nutrición en enfermedad inflamatoria
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NUTRICION EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA
DR. ARSENIO TORRES DELGADO
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• La EII engloba a grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamacion cronica y recidivante de la mucosa intestinal de etiologia desconocida.
• Fundamentalmente 2 entidades patologicas– Enfermedad de Crohn– Colitis ulcerosa
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COLITIS ULCERATIVA
• Exclusiva del colon
• Lesion limitada a la mucosa y submucosa
• Inicia en recto
• Se extiende proceso inflamatorio en forma proximal
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ENFERMEDAD DE CRHON
• Puede afectar cualquier parte del tubo digestivo– “De la boca al ano”
• Mas frecuente en ileon distal y colon ascendente.
• Lesiones transmuralesNutr Hosp. 2010;25(2):181-192
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ACTA GASTROENTEROL LATINOAM - JUNIO 2009;VOL 39:No2
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• La EII es una entidad de etiopatogenia aun no bien conocida.
• Activacion inapropiada y mantenida del sistema inmune de la mucosa intestinal
• Se desencadena por la presencia de la flora normal.
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IMPLICACIONES NUTRICIONALES Y METABOLICAS
• Alta prevalencia de malnutricion entre el 20 y el 85%
• Implicacion de factores dieteticos en su patogenia
• HIPOTESIS de intervencion nutricional como tratamiento primario.
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Truelove - Witts
REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(5): 362-373
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REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(5): 362-373
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CDAI
Clinical or laboratory variable Weighting factor
Number of liquid or soft stools each day for seven days x 2
Abdominal pain (graded from 0-3 on severity) each day for seven days x 5
General well being, subjectively assessed from 0 (well) to 4 (terrible) each day for seven days x 7
Presence of complications* x 20
Taking Lomitil or opiates for diarrhea x 30
Presence of an abdominal mass (0 as none, 2 as questionable, 5 as definite) x 10
Hematocrit of <0.47 in men and <0.42 in women x 6
Percentage deviation from standard weight x 1
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CDAI = 2x1 + 5x2 + 7x3 + 20x4 + 30x5 + 10x6 + 6x7 + (weight factor)
< 150 enfermedad inactiva
150 activa
> 250 enfermedad moderada
> 450 enfermedad grave
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CROHN
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• 60’s y 70’s
• NP para cuadro agudo de enfermedad de crohn
• “reposo intestinal” = tratamiento primario de la enfermedad
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ESPEN – INDICACIONES PARA NUTRICION ENTERAL
• Prevencion y tratamiento de la malnutricion• Incremento del crecimiento y desarrollo en
niños y adolescentes• Incremento en la calidad de vida• Fase aguda• Nutricion perioperatoria• Mantencion de la remision en enfermedad
cronicaCLINICAL NUTRITION 2006 25, 260-274
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INCREMENTO EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
• Alimentacion por sonda o suplementacion oral en adicion a la ingesta normal incrementa el estado nutricional y elimina el retardo de crecimiento.
– Recomendación A
• Deficiencias especificas deben ser corregidas con suplementacion
– Recomendación C
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• Retraso en el crecimiento = crecimiento por debajo de la 3ra percentil o menor a 4 cm por año para mayores de 2 años.
• Nutricion enteral con 1000 kcal/ dia por 4-6 semanas o alimentacion por sonda nocturna con alimentacion normal.– Nivel de evidencia 1b
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• Sin terapia nutricional el 50% de los pacientes con retardo del crecimiento no podran recuperar su peso con la terapia medica sola
• Despues de 40 meses de tratamiento convencional hasta el 28% de los paciente tendran retraso en el crecimiento.
– Nivel de evidencia III
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INCREMENTO EN LA CALIDAD DE VIDA
• La nutricion enteral puede mejorar la calidad de vida de los pacientes subnutridos con EC
– RECOMENDACIÓN C
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TERAPIA PRIMARIA
• El tratamiento con esteroides es mas efectivo que la terapia nutricional.
– Nivel de evidencia la
• O’Morain y cols 1984
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• Cochrane metaanalisis 2004
– 6 ensayos– Esteroide vs NE– 192 pacientes con NE y 160 con esteroides– Respuesta 60% NE y 80% con esteroides
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• En adultos la nutricion enteral como unica terapia en EC esta indicada para pacientes en los que la terapia con esteroides no es factible
– Recomendación A
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• La terapia combinada esteroides y nutricion enteral esta indicada en pacientes subnutridos asi como en aquellos con estenosis intestinal
– Recomendación C
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• En niños con EC, la terapia nutricional se considera la primera linea terapeutica
– Recomendación C
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• TGF B2– Citocina presente en leche – Propiedades antiinflamatorias
– Dietas enterales enriquecidas con TGF B2
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• Acido linoleico omega 6– Precursor del acido araquidonico
• Acidos grasos poliinsaturados omega 3– Inhiben produccion de acido araquidonico– Actividad de señalizacion via proteincinasa
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• Favorable impacto sobre el proceso inflamatorio
• Induce remision• Trata subnutricion y consecuencias• Evita los efectos adeversos del el tratamiento
inmunomodulador y supresor convencional
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• La nutricion parenteral no es mejor que la enteral en la terapia de la EC activa y debe ser restringida a pacientes con contraindicacion o intolerancia a la NE
– Nivel de evidencia lb
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NUTRICION PERIOPERATORIA
• Las complicaciones postquirurgicas se incrementan en EC en pacientes con perdida de peso previo a la cirugia o niveles bajos de albumina.
– Nivel de evidencia lla
• La nutricion perioperatoria esta recomendada en este tipo de pacientes
– Recomendación CCLINICAL NUTRITION 2006 25, 260-274
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• Se incrementan las complicaciones con pacientes en riesgo nutricio– Perdida de peso > 10% en los ultimos 3-6 meses– IMC < 18.5 kg/m2– Albumina serica < 30g/l
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MANTENIMIENTO DE LA REMISION
•El mantenimiento de la remision y el periodo libre de recaidas inducido por la NE es comparable al inducido por Corticoesteroides.
– Nivel de evidencia lb
•Reportados al año 25-45 % NE y 75-55% CE
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• En caso de inflamacion intestinal persistente la suplementaion oral de nutrientes ha mostrado ser benefica
– Recomendación B
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• En periodos largos de remision clinica y en ausencia de deficits nutricionales el uso de NE o suplementos no se ha demostrado
– Recomendación B
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PROBIOTICOS
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COLITIS ULCERATIVA
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INDUCCION DE LA REMISION• Una influencia de las medidas nutricionales en la
actividad inflamaoria o en la CU cronicamente activa no ha sido demostrada.
• El valor de sustratos especificos en la CU activa es controversial y no se ha provado
• La nutricion enteral no esta recomendada en el tratamiento de CU activa
– Recomendación C
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MANTENIMIENTO DE LA REMISION
• No hay datos claros en el efecto de formulas especificas o terapia nutricional en el manejo de la remision.
• La nutricion enteral no esta recomendada para este proposito
– Recomendación C
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PROBIOTICOS EN REMISION
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PROBIOTICOS EN MANTENIMIENTO DE REMISION
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PROBIOTICOS EN POUCHITIS
Nutr Hosp. 2010;25(2):181-192
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ESPEN INDICACIONES PARA NUTRICION PARENTERAL
• La NP esta indicada en pacientes malnutridos o en riesgo de malnutricion y en quienes tienen inadecuada ingesta con disfuncion del tracto GI
• Obstruccion, SIC, ileostomias o fistulas de alto gasto.
– Recomendación B
CLINICAL NUTRITION 2009; 28, 415-427
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ENFERMEDAD ACTIVA
• No debe utilizarse como primera linea de tratamiento. El “descanso” intestinal no ha mostrado ventajas sobre la nutricion per se.
– Recomendación A
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MANTENIMIENTO DE LA REMISION
• En caso de inflamacion intestinal persistente hay poca utilidad de la NP a largo plazo.
• La indicacion mas comun de la NP a largo termino es la presencia de intestino corto
– Recomendación B
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PERIOPERATORIA
• El uso de NP perioperatoria es similiar a la indicacion en otros procedimientos quirurgicos.
– Recomendación B
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• Cuando esta indicada incrementa el estado nutricional y reduce las consecuencias de la desnutricion
– Recomendación B
• El uso de NP en la EC debe seguir las recomendaciones generales de la nutricion parenteral
– Recomendación B
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COLITIS ULCERATIVA
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INDICACION
• La nutricion parenteral solo debe ser utilizada en pacientes malnutridos o en riesgo de, antes y despues de la cirugia si no toleran la via oral
– Recoendacion B
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ENFERMEDAD ACTIVA Y MANTENCION DE LA REMISION
• La nutricion parenteral no esta recomendada
– Recomendación A
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