nviq en hematología · 2014-10-06 · del tratamiento de soporte dependerá en gran parte, no...

26 sept 2014. Perpetuum mobile

María Pereiro Sánchez Hematología CHUO

Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia

NVIQ en Hematología


Tratamiento de soporte

Conjunto de procedimientos, dirigidos a controlar los síntomas y complicaciones relacionadas con la toxicidad derivada de la

quimioterapia en oncohematología.

Del tratamiento de soporte dependerá en gran parte, no sólo la curación y supervivencia del paciente, sino la calidad de vida durante la

enfermedad y la vivencia de la enfermedad en su vertiente más humana, tanto como si se cura de la

neoplasia de base como si no.


Efectos adversos más temidos

• Desde la perspectiva del paciente…

NVIQ 48 % Riesgo de infección 20 %

Astenia 13 % Alopecia 9 %

Dubey S, Brown RL, Esmond SL, Bowers BJ, Healy JM, Schiller JH. Patient preferences in choosing chemotherapy regimens for advanced non-small cell lung cancer.

J Support Oncol. 2005;3:149-154


Efectos adversos más temidos

NVIQ • Los médicos y enfermeras subestimamos la influencia de las NVIQ en su calidad de vida. • La emesis merma:

• su capacidad para las tareas domésticas, • el disfrute de las comidas, • la participación en el trabajo u • otras funciones sociales • y el deseo de compartir su tiempo con familiares y amigos.


Complicaciones de NVIQ

• Deteriorar el estado nutricional del paciente • Conducir a deshidratación o desequilibrios metabólicos y • Aumentar la frecuencia de vómitos anticipatorios. • Incluso puede conducir al rechazo del tratamiento comprometiendo el cumplimiento de los plazos y la administración del número de ciclos previstos de quimioterapia.


Otras causas de náuseas y vómitos

• Gastroparesia inducida por el tumor o fármacos (Vincristina) • Obstrucción intestinal parcial o completa • Metástasis cerebrales y/o hipertensión intracraneal • Disfunción vestibular • Alteraciones electrolíticas y/o metabólicas: hiperglucemia, hipercalcemia, hiponatremia,uremia • Fármacos como los opiáceos o azoles • Ansiedad. Vómitos previos. Vómitos anticipatorios • Desplazamientos en coche antes del tratamiento • Reflujo y/o epigastralgia no bien controlados. • Embarazo


Fisiopatología de los vómitos • Mecanismo de protección frente a toxinas • Náusea -> vómito • El SNC recibe estímulos emetógenos y emite las señales eferentes coordinadas a:

•las glándulas salivares, los •músculos abdominales, •el centro respiratorio y •los pares craneales

•OBJETIVO: eliminación contenido gástrico. • Tras citostáticos radicales libres liberación de 5-HT, sustancia P y colecistoquinina (células neuroendocrinas de la mucosa digestiva) fibras vagales aferentes intestinales núcleo del tracto solitario y al área postrema REFLEJO DEL VÓMITO. • Otros estímulos (recuerdos, olores, sabores, visualizaciones etc)


TIPOS DE EMESIS

Tipo de emesis AGUDA DIFERIDA ANTICIPADA

Tiempo 18-24 horas > 24 horas antes de

quimioterapia

Máximo 6 a 8 horas 48-72 (cisplatino)

Severidad Moderada-intensa moderada a leve leve a moderada

Mecanismo activación de receptores de

serotonina menos clara

Modelo aprendizaje Respuesta

condicionada

Mediador fundamental

Serotonina > sustancia P

Sustancia P

Antieméticos antagonistas 5HT3 antagonistas NK1

Antagonistas NK1 Ansiolíticos e Hipnóticos

Frecuencia 30% si profilaxis

adecuada 40% si profilaxis

adecuada 20-40% si vómitos en ciclos previos


TIPOS DE EMESIS

• La emesis intercurrente acontece a pesar de profilaxis adecuada. Requiere tratamiento complementario precoz para ser abortada. • En la emesis refractaria se presentan náuseas y/o vómitos a pesar de profilaxis y tratamiento de rescate adecuados.


Evaluación de los vómitos Desde la perspectiva del médico

Escala CTCAE 4.0 Náuseas Vómitos

Grado 1 Pérdida del apetito sin alteración de los

hábitos alimentarios 1-2 episodios en 24 horas

Grado 2 Disminución de la ingesta oral sin

pérdida de peso significativa, deshidratación o desnutrición

2-5 episodios en 24 horas

(separados 5')

Grado 3

Ingesta oral inadecuada de líquidos y/o alimentos .

Necesidad sonda nasogástrica para alimentación o NPT Valorar hospitalización

> 6 episodios en 24 h (separados 5')

Necesidad de sonda nasogástrica para alimentación o NPT Valorar hospitalización

Grado 4 Necesidad de intervención urgente para prevenir consecuencias potencialmente mortales

Necesidad de intervención urgente para prevenir consecuencias potencialmente mortales

Grado 5 Muerte Muerte


VAS SCALE

Evaluación de los vómitos Desde la perspectiva del PACIENTE

• Escala subjetiva validada fundamentalmente para el dolor oncológico

• El paciente gradúa su situación desde la ausencia de nauseas (0mm) hasta la máxima afectación posible (100mm) y la anota en un gráfico o tabla


Evaluación de los vómitos Desde la perspectiva del PACIENTE

FLIE INDEX: Functional living Index-Emesis


• Respuesta completa: supone la ausencia de episodios eméticos y la no utilización de tratamiento de rescate • Protección completa: además de los criterios de respuesta completa, implica la valoración por el paciente de la sensación nauseosa por debajo de 25mm con la visual analogic scale (VAS) que tiene un rango de 0 a 100 mm. • Control total: se consigue cuando la valoración de las nauseas es menor a 5mm en la VAS.

Desde la perspectiva de ambos EFICACIA ANTIEMÉTICA


Factores de riesgo …en relación con el PACIENTE

En estudios prospectivos y retrospectivos de las últimas décadas se han identificado una serie de factores relacionados con el paciente que aumentan el riesgo de NVIQ: • Náuseas y/o vómitos en los ciclos previos de QT • Las mujeres son más propensas que los hombres • Los menores de 50 años son más susceptibles • Los bebedores de alcohol vomitan menos tras la QT • Más intensos en pacientes con antecedentes de vómitos en el embarazo o relacionados con los viajes • Los metabolizadores rápidos de antagonistas del receptor de 5HT3 y los portadores de algunos polimorfismos de este receptor podrían tener episodios más intensos y duraderos postQT


Potencial emetógeno de los diferentes citostáticos



Potencial emetógeno de los diferentes citostáticos

• La propuesta de Hesketh de agrupar a los citostáticos en 5 grupos según su potencial emetógeno en ausencia de profilaxis se simplificó en 1994 en la reunión de Perugia a cuatro niveles:

Nivel Riesgo de emesis % pacientes con

NVIQ sin profilaxis 1 Mínimo <10 2 Bajo 10-30 3 Moderado 30-90 4 Alto >90


Potencial emetógeno

• T MASCC. Antiemetic guidelines. January 2011. www.mascc.org National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines www.nccn.org (Accessed on October, 2011).

Antiemetics: American Society of Clinical Oncology. www.asco.org/guidelines/antiemetics.



MASCC. Antiemetic guidelines. January 2011. www.mascc.org National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines www.nccn.org (Accessed on October, 2011).


Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LMA


Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LPA


Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LLA


Potencial emetógeno de los esquemas de QTp Burkitt


Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LLC


Potencial emetógeno de los esquemas de QTp LNH agresivos


Potencial emetógeno de los esquemas de QTp Enfermedad de Hodgkin


Potencial emetógeno de los esquemas de QTp Mieloma Múltiple


Recomendaciones en terapia antiemética



Recomendaciones generales

• El tratamiento es menos eficaz que la prevención de las NVIQ • La profilaxis es el objetivo principal de la terapia antiemética • Administrar profilaxis antiemética cuando el riesgo de NVIQ >10% • Se debe proteger al paciente durante todo el periodo de riesgo tras quimioterapia altamente emetógena (QTAE) y moderadamente emetógena (QTME); es decir, aproximadamente 4-5 días. • Las formulaciones orales e intravenosas tienen eficacia equivalente • Los antieméticos vía oral tardan en alcanzar el efecto 30’- 120’ • La combinación de agentes antieméticos se basará en las recomendaciones de las guías mencionadas prestando especial atención al potencial emetógeno de la QT, la experiencia previa del paciente con la QT y los antieméticos. • Deben tenerse disponibles fármacos de rescate de forma inmediata para la emesis intercurrente.

Guías MASCC, NCCN y ASCO


• Otros factores que parecen tener un efecto beneficioso en la prevención de las NVIQ son: procurar sueño nocturno reparador, ingerir pequeñas cantidades de comida de forma más frecuente, tomar los alimentos templados sin especias y mantener un ambiente relajado con música y compañía agradables

Recomendaciones generales

Guías MASCC, NCCN y ASCO


• T



Otras situaciones



Vómitos anticipatorios • 20% de los pacientes sufren vómitos anticipatorios • Prevención:

• Eficacia de la profilaxis • Proporcionar información adecuada

• Tratamiento:

• Ansiolíticos: lorazepam y alprazolam • Empezar la noche antes de la QTp • Preferible dosis bajas, 2-3 veces al día

• Otras medidas:

• Terapias conductuales, desensibilización sistemática • Hipnosis • Técnicas de relajación muscular


Vómitos anticipatorios


Tratamiento de rescate


Vómitos intercurrentes

• Es más difícil tratar las NVIQ que prevenirlas • El tratamiento de rescate de las NVIQ es poco satisfactorio y está menos reglado • Escaso nivel de evidencia: no hay estudios randomizados que avalen pautas de actuación o secuencia de fármacos • No hay una clase de fármacos mejor que otra: variabilidad interindividual de su eficacia • Con frecuencia los pacientes necesitan varias líneas de tratamiento o familias de fármacos



• A pesar de adecuadas combinaciones profilácticas • Muy difícil PROTECCIÓN COMPLETA • Continúan siendo un problema no resuelto, con dos tiempos bien diferenciados: • INMEDIATA

• Urge aliviar sintomatología: medidas de rescate • A MEDIO PLAZO

• mejorar la profilaxis antiemética siguientes ciclos



· Reevaluar el riesgo emetógeno de la QT administrada, las medicaciones asociadas, el estado de la enfermedad de base y las comorbilidades. · Asegurarse de que se ha administrado un régimen (o instaurarlo, en caso contrario). • No usar la vía oral. Preferible la vía IV o rectal • Asegurar una adecuada hidratación y balance electrolítico. • Volver a repasar en cada paciente concreto las causas adicionales de emesis • Modificar la pauta del siguiente ciclo



• Utilizar un antiemético de un grupo farmacológico diferente al usado en profilaxis. • Si se controla la emesis se debe continuar con este agente administrándolo con la frecuencia idónea. • Si se fracasa se cambia a otro o se asocian varios con diferentes mecanismos de acción


Terapia de rescate

Navari R, Gray G. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of che-motherapy-induced nausea and vomiting (CINV): a randomized trial. Paper presented at: Multinational Association for Supportive Care in Cancer/International Society of Oral

Oncology 2010 International Symposium; July 24–26, 2010; Vancouver, British Columbia. Abstract 02-010


Terapia de rescate


NVIR: Radioterapia

Salvo N, Doble B, Khan L, Amirthevasar G, Dennis K, Pasetka M, Deangelis C, Tsao M, Chow E. Prophylaxis of Radiation-Induced Nausea and Vomiting Using 5-Hydroxytryptamine-3 Serotonin Receptor Antagonists:

A Systematic Review of Randomized Trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010


NVIR: Radioterapia

Antiemetics: American Society of Clinical Oncology. www.asco.org/guidelines/antiemetics


NVIR: Radioterapia

• T


Especial atención


María Pereiro Sánchez Hematología CHUO

Gracias

nviq en hematología · 2014-10-06 · del tratamiento de soporte dependerá en gran parte, no...

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