RCCVo1.8 N"6 NoviembreIDiciembre 2000

RCC

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Revista Colombiana de Cardiología

NOVIEMBREIDICIEMBRE 2000 VOLUMEN 8 NUMERO 6

Sociedad Colombiana de Cardiología Jfunta Directiva 1999-2001

Presidente:

Primer Vicepresidente:

Segundo Vicepresidente:

Secretario:

Tesorero:

Fiscal:

Capítulo AntioqUlia:

Capítulo Atlántko:

Capítulo Bolívar:

Capítulo Central:

Capítulo Eje Cafetero:

Capítulo Morrosquillo:

Capítulo Santanderes:

Capítulo Sur Occidente:

Delegado de USCAS:

ADOLFO VERA-DELGADO

-MIGUEL URINA TRIANA

MARGARITA BLANCO DE ESCOVAR

JAIME CALDERON HERRERA

MAURICIO PINEDA CORREA

DANIEL CHARRIA GARCIA

JUAN CAMILO JARAMILLO

CELIN MALKUN PAZ

FERNANDO MANZUR JA TTIN

ENRIQUE MELGAREJO ROJAS

MAURICIO PINEDA GOMEZ

SILFREDO ARRIETA GONZALEZ

JOSE A. ASSAF ELCURE

JAIRO SANCHEZ BLANCO

PABLO GUERRA LEON

CORRESPONDENCIA: JORGE LEON GALINDO, MD (Editor)

REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA SOCIEDAD COLOMBIANA DECARDIOLOGIA

Avenida 9" No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202 Teléfonos y Fax: (571) 523 0012 - 523 1650 - 523 1151 - 523 1640 - 523 0044

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SANT AFE DE BOGOT A, D. C., COLOMBIA

RCCVol. 8 N°6 Noviembre/Diciembre 2000

RCC

Revista Colombiana de (~ardiología

N

NOVIEMBREIDICIEMBRE 2000 VOLUMEN 8 NUMERO 6

Editor invitado

Salgamos de nuestra torre de marfil y comuniquémonos //' Gustavo Barrios M" DDS ................................................................................................................................................ 273

Cardiología del adulto

Trabajos libres Uso de tirofiban en angioplastia coronaria de alto riesgo "..--' Rafael M. Suárez A., MD; Edgar o. Hurtado, MD; Jorge Mor P., MD; Germán Gómez S., MD; Pablo Castro C., MD; Luis l. Calderón, MD; Gilberto Estrada E., NlD .............................................................................................................. 276

Formación de biocapas por Enterocccus faecalis y Enterococcus faecium sobre catéteres intravasculares / Jacqueline Mayorga, MSc; Marcela Gómez, MSc; Fredy Gamboa, Ph.D, Milay León, Bact; Clara Sisa, Bact; Catalina Ojeda, Bact; Carolina Ocampo, Bact . ............................................................................................................. 282

Cirugía cardiovascular pediátrica

/Perfusión pediátrica Leonidas Olaya, MD; Manuel Gordillo, MD; Wertino Pabón, MD; Edgardo Vanegas, MD; Ciro Olaya, MD; John Liévano, MD; Guillermo Robayo, MD; Rosalba Pardo, MD; Clara Martínez, MD; María Clara Casas, MD; Adriana Cárdenas, MD; Hernán Romero, MD; Mercedes Tovar, Clara Henández, Miguel Torres ............................................ 287

Im~genes en cardiología /Imágenes de reestenosis coronarial y aterogénesis en modelos experimentales

Germán Santamaría, HTL; Paulina Ojeda, MD; Darío Echeverri, MD ......................................................................... 293

Edpcación científica /Nuevas guías de resucitación cardiiopulmonar y cuidado cardiovascular de emergencia del

año 2000 Hernando Matiz Camacho, MD, FACC. FACP . ............................................................................................................ 297

/Modelo de investigación instituciona~ en cardiología Samuel Jaramillo E., MD ................................................................................................................................................. 302

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RCC

Revista Colombiana de ¡Cardiología

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NOVIEMBREIDICIEMBRE 2000 VOLUMEN 8 NUMERO 6

EDITOR INVITADO

SALGAMOS DE NUESTRA TORRE DE MARFIL Y COMUNIQUEMONOS

Los médicos no se comunican entre sí. Acabamos de terminar un seminario sobre Biología Molecular en la Universidad El Bosque y me sorprendí al observar que los médicos se ignoran unos a otros: estuvimos reclutados en un pequeño áuditorio otorrinolaringólogos, cardiólogos, neurólogos, patólogos, cirujanos, internistas, endocrinólogos y un odontólogo durante 32 horas y los médicos ni siquiera se saludaron con un intento de inclinación de la cabeza o una pequeña contracción del risorio de Santorini. Parece que ésta es una costumbre ancestral heredada de clarisimus Galeno quien se paseaba por los empedrados de Roma, en el año 170 de nuestra era, despreciando por su inmensa sabiduría, adquirida en Pérgamo y Alejandría, a sus colegas romanos de 18 años de edad, quienes habían recibido su título de médico después de hacer entrenamiento de seis meses, Galeno tenía dos opciones: les enseñaba o los ignoraba, optó por la última. Galeno era un genio y el primero en reconocerlo fue él mismo. El clarisimus se consideraba el centro del universo conocido. El conocimiento engendra poder. Ha sido tal vez el médico más altivo, soberbio y arrogante de la historia de la medicina (por fortuna ese no es nuestro caso)~ Al único personaje que admiraba y respetaba era a Hipócrates. No tenía familia ni amigos, nunca se casó, su' estatura era moderada y clarisimus Galeno la compensaba utilizando permanentemente un sombrero de copa alta, que se aprecia en las pinturas, haciendo sus demostraciones en el quirófano con mesa de madera, seccionando el nervio frénico del cerdo para que dejara de gruñir escandalosamente o ligando los uréteres de la Macaca silvanus para demostrar a los abismados científicos de la época que éste era el conducto de excreción de la orina. Estos procedimientos quirúrgicos los hacia in vivo y sin sedación. Pienso que Marco Aurelio contribuyó a la arrogancia de Galeno al llamarlo a Pérgamo, después de su salida precipitada de Roma para evitar que sus colegas lo estrangularan, cansados de sus humillacio­nes. El llamado de Marco Aurelio fue lacónico y fatal: Usted tiene que regresar a Roma, en el mundo sólo existe un médico: Galeno. Esto valió para que su influencia prevaleciera durante 1.500 años, soportada por el clero del medioevo que legisló: Quien refute las tesis expresadas por clarisimus Galeno será considerado un hereje.

Metchnikoff, zoólogo, exiliado en Sicilia por razones políticas, valiéndose de la Larva bipinaria hizo el descubrimiento más importante de la inmunología: La fagocitosis. Emocionado viaja a París, con traje raído, barba desordenada y su vaso de kumis, para comunicarlo en francés con su acento' ruso a los elegantes médicos europeos que estaban interesados en otros temas. No lo

274 BARRIOS SALGAMOS DE NUESTRA TORRE ...

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entendieron y lo humillaron despiadadamente. Luego, Metchnikoff le dedicó 25 añps de su vida al estudio de la fagocitosis.

"

Rokitansky, el patólogo más importante del mundo en su época, quien realizó una labor extraordinaria durante 50 años 'al disecar 60.000 cbdáveres mientras la sociedad vienesa se solazaba escuchando a Mozart, al paso que en Francia e Inglaterra no se podían realizar autopsias, se tropezó con la personalidad monstruosa de Virchow quien lo anatematizÓ y vituperó como a su peor enemigo. La única que perdió fue la medicina. Virchow desperdició gran ~ energía, inteligencia y sabiduría atacando a su víctima y el científico que descubrió la leucemia como una patología especial y describió la naturaleza de la trombosis, el embolismo y la flebitis prefirió diversificarse en el estudio de la antropología, arqueología, sociología, historia y salud pública y dilapidó aún su tiempo en política, en lugar de trabajar mancomunadamente con Rokitansky.

En nuestro medio clínicos eminentes, inmunólogos, genetistas y biólogos moleculares no han encontrado el feedback que los estimule para hacer más amable y fructífera su labor. Por ejemplo, no se ha aceptado que hoy en día la biología molecular es el idioma universal. Si abrimos la puerta de cualquier auditorio del mundo apreciamos que el conferencista se está expresando en términos de biología molecular. La biología molecular es la fuente donde se .tienen que nutrir todos los profesionales>.de la medicina y profesiones satélites. Esta ciencia es el prisma mágico que nos permite entender todos los fenómenos biológicos de la fis,iopatología de las enfermedades que tratamos. Sin el conocimiento de los principios básicos de la biología ~ molecular estamos caminando a ciegas.

"

Los médicos no intentan la comunicación con extrafíos. Hace seis años se planteó en alta mar la tesis de que la teoría de la fisiopatología de la aterbsclerosis a la luz de la biología molecular actual podría estar equivocada. Este concepto nuevo se rechazó de plano y la medicina colombiana ha perdido seis años de avance en este tema del que podría ser líder mundial.

Hoy tenemos el respaldo de innumerables trabajos de investigación que la soportan. Nuevamen­

te s~ plant~a. esta tesis f~ente 1 U1 grupo representativo de 'fc,rema y: nf~. I de los int~lectuales de la medlczna colorlzbzana co,ngregados en el 4° . Congres del Cole~l Panamerzcano del Endotelio y les ofreck la oportunidad de ser pioneros en 1 presentació de esta importante conclusión que solamente arma el rompecabezas. Una vez explicado el pr blema, estoy seguro les va a parecer un juego de niños que 'la especulación del clínico ha co ,plicado innecesaria- • mente. La comunicación con personas ajenas a los quehaceres de la' medicina les puede ~ enriquecer el mar de conocimientos que ya poseen. No soy más que un diletante del conocimiento de la endoteliología que les puede qyudar a apreciar con mayor precisión el desarrollo simple y lógico de la fisiopatología de la lesión intimal característica de la ateroesclerosis.

A mediados del siglo XVIII Virchow considerado ,el "Papa" de la medicina, enseñando su patología celular, agregó un 5° signo a la inflamaci?n: La functio leasa (función perdida). Algún patólogo alemán se lo adjudicó a Galeno y los hombres de ciencia en Europa lo aceptaron como tal y lo consignaron en los textos de patología sin detenerse a investigar su verdadero origen. Este concepto se ha transmitido de generación en generación y aún en nuestros días se lee en algunos textos de patología. Galeno había nacido en Pérgamo (Asia Menor, colonia del Imperio Romano), no tenía interés en la cultura latina y mucho menos en aprender su lengua. Con la hipótesis sobre la fisiopatología de la aterosclerosis ha sucedido io mismo y la medicina mundial acepta que el monocito circulante aterriza en el endotelio de cualquier vaso arterial

g, RCCVol.8 N°6 NoviembrelDiciembre 2000

BARRIOS SALGAMOS DE NUESTRA TORRE, , ,

275

mayor o mediano, hace rolling y diapedesis atravesando las uniones íntimas intercelulares, violando la cremallera de cadherina de estas uniones, coloniza la íntima y se diferencia en macrófago y célula espumosa. Como si fuera poco, se enseña que la célula muscular lisa de la media se desdiferencia, multiplica y migra a la neoíntima para constituir el ate roma. Infortúnadamente esta teoría viola principios fundamentales básicos de la biología molecular. Disipar esta cortina de humo que oculta la realidad biológica de la fisiopatología de la ateroesclerosis va a tomar muchos años.

En próximas publicaciones me propongo presentarles un ensayo lo más preciso posible de esta observación sencilla, con la esperanza de que la medicina colombiana analice a la luz de la endoteliología esta tesis que pienso aclara muchos interrogantes que se han planteado durante años y conclusiones no-biológicas que se han aceptado y publicado década tras década.

Tenemos que arriesgarnos a salir de nuestra torre de maifil y comunicarnos. Tenemos que compartir la información científica que como una avalancha espectacular nos aplasta diaria­mente. Ningún profesional 'de la medicina y disciplinas satélites puede pretender trabajar aisladamente. Necesariamente tiene que comunicarse con las personas que lo rodean. Con seguridad él tiene mucho que enseñar a otros profesionales, pero también tiene' algo que aprender de profesionales en disciplinas diferentes. Nosotros desconocemos lo que él estudia o investiga y viceversa: Posiblemente el profesional en mención no conoce nuestras áreas de interés. ¿Seremos capaces de dar un viraje de 90 grados a nuestra extraña conducta?

He'rnando Matiz Camacho ]l' Carlos Sánchez David han entendido cabalmente que tenemos que derrumbar barreras y comunicarnos. Que tenemos que hacer un pool de información para avanzar en el estudio del órgano endotelial. Que tenemos que compartir la información que poseen biólogos moleculares, médicos con diferentes especialidades, inmunólogos, bioquímicos, médicos veterinarios, genétütas y odontólogos. En el reciente Congreso del Colegio Panamericano del Endotelio, pudimos comprobarlo. En efecto, profesionales de disciplinas diferentes hicieron presentaciones de gran generosidad intelectual, brillantes y enriquecedo­ras. Por ejemplo, Martha, Sandino (médica veterinaria) y Gloria Lafaurie (odontóloga­periodoncista) presentaron trabajos de altura internacional. El estudio del órgano endotelial por primera vez en la historia de la medicina colombiana ha explotado el filón incalculable e invaluable del conocimiento del profesional colombiano. Actualmente Colombia ocupa posición de liderazgo en endoteliología dentro del grupo de profesionales hispanohablantes. Esto nos estimula y motiva enormemente. Nos hace sentir útilesy nos hace pensar que el camino escarpado del academicismo vale la pena.

GUSTA VO BARRIOSM.,DDS

276 RCCVol.8 N"6

Noviembre/Diciembre 2000

CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Uso de tirofiban en angioplastia coronaria de alto riesgo ~

RAFAEL M. SUÁREZ A., MD; EDGAR HURTADO, MD; JORGE MOR P., MD; GERMAN GÓMEZ S., MD; PABLO CASTRO c., MD; LUIS 1. CALDERÓN, MD; GILBERTO ESTRADA E., MD .~

Santafé de Bogotá, D. c., Colombia.

Los eventos cardíacos adversos posterior a angioplastia coronaria pueden ser hasta del 15 %, los medicamentos antiplaquetarios reducen estas complicaciones, el tirofiban produce un bloqueo selectivo de los receptores de GP IIbllla en la plaqueta.

Nuestro propósito es mostrar el uso del tirofiban usado como terapia adjunta a angioplastia coronaria en pacientes considerado de alto riesgo, y analizar a aparición de eventos cardíacos mayores (MACE) intrahospitalarios y a tres meses.

Se tomaron todas las angioplastias en las cuales se usó el medicamento (n: 170) desde enero de 1999 hasta marzo del 2000; describiendo en ellas la indicación, aparición de even­tos adversos, mortalidad, complicaciones, y se realizó un seguimiento telefónico a tres meses. Se nsó tirofiban en el 11.2 % de todas las angioplastias en el período estudiado, el 73% fueron hombres con edad promedio 52 años; el 83.5% tenían factores de riesgo para enfermedad coronaria; la presentación clinica fue 42% con IAM Q (4.7% en choque cardiogénico) 13% IAM no Q, 31.2% anginas inestables, 11 % anginas estables y 2.8% isquemia silente. Se trataron 235 vasos, lesiones complejas (Tipo B2 y C ) 884.2 %; el uso del medicamento fue electivo (primario) 53.5 %. Se implan­taron 1.3 Stents por vaso. La mortalidad intrahospitalaria fue 2.35% (tres pacientes en choque cardiogénico y uno por hemorragia vía digestiva); no se requirieron procedimientos de revascularización urgentes y sólo hubo un IAM no Q. Se realizó seguimiento a tres meses en 91.2%; la necesidad de revascularizar el vaso tratado fue del 7.08% (10 pacientes con PTCA y uno con cirugía de RVM).

En este grupo se muestra el uso de tirofiban adjunto a la angioplastia como una estrategia segura con bajas complicacio­nes isquémicas y mortalidad intrahospitalarias y a tres meses.

Clínica Shaio, Departamento de Hemodinamia y Cardiología, Santafé de Bogotá, D. C., Colombia.

Correspondencia: Oc. Rafael Martín Suárez Arámbula, Clínica Shaio, Departa­mento de Hemodinamia y Cardiología, A venida 54 No 104-50. Tel62432l1 (2150), Santafé de Bogotá, D. C., Colombia.

Adverse cardiac events following coronary angioplasty may be observed in 15 % of the patients, antiplaquetary therapy reduces this complication. Tirofiban produces a selective IIbllla platetlet receptor blockage.

Our purpose is to show the use of tirofiban as an adjunct therapy in high risk coronary angioplasty patients, and to analyze new major intrahospital and three month cardiac events. -

Every coronary angioplasty in which this drug was used (n: 170) from January 1999 through March 2000 was considered; with a description ofindication, frequency of adverse events, mortality, complications, and a telephonic follow-up at three months. Tirofiban was used in 11.2 % of all coronary angioplasty performed in the studied period, 73 % were male with an average age of 52 years; 83.5 % had coronary risk factors; the clinical presentation was a Q wave infarction in 42% (4.7% with cardiogenic shock), non-Q wave infarction in 13%, unstable angina in 31.2%, stable angina in 11 % and silent ischemia in 2.8 % : A total of 235 vessels were treated , complex lesions (type B2 and C) in 84.2 %; the drug was used on an elective basis (primary) in 53.5%. An average of 1.3 stents were implanted for each vessel. Intrahospitalary mortality was 2.35 % (three patients in cardiogenic shock and one with upper tract digestive bleeding), no further urgent revascularization procedures were needed .and there was only one non-Q wave infarction. A three month follow-up was performed in 91.2 % of patients, the need for revascularization of the treated vessel was seen in 7.08% (PTCA in 10 patients and one with CABG).

In this group we show tirofiban use as an adjunct therapy for coronary angioplasty as a safe strategy with a reduced number of ischemic complications, intrahospitalary mortality and on follow-up at three months.

(Rev. Col. Cardiol. 2000; 8: 276-281)

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Introducción

La evaluación de los procedimientos de cardiología inter­vencionista y los medicamentos usados durante éstos es de vital importancia para conocer el impacto sobre el pronóstico de nuestros pacientes.

La terapia antitrombótica con aspirina y heparina ha mejorado el curso clínico de los pacientes con síndromes coronarios agudos (1, 2). El uso de inhibidores de glicoproteína IIb/llIa ha mostrado disminuir la morta­lidad, el infarto del miocardio, o la angina recurrente (3, 4). Esto brinda una ventaja adicional al tratamiento convencional (5, 6). El manejo actual de los síndromes coronarios está enfocado a un abordaje percutáneo con angioplastia y stent al uso de inhibidores de glicoproteina IIb/llIa (GP IIb/llIa) mejorando el pronóstico de los pacientes (3, 6).

La angioplastia coronaria produce dafío del endotelio y estas superficies expuestas son altamente trombogénicas contribuyendo a las complicaciones agudas (muerte, infarto del miocardio, necesidad de cirugía urgente, isquemia recurrente ). Estos eventos son mediados por un proceso trombótico dado por adhesión, activación y agregación plaquetaria. La terapia con medicamentos como aspirina y heparina son efectivos pues se ha reportado que disminuyen la trombosis hasta en 13%; dado el papel central de las plaquetas en la trombosis y .el efecto observado con la aspirina y tidopidina (7) es necesaria en pacientes de alto riesgo una mayor inhibi­ción de la actividad plaquetaria por lo cual se enfoca la atención en los antagonistas de receptores de glicoproteína I1b/llIa.

Luego de la activación plaquetaria, el ¡receptor GP I1b/ I1Ia es expresado y activado, produciéndose la unión al fibrinógeno vía arginina-glicina-ácido aspártico (RGD). Este receptor activado produce uniones plaquetartias fuertes formando agregados. Una inhibición de este fenó­meno previene la formación de acúmulos plaquetarios, traduciéndose en mejoría del pronóstico de los pacientes con angioplastia coronaria (8, 9).

El tirofiban es una molécula sintética no peptídica antagonista de los receptores de glicoproteína IIb/llIa. Inhibe selectivamente los puentes de filbrinógeno entre plaquetas por los receptores mencionados. En estudios in vitro, inhibe la agregación plaquetaria en respuesta

SUAREZ y COLS. uso DE TIROFIBAN '"

277

a una variedad de agonistas como ADP, colágeno y epinefrina. Posee un inicio de acción inmediato con una rápida reversión de la actividad plaquetaria luego de ser retirado.

El estudio PRISM mostró un efecto benéfico mayor sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares adver­sos a 30 días en los pacientes con síndromes coronarios agudos manejados con tirofibán en contraposición a los manejados convencionalmente (lO).

En el estudio "RESTORE" que evaluó la eficacia del tirofiban sobre eventos agudos cardíacos en pa­cientes con angina inestable e infarto del miocardio durante angioplastia coronaria, aleatorizó en forma doble ciego controlada, 2139 pacientes a recibir tirofiban a dosis de bolo de 10mcg/kg en tres minutos, e infusión 0.15 mcg/kg/min por 36 horas, con iguales dosis de placebo. Analizó: La aparición de muerte, infarto del miocardio, isquemia recurrente, necesidad de cirugía, utilización de stent por cierre abrupto, y angioplastia fallida. En forma inmediata hubo una disminución del riesgo relativo en puntos finales del 16% (p: 0.160), pero a dos días la reducción fue del 38% (p < 0.05), a 7 días fue del 27% (p. 0.022) Y a los 30 días la reducción fue del 24% ; las complicaciones de sangrado y necesidad de transfusión no fueron significativas (3.7% placebo vs. 5.3 tirofiban) y la trombocitopenia fue similar al placebo. Este estudio concluyó que los pacientes de angioplastia coronaria por síndromes isquémicos agudos el uso del tirofiban protege de eventos cardíacos por cierre agudo y su beneficio se extiende a 30 días (aunque no fue esta­dísticamente significativo).

El propósito de este estudio es mostrar la seguridad del tirofiban usado como rescate o electivo en un grupo de pacientes llevados a angioplastia coronaria considerada de alto riesgo, analizando su pronóstico clínico intra­hospitalario y a los tres meses luego de su uso (aparición de muerte, necesidad de cirugía de urgencia, angioplastia repetida, infarto agudo del miocardio no Q o Q ) y las complicaciones inherentes al uso del medicamento (san­grado, necesidad de transfusión sanguínea y tromboci­topenia).

Diseño

Estudio descriptivo prospectivo.

278 SUAREZYCOLS. USO DE TIROFIBAN ...

Población a estudio

Pacientes llevados a angioplastia coronaria durante el período comprendido entre e120 enero del año 1999 hasta el 30 de marzo del año 2000 a quienes se les administró tirofibán durante el procedimiento según criterio del médico tratante en el servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la Clínica Shaio

Métodos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que fueron sometidos a angioplastia en los cuales (por deci­sión del cardiólogo intervencionista operador) se usó tirofiban y fueron consideradas de alto riesgo por la morfología de las lesiones o por el diagnóstico clínico. Se determinó la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo. Se analizaron los siguientes desenlaces: muerte por causa cardiovascular (confirmada por médico o por estudios paraclínicos) infarto del miocardio Q o no Q, necesidad de cirugía de revascularización miocárdica, falla de la angioplastia , e isquemia recurrente (representada por angina inestable o estable), se tuvo en cuenta la indicación al uso del medicamento (terapia de rescate o electiva) y las compli­caciones clínicas secundarias al tirofiban. Tres meses después del procedimiento se realizó un seguimiento telefónico por parte de un médico cardiólogo del servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la Clínica Shaio para determinar el desarrollo de muerte, nueva hospitalización por síndrome coronario agudo, necesidad de reintervención y valoración de clase funcio­nal de acuerdo con la clasificación de la Canadian Society of Cardiology durante ese período.

Procedimientos

La angioplastia fue realizada a criterio del operador con los métodos usuales. Todos los pacientes recibieron aspirina por lo menos dos días antes del procedimiento a dosis de 300 mg cada día, y ticlopidina 250 mg cada 12 horas por lo menos 48 horas previas; al inicio de la angioplastia a todos los pacientes le fue administrada heparina a dosis de 100 unidades por kg de peso o para mantener un ACT (tiempo activado de coagulación) entre 250 y 350 segundos; una vez el operador lo decidió (como terapia de rescate o electivo) se administró tirofiban bolo en tres minutos de 10 micro gramos por kilogramo de peso corporal y luego una infusión de 0.15 micro gramo s

RCCVol. 8 N°6 NoviembreIDiciembre 2000

por kilogramo de peso por minuto que se extendió hasta 36 horas posteriores al procedimiento (dosis utilizada en el estudio "RESTO RE"). Se retiró el introductor arterial femoral en promedio 2 a 3 horas posterior al procedi­miento con un ACT menor o igual a 150 segundos (retiro manual por un médico cardiólogo en programa de forma­ción en intervencionismo). Se realizó electrocardiograma inmediatamente después de la intervención, y medición de CK y CK-MB seriada cada 8 horas sólo si la clínica del paciente lo justificaba. Si se presentó algún tipo de sangrado o hematoma expansivo, o disminución de la cuenta plaquetariamenor a 90.000 la infusión de tirofiban fue suspendida.

Variables analizadas

Definiciones

- Terapia con tirofiban de rescate: uso del tirofiban como parte del manejo de una complicación inherente a la angioplastia con balón (disección que compromete el flujo, trombo, cierre abrupto, embolización coronaria, pérdida de rama).

-. Terapia con tirofiban electiva: la que se inicia en forma primaria inmediatamente antes de la angioplastia indi­cada por el diagnóstico clínico o la morfología angio­gráfica de las lesiones a tratar.

- Infarto del miocardio posangioplastia: antes del alta hospitalaria dolor torácico típico con nuevos cambios en el segmento S-T y aparición de ondas Q patológicas (> 0.04 segundos o con profundidad mayor del 25% de la R) o sin ellas (en los infartos no Q) ; y elevación de CK­MB > de dos veces el valor del límite superior normal.

- Luego del alta hospitalaria se consideraron estos mismos hallazgos co~oborados en la historia clínica.

- Muerte: cesación de la vida por causa cardiovascular certificada por la historia clínica o por un cardiólogo o por estudios anatomQpatológicos.

- Cirugía de revascularización miocárdica: realizada en forma urgente o planeada por síntomas recurrentes de angina o reinfarto y angioplastia fallida.

- Angioplastia fallida: aquellos casos en los cuales hubo imposibilidad para recanalizar la arteria o no paso del

,..

RCC Vol. 8 N"6 'lllviembreJDiciembre 2000

balón de angioplastia, no obtener flujo TlMJ U o III en la arteria tratada, y estenosis residual> 50%.

Complicaciones de sangrados mayores fueron defini­das como aquellas que llevaron a una disminución de hemoglobina> 3 g/di o que requirieran transfusión de dos o más unidades de glóbulos rojos.

Síndrome de no reflujo, en aquellos casos que a pesar del tener el vaso abierto no hay llenado distal del vaso (Flujo Timi O ó 1).

Trombo lntraluminal, como la aparición de defectos de lIenamiento intrarteriales con oclusión total O par­cial del lumen, con o sin compromiso del flujo.

Análisis

Se calcularon las proporciones y promedios de las diferen­tes variables enunciadas de acuerdo con el nivel de medi­ción de cada una de ellas. Se utilizó el soflware Exccl.

Resultados

Características de los pacientes

Se revisaron 1523 registros de pacientes a quienes le fue re¡~izada angioplastia coronaria durante el período de estudio, de loscuales se usó TlROFIB AN en 170(11.2%). La distribución por sexo se expone en la Figura 1. La edad promedio fue de 52 años (rango de 33 a 78 años) .

100 73

47 50

O SI

Hombres Muj eres Género

figura l. Distribució n porcentual por género pacie ntes tiro fibán .

En cuanto a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, más de la mitad de los sujetos evaluados tenían diagnóstico de diabetes mellitus tipo TI (58.9%), cuatro (2.35%) tenían diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, 61(36%) eran fumadores activos, 85 (50%) pade­cían hipertensión arterial. 28 pacientes (16.5%) no pre-

SUAREZY COLS. uso DE TIROFIBAN .

279

sentaron factores de riesgo para enfermedad coronaria identificado.

Presentación clínica

La presentación clínica por la cual se realizó la angiografía coronaria y la subsiguiente angioplastia e implante de stent (si fue necesario) fue: 72 pacientes (42%) con infarto del miocardio onda Q (40 de pared anterior, 25 inferior, 7 lateral), de éstos catorce fueron angioplastia primaria (7 .05%), de los cuales ocho (4.7%) pacientes se presentaron en choque eardiogénico; 22 (13%) infarto del miocardionoQ;53(3 I .2% )anginainestable,deéstas fueron clínicamente de alto riesgo 35 (dadas por eleva­ción de troponinas, cambios isquémicos dinámicos en el electrocardiograma , dolor torácico altamente sugestivo y prolongado); anginas estables 19 (11 %) e isquemia silentes cuatro (2.8%).

La fracción deeyección promedio fue del 42% (máxi­mo 60% y mínimo 30%).

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Figura 2. Presentación c línica.

Vasos tratados

Al evaluar los vasos intervenidos durante el procedimien­to se encontraron los siguientes hallazgos: se trató un total de 240 vasos (promedio 1.41 vasos porpacienlc) de estos fueron: 88 arteria descendente anterior (36.6%), 9 I arteria coronaria derecha (38%), 32 arterias circunflejas ( 13. %), 19 descendente posterior (8. %) Y cinco arterias pastero ventriculares (2.%), y cinco puentes venosos (2%); de éstas hubo 56 oclusiones totales (24%).

En general las lesiones tratadas fueron complejas presentándose así: Tipo C 160 (68%), B2 38 (16.2%), BI19(8%)yAI8(7.6%).

El porcentaje de estenosis del vaso tratado en prome­dio fuede88% (rango de 60a 100%). Se implantaron 305 Stents intracoronanos (1.3 por vaso tratado); 24 vasos (10%) fueron tratados sólo con angiop1astia con balón.

280

80%

60%

40%

20%

0% A

SUAREZ y 001.5. USO DE TIROFlBAN .

BI

Figura J. Tipo de lesiones tratadas.

Indicaciones para uso de tirofibán

82 C

Fueelectiva en 91 pacientes (53.5%) iniciada inmediata­mente antes de la angioplastia a criterio del cardiólogo intervencionista operador(teniendoen cuenta el diagnós­tico clínico y la complejidad de las lesiones a tratar, o la presencia de trombo), y de rescate en 79 pacientes (46.4%) (indicada por cierre agudo del vaso, trombo posterior a angioplastia, no reflujo, disección con com­promiso de flujo, oclusión de rama).

5

15

9 Figura 4. Indicación liro riban (n = 170).

Desenlace hospitalario

91

Electiva

• Oclusión

• No reflujo

D Disección

• Cierre A.

• Trombo

La mortalidad inlrahospitalaria para este grupo de pa­cientes de alto riesgo fuedeI2.35 % (cuatro pacientes) de estos tres pacientes entraron en choque cardiogénico al procedimiento de angioplastia y murieron durante la hospital ización; un paciente (0.58%) murió de una hemo­rragia de vías digestivas masiva posterior al procedi­miento, esta paciente tenía el antecedente de una úlcera

duodenal con último episodio de sangrado dos meses antes del procedinliento, no se alcanzó a tener un recuento plaquelano pues entró en choque hemorrágico y en forma urgente se suspendió el tirofiban y se transfundieron

RCC Vol. 8 N- 6 NoviembrclDiciembR: 2<XXI

hemoderivados (glóbulos rojos, plaquetas y plasma), dicho evento ocurrió tres horas posterior a la angioplaslia.

Eléxitodel procedimiento fue del 97.6% (l66pacien­tes) considerado este en pacientes con flujo angiográfico fmallimi W. lesión residua l menor del 20% , sin lAM Q O no Q ni muerte intrallOspitalaria .

En la fase intrahospitalaria sólo se presentó un IAM no Q (0.58% ), no se requirió cirugía de revascularización miocárdica de urgencia. Como complicaciones vascu lares, una paciente (0.58%) necesitó cirugía de rafia de vasos femorales por un hematoma retroperitoneal requiriendo transfusión de tres unidades de glóbulos rojos; se presen­taron 4 (2.35 %) hematomas en el sitio de punción en los cuales en dos se documentó seudoaneurísma que fue tratado por compresión externa dirigida por ultraso­nografía.

No se documentó trombocitopenia secundaria al tra­tamiento administrado.

4 ~-----------------------

2+------------------------

o IAMooQ ex V~ular Hematoma Monalldad

f<-igura 5. COlllplicacines intraho!>pitalari as (n = 170 ).

Seguimiento

Al seguimiento telefónico a tres meses realizado en 155 pacientes (9l.2%) no se encontraron muertes por causa cardiovascular, se presentaron dos (1 . l6%) reinfarto relacio­nadoseon la ruleria tratada, diez pacientes (5.8% )con ¡mgina inestable, se realizó reintervención coronaria percutánea en once pacientes (6.5%) Y un paciente fue Uevado a cirugía de revascularizaciónnúocárdica (0.58%), en este grupo seguido la necesidad de reintervenirel vaso tratado fue del7.1 %.

12

10

8

6

4

2

o tI IAM A. inestable Re ACTP

Figura 6. Seguimiento tres meses ( n = 155).

• RVM

RCCVol.8 N"6 Noviembre/Diciembre2000

Discusión

LosmedicamentosquebloqueanlosreceptoresdeglicoproteÚla IIbilla tienen importancia benéfica en las complicaciones isquémicas posterior a angioplastia coronada. Este estudio muestra una baja incidencia de complicaciones isquémicas intrahospitalarias y a tres meses, en pacientes considerados de alto riesgo por su diagnóstico clfuico o por las características angiográficas de las lesiones tratadas (tipo B2 Y C en su mayoría). La mortalidad intrahospitalariafue compuesta por tres pacientes que ingresaron en choque cardiogénico (pato­logíacon alta mortalidad conocida, y unahemorrag¡a de vías digestivas altas), en este grupo no se presentaron trombosis subagudas. La eficacia de la inhibición de receptores de GP IIbillaestá demostrada con el abciximab en el estudio EPIC. Lo no demostrado aún es que dichos medicamentos sean igualmente efectivos . En este estudio hemos mostrado que el uso de tirofiban brinda seguridad en cuanto baja aparición de complicaciones isquémicas coronarias pos angioplastia (0.58%) datos que en otros análisis fueron del 5.7% (RESTORE) y 8.6% (EPIC), con solo una complicación hemorrágica (0.58%) no documentándose trombocitopenia. Estos hallazgos en cuanto acomplicacioneshemorrágicas son el resultado de aplicar la experiencia de los estudios en cuando a usar dosis ajustadas de heparina y así mismo el tirofiban a las dosis de acuerdo al estudio RESTORE.

En muestro análisis la necesidad de revascularizar el vaso tratado fue de 7.08%, lo cual concuerda con estu­dios a gran escala como el RESTORE 7.6% haciendo la salvedad que no son grupos comparables pues nuestro estudio no fue aleatorizado.

Consideramos que en este grupo de pacientes someti­dos a angioplastia de alto riesgo el tirofiban produjo un efecto protector en cuanto a eventos cardíacos mayores en forma temprana y a tres meses, no podemos dar una conclusión estadísticamente significativa ya que este es un análisis descriptivo sin aleatorización de pacientes.

La no necesidad de procedimientos de revascula­rización urgente puede reflejar los efectos del bloqueo de receptores GP IIbllIa en cuanto a estabilización de la placa ateroesclerótica, esto puede explicar la baja morta­lidad observada al seguimiento.

Proponemos un estudio aleatorizado en nuestra pobla­ción para analizar en forma concluyente el impacto del uso de tirofiban.

SUAREZYCOLS. uso DE TIROFIBAN ...

281

Aun cuando el tipo de diseño utilizado en el presente estudio no permite calcular en términos de riesgo relativo el efecto protector de la terapia con tirofibán, es impor­tante resaltar el perfil de seguridad y bajo porcentaje de complicaciones derivadas de la terapia con este medica­mento en el procedimiento de angioplastia de alto riesgo.

En este grupo de pacientes con angioplastia de alto riesgo se muestra el tirofiban como un medicamento seguro correlacionándose con bajas complicaciones intra hospitalarias y a tres meses, así como también asociado a una baja mortalidad.

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282 RCCVo1.8 N°6

Noviembre/Diciembre2000

CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Formación de biocapas por Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium sobre catéteres intravasculares

JACQUELINE MA YORGA, MSC; MARCELA GÓMEZ, MSC; FREDY GAMBOA, PH.D, MILA Y LEÓN, BACT; CLARA SISA, BACT; CATALINA OJEDA, BACT; CAROLINA OCAMPO, BACT.

Santafé de Bogotá, D. c., Colombia.

La formación de biocapas por bacterias en la supedicie de los catéteres intravasculares es un evento muy im­portante en la patogénesis y evolución de infecciones asociadas con el uso de estos dispositivos médicos. Los objetivos de este estudio fueron desarrollar biocapas y evaluar los eventos de adhesión y colonización "in vitro" de Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium sobre catéteres intravasculares de teflón, poliuretano y vialón. Con este fin se utilizaron dos cepas, una de Enterococcus faecalis y una Enterococus faecium, en las que se deter­minó la susceptibilidad a antibióticos y la producción de ~-Iactamasas. Para la formación de biocapas se hicie­ron cortes de los catéteres y se pusieron en contacto con inóculos independientes de 3 x 108 UFC/ml de Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium, y se incubaron a 37°C durante diferentes tiempos. Los re­sultados muestran que las dos cepas objeto de estudio presentaron resistencia a ampicilina, baja resistencia a gentamicina y sensibilidad a vancomicina; además de ser productoras de ~-Iactamasas de amplio espectro. El Enterococcus faecalis se adhiere mucho mejor que Enterococcus faecium a los catéteres intravasculares evaluados en este estudio. La mejor adherencia y for­mación de biocapas tanto de Enterococcus faecalis como de Enterococcus faecium se dio sobre el catéter intravascular de teflÓn. En conclusión se sugiere que a la hora de escoger un catéter intravascular, deberá ser de material de vialón ya que en él es donde los dos enterococos se adhieren muy mal, lo que conduciría a una deficiente formación de biocapas que evitaría com­plicaciones como endocarditis.

Pontificia Universidad Javeriana, Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias, Santafé de Bogotá, D. C., Colombia.

Correspondencia: Marcela Gómez, MD, Pontificia Universidad Javeri'llla, De­partamento de Microbiología, Facultad de Ciencias, Carrera 7 No. 43-82, E-mail: mgomezl-2000@yahoo.com, Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.

Bacterial biofilm formation on surfaces of the intravascular catheters is a very important event in the pathogenesis and evolution of infections associated with the use of these medical devices. The purposes of this study was to develop biofilms and evaluate the adhesion and colonization events "in vitro" of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium on intravascular catheters of teflon, polyurethane and vialon. With this in mind, two strains were utilized, one oftheEnterococcusfaecalis and another ofEnterococcus faecium in which the susceptibility to antibiotics and the production of beta-Iactamases were determined. Bacterial suspensions (3x108 UFC/ml) in brain heart infusion broth containing 0.5 cm segments from each type of catheter were incubated at 37 oC for 30 days. The two strains presented resistance to ampicilline, low resistance to gentamicine and sensitivity to vancomicin. Moreover they were producers of exten­ded spectrum beta-Iactamases. Enterococcus faecalis adheres to the intravascular catheters much better than the Enterococcus faecium. Best adherence and formation ofbiofilms ofEnterococcusfaecalis as well as -of the Enterococcus faecium was on the teflon intravascular catheter. In conclusion this study suggests that at the moment we choose an intravascular catheter, it should be of vialon given that adherence to this material is not good. In consequence this would result in a lesser formation oC biofilms and would avoid complications such as endocarditis.

(Rev. Col. Cardiol. 2000; 8: 282-286)

RCCVol.8 N°6 Noviembre/Diciembre 2000

Introducción

Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium son actualmente importantes patógenos responsables de un . gran número de infecciones especialmente las de origen nosocomial, entre las que se encuentran endocarditis (1), infecciones de heridas quirúrgicas, del tracto urinario y en el torrente sanguíneo. Es preocqpante la elevada prevalencia de endocarditis infecciosa asociada con el uso de catéteres, sondas urinarias y válvulas cardíacas protésicas. Estas tasas de infección se relacionan íntima­mente con el tiempo de uso y la naturaleza química de los biomateriales usados en la fabricación de estos disposi­tivos médicos (2, 3, 4).

Las biocapas o biofilms, agrupaciones de bacterias unidas a superficies inertes o tejido blando que forman una matriz protectora constituida por exopolisacáridos, tienen una arquitectura estructural y funcional que con­ducen a cambios en procesos metabólicos, respuestas a nutrientes, resistencia a agentes antimicrobianos y otros factores relacionados con los microorganismos que se encuentran dentro de ellas. La forma de crecimiento de las bacterias en las biocapas es muy similar a la que hacen las bacterias dentro de las vegetaciones en la endocarditis· (5,6), por lo cual el estudio de estas biocllipas se acerca al suceso "in vivo" de la endocarditis.

Se ha demostrado en diferentes estudios "in vitro" que la colonización y formación de biocapas por bacte­rias en la superficie de los catéteres intravasculares y urinarios es un evento muy importante en la patogénesis y evolución de infecciones asociadas con el uso de estos dispositi vos médicos.

Los objetivos de este estudio fueron desaTIollar biocapas y evaluar los eventos de adhesión y colonización "in vitro " de Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium sobre catéteres intravasculares de teflón, poliuretano y vialón.

Métodos

Cepas bacterianas

En este estudio se utilizaron dos cepas, una de Enterococcus faecalis y otra de Enterococcus faecium, de procedencia clínica y debidamente identificadas en el Instituto Nacional de Salud de Colombia. Las cepas en estado de pureza fueron mantenidas en agar chocolate y agar Todd Hewitt para los respectivos estudios.

283 MAYORGA YCOLS.

FORMACIONDEBIOCAPAS ...

Características de las cepas

~roducción de hemólisis alfa y gelatinasa

Para la detección de hemólisis alfa las dos cepas se sem­braron en agar Todd Hewitt, suplementado con 5% de sangre humana, y se incubaron a 37°C durante 24 horas. Para la prueba de la gelatinasa las bacterias se sembraron por punción en tubos con gelatina, se incubaron durante cinco días a 37°C y luego se llevaron durante 4 horas a4°C; la licuefacción de la gelatina, resultado positiva de la prueba, indica la producción de la enzima gelatinasa (7).

Susceptibilidad antimicrobiana

Se evaluó de acuerdo a la técnica de Bauer Kirby, utilizando los siguientes sensidiscos: ampicilina 10 ug/

. mI, nitrofurantoína 300 ug/rnl, norfloxacina 10 ug/rnl, tetraciclina 30 ug/rnl, eritromicina 15 ug/rnl, gentamicina 10 ug/rnl, vancomicina 30 ug/rnl y oxacilina 1 ug/rnl. ..

Determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI)

Sobre placas multipozos se hicieron microdiluciones seriadas para ampicilina, gentarnicina y vancomicina usando como diluyente caldo BHI. Sólo se determinó la CMI con estos tres antibióticos por ser éstos los más utilizados en la antibioticoterapia para enterococos (8).

Detección de f3-lactamasas

Se determinó por medio de la prueba Dry slide ~­lactamasa (Difco Laboratories, Detroit, MI). Una vez conocida la producción de ~-lactamasas, se determinó ,también la producción de ~-lactamasas de amplio espec­tro mediante el panel de ATB BLSE (Antibiogram extended spectrum beta-lactamases; Biomerieux) (9).

Desarrollo de la biocapa

Se hicieron cOltes de 0.5 cm de largo de catéteres intravasculares de teflón® (Abbocatch R-T, Abbott Laboratories, USA), poliuretano® (Cavafix Certo®; B. Braun Mekgusen AG Germany) y vialón® (Viacatch®, Becton Dickinson, USA), y fueron puestos en cajas de petri en contacto con suspensiones bacterianas de Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium a una concentración de 3 x 108 UFC/rnl y llevados a incubación hasta los 30 días (2).

284 MAYORGA YCOLS. FORMACIONDEBIOCAPAS ...

Estudio de la adherencia y formación de biocapas

- Adherencia inespecífica o reversible. Segmentos de cada catéterincubados al día 1, 2, 3, 4 Y 5 fueron lavados en buffer fosfato salino (PBS) a 4°C para eliminar bacterias no adheridas, y posteriormente sonicados du­rante 1 minuto a 45 KHz en un aparato Branson Sonicator 1510 y pasados por vortex durante 15 segundos. Las bacterias desprendidas de los catéteres se re suspendieron en PBS y se sembraron en cajas de agar Todd Hewitt con el fin de hacer el recuento de unidades formadoras de colonia (UFC) a las 24 y 48 horas de incubación a 37°C en atmósfera de 5% de CO

2 (2)

-Formación de biocapas. En otro grupo de catéteres se observó la formación de biocapas, por lo que éstos no fueron sometidos a sonicación y se colorearon por inmer­sión en Giemsa para observarlos al microscopio óptico (lO x) y al estereoscopio.

Resultados

Características de las bacterias formadoras de biocapa

Las dos cepas utilizadas en este estudio Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium no fueron productoras de gelatinasa pero si de hemólisis alfa. En cuanto a su susceptibilidad antibiótica por el método de Bauer Kirby las dos cepas fueron sensibles a la nitrofurantoína, norfloxacina, gentamicina y vancomicina y resistentes a ampicilina, tetraciclina, eritromicina y oxacilina. Ambas cepas produjeron ¡3-lactamasas y por el método de ATB BLSE se determinaron que eran ¡3-lactamasas de amplio espectro. Las CMIs para ambas especies fueron> 2000 f.lg/ml, 125 f.lg/rnl Y 128 f.lg/ml, respectivamente, para ampicilina, gentamicina y vancomicina.

Adherencia inespecífica de Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium

Sobre el catéter intravascular de teflón, el Enterococcus faecalis se adhiere inespecíficamente al primer día, y del día dos hasta el día cinco la adherencia inespecífica disminuye debido a que la bacteria se adhiere específi­camente al sustrato, generando una buena biocapa. Con relación al catéter de poliuretano, el Enterococcus faecalis se adhiere inespecíficamente solo a partir del día tres. En el catéter de vialón el Enterococcus faecalis se adhiere inespecíficamente los días uno y dos de incubación y a

RCCVo1.8 N"6 Noviembre/Diciembre 2000

partir de este momento disminuye su adherencia (Figura 1). Sobre los tres catéteres intravasculares evaluados el Enterococcusfaecium se adhiere inespecíficamente, en muy bajo índice lo que conlleva a la formación de una biocapa muy pequeña (Figura 2).

1000000

800000

] 600000 U ~ 400000 ~

200000

o

- ....... - Teflón

2 3 Día

• Poliuretano

4 5

Vialón

Figura 1. Adherencia inespecífica de Enterococcus faecalis en FC! mI sobre los tres catéteres intravasculares evaluados.

1000000

800000

- 600000 = --U ~ 400000 ~

200000

O

1 2 3 4 5 Día

- ....... - Teflón - ..... - Poliuretano Vialón

Figura 2. Adherencia inespecífica de Enterococcus faecium en UFC!ml sobre los tres catéteres intravasculares evaluados.

Adherencia específica o consolidación de la biocapa

Durante los 30 días de incubación para la formación de biocapas, diariamente se revisaron los catéteres con el fin de determinar los . sucesos que se presentaron en el crecimiento de la biocapa. Los principales eventos ocu­rrieron durante los primeros cinco días de incubación, de este período de tiempo en adelante sólo hubo un lento crecimiento de las biocapas a lo alto de los catéteres que condujo a deformación y porosidad de éstos. En los segmentos de catéteres teñidos con la coloración de

RCC Vol. 8 N<> 6 Novlc mbrc/Dic ic mbrc 2000

Giemsa y observados por microscopía óptica se determi ­nó, para las dos especies, que sobre teflón se formaron biocapas en forma de aglomerados e hilos, sobre poliuretano menos aglomerados y más hilos y sobre vialón pequeños aglomerados, estas formaciones corres­ponden a adherencia de tipo específico (Figura 3). En resumen, la formación de la biocapa por parte de Enterococcusfaecalis en los catéteres de poliuretano es buena pero no tan buena como la observada en el catéter de teflón, mientras que en vialón no hay buena fomlación de biocapa. Con EnlerococclIs faeciwn la adhesión en los tres biomateriales es mucho menor, quedando una gran parte del catéter sin colonizar.

Figura 3. Forma de crecimiento en biocapa de Etrlerococcusjaecalü sobre los tres tipos de biomateriales de los catéteres intrava<;cularcs.

Discusión

Algunos autores (10-12) informan que la producción de hemousina alfa y enzima gelatinasa son factores de virulencia de los enlerococos involucrados en la patotisiología de la endocarditis. Por lo que se observó en este estudio, realizado Hin vi/ro" sobre catéteres intravasculares, la no producción de la enzima gelati nasa por parte de las cepas involucradas en este trabajo parece no tener ninguna implicación en la adherencia y forma­ción de la biocapa.

Algo muy importante de señalar es que las dos cepas utilizadas en este experimento son clínica y cpidcmioló­gicamente relevantes ya que poseen amplia resistencia a ampicilina, una baja resistencia a gentamicina y sólo

285 MAYORGA YCOLS .

FORMACION DE BIOCAPAS .

sensibilidad a vancomicina, además de ser productoras de ~-Iactamasas de amplio espectro, situación que se complicaría si estas cepas aumentan su recirculación intra y extrahospitalariamente. Por todo esto el modelo de formación de biocapas enlos trcscatéteres intravasculares estudiados es muy interesante porque nos informa de la gran capacidad que tienen estos microorganismos de generar biocapas. Estas dos cepas en caso de colonizar catéteres intravasculares "in vivo" podrían complicarun tratamiento clínico debido al poco recurso de antibioti­cOlerapia que se tiene para utilizar contra éstas.

Según Raad y cols. (J 3), la aspereza, composición quimiea e hidrofobicidad de los dispositivos médicos, entre los que se encuentran principalmente los catéteres intravasculares aumentan la colonización bacteriana; en parte este hecho es debido a que brindan condiciones especiales y biocompatibilidad para la adherencia bacteriana. Se ha propuesto incluso que algunos microorganismos pueden degradar y metabolizar los componentes de los catéteres plásticos en ausencia de nutrientes y además usarlos para mantener su crecimien­to sobre las superficies de estos biomateriales (3) . En este estudio se determinó también, que los tres biomateriales sufren defoffilación a medida que el biofi 1m va creciendo, siendo mayor la deformación en teflón y poliuretano en relación con el viaJÓn. Este proceso de deformación del catéter es de gran importancia, en el ámbito clínico, en cateterizaciones de largos períodos y en infecciones del borde ubre de las válvulas protésicas, por infección del anillo valvular, si tenemos en cuenta que este anillo está construido en muchas ocasiones con teflón (14).

A diferencia de los resultados obtenidos por Jayanes y cols. (2) que no reportan variación en la adherencia de enterococos a seis tipos de catéteres intravascularcs de composición diferente, inel uidos los deeste estudio (teflón, poliuretano y vialón), nuestros resultados indican que el tipo de biomaterial de catéter es i mporlante en la adheren­cia inespecítica de la bacteria a éste. Las interacciones iniciales (adherencia inespecífica) entre las bacterias y las superficies mediadas principalmente por fuerzas de atracción, son reversibles (3). El mayor número de bacterias recuperadas, por sonicación de las biocapas de los tres tipos de catéteres en estudio, se obtuvo en los catéteres de teflón y poliuretano, lo que indica que estas fuerzas i nespecíficas, mayores en teflón y pouuretano en comparación al vialón ,conllcvan a una mejorad herencia inespecífica.

286 MA YORGA YCOLS. FORMACIONDEBIOCAPAS ...

Después de la unión inespecífica, las bacterias pasan a unirse específicamente (unión irreversible) por la pro­ducción de exopolímeros. En nuestros resultados obser­vamos que la adherencia inespecífica disminuye con el tiempo, 10 que indica que las bacterias se unen específicamente y quedan incluidas dentro de la biocapa (15). La mayor adherencia inespecífica que conduce a una mayor formación de biocapas, sustentado mediante los estudios microscópicos, en el catéter de teflón y poliuretano hacen pensar que los enterococos encuentran en estos dispositivos un excelente sitio para la adhesión, colonización y crecimiento en la formación de las biocapas. El biomaterial menos adecuado para la formación de biocapas es el vialón donde la adherencia inespecífica fue buena sólo el primer día, con posterior desprendi­miento por sí misma.

Los resultados de adherencia y formación de biocapas por parte de Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium sobre los catéteres intravasculares de teflón, poliuretano y vialón, llaman la atención sobre estos microorganismos, que podrían provenir de la coloniza­ción de la piel o de las frecuentes manipulaciones de dispositivos médicos intravasculares (16). Venditti y cols. (17) reportaron lesiones en el corazón de un paciente asociadas con el uso de catéteres durante un trasplante y creen que fue debido a una prolongada cateterización con presencia de bacterias. Esta hipótesis podría ser verdade­ra si se tiene en cuenta que la medida de la adherencia bacteriana a catéteres limpios ("in vitro") como la presentada en este trabajo es la reproducción de los eventos que ocurren "in vivo" (3).

Conclusiones

1. La mejor formación de biocapa tanto de Enterococcus faecalis como de Enterococcus faecium se dio sobre el catéter intravascular de teflón.

2. Enterococcus faecalis se adhiere mucho mejor a los catéteres intravasculares evaluados en este estudio que Enterococcus faecium.

3. Este trabajo sugiere que a la hora de escoger un catéter intravascular, deberá ser de material vialón ya que en él es donde los dos microorganismos Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium se adhieren muy mal y llevan a una deficiente formación de biocapas, 10 cual evitaría complicaciones como la endocarditis.

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14j

RCCVol. 8 N"6 Noviembre/Diciembre 2000

CIRUGIA CARDIOVASCULAR PEDIATRICA

Perfusión pediátrica

287

LEONIDAS OLAYA,MD; MANUEL GORDILLO, MD; WERTINO PABÓN, MD; EDGARDO VANEGAS, MD; GRO OLA YA, MD; JOHN LIÉV ANO, MD; GUILLERMO ROBA YO, MD; ROSALBA PARDO, MD; CLARA MARTÍNEZ, MD; MARÍA CLARA CASAS, MD; ADRIANA CÁRDENAS, MD; HERNÁN ROMERO, MD; MERCEDES TOV AR, CLARA HENÁNDEZ, MIGUEL TORRES.

Bogotá, D. c., Colombia.

La incidencia de enfermedad cardíaca cong1énita es de 8 % por cada 1000 nacidos vivos. El 90% son CIV, CIA, Ductus, estenosis pulmonar y coartación aórtica. En algu­nos es indispensable el uso de la Circulación Extracorpórea para su corrección quirúrgica (1).

En la Clínica San Rafael, 159 pacientes han sido intervenidos entre enero de 1996 y octubre de 2000, 83 niños y 76 niñas, en edades entre los 9 días y los 17 años, con una media de 6 años.

Los tipos de corrección fueron: cierre dedlllctus arteriosos persistente, cierre de comunicaciones inter-auriculares (CIA), cierre de comunicaciones inter-ventJiculares (CIV), coartación aórtica, fistula sistémico pulmonar, Fallot, cam­bio válvula mitral, cambio válvula aórtica, plastia válvula aórtica, plastia válvula tricúspide, plastia vállvula pulmonar, canal aurículo-ventricular, doble salida de 'Ventrículo dere­cho, transposición de grandes vasos, drenaje! venoso anóma­lo, tumor del ventrículo izquierdo.

En todos los pacientes se aplicó el protocolo establecido en nuestra Institución, siendo el perfusionista quien selec­cionó el oxigenador, el circuito, las cánulas, el hemocon­centrador pediátrico y la purga.

La experiencia adquirida en la Clínic:1l San Rafael ha permitido realizar intervenciones de calrdiopatías com­plejas con buenos resultados.

La Técnica de Perfusión, es muy importante en el resultado de la intervención, haciendo que ésta sea segura y fiable.

Clínica San Rafael. Bogotá, D. c., Colombia.

Correspondencia: Leonidas Olaya, MD, Jefe Cirugía Cardiovascular, Clínica San Rafael, Cra. 8 # 17-45 sur, Bogotá, D. C. Colo~bia.

The incidence 01' congenital heart disease is around 8 per 1 thousand boro alive. 90% of them are VSD'S, ASD, ductus arteriosus, pulmonary stenosis and aortic coarctation, in many of this cases extracorporeal circulation is necessary for surgical intervention (1).

In our institution 159 patients have been operated from January 1996 to October 2000. 83 males and 76 females age rank between 9 days and 17 years old, mean 6 years old.

Types of correction ASD, VSD, patent ductus arteriosus, Tetralogy ofFallot, mitral valve replacement, aortic valvuloplasty, atrio ventricular canal, pulmonary valvuloplasty, tricuspid valvuloplasty, aortic coarctation, sistemic pulmonary fistulae, aortic valve replacement, right ventricle doble outlet, resection of left ventricular tumor. aortic valve conmisurotomy, great vessels transposition, mitral valvuloplasty. In a11 the patients the institutional protocol was applied, the perfusionist selects oxigenator circuit, cannulae, pediatric hemofilter and the type of priming.

The experience acquired in Clinica San Rafael has permitted to improve our results, and to perform more complicated interventions to correct each time more complex malformations.

The selection of the bypass circuit and the oxigenator is very important for the result ofthe intervention making the perfusion a technique safe and reliable.

(Rev. Col. Cardiol. 2000; 8: 287-292)

288 OLAYA YCOLS. PERFUSIONPEDIA TRICA

Introducción

Debido a la gran demanda en patología cardiovascular congénita, la Clínica San Rafael de Bogotá, ha fortalecido enonnemente su programa de cirugía cardiovascular pediátrica, con el fin de atender estas necesidades tan

sentidas en nuestro país, y cuyos centros son insuficientes para el manejo de las mismas. Como sabemos el 90% de la patología cardiovascular infantil está centrada en la comu­nicación inter -ventricular, la comunicación inter -auricular, el ductus arterioso persistente, la estenosis pulmonar y la .coartación aórtica (1), casos en-los cuales se ha adquirido una buena experiencia y en donde en muchos de ellos es necesaria, para su corrección, el empleo de la circulación extracorpórea, tema que trataremos a·continuación.

Pacientes y métodos

En la Clínica San Rafael de Bogotá, se han beneficiado de corrección de patologías cardiovasculares 83 niños y 76 niñas para un total de 159 pacientes en edades que oscilan entre los 9 días de nacidos y los 17 años. Las patologías por tratar se distribuyeron así:

Cierre ductus arterioso persistente 30,27% Cierre de comunicación inter-auricular 17,0 1 % Cierre de comunicación inter-ventricular 12,22% Corrección coartación aórtica 6,91 % Creación fístula sistémico pulmonares 5,65% ~orrección de tetralogía de fallot 4,40% Cambio válvula mitral 3,07% Cambio válvula aórtica 2,94% Plastia válvula aórtica 2,51 % Plastia válvula tricúspide 2,51 % Plastia válvula pulmonar 2,51 % Corrección canal atrio ventricular 2,51 % Corrección doble salida ventrículo derecho 1,25% Plastia válvula mitral 1,25% Corrección transposición de grandes vasos 1,25% Pericardiectomía 1,25% Corrección drenaje venoso anómalo 1,25 % Reconstrucción cayado aórtico 0,62% Resección tumor ventrículo izquierdo 0,62%

En todos los pacientes se aplicó el protocolo estable­cido en la Institución en donde el Perfusipnista seleccio­nó, el oxigenador, el circuito, el hemoconcentrador y la purga. Las cánulas fueron escogidas y posterionnente seleccionadas por el cirujano.

RCCVol.8 N°6 Noviembre/Diciembre 2000

El manejo intraoperatorio se realizó en común acuer­do con el anestesiólogo, basados en dosis por kilo de anticoagulante, antibiótico, expansores plásmaticos, elec­trolitos, diuréticos, antiarrítrnicos, vasoconstrictores, va­sodilatadores, protector plaquetario, y otros; según la respuestahemodinámica en cada paciente. Dependiendo de la complejidad de la patología, se manejó hipotermia leve, moderada y profunda con un ACT mayor de 400 segundos. El manejo de gases arteriales se debe controlar con los resultados I-Stat (I-Stat Corporation).

A continuación expondremos las guías de manejo en perfusión establecidas por el Servicio de Cirugía Cardio­vascular en pacientes pediátricos.

Perfusión pediátrica

En la Clínica San Rafael está establecido el siguiente proto­colo para seleccionar el circuito ideal en el paciente pediátrico con patología cardíaca que requiere bypass cardiopulmonar.

1. Evaluación Pre-perfusión

Se observa el estado general del paciente, grado de actividad y aspecto físico. La patología y funciónhemodi­námica se constatan con los resultados de procedimien­tos intervencionistas y del laboratorio clínico.

Esta visita es registrada en la hoja de perfusión con los datos de edad, peso y talla, al igual que los requerimientos especiales a tener en cuenta durante bypass cardiopul­monar tales como cebado y manejo de perfusión según la complejidad de la patología.

2. Selección del circuito

Según la superficie corporal se selecciona el circuito y oxigenador correspondiente, determinando el gasto que debe generar la bomba del circuito extracorpóreo para perfundir adecuadamente el paciente.

3. Composición de la purga

Cuatro factores son indispensables en el cebado del circuito extracorpóreo: la osmolaridad, el balance elec­trolítico, el volumen y la hemodilución (1, 2).

Para mantener el espacio intravascular es necesario utilizar soluciones isotónicas o ligeramente hipertónicas.

RCCVol.8 N°6 NoviembrelDiciembre 2000

Es propio el desequilibrio acido básico en circulación extracorpórea, que con soluciones tipo Hartmann y la administración de bicarbonato según el peso del paciente contrarrestan este fenómeno. La relación del volumen sanguíneo y el volumen de cebado se invierten drásticamente cuando se trabaja en niños; en pacientes con peso inferior a ocho kilos, el cebado duplica su volemia, con mayor razón en pacientes de tres kilos donde el cebado cuadruplica la volemia (9) por 10 tanto, se debe calcular lahemodilución exacta en cada paciente y evitar al máximo que llegue volumen no sanguíneo de las cavidades al reservorio o tener que pasar soluciones por mal drenaje. Lahemodilución ayuda a proteger la integridad de la célula sanguínea, disminuye la agregación de sus elementos formes, dismi­nuye la viscocidad mejorando el flujo capilar, reduciendo las resistencias vasculares periféricas totales, además hay menos desnaturalización de proteínas (6).

Los coloides tipo gelifundol mejoran el flllljo sanguíneo mediante la lubricación de plaquetas y hematíes (9), además el gelifundol es un expansor plas.mático, tiene mayor vida media, reemplaza sangre uno a uno, no permite alteración ante presencia de subgrupos sanguíneos, mejo­ra desde el comienzo la filtración glomerular y aumenta la circulación postoperatoria cuando hay trastornos vasculares. El uso de la seroalbúmina al 20% promueve la coagulación, barre radicales libres, es expansorplasmático y mantiene la presión oncótica plasmática, evita edema celular y asegura la perfusión tisular.

4. Fármacos

La circulación extracorpórea altera la farmacocinética como la farmacodinámica de una sustancia. Inicialmente todos los procesos fisiológicos que comprende la absor­ción, distribuciórt, metabolismo y eliminación de un fármaco se ven afectados (9).

Condiciones anormales como la hemodilución, hipotensión, flujo no pulsátil e hipotennia, alteran la respuesta final de una determinada sustancia en los órganos.

El oxigenador y el circuito extracorpóreo pueden hacer que grandes cantidades de un fármaco queden secuestradas. Se sabe por estudio, que la concentración plasmática de catecolaminas, ven opresores, cortisol y otras hormonas aumentan su liberación durante la circu­lación extracorpórea (9).

OLA Y A Y COLS. PERFUSIONPEDIATRICA

Al inicio de la circulación extracorpórea se adiciona relaj ante muscular y anestésico suplementario de acuer­do con las últimas dosis y se cierran goteos excepto el de PVc. Durante el calentamiento, el paciente fácilmente se despierta, en este momento no se deben utilizar agentes' . volátiles y únicamente se debe administrar dosis suple­mentarias de narcóticos y benzodiazepinas que no depri­man el músculo cardíaco, además es necesario adicionar vasodilatadores en algunos casos (8).

De común acuerdo con el anestesiólogo y dependiendo de las condiciones del paciente, se determina el uso far­macológico. En la purga es usual utilizar los siguientes:

Anticoagulante: Heparina Antibiótico Cefradina Relajante muscular Rocuronio Diurético Manitol Antiarrítmico: Lidocaina de Protectorplaquetario Tranexan Electrolitos: Magnesio

Bicarbonato Calcio

3mg/Kg 50 mg/Kg Amikacina 15 mg/kg 0,6mg/kg 0,25 mglkg la 1,5mglKg 0,5mg/kg 40mglkg. 1 cm/kg lOmg/Kg

Durante la perfusión es necesario implementar apoyo farmacológico según la respuesta del paciente al bypass cardiopulmonar a través de los siguientes fármacos:

Vasoconstrictores: Vasodilatador: Relajante muscular Corticoides: Inotrópicos.

Antiarritrnicos. Diuréticos

Adrenalina NTGyNTP

Hidrocortisona Doparnina Norepinefrina

Arnnesicos -hipnóticos: Diprivan Analgésico: Midazolan

Dipirona·

0,05 -0.2 mc/kg/min 0,25 mc/kglmin

7mg/kg 2-15 mc/kglmin 0,05-0,2 mc/kglmin

2mglkg 0,5mglkg 50mg/kg

Protamina 1-1 (uso de aprotinina al 75%)

5. Elementos del circuito en bypass

A. Hemoconcentrador

El hemoconcentrador está constituido por una membrana semipermeable de fribra hueca, es indispensable en pa­cientes pediátrilcos que requieren CEC para la extracción de la mayoría de sustancias provocadoras de la respuesta inflamatoria, como las interleukinas, alfa 6 y 8 Y el factor de necrosis (IL6 - 8 -TNF) las cuales generan disfunsión. Al liberar estas sustancias citotóxicas, disminuye la resistencia vascular pulmonar mejorando el tratamiento para la hipertensión pulmonar muy severa, en cardiopatías congénitas. Remueve el exceso del agua del plasma

290 OLAYAYCOLS. PERFUSrON PEOIA TRrCA

concentrando el glóbulo rojo mejorando el hema­tocrito dando buena oxigenación evitando el edema tisular (3).

B. Filtro Arterial

. El filtro arterial protege la circulación sistémica, retiran­do agregados plaquetarios y células no funcionales, como también detritos o residuos de todo tipo provenien­tes del campo quirúrgico, largo del circuito los cuales se encuentran, ocasionando micropartículas y microembo­lismos, este es pues un mecanismo de seguridadindispen­sable en bypass cardiopulmonar (2 ).

6. Equipos diagnósticos durante el bypass

Para el control de una perfusión adecuada se debe monitorizar flujo sanguíneo, equilibri() ácido básico, resistencia vascular (presión del paciente), estado de coagulación, temperatura y función renal (5).

A. Hemochron

. Monitorea continuamente el tiempo activado de coagula­ción lo cual es un test específico y rápido de las dosis de heparina utilizados durante CEe. El manejo de la terapia con heparina establecido por protocolo es inadecuado, porque no todos los pacientes tienen la misma respuesta metabólica, hay unos que hacen resistencia y otros rebote a la heparina.

La adecuada neutralización de la heparina evita el uso inapropiado de protamina, las complicaciones de sangra­do postoperatorio y las posibles reintervenciones.

El tiempo activado de coagulación (ACT) mayor de 400 segundos es ideal en bypass cardiopulmonar. ACT entre 350 - 400 seg. Se suministra 1/3 de la dosis inicial de heparina.

B. Glucómetro

Durante la CEC se ha descrito una respuesta hormonal al estrés, que origina baja en la producción de insulina pancreática, produciendo hiperglicemia, lo cual conlleva a disminuir la protección cerebral. Es importante mante­ner niveles de glucosa no mayores de 180 miligramos.

C. ¡-Stat

La visualización oportuna del estado metabólico y respi­ratorio del paciente, es muy importante para evitar daños

RCCVol.8 N"6 NoviembreIDiciembre 2000

temporales o permanentes y la posibilidad que nos da el 1 -stat a través de sus reportes de gasimetrías y electrolitos, es confiable en nuestro trabajo para hacer correcciones rápidas y precisas.

En la Clínica San Rafael se utilizan las siguientes tablas como guía para seleccionar el oxigenador (7), las cánulas y líneas correspondientes.

A. Oxigenador

Oxigenador Peso Purga Flujo Tubería

NeonataI Infante Pediátrico

RN-5Kg 6 -12 kg

13 -30Kg

500rnL 700rnL 1000rnL

800rnL 2.300 4.000

3/16x 1/4 1/ 4 x 3/8

3/8

B. Tabla guía (3, 6)

Kilogramo Superficie Cánula Cánula Cánula Cánula Línea Línea corporal arterial venosa venosa venosa arteria venosa

superior inferior única

0- 3 0,10 - 0,20 8 Fe 12 12 18 3/16 1/4 3-5 0,21 - 0,28 10 12 14 18 3/16 'A

6 - 10 0,29 - 0,47 12 14 16 20 'A lA 10 - 15 0,48 - 0,63 14 16 18 22 lA 'A

16 0,66 16 20 24 26 lA 3/8 17 - 20 0,67 - 0,79 18 24 28 30 lA 3/8 21 - 25 0,80 - 0,93 18 26 30 32 3/8 3/8 26 -45 0,94 - 1,38 20 28 32 34 3/8 3/8

Con base en los resultados de la hoja de perfusión y según las necesidades del paciente, se realizarán cálculos para determinar la hemodilución y el tipo de purga, si el hematocrito es menor de 26% se calcula la cantidad de sangre de la purga. Además, existen parámetros que permiten comprobar el estado del paciente durante bypass a través de toma de muestras y cálculos matemáticos.

Fórmulas

1. Supeificie corporal = (kilogramos x 4 + 9) /100

2. Volemia3 = RN 15 - 30 min RN 24 horas 1 día - 5 K 6 Kg -10 Kg 11 Kg - 20 Kg 21 Kg - 30 Kg 31'Kg - 40 Kg mayor40Kg

3. Hemodilución =

76/Kg 83/Kg 90/kg 85/kg 80/kg 75/kg 70/kg 65/kg

Volemia - (volemia + Purga x Hto Pte)/ Hto ideal (Hto del Pte - hto deseado x Volemia) / Hto real

RCCVol. 8 N°6 N oviembreIDiciembre 2000

4. Hematocrito = (Volemiax RtoPte)/(Volemia+ Purga)

5. Sangre = Volemia + Purga x Rto deseado - Volemia x Rto Pte.

(GR 70 mayor 5 Kg.) (ST 45 menor 5 Kg.)

A. Volemia + Purga X Rto deseado ~ -', B. Volemia X Rto pte

lSANGRE = A-B /0,70

6. Albúmina al 20 %

RN - 3 Kg 25cm

3 Kg. - 10 Kg 50 cm

10 Kg. -20 Kg 100 cm

Mayor 20 Kg. 150 cm

7. Magnesio

Kg. x 40 mg = Mlg / 200 = cm

8. Manitol

Kg x 0,25 = GR x 100 / 20 = cm

9. Bicarbonato

RC03

= 2mEQ X Kg

10. Acidosis corregida en niños

Bases exceso mayor de 3.

RC03

= ( Kg. X 0.3 X BE) / 2 = cm

11. le = Gasto Cardíaco / Superficie Corporal

:" 12. RVS = (PAM x 80) / Q

13. IRVS = RVS /IC

14. Presiones Dr. Karot Koff

Edad . Sistólica Diastólica

RN 75-85 40-50

2M-4 A 85 60

6A 90 60

8A 95 62

lOA 100 65

12A 108 67

16A 118 75

OLAYA YCOLS. PERFUSIONPEDlATRICA

15. Hematocrito ideal

Edad Hemoglobina Hematocrito

RN 21,5 57 1 día 21,2 56,1

1 Semana 19,6 53 4 Semanas 15,6 45

2 Meses 13,3 39 6Meses 12,3 36,2

lAño ll,6 35,2

2 Años ll,7 35,5 4 Años 12,6 37,1 8 Años 12,9 38,9

10 a 12 años 13,0 39,0

16. Existen tablas universales para determinar el anillo valvular y/o el diámetro de la válvula

BUJÍAS PARA ANILLOS VALVULARES

Superficie Mitral Tricúspide Aórtica Pulmonar corporal

0,25 ll,2 13,4 7,2 8,4 0,30 12,6 14,9 8,1 9,3

0,35 13,6 16,2 8,9 10,1

0,40 14,4 17,3 9,5 10,7

0,45 15,2 18,2 10,1 11,3

0,50 15,0 19,2 10,7 11,9

0,60 16,9 20,9 11,5 12,3

0,70 17,9 21,9 12,3 13,3 0,80 18,8 23,0 13,0 14,2

0,90 19,7 24,0 13,4 14,8

1,01 20,2 29,9 14,0 15,3 1,12 21,4 26,2 14,8 16,2

1,40 22,3 27,7 15,5 17,0

17. DIÁMETROS DE VÁLVULAS PARA CORAZÓN

Superficie Masculinos Femeninas

corporal Válvula Válvula Válvula Valvular aórtica pulmonar aórtica pulmonar

0,5 -0,6 12,2 +- 1,1 14,7 +- 1,3 12,2 +- 1,5 14,8 +- 2,0

0,6 - 0,7 13,7+- 1,3 16,3 +- 1,9 12,8 +- 1,4 15,6 +- 1,4

0,7 -0,8 14,2 +- 1,0 17,1+-1,5 14,2 +- 1,5 16,7 +- 2,0

0,8 -0,9 14,9 +- 1,6 17,8 +- 2,4 14,5 +- 1,3 17,9 +- 1,5

0,9 - 1,0 15,.9 +- 1,4 18,6+-1,9 15,3 +- 1,8 18,4+-1,7

1,0-1,1 16,.1 +- 1,8 19,8 +- 2,0 16,1 +- 1,7 19,7 +- 2,4

1,1 -1,2 17.3 +- 1,3 20,5 +- 1,4 16,5 +- 2,1 19,6 +- 2,0

1,2 - 1,3 16,9+-1,5 20,2 +- 1,4 18,1 +- 2,3 20,6 +- 1,2

1,3 - 1,4 18,9 +- 1,5 20,5 +- 2,3 19,2 +- 2,2 22,3 +- 2,2

Toma de Cryolite, Inc. En Canadá. De 3161 corazón donantes, utilizando el dilatador de Regar en válvulas aórticas y pulmonares de mujeres y hombres y con base

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292 OLAYA YCOLS. PERFUSIONPEDIATRICA

en el método geométrico. Se determinó la superficie corporal con el peso y la talla y se sacó la fórmula válida para infante pediátrico y adulto (4).

Conclusiones

El tratamiento de la patología cardiovascular en niños y el aumento progresivo del volumen de pacientes pediátricos en la Clínica San Rafael de Bogotá, ha hecho que los resultados cada vez sean más prometedores, desarrollando alrededor un sólido equipo. Y atendiendo de esta manera, las necesidades tan sentidas de los niños con enfermedades cardiovasculares.

La técnica de seleccionar el circuito de circulación extracorpórea es un método válido para los pacientes pediátricos con patología cardiovascularque debe ser corregida. Por lo tanto, el profesional en perfusión debe aplicar el conocimiento conceptual y práctico en fisiolo­gía, patología y biomédica; además, debe actualizarse con los avances de la ciencia y la tecnología; con la finalidad de tener criterios suficientes para decidir el equipo necesario en el manejo adecuado y preciso del bypass cardiopulmonar y que éste sea un medio seguro y confiable en cada paciente.

Bibliografía

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8. Revista Colombiana de Anestesia. Abril-Junio de 1990;2(2): 127-142.

9. RevistaEspañoladePerfusión. A.E.P. Segundo semestre 1996;23:24-32.

prlTorac ~ """''''''" 40m9 ¡¡t

COMPOSICION: Pritoral Tabletas 40 mg.: Cada tableta contiene 40 mg. Telmisartan.INDlCACIONES: Tratamiento de hipertensión esencial. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: Telmisartan es una angiotensina oralmente efectiva especifica de los receptores antagonistas 11 [Tipo Al 1). Telmisartan desplaza la angiotesina 11 con una alta afinidad desde su lugar de unión en el receptor subtipo Al1, el cual es responsable de las conocidas acciones de la angiotensina 11. Telmisartan no nuestra ninguna actividad agonista parcial en el receptor All. El Telmisartan se une selectivamente el receptor An. Esta unión es duradera. Telmisartan no demuestra afinidad con otros receptores, incluyendo AT2, y otros receptores AT menos caracterizados. No se conoce cuál es el papel funcional de estos receptores ni su efecto de su posible sobre-estimulación por la angiotesina 11, cuyos niveles aumentan por causa del Telmisartan. Los niveles de la aldosterona en plasma disminuyen debido a Telmisartan. Telmisartan no inhibe la renina plasmática en humanos ni bloquea los canales iónicos. Telmisartan no inhibe la enzyma convertidora de la angiotensina (kininase 11), la enzima que también degrada la bradykinina. Por consiguiente, no se espera que potencie los eventos adversos de la bradikinina mediadora. En el hombre, una dosis de 80 mg. de Telmisartan inhibió casi completamente la angiotensina 11, provocando un incremento en la presión sanguínea. El efecto inhibitorio se mantuvo por 24 horas y fue aún medible por 48 horas. Después de la primera dosis de Telmisartan, la actividad antihipertensiva resulta ser gradualmente evidente dentro de las 3 horas siguientes. La reducción máxima en la presión sanguínea es generalmente lograda 4 semanas después del comienzo del tratamiento y se mantiene durante una terapia a largo plazo. El efecto antihipertensivo permanece constante durante 24 horas después de la dosis e incluye las últimas 4 horas antes de la siguiente dosis como se demuestra en las medidas de presión sanguínea. Esto se confirma por la relación consistente sobre el 80%, de picos bajos y altos, observados después de dosis de 40 y 80mg de Telmisartan en estudios clínicos controlados con placebo. Existe una tendencia aparente a relacionar la dosis con el tiempo de recuperación de la SBP de la linea de base. A este respecto, la información concerniente a DBP es inconsistente. En pacientes con hipertensión, Telmisartan reduce tanto la presión sanguínea diastólica como sistólica sin afectar el ritmo de PU!SaCión'f¡ eficacia antihipertensiva del Telmisartan es comparable con la de los agentes representativos de otras clases de medicamentos antihipertens: (demostrado en estudios clínicos que comparan el Telmisartan con la amlodipina, atenolol, enalapril, hydroclorotiazola, losartan y lisinopn !' Despúes de una interrupción abrupta del tratamiento con Telmisartan, la presión sanguínea gradualmente volvió a los valores pre-tratamiento durante un periodo de varios días sin evidencia de una repercusión de la hipertensión. La incidencia de tos seca fue significantemente baja en pacientes tratados con Telmisartan, que en aquellos a quienes se les administró inhibidores de enzimas convertidoras de la angiotensina, en estudios clínicos que directamente comparaban los dos tratamiento antihipertensivos. Se desconocen actualmente los efectos benéficos de Telmisartan sobre la mortalidad y morbilidad cardiovascular. Propie,dades Farmacocinéticas: La absorción de Telmisartan es rápida aunque la cantidad absorbida varia. La media absoluta de biodisponibilidad para Telmisartan es de cerca del 50%. Cuando Telmisartan se toma con las comidas, la reducción en el área bajo la concentración de la curva del tiempo en plasma (ABe) de Telmisartan varía de aproximadamente el 6% (dosis de 40 mg.) a aproximadamente el 19% (dosis de 160 mg.). A las 3 horas después de la administración, las concentraciones en plasma son similares ya sea en el caso en que Telmisartan sea tomado en ayunas o con las comidas. No se espera que la pequeña reducción en ABC cause una reducción en la eficacia terapeutica. Se observaron diferencias de género en concentraciones en plasma, Cmáx y ABC, siendo aproximadamente 3-y-2 veces mayores, respectivamente, en mujeres comparadas con los hombres, sin una influencia relevante en la eficacia. Telmisartan se une a las proteínas en plasma (>99.5%), principalmente albúmina, y glicoproteina alfa-I ácido. La media estable del estado del volumen de distribución IYss) es aproximadamente de 500 L Telmisartan es metabolizado por conjugación al glucorónido del compuesto principal. No se ha demostrado ninguna actividad farmacológica para el conjugado. Telmisartan está caracterizado por una farmacocinética bioexponencial, con una vida media de eliminación de >20 horas. La concentración máxima en plasma (Cmáx) y, en pequeña parte, la concentración bajo la curva de tiempo en plasma aumentó desproporcionadamente con la dosis. No existe evidencia de acumulación importante de Telmisartan. Despues de la administración oral (e intravenosa), Telmisartan es casi exclusivamente excretado en las heces, exclusivamente como componente igual. La excreción urinaria acumulativa es del >2% de la dosis. El aclaramiento total plasmático [2) es alto (aproximadamente 900 ml/min comparado con el flujo sanguíneo hepático (cerca de 1500 ml/min). Pacientes Ancianos: la farmacocinética de Telmisartan no difiere entre pacientes jóvenes o ancianos. Pacientes con daño renal: Se observaron concentraciones plasmáticas bajas en pacientes con insuficiencia renal bajo diálisis. El Telmisartan está estrechamente ligado a la proteína plasmatica en sujetos con insuficiencia renal y no puede ser eliminada por diálisis. La vida media de eliminación no cambia en pacientes con daño renal. Pacientes con daño hepático: Los estudios de farmacocinética en pacientes con daño hepático demostraron un incremento en la biodisponibilidad total hasta casi del 1000/0. la vida media de eliminación no cambia en pacientes con daño hepático. Toxicología: En los estudios pre-clínicos de seguridad, las dosis que produjeron una exposición comparable a aquella del rango terapéutico clínico causaron parámetros celulares rojos (erytrocitos, hemoglobina y hematocritos) y cambios en la hemodinámica renal (aumento del nitrógeno úrico'en el plasma y la creatinina), como también incrementos en el potasio sérico en animales normotensivos. En perros, se observó dilatación renal tubular y atrofia. Daño en la mucosa gástrica (erosión, úlceras o inflamación)~ también se pr~sentaron en ratas y perros. Estos eventos adversos transmitidos farmacológicamente, conocidas por estudios preclinicos con g enzimas inhibldoras conversoras de la angiotensina 11 antagonista, fueron prevenidas por una suplementación oral salina. En ambas especies --la actividad de la renina plasmática y la hiperplasia/hipertrofia de las células juxtaglomerulares renales fueron observadas. Estos cambios, además de un efecto clase de inhibidores-ACE y otras angiotensinas 11 antagonistas, no parecen tener un significado clinico. Los estudios en animales indicaron algún peligro potencial del Telmisartan en el desarrollo postnatal del producto: bajo peso, demora en la apertura ocular, mortalidad alta. No hubo evidencia de mutagenicidad y actividad clastogénica importante en estudios in vitro ni evidencia carcinogénica en ratas y ratone> 'DOSIS y ADMINISTRACION: Adultos: "' dosis recomendada es de 40 mg. una vez al dia. Algunos pacientes podrian ya beneficiarse de una dosis diaria de 20 mg. En casos donde la reducción de la presión sanguínea no es alcanzada, la dosis de Telmisartan podría ser utilizada en combinación con diuréticos tipo tiazida, tales como hidroclorotiazida, los cuales han demostrado tener un efecto aditivo en la presión sanguínea con Telmisartan. Cuando se considere incrementar la dosis, debe tenerse en cuenta que el efecto máximo antihipertensivo es generalmente logrado de 4 a 8 semanas después del comienzo del tratamiento. Insuficiencia Renal: No se requiere ajuste de la dosificación para pacientes con daño renal moderado o Il)edio. Telmisartan no se elimina de la sangre por hemofiltración.lnsuficiencia Hepática: En pacientes con daño hepatico moderado o medio, la dosificación no debe exceder los 40 mg. diarios. Ancianos: No es necesario ajustar la dosificación. Niños: No existe información sobre la seguridad y eficacia del producto en niños. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a alguno de los componentes, embarazo y lactancia, desórdenes obstructivos biliares, daño hepático severo, daño renal severo. PRECAUCIONES y ADVERTENCIAS: • Hipertensión Renovascular: Existe un riesgo incrementado de hipotension e insuficiencia renal cuando los pacientes con estenosis arteria-renal bilateral o estenosis de la arteria para el funcionamiento individual del riñón son tratados con medicamentos que afectan el sistema de la renino-angiotensina-aldosterona ... Insuficiencia renal y transplante de riñón: Cuando Pritoral es utilizado en pacientes con daño de la función renal, se recomienda un monítoreo periódico de los niveles séricos en creatinina y potasio. No hay experiencia respecto a la administración del producto en pacientes con un transplante reciente de riñón .• Reducción del volumen intravascular: La hipotensión sintomática, especialmente después de la primera dosis, podría ocurrir en pacientes que tengan disminución de volumen o sodio debido a una terapia diurética, restricción en el consumo de sal, diarrea o vómito. Tales condiciones debe ser corregidas antes de la administración del producto. La reducción del volumen o sodio debe ser corregida antes de la administración de Telmisartan." Otras condiciones con estimulación del sistema de la renino-angiotensina-aldosterona: En pacientes cuyo tonovascularyfunción renal dependan predominantemente de la actividad del sistema de la renino-angiotensina-aldosterona (por Ej. Pacientes con falla cardiaca congestiva severa o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis arteria renal), el tratamiento con otros productos medicinales que afectan este sistema han sido asociados con hipotensión aguda, hiperazotemia, oliguria, o raramente daño renal agudo .• Aldoteronismo Primario: Los pacientes con aldoteronismo primario generalmente no responderán a los productos antihipertensivos que actuan a través del sistema de la angiotensina-aldosterona. ~ Por consiguiente, el uso de Telmisartan no es recomendado.· Estenosis de la válvula mitral y aórtica: Como con otros vasodilatadores, se .g indica precaución especial en pacientes que sufren de estenosis mitral o aórtica, o cardiomiopatia hipertrófica .• Hipercalemia: Durante el e

tratamiento con otros productos que afectan el sistema de la renino-angiotensina-aldosterona, puede presen~arse hipocalemia, especialmente en presencia de daño renal o falla cardíaca. Mientras no esté documentado con Telmisartan, se recomienda un monitoreo adecuado del potasio sérico en pacientes con riesgo. Basados en la experiencia con el uso de otros productos medicinales que afectan el sistema de la renino­angiotensina-aldosterona, el uso concomitante con diuréticos de potasio limitados u otros medicamentos que podrían incrementar el nivel de potasio (heparina, etc.) podría llevar a un incremento en el potasio sérico y deberá ser, por consiguiente, administrado con precaución .• Insuficiencia Hepática: Te!misartan es principalmente eliminado en la bilis. Puede esperarse que los pacientes con desórdenes obstructivos biliares o insuficiencia hepática presenten aclaramiento reducido. Telmisartan debe ser utilizado con precaución en tales pacientes. • Otros: Como se observa en los inhibidores enzimáticos convertidores de la angiotensina, Telmisartan y otros antagonistas de la angiotensina son aparentemente menos efectivos en bajar la presión sanguínea en gente de color que en blancos, posihlemente debido a la prevalencia de los estados bajos de renina en la población de color hipertensa. t Como con otros agentes antihipertensivos, la excesiva reducción de la presión sanguínea en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular isquémica podría resultar en un infarto al miocardio o evento cerebro-vascular. INTERACCION CON OTROS MEDICAMENTOS: Telmisartan podria incrementar el efecto hipotensivo de otros agentes antihipertensivos. No se han identificado otras interacciones clínicas significativas. Los componentes que podrían haber sido considerados en estudios farmacocinéticos incluyen digoxina, warfarina, hidroclorotiazida, glibenclamida, ibuprofeno, paracetamol y amlodipina. Para digoxlna, un 20% de incremento en digoxina mediana en plasma de baja concentración (390/0 en un caso individual), se debe considerar el monitoreo de los niveles de digoxina en plasma. Incrementos reversibles en las concentraciones de litio sérico y toxicidad han sido reportado durante la administración concomitante de litio con inhibidores enzimáticos convertidores de la angiotensina. Mientras esto no este documentado con Telmisartan, la posibilidad de tal efecto no puede ser excluido y se recomienda un cuidadoso monitoreo de los niveles de litio serico durante el uso concomitante. EFECTOS SECUNDARIOS: Se espera que los siguientes eventos 'adversos se presenten: Diarrea y angio-edema. SOBREDOSIFICACION: No existe información disponible con respecto a la sobredosis en humanos. Si ocurriese hipotensión sintomática, debe instituirse un tratamiento de soporte. Telmisartan no se elimina por hemodiálisis. PRESENTACION: Pritoral Tabletas 40 mg. se presenta en cajas x 14 tabletas, en sobres blister x 7 tabletas. Registro Sanitario No. M-013498

• Marca Registrada

GlaxoWellcome Mayor información disponible en la Dirección Médica

de Glaxo Wellcome de Colombia SA - Santa Fe de Bogotá, D.e. Cra. 8A No. 99-15 P.9 Torre A - Tel: 621 0400 - Telefax: 218 4752 AA 51297

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RCC Vol. 8 N"6 NovicmbrclDiciembrc 2000

IMAGE ES E CARDIOLOGIA

293

Imágenes de reestenosis coronaria y aterogénesis en modelos experimentales

GERMAN SANTAMARlA, HTL; PAULINA OJEDA, MD ; DARlO ECHEVERRI, MD

80golá, D. c., Colombia.

Modelo de reestenosis coronaria

Desde hace varios años venimos desarrollando proyectos de investigación en las líneasde reestenosis coronaria (RC) y aterogénesis en modelos experi mentales. El modelo de RC se ha implementado en porci nos raza Landracc Y ork­Shire sanos sometidos a barotrauma con balón (relación 1.3: 1) Y seguimiento clínico a cuatro semanas. El trauma arterial induce una severa respuesta de formación neointimal y remodelación vascular. El modelo de

Fundación ('ardío Inrantil Ins titulo de Cardiologfa, Sanlaré de Bogolá, D. C .• Colombia

Correspondencia Germán Santamarfa. HTL. DarfoEchcverri, MD. Fundación Cardio Ill r,mltl In~lltulOdc Cardtulógfa. Labor.Jlorio de Hemodtnamia, Calle 163 A mírnero 28 - 60. Santaft de BogoHi, D. c.. Colombia .

Figura J. Segmen­lO proximal de una arleria coronaria sana. Coloración de Tricrómico­Elástica.4X.

aterogénesis se implementa en conejos sanos raza Nueva Zelanda, sometidos a dieta rica en grasas saturadas (5%) Y denudación endotelial de la aorta. El trauma endotelial en presencia de hipercolesterolemia, induce placas en la arteria ricas encélu las inflamatorias y en lípidosluegode seis semanas de seguimiento.

Con la presente información pretendemos compartir con los lectores algunas de las imágenes obtenidas con inmunoh is toqufm ica desarrollando la técnica de doubleStain [n visión de DAKO" Corporation, Carpinte­ría, Ca. en nuestras observaciones.

294 SANTA\fARIA YCOLS IMAGENES Dli RFESTEKOSIS

Figura 3. Aproximación del ~eg lllelllo

de la arteria con proliferación neoinlimal (ncorntirna). Colomción para cé lulas c ndoteli.:lles con Factor VIII (anlicut=rpo monoclona\. M0616. clone F8/86. isollpo IgO 1). y para célula~ de múscu­lo li so vac;:cular (CMLV) con actin:l (an ticuerpos de isotipo IgOI kappa. clone HHF35 ). 40X.

RCCVol .8 6 'IoviembrdDiciembre 2000

Fig uTlI 2. Segmento de una arteri:l coronari:l eJe porcino sometido :l h:lro­trauma con h:llón. cuatro semanas ~Illles .

Score de trauma Grado 2. Nótese 1.:1 dis­minuci6n marcada de la IU7 del ... a~o. la formación de ncoíntima. la c;:cvcra des­trucción de la túnica médica y el engro­.. amiento de la adventicia (proliferación ncointimal y remodelaci6n con:.lrictiva). Co loraci6n de TricrÓmico-Ehht ica . 4X.

r

RCC Vol. 8 N"6 ~n\' iemhre/Ojcjemhre 2(X)()

Figura 4. Segmento de arteria con proli­feración neointimal (neoíntima). Colora­ción para cé lula~ endotel iales con Factor VIII (ant icuerpo monoclonal , M0616, clone F8/86, isotipo ' gG ' ), Y para macrófagos RAM 11 ( iSOlipo IgG l. Anti­cuerpo monoclonal M0633). Nótese la tiución de las cé lulas e ndoteJiale s qu e recubren la neoíntima y la ausencia de macrófagos a nivel subendotel ial. 40X.

SANT AMARlA Y COLS. lMAGENES DE REESTE:-.IOSIS .

...

295

Figura S. Segmento de arteria con pro­liferación neointimaJ (neoíntima). Lla­ma la atención la presencia de \lasos sanguíneos de diferentes calibres como signo de neovaseu lari zaeión y angiogé­nesis. Coloración de Trierómi co-Elástj ­ea.4X.

296 SANTAMARIA YCOLS. IMAGENES DE REESTENOSIS .

Modelo de aterogénesis

Figura 7. Segmento de aorta abdominal sei" semanas luegorle denudación endotc lial y dicta rica en colesterol. Tinci6n con inmunohi stoquími ca para macrófagos (RAM 11 ) e n co lor rojo y actina en co lor ca fé. Muestra la presencia de macrófagos y cé lulas es pumosas en el espacio subendotelial. Las CMLV correspo nden a la capa mcdia.40X.

RCCVol.8 N" 6 NovicmbrclDicicmbrc 2000

Fi¡;: ura 6. Segmento de aorta abdominal de conejo seis sema­nas luego de denudación e ndotc lial y dicta rica en co lesterol. Demuestra el depósito subendoteli a l de material que ocupa espacio hacia la luzde la arteria. Se preserva la láminac1ástica interna. Colorólción de Tric rómico-Elástica. 4X.

297 RCCVol.8 N"6 N oviembrelDiciembre 2000

EDUCACION CIENTIFICA

Nuevas guías de resucitación cardiopulmonar y cuidado cardiovascular de emerg1encia del año 2000

f) HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD, FACC. FACP.

Santafé de Bogotá, D. c., Colombia.

Se presentan I~s nuevas guías de Reanimación Cardiopulmonar, producto del consenso internacional, con la metodología de la Medicina Basada (~n la Evidencia, de San Diego - California, septiembre 20l, 2000.

Entre los principales cambios están la estandarización de la técnica de circulación asistida fijando en 15 compre­siones 2 ventilaciones, para 2 y un reanimador, así como la frecuencia de 100 por minuto, con cambios en el volumen de insuflación entre 400 y 600 mililitros.

La técnica de desfibrilación automática externa se debe enseñar a la comunidad y se recomienda establecerla en lugares públicos para desfibrilación temprana, tenien­do en cuenta que es básica en la obtención de un mejor porcentaje de reanimación y circulación 'espontánea.

Además de presentar nuevos métodos alternativos apro­bados para la vía aérea así como el mensaje cardíaco. Se discuten los nuevos aspectos éticos de la reanimación como son la presencia de familiares en la reanimación pediátrica, el respetar la orden de: No resucitación de algunos pacien­tes y las instrucciones para suspender en un momento dado las maniobras de reanimación.

Finalmente se informa sobre el recién creado Consejo Nacional de Resucitación Colombia, avalado por la Aso­ciación Americana del Corazón, la Fundación Interamericana del Corazón, la Universidad El Bosque y diferentes sociedades científicas, con e,1 fin de dictar cursos de Reanimación Básica y Avanzada y la formación de Instructores. Tendrá también la tarea de difundir la técnica dentro de la comunidad.

Universidad El Bosque,Santafé de Bogotá, D. C., Colombia.

Correspondencia: Hernando Matiz Camacho, MD Universidad El Bosque Trans­versal 9'BisNo.133-25, Laboratorio de Simulación 2do. Piso Edificio Torre del Reloj, Tels: 2164905-5204026. E-mail: acIs80@hotmail.com. Santafé de Bogotá. D. C., Colombia.

New guidelines on Cardiopulminary Resucitation appoved at the last International Consensus on Sciencie, on Sept, 2000 at San Diego, California, with the Methodology of Evidence - Based Medicine.

Main changes approved are related with technics of cardiac compression (15 x 2) for one and two providers, at the rate of lOO/minute, volumen of 400 to 600 mi of exhaled airo The automatic external defibrilation procedure is recommended at public level and ofpublic places in order to save more lives.

Alternative procedures for airway and chest compression were suggested and new ethical aspects were recommended regarding aUendance of relatives during cardiopulmary maneuvers in chilren .. Also to follow orders of "no resucitation", when the patient of surrogate has indicated that resuscitation is not desired. New guidelines are stablished in order to descontinue resuscitation maneuvers.

Finaly information is given on the recently created Consejo Nacional de Resucitation - Colombia, authorized by the American Heart Associations, International Heart Fundation, several scientific societies in Colom­bia and Universidad El Bosque, in order to teach the Cardiopulmonary Resuscitations technics, Basic and Advanced level and to create instructors in Colombia. Instructions to the community is also advised.

(Rev. Col. CardioI. 2000; 8: 297-301)

298 MATIZ NUEVAS GUIAS DE ...

Introducción

Tuve la oportunidad de asistir al Congreso Internacional de Ciencia en las Nuevas Guías de Resucitación Cardiopulmonar en la ciudad de San Diego, California del 20 al 25 de septiembre-2000.

Esta fue la sesión final de reuniones iniciadas en marzo de 1999, donde participaron 250 expertos y más de 500 asistentes de diferentes países, para llegar a un verdadero Consenso Internacional, encabezados por la Asociación Americana de Cardiología (AHA), el Grupo Europeo de Reanimación Cardiopulmonar y el Grupo Internacional ILCOR. Además expertos pro­cedentes de Canadá y Australia y otros países latinoa­mericanos.

La revisión fue el resumen de discusiones con el criterio estricto de la Medicina Basada en la Evidencia y estas Guías 2000 comprenden, no solamente nuevas recomendaciones para drogas nuevas, aparatos médicos eintervenciones no encontradas previamente en las guías viejas, sino además la reevaluación de las viejas reco­mendaciones, algunas mantenidas otras sacadas definiti­vamente de uso.

De tal manera que expertos, investigadores y personal clínico altamente calificado, de diferentes países partici­paron en la elaboración final de estas recomendaciones y de los nuevos cambios que se sugieren.

Medicina basada en la evidencia

Como lo mencioné parte importante de las conclusiones, además de ser un Consenso Internacional, fue el haber basado las guías en niveles de evidencia según la Medi­cina Basada en la Evidencia, las Clases: 1, IIa, IIb, III Y Clase Indeterminada.

Clase I

Son guías o recomendaciones soportadas en evidencia excelente y definitiva de utilidad en humanos. Requie­ren generalmente un estudio prospecti vo, controlado y randomizado de un ensayo o estudio clínico, críticamente examinados y con una excelente demos­tración de beneficio. Desafortunadamente no obstante el entusiasmo, muy pocas recomendaciones se clasi­fican como Clase 1.

Clase II a

RCCVo1.8 N°6 NoviembrelDiciembre2000

Guías soportadas por una muy buena evidencia de segu­ridad en humanos. Muchos expertos analizan la Clase II a, como recomendaciones de acción altamente acepta­das. Generalmente son basadas en estudios múltiples con buena metodología de trabajo en los cuales se obtuvieron buenos resultados.

Clase II b

Guías soportadas por mediana a buena evidencia de efectividad y seguridad de su uso en humanos, sin evidencia de que causen daño. Se piensa que pueden ser opcionales en su uso, pero no obstante se presentan como una buena escogencia. Se consideran que están basadas en estudios múltiples que usan muy buenas metodologías y por tanto buenos resultados.

Clase indeterminada

Intervenciones o acciones propuestas como guías con evidencia insuficiente para soportar una recomendacilsn final para su uso. Algunos son resultados preliminares de investigaciones prometedoras, pero que necesitan ampliarse con un mayor estudio investigativo de comprobación.

Se encontró que muchas de estas recomendaciones se encontraban en las guías viejas y que habían sido adap­tadas previamente, pero con insuficiente evidencia. Por ejemplo, se indicaba antes el uso rutinario de la vasopresina para asistolia, o lidocaína para el shock en pacientes en fibrilación ventricular resistente o refractaria.

Clase III

La nueva evidencia y la vieja evidencia aducidas sugerían la probabilidad de causar daño. Estas recomendaciones no son útiles, pueden ser peligrosas y por tanto inacepta­bles. Hay evidencia acumulada de daño o defectos cola­terales o interacciones peligrosas.

Cambios recomendados

Se mantiene la importancia de la cadena de la supervivencia:

a) Primer eslabón: Reconocimiento del paro y acceso rápido telefónico.

RCCVol.8 N°6 Noviembre/Diciembre 2000

b) Segundo eslabón: Maniobras básicas de reanima­ción.

c) Tercer eslabón: Desfibrilación automática externa precoz.

d) Cuarto eslabón: Maniobras avanzadas de resucitación.

l. Llamarprimero, luego reanimar.-Reanimarprime­ro y luego llamar: En niños menores de 8 años con riesgo de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) se debe llamar primero y luego iniciar maniobras (por ejemplo, en servicios de cirugía cardíaca). Antes se recomendaba en niños menores de 8 aíilos hacer RCP durante un minuto y luego llamar a pedir ayuda, teniendo en cuenta que en niños la causa principal del paro es de origen respiratorio y no circulatorio. En adultos: llamar primero y luego reanimarlo y en adultos en situaciones especiales como ahogamiento, sobredosis de drogas, trau­ma y paro respiratorio debe hacerse RCP por un minuto y luego llamar por teléfono, buscando ayuda.

2. Respiración boca a boca. -Respiración boca a boca nariz. Se acepta la alternativa de respiración boca a boca en el infante en el caso de que elreanimadorno pueda cubrir con su boca, la boca y nariz de la víctima. Clase JI b.

3. Volúmenes de aire en la ventilación. Sin agregar oxígeno suplementario (respiración boca a boca) se debe administrar un volumen de 700 a 1.000 mililitros durante la ventilación (antes era de 800 a 1.200 mililitros). Con oxígeno suplementario o con AMBU se debe administrar de 400 a 600 mililitros. Clase JI b. (esto con elfin de evitar distensión gástrica por aire, vómito y broncoaspiración). Antes no se hacia diferencia en las dos modalidades.

4. Palpación del pulso. No se enseñará más a palpar el pulso a nivel de la comunidad. Más bien debe buscarse signos de circulación como: respiración, tos omovimien­tos. Si no hay estos signos, proceder a dar compresiones torácicas y a instalar el Desfibrilador Automático Exter­no (DAE). Clase JI a. Antes se enseñaba a buscar el pulso carotídeo hasta por 10 segundos., lo cual hace perder tiempo. Sin embargo el proveedor experimentado puede hacerlo sin gastar ese tiempo.

5. Localización de las compresiones. Antes se indi­caba localizar las manos· dos dedos por encima de la apófisis xifoides para practicar masaje, previa localiza-

MATIZ NUEVAS GUIAS DE ...

299

ción del reborde costal. Ahora se enseñará a la comuni­dad colocar las manos a ni vel de las tetillas, es decir, más o menos la mitad de la longitud esternal en el adulto.

6. Frecuencia y relación compresión - ventilación. Antes en presencia de dos reanimadores se enseñaba dar cinco compresiones y parar, para dar una respiración. En presencia de un solo reanimador dar 15 compresiones seguida de dos respiraciones. Ahora se ha unificado la maniobra para uno o dos reanimadores, dando siempre 15 compresiones y dos respiraciones. Además se ha acordado dar más o menos 100 compresiones por minuto. Clase JI b. Desaparece dar cinco compresiones y luego una ventilación.

7. Compresión torácica en el neonato. La técnica de colocar los 4 dedos del re animador por detrás del tórax del neonato y los pulgares sobrepuestos en la parte anterior del tórax resulta mejor cuando hay dos reanimadores. Antes se indicaba compresión en la mitad del tórax con los dedos tercero y cuarto del reanimador. Clase IX b.

8. Reanimación Cardio Pulmonar (RCP) sin venti­lación. El método ideal para hacer RCP es hacer venti­lación y compresión torácica. Ahora, ante la imposibi­lidad de no hacer ventilación (porque no se quiera hacer por temor de contagio, o porque simplemente no se sabe hacer), es más fácil dar instrucciones por teléfono de cómo hacer el masaje a 100 compresiones por minuto, '. que enseñar a hacer ventilación, mientras llega el equipo hospitalario. Esto especialmente para los auxiliares que atienden la emergencia prehospitalaria. Clase JI a. Se acepta en este caso solo compresión sin ventilación.

9. Desfibrilación automática externa: Desde 1992 existía la propuesta de la intervención por parte de la comunidad de la Desfibrilación Automática Externa (DAE), con dudas sobre su seguridad y efectividad. Ahora se reconoce la necesidad de entrenar a la comu­nidadpara que pueda proveer la DAE. Además exten­der esta práctica a otros cuerpos de asistencia de emergencias, tales como: policías, bomberos y a algu­nos sitios como: aeropuertos, estadios, aviones comer­ciales y otros, deben tener este tipo de equipos y el entrenamiento requerido. Por cada minuto de demora en la desfibrilación se pierde un 10% de posibilidades de sobrevivencia. Se debe por tanto autorizar su uso, previo entrenamiento.

300 MATIZ NUEVAS GUIAS DE ...

10. Cargas y modos de des fibrilación: La desfibri­lación con shocks bifásicos fijos a 150 Joules tuvo mayor eficacia que la monofásica para terminar la fibrilación ventricular, lo cual se asoció con incremento en la frecuencia de alcanzar circulación espontánea. La evi­dencia soporta la desfibrilación con ondas bifásicas utilizando shocks iguales o mayores a 200 Joules. Es seguro y parece ser equivalente al shock monofásico con niveles de energía altos y progresivamente crecientes como generalmente se recomendaba antes.

11. Atoramiento por cuerpo extraño. En casos de paro cardiopulmonar por atoramiento en personas in­conscientes, solamente se retirará el cuerpo extraño si después de hacer compresiones torácicas se observa en la boca. No se hace más el barrido a ciegas con el dedo entre la boca. Clase 1I b. Igualmente se recomienda proceder a dar compresiones torácicas en lugar de compresiones a nivel abdominal en el paciente inconsciente.

12. Cambios en el manejo farmacológico. Antes en el manejo de la fibrilación ventricular resistente, el tratamiento farmacológico involucraba epinefrina y lidocaína. Ahora se acepta una segunda alternativa para la epinefrina: la vasopresina y la amiodarona desplaza a la lidocaína como primera elección. Clase 1I b. La epinefrina ya no se recomienda en dosis grandes.

13. Ventilación mecánica. La necesidad de ventilar con AMBU no era incluida como una maniobra priorita­ria, como si 10 era la intubación oro traqueal 10 antes posible. Ahora los proveedores de RCP prehospitalario, adulto, pediátrico y neonatal deben ser entrenados en el adecuado manejo del AMBU (respirador externo ma­nual), el cual resulta muy efectivo sobre todo durante el transporte y particularmente si éste es de corta duración. Clase 1I a.

14. Alternativas de vía aérea. Se aceptan otros méto­dos para la asistencia de la vía aérea como la Máscara Laríngea y el Combitubo. Clase 1I a. Antes sólo se aceptaba la intubación orotraqueal como el "gold stan­dard" en el control de la vía aérea durante la resucitación.

15. Métodos alternativos de masaje cardíaco. Se aceptan otros métodos de compresión torácica, tales como: pistón de compresión a gas, chaleco de RCP y método de compresión decompresión activa con aparato especial de succión. (cardio - pump), que estandariza la

RCCVol.8 N"6 Noviembre!Diciembre 2000

técnica, elimina la fatiga de los reanimadores y permite realizar otros procedimientos sin suspender la RCP.

16. Se adicionan los inhibidores de glicoproteína lIb / lIla al síndrome coronario agudo, en pacientes con angina inestable y depresión del segmento STo Además heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular.

17. Nuevos aspectos éticos en las maniobras de reanimación cardiopulmonar:

a. Se puede permitir la presencia de la familia duran­te la resucitación pediátrica.

b. Se debe respetar el consentimiento y deseo del paciente en cuanto a no recibir maniobras de RCP. El no hacerlo se considera no ético y fuera de la ley.

C. No transportar pacientes que hayan sido declara­dos muertos en la escena prehospitalaria y,

d. Si los esfuerzos de RCP han sido hechos adecua­damente y el paciente no sale del paro, usted puede terminar las maniobras, excepto en casos especiales de hipotermia e intoxicaciones.

Organización de la resucitación cardiopulmonar en Colombia

En nuestro país, se organizó recientemente el Consejo Nacional de Resucitación-Colombia (CNR-C), con la siguiente Junta Directiva, Presidente doctor Roracio Giraldo, Vicepresidente doctor Remando Matiz, Secre­tario doctor Gabriel Paredes, Tesorero doctor Rafael Sarmiento, Fiscal doctor Carlos Villa.

Se formaron además algunos comités, tales como: el Comité de Resucitación Prehospitalaria dirigido por el doctor Juan Carlos Ovalle, el Comité de Resucitación Avanzada, dirigido por el doctor Ricardo Beltrán. Otros médicos integraron el comité de Educación entre los cuales está la doctora Adriana Torres Navas y e~ doctor Remando Matiz y Comité de Ética Médica presidido por el doctor Rafael Sarmiento.

La Junta Directiva y Comités trabajarán entonces en forma conjunta con la Asociación Americana de Cardiología, la Fundación Interamericana del Corazón, . varias sociedades como la Asociación Colombiana de Medicina Interna, Cardiología, Anestesiología, Cirugía

RCCVol. 8 W6 NoviembrelDiciembre 2000

General y otras especialidades, para la enseñanza de médicos y demás personal de salud. Además la recién creada Fundación Colombiana del Corazón dirigida por el doctor Carlos Morillo con sede en Bucaramanga.

Posteriormente se extenderá la enseñanza de dichas prácticas a colegios y ala comunidad en general, para lo cual

.. ~ se están elaborando las respectivas cartillas de trabajo. ':'>'"

El primer curso realizado entre el Consejo Nacional de Resucitación Colombia, la Asociación Americana de Cardiología, la Fundación Interamericana del Corazón, la Fundación Colombiana del Corazón y la Facultad de Medicina de la Universidad el Bosque, se: llevó a cabo entre el3 alll de noviembre-2000, donde se dio instruc­ción aproximadamente a 140 personas y se: formaron 16 instructores en Reanimación Básica y 16 en Reanima­ción Avanzada. Se continuarán dichos cursos mensual­mente, por ahora en la ciudad de Bogotá y posteriormente fuera de Bogotá a solicitud de los interesados.

Organización nacional de cursos de entrenamiento para proveedores y para instructores certificados por las entidades mencionadas.

Dr. Remando Matiz Camacho (Coordinador) Dr. Roracio Giraldo, M.D. Dra. Adriana Torres, M .. Dr. Ricardo Beltrán, M.D. Dr. Juan Carlos Ovalle, M.D.

Bibliografía

l. 2000 Handbook ofEmergency CardiovascularCarefor HeaJth Car" Providers. American HeartAssociation, September, 2000.

2. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular ,.... Care. Intemational Consensus on Science. The American Heart Association in .j collaboration with the Intemational Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR),

septembrer2ooo.

3. Emergency CardiacCare Update., Charting theCourse: New Resuscitation Guidelines Program Syllabus, San Diego, California, September 21- 24,2:000.

4. Textos de Nuevas Guías en Reanimación Cardiopulm,:mar Básica, Avanzada, P ALS Y Proveedor ACLS Experimentado. (en prensa traducción al español) Emergency Cardiovascular Care Prograrns. American Heart Association. September-2000.

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EDUCACION CIENTIFICA

RCCVol.8 N°5 Septiembre/Octubre 2000

Modelo de investigación institucional en cardiología

SAMUEL JAMILLO E., MD

Medellín, Colombia .

. El modelo institucional para la investigación en ciencias de la salud y ciencias médicas debe de construirse como un proceso prioritario en clínicas y hospitales que tengan como su hilo conductor la investigación básica, investigación clíni­ca y experimental, las cuales deben fundamentarse y susten­tarse en el recurso humano, tecnológico y con una infraes­tructura básica que pueda apoyar su desarrollo y sea acce­sible para su aplicación de una manera clara y eficaz.

Para este propósito debemos implementar líneas de inves­tigación con grupos, objetivos unificados y propios, con temas que conlleven a una producción científica con una gran disciplina que determinará las metas en la investigación.

Iniciahnente se debe plantear la misión y visión de la institución con base en las directrices trazadas para la investigación, el desarrollo en la producción científica y su aplicación para la evolución y progreso académico de los miembros que laboran en las instituciones como son: médi­cos, enfermeras, personal paraclínico y personal de apoyo.

El diagnóstico institucional en áreas de investigación muestra generalmente en nuestro medio entidades de bajo y mediano perfil en términos de producción científica e investigativa y con poco reconocimiento en el ámbito inter­nacional como entidades de producción en estas áreas. Es por ello que debemos manejar el reto de hacerla como una meta a lograr y un sueño a cumplir con el apoyo de un recurso humano comprometido con este propósito con el convenci­miento de poderse lograr para alcanzar dicho objetivo, debemos contar obviamente con el apoyo de los directivos en cada institución para obtener los recursos económicos nece­sarios e implementar el marco a desarrollar en el área de una investigación seria y formal, cumpliendo todos los cánones que impone la ciencia para la investigación.

Clínica Cardiovascular Santa María. Medellín. Colombia.

Correspondencia: Samuel Jaramillo E., MD, Calle 78B No. 75-21, Teléfonos: 4422200 - 2570550, E-mail: sjaramillo@md.impsat.net.co.Medellín.Colombia.

The model for heaIth and medical sciences institutional investigation must be constructed in c1inics and hospitals who have a basic guide line on c1inical and experimental investigation as a priority process, which must be established and supported on human and technological resources with basic infrastructure in order to support its development and be accessible in a clear and effective manner for its application.

For this purpose, we must implement investigation lines with proper, unified objective groups, with subjects assisting a scientific production with great discipline which will determine the investigation goals.

InitialIy, we must out line the institution's mission and vision based on the directional plans for investigation, development on scientific production and its application to evolve the academic progress ofthe members who work in the institutions such as: doctors, nurses, paracliniés and support personnel.

The institutional diagnosis in investigation areas generalIy show in our environment, low and medium profiles in terms of scientific production and investigation with little international recognition as production entities in these areas. That is why we must manage the challenge as a goal to achieve and a dream to perform with the human resource support compromised with this purpose and the conviction to obtain the objective, obviously with the support of the board of directors of each institution in order to obtain the necessary economic resources to implement the development in the area of a serious and formal investigation, carryingout alI the precepts imposed by scientific investigation.

(Rev. Col. Cardiol. 2000; 8: 302-308)

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El pasado 11 de agosto del año en curso, se reunió la junta de la Sociedad Colombiana de Cardiología en la ciudad de Bogotá en la cual se presentó en uno de sus puntos del orden del día la propuesta de "Un modelo de investiga­ción en Cardiología" para las instituciones del país con el ánimo de divulgar e invitar a todas ellas quienes prestan sus servicios en las áreas de la cardiología y la cirugía cardiovascular, para compartir la experiencia de la Clínica Cardiovascular Santa María de: Medellín en este tema.

Se concretó por unanimidad, la necesidad de crear un modelo de investigación de vital importancia para que todos nosotros unamos los esfuerzos en este campo con el único fin de incenti var la investigación como medio de crecer académicamente y rescatar la producción científi­ca con trabajos cooperativos multidisciplinarios, inter­institucionales, de gran envergadura para fructificar resultados con validez, peso científico y estudios a gran escala para lograr inferir resultados a nuestra población y obtener con ello una claridad propia, autóctona en el comportamiento de la primera causa de morbi-mortali­dad en nuestro país, luego de la violencia, para aplicar pautas de prevención y tratamientos nuestros como resul­tado del esfuerzo de las instituciones en el área de la investigación.

Es por ello que aceptamos el reto de compartir nuestra naciente experiencia en este campo, asesorar por medio de la Sociedad Colombiana de Cardiología con el modelo de investigación, hacer una propuesta tranquila, sin ningún ánimo de protagonismo, ni de competencia Inter­institucional, buscando la integración académica, cientí­fica; reuniendo las fortalezas que cada institución posea en el campo de recursos humanos, tecnológicos y de productividad académica, para establecer una investiga­ción sólida, veraz, con gran estructura científica siguien;­do los delineamiento y pautas que la ciencia obliga a seguir con rigor metodológico.

El modelo institucional para la investigación en cien­cias de la salud y ciencias médicas debe: de construirse como un proceso prioritario en clínicas y hospitales que tengan como su hilo conductor la investigación básica, investigación clínica y experimental, las cuales deben fundamentarse y sustentarse en el recurso humano, tec­nológico y con una infraestructura básica que pueda apoyar su desarrollo y sea accesible para su aplicación de una manera clara y eficaz.

JARAMlLLO MODELO DE INVESTIGACION ...

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Para este propósito debemos implementar líneas de investigación con grupos, objetivos unificados y propios, con temas que conlleven a una producción científica con una gran disciplina que determinará las metas en la investigación.

Inicialmente se debe plantear la misión y visión de la institución con base en las directrices trazadas para la investigación, el desarrollo en la producción científica y su aplicación para la evolución y progreso académico de los miembros que laboran en las instituciones como son: médicos, enfermeras, personal paraclínico y personal de apoyo.

El diagnóstico institucional en áreas de investigación muestra generalmente en nuestro medio entidades de bajo y mediano perfil en términos de producción científica e investigativa y con poco reconocimiento en el ámbito internacional como entidades de producción en estas áreas. Es por ello que debemos manejar el reto de hacerla como una meta a lograr y un sueño a cumplir con el apoyo de un recurso humano comprometido con este propósito y con el convencimiento de poderse lograr para alcanzar dicho objetivo, debemos contar obviamente con el apoyo de los directivos en cada institución para obtener los recursos económicos necesarios e implementar el marco a desarrollar en el área de una investigación seria y formal, cumpliendo todos los cánones que impone la ciencia para la investigación.

Objetivos y funciones

Los objetivos de nuestra institución son los siguientes: la promoción, coordinación y realización de la investiga­ción científica en todas las áreas de la salud; el desarrollo, aplicación y ejecución científica y tecnológica para la preservación de la salud que en nuestro caso es en el área cardiología, cirugía cardiovasculary neurología vascular; la prestación de servicios de laboratorio de referencia para el diagnóstico y la prevención, desarrollar el control de las enfermedades que se presentan en nuestras áreas de influencia en la prestación de servicios.

Estos objetivos planteados muestran claramente el deseo y la clara intención de desarrollar el fortalecimiento de la investigación y la vigilancia epidemiológica con el fin de incidir en la morbi-mortalidad y ayudar en el mejoramiento de la calidad de vida de nuestra comunidad y de nuestros pacientes.

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Estos objetivos hay que llevarlos a tres frentes de trabajó: la planeación y ejecución de actividades precisas en investigación, desarrollo tecnológico en salud y la asesoría a otras instituciones interesadas en implementar este modelo.

Estructura interna institucional

Para el desarrollo y cumplimiento de estos objetivos de implementa en nuestra institución la siguiente estructura interna:

- Junta directiva: conformada por un director ejecuti­vo, miembros asesores en un modelo económico para trazar políticas en el ordenamiento presupuestal y vigi­lancia de su ejecución.

- Dirección general: con las direcciones en el área de control interno administrativo, de planeación y de siste­mas.

-Consejo científico: unidad encargada de coordinar y asesorar la dirección de investigación en políticas, pro­yectos y delineamientos en dicho campo, integrada por miembros representativos en el área de la ciencia, la investigación y la salud.

-Comité de dirección: unidad encargada de coordinar y asesorar la dirección general en las áreas de planeación, control de gestión, capacitación y organización interna. Integrado por el director general, directores de áreas en ciencias, investigación, médica, enfermería y administra­ción.

- Dirección de investigación: unidad encargada de ejecutar y realizar operati vamente todos los proyectos de investigación encomendados por el consejo científico. Integrada por el director de investigación, asesor epidemiólogo, estadístico y personal de apoyo en el área.

- Instituto de investigación: unidad encargada de desarrollar las investigaciones propuestas y organiza­ción operativa de los proyectos. Integrada porun biólogo molecular, un infectólogo, un bacteriólogo, un cardiólo­goclínico.

- Comités de apoyo: unidad encargada de dar cumpli­miento a las funciones que se requieren en el desarrollo del marco para la investigación como son: comité de

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ética, comité de protocolos, comité de investigaciones, comité de publicaciones, educación continua, biblioteca, estadística entre otros, para vigilar los diferentes proce­sos en ejecución.

La investigación en nuestra institución se lleva a cabo en la dirección de investigación, mediante investigadores y personal de apoyo vinculado a la entidad, quienes conformamos un solo grupo de trabajo reforzado por investigadores externos asociados para el desarrollo de proyectos especiales. La dirección de investigación con­grega la totalidad de los grupos de investigación confor­mados para aplicar las diferentes líneas propuestas con dedicación exclusiva a dichas labores, 10 cual lleva a una condición real de garantizar la excelencia, relevancia y permanencia de la actividad científica, se mantiene por funcionalidad operativa y organizativa que ha obedecido a las diferentes etapas de desarrollo de la institución. Además alrededor de proyectos específicos se han ido creando nuevos grupos como biología molecular, facto­res de riesgo, homocisteinemia, métodos diagnósticos entre otros.

Todos los grupos existentes, como los nuevos requie­ren de formas ágiles y flexibles de organización, en donde la distribución de los recursos obedezca a la necesidad de sus proyectos, articulados en programas de investigación que generan líneas de trabajo sobre problemas concretos a resolver a corto, mediano y largo plazo, sustentados en las políticas y prioridades en el área de la salud cardiovascular y neurovascular con intereses científicos específicos. Esta tarea esta en desarrollo, se han estruc­turado programas generales de investigación que deter­minen el quehacer científico.

Esta nueva estructura plantea la clara intención de especializar las funciones a partir de un concepto más universal de los problemas de la salud-enfermedad, con una visión de futuro centrada en el mejoramiento conti­nuo del perfil investigativo y epidemiológico de la comu­nidad a vigilar.

La investigación biomédica tiene una importancia fundamental como premisa filosófica de los fundadores dentro de las actividades de nuestra institución. Siempre ha estado planteada como objetivo central y ha logrado posicionarse como tal en el medio. La investigación que ha logrado desarrollarse obedece a iniciativas de los investigadores con el apoyo total de las directivas de la

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institución lo que refleja una clara intención institucional de investigación.

En la Clínica Cardiovascular Santa María de Medellín implementamos el siguiente ordenamiento logístico y operativo para aplicar el modelo de investigación en nuestra área.

Fundamentamos el plan académico en tres pilares:

1. Investigación

2. Académicoy

3. Recursos.

La investigación la desarrollamos creando líneas en áreas de mayor volumen de atención a nuestra población a atender según nuestras propias estadísticas internas:

- Riesgo cardiovascular

- Enfermedad coronaria

- Enfermedad valvular

- Cardiomiopatías

-Electrofisiología

- Biología molecular

- Trasplantes.

Implementamos además líneas propias para investi­gación en el área de enfermería y personalparaclínico (terapistas, bacteriología, rehabilitación, nutrición y die­tética, sicología entre otros).

Alianzas interinstitlllcionales buscamos con ellas fortalecer los trabajos cooperativos con otros grupos del país y del exterior, ampliando la población de estudio para una mejor validez de los datos y que con sus resultados podamos involucrar diferentes lugares geo­gráficos, raciales, costumbres y etnias diferentes a las locales e inferir resultados. Buscamos además unir es­fuerzos y recursos humanos, tecnológicos y económicos más amplios a manera de fortalecerlos y que nos sirva­mos como complemento en las fortalezas y debilidades.

Entre las estrategias de alianza tenemos con el Hospi­tal Militar de Bogotá, Sociedad Colombiana de

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Cardiología, Sociedad Antioqueña de Cardiología, Munich Alemania con el hospital Maximilim en capaci­tación y protocolos de investigación conjuntos en el área· de biología molecular y enfermedades infecciosas en corazón y con la UCLA (Universidad de California, Los Ángeles).

Bases de trabajo diario. Sistematizamos en forma computarizada el trabajo diario bajo protocolos de mane­jo y flujogramas propios, concertados con todos los grupos interdisciplinarios de la institución luego de su análisis y estudio tomando como referencia las pautas y delineamientos en el área de la cardiología que implementan la Sociedad Americana de Corazón y la Sociedad Colombiana de Cardiología en sus consensos con el complemento de la literatura mundial de forma actual en cada tópico propuesto.

Escala de puntajes. Se creo una escala de puntaje de acreditación con base en "puntos académicos" que bus­can incentivar la producción científica, académica e investigativa de cada una de los profesionales que labo­ran en la institución, sus objetivos son entre otros:

- Propiciar el desarrollo científico, incentivar lainves­tigación, promover la divulgación y aplicación de nuevas técnicas en la especialidad cardiovascular y sus ramas afines.

- Fomentar la educación médica continuada con el fin de alcanzar un alto nivel científico, académico y buscar con ellos la excelencia en los médicos especialistas, generales, personal paramédico especializado y enferme­ras profesionales de la institución.

- Se rige con la conformación de un consejo o comité de certificación, acreditación y promoción en la institu­ción; el cual tendrá como objetivo vital el alcanzar la promoción profesional, la docencia en la institución y en su área de influencia.

-Esta acción debe tener como único fin el mejoramien­to continuo de la especialidad y del personal profesional que aquí labora.

- Para el logro de este objetivo nos proponemos el siguiente plan de evaluación y certificación con los siguientes parámetros.

"Estas actividades deberán ser avaladas por las diferentes asociaciones, universidades y estamentos de

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reconocimiento académico a nivel nacional e interna­cional y debidamente refrendadas por comité de certi­ficación de nuestra institución".

Podrán acceder a la acumulación de puntos los espe­cialistas, médicos de planta, personal profesional paramédico y enfermeras profesionales de nuestra insti­tución que cumplan los siguientes requisitos:

a) Carta de solicitud personal inscribiendo el tópico, el cual deberá ser confirmando y aprobado por el comité de acreditación de la clínica.

b) Comprobante o certificaciones de los cursos, se­minarios y congresos para poder contabilizar una sumatoria de puntos previa aprobación escrita por el comité científico de la institución.

c) Documentos pertinentes que avalen los trabajos científicos realizados, publicaciones y actividades do­centes certificados por la respectiva institución o univer­sidad según sea el caso.

d) Suscripciones a revistas internacionales de la es­pecialidad.

e) Ser miembro activo de la Sociedad Colombiana de Cardiología y/o Antioqueña.

f) Comprobante de pago del año vigente con las diferentes asociaciones médicas de la especialidad.

g) Todos los anteriores ítems solo podrán ser aplica­dos para el año académico vigente. No son acumulables ni endosables.

h) Serán de carácter personal e intransferible.

i) Se aplicarán siempre al investigador principal o al primer autor en las diferentes publicaciones, artículos pósters; queda a criterio del investigador principal la determinación y distribución de los puntos para todos los investigadores o grupo de trabajo.

j) Los puntos acumulados durante el año académico tendrán un valor equivalente al de 1 punto igual a 1 (una) hora día calendario (24 horas); el total de puntos acumulados durante el año académico se dividirá por el numero 24 y dará el numero de días correspondientes a los que tiene derecho en descanso remunerado diferente al de su período de vacaciones; dicho tiempo será otorga-

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do con la previa concertación aprobación y visto bueno del comité de acreditación y la dirección médica, o podrán tomarlos para patrocinio a congresos nacionales e internacionales, cursos de capacitación o actividades académicas del área de la cardiología o sus ramas afines.

Al final del año académico se difundirá por diferentes medios en la institución los tres primeros médicos que obtengan el mayor numero de puntos; el primero o de máximo puntaje otorgado se hará acreedor a una men­ción de honor como «El médico cardiovascular del año» y sumará un valor adicional de puntos.

Pilar académico: Es fundamental implementar e incenti var la extensión académica y las relaciones con las diferentes universidades del entorno y del país para sostener continuamente la educación médica de los do­centes y docentes en formación; en la actualidad se tienen convenios vigentes con:

La Universidad Pontificia Bolivariana a nivel de pregrado, área biomédica, grupos cooperativos multidisciplinarios de investigación, post-grados y subespecialidades en el área cardiovascular; Universi­dad de Antioquia, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Universidad San Buenaventura, Universidad del Rosario de Bogotá y el Colegio Mayor de Antioquia en el área de bacteriología.

En el pasado mes de julio se lanzó el primer programa en el país con el PhD. en cardiología.

El programa de cardiología con el doctorado en ciencias médicas se ofrece gracias a un convenio llevado a cabo entre la Clínica Cardiovascular Santa María y la Universidad Pontificia Bolivariana, con el acompaña­miento del Instituto de Ciencias de la Salud y la Corpo­ración para Investigaciones Biológicas (CIB).

El objetivo general del programa es formar investiga­dores en el área cardiovascular, con gran calidad profe­sional y científica, para que adquieran la capacidad de desarrollar proyectos de alto nivel que redunden en beneficio de la población colombiana.

El programa de doctorado exige una dedicación de tiempo completo en la cual el estudiante deberá cursar seminarios, practicas, rotaciones luego de la cuales ini­ciara un proyecto de investigación que será su tesis doctoral.

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La duración del programa es variable y dependerá de la dedicación y preparación del doctorante, en principio el programa tendrá una duración entre cuatro y cinco años.

Las fechas de convocatoria fueron entre junio y agosto de 2000 en la ciudad de Medellín.

Soporte académico: Se tienen a disposición de todo el personal de la Clínica suscripciones "online" con las revistas y textos especializados del día a DJA en el campo de la cardiología, cirugía cardiovascular, investigación básica, biología molecular e infecciones entre otros; soporte con las bases de datos (Cochcrane) con la metodología de "medicina basada en la evidencia". La creación de la biblioteca médica virtual y física con alianzas estratégicas de otras bibliotecas institucionales implementando el intercambio en la literatura médica actual.

Protocolos de manejo interno: En las diferentes patologías más consultadas y utilizadas de la institución, buscando con ello la unidad en los cllterios de las diferentes escuelas médicas (Americana, Europea y Co­lombiana), promulgando por un manejo propio y estan­darizado de las patologías y poder evaluar resultados con ellos. A manera de ejemplo:

- Síndrome coronario agudo

- Infarto agudo de miocardio

- Choque cardiogénico

- Edema agudo de pulmón

- Crisis hipertensiva

- Evaluación prequirúrgica cirugía cardíaca

- Manejo post quirúrgico de cirugía cardíaca

- Diagnóstico y manejo de la enfermedad valvular

- Válvula aórtica

- Válvula mitral

- Válvula tricúspídea

- Válvula pulmonar

-Diagnóstico y manejo de las principales cardiopatías congénitas

- Falla cardíaca

- Manejo del paciente pediátrico entre otros.

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Reuniones académicas internas: Es necesario soste­ner el DIA a DIA de las reuniones académicas donde se pueda con toda libertad expresar el criterio científico y académico, discutirse los avances de la ciencia médica en las reuniones de morbi-mortalidad, reunión de revisión clínico-médicas (RCM), reunión de correlación patolo­gía Clínica (CPC), conferencia patología quirúrgica (CPQ), club de revistas y revisiones de temas con todos los profesionales de la salud y los estudiantes en foima­ción.

Reuniones académicas externas: Se debe establecer una rutina en la educación médica continuada con toda la comunidad médica local, nacional e internacional con el fin de permanecer en la actualidad médica de la informa­ción científica. Para lograr este propósito hemos progra­mado diversos cursos, talleres, simposios, seminarios y congresos en las áreas de la medicina cardiovascular.

Sus objetivos son:

- Educación médica continuada a nivel de medicina general

- Educación en enfermería en todas sus áreas

- Educación médica continuada a nivel de medicina interna, cardiología y sus ramas afines.

- Capacitar a los médicos generales en el estado del arte de la especialidad cardiovascular.

- Capacitar a los especialistas en el área de medicina interna y sus ramas afines a la cardiología en los últimos adelantos diagnósticos y terapéuticos del manejo de la patología cardiovascular.

. - Capacitar a los cardiólogos en el enfoque y manejo de los últimos avances en el área de la cardiología.

- Promover la educación médica como uno de los objetivos académicos de la institución.

Los eventos académicos que hemos realizado durante el primer semestre del nuevo milenio son:

- Ventanas cardiológicas de ni vellocal

-1 Simposio Regional de Cardiología en asocio con la Universidad Pontificia Bolivariana y la Sociedad Antioqueña de Cardiología.

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~ Congreso Nacional Gestión Hospitalaria con parti­cipación activa en 3 trabajos y conferencias

- IV Congreso Nacional de Enfermería en Problemas Cardiovasculares y

- 1 Seminario Nacional de Enfermería en Problemas N eurovasculares

~ Congreso Nacional de Medicina Interna con 16 trabajos prospectivos de investigación propios en las .. diferentes áreas cardiovasculares

- 1 Congreso Nacional de Cirugía Neurovascular con nueve trabajos prospectivos en asocio con la Universidad de Antioquia y Escuela de Formación Avanzada de la Universidaq Pontificia Bolivariana.

-: Cursos de investigación y ACCES.

- Capacitación médicos de diferentes EPS del país.

Asistencia a congresos: Es prioritario enviar con recursos institucionales a los diferentes profesionales de la institución a los eventos científicos que se realicen a nivel local, nacional e internacional para explorar con ellos los avances en la enfermedad cardiovascular, en nuevos métodos diagnósticos y nuevas tecnologías para lograr estar en el estado del arte del mundo moderno de la medicina contemporánea.

Publicaciones científicas: Como estrategia científica es clave publicar 10 que se investiga y trabaja en las áreas de la medicina cardiovascular.

Hemos desarrollado la gaceta cardiovascular como órgano de difusión en la producción científica, en el trabajo y la experiencia diaria de nuestra institución. .

El libro texto de cardiología fundamentos de medicina que se publica periódicamente con el Centro de Investi­gaciones Biológicas CIB. y hemos logrado que en todos los cursos, seminarios, simposios y congresos queden registrados en forma de disco compacto todas las publi­caciones de producción propia como memorias y guías de consulta para toda la comunidad médica del país.

Recursos humanos y técnicos: Para sostener todo el anterior esquema académico, científico y de educación médica es necesario y obligatorio contar con recurso humano altamente calificado en nivel científico, técnico

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y soporte investigativo. Para ello conformamos un equi­po multidisciplinario que apoya y soporta toda el área de investigación médica a saber:

Recurso humano integrado por:

1 PhD. Cardiología

1 Msc Biología molecular

1 Sp Microbiología

3 Sp Cardiología

2 Sp Cirugía cardiovascular

·3 Sp Patología

2 Bioestadística

2 Bacteriología

4 Personal auxiliar.

Recurso técnico conformado con:

Instituto Cardiovascular de Investigación

Canal de televisión propio "TELEVIDÁ"

Biblioteca (ISIS / UPB)

Internet

Página WEB propia

Ayudas Audiovisuales

Codificación Lenguaje Médico (OMS)

Paquete estadístico SPSS 9.0 y EPIINFO 6.02

Presupuesto.

Conclusión

Con todo este planteamiento se puede deducir que el desarrollo de investigaciones originales que pueden ser patentadas y aplicadas en la medicina deben de consti­tuirse en una prioridad para nuestras instituciones, aprovechando la capacidad física instalada, el recurso humano con que se cuente y el espacio nacional ganado como institución de excelencia, respetabilidad y credi­bilidad en el área médico científica. Esta apreciación tiene una importancia extrema para el futuro de las instituciones y porque no decirlo para un país como 10 es Colombia que han decidido el camino de la ciencia y la biotecnología como un recurso principal para su desarrollo y subsistencia.