nutrición en hdc hospital pasteur unidad de soporte especial 15 de octubre 2013 lic. mario pereyra
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Nutrición en HDCHospital PasteurUnidad de Soporte Especial 15 de octubre 2013
Lic. Mario Pereyra
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Algunos de los Principales problemas en HDC
1. Mortalidad 2. Hiperfosforemia3. Desnutrición4. Anorexia5. Bajo consumo proteico - calórico6. Hipertensión Arterial, Sobrepeso hídrico
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MortalidadSegún el último informe del Registro Nacional de Diálisis:
• La mortalidad en diálisis es 15 a 17 veces mayor que en la población general.
• 15,91/100 pacientes –año.
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Tabla 1. EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD (FNR – Informe Anual 2010)
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ALIMENTACIÓN CAPTORES
FOSFOREMIA
PTH DIALISIS
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Relación fósforo/proteína AVB
Alimento Cantidad Fósforo (mg) Proteína (g) P mg/ Prot g.
leche 250 cc. 238 7,5 32
Queso 2 porciones 159 10 16
Huevo 1 unidad 105 6 18
Yema 1 unidad 92 2 46
Carne roja 150 g 305 30 10
Pollo 150 g 305 30 10
Pescado 150 g 315 27 12
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Desnutrición en HDC
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La desnutrición de las personas en HDC es un problema:
Es complejo identificarla y diagnosticarla
Es difícil detener el deterioro del estado nutricional
Alta prevalencia
Aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad
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Causas de la desnutrición:• Acidosis metabólica • Baja dosis de diálisis• Hiperparatiroidismo secundario• Resistencia a la insulina• Alteraciones absorción de nutrientes - Interacción fármaco-
nutrientes• Hiporexia – anorexia • Anemia • Sintomatología digestiva - Alimentación inadecuada• Estado hipercatabolico - Degradación aa musculares• Disminución de la síntesis proteica
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Morbilidad - Mortalidad
o Desnutrición leve – moderada:
riesgo relativo 2.3 veces
o Desnutrición severa: riesgo relativo 5.3 veces
* Servicio Nefrología, Hospital Badajoz, en 140 pacientes. Revista Nefrología Vol XXI. Número 3 2001. predictores de la mortalidad precoz en diálisis.
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En ERCHay disminución de la masa magra por:
Trastornos del metabolismo proteico
Restricción proteica por anorexia
Baja ingesta calórica
Por la falta de ejercicio
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TIPOS DE DESNUTRICIÓN:
DESNUTRICIÓN TIPO I:
• albúmina ligeramente disminuida• ingesta proteico-calórico baja• poca comorbilidad• no signos de inflamación• GET normal• La terapia nutricional es eficaz
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Desnutrición tipo II
Albúmina disminuida
Signos de inflamación (PCR)
GET aumentado
Tipo IIa: inflamación + disminución ingesta proteico calórica
Tipo IIb: sólo inflamación «tratar proceso inflamatorio»
Terapia nutricional agresiva
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• Malnutrición: • se refiere a las anormalidades inducidas por una
alimentación inadecuada,
• Pérdida de masa magra y energética: • se refiere a anormalidades que no pueden ser corregidas
únicamente por el aumento de la ingesta de alimentos.
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Factores que más afectan el estado nutricional
Anorexia Acidosis metabólica
Inflamación Enfermedades infecciosas
Diabetes mellitus
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anorexiaInadecuada ingestión de proteínas y calorías
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Causas de la anorexia
• Acumulación de factores anoréxicos• Gastropatía y enteropatía en pacientes con diabetes mellitus• Inflamación• Infecciones• Inadecuada dosis de diálisis • Desnutrición
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Causas de la anorexia• Medicación.• Factores psicosociales.• Hemodiálisis.• Inestabilidad cardiovascular.• Fatiga post diálisis (puede mejorar con la fisioterapia intra
diálisis).
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Pérdidas de nutrientes en HDCEn una sesión de diálisis se pierde:
6 – 8 gramos de aminoácidos por sesión. 1 – 3 gramos de proteína. 12 – 25 gramos de glucosa.
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Pérdidas gastrointestinales de sangre
•100 ml de sangre
14 a 17 g. de proteínas
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Recomendaciones nutricionales en hemodiálisis
Proteínas : (1,2g,1,5g/kg/día) AVB: >60%
Calorías: 35 a 45 kcal/kg/díaSodio: 1 a 3 gramos Potasio: 1 a 3 gramosFósforo: 800 a 1200 mgCalcio: 1000 a 1500 mg
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Valoración nutricional
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El protocolo óptimo para evaluar la malnutrición:
de manera predictiva, fiable y sensible «no se ha
identificado»
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Una sola medición no puede cumplir con un diagnóstico adecuado del estado nutricional
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OBJETIVOS
La habilidad del profesional será poder identificar el riesgo de
alteraciones del estado de salud nutricional de cada paciente.
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Valoración del estado de salud nutricional
Objetiva
Subjetiva
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Valoración objetiva:1. Valoración bioquímica 2. Composición corporal 3. Valoración Global Objetiva Modificada
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Valoración bioquímica:Parámetros bioquímicos como son:• Albúmina• Creatinina • Transferrina • Colesterol sérico tiende a disminuir su valor lentamente con respecto al deterioro del estado nutricional.
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Bioquímica:
• Herramientas útiles de mediciones bioquímicas:
• Albumina,• Prealbumina • Creatinina.
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Albúmina en la valoración nutricional
• La albúmina y prealbúmina séricas son indicadores de la masa proteica visceral como así también del estado inflamatorio.
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Otros parámetros plasmáticos y sanguíneos• Hemoglobina, urea, aminoácidos.• Vitaminas, minerales y oligoelementos.
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2 - Composición corporal • Métodos directos: DEXA TOMOGRAFÍA COMP. AGUA CORPORAL• Métodos indirectos: BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICA ANTROPOMETRIA
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2 - Antropometría:
• Peso corporal - Talla
• Pliegues cutáneos
• Circunferencia muscular del brazo
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PESO CORPORAL
En HD tenemos 5 pesos diferentes:1) PESO HABITUAL2) PESO TEÓRICO3) PESO SECO4) PESO ANTES DE LA COMENZAR SESIÓN HD5) PESO POSTDIALISIS
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TALLA• Hay personas que no pueden mantenerse de pie.• Otros se mantienen de pie pero tiende a una posición
inestable.• Los cálculos de la talla por métodos indirectos nos pueden
dar diferencias.• La talla varía con los años.
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Medición de pliegues
• Se ve afectada por la sobre hidratación (hipervolemia) del paciente.
• Siempre se deben tomar post diálisis.
• Hay veces que se tiene que tomar con el paciente sentado por hipotensión post diálisis.
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Como los métodos más precisos no están disponibles
La utilización de varios métodos y el seguimiento
Permiten una valoración bastante precisa
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Valoración Global Objetiva Modificada
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Valoración subjetiva:
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El mejor método para la valoración nutricional:
EXAMEN CLÍNICO-NUTRICIONAL y SEGUIMIENTO
No hay que subestimar la información que da el paciente
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Terapia Nutricional- Nutrición parenteral (NPID)- Suplementación enteral
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Los Objetivos• Se pueden plantear objetivos generales.• Pero se deben plantear objetivos específicos para cada
persona.• Cada persona tiene necesidades parecidas a otros, pero
siempre son diferentes.
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Los objetivos pueden ser diferentes:
RECUPERACIÓN NUTRICIONAL
EVITAR LA DESNUTRICIÓN
DETENER LA CAÍDA DE PESO • Algunas veces: el objetivo será disminuir la velocidad de
deterioro del estado nutricional, para que lo inexorable ocurra lo más lento posible.
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Soporte nutricional:• El soporte nutricional no tiene como primer objetivo que la
persona «coma más»• El soporte nutricional es una terapia con base científica.• Debe ser:
a) planificado, b) ejecutado el tiempo necesario, c) evaluado, d) reajustado tantas veces sea necesario.
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Soporte nutricional
• No siempre se podrán alcanzar los objetivos.
• Lo positivo no es sólo si existe recuperación del estado nutricional.
• El mejor momento para comenzar es antes que la persona deteriore su estado nutricional.
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Cuando comenzar la Nutrición Parenteral Intradiálisis (NPID):
• Si con la alimentación y la administración de suplementos no se recupera nutricionalmente o no se detiene la pérdida progresiva de peso, se debe comenzar tempranamente la NPID.
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NPID• Es un tratamiento con indicaciones bien definidas.• Se pueden logran resultados positivos.• Puede tener o no un costo elevado.
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Ventajas de la NPID
• Aprovechamiento del acceso vascular (FAV).
• El volumen a pasar se programa junto al líquido que debe ser extraído en la diálisis, evitando sobrecarga de líquidos.
• Puede suspenderse en forma inmediata.
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Algunas desventajas de la NPID • Se administra solo 3 veces por semana.• En promedio podemos administrar como máximo 1200 a
1400 kcal tres veces por semana:• Total (ejemplo): 4200 kcal por semana = 600 kcal / día• Ejemplo: persona PT 60 kg = 2400 kcal (40/PT/d)• Aportamos 4 veces menos de su requerimiento.• Forma no fisiológica, por lo tanto los nutrientes no tienen
contacto directo con la mucosa.• Provee una cantidad importante de nutrientes en un período
corto.
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Investigaciones sobre los beneficios de la NPID
• La NPID fue descrita en 1975.
• No ha sido adecuadamente investigado el beneficio o no de esta terapia.
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Investigación del Dr. Charles Foulks (1997-98)
• Analizó 24 estudios que cumplían los criterios científicos. • Se pudo confirmar que la NPID produce:
• a) el 48% de disminución de la mortalidad• b) el 67% de disminución de la hospitalización• c) incrementa la esperanza de vida en casi 1 año• d) el cociente de muerte en 1 año disminuye de 0,43 a 0,37.
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Los resultados de la NPID deben evaluarse :• No solo cambios en parámetros nutricionales.• Valorar la sensación de bienestar que logra el paciente.• Cambios en la morbi-mortalidad.• Análisis de costo-beneficio.
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Un ejemplo que obliga a la planificación:
• Paciente 50 kg. Requerimiento aprox. 2000 kcal• BOLSA NUTRICIÓN PARENTERAL (1200 Kcal):• Aporte semanal (3 x 1200) = 3600 kcal• promedio día: 514 kcal = 25% req. Cal
• BOLSA + MALTODEXTRINA + SUPLEMENTO (CN renal )• Aporte diario: 930 kcal ≈ 50 % req. Cal
• En 50 días aportamos lo que sólo la bolsa aportaría en 90 días. (costo: 17 bolsas menos).
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La necesidad de un proyecto:• Una persona (req. 2200 kcal) que pierde 1 kg en una semana:• Costo calórico por perder ese kilo: 7700 kcal/semana• «por día consumió 1100 kcal menos de su
requerimiento»• Una persona que consume por día la mitad de su
requerimiento calórico se encuentra:• « en muy malas condiciones para aumentar la ingesta de
alimentos »• «Por cada día que una persona está en ayunas se necesitan 5
días para recuperar lo perdido»
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Tipos :• Bolsas nutrición parenteral para renales.• Aminoácidos al 10 % - 500 cc• Lípidos al 20 %- 500 cc• Suero Glucosado al 30% - 250 cc (no diabéticos)
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Bolsas de nutrición:• Seleccionar de acuerdo a:• Peso de la persona• Volumen• Hacer modificaciones si fuera necesario
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Intolerancias:
• Hipertermia• Escalofríos• Nauseas, vómitos• Cianosis• Disnea• Ante la aparición de algunos de estos síntomas
suspender, y probar la próxima diálisis con la mitad del volumen.