¿¿QuQuéé nosnos aportanaportan los los nuevosnuevos

factoresfactores de de riesgoriesgo

cardiovascular?cardiovascular?

S. S. TerrasaTerrasa

G. G. BuelaBuela, T. , T. GuenzelovichGuenzelovich, T. , T. SigalSigal, I. Vicente , I. Vicente LagoLago

Objetivos

Que al final de la presentación los miembros del auditorio sean capaces de reconocer:

1. la utilidad de los nuevos factores de riesgo cardiovascular (FRCV)…

2.el valor de los marcadores de enfermedad cardiovascular (ECV) asintomática o de daño de órgano blanco (DOB)…

…en la toma de decisiones frente al paciente individual.

Contenidos

• Introducción

• ¿Para qué sirve calcular el riesgo cardiovascular?

• Repaso de los factores de riesgo tradicionales y de la brecha de detección

• Los nuevos factores de riesgo propuestos

• Breve descripción de cada uno de ellos

• Conclusiones

Introducción

• La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en los países desarrollados y en víasde desarrollo.

• Se calcula que en 2015 morirán cerca de 20 millones de personas por ECV.

• Rubinstein, Colantonio, Kopitowski et al. Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuibles a factores de riesgo modificables en Argentina. Rev Panam Salud Pública. 2010;27 (4)237-45

• En Argentina (2006) representa 34,2% de las muertes y el 12,6% de los años potenciales de vida perdidos.

¿Para qué sirve calcular el riesgocardiovascular?

• Más del 90% de los eventos CV ocurren en pacientes que presentan al menos un factor de riesgo cardiovascular (FRCV).

• La mayoría de los FRCV pueden prevenirse o atenuarse.

• Elevaciones ligeras de varios FR pueden acarrear un riesgo mayor que elevaciones intensas de uno sólo.

• Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. Guidelines. I. World Health Organization. ISBN 978 92 4 154717 8 (NLM classifi cation: WG 120). © World Health Organization 2007.

• Es necesario valorar los factores de riesgo conjuntamente para tomar decisiones en el abordaje del riesgo del paciente.

• Existen numerosas herramientas que permiten clasificar a los pacientes de acuerdo a su RCV en tres categorías:

Baja, intermedia, alta.

• Existe bastante consenso de adecuar la intensidad de la intervenciónpreventiva al riesgo individual.

• Kannel W. Hypertension:Physiopathology and Treatment.1997. Citado por: NCQA. Focus on Cardiovascular Disease. Managing the Overall Risk of Cardiovascular Disease.2010. Disponible en: http://www.qualityprofiles.org/leadership_series/cardiovascular_disease/cardiovascular_managingrisk.asp#[10]

• En Argentina 2005, los FRCV modificables explicaron el 75,1% de los eventos isquémicos coronarios y cerebrovasculares

Proporción de la carga de enfermedades cardiovascularesatribuibles a los FRCV modificables

• Rubinstein, Colantonio, Kopitowski et al. Estimación de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuibles a factores de riesgo modificables en Argentina. Rev Panam Salud Pública. 2010;27 (4)237-45

TBQ Obesidad HTA DLP Hiperglucemia Sedentarismo

Años potenciales de vida perdidos 16,6% 15,1% 37,5% 16,6% 13,9% 16,9%

• La gran mayoría de los eventos CV son atribuíbles a nuevefactores de CV modificables(los tradicionales).

• Un subgrupo de los eventos cardiovasculares (entre 10 y 33%) no son fácilmente atribuibles a los FRCV tradicionales.

• ¿Existirían otros FRCV que podrían explicarlos?

• ¿Servirían para ajustar la intensidad de las intervenciones?

¿Para qué servirían los nuevos FRCV?

• Yusu S, Haken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52. Gerber T. Carotid Intima- Media thickness: can it close the dettection gap for cardiovascular risk? Mayo Clinic Proc. 2009; 84(3)218-220

• Deberían permitir reclasificar un paciente desdeun nivel de riesgo hacia otro diferente.

• En general desde un riesgointermedio hacia un riesgoalto (para no privarlo de una intervenciónpotencialmente beneficiosa) o hacia un riesgobajo (para evitar someterlo a una intervencióninnecesaria).

• Sin embargo, aún no queda claro si haciendodiagnóstico más temprano e intensificando el tratamiento, mejoran los resultados.

¿Qué propiedadades tendrían que tener los nuevosfactores de riesgo?

• Helfand et al. Emerging Risk Factors for Coronayr Heart Disease: a summary of systematic revies confucted for de USPSTF. Ann intern Med 2009;151:496-507. Gerber T. Carotid Intima-Media thickness: can it close the dettection gap for cardiovascular risk? Mayo Clinic Proc. 2009; 84(3)218-220.

• Debe poder ser medido en forma fácil, segura y no invasiva. 1

• Los resultados deben tener valores de referencia aceptados. 1

• Debe haber una alta prevalencia de valores alterados en los individuos con riesgo moderado. 1

• Debe poder ser detectado antes de la aparición de la ECV y debe ser un predictor independiente de la misma.

• Helfand et al. Emerging Risk Factors for Coronayr Heart Disease: a summary of systematic revies confucted for de USPSTF. Ann intern Med2009;151:496-507. Espeland et al. Carotid intimal-media thicknes as a surrogate for cardiovascular diseas. Current controlled trials in cardiovascular medicine 2005, 6:3

Criterios para evaluar un nuevo FRCV

• Debe existir relación clínica y epidemiológica con los eventos, pudiendo ser entendida en términos de su fisiopatogenia. 2

• Debe lograr reclasificar a gran porcentaje de los individuos demoderado a alto riesgo. 1

• Los individuos reclasificados deberían recibir un tratamiento diferente para reducir su RCV. 1

• Si dos o más FRCV proveen información similar, deberá optarse según disponibilidad, seguridad y costo. 1

• Helfand et al. Emerging Risk Factors for Coronayr Heart Disease: a summary of systematic revies confucted for de USPSTF. Ann intern Med2009;151:496-507. Espeland et al. Carotid intimal-media thicknes as a surrogate for cardiovascular disease. Current controlled trials in cardiovascular medicine 2005, 6:3

Criterios para evaluar un nuevo FRCV (II)

Nuevos factores de riesgo cardiovascular

(FRCV) propuestos

Marcadores de daño asintomático de algún órgano

blanco (DOB)

• Síndrome metabólico (SM) • Retinopatía

•Homocisteína • Hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI)

• Lipoproteína A (LpA) • Microalbuminuria

• Hemoglobina glicosilada (HbA1c) • Calcio en coronarias

• Proteína C reactiva (PCR) • Índice tobillo brazo de la presión arterial (ITBPA)

• Espesor de la íntima media carotídea

• Categorización sindromática de varios componente con fisiopatogeniacon puntos en común (sedentarismo, obesidad abdominal) y alternativas terapeuticas que tienen que ver con el estilo de vida.

• Las características del SM aparecen agrupadas con mayor frecuencia que la esperable por mera asociación casual.

• Si bien se asocia a mayor incidencia de ECV y muerte (RR 1,78; 1,58 a 2,00) esta asociación es menor cuando se ajusta por los FRCV tradicionales (RR 1,54; 1,32 a 1,79) e incluso desaparece.

• No aportaría mayor capacidad de discriminación en la predicción del RCV.

Síndrome Metabólico (SM)

• Bayturan O y col. The metabolic syndrome, its componentrisk factors and progression of coronary atherosclerosis. Arch Int Me. 2010,179(5):478-484.

• Gami AS y col. Metabolic syndrome and Risk of Incident Cardiovascular Events and Death. JACC 2007, 49 No 4: 403-414

Seguimos con los serológicos

Incid. de EC a 11 años

Menor a 5% 5,0 a 5,5% 5,5 a 6% 6 a 6,5% Mayor a 6,5%

(Diabetes)0,95

(0,73 a 1,22)

1,00 1,25 (1,09 a 1,44)

1,88 (1,55 a 2,28)

2,46 (1,84 a 3,28)

• Reproducible, no requiere ayuno.

• Además de su asociación con la enfermedad micro y macrovascularen diabéticos, los niveles de HbA1c se asocian con la incidencia a 11 años de EC de ACV y de muerte, independietemente de la GA y de los otros factores de riesgo en personas sin diabetes.

• Sin embargo es costoso, poco disponible y poco estandarizado.

• Por el momento la SAD no recomienda usarlo como rastreo.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

• Selvin E et al. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. N Engl J Med 2010;362:800-11.

Lipoproteína A• Tiene una estructura similar al LDL y valores plasmáticos mayores

de 30 mg/dL son un FRCV independiente.• OR 1,1 (1,07 a 1,16) para desarrollo de enfermedad coronaria a los

seis años.• Algunos expertos recomiendan intensificar el tratamiento (ej.

incluir ác. nicotínico) si su concentración está aumentada o en pacientes con ECV establecida o historia familiar de ECV en ausencia de dislipemia, hipercolesterolemia refractaria a fármacos que disminuyen el LDL.

• No hay evidencia de que disminuir sus niveles reduzca los eventos, ni si permite reclasificar a los pacientes según su riesgo.

• No está indicado realizar rastreo rutinario.

The Lp-PLA2 Studies Collaboration. Lancet. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of coronary disease, stroke, and mortality: collaborative analysis of 32 prospectivestudies. 2010 May 1; 375(9725): 1536–1544. Bostom, AG A prospective investigation of elevate LpA: The Framingham heart study. Circulation 1994; 90:1688. Bennet A, Di Angelantonio E. Lipoprotein(a) levels and risk of future coronary heart disease: large-scale prospective data. Arch InternMed. 2008; 2008168(6):598.

Proteina C reactiva (PCR)

Sería un predictor de eventos cardiovasculares (RR de mortalidad CV: 1,55; 1,37 a 1,76 a ocho años) representando un subgrupo de alto riesgo los pacientes con LDL menor 130 y PCR mayor 3.

• Permitiría reclasificar a un subrgrupo de las mujeres con riesgo intermedio (score de Reynolds).

PCR LDL

Menor 1 Menor 130

1 a 3 130-160

Mayor 3 Mayor 160

The Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. The Lancet: 375 (9709) 132-140, 9 January 2010. Ridker, P.M. et al. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events.

• El tratamiento farmacológico y los cambios en el estilo de vida disminuyen la PCR.

• En pacientes de 60 a 70 años con LDL menor a 130mg% y PCR mayor a 2, el tratamiento con 20mg de rosuvastatinadurante una mediana de 18 meses (max. cinco años) se asoció a una disminución del LDL del 50% y de la PCR del 37%.

• Hubo una reducción estadísticamente significativa en un resultado CV combinado (HR 0,56; 0,46 a 0,69) y en la mortalidad (0,8; 0,67 a 0,97)

• Ridker P y col. Clinical Application of C- Reactive Protein for Cardiovascular Disease Detection andPrevention. Circulation 2003;107:363-369. Ridker P y col. for the JUPITER Study Group Rosuvastatin toPrevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein. NEJM 2008; 359:21.

Proteína C reactiva

Homocisteinemia

• 7% de la población presenta niveles elevados de homocisteínaplasmática.

• La hiperhomocisteínemia es un FRCV independiente.

• El suplemento de Ac. Fólico y vitamina B12, reducen los niveles de homocisteína.

• No se ha demostrado un beneficio en la reducción de la homocisteína en la ECV.

• No se recomienda suplementos vitamínicos, con el fin de reducir los niveles de homocisteína en prevención primaria (Grado 1A) ni el rastreo de hiper-homocisteinemia(Grado 2B).

• Joel G. Ray. Meta-analysis of Hyperhomocysteinemia as a Risk Factor for Venous Thromboembolic Disease.Arch InternMed. 1998;158:2101-2106.

• McCully, KS. Homocysteine and vascular disease. Nat Med 1996; 2:386.

Marcadores asintomáticos de daño de órgano blanco

Retinopatía

1. Disminución de la tortuosidad de las arteriolas

2. Alteración del diámetro arteriolar en la bifurcación

Aumento de la mortalidad por ECV isquémica

1. Aumento de la longitud arteriolar

2. Estrechamiento arteriolar en forma difusa

Aumento de la mortalidad por ACV isquémico

• La alteración de la microvasculatura retinal es un predictorindependiente de eventos CV (se asocia a un aumento cercano al doble).

•Witt n y col. Abnormalities of Retinal Microvascular Structure and Risk of Mortality From Ischemic Heart Disease and Stroke. Hypertension. 2006;47:975-981•Wong TY, Klein R, Sharrett AR. The prevalence and risk factors of retinal microvascular abnormalities in older persons: The Cardiovascular Health Study. Ophthalmology 2003 Apr;110(4):658-66

• Asociado a HTA y a mayor riesgo de desarrollo de ICC, arritmias ventriculares, muerte súbita y muerte por IAM.

• Su presencia multiplica por 2 a 3 el RCV.

• El tratamiento de la HTA se asocia a una reducción de la masa del VI cercana al 10% (ARAII, Bloqueantes cálcicos y IECA).

• Evidencia observacional de que esa reducción se asocia a menor RCV

– Hombres: OR 0,46 (0,26 a 0,84)

– Mujeres: OR 0,56 (0,30 a 1,04)

Hipertrofia ventrículo izquierdo

• Levy D y col. Circulation 1994 Oct;90(4):1786-93.• Pierdomenico S y col. Am. J Hypertens. 2008 Apr;21(4):464-70. Epub 2008 Feb 7.

• FRCV independiente de progresión de nefropatía y mortalidad (también en no hipertensos y no diabéticos).

• Recomendado su rastreo en pacientes con diabetes (tipo 2 desde el diagnóstico y tipo 1, a los cinco años) ya que los IECA y ARAII disminuyen la progresión del daño renal.

• En ausencia de diabetes no hay evidencia sobre el uso de fármacos para disminuir la progresión de la microalbuminuria.

MicroalbuminuriaNivel de proteinuria y riesgo relativo de mortalidad (promedio de

3 años de seguimiento y riesgo absoluto 3%)Filtrado Glomerular Normal Leve Severa

>60 2,7 (2,6 a 2,8) 5,8 (5,5 a 6,0) 7,2 (6,6 a 7,8)45 a 59 2,9 (2,7 a 3,0) 5,2 (4,9 a 5,5) 7,2 (6,5 a 7,8)30 a 44 4,0 (3,7 a 4,2) 5,8 (5,4 a 6,2) 7,5 (6,8 a 8,2)15 a 29 6,7 (6,2 a 7,3) 9,1 (8,2 a 10,0) 10,4 (9,3 a 11,6)

• George L Bakris. Microalbuminuria and cardiovascular disease. UpToDate 2010. Hemmelgayn y col. Relation between kidneyfunction, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010; 303 (5): 423-9

“Score” cálcico tomográfico

• Sería un predictor independiente de eventos coronarios.

• Sin embargo, implica recibir radiación,

es costoso y poco accesible, y fue evaluado

en trabajos de débil calidad metodológica.

• Si bien algunos consensos recomiendan medirlo en pacientes con antecedentes familiares de ECV precoz; o en los de riesgo intermedio (ACC-AHA) no existe evidencia que avale esta indicación.

Ateneo del consejo epidemiológico de la SAC. Should Coronary Calcium Screening Be Used in Cardiovascular Prevention Strategies? Robert O. Bonow, M.D. N Engl J Med 2009;361:990-7.

Índice tobillo brazo de presión arterial (ITBPA)

•Tener enfermedad vascular periférica (EVP) sintomáticadetermina un riesgo de muerte CV de 3% al año.

•ITBPA menor 0,9: 98% de especificidad y 82% de sensibilidad para diagnosticarla.

•Bajo riesgo, accesible, podría hacerse sin necesidad de eco-doppler.

•Un discutido metanálisis sugiere que mejoraría la predicción del riesgo en mujeres de mediana edad de bajo y moderado riesgo.

• Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis. JAMA. 2008;300(2):197-208.

Ejemplo de recategorización de

riesgo con ITBPA

•La fuerza de tareas preventiva de EE.UU. se expide que no existe evidencia suficiente para solicitarlo en forma rutinaria debido a problemas metodológicos del metanálisis citado.

Emerging Risk Factors for Coronary Heart Disease: A Summary of Systematic Reviews Conducted for the U.S. Preventive Services Task Force. Helfand M, Buckley D, Freeman M. 2009 Annals of Internal Medicine Volume 151 (7)

Score Framingham

Ajustado por ITB

0,9

• Ventajas: repetible, no invasivo, seguro.

• Desventajas: no estandarizado, no se ven las coronarias.

• “Patológico” si es mayor al percentilo 75 (sexo y edad).

• Entre los 45 y los 65 años1 y luego de ajustar por FRCV; cada aumento de 1mm se asocia con un aumento de 2 a 5 veces del riesgo de IAM y de 4 a 8 para ACV1.

• Diferencias de 0,1mm se asocian a un aumento de 10 a 15% del riesgo de IAM y de 13 a 18% del de ACV3.

• Algunos consensos recomiendan considerarlo ante:• historia familiar de primer grado de ECV prematura

• menores de 60 años con alteraciones severas de un solo FRCV no candidatos a fármacos

• mujeres menores de 60 con dos FRCV.

Espesor de la íntima-media carotídea (EIMC)

• Association of coronary heart diseas incidence with carotid arterial wall thickness and major ris factos: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Chambles et al. Am J Epidemiol 1997; 146 (6): 483-494. Carotid artery intima and media thickness as a riskfactor for myocardial infarction and stroke in older adults. O´Leary et al. N Engl J Med 1999; 340 (1)14-22. Prediction of clinicalcardiovascular events with carotid intima-media thickness. Lorenz et al. Circulation 2007;115:459-467

Conclusiones

• Algunos de los nuevos FRCV podrían ayudarnos a refinar la categorización del riesgo CV de nuestros pacientes (¿PCR?).

• Su pesquisa podría comenzar a considerarse en algunos pacientes de riesgo moderado (ej. antecedentes familiares de ECV temprana; un sólo FRCV severo) para ajustar la intensidad del tratamiento farmacológico.

• Existe escasísima evidencia de que esta recategorización redunde en beneficios clínicamente significativos, sin olvidar los posibles daños que podría producir (etiquetamiento, aumento de efectos adversos) y los costos derivados de este tipo de estrategia.

20052005 20092009

SedentarismoSedentarismo 46,2%46,2% 54,9%

Consumo de tabacoConsumo de tabaco 29,7%29,7% 27,1%

ExposiciExposicióón a humo de tabaco ambientaln a humo de tabaco ambiental 52%52% 40,4%

ObesidadObesidad 14,6%14,6% 18%

Consumo de frutas y verdurasConsumo de frutas y verduras 35,3%35,3% 4,8%

Agregado de sal a las comidasAgregado de sal a las comidas 45,2%45,2% 25,4%

Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Argentina. 2009.

• Ministerio de Salud de la Nación. Datos preliminares disponibles en: http://www.msal.gov.ar/htm/site/noticias_plantilla.asp?Id=2215

Gascón 450 – C1181ACH – Buenos Aires, Argentina – (5411) 4959-0200 – www.hospitalitaliano.org.ar

¡Muchas Graciasy no se olvidende lo importante!