera hematoenceflica mediada por hipertrigliceridemia

Adems del papel que tiene la leptina en el origen de la obesidad han surgido reportes sobre el efecto deletreo de la

hiperleptinemia en las complicaciones de la obesidad. Se ha descrito que la leptina produce resistencia (efecto a la insulina por en la

hepatocitos

mediado

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desfosforilacin del sustrato del receptor de insulina-1) y que tiene efectos inductores de fibrosis en varias enfermedades hepticas crnicas e etiologa metablica o txica. El hipotlamo ejerce el control sobre el apetito, la saciedad y la termognesis. Para que se lleve a cabo esta funcin se requiere de mediadores como seales aferentes hormonales (leptina, glucemia), regulacin por el sistema nervioso autnomo a travs de aferencias vagales, del sistema gastrointestinal e inclusive de estmulos provenientes de orofaringe. Los principales centros involucrados en esta regulacin son los ncleos del tracto solitario, el ncleo arqueado y en el ncleo paraventricular, as como las regiones ventromedial y lateral del hipotlamo y la amgdala. En los ncleos arcuado y ventromedial la leptina tiene accin sobre el control de la saciedad. Cuando hay destruccin del hipotlamo ventromedial, la leptina es incapaz de suprimir la ingesta de alimentos a este nivel. En este proceso, tambin se encuentra involucrado un gran nmero de monoaminas (como la norepinefrina y la serotonina) y otros neurotransmisores o neuromodulares (Cuadro III).

Otras anomalas metablicas relacionadas a la patogenia de la obesidad son defectos en la regulacin de la liplisis, acciones en tejido adiposo del sistema renina angiotensina, 14 del factor de necrosis tumoral (FNT) y de varios sistemas neuropeptdicos y otras redes anatmico funcionales. En este ltimo apartado se ha implicado al desequilibrio del sistema nervioso autnomo con la obesidad y el sndrome metablico.

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4.3 FACTORES AMBIENTALESEl aumento exagerado en la prevalencia de la obesidad en los ltimos 20 aos se ha propiciado tambin por cambios en el ambiente que condicionan el aumento del aporte energtico y la disminucin de la actividad fsica, inclusive en sujetos sin predisposicin gentica. La influencia ambiental puede iniciarse desde la gestacin. Estudios diversos han relacionado a la obesidad con la exposicin prenatal a un exceso en la ingesta calrica, a diabetes, tabaquismo y a la ausencia de lactancia. El aumento de peso es muy comn en personas que han dejado de fumar. Esto se ha atribuido a la suspensin de la exposicin a nicotina. La ganancia promedio es de 4 a 5 kg. en 4 a 6 meses. Se ha estimado que la suspensin del tabaquismo incrementa a 2.4 veces el riesgo de obesidad en comparacin con los no fumadores. El estilo de vida sedentario, cada vez ms frecuente, es un importante factor condicionante de obesidad. Algunos autores sugieren que la disminucin del gasto calrico puede tener mayor impacto que el aumento en el aporte calrico24 En el Estudio de Salud de Enfermeras se report que ver televisin durante 2 horas al da se asocia a un aumento del 23 y 14% en el riesgo de obesidad y diabetes, respectivamente. La reduccin en el nmero de horas de ver televisin ha demostrado reducir la aparicin de obesidad. La obesidad es ms prevalente en adultos con incapacidades fsicas, sensoriales o con enfermedades mentales. La notoria relacin del ambiente con la fisiologa tiene representacin en la epidemia de obesidad en pases industrializados. Ha surgido una abundante disponibilidad de comida, la ingesta de alimentos predomina al final del da y se ha reducido la actividad fsica. Esta llamada mutacin ambiental ocasiona prdida que el sistema nervioso central (SNC) susceptible, pierda su capacidad para detectar los ritmos internos y externos. Puesto que el SNC emplea al sistema nervioso autnomo (SNA) para regular el ritmo interno, se ha propuesto que este desequilibrio y prdida del ritmo sean los mecanismos ms importantes en el origen del sndrome metablico

4.4 FACTORES PSICOSOCIALES

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Han surgido descripciones de algunos trastornos psiquitricos relacionados a la obesidad. El sndrome del comer nocturno se define como el consumo de al menos25% (generalmente ms de 50%) de la energa entre lacena y el desayuno del siguiente da. Es un trastorno de la alimentacin del obeso que se acompaa de alteraciones del sueo y ha sido considerado como un componente de la apnea del sueo. Ocurre en 10-64% de los sujetos obesos. El trastorno alimentario por atracn es una enfermedad psiquitrica caracterizada por el consumo de grandes cantidades de comida en un periodo relativamente corto, con la sensacin subjetiva de prdida de control y sin una conducta compensatoria. Su prevalencia es de 7.6 a 30% en distintos grupos de obesos. La obesidad hiperfgica progresiva se inicia desde la infancia, y los sujetos afectados generalmente tienen >140 kg de peso a los 30 aos. La obesidad es ms prevalente en los sujetos de nivel socioeconmicos bajo, aunque no se ha determinado la razn precisa de este hallazgo. Otros determinantes sociales que han contribuido al aumento de la prevalencia de obesidad son los fenmenos migratorios, la transculturizacin, el aumento de las porciones de alimentos, las condiciones de urbanizacin no aptas para caminar, la falta de la cultura nutrimental, las ofertas sin fin de soluciones fantsticas para la obesidad y las condiciones econmicas que favorecen todo lo anterior. Estas circunstancias hacen de la obesidad una consecuencia inevitable

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5.-ESTUDIO DEL PACIENTE CON OBESIDAD

Como en cualquier patologa mdica es importante evaluar al paciente con una historia clnica y examen fsico dirigido.

5.1 HISTORIA CLINICA

Interrogatorio centrado en la obesidad: (7)

Qu factores influyen en la obesidad del paciente? (ej. alimentacin, sedentarismo, sndrome de ovario poliqustico, hipotiroidismo, Sndrome de Cushing, enfermedad hipotalmica, frmacos, hormonas esteroideas, psicotrpicos, estabilizadores del nimo, antiepilpticos, antidepresivos, etc.) En qu forma la obesidad afecta la salud del individuo? Cul es el nivel de riesgo del sujeto, proveniente de la obesidad? Cules son los objetivos y expectativas del paciente? La persona est motivada para comenzar un programa de control y conservacin del peso? Qu tipo de auxilio necesita el paciente?

(1) En la historia clnica se deben identificar potenciales factores que contribuyen a la obesidad (familiares, conductuales, metablicos o endocrinos), las complicaciones mdicas de la obesidad, la respuesta a tratamientos previos y los factores de precaucin ante un plan de reduccin de peso (embarazo, lactancia, antecedentes de anorexia nervosa, adulto mayor). Adems, es importante conocer antecedentes ocupacionales, actividad fsica laboral, factores gatillantes de sobrealimentacin, y disponibilidad de alimentos. La edad y sexo, as como la historia del peso (edad de inicio obesidad, variaciones de peso, peso habitual, peso a los 18 aos), son antecedentes importantes antes de planificar el tratamiento de estos pacientes. Entre los antecedentes mrbidos personales, se debe interrogar por la presencia de HTA, diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, dislipidemia, cardiopata coronaria, sindrome de apnea del sueo, asma bronquial, sindrome de reflujo gastroesofgico, patologa del aparato locomotor, endocrinopatas

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(hipotiroidismo, S. de Cushing, S. ovario poliqustico), lesiones hipotalmicas, cuadros neurolgicos, y problemas psicolgicos o psiquitricos

Entre los antecedentes mrbidos familiares, es til conocer la presencia de HTA, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipotiroidismo, obesidad, y cardiopata coronaria. Es de mucha ayuda realizar una breve anamnesis alimentaria que incluya frecuencia de comidas, presencia o no de desayuno, ingesta entre las comidas (picoteo), ayunos diurnos (+ 6 horas entre comidas), equilibrio entre macronutrientes y uso de alimentos bajos en azcar y/o grasas. En el examen fsico debe registrarse peso, talla, presin arterial y pulso. En la piel puede pesquisarse acn, hirsutismo, sequedad, edema y acantosis nigricans. En mucosas debe buscarse signos de anemia y en tiroides la presencia de bocio. Adems se puede observar la distribucin de los depsitos de grasa corporal y objetivar con medicin de circunferencia de cintura. Entre los exmenes de laboratorio podemos distinguir parmetros bsicos (importante en todos los pacientes), exmenes condicionales (cuando los antecedentes lo ameriten), y exmenes especiale

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Entre los exmenes especiales estn las mediciones de composicin corporal aplicables en clnica, como la impedanciometra bioelctrica (mide masa grasa, masa magra y agua), o el DEXA de cuerpo entero (mide masa grasa, masa mineral sea y masa magra no sea). Tambin se dispone en algunos centros de un examen para la medicin del gasto energtico de reposo (calorimetra indirecta), que adems permite estimar a travs del cociente respiratorio (produccin de CO2/ consumo de O2), el porcentaje de oxidacin de lpidos e hidratos de carbono. Este examen puede ser de utilidad en situaciones en que se sospecha la presencia de un gasto energtico de reposo o capacidad de oxidar grasas reducidas como factores favorecedores del exceso de peso o de la recuperacin del peso perdido.

6.-COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD (7)

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La obesidad es una patologa crnica que est asociada a distintas comorbilidades segn su gravedad (mayor IMC) y segn su distribucin (mayor en distribucin perifrica). Con respecto a las comorbilidades, la obesidad afecta el desarrollo de estas enfermedades en distintas maneras. Dentro de estas patologas asociadas se encuentran:

6.1 SINDROME METABOLICOEst altamente asociado a la obesidad de tipo central. Para realizar el diagnstico se deben cumplir 3 de los siguientes criterios: Circunferencia abdominal mayor a 102 en hombres y 88 en mujeres, hipertrigliceridemia mayor a 150 mg/dL, HDL-c menor a 40 mg/dL en hombres y 50 mg/dL en mujeres, Hipertensin mayor a 135/85 mmHg, Hiperglicemia mayor a 110 mg/dL.

6.2 DIABETES MELLITUS 2En pacientes obesos, el exceso de tejido adiposo produce resistencia a la insulina. El 97% de los casos de Diabetes Mellitus 2 es causado por obesidad, y a mayor IMC aumenta directamente proporcional al riesgo de desarrollar DM tipo 2.El riesgo relativo de diabetes es de 40 veces en mujeres con un IMC entre 31 y 32,9 kg/m2 y hasta 93,2 veces en mujeres con un IMC superior o igual a 35 kg/m2, mientras que en hombres el riesgo relativo de diabetes con IMC superior o igual 35kg/m2 fue 42 veces superior. Por otro lado, y como factor independiente, un permetro de cintura mayor de 102 cm se acompaa de un incremento de 3 veces y media en la incidencia de diabetes a los 5 aos. Los mecanismos implicados en el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en individuos obesos no son bien conocidos, pero existen propuestas de mecanismos para explicar cmo el exceso de tejido adiposo intraabdominal provoca resistencia a la insulina, lo que sera a travs del aumento en la secrecin de citoquinas como el TNFalfa 7 y la resistina o por la disminucin de la adiponectina.

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6.3 ENFERMEDAD CARDIOVASCULARLa obesidad causa alteraciones metablicas, hemodinmicas y endocrinas, las cuales predisponen a los pacientes a la hipertensin y enfermedades cardiovasculares. Dentro de las alteraciones que produce la obesidad est la estimulacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona, estimulacin del sistema nervioso simptico, mayor disponibilidad de cidos grasos libres y mayores niveles de leptina asociado a resistencia a leptina. Por otro lado, a mayor IMC aumenta la precarga del corazn y puede llevar a un aumento de la aurcula derecha, lo cual puede causar fibrilacin auricular. HIPERTENSION ARTERIAL Un aumento del IMC de 1,7 Kg/m2 en hombres y 1,25 Kg/m2 en mujeres o un aumento de la circunferencia abdominal de 4,5 cm en hombres y 2,5 en mujeres es compatible con un aumento de 1 mmHg en la presin sistlica. El riesgo relativo de hipertensin arterial es de 2,1 en hombres y 1,9 en mujeres que presentan IMC mayor a 30 Kg/m2 con respecto a los que presentan IMC menor a 25 Kg/m2. Dentro de los posibles mecanismos estn el aumento de sensibilidad a sal en pacientes obesos, la hiperreactividad del sistema nervioso simptico, la hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.

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6.4 APNEA DEL SUEOGeneralmente se asocia a obesidad centrpeta, lo que aumenta la resistencia de las vas areas en posicin decbito supino. La sucesin de al menos 5 apneas de duracin de 10 segundos o ms por cada hora de sueo del (o flujo de hipopneas, areo ms de definidas o 10 como reduccin movimientos segundos

toracoabdominales

acompaados de desaturacin de oxgeno de al menos el 4%) marca la presencia del sndrome de apneas obstructivas del sueo. Las posibles explicaciones para esto son el estrechamiento de la va area por acumulacin perilarngea de grasa y prdida del tono muscular gloso-farngeo, lo que disminuye el flujo areo durante la inspiracin.

6.5 HIGADO GRASO NO ALCOHOLICOLos pacientes obesos tienen niveles elevados de resistencia a la insulina y diabetes, mayores niveles de stress oxidativo y citokinas libres circulantes, siendo todos estos factores predisponentes de Hgado graso no alcohlico. Hasta un 90% de los pacientes obesos presentan hgado graso.

6.6 OSTEOARTRITISEl peso extra de los pacientes obesos agrega peso extra a las articulaciones, lo que acelera el proceso degenerativo del cartlago de estas articulaciones. Por cada kilogramo extra, aumenta en un 9 a 13% el riesgo de desarrollar esta enfermedad.

6.7 ACIDENTE CEREBRO VASCULAR

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La obesidad est asociada a muchos factores de riesgo del ACV, como hipertensin, diabetes mellitus, y dislipidemia.

6.8 CANCER DE MAMALas mujeres que exceden su peso ideal en un 20 a 25%, tienen una incidencia 1,3 veces mayor de desarrollar cncer de mamas que mujeres en su peso ideal. Asma: Se cree que la obesidad est asociada a un estado pro-inflamatorio, el cual afecta al pulmn modulando una respuesta inflamatoria en las vas areas.

6.9 MUERTE FETALLas mujeres obesas tienen mayor riesgo de muerte fetal que las no obesas, debido a que est asociado a patologas como la diabetes mellitus y la hipertensin, las cuales son factores de riesgo para la muerte del feto. Por otro lado la apnea e hipoxia disminuyen el flujo sanguneo en el feto.

6.10 DISLIPIDEMIASe asocia a elevacin de los triglicridos y disminucin del HDL-c. La

hipercolesterolemia aumenta a mayor IMC y es ms elevada en pacientes con obesidad central. Un cambio de 1 IMC implica un cambio de 0,69 mg/dL en HDL para mujeres y de 1,1 para hombre.

6.11 HIPERURICEMIALas personas con hiperuricemia suelen presentar intolerancia a los hidratos de carbono, dislipidemis, obesidad e hipertensin arterial. Adems, los niveles de cido rico se correlacionan con el grado de obesidad.

6.12 CALCULOS BILIARES

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En los pacientes obesos la sntesis de colesterol y su excrecin por la va biliar se encuentran aumentados, mientras que la secrecin de cidos biliares no est aumentada, lo que genera saturacin de la bilis que predispone a la formacin de clculos en la vescula biliar.

7.-TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD (1)

7.1 GENERALIDADES Y DIETOTERAPIALos objetivos del tratamiento de la obesidad son favorecer la prdida de peso o evitar un mayor incremento de peso, controlar los factores de riesgo o enfermedades asociadas, prevenir la recuperacin del peso a largo plazo, estimular un estilo de vida activo y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es recomendable, adems, iniciar tratamiento en pacientes con sobrepeso (IMC entre 25 y 29.9), cuando la circunferencia de cintura se encuentra en niveles de riesgo o cuando se presentan comorbilidades asociadas al exceso de peso (intolerancia a glucosa o diabetes, HTA, dislipidemias, historia familiar de enfermedad coronaria), o patologas que se benefician con la normalizacin del peso corporal (artrosis, lumbago mecnico, apnea del sueo). Los pilares fundamentales del tratamiento son la intervencin dietaria y el aumento en la actividad fsica. Como herramientas para mejorar el cambio de hbito alimentario y de actividad fsica, se enfatiza la necesidad de apoyo psicolgico y social, pudiendo elaborarse estrategias de terapia conductual. Adems existen alternativas de terapia con frmacos y ciruga de restriccin gstrica, que se pueden aplicar ante el fracaso de las medidas previas segn la gravedad del paciente, objetivable por su IMC y comorbilidad asociada. Cuales sean las medidas seleccionadas en un paciente en particular, es importante el manejo multiprofesional en que intervengan nutricionistas, kinesilogos o profesores de educacin fsica, especialistas en salud mental, y mdicos con formacin en el rea.

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Dietoterapia La planificacin de la alimentacin de un paciente obeso debe incluir una fase de reduccin en la cual la ingesta de energa debe ser inferior a gasto energtico de mantencin (balance energtico negativo), con el objetivo de lograr una prdida de peso entre 0.5 y 1 kg semanal, idealmente por un periodo no mayor a 6 meses. Despus de lograda una meta razonable (ej. prdida de 10% o ms del peso inicial), debe iniciarse la fase de mantencin en que se enfatiza la incorporacin de un hbito alimentario que prevenga la recuperacin del peso perdido. Algunos principios bsicos que deben considerarse al planificar la alimentacin se destacan en le siguiente cuadro:

Las dietas hipocalricas tradicionalmente se han clasificado en dietas de muy bajas caloras y dietas hipocalricas balanceadas o moderadas. Las dietas de muy bajas caloras, en general aportan entre 400 y 800 kcal/da, requieren suplementos vitamnicos, son deficientes en cidos grasos esenciales, pueden ocasionar efectos colaterales frecuentes (cada de pelo, colelitiasis, ortostatismo, constipacin), requieren mayor supervisin mdica, y pueden inducir mayor adaptacin metablica (descenso del gasto energtico) y una mayor prdida de masa libre de grasa (masa muscular). Estas dietas no debieran usarse ya que no favorecen la adopcin de hbitos alimentarios adecuados y no se relacionan con mejores resultados a largo plazo. Las dietas hipocalricas balanceadas o moderadas, en general aportan entre 800 y 1400 kcal/da, pueden cubrir las necesidades de macro y micronutrientes, presentan menos efectos colaterales y riesgos, y pueden alcanzarse con alimentos habituales. Estas dietas inducen una reduccin de peso gradual, pueden aplicarse por periodos de 3 a 6 meses. Cuando aportan menos de 1200 kcal/da se recomienda suplementar con

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Fierro, Zinc, cido flico y vitamina B6. Estas son las dietas que ms se aplican y se asocian a mejores hbitos alimentarios en el largo plazo. El objetivo de la fase de reduccin de peso es lograr que el paciente se mantenga en balance energtico negativo. Para asegurar lo anterior es necesario estimar o medir el requerimiento calrico individual. Adems, antes de decidir el grado de restriccin calrica se debe considerar la edad, las patologas concomitantes, el perfil psicolgico, y el exceso de grasa corporal. En general se calcula que una restriccin calrica de 500 kcal/da inducir una prdida de ~ 0.5 kg por semana y una restriccin de 1000 kcal/da se traducir en una reduccin de ~ 1 kg semanal.

Macronutrientes en la dieta hipocalrica El aporte proteico deber ser de alrededor de alrededor de 1,5 g/kg/da, y de alto valor biolgico. Las ventajas de este aporte son su mayor efecto de saciedad, su mayor efecto termognico (mayor elevacin post-prandial del gasto energtico). Adems, se ha demostrado que este aporte ayuda a preservar la masa magra (balance nitrogenado menos negativo). Un adecuado aporte de hidratos de carbono (50% aporte energa), es importante por su capacidad de disminuir la cetosis y ayudar a mantener el tono simptico y los niveles de T3 circulante. Se recomienda que este aporte sea en base a alimentos con bajo ndice glicmico-insulinmico y/o con alto contenido de fibra dietaria. Las grasas deben aportar menos del 30% de las caloras totales, con una baja proporcin de grasas saturadas y trans (< 8 %), y una mayor contribucin de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. Adems se deben cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales (mnimo 3 g/da de cido linoleico). Se ha demostrado que las grasas con menor longitud de cadena y mayor insaturacin se movilizan ms fcilmente desde los depsitos y son ms oxidables.

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Vitaminas y minerales Estos componentes deben suplementarse en regmenes con menos de 1000 kcal/da, especialmente el grupo de micronutrientes antioxidantes como la vitamina C, vitamina E, -caroteno, zinc y selenio. Es importante asegurar una ingesta adecuada de calcio aportando lcteos bajos en grasa y evitar la deficiencia de fierro y anemia con un aporte de carnes bajas en grasa (Fe hem), y leguminosas (Fe no hem) acompaadas de aportadores de vitamina C. Es importante adems recomendar la suspensin del consumo habitual de bebidas alcohlicas.

7.2 EJERCICIO FISICO EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Antes de desarrollar este pilar fundamental del tratamiento de la obesidad es importante sealar algunas definiciones

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En el tratamiento de la obesidad la actividad fsica ofrece ciertos beneficios que no siempre se logran destacar al momento de conversar con el paciente. Durante la fase de reduccin de peso la actividad fsica puede ser de utilidad en prevenir la adaptacin metablica, disminuir la perdida de masa magra, mejorar la adherencia a un plan multidisciplinario de tratamiento, dar una sensacin de bienestar fsico y mental e inducir un mayor gasto energtico favoreciendo el balance energtico negativo. Sin embargo, el principal rol de la actividad fsica est en la prevencin de la recada despus de bajar de peso y en la mejora de algunos factores de riesgo cardiovascular (resistencia insulnica, dislipidemia, hipertensin arterial). Por esto, se recomienda en la etapa de tratamiento reductivo iniciar actividad fsica gradual para lograr un acondicionamiento fsico, aumentando la intensidad del ejercicio en la etapa de mantencin del peso corporal. El aumento en la actividad fsica puede promoverse indicando ejercicios de baja intensidad, incluyendo actividades de la vida diaria, como caminar, jardinear y subir, o actividades estructuradas como caminatas, cicletadas, baile o natacin con braceo lento. En general, estas actividades requieren mayor dedicacin diaria (al menos 1 hora/da), pero tienen la ventaja de no requerir mayor supervisin y ser factibles de mantener en el largo plazo. Otra alternativa es desarrollar ejercicios moderados o intensos, en sesiones de 45 a 60 minutos, en planes individuales o grupales bajo la supervisin de un especialista (kinesilogo o profesor de educacin fsica). Para estos ejercicios se utilizan aparatos como bicicleta esttica, escalador, cinta ergomtrica, aparatos para guiar trabajo de abdominales y maquinas de musculacin. Esta alternativa se recomienda principalmente en las fases iniciales para lograr un acondicionamiento fsico. El objetivo final de la indicacin de ejercicio fsico es que una persona sedentaria se transforme en una fsicamente activa y logre mantener el peso reducido.

7.3 TERAPIA CONDUCTUAL EN OBESIDADLos objetivos de esta modalidad de tratamiento son modificar los hbitos alimentarios y de actividad fsica de los pacientes. Entre las tcnicas aplicadas a pacientes obesos se describen las siguientes: Auto-monitoreo: registro diario y detallado de la ingesta de alimentos y circunstancias en que ocurre. El objetivo de esta tcnica es el diseo de estrategias de

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intervencin, la auto-evaluacin del progreso del tratamiento, y la identificacin de influencias ambientales sobre el acto de comer y actividad fsica. Control de estmulos: limitar la exposicin a gatillantes de la sobrealimentacin. Ej. separar el acto de comer de otras actividades. Mejorar la nutricin: ayudar al paciente a elegir alimentos en forma balanceada y flexible. Reestructuracin cognitiva: identificacin y modificacin de actitudes e ideas errneas en relacin a la regulacin del peso Red de apoyo: para mejorar el control de gatillantes de sobrealimentacin y aumentar apoyo social y familiar para controlar el peso. Prevencin de recadas: promover mantencin de la prdida de peso.

7.4 TERAPIA FARMACOLOGICA

Segn el consenso de la OMS (Ginebra 1997), se justifica el uso de frmacos en obesidad cuando fracasa el tratamiento con dieta, ejercicio y manejo conductual en pacientes con IMC >30 o con IMC >25 y comorbilidades de relevancia mdica (diabetes tipo 2, HTA, artropata, etc.). El mismo panel ha sealado las caractersticas ideales de un frmaco para el tratamiento de pacientes obesos: Los frmacos que se utilizan en la actualidad para el tratamiento de la obesidad, y su clasificacin segn mecanismo de accin, se muestran en el siguiente cuadro:

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Sibutramina: Anorexigenos a nivel de serotonina y noradrenalinaEste medicamento presenta un mecanismo de accin doble, al inhibir tanto la recaptura sinptica de noradrenalina y de serotonina. Al ser ingerido va oral en dosis nica diaria produce una disminucin de ingesta de alimentos dosis-dependiente, siendo indicada en un rango de 10 - 15 mg/da. Presenta un efecto prolongado por la vida media prolongada de sus metabolitos (M1=14 horas ;M2=16 horas), por lo cual debe indicarse en dosis nica matinal. La estimulacin del sistema adrenrgico induce un leve efecto termognico, con un aumento peso. Los efectos colaterales ms frecuentes son: sequedad bucal, constipacin, cefalea, insomnio, astenia, aumento de presin arterial y pulso. Est contraindicado su uso en HTA no controlada, cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca, arritmias, accidente cerebrovascular, insuficiencia heptica severa y en pacientes en terapia con inhibidores de la monoaminooxidasa. Por el riesgo de inducir sindrome serotoninrgico se debe tener precaucin por el uso concomitante de antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina, sertralina), y antijaquecosos (ergotamina, sumatriptan). de hasta 5% en el gasto energtico de reposo y un menor descenso del metabolismo en la fase de reduccin de

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Orlistat: Inhibidor de absorcin de grasasEste frmaco es un inhibidor de la lipasa pancretica, que al disminuir la hidrlisis intestinal de los triglicridos provenientes de la dieta, impide la absorcin de alrededor de un 30% de ellos. En ensayos clnicos en humanos obesos ha mostrado un efecto reductor de peso significativamente mayor, y una mayor proporcin de pacientes que mantienen una reduccin de 5 a 10 % del peso inicial despus de 2 aos de seguimiento, en comparacin con placebo. Los estudios de dosis respuesta han determinado que el efecto mximo -medido por la excrecin de grasa fecal- se observa al usar una dosis diaria de 360 mg (120 mg 3 veces al da, con cada comida). Adems de la reduccin de peso con orlistat se ha estudiado su efectividad en mejorar el control de las comorbilidades. En diabetes tipo 2 se ha observado reduccin en las dosis de hipoglicemiantes orales, mejor control glicmico y reduccin en Hb glicosilada. Tambin se han obtenido reducciones significativas en colesterol total, colesterol LDL, y relacin LDL/HDL a 1 ao de seguimiento (estudio multicntrico US). En el estudio multicntrico europeo se observ una reduccin significativa en la presin arterial diastlica en comparacin con placebo. Uno de los inconvenientes es la elevada frecuencia de efectos adversos intestinales, especialmente cuando el paciente no sigue una dieta baja en grasas. Entre los efectos observados en pacientes en tratamiento con orlistat y dieta hipocalrica baja en grasas, los de mayor frecuencia son deposiciones oleosas (30.9 %), aumento de volumen de deposiciones (20.4 %), goteo oleoso (17.5 %), deposiciones liquidas (14.9 %), urgencia fecal (9.6 %), e incontinencia fecal (7.0). Otro inconveniente es que puede provocar malabsorcin de vitaminas liposolubles, siendo recomendable, ante su uso prolongado, la suplementacin oral de vitaminas A,

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D y E. Est contraindicado su uso en sndromes de malabsorcin crnico y en colestasias.

Considerando que reduce la absorcin intestinal de colesterol y que produce una disminucin significativa del colesterol LDL, independiente de la reduccin del peso corporal, se est considerando su aprobacin como agente hipolipemiante.

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Anfepramona o dietilpropion (2)Es un derivado de la beta feniletilamina, anlogo de las monoaminas

neurotransmisoras

Mecanismo de accin: produce a nivel del hipotlamo estimulacin de la liberacin de catecolaminas 8noradrenalina, adrenalina y serotonina), lo que aumenta la actividad simptica produciendo un estado de saciedad y una reduccin de consumo de alimentos. Tambin produce un aumento de la actividad fsica, la inhibicin de la lipogenesis y un aumento de la lipolisis. Dosis: Dosificacin en adultos: 25mg tres veces al da (una hora antes de la comida). Existe el riesgo de desarrollar dependencia al medicamento por lo q se recomienda su uso por 4 a 8 semanas seguido de un periodo de descanso de 4 a 8 semanas. El tiempo mximo de dosificacin al ao es de 12 semanas. Efectos secundarios: Afectan principalmente al sistema nervioso central: insomnio, irritacin , agitacin, ansiedad, euforia, cefalea, convulsiones, agresividad.

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A nivel cardiovascular puede ocurrir arritmias, dolor de pecho, hipertensin, palpitaciones, taquicardia, valvulopatias. Dermatolgicos: alopecia, equimosis, urticaria. A nivel del metabolismo: impotencia sexual, ginecomastia, irregularidades menstruales. Gastrointestinal: estreimiento, nauseas, vomito, sabor metlico, sequedad de la boca.

Fluoxetina: Inhibidor selectivo de recaptura de serotoninaExiste una frecuente asociacin entre cuadros depresivos que cursan con angustia y/o ansiedad, y ganancia de peso por sobreingesta alimentaria. En pacientes depresivos se observa que los antidepresivos tricclicos inducen un incremento del apetito, a diferencia de la fluoxetina que promueve una reduccin de peso por disminucin de la ingesta calrica. Estudios en pacientes obesos no depresivos, han mostrado un efecto dosis-dependiente de la fluoxetina sobre el apetito (20-80 mg/da), con especial accin en pacientes con tendencia compulsiva a comer (sindrome de los atracones), aunque tambin es efectiva en reducir la ingesta calrica global en pacientes con sobreingesta alimentaria relacionada con perodos de estrs y/o ansiedad, o con la suspensin del hbito tabquico. Ya que la fluoxetina no induce dependencia ni adiccin, es posible utilizarla por perodos prolongados, una vez comprobada su buena tolerancia. Sin embargo, su efectividad disminuye progresivamente despus de los 6 meses de tratamiento. Los efectos colaterales se dan hasta en un 20% de los pacientes y en algunos casos obligan a suspender su uso, siendo todos estos efectos reversibles. Los efectos colaterales ms frecuentes (10-20%) son insomnio, somnolencia, cefalea, nuseas y ansiedad. Con menor frecuencia (