Nueva ley de instituciones de segurosy fianzas¿Cómo beneficia a los usuarios de los seguros?

Concepción HernándezDirectora Ejecutiva de Beneficios

y Consultoría Actuarialchernandez@mx.lockton.com

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El sistema financiero mexicano, a partir de la crisis estructural que experimentó en los años 1994-1995, inició un proce-so de evolución que se mantiene vigente hasta hoy en día.

En general, el objetivo fue aplicar pará-metros internacionales de un marco re-gulador, entre ellos de niveles de liquidez y de capitalización de las instituciones, de administración de riesgos, de contro-les internos y de prevención. El marco institucional y normativo, junto con el entorno macroeconómico, son elemen-tos clave para el desempeño óptimo del sistema financiero en general y del ase-gurador en particular.

Primero fue la banca, pero ahora es el sector de seguros quien está en proceso de apegarse también a estándares in-ternacionales y establecer un marco re-

gulatorio que los coloque a la vanguar-dia mundial.

Esto no quiere decir que el sistema ase-gurador tuviera deficiencias, pero está evolucionando hacia estándares interna-cionales con el objetivo de garantizar una mayor solidez financiera de las institucio-nes y ello se reflejará en beneficios espe-cíficos para los usuarios del sector.

La evolución descrita se implementa a través de la instrumentación y aplicación de una Nueva Ley de Instituciones de Se-guros y Fianzas. Al entrar en vigor este nuevo ordenamiento, quedaron automá-ticamente canceladas las que estaban vigentes hasta entonces: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros del 31 de agosto de 1935, y la Ley Federal de Instituciones de Fianzas del 29 de diciembre de 1950.

Al final, lo que se está haciendo es regular a los jugadores del sector para que las compañías y agentes de seguros ofrezcan un mejor servicio y mayor claridad para sus clientes.

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La nueva ley entró en vigor el 4 de abril de 2015.

Su principal objetivo es promover una adecuada medición y cuantifi-cación de los riesgos, para garantizar que las aseguradoras tengan la solidez necesaria para hacer frente a sus obligaciones, así como transparentar su gestión con los asegurados. Visto de una manera más sencilla, se busca con-solidar que las instituciones de seguros cuenten con los recursos suficientes para cumplir con los compromisos que adquieren con sus clientes (los asegurados).

La implementación de la nueva Ley de Solvencia II generará una mayor solidez en la organización, operación y funcionamiento de las instituciones de seguros para sal-vaguardar los recursos e inte-reses de los asegurados y de las propias instituciones. Es decir, no sólo se busca que las instituciones sean más sólidas en mate-ria financiera, sino también fortalecer su opera-ción interna.

Dicha Ley generará beneficios tanto para las compañías como para los asegurados y en la que podemos identificar una serie de elementos importantes que destaca-mos a continuación:

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Que las aseguradoras tengan el capital y la supervisión suficiente para dar seguridad a sus clientes, proteger sus intereses buscando mayor es-tabilidad.

Tener un mejor control interno, a través de distintos comités y un go-bierno corporativo que realice revisiones periódicas de sus procesos, con el objetivo de tener una mejor administración de los riesgos que asumen; de tal manera que puedan tomar las medidas necesarias para hacer frente a sus obligaciones y asegu-rar el pago de indemnizaciones a sus asegurados.

Generar una mayor transparencia hacia los asegurados en cuanto a las coberturas y servicios que les ofrecen.

Es una directriz internacional que regula el sistema asegura-dor y a la cual México se incorporó a partir de abril del 2015.

El modelo Solvencia II tiene los siguientes objetivos:

Solvencia II en México representa un hecho histórico para el sector asegurador, ya que representa grandes retos y al mismo tiempo oportunidades de creci-miento y garantizar que las aseguradoras tengan una gran solidez y alta confiabili-dad ante los asegurados. Solvencia II posiciona a México como un país a la vanguardia en América, en materia de seguros.

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Transparencia

Es común escuchar que el cliente no recibió la información completa o adecuada de su póliza, que ésta tiene letras chiquitas, que no recibió la asistencia adecuada en un siniestro, entre otras. Es por ello que la nueva ley establece una serie de puntos específicos en favor de hacer más transparente la operación de las instituciones de seguros y de sus productos individuales.

Entre ellas destacan las siguientes:

Los usuarios del seguro recibirán folletos informativos y explicativos acerca de sus coberturas, derechos como usuarios del seguro y obliga-ciones. Estos folletos deberán ser entregados a los asegurados junto con su póliza.

Los asegurados tienen el derecho de conocer la comisión que reciben los bróker o agentes de seguros por la venta de la póliza.

Deben recibir información completa sobre los términos, condiciones y exclusiones de las pólizas.

Los bróker o agentes deben recomendar a la persona contratante, ve-rificar que la documentación concuerde con la solicitud del seguro de su interés, así como que contenga, en su caso, el registro del producto ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Los bróker o agentes deben informar a los asegurados que, en caso de algún incidente (conocido como siniestro), no tienen la facultad para aceptar riesgos, suscribir o modificar pólizas.

La publicidad de los productos deberá evitar generar confusión.

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Se establecen una serie de medidas específicas para fortalecer el gobierno corpo-rativo de las compañías de seguros, porque a través de una sana práctica de éste, se puede lograr que las firmas crezcan de manera óptima y controlada sin que se generen desequilibrios en su administración:

Las aseguradoras deberán tener un sistema eficaz de gobierno corporativo que garantice una gestión sana y prudente de su actividad, cuya implementación será responsabilidad de su consejo de administración.

Las aseguradoras ahora deberán establecer un sistema de administración integral de riesgos, eficaz y permanente.

Para cumplir lo anterior, las aseguradoras deberán tener dentro de su estructura organizacional un Área de Adminis-tración de Riesgos cuyo objetivo será vigilar, adminis-trar, medir, controlar, mitigar e informar sobre los riesgos a que se encuentra expuesta la aseguradora, de tal manera que estos no impacten en las obligaciones contraídas con los asegurados.

Mediante esta nueva función se busca que las aseguradoras identifiquen y midan de forma oportuna los riesgos a los que puedan estar expuestas y establezcan me-didas para controlarlos y minimizarlos.

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También deberá existir un sistema de control inter-no que vigile que las principales operaciones y actividades de las aseguradoras, se realicen de forma ordenada y eficiente, que pre-vengan y reduzcan los errores en el desarrollo de sus actividades.

Las aseguradoras deberán vigilar que se preserve la segu-ridad de la información generada, recibida, transmitida, procesada o almacenada en sus sistemas.

También deberán contar con un sistema efectivo y permanente de auditoría interna encargado de la revisión y verificación del cumplimiento de la normativa interna y externa en la realización de sus actividades.

Para los casos en que las aseguradoras subcontraten servi-cios con terceros, para llevar a cabo el cumplimiento de sus obligaciones con los asegurados, será necesario que cumplan con ciertas políticas y procedimientos que garanticen que los ter-ceros con los que se contrate, cuenten con la experiencia y ca-pacidad técnica, financiera, administrativa y legal necesaria para realizar los servicios y operaciones correspondientes, sin poner en riesgo las obligaciones que tienen con los asegurados.

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No se busca que las mejores prácticas sean solo para beneficio interno de las compañías de seguros, sino también hacia afuera, hacia los productos que brindan al público. Las aseguradoras deberán dar una mayor claridad y precisión en los documentos que entreguen a los asegurados, los cuales deberán incluir un índice en donde se desarrolle la ubicación de lo siguiente:

Las aseguradoras que ofrezcan seguros de salud deberán contar con un dictamen de la Secretaría de Salud que certifique lo siguiente:

Las definiciones.Las coberturas básicas.Las exclusiones generales.Las coberturas adicionales, las cuales deberán contener todas las cláusulas particulares relativas a su operatividad, así como las exclusiones particulares.Las cláusulas generales.Los servicios de asistenciaLos correspondientes documentos adicionales.

Que los recursos materiales y humanos de las aseguradoras sean suficientes para cumplir con los productos que ofrecen a la población.

Que cumplan los requisitos establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas aplica-bles en materia de salud.

Que los profesionales de la salud contratados por las aseguradoras para prestar los servicios acrediten legalmente que cuentan con los conocimientos técnicos médicos necesarios.

Que las aseguradoras acrediten que cuentan con productos que incentivan servicios de atención preventiva de sus asegurados.

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Informar a los asegurados por escrito los cambios en la red de servicios médi-cos e infraestructura hospitalaria ofrecidos.

Ofrecer planes donde el beneficiario pueda elegir médicos distintos a la red.

Adicionalmente deberán cumplir con lo siguiente:

Las aseguradoras deben evitar en la publicidad que realicen de sus productos lo si-guiente:

Condicionar las promociones de productos a requisitos no previstos en las ofertas, salvo que se incluyan las frases “aplican restricciones”, “sujeto a términos y condiciones” o “consultar en la página de internet de la aseguradora”. En caso de no cumplir con esto, el cliente podrá optar por exigir el cumplimiento de la promoción en los términos ofertados, o la terminación del contrato con la devolución de la prima.

Proporcionar información engañosa o que induzca a error sobre los productos.

Ofrecer servicios de asistencia como si se tratara de productos de seguro.

Introducir en los productos condiciones que no concuerden con las ofertadas, publicitadas o comercializadas.

Negar a los clientes la documentación en la que consten las característi-cas, derechos, obligaciones, limitaciones, coberturas o planes, deducibles, exclusiones, franquicias, riesgos, beneficios y costo de un producto, para validar que coincida con lo ofertado previo a la contratación.

NO

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Negar la atención o contratación de productos, por razones de género, raza, políticas, etnia, discapacidad física, preferencias sexuales, creencias religiosas, edad, condición social o de salud, opiniones, estado civil o por cualquier otro tipo de discriminación, salvo que se afecte la seguridad del personal, clientes o instalaciones, o porque la negativa se funde en disposiciones expresamen-te previstas en lo referente a la suscripción del producto.

Eludir la contratación conforme a los términos, caracte-rísticas y condiciones ofrecidos o publicitados de manera directa por cualquier medio o a través de terceros.

Abstenerse de entregar al Usuario el folleto de Derechos Básicos.

Negar la cancelación de la póliza por la misma vía por la cual fue contratada.

Utilizar argumentos e información carente de ve-racidad, tendientes a manipular la contratación.

Omitir o retrasar la entrega de la documentación que avala la con-tratación de la póliza.

NO

NO

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Las aseguradoras deberán evitar:

El incumplimiento a estas disposiciones implica un riesgo de multas para las aseguradoras de 500 a 2000 días de salario mínimo ($14,020 a $140,200)

Inducir a la contratación mediante engaños utilizando térmi-nos ambiguos o que no concuerden con las características del producto, tales como: “sin costo”, “gratis”, “es un beneficio que se otorga sin costo”.

Proporcionar información incompleta o que induzca al error sobre los productos.

Omitir informar en los productos de seguros de gastos médicos y accidentes personales, que las pólizas podrán contar con una cláusula de preexistencia, misma que delimita el pago de la indemnización.

No proporcionar el número de póliza.

Negar la de cancelación por teléfono, previa identificación; cuando la venta haya sido realizada por la misma vía.

No establecer un medio cierto para la entrega de la documentación contractual.

Contactar a los Usuarios para una aparente actualización de datos como justificación para comercializar productos.

Gratis

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NO

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Los bróker y agentes también están regulados por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, dado que sus actividades deben realizarse bajo un marco de ética y profesionalismo de calidad, así como integridad y rectitud, de tal manera que se beneficien los derechos de los Usuarios del Seguro.

Por lo cual los bróker y agentes deberán:

Guardar el secreto profesional y tienen la obligación de no revelar por ningún motivo los hechos, datos o circunstancias de que tengan conocimiento para la realización de sus actividades.

Deberán observar un comportamiento de respeto mutuo, ba-sado en la cortesía, la equidad y competencia leal, evitando conductas y actitudes que puedan incurrir en agravio de los usuarios.

Deberán desarrollar su actividad con la mayor prontitud, buena fe y sen-tido de responsabilidad, aportando sus conocimientos, esfuerzo y capaci-dad, debiendo actualizar permanentemente su formación profesional.

Proporcionar a los clientes información de los productos que recomiende contratar, así como lo que respecta a las condiciones, exclusiones, riesgos, beneficios, obligaciones y derechos contenidos en los contratos, con el fin de que el cliente cuente con los elementos necesarios para evaluar adecuadamente los diferentes productos que se le ofrecen.

Informar de manera amplia y detallada sobre el alcance real de la cobertura contratada, las exclusiones, las condiciones especiales o particulares, la forma de conservarla y las formas de terminación del contrato.

RECIBO

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Después de la venta de los productos, los bróker y agentes deberán:

En Lockton contamos con personal capacitado y que trabaja en su continua formación para cum-plir con todos los requisitos de la nueva Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas y brindar a nuestros clientes asesoría y consultoría profesional, así como un servicio de calidad apegado a las nuevas disposiciones. Además, contamos con actuarios certificados en Solvencia II por el Colegio Nacional de Actuarios, quienes trabajan en buscar soluciones innovadoras para nuestros clientes, las cuales se rigen bajo esta nueva regulación.

Dar seguimiento a los cambios en su perfil de riesgo, con el propósito de brindar, en su caso, la asesoría o recomendaciones para adecuar sus coberturas a dichos cambios.

Proporcionar cualquier información respecto a las modifica-ciones de la póliza que adquirieron.

Deberán entregar invariablemente el recibo de pago ex-pedido por las Aseguradoras al momento del cobro de primas.

Para que las aseguradoras puedan determinar las primas a cobrar, los bróker y agentes deberán proporcionar la información real sobre los hechos importantes para la aprecia-ción del riesgo cuya cobertura se proponga.

Deberán mantener una relación profesional con las Aseguradoras e informarles de las condiciones del merca-do y sugerirles nuevas fórmulas y modalidades que permitan una actua-ción competitiva y el desarrollo del sector asegurador.

Recibode pago

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