nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica

7/23/2019 Nutricin Enteral en El Paciente Crtico Con Inestabilidad Hemodinmica

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Med Intensiva. 2015;39(1):40---48

www.elsevier.es/medintensiva

REVISIN

Nutricin enteral en el paciente crtico con

inestabilidad hemodinmica

J.L. Flordels Lasierraa,, J.L. Prez-Velab y J.C. Montejo Gonzlezb

a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Severo Ochoa, Legans, Madrid, Espanab Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana

Recibido el 25 de febrero de 2014; aceptado el 4 de abril de 2014Disponible en Internet el 4 de junio de 2014

PALABRAS CLAVENutricin enteral;Shock;Paciente crtico

Resumen El beneficio de la nutricin enteral en el paciente crtico ha sido demostrado envarios estudios, especialmente si esta es iniciada precozmente, en las primeras 24-48 h deingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, y en la actualidad esta prctica es recomendadapor las principales guas de prctica clnica. El inicio de nutricin enteral en el paciente cr-tico con inestabilidad hemodinmica es una decisin controvertida, fundamentalmente debidoal potencial riesgo de isquemia intestinal asociado a su empleo. Sin embargo, existen datosprocedentes de estudios animales y de estudios observacionales en humanos que permitenplantear la hiptesis sobre su efecto beneficioso y seguridad. Son necesarios ensayos clnicos

de intervencin que establezcan una relacin causa-efecto. 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSEnteral nutrition;Shock;Critical illness

Enteral nutrition in the hemodynamically unstable critically ill patient

Abstract The benefit of enteral nutrition in critically ill patients has been demonstrated byseveral studies, especially when it is started early, in the first 24-48 h of stay in the IntensiveCare Unit, and this practice is currently advised by the main clinical guidelines. The start ofenteral nutrition is controversial in patients with hemodynamic failure, since it may triggerintestinal ischemia. However, there are data from experimental studies in animals, as well asfrom observational studies in humans that allow for hypotheses regarding its beneficial effect

and safety. Interventional clinical trials are needed to confirm these findings. 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. and SEMICYUC. All rights reserved.

Autor para correspondencia.Correos electrnicos: [email protected],

[email protected] (J.L. Flordels Lasierra).

Objetivos de la revisin

1. Comprender la fisiopatologa del tracto gastrointestinaldel paciente crtico con inestabilidad hemodinmica y elpotencial beneficio de la nutricin enteral (NE).

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.0020210-5691/ 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.002http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.002http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.002http://www.elsevier.es/medintensivamailto:[email protected]:[email protected]://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.002http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.002mailto:[email protected]:[email protected]://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.medin.2014.04.002&domain=pdfhttp://www.elsevier.es/medintensivahttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.04.002


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Nutricin enteral en el paciente crtico con inestabilidad hemodinmica 41

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Mucosa

Submucosa

Arteriamesentrica

Muscularis

Resistencia regulable

Esfnteres regulables

Capacitancia regulableCapilares con capacidad

de regulacin

Resistencia alflujo heptico

Vena

mesentrica

2 3 4 5

Figura 1 La microvascularizacin intestinal (i).Esquema de la distribucin anatmica de la microvasculari-zacin intestinal. Existe la posibilidad de regulacin a variosniveles (precapilar, capilar y poscapilar), lo que permite laredistribucin del flujo.

Figura reproducida a partir del artculo publicado por Folkow

3

,con permiso.

2. Revisar la evidencia disponible hasta la fecha sobre losbeneficios y riesgos de la NE en este tipo de pacientes.

3. Resumir las recomendaciones de las principales guas deprctica clnica.

4. Aportar ideas prcticas y el punto de vista de un grupoinvestigador en este campo.

Recuerdo fisiolgico y fisiopatolgico

La fisiologa de la circulacin esplcnica es compleja, aun-

que conocida desde hace varios anos, y su conocimientobsico es fundamental para comprender las alteraciones quese producen en el paciente crtico con inestabilidad hemodi-nmica. En situacin de reposo y en condiciones normales,el 20-25% del gasto cardaco se encuentra en la circulacinesplcnica. La actividad metablica a este nivel es respon-sable del 30% del consumo corporal de oxgeno. Durantela alimentacin, el flujo sanguneo esplcnico puede llegara duplicarse a travs de un fenmeno conocido como res-puesta hipermica posprandial. Esta respuesta est mediadafundamentalmente por factores locales, dando lugar a unavasodilatacin esplcnica marcada1,2. La disposicin ana-tmica de la microvascularizacin intestinal es compleja,con plexos arteriales y venosos a nivel de mucosa, submu-

cosa y muscular propia, con capacidad de redistribucindel flujo en caso de disminucin del volumen intravascu-lar a nivel de la circulacin sistmica. Esto permite queel flujo sanguneo esplcnico pueda ser regulado de formaprecisa (fig. 1). A nivel de la vellosidad intestinal, la vas-cularizacin se dispone de tal manera que la arteria y lavena discurren paralelas, pero con flujos en sentido contra-rio. Esta disposicin anatmica permite el paso de molculasde bajo peso molecular (como el oxgeno) de forma directadesde la arteria hasta la vena (mecanismo de intercam-bio contracorriente), que en condiciones fisiolgicas no esrelevante, pero que en caso de hipoperfusin genera un gra-diente descendente de presin tisular de oxgeno desde la

VenLinf

ArtO2

Figura 2 La microvascularizacin intestinal (ii).Esquema de la distribucin anatmica de la microvasculari-zacin intestinal (arteria, vena y vaso linftico) a nivel de

la vellosidad. Se ilustra el paso de molculas de pequenopeso molecular con puntos, as como el mecanismo de contra-corriente. El tringulo de la izquierda representa el gradientede concentracin de oxgeno desde la base hasta la punta de lavellosidad.

base a la punta de la vellosidad (fig. 2). As, la punta de lavellosidad es especialmente sensible a la hipoxia tisular.

En situacin de shock se produce una redistribucinde flujo con vasoconstriccin a nivel de la circulacinesplcnica y tejidos perifricos en un intento de mantenerla perfusin cerebral y coronaria4. Esto puede condi-cionar un disbalance en la relacin aporte/demanda de

oxgeno a nivel intestinal, con la consiguiente isquemia.Esta situacin conduce a una deplecin de los depsitoscelulares de ATP, con rotura de las uniones estrechas entreclulas epiteliales. En consecuencia, los gradientes deconcentracin de solutos entre los compartimentos apicaly basolateral se pierden, producindose edema intrace-lular, necrosis y apoptosis. La consecuencia final de estaalteracin de la microcirculacin intestinal es la rotura dela barrera epitelial intestinal, favoreciendo fenmenosde traslocacin bacteriana. Esta afectacin persistente dela microcirculacin en el paciente en shock5 puede perpe-tuar la respuesta proinflamatoria y favorecer la evolucinhacia el sndrome de disfuncin multiorgnica, que a su vezcondiciona una mayor hipoperfusin esplcnica, cerrando

un crculo vicioso que aumenta la probabilidad de muertedel paciente (fig. 3). Adems, en este complejo escenario,diversas intervenciones realizadas sobre el paciente, comoel soporte vasoactivo e inotrpico6, la ventilacin mecnicao los dispositivos de soporte hemodinmico, actan sobre lacirculacin esplcnica con efectos difcilmente predecibles.Considerando lo anterior, el soporte nutricional en estospacientes supone un autntico reto. Desde un punto devista conceptual y fisiopatolgico, la NE administrada alpaciente crtico con inestabilidad hemodinmica induciraun aumento tanto en los requerimientos de oxgeno anivel intestinal como en el flujo sanguneo esplcnico porvasodilatacin a este nivel. As, en caso de predominar el


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42 J.L. Flordels Lasierra et al

SHOCK

SDMO Hipoperfusin

esplcnica

Endotoxinas

citoqproinflamatorias

Aumento permeabilidad

intestinaltranslocacin bacteriana

respuesta inmune

Isquemiaintestinal

Leyenda: Citoq = citoquinas; SDMO = sndrome de disfuncin multiorgnica

Figura 3 Esquema de la relacin entre shock e hipoperfusinesplcnica.

citoq: citocinas; SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica.

primer efecto podra predisponer a la isquemia intestinal,mientras que en el segundo caso aumentara la perfusinesplcnica y podra contrarrestar la alteracin a nivel de lamicrocirculacin presente en el paciente en shock2,7.

Beneficios de la nutricin enteral en elpaciente inestable

En los ltimos 15 anos se han ido conociendo datos deri-vados de modelos experimentales animales, as como deestudios clnicos en humanos, a favor de un efecto bene-ficioso asociado al empleo de NE en el paciente crtico coninestabilidad hemodinmica.

Modelos animales

La informacin existente es amplia, con modelos de shockhemorrgico, sptico, quemado e isquemia-reperfusin2.En la mayora de estos estudios se reproducen resulta-dos similares en cuanto a las alteraciones a nivel de lamicrocirculacin intestinal inducidas en situacin de inesta-bilidad hemodinmica, y el efecto producido por la NE. Estasalteraciones persisten a pesar de la normalizacin de par-metros hemodinmicos clsicos, como la presin arterial

media, tras la reanimacin inicial. La explicacin para estefenmeno es mltiple: aumento en los niveles de sustan-cias vasoconstrictoras endgenas, como la endotelina i ola angiotensina ii, disminucin de vasodilatadores como elxido ntrico, y lesin de isquemia-reperfusin a nivel dela microcirculacin8. Se ha demostrado que esta reduccindel flujo sanguneo esplcnico se asocia a lesin isqumicade la mucosa intestinal, traslocacin bacteriana y disfun-cin multiorgnica9,10. La gran mayora de estos estudiosexperimentales reproducen resultados en la misma lnea:la NE es adecuadamente tolerada, sin desencadenarse latemida isquemia intestinal. De hecho, debido a la respuestahipermica inducida por la NE, esta es capaz de revertir

la isquemia esplcnica11,12 e, incluso, disminuir los fen-menos de traslocacin bacteriana13,14. Como contrapartida,existen estudios en los que tras inducir una hipoperfusinextrema a nivel intestinal (obstruccin completa de la arte-ria mesentrica superior), el inicio de NE puede agravar laisquemia esplcnica15.

Todos estos estudios han permitido conocer con detalle lafisiopatologa de la circulacin esplcnica en el paciente en

shock, y plantear la hiptesis del efecto beneficioso asociadoa la NE. Sin embargo, existen limitaciones metodolgicasy de aplicabilidad clnica que restringen la utilidad de losmismos y la extrapolacin de conclusiones.

Estudios clnicos en pacientes

Como norma general, debe senalarse que la inmensa mayo-ra de ellos son observacionales y realizados en pacientesposoperados de ciruga cardaca. Esto condiciona la inter-pretacin que puede realizarse de sus resultados, quepermite establecer asociaciones, pero no causalidad. Latabla 1 resume los hallazgos ms importantes de los principa-les estudios clnicos publicados hasta la fecha sobre soportenutricional enteral en el paciente crtico inestable hemodi-nmicamente. En la presente revisin, solo se comentarnlos estudios considerados ms relevantes. En el ano 2005,el grupo del Dr. Chiolero public su experiencia con lautilizacin de NE en 70 pacientes posoperados de cirugacardaca, mediante un estudio observacional prospectivo16.Todos ellos presentaban inestabilidad hemodinmica y en18 fue necesaria, adems, la implantacin de un sistemade soporte mecnico como el baln de contrapulsacinintraartico. Basndose en estudios previos sobre requeri-mientos energticos en este tipo de pacientes por mediode calorimetra indirecta, se estableci un objetivo calrico

de 25 Kcal/kg de peso y da a alcanzar en 4-6 das. La NE,iniciada en los 2-3 primeros das de ingreso en la UCI y deacuerdo con un protocolo previamente establecido, con unincremento prudente y progresivo del aporte energtico enlos primeros das de NE, no se asoci a complicaciones gravescomo isquemia intestinal. Sin embargo, el aporte energ-tico fue variable (promedio 1.360620 Kcal/da), lo quecorrespondi al 7035% del objetivo calrico. De hecho,los balances energticos fueron claramente negativos. Otrohallazgo interesante fue que el aporte energtico disminuya medida que se incrementaban las dosis de noradrenalinay dopamina. Las principales conclusiones de este estudiohan sido reproducidas recientemente por un grupo investi-gador independiente17, que ha evaluado prospectivamente

la NE precoz (iniciada en las primeras 48 h de ingreso enUCI y de acuerdo con un protocolo de NE previamente esta-blecido) en 37 pacientes crticos posoperados de cirugacardaca con inestabilidad hemodinmica. Todos los pacien-tes incluidos requirieron soporte vasoactivo en las primeras48 h de ingreso, y 11 precisaron soporte mecnico circula-torio con baln de contrapulsacin intraartico, asistenciamecnica circulatoria y/u oxigenacin de membrana extra-corprea venoarterial por shock cardiognico refractario. Elobjetivo energtico fue de 25 Kcal/kg/da a alcanzar pro-gresivamente el cuarto da de NE. Las conclusiones fueronsuperponibles a las del grupo de Chiolero: la NE precoz fuefactible en estos pacientes, no se asoci a complicaciones


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graves, pero difcilmente alcanz los objetivos nutricionalespor s sola. El objetivo energtico planteado solo se alcanzen el 40% de los pacientes, y los balances energticos acu-mulados, especialmente a partir de los 7 das de estanciaen UCI, fueron francamente negativos. Estas observacionespermiten plantearse la potencial indicacin de la nutricinparenteral complementaria en estos pacientes. A diferenciadel estudio de Chiolero, no se demostr una clara asocia-

cin entre el aporte energtico por va enteral y la dosis defrmacos vasoactivos. En cuanto a las complicaciones, cabedestacar que, aunque no se detect ningn caso de isquemiaintestinal, la frecuencia de complicaciones asociadas a la NEfue elevada (62% de los pacientes), siendo la complicacinms frecuente el estrenimiento (46%), seguido de la diarrea(27%). La mayor parte de estas complicaciones fue leve ysolamente en el 24% de los pacientes fue necesario suspen-der transitoriamente la NE. En ambos estudios se destacaque es imprescindible la aplicacin de un protocolo de NE,una monitorizacin cuidadosa del aporte y del balance ener-gtico, as como una monitorizacin estrecha de los signosde alarma de isquemia intestinal.

En el ano 2010, Khalid et al. publicaron un estudio18 enel que se realiz un anlisis retrospectivo a partir de unaamplia base de datos de la Society of Critical Care Medi-cine (IMPACTProject). Estos datos fueron incluidos de formaprospectiva y multicntrica. Se incluyeron 1.174 pacientescrticos con ventilacin mecnica al menos 48 h y con ines-tabilidad hemodinmica que requiri el inicio de frmacosvasoactivos. La causa ms frecuente de ingreso fue la insu-ficiencia respiratoria grave en ambos grupos, seguida de lasepsis. Se dividi a los pacientes en 2 grupos: grupo de NEprecoz (dentro de las primeras 48 h del inicio de la ventila-cin mecnica) y grupo de NE tarda. Se excluyeron aquellospacientes con contraindicacin absoluta o relativa para la NEen el momento del ingreso: obstruccin o sangrado GI, leo,

gastroparesia, pancreatitis aguda, peritonitis, colitis isqu-mica o rotura esofgica. Tambin se excluyeron aquellospacientes que recibieron nutricin parenteral antes de serintubados. Se realiz un anlisis estadstico multivariante,ajustando por variables de confusin. Se realiz, asimismo,un anlisis de supervivencia para evaluar el efecto de laNE en la mortalidad. El grupo de NE precoz present deforma significativa una menor mortalidad y estancia en UCIque el grupo de NE tarda, habiendo ajustado por variablescomo los scores de gravedad o la edad en el anlisis multi-variante. El efecto fue superior en aquellos pacientes conmayor inestabilidad hemodinmica, entendida esta comomayor requerimiento de vasopresores en cuanto al nmerode los mismos y en cuanto a la duracin del tratamientovasopresor. El diseno del estudio (observacional, retrospec-tivo y sin asignacin aleatorizada a cada grupo de estudio)no permite extraer conclusiones de causalidad del mismo yobliga a una interpretacin cautelosa de los resultados.

En el ltimo ano se han publicado 2 series de casos, unade ellas retrospectiva, con 31 pacientes, y otra prospectiva,con 7 pacientes, donde se describe la utilizacin de NEprecoz, entendida como la iniciada en las primeras 24-48 hde ingreso en UCI, en pacientes crticos con shock car-diognico refractario y necesidad de asistencia mecnicacon oxigenacin de membrana extracorprea venoarterialcomo puente al trasplante cardaco o como puente a larecuperacin19,20. Una vez ms, la NE se administr de

acuerdo con un protocolo conocido por el equipo asisten-cial. En ambas series se llega a la conclusin de que la NEprecoz es posible y no se asocia a complicaciones graves.

Todos estos estudios son observacionales y esto con-lleva limitaciones de diseno que obligan a interpretar susresultados con cautela. Es necesario un ensayo clnico deintervencin que evale la eficacia y seguridad de la NEadministrada a pacientes crticos con inestabilidad hemo-

dinmica para confirmar las hiptesis planteadas hasta lafecha.

Riesgos de la nutricin enteral precoz

La complicacin ms temida del soporte nutricional ente-ral en el paciente inestable hemodinmicamente, producidacomo consecuencia del aumento del consumo de oxgeno enuna proporcin no adecuada al aumento del flujo sangu-neo esplcnico, con la consiguiente alteracin de la relacinaporte/demanda a nivel de la mucosa intestinal, es la isque-mia intestinal, especialmente de tipo no oclusivo. Se tratade una complicacin poco descrita, aunque con una altamortalidad asociada: entre el 11 y el 27% en el posopera-torio de ciruga cardaca21. Su frecuencia es escasamenteconocida. En un estudio retrospectivo realizado a partirde un registro de 4.311 pacientes crticos con enfermedadtraumtica22, se describi una incidencia del 0,3%, con unamortalidad asociada del 44%, y se detect con mayor fre-cuencia en la segunda semana de ingreso en UCI. Tratandode identificar un perfil de riesgo para su desarrollo, losautores evaluaron variables clnicas y analticas que pudie-ran predecir su aparicin, llegando a la conclusin de queninguna de ellas era lo suficientemente especfica, y algu-nas, como la distensin abdominal, fueron de aparicintarda. El 31% de los casos present lesin traumtica abdo-

minal significativa. En el estudio no se especifica en qumomento preciso se inici la NE: nicamente se senalaque esta comenz una vez finalizada la fase de reanima-cin inicial. Tampoco se defini si esta se administr deacuerdo con un protocolo establecido en todos los casos, nila situacin hemodinmica de los pacientes en el momentode iniciar el soporte nutricional enteral.

En los ltimos anos se han comunicado casos de isquemiaintestinal no oclusiva tras NE, especialmente tras el empleode sondas de alimentacin pospilricas y con la utilizacinde frmulas nutricionales ricas en fibra no fermentable23.Sin embargo, en la mayora de estos estudios la NE nofue administrada de forma precoz, y se desconocen deta-lles importantes como la situacin hemodinmica de los

pacientes al iniciar el soporte nutricional o la forma deadministrarlo, as como el seguimiento diario de la situacinclnica de los pacientes24.

La monitorizacin diaria y minuciosa de los posibles sig-nos de alarma de isquemia intestinal en estos pacientes dealto riesgo resulta de vital importancia. Estos signos puedenclasificarse en clnicos, analticos o radiolgicos (tabla 2).Ninguno de ellos es lo suficientemente sensible o especficopara establecer un diagnstico de certeza, pero su presen-cia debe conducir a valorar la suspensin transitoria delsoporte nutricional enteral hasta poder descartar esta gravecomplicacin. Signos clnicos como el aumento del residuogstrico, la distensin abdominal, el aumento de la presin


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Tabla 2 Signos de alarma de isquemia intestinal

Clasificacin Signos Comentarios

Clnicos Residuo gstrico > 500 ccDistensin abdominalDolor abdominal intenso Menos fiable en pacientes sedadosPresin intraabdominal > 15 mmHgleo No especfico, tardoOliguria No especfico, tardoShock

Analticos Hiperlactacidemia Todos inespecficos, y con frecuencia, tardosAcidosis metablicaLeucocitosis

Radiolgicos Sin alteraciones significativas (20-25%) Todos inespecficos. Pueden requerir eltransporte del paciente fuera de la UCI. La CTmultidetector puede ser de utilidad para eldiagnstico. La angio-RM, el ecodoppler y laangiografa aportan informacin en la isquemiaoclusiva. Menos utilidad en la isquemiaintestinal no oclusiva

Neumatosis intestinal

Lquido libreAsas intestinales dilatadas y engrosadasAire en vena porta o neumoperitoneo

CT: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.Tabla modificada a partir del captulo del libro publicado por Umezawa Makikado et al.45.

intraabdominal por encima de 15 mmHg, especialmente si seasocia a oliguria reciente, o el deterioro brusco en la situa-cin hemodinmica del paciente se deben interpretar comoposibles indicadores de una situacin de isquemia intesti-nal. Determinaciones de laboratorio como la lactacidemia ola leucocitosis pueden ser de utilidad, aunque su aparicinsuele ser tarda en caso de isquemia intestinal. En cuantoa las pruebas de imagen, la presencia de asas intestina-les dilatadas y engrosadas en la radiografa de abdomen,la neumatosis intestinal o la presencia de aire en la venaporta o en la cavidad peritoneal deben hacer sospecharesta complicacin. Tcnicas como la ecografa doppler, laangiorresonancia magntica y la arteriografa son de granutilidad en el diagnstico de la isquemia intestinal oclusiva,aunque su papel en la isquemia intestinal no oclusiva, msprevalente en el paciente crtico con inestabilidad hemo-dinmica, es ms limitado25. La disponibilidad de nuevossistemas de tomografa computarizada multidetector puedeayudar a confirmar el diagnstico26.

Mancl y Muzevich27 han publicado recientemente un

estudio donde se realiz un anlisis retrospectivo de 259pacientes crticos con necesidad de frmacos vasoactivosy administracin concomitante de NE. A pesar de llegara conclusiones positivas acerca de la tolerancia a la NEen los pacientes, describen 3 casos de isquemia mesen-trica/perforacin intestinal. Esta frecuencia (0,9%) esconsiderada similar a la de perforacin intestinal espon-tnea descrita en el paciente crtico que recibe NE. Ladescripcin de estos 3 casos clnicos puede ser de utili-dad para conocer las caractersticas clnicas asociadas aldesarrollo de isquemia mesentrica no oclusiva o necrosisintestinal asociada a la NE. En el estudio se senala que no seaplic un protocolo especfico de NE en todas las unidades,

sino que se realiz un manejo multidisciplinar de acuerdocon las actuales guas de prctica clnica. Esto puede con-dicionar una variabilidad entre diferentes profesionales ala hora de iniciar el soporte nutricional y de monitorizarsu eficacia y seguridad. De hecho, se aprecian diferenciassustanciales en cuanto al modo de suministrar la NE entrelos diferentes pacientes. Tampoco se describen la definicinde las diferentes complicaciones ni los parmetros clnicosmonitorizados, as como la frecuencia con la que se monito-rizaron. Por otro lado, los mismos autores, en el apartado deDiscusin, senalan la necesidad de poner en funcionamientoun protocolo especfico de NE en su centro. Como datos paratener especialmente en consideracin, senalaremos que enel primer caso descrito de isquemia intestinal no oclusiva seinici la NE a dosis plena, y que, tras detectarse distensinabdominal, no se interrumpi la misma. Debe recordarseque la distensin abdominal en estos pacientes debe serinterpretada como un signo de alarma, especialmente sise acompana de cifras de presin intraabdominal mayoresde 15 mmHg. Esto debera haber conducido a una sus-

pensin de la NE. Adems, dadas todas las circunstanciasde alto riesgo descritas con anterioridad, el soporteNE, en consonancia con los estudios prospectivos citadospreviamente16,17, debera iniciarse de forma progresiva yescalonada, permitiendo de esta manera monitorizar deforma ms estrecha la tolerancia del paciente a la NE y suinterrupcin inmediata en caso de detectarse algn signo dealarma. En el segundo caso clnico descrito resulta llamativoque a pesar del deterioro brusco y significativo en la situa-cin hemodinmica del paciente tras una buena toleranciainicial a la NE, no se interrumpiera el soporte nutricional.

En conclusin, el diagnstico de la isquemia intestinalno oclusiva es complejo y debe basarse en la combinacin


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de una alta sospecha clnica con hallazgos de laboratorio ypruebas de imagen28.

Revisin de las guas de prctica clnica

Las guas de prctica clnica disponibles hasta la fechano abordan con la suficiente claridad el inicio de la NEen el paciente crtico con inestabilidad hemodinmica.Las guas publicadas por la Sociedad Americana de Nutri-cin Parenteral y Enteral29, as como las publicadas por laSociedad Europea de Nutricin Parenteral y Enteral30, esta-blecen que la NE no debera iniciarse en pacientes coninestabilidad hemodinmica hasta que se encuentren com-pletamente reanimados y/o estables hemodinmicamente.Estas recomendaciones estn basadas en resultados deestudios clnicos no aleatorizados, estudios con controleshistricos, series de casos y opiniones de expertos. Adems,la definicin de estabilidad hemodinmica no es abordadaen profundidad, lo que resta aplicabilidad prctica a dichasrecomendaciones. Por su parte, las guas canadienses31 reco-miendan el inicio de NE precoz en el paciente crtico, hacen

referencia al estudio publicado por Khalid et al. en 201018

,pero no especifican con claridad la actitud a seguir en elpaciente inestable hemodinmicamente.

Las guas publicadas por la Sociedad Espanola de MedicinaIntensiva, Crtica y Unidades Coronarias y por la SociedadEspanola de Nutricin Parenteral y Enteral dan un paso msen sus recomendaciones respecto al resto de guas. Estasguas recomiendan iniciar la NE en el paciente sptico32

tras la reanimacin o, al menos, cuando se haya alcanzadouna fase de shock estable con una adecuada presin deperfusin (dosis de frmacos vasoactivos estabilizadas, aci-dosis metablica y lactato estabilizados y/o en descenso,presin arterial media mayor o igual a 60 mmHg). Senalan,adems, que es necesario un control estrecho de los signosde intolerancia intestinal. En cuanto al paciente cardaco33,establecen que cuando la funcin cardaca est profun-damente comprometida, la NE es posible y su inicio, pormotivos de prudencia ante el riesgo de isquemia intestinal,habitualmente se demora ms all de las 24-48 h. En amboscasos, las recomendaciones estn basadas principalmenteen la opinin de expertos.

Al margen de las principales guas de prctica clnica des-critas con anterioridad, debe senalarse la revisin publicadaen el ano 2009 por Turza et al.34, que trata de realizar unaaproximacin prctica al soporte nutricional enteral en estetipo de pacientes siguiendo 4 pasos: evaluacin de la his-toria mdica y nutricional previa del paciente, evaluacin

de la situacin fisiolgica actual del paciente, organiza-cin de la logstica para iniciar la NE, y monitorizacinclnica una vez iniciada la misma. Del mismo modo, muyrecientemente se ha publicado una revisin sobre el soportenutricional enteral en el paciente con oxigenacin de mem-brana extracorprea35.

Aspectos prcticos

Basndose en la experiencia acumulada en sus diferentesestudios llevados a cabo, los autores de la presente revisinconsideran oportuno describir el modo en que se inici elsoporte nutricional enteral en sus pacientes posoperados de

ciruga cardaca, as como la monitorizacin de su eficaciay seguridad, con el objetivo de aportar un punto de partidaorientativo al lector. Se sigui el protocolo de NE delServicio de Medicina Intensiva de nuestro centro, debiendoeste ser conocido por el personal mdico, de enfermera yauxiliares. En l se especific el modo de iniciar la NE, ascomo la monitorizacin diaria de las diferentes complica-ciones asociadas a ella. Remitimos al lector a los algoritmos

de intervencin nutricional en el paciente crtico publicadospor la Sociedad Espanola de Medicina Intensiva, Crtica yUnidades Coronarias para una mayor informacin36.

Por qu va iniciar la nutricin enteral?

El soporte nutricional enteral se administr por va nasogs-trica como norma general.

Qu objetivo calrico establecer?

Basado en estudios previos, se estableci un objetivo cal-rico de 25 Kcal/kg de peso y da. Sin embargo, para pacientescon un ndice de masa corporal menor a 20 kg/m2, se calculcomo 25 Kcal/kg de peso ideal. Para pacientes con ndicede masa corporal superior a 30 Kg/m2, se estableci como25 Kcal/kg de peso ideal ms un 30%37.

Cmo iniciar la nutricin enteral?

La NE se inici despus de comprobar la tolerancia delpaciente a lquidos. Para ello, se administraron 100 cc deagua por sonda nasogstrica a intervalos de 3 h. En casode presentar un dbito gstrico menor a 200 cc en 2 intentosconsecutivos, se consider que la tolerancia a lquidos erapositiva. A continuacin, se inici una frmula de NE estn-

dar, con aumentos progresivos del aporte en un 25%, hastallegar al 100% del objetivo el cuarto da de NE. El volumen deresiduo gstrico se monitoriz cada 6 h el primer da de NE,cada 12 h el segundo da y diariamente los das siguientes.Para minimizar la posibilidad de aspiracin y neumona rela-cionada con la ventilacin mecnica se mantuvo el cabeceroelevado ms de 30 durante la administracin de NE.

Cundo iniciar la nutricin enteral?

De acuerdo con las ltimas guas publicadas por la Socie-dad Espanola de Medicina Intensiva, Crtica y UnidadesCoronarias32, debe iniciarse cuando tras la fase de reanima-

cin del paciente se consiga una estabilizacin en la dosis defrmacos vasoactivos e inotrpicos, as como de los signosde hipoperfusin.

Cmo monitorizar la eficacia de la nutricinenteral?

Como dato orientativo, y teniendo en cuenta lo ampliode este apartado, que excede los objetivos de la presenterevisin, los autores utilizaron el balance energtico,calculado como la diferencia entre las caloras aportadasy las caloras objetivo, de forma diaria y acumulada a lolargo de la estancia. Asimismo, se calcul la tolerancia


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nutricional como el cociente entre las caloras aportadasy las caloras objetivo. A partir de estos resultados deeficacia, debera valorarse de forma individualizada laindicacin de nutricin parenteral complementaria.

Cmo monitorizar la seguridad de la nutricinenteral?

Debe realizarse una definicin protocolizada de las principa-les complicaciones asociadas a la NE: aumento del residuogstrico, distensin abdominal, diarrea asociada a la NE,aspiracin de la dieta, etc. Debe hacerse hincapi en lamonitorizacin de los signos de alarma de isquemia intes-tinal.

Ideas clave

- En el momento actual, la indicacin de soporte nutri-cional enteral precoz en el paciente crtico con

inestabilidad hemodinmica es controvertida38.- Existe evidencia procedente de estudios experimen-

tales en animales y de estudios observacionales enhumanos (la mayor parte de ellos en posoperados deciruga cardaca) que permite plantear la hiptesissobre su efecto beneficioso, tolerancia y seguridad37.

- Hasta la fecha, no existen estudios de intervencinen humanos que permitan determinar una relacincausa-efecto.

- Debido a sus caractersticas fisiopatolgicas, elpaciente crtico inestable hemodinmicamente pre-senta un alto riesgo para isquemia intestinal. Estacomplicacin es grave y muestra una alta mortalidadasociada.

- Resulta fundamental la aplicacin de protocolos deNE, el inicio prudente y progresivo de los aportesenergticos y la monitorizacin estrecha de los sig-nos de alarma (clnicos, analticos, radiolgicos) deisquemia intestinal.

- El alcance de las necesidades nutricionales solo conNE en este tipo de pacientes es francamente difcil.Por ello, la monitorizacin diaria del aporte calricoy el balance energtico es de suma importancia. Elpapel de la nutricin parenteral complementaria39 enestos pacientes no ha sido definido hasta la fecha.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.Se han tenido en cuenta las instrucciones para los autores ylas responsabilidades ticas.

Agradecimientos

Al personal de la UCI Cardiolgica del Servicio de MedicinaIntensiva en el Hospital 12 de Octubre. A Aurora Ruiz por suayuda en la elaboracin de la figura 2.

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