npt en el paciente geriátrico
TRANSCRIPT
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE GERIÁTRICOPACIENTE GERIÁTRICO
Dr. Víctor Mnuel Martínez Castañeda
Medicina Crítica 2011
se entiende por anciano, viejo, persona de edad avanzada, a las personas en la última etapa de la vida, entre la madurez y la edad senil (60 años).
Ciencias médicas: edad senil, senectud, periodo de la vida humana, cuyo comienzo se fija comúnmente a los sesenta años, caracterizado por la declinación de todas las facultades.
Adulto mayor son las personas de 65 o más años de edad. Padilla, (2002)
Esta edad ha sido usada para definir el comienzo de la vejez en estudios demográficos y gerontológicos, principalmente porque en muchos países es utilizada por los sistemas de pensiones y empezar a otorgar beneficios.
Segun la OMS Personas:
De 60-74 años (edad avanzada) De 75-90 años (viejas o ancianas) A los que sobrepasan los 90 años (grandes
viejos o grandes logevos)
A todo individuo mayor de 60 años se le llama de forma indistinta Persona de la tercera edad
¿Quiénes son los ancianos frágiles? Perfil de estos ancianos. características: Presencia de patología múltiple o
patología crónica con alto poder incapacitante.
Cierto grado de incapacidad que dificulta el autocuidado personal, precisando ayuda en la realización de actividades básicas de la vida diaria: alimentación, deambulación, continencia, baño, vestido, uso del retrete.
Mayores de 80 años. Presencia de deterioro cognitivo. Polifarmacia. Aislamiento social. Soledad. Pobreza. Viudedad reciente. Cambio de domicilio reciente. Haber sido hospitalizado recientemente.
Situación que es causa potencial de deterioro funcional y pérdida de autonomía en el anciano.
Un estado nutricional saludable mejora el estado funcional , mental y la calidad de vida del individuo anciano.
Condición importante que se refleja en los años de sobrevida.
A pesar de los cambios fisiológicos que se asocian a la edad Podemos afirmar que las personas mayores sin enfermedades y que mantienen una vida activa, tienen un correcto estado nutricional.
Por el contrario:
Ancianos que tienen enfermedades crónicas con o sin discapacidad y
Ancianos con enfermedades agudas, tienen altos porcentajes de alteraciones en los marcadores del estado nutricional.
Dada la importancia nutricional en el anciano y sus particularidades, el objetivo principal es identificar y actuar ante factores de riesgo nutricional que pudieran entorpecer el tratamiento o comprometer la vida del paciente.
Para hablar de nutrición en geriatría debemos reconocer que con el envejecimiento se produce una serie de cambios :
Morfológicos fisiológicos y psicológicos,
Una buena nutrición para el adulto mayor de hoy, implica dirigir la atención hacia las necesidades específicas de cada individuo.
Las personas de mayor edad tienen necesidades nutricionales tan especiales y variadas que el éxito de un acto quirúrgico depende del estado nutricional óptimo del paciente que va a ser intervenido.
La evaluación nutricional es el resultado de la evaluación de los siguientes indicadores:
Antropométricos Bioquímicos e Inmunológicos.
También debemos asumir como premisa los cambios que sufre el organismo humano con el paso de los años, como son:
La masa corporal magra disminuye el 6,3% por década y se manifiesta por pérdida de 5 kg de peso para la mujer y 12 kg para los hombres, entre las edades de 25 a 71 años.
La grasa aumenta el 2% del peso corporal por década a partir de los 30 años.
El agua corporal disminuye, lo que justifica en parte la pérdida de peso.
El peso corporal aumenta entre los 40 y 50 años en el hombre.
En la mujer entre los 50 y 60 años
El peso corporal comienza a disminuir a partir de los 70 años en ambos sexos.
La talla disminuye por acortamiento de la columna vertebral y pérdida del hueso por.
• Osteoporosis• Disminución o calcificación de los discos intervertebrales y • Aplastamiento vertebrales.
Circunferencia del brazo y pliegue cutáneo:
• La circunferencia del brazo aumenta el 8% en la mujer y • Disminuye el 4% en los hombres.
• El pliegue tricipital aumenta el 14% en la mujer y • Disminuye el 8% en los hombres entre los 57 y 75 años.1,2
Indicadores bioquímicos:3
En la sangre es importante la hemoglobina (11 -15 gr/dl), Albumina: vida media de 14-21 días. Menos de 3.5 gr indica desnutrición crónica. Transferrina vida média de 7 días, un valor de menos de 200 mg (desnutrición aguda) Proteína trasportadora de retinol: vida media De 10-12 días, un valor bajo (desnutrición subaguda) valores bajos son indicadores de mala nutrición, y mal pronóstico.
Indicadores bioquímicos:3
Otros parámetros en sangre son urea y Creatinina (.5 -1.5), así como los valores de Na y K que son expresión de desequilibrios hidroelectrolíticos ácido-básico y metabólicos.
En orina: se busca creatinina y nitrógeno ureico que expresan mal funcionamiento renal, masa muscular y metabolismo proteico.
Los linfocitos (Normal ³ 1500 x mm3 ), son un Pilar importante en la evaluación de un paciente.
Por que la linfopenia (Déficit < 1500 X mm3) expresa el grado de respuesta que presenta el paciente y por tanto, el alto riesgo de contraer infecciones por la afectación cuantitativa y cualitativa de los linfocitos T.PPDTUBERCULINA
Indicadores bioquímicos:3
Otros parámetros en sangre son urea y Creatinina , así como los valores de Na y K que son expresión de desequilibrios hidroelectrolíticos ácido-básico
NUTRICIÓN PARENTERAL
La Alimentación Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.
Esta terapia se aplicó a partir de 1968
Dudrick y colaboradores demostraron que la administración de todos los nutrientes a nivel de la vena cava superior era factible.
Esto permitió mantener el buen estado nutricional y el crecimiento de infantes sin necesidad de utilizar el tubo digestivo
La Asociación Norteamericana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) definió una serie de lineamientos, entre los cuales clasificó las indicaciones de la Alimentación Parenteral en cuatro grupos:
1.- Situaciones clínicas en las cuales la AP debe ser parte de los cuidados rutinarios terapéuticos:
Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino delgado [>90%],
Enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiación, diarrea severa o vómito intratable).
Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o transplante de médula ósea.
Pancreatitis aguda grave.
Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante.
Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días.
2.- Situaciones clínicas en las cuales la AP usualmente es útil:
Cirugía mayor. Estrés moderado. Fístulas enterocutáneas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hiperémesis gravídica. Desnutrición moderada en pacientes que
requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos.
Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días.
Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.
3.- Situaciones clínicas en las cuales la AP es de valor limitado:
Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podrá ser utilizado en menos de siete días.
Postoperatorio inmediato o posterior a un período de estrés.
4.- Situaciones clínicas en las cuales la AP no debe utilizarse:
Pacientes con una función del tubo digestivo normal, capaz de consumir los nutrientes requeridos diariamente, ya sea por vía oral o enteral.
Pacientes con una disfunción limitada del intestino, en quienes la duración prevista de AP sea menor de 5 días.
Hay varios factores que influyen en el tiempo que un individuo puede tolerar una ingesta nutricional inadecuada.
Estos son:
La edad Enfermedades previas Grado de catabolismo causado
por la enfermedad actual y El tiempo de evolución de ésta.
Los ancianos toleran bien la nutrición parenteral (NP) y pueden presentar las mismas complicaciones derivadas de su uso que cualquier otro grupo de edad.
No debe, por tanto, excluirse esta técnica de soporte nutricional en el paciente geriátrico por razón de edad.
Sin embargo, su aplicación debe valorarse en situaciones como:
Pacientes terminales Desnutrición severa Demencias avanzadas, etc.
Con previsión de una duración a mediano o largo plazo, se sujetará a consideraciones éticas.
El inicio de la NP deberá ser más precoz cuanto mayor sea la depleción proteica (mayor grado de desnutrición) y el grado de hipercatabolismo (sepsis grave, politraumatizado severo).
En ningún caso se la debe iniciar hasta que el paciente haya logrado una estabilidad total: hemodinámica, respiratoria, del estado ácido-base, glucosa o del desequilibrio de agua y electrólitos.
La evidencia actual sugiere que el inicio precoz de la NP, cuando está indicada, es beneficioso, sobretodo en el paciente gravemente enfermo.
Resulta más sencillo preservar la masa proteica de un paciente lesionado, antes de que ésta disminuya, que replecionarla cuando ya ha sido consumida por el hipercatabolismo.
Hay que tener en cuenta que el inicio precoz significa poco tiempo después de lograr la estabilidad clínica y hemodinámica.
Cálculo de los requerimientos calóricos
¿Cómo se determinan necesidades de calorías cuando se provee de soporte nutricional parenteral?
Los requerimientos calóricos varían en función:
La masa corporal Objetivos nutricionales (repleción,
mantenimiento de la proteína corporal De las alteraciones metabólicas presentes y de la insuficiencia de órganos.
Las necesidades de calorías o gasto energético se expresan habitualmente en forma de Kcal/día.
La forma más confiable de medir éste gasto energético es la calorimetría indirecta.
Este método se realiza a partir de la medición del intercambio respiratorio de gases.
Expresa el total de las calorías producidas por la utilización endógena de hidratos de carbono, grasas y proteínas (gasto energético)
Además a través del cociente respiratorio nos indica también el porcentaje de los sustratos utilizados.
Partiendo de éste Gasto Energético en Reposo medido, se debe definir que cantidad de calorías totales se administrarán con la NP
Se indicará la cantidad de calorías medidas por la calorimetría indirecta y se agregará un factor si el paciente tiene actividad física (inquietud, agitación o deambula) o si se requiere un balance positivo de energía (repleción).
De lo contrario se indicarán menor cantidad de calorías:
por inmovilidad en caso de injuria severa Por insuficiencia de órganos y/o alteraciones metabólicas asociadas en donde el soporte nutricional parenteral es
aconsejable que sea levemente hipocalórico.
Si no disponemos de la calorimetría indirecta, se utilizará el Gasto Energético de Reposo (GER) calculo por la ecuación de Harris-Benedict.
Ecuación de Harris-BenedictEcuación de Harris-Benedict Gasto Energético de Reposo (GER) Gasto Energético de Reposo (GER)
HOMBRES: 66.5 + (13.8 x Peso Kg) + (5 x Estatura cm.) - (6.8 x Edad en años)
MUJERES: 655.1 + (9.6 x Peso Kg.) + (1.8 x Estatura cm.) - (4.7 x Edad en años)
Al resultado del GER en kcal/día por la ecuación, se le agrega un porcentaje de acuerdo al grado de actividad del paciente o al tipo de lesión que presente (4).
Así por ejemplo: post-operatorio no complicado 5 y 20% Traumatismo severo 20 y 50% Paciente séptico 40 y 60% Paciente quemado 100% del GER.
Actualmente se considera que la ecuación de Harris-Benedict por sí misma subestima el GER en los pacientes críticos
Mientras que si se le agregan los factores de injuria, se sobrestima el GER de las calorías totales que vamos a administrar a nuestro paciente.
Si no se desea medir o calcular el GER se puede indicar una cantidad fija de calorías totales en relación al peso corporal y los objetivos nutricionales.
En pacientes con trauma y/o sepsis severa y falla orgánica múltiple; 25 a 30 Kcal/Kg/día
En pacientes con lesión moderada o con pocas alteraciones metabólicas m40 Kcal/Kg/día .
Si la lesión es leve y se requiere repleción nutricional 30 y 35 Kcal/Kg/día
Cualquier método escogido para estimar la cantidad de calorías será adecuado.
Se tomará en cuenta que el aporte inicial sufrirá modificaciones de acuerdo a la respuesta o tolerancia del paciente, pero sobre todo el logro de los objetivos nutricionales.
Es conveniente iniciar la NP con el 50% de las calorías estimadas.
Evaluar la tolerancia con incremento progresivo hasta llegar al total de las calorías calculadas, en un plazo de 48 a 72 horas.
Los valores estimados en el GER se refieren a las calorías totales.
Pero en la formula de NP se diferencian como: Calorías no proteicas (carbohidratos y lípidos) Calorías protéicas (gramos de proteínas o de
nitrógeno).
Las proteínas o aminoácidos administrados durante la NP no se consideran como fuente de calorías.
La premisa se basa en el hecho de que las proteínas deben ser incorporadas para la síntesis de nuevas proteínas y no utilizadas como fuente de energía.
GlucosaGlucosa
Es el hidrato de carbono utilizado con mayor frecuencia en la NP y es hoy en día la principal fuente de aporte energético.
Los requerimientos energéticos de un individuo normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasas y 10% en forma de proteínas.
Prácticamente todas la células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa; pero en algunos tejidos es de vital importancia.
Por ejemplo el cerebro la utiliza como fuente energética y esta función no puede ser sustituida por otro carbohidrato.
Aún en los estados de ayuno, el cerebro debe recibir entre el 20 al 30% de las calorías totales que necesita en forma de glucosa.
De igual manera los glóbulos rojos tienen un requerimiento de 30 a 40 g. de glucosa/día.
La dextrosa de uso parenteral, es glucosa monohidratada, aporta 3.4 Kcal por cada gramo administrado y se presenta en concentraciones de 5, 10, 20 y 50% en nuestro medio.
Tabla 1.Tabla 1.Osmolaridad y contenido calórico de las soluciones de dextrosa.
Concentración de dextrosa Osmolaridad (mOsm/L)Contenido calórico * (kcal /dl)
5%
10%
20%
50%
70%
250
500
1000
2500
3500
17
34
68
170
237
En pacientes lesionados, el suministro superior a 4 o 5 mg deglucosa/Kg/min no aumenta la oxidación de ésta ni mejora la síntesis de proteínas.
Pero los aportes mayores pueden asociarse con complicaciones relacionadas con la lipogénesis y con la mayor producción de CO2.
Por ello la glucosa a utilizar no debe pasar lo 5 mg/Kg/min., (tasa metabólica máxima de glucosa sin ocasionar hiperglucemia)
En pacientes lesionados o con fallas parenquimatosas, la dosis habitual total es de alrededor de 5 g. de glucosa /Kg/día.
Como fuente calórica única puede estar contraindicada en pacientes con:
deficiencia de ácidos grasos esenciales sobrecarga de líquidos diabetes de difícil manejo y/o insuficiencia
respiratoria con hipercapnia.
Grasas. Las emulsiones de lípidos se utilizan en la
NP para prevenir: Deficiencia de ácidos grasos esenciales. Como fuente de kilocalorías no proteicas en
pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o disfunción pulmonar.
Los lípidos pueden proporcionar entre el 25 y 50% de las kilocalorías no proteicas.
El 25 % en pacientes con falla orgánica 50% en pacientes diabéticos o con intolerancia a
la glucosa)
Y con la glucosa se suministra el porcentaje restante.
Lo cierto es que para un eficiente metabolismo de la grasa es necesario un mínimo del 30% de kilocalorías proporcionadas por la dextrosa.
Las emulsiones de lípidos se encuentran en concentraciones del 10 y 20% y proveen 1.1 y 2 Kcal/ml.
Existen las que proporcionan únicamente ácidos grasos de cadena larga (Intralipid y Liposyn)
Otras combinan; ácidos grasos de cadena larga y ácidos grasos de cadena media ((Lipo-fundín)
Pero todas son una fuente rica en ácidos grasos esenciales (ácido linoleico y linolénico).
Estos ácidos grasos se extraen y purifican de aceites vegetales.
No se sintetizados artificialmente.
Las emulsiones incluyen lecitina de la yema del huevo como agente emulsificante y glicerol hipertónico, para prevenir que la solución final sea hipotónica.
Las emulsiones de lípidos son más o menos isotónicas y por su baja osmolaridad, ambas concentraciones
(10 y 20%) se pueden administrarse tanto por vía central como periférica
Si se utilizan sólo lípidos para cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales, sólo se requiere un 4 a 5% del total de kilocal que bastarán para cubrir éstas demandas.
Una deficiencia de ácidos grasos esenciales tarda aproximadamente 3 semanas en aparecer, por lo que algunos médicos aplazan la administración de lípidos hasta la tercera semana del tratamiento
Cuando la NP se realiza sólo con glucosa/aminoácidos, se deben administrar lípidos cada 4 a 7 días para evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales (50 a 100g de lípidos cada 7 días).
Los regímenes de NP que incluyen casi sólo emulsiones grasas, se asocian:
Menor frecuencia a hiperglucemia Menor insulinemia y Menor riesgo de daño hepático
Relacionado que los que la glucosa es la única fuente de calorías no proteicas
Si se utilizan como única fuente calórica, no debe pasar de 1 g/Kg/día, para minimizar las complicaciones.
La infusión de grandes cantidades de lípidos se asociada a deterioro funcionalde los granulocitos, leucocitos, neutrófilos y fagocitos y una disminución de la relación de T4:T8.
Cuando se administra paralelo al resto de la NP, la infusión no debe durar más de 12 horas (para no contaminar la emulsión) ni menos de 6-8 horas (por las complicaciones pulmonares y de inmunidad).
Cuando se mezclan en bolsas de NP (sistema 3 en 1), se infunden durante 24 horas, no aumenta el riesgo de contaminación.
Hay evidencia de que los ácidos grasos de cadena larga no se utilizan de manera óptima por los pacientes septicos.
En pacientes hipercatabólicos , los triglicéridos de cadena media tienen ciertas ventajas:
Menor bloqueo del sistema inmunológico no predispone a la infección.
Oxidación más rápida y completa, lo que los hace una excelente fuente energética.
Mejor transporte en la mitocondria, que es deficiente en sepsis.
Menor esteatosis. Mejor ahorro nitrogenado y estímulo de la
síntesis proteica.
La utilización de los lípidos se monitorea con su vigilancia plasmáticos.
SI la NP es continua se tolera una trigliceridemia de hasta 250 mg/dl.
Con la infusión intermitente luego de 12 horas de finalizado el aporte se normaliza.
El uso de heparina mejora la clarificación plasmática de triglicéridos por aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa,
Complicaciones poco frecuentes por la administración de lípidos, obligan a descontinuar la infusión:
Disnea, cianosis, reacciones alérgicas, hiperlipemia, hipercoagulabilidad, diaforesis, escalofríos, somnolencia y dolor torácico.
Algunas instituciones exigen una dosis de prueba de los lípidos antes de administrarlos.
Existen situaciones que la contraindican: Alteración del metabolismo lipídico como
hiperlipidemia patológica y nefrosis lipoidea; daño hepático grave; diabetes descompensada; acidosis metabólica o cetosis para los triglicéridos.
Fuentes Calóricas Alternativas.
Se han empleado otras fuentes calóricas, diferentes a la glucosa y las grasas en la NP.
Fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol, el etanol y los ácidos grasos de cadena corta.
En algunos países utiliza (sobretodo fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol)
Esto disminuye las complicaciones, mejorar la eficiencia de la glucosa, especialmente en pacientes diabéticos, traumatismo de cráneo o sepsis grave.
Pueden ser metabolizados por algunos tejidos independiente de la insulina.
Estimulan la secreción de insulina.
Son convertidos en glucosa por el hígado y
sólo pueden formar glucógeno en presencia de insulina.
Se administrar como sustitutos de la glucosa en forma independiente o combinada, en Europa se usan mezclas de glucosa/fructosa/xilitol en proporción 1:2:1).
Dosis: para la fructosa, el glicerol y el sorbitol 0.5
g/Kg/hora; y Para el xilitol de 0.25 g/Kg/hora.
Efectos colaterales son dosis-dependiente y poco comunes a dosis recomendadas.
Acidosis láctica (fructosa) Hemólisis e insuficiencia renal (glicerol) Depósitos renales de oxalatos aumento de la
bilirrubina y el ácido úrico (xilitol).
Requerimientos proteicos y soluciones de aminoácidos
Desde 1937, se usó por primera vez con éxito un hidrolizado de caseína por vía endovenosa.
Actualmente se utilizan aminoácidos cristalinos de forma L.
Han mostrado ventajas en cuanto a la flexibilidad en su composición y a su pureza.
Las soluciones de aminoácidos se disponen en concentraciones del 3.5% al 15%.
Están compuestas en un 40-50% por aminoácidos esenciales y en un 50-60% por aminoácidos no esenciales.
No todos los aminoácidos están presentes en las soluciones, por su inestabilidad en soluciones acuosas especialmente de cisteína, tirosina y glutamina.
La glutamina no fue añadida a las soluciones por que sus metabolitos son hepatotóxicos.
Por lo que las soluciones de NP no la contienen.
Los aminoácidos de las soluciones proporcionan 4 Kcal/g. Pero no están incluidas para ser
catabolizadas y producir energía.
Es importante determinar el contenido de nitrógeno de las soluciones de aminoácidos, para poder realizar el cálculo del balance nitrogenado
Dado que el nitrógeno representa el 16% del peso de la proteína, se puede calcular el nitrógeno en una solución de nutrición parenteral dividiendo por 6.25 (100/16 = 6.25) los gramos de proteína que tenga la solución.
Por ejemplo una solución de aminoácidos de 500 ml al 10%, contiene 50 gramos de proteínas, dividido/6.25, nos indica que ésta solución tiene 8 gramos de nitrógeno
Para utilizar en forma efectiva el nitrógeno se debe administrar cantidades adecuadas calorías no proteicas de la dextrosa o de los lípidos
Sin los aminoácidos se catabolizan para producir energía el nitrógeno será excretado en vez de ser utilizada para la síntesis de los tejidos.
La relación óptima entre kilocalorías no proteicas y nitrógeno (calorías / g. de nitrógeno) varía en cada caso individual.
Una relación de 150:1 satisface las necesidades de la mayoría de los pacientes estables.
Pero en pacientes hipercatabólicos la relación puede variar de 120:1 hasta 80:1.
El aporte exógeno de proteínas no evita la degradación de la proteína muscular o la disminución de la masa magra.
Pero mantiene la disponibilidad de Aa (pool libre o lábil de aminoácidos)
Esto mantener sin limitaciones la síntesis proteica: el hígado (proteínas reactantes inespecíficas de fase aguda), las células del sistema inflamatorio e inmunológico y los tejidos de reparación.
Un paciente saludable requiere alrededor de 0.5 g de proteína /Kg/día para mantener su balance nitrogenado.
Por lo tanto los requerimientos proteicos para adultos sanos son de 0.75 a 0.8 g/Kg/día.
Para pacientes sépticos y/o lesionados de 1.2 a 2.5 g/Kg/día, para positivizar o al menos minimizar su déficit.
Se debe evitar la sobrecarga proteica y aumenta la uremia.
Requerimientos de agua
Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio oscilan entre 2000 y 3000 ml/día o
30 ml/kg/día o
de 1.2 a 1.5 ml de agua por cada kilocaloría infundida.
Este volumen cubre los egresos:diuresis, materia fecal y pérdidas insensibles.
Para calcular el volumen total de la NP se deben tener el cuenta las necesidades basales de agua, los déficit o excesos previos.
Las limitaciones impuestas por las fallas de órganos (riñón, corazón, etc.) y
Las pérdidas anormales debidas a la enfermedad de base (fístulas, quemaduras, etc.);
Requerimientos de electrolitos La alimentación parenteral debe incluir el
aporte de sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio.
La cantidad de cada electrólito se basa en la situación metabólica, las pérdidas de líquidos no renales, la función renal, el balance de electrolitos y líquidos, el equilibrio ácido-base.
Los electrolitos pueden causar precipitados en la solución preparada que pueden causar incluso la muerte.
La administración conjunta de calcio y fósforo puede tener éxito si se agregan no más de 15 mmoles de fósforo (como fosfato de sodio o de potasio) a un litro de solución que contiene 4.6 mEq de calcio.
Requerimientos de oligoelementos Las necesidades de oligoelementos se
relacionan con la edad, la situación clínico-metabólica y el grado de deficiencia de éstos.
El grado de deficiencia depende de las reservas tisulares previas, de los ingresos insuficientes para cubrir las pérdidas adicionales y de los requerimientos para formar nuevos tejidos.
Los requerimientos de oligoelementos para pacientes hipercatabólicos son prácticamente desconocidos.
La Asociación Médica Americana ha establecido rangos recomendados
. En nuestro medio existen únicamente viales que contienen cloruro de cinc, cloruro de cobre, manganeso y cloruro de cromo, no tenemos disponibilidad de preparaciones únicas de oligoelementos.
En cuanto al aporte de hierro, éste no se agrega rutinariamente a las soluciones de nutrición parenteral y no es un componente de las preparaciones de los elementos traza (oligoelementos).
Vías de Administración. Es posible administrar la NP por una vía
venosa central o periférica. La forma más frecuente de administración
es mediante un catéter venoso central: La cava superior (menos frecuente en la
cava inferior)
La vena yugular interna o subclavia; o
Por punción de una vena periférica o disección quirúrgica de la misma (basílica o cefálica)
Utilizando un catéter que llegue hasta una vena central.
Los catéteres pueden ser de una sóla luz, que son los de uso más habitual, o de doble o triple lumen.
Están hechos de PVC o poliuretano.
Para la NP de uso semiprolongado, el material debe ser de silastic o poliuretano.
Los de uso prolongado son los denominados tipo Hickman o Broviac.
Las infecciones relacionadas a catéteres son frecuentes y es mayor cuando el paciente se encuentra en terapia intensiva (puede llegar hasta el 27%).
El riesgo de infecciones disminuye de manera significativa cuando se utilizan protocolos de colocación y mantenimiento de catéteres para alimentación parenteral.
Curar el sitio de entrada del catéter en la piel cada 48 horas, salvo que haya necesidad de hacerlo en un lapso menor (sudoración excesiva del paciente, contaminación con saliva o secreciones).
La limpieza de la piel debe hacerse con yodo-povidona y la cura oclusiva debe hacérsela con gasa seca; utilizar películas autoadhesivas
Cambiar los equipos de venoclisis cada 48 horas si se utiliza bolsa de AP y cada 24 horas cuando la AP se realiza con frascos en paralelo.
El catéter debe ser cambiado en caso de supuración del sitio de entrada o ante la presencia de fiebre sumada a signos de hipotensión cuyo origen probable sea el catéter.
También se utilizan catéteres centrales insertados periféricamente para administrar NP.
Estos disminuyen el riesgo de complicaciones como neumotórax, trombosis y el riesgo de infecciones asociadas a catéteres,
Es menos costosos y son colocados por el personal de enfermería.
También tiene complicaciones, mucho menores, como flebitis, mala posición del catéter¡.
Su empleo es muy beneficioso.
Bibliografía 1. Mora RJ: Nutrición Parenteral. En: Soporte Nutricional Especial. Mora
R.J. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1996, pp. 101 - 164. 2. Hickey MS. Parenteral Nutrition Therapy Guidelines. In: Handbook of
enteral, parenteral and ARC/AIDS nutritional therapy. Hickey MS. St. Louis. Mosby, 1992, pp. 110-172.
3. Comité de Educación de FELANPE. Nutrición Parenteral. En: Manual del Programa de Terapia Nutricional Total. Comité de Educación de FELANPE. Bogotá. 1997, pp. 283-302.
4. Alpers DH, Clouse RE, Stenson WF. Parenteral Nutrition Therapy. In: Manual of Nutritional Therapeutics. Alpers DH, Clouse RE, Stenson WF. Little, Brown and Company, Boston, 1985, pp 233 - 268.
5. Perman M, Kecskes C. Alimentación Parenteral. En: Terapia Intensiva. Segunda Edición. Pacín J. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1995, pp. 533 - 544.
6. Perman M. Soporte Nutricional. En: Terapia Intensiva. Segunda Edición. Pacín J. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1995, pp 517-532.
7. A.S.P.E.N. Board Of Directors. Standards for Nutrition Support Physicians.
NPT EN EL PACIENTE GERIÁTRICO