noviembre/diciembre 2009 volumen 16 … · fred e. husserl, md., eua bijoy k. khandheria, md., eua...

revista colombiana de

cardiología

órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascularwww.scc.org.co

(ISSN 0120-5633)

NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2009

VOLUMEN 16 NÚMERO 6

RC

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evista Colom

biana de Cardiología

Noviem

bre/Diciem

bre 2009 Volum

en 16 Núm

ero 6P

áginas: 229-266

Sociedad Latinoamericana de Cardiología IntervencionistaLatinamerican Society of Interventionist Cardiology

Exactitud diagnóstica de la gammagrafía de perfusión miocárdica en unapoblación femenina con sospecha de cardiopatía isquémicaDiagnostic accuracy of myocardial perfusion gammagraphy in a female cohort withsuspected ischemic heart disease

Entrenamiento de la fuerza muscular como coadyuvante en la disminucióndel riesgo cardiovascular: una revisión sistemáticaMuscle strength training as co-adjuvant in cardiovacular risk reduction: a systematic review

Factores determinantes del déficit cognitivo en la insuficiencia cardiacacongestivaDeciding factors of cognitive deficit in congestive heart failure

Trombo mural gigante como causa de cardioembolismoPresentación de un casoGigantic mural thrombus causing thromboembolism.Report of one case

Hematoma espontáneo del intestino delgado. Reporte de dos casos yrevisión de la literaturaSpontaneous small-bowel hematoma. Report of two cases and literature review


cardiología SOCIEDADCOLOMBIANA DECARDIOLOGÍA Y

CIRUGÍACARDIOVASCULAR

RCC

EDITORJorge León Galindo, MD.

COMITÉ EDITORIALJorge León Galindo, MD.Alberto Barón Castañeda, MD.Hernando del Portillo Carrasco, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Jaime Franco Rivera, MD.Armando Gómez Ortiz, MD.Claudia Jaramillo Villegas, MD.Patricio López-Jaramillo, MD., PhD.Hernando Matiz Camacho, MD., FACC. FACPDora Inés Molina de Salazar, MD.Alejandro Orjuela Guerrero, MD.Ana Cristina Palacio Eastman, MD.Gustavo Restrepo Molina, MD.Néstor Sandoval Reyes, MD.Juan Pablo Umaña, MD.Manuel Urina Triana, MD.Adolfo Vera-Delgado, MD.

COMITÉ DIRECTIVOJorge León Galindo, MD.Jaime Calderón Herrera, MD.Fernando Manzur Jattin, MD.Daniel Charria García, MD.Miguel Urina Triana, MD.

COMITÉ CIENTÍFICOLuisa Fernanda Bohórquez, MD., MSc., ColombiaJuan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, ColombiaJohn Bustamante Osorno, MD., PhD., ColombiaJohn Duperly Sánchez, MD., PhD., ColombiaPedro Rafael Moreno, MD., EUACarlos Morillo Zárate, MD., CanadáMónica Rincón R., MD., ColombiaKenny Rodríguez, MD., PhD., SueciaStephen Schroeder, MD., PhD., AlemaniaHéctor R. Villarraga Ramón, MD., EUA

ÁRBITROSClaudia Anchique Santos, MD., ColombiaJuan J. Arango Escobar, MD., ColombiaDagnóvar Aristizábal Ocampo, MD., ColombiaCésar Barrera Avellaneda, MD., ColombiaGustavo Barrios Montealegre, DDS., ColombiaMario Bernal Ramírez, MD., ColombiaDaniel Berrocal, MD., ArgentinaRicardo Bohórquez Rodríguez, MD., ColombiaJorge M. Botero Bernal, MD., ColombiaJuan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, ColombiaJohn Bustamante Osorno, MD., PhD., ColombiaMauricio Cabrales Neira, MD., ColombiaVíctor Caicedo Ayerbe, MD., ColombiaJaime Camacho, MD., ColombiaGustavo Carrillo Ángel, MD., ColombiaCarlos A. Carvajal, MD., ColombiaMauricio Cassinelli, MD., UruguayIris Castro Aguilar, RN., ColombiaPablo Castro Covelli, MD., ColombiaRoque A. Córdoba, MD., ArgentinaJuan Rafael Correa Ortiz, MD., ColombiaGina Cuenca Mantilla, MD., ColombiaAdolfo De Francisco Zea, MD., ColombiaJosé de Ribamar Costa Jr., MD., BrasilGabriel Díaz Góngora, MD., ColombiaMónica Duarte Romero, MD., ColombiaJohn Duperly Sánchez, MD., PhD., ColombiaMauricio Duque Ramírez, MD., ColombiaGilberto Estrada Espinosa, MD., ColombiaSergio Franco Sierra, MD., ColombiaHumberto Forero Laverde, MD., ColombiaDiego García García, MD., ColombiaEfraín Gómez López, MD., ColombiaGermán Gómez Segura, MD., ColombiaEdgar Hernández Leyva, MD., ColombiaSamuel Jaramillo Estrada, MD., ColombiaNicolás I. Jaramillo Gómez, MD., ColombiaMónica Jaramillo Jaramillo, MD., ColombiaClaudia Jaramillo Villegas, MD., Colombia

Fernando Lizcano Lozada, MD., ColombiaCarlos A. Luengas Luengas, MD., ColombiaFernando Manzur Jattin, MD., ColombiaFernando Marín Arbeláez, MD., ColombiaEnrique Melgarejo Rojas, MD., ColombiaIván Melgarejo Romero, MD., ColombiaOscar A. Mendiz, MD., ArgentinaCarolina Monroy, RN., ColombiaEnrique Montoya Durán, MD., ColombiaJorge Mor Dale, MD., ColombiaPedro Rafael Moreno, MD., EUACarlos Morillo Zárate, MD., CanadáPilar Navas, Ing., ColombiaFederico J. Nuñez Ricardo, MD., ColombiaJairo E. Pedraza Morales, MD., ColombiaGustavo Restrepo Uribe, MD., ColombiaJorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., ColombiaFanny Rincón Osorio, RN., ColombiaLuis F. Rivas Patiño, MD., ColombiaCamilo Roa Amaya, MD., ColombiaDiego Rodríguez Guerrero, MD., ColombiaNohora I. Rodríguez Guerrero, MD., ColombiaNubia L. Roa Buitrago, MD., ColombiaMiguel Ronderos Dumit, MD., ColombiaFernando Rosas Andrade, MD., ColombiaÁlvaro Ruíz Morales, MD., ColombiaOscar E. Sánchez Colmenares, MD., ColombiaAlberto Suárez Nitola, MD., ColombiaAdriana Torres, MD., ColombiaEnrique Urdaneta Holguín, MD., ColombiaMiguel Urina Triana, MD., ColombiaEdgardo Vanegas Gascón, MD., ColombiaEdgar Varela Guevara, MD., ColombiaFernando Vargas, MD., ColombiaJuan F. Vélez Moreno, MD., ColombiaSebastián Vélez Peláez, MD., ColombiaRicardo Zalaquett S., MD., Chile

Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombianade Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criteriode los autores. La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Tarifa PostalReducida No. 919 de la Administración Postal Nacional - ISSN 0120-5633. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos porderechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

Diagramación y composición electrónica: Adriana Cortés C. y Terry Stelle M.; Corrección de texto y estilo: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. LM.Impreso por: Sáenz y Cia., Colombia 2009.

COMITÉ ASESOR DE COMUNICACIONESINTERNACIONALESJosé Guillermo Diez, MD., EUAHernando Matiz Camacho, MD., ColombiaPedro Rafael Moreno, MD., EUAJorge Reynolds Pombo, Ing. Elect., ColombiaEnrique Urdaneta Holguín, MD., Colombia

COORDINACIÓN COMERCIAL Y EDITORIALMaría Eugenia Calderón Barraza

EDITORES ASOCIADOSHarry Acquatella, MD., VenezuelaJorge Araujo Grau, MD., ColombiaJoaquín Arciniegas, MD., EUAJosé A. Bernal Ramírez, MD., EUAJorge Cheirif Berkstein, MD., EUAMauricio Duque Ramírez, MD., ColombiaAbel Giraldo Echeverri, MD., ColombiaAntonio Gotto M. Jr., MD., EUAJosé F. Guadalajara, MD., MéxicoFred E. Husserl, MD., EUABijoy K. Khandheria, MD., EUAJoseph Kisslo, MD., EUAJoseph F. Malouf, MD., EUAFranz Messerli, MD., EUACarlos Morillo Zárate, MD., CanadáDarío Moron, MD., ColombiaJoseph Murgo, MD., EUAPastor Olaya, MD., ColombiaGustavo Restrepo Uribe, MD., ColombiaJorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., ColombiaGustavo Rincón, MD., EUAEdmond Saaibi Seifer, MD., ColombiaEnrique Urdaneta Holguín, MD., ColombiaHéctor O. Ventura, MD., EUAHumberto J. Vidaillet, Jr., MD., EUAMartín Wartenberg Villegas, MD., Colombia

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Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)****http://www.col.ops-oms.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=cgi-bin/iah/iah.xic&base=LICOC&lang=e

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA YCIRUGÍA CARDIOVASCULAR

JUNTA DIRECTIVA 2008-2010

Presidente: Jaime Calderón Herrera, MD.

Primer Vicepresidente: Manuel Urina Triana, MD.

Segundo Vicepresidente: Gustavo Restrepo Molina, MD.

Secretario: Alexis Llamas Jiménez, MD.

Tesorero: Efraín Gómez López, MD.

Fiscal: Fernando Rosas Andrade, MD.

Seccional Antioquia: Carlos Arturo Gómez Echeverri, MD.

Seccional Atlántico: Oscar Isaac Cure, MD.

Seccional Bolívar: Aristides Sotomayor Herazo, MD.

Seccional Central: Fernán Mendoza Beltrán, MD.

Seccional Eje Cafetero: Hugo Castaño Ahumada, MD.

Seccional Magdalena Grande: Julio Pérez Pérez, MD.

Seccional Morrosquillo: Dairo Hernández Chávez, MD.

Seccional Santanderes: Carlos Chacón Villamizar, MD.

Seccional Sur Occidente: Roberto Díaz del Castillo Nader, MD.

Capítulo de Cirugía Cardiovascular: Néstor Sandoval Reyes, MD.


cardiologíaRCC

SOCIEDADCOLOMBIANA DECARDIOLOGÍA Y

CIRUGÍACARDIOVASCULAR

CORRESPONDENCIA:JORGE LEÓN GALINDO, MD. (Editor)

REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍASOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Avenida 9ª No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202, Bogotá, DC., ColombiaTeléfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 523 1650 - 523 0044

Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.scc.org.co

La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) publica artículos originales clínicos yexperimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre terapéutica médica yquirúrgica, cardiología pediátrica, estudios cooperativos, epidemiología, estudios demedicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales.La Revista Colombiana de Cardiología es la publicación oficial de la SociedadColombiana de Cardiología y publica los resúmenes de investigaciones originalespresentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de Cardiología.Si el manuscrito es aceptado para su publicación, el autor debe enviar una autorizaciónescrita a la Revista Colombiana de Cardiología concediendo a ésta los derechos de copia.Ninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor.La revisión de los artículos sigue las normas sobre publicaciones médicas en cuanto alconcepto que expresen los árbitros al Comité Editorial.

EVALUACIÓN POR PARESLos trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la RCC donde sesometen a evaluación por pares por el Grupo de Árbitros, quienes presentan suevaluación al Comité Editorial para su aceptación y publicación. Su reproduccióntotal o parcial debe contar con la aprobación del Editor.

LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLICACIÓN

ASPECTO GENERAL- Se deben enviar tres copias del manuscrito y un disquete o disco compacto

(incluyendo fotografías, figuras y dibujos).- El manuscrito debe ser escrito en computador a doble espacio, en papel bond

blanco de tamaño 22 x 28 cm.- El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) una página con el título,

(2) una página con el resumen, en Español y en Inglés (3) texto, (4) referencias,(5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las páginas deben ser enumeradas, comenzandocon la página del título, como página No. 1.

PÁGINA CON EL TÍTULO- Título del artículo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado).

El título debe ser lo más conciso posible y no se deben usar abreviaturas.- Nombre y dirección de la institución o instituciones en las cuales se realizó el trabajo,

incluyendo la ciudad y el país.- Nombre, dirección y teléfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos

del artículo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la página.RESÚMENES- El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los artículos grandes, incluyendo

los artículos de revisión, y de 50 a 10 palabras para los reportes de casos clínicos.Se deben enviar en hoja separada (en Español e Inglés).

- El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estiloimpersonal (no usar «nosotros» o «nuestro»). El cual debe tener el siguienteordenamiento. Antecedentes, objetivo, diseño método, resultados, conclusiones.

- No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se utilizan unidadesde medida.

TEXTO- El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos, resultados,

discusión, conclusiones.- No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI o MI, debe escribirse electrocardiograma,

hipertrofia ventrícular izquierda o infarto agudo del miocardio, etc.- Se pueden abreviar solamente las unidades de medidas (mm, kcal, etc.). según lo

recomentado en «Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistasbiomédicas» preparado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicasy publicado en Ann Intern 1982; 96:766-71 y en Br Med J 1982; 284:1, 766-70.

- Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de orden numérico (el orden enel cual de menciona en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas).

- Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas.- Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias.

REFERENCIAS- Las referencias se identifican en el texto con números arábigos colocados entre

paréntesis. Se deben enviar a máquina a doble espacio, en hojas separadasdel texto y enumeradas en el orden en el cual son mencionadas.

- En la sección de referencias no se deben citar comunicaciones personales,manuscritos en preparación y otros datos no publicados; éstos, sin embargo, sepuede mencionar en el texto colocándolos entre paréntesis.

- Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las páginas enlas cuales se encuentran.

- Si el texto de la referencia es un resumen, debe citar la palabra «resumen» entreparéntesis. Si es una carta, se debe colocar entre paréntesis la palabra «carta».

- Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben poner de acuerdo conel Index Medicus de la National Library of Medicine.

- La forma u la puntualidad de las referencias deben seguir el formato que se ilustraa continuación:

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Revistas(Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis y menos: si son más de seis, colocarlos apellidos de tres y agregar «et al». No colocar puntos después de la inicial de los nombres).21. Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interactionpharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 30 (2): 721-40.

CapÍtulo de un l ibro14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnormalities.En: Hurs JW. The Heart, New York: MacGraww-Hill, 1982. p. 557-75.

Libros(Todas las referencias de libros deben citar las páginas).45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature an Criteria forDiagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th CD. Boston: Little, Brown; 1979. p. 290.

LEYENDAS DE FIGURAS- Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas en computador a doble espacio

y en hojas separadas del texto. Los números de las figuras deben corresponder alorden en el cual se presentan en el texto.

- Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se deben identificar en ordenalfabético al final de cada leyenda.

- Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escritoel permiso de los editores o autores.

FIGURAS- Si hay fotografías y/o dibujos, se deben enviar tres copias de cada uno en tres sobres

separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolverán.- Las fotografías, particularmente de microscopio, se deben enviar con los siguientes

requisitos: ninguna figura puede tener un tamaño mayor de 22 x 28 cm. Las letrasen la figura deben tener un tamaño adecuado que permita su reducción.

- La anchura máxima de una figura de una columna es de 8.5 cm; para una figura queocupe dos columnas la anchura máxima es de 17.5 cm. El tamaño máximo que puedetener una figura para que pueda ser publicada sin reducción, es de 17.5 x 22.5 cm.

- Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos, etc.,deben ser escritos en negro intenso para su mejor reproducción.

- Las marcas en las microfotografías deben solamente indicar lo esencial. Lasestructuras o sitios de interés se deben indicar con flechas. Los símbolos y las letrasen las microfotografías deben estar bien contrastadas con el fondo de la fotografía.

- Las ilustraciones que se envíen deben estar marcadas al respaldo con lápiz negrocon el nombre del autor (se debe escribir suavemente).

- El título de la ilustración debe aparecer en la leyenda y no en la figura.- La cantidad de figuras será la necesaria para tener claridad (todos los costos de

impresión a color se cobrarán al autor).

TABLAS- Las tablas deben ser escritas en computador, a doble espacio, en hojas separadas con

el número de la tabla y el título de ésta en el centro de la hoja. Deben contener unanota aclaratoria, la cual se colocará debajo de la tabla. Los números de las tablasdeben ser arábigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto.

- Las notas al margen de cada tabla se deben identificar en orden alfabético y se debenexplicar las abreviaturas que se usan.

- Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y en la figura.- Para reproducir tablas publicadas previamente, se debe enviar por escrito al editor

el permiso del autor del artículo original.

CONFLICTO DE INTERESESCuando exista alguna relación entre los autores de un artículo y cualquier entidadpública o privada, de la que pudiera derivarse algún conflicto de intereses, estacircunstancia debe ser comunicada en carta aparte al Editor, quien garantiza suconfidencialidad.Si el artículo fuese aceptado para publicación, se acordará entre los autores y el Editorla forma más conveniente de comunicar esta información a los lectores.

ÉTICALos autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el ComitéInternacional de Editores de Revistas Médicas (en http://www.icmje.org).

CERTIFICACIÓNLos autores que envíen artículos originales de investigación o reportes de casos clínicospara ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiología, deben enviar elsiguiente certificado firmado:Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y nose encuentra en la actualidad en consideración para la publicación en otro medio.Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, exceptoresúmenes de 400 palabras o menos.


cardiología

Editor invitadoSociedad Latinoamericana de Cardiología IntervencionistaLatinamerican Society of Interventionist CardiologyDarío Echeverri, MD. ..............................................................................................................................................229

Cardiología del adultoTrabajos libres

Exactitud diagnóstica de la gammagrafía de perfusión miocárdica en una población femenina consospecha de cardiopatía isquémicaDiagnostic accuracy of myocardial perfusion gammagraphy in a female cohort with suspected ischemicheart diseaseJuan A. Pérez-Iruela, PhD.; Purificación Pastor, PhD.; Luis Lumbreras, MD.; Paloma Ortega, PhD.;Paloma Astasio, PhD.; M. Carmen Puentes, MD. .................................................................................................. 232

Revisión de temasEntrenamiento de la fuerza muscular como coadyuvante en la disminución del riesgo cardiovascular:una revisión sistemáticaMuscle strength training as co-adjuvant in cardiovacular risk reduction: a systematic reviewIsabel A. Sánchez, FT. ............................................................................................................................................ 239

Factores determinantes del déficit cognitivo en la insuficiencia cardiaca congestivaDeciding factors of cognitive deficit in congestive heart failureSilvia L. Ruiz, RN.; Ruby E. Dueñas, RN. Jenny C. Gómez, PS.; Ronald G. García, MD., PhD. ............................ 249

Presentación de casosTrombo mural gigante como causa de cardioembolismoPresentación de un casoGigantic mural thrombus causing thromboembolismReport of one caseAlberto Barón, MD. ................................................................................................................................................ 256

Hematoma espontáneo del intestino delgado. Reporte de dos casos y revisión de la literaturaSpontaneous small-bowel hematoma. Report of two cases and literature reviewAna M. Cadavid, MD.; Juan D. Uribe, MD. Miguel Mesa, MD.;Sandra Escobar; Luisa F. Sánchez, ......................................................................................................................... 261

Cartas al editor 266


cardiologíaRCC

NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2009 VOLUMEN 16 NÚMERO 6

229Revista Colombiana de CardiologíaEnero/Febrero 2005

Vol. 11 No. 7ISSN 0120-5633

EDITOR INVITADO


cardiología

RCC

NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2009 VOLUMEN 16 NÚMERO 6

SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CARDIOLOGÍAINTERVENCIONISTA

LATIN AMERICAN SOCIETY OF INTERVENTIONIST CARDIOLOGY

Tal vez ninguna especialidad médica, en tan pocos años, ha tenido tanto desarrollo e impacto en el manejodel paciente enfermo como la Hemodinamia y el Intervencionismo Percutáneo Cardiovascular. Además, hagenerado la implementación de nuevos avances en técnicas y tecnologías en otras áreas de la medicinafavoreciendo la aparición de especialidades plenamente avaladas por la comunidad científica para eltratamiento de enfermedades del sistema nervioso central, pulmonares, hepáticas, del tracto digestivo, delaparato genitourinario...

Andreas Grüentzig (1939-1985) quien realizó la primera angioplastia coronaria, nunca imaginó larepercusión que tendría su propuesta en la medicina moderna y del futuro. Hace poco se celebraron treintaaños de la primera angioplastia coronaria y veinte años del implante del primer stent coronario con el respectivocontrol angiográfico, encontrando permeabilidad de las arterias. Durante este tiempo ha «corrido mucho aguadebajo del puente»: balones de angioplastia, aterectomías direccionales (DCA), de extracción (TEC) yrotablación (Rotablator), láser, stents con diferentes diseños y biomateriales, trombolíticos intracoronarios,técnicas de extracción de trombos, medicamentos, decenas de modalidades de imágenes de la circulacióncoronaria invasivas y no invasivas...

La identificación de complicaciones como la trombosis de stents, recientemente cuestionó la seguridad delas técnicas modernas en intervención coronaria percutánea. Sin embargo, esta alarma mundial trajo consigoel perfeccionamiento de la técnica haciéndola más depurada y exitosa, con mejor selección de pacientes ylesiones, una terapia antiplaquetaria apropiada y un manejo estricto de los factores de riesgo. La difusión dela especialidad, el fortalecimiento de sus técnicas, el creciente número de intervenciones y la eficacia yseguridad crecientes, hacen que hoy nos encontremos en un momento de máxima producción científica. Losresultados satisfactorios del intervencionismo cardiovascular percutáneo en patologías que tradicionalmentehan sido del campo quirúrgico, son el motivo de la información científica actual.

La enfermedad del tronco de la coronaria izquierda no protegido, se había destinado por tradición a cirugía(CABG) según las Guías del American College of Cardiology/American Heart Association que fueron revisadasen 2004. Hoy hay evidencia que el intervencionismo percutáneo (PCI) en enfermedad de tronco es tan segurocomo la cirugía a dos años, en especial en casos con anatomías no tan complejas (Syntax Score <32). Asímismo, el Registro DELTA mostró que no existen diferencias significativas en la incidencia de muerte, muertee infarto agudo, y eventos combinados con accidente cerebro-vascular entre pacientes sometidos aintervencionismo coronario percutáneo y CABG en un seguimiento a 1.342 días. Estos resultados ya permitenidentificar que hasta 34% de los pacientes con enfermedad de tronco, pueden tratarse de manera adecuadacon intervencionismo coronario percutáneo en servicios de hemodinamia con experiencia.

Correspondencia: Darío Echeverri, MD. Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología. Jefe Servicio de Hemodinamia e IntervencionismoCardiovascular. Director Laboratorio de Investigación en Función Vascular. Calle 163 A No. 13B – 60. Primer piso. Bogotá – Colombia. Teléfono:(57-1) 6791192 - (57-1) 6672727 Ext: 1114. Fax: (57-1) 6690382. Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 30/09/09. Aceptado: 07/10/09.

Sociedad Latinoamericana de Cardiología IntervencionistaEcheverri

Vol. 16 No. 6ISSN 0120-5633230

En enfermedad coronaria multivaso el intervencionismo coronario percutáneo con stents medicadostambién ha venido ganando terreno. A dos años de seguimiento, se ha demostrado una equivalencia entreintervencionismo coronario percutáneo y CABG en resultados de muerte, infarto y accidente cerebro vascular.Pese a que la re-estenosis de stents se ha reducido significativamente a cifras menores al 10%, los resultadosde MACCE son claramente más bajos en pacientes sometidos a CABG. Esta cifra a favor de la cirugía obedece,en primera instancia, a la significativa reducción en la necesidad de repetidas revascularizaciones. Laestratificación de pacientes a CABG e intervencionismo coronario percutáneo-stent medicados según el SyntaxScore de bajo riesgo (score 0-22), presentó un beneficio equivalente con un MACCE de 16,,5% vs. 21,9%,p=0,25, respectivamente. Pero fue a favor de CABG con score intermedio (score 23-32) con MACCE de 13,7%vs. 23,0%, p=0,02, respectivamente. En casos de Syntax Score alto (score ≥ 33) el MACCE fue francamentesuperior con CABG, de 13,3% vs. 26,8%, p=0,003, respectivamente.

Los dos grandes beneficios del Syntax Trial en la actualidad son el desarrollo del Syntax Store, que permiteuna mejor caracterización de las lesiones en pacientes con enfermedad coronaria multivaso, y el conceptodel trabajo en equipo entre intervencionistas, cirujanos y cardiólogos (Heart Team) para el manejo integraldel paciente coronario.

Otra condición en la que ha ganado terreno el intervencionismo coronario percutáneo, son las oclusionestotales crónicas coronarias. Los stents de segunda generación han demostrado una tasa de éxito superior a98%, baja incidencia de complicaciones agudas, MACE a treinta días menor a 0,6%, TLR a nueve meses entre2,4% y 10,4% y re-estenosis entre 4,0% y 12,8%; cifras nunca antes vistas en la práctica diaria de años recientes.

El tratamiento de la estenosis valvular aórtica y la insuficiencia mitral severas en casos altamenteseleccionados y de alto riesgo quirúrgico, es motivo de gran interés actual. Los resultados del implante deválvulas aórticas percutáneas post-CE Mark revelan en esta población especial un éxito del procedimiento de98,5%, mortalidad a veinticuatro horas de 2,4% y a treinta días de 10,3%. En casos de EuroScore menor a 30,la mortalidad a treinta días es de 4,2%. Así mismo, se evidencia una reducción del gradiente transvalvularaórtico de 78,1 mm Hg a 17,1 mm Hg a dos años, necesidad de marcapaso permanente de 7,2% y sangradomayor de 5,0%. De otra parte, se llevan a cabo importantes adelantos en cuanto a la reparación de lainsuficiencia valvular mitral por vía percutánea con el sistema MitraClip. El Registro EVEREST mostró reduccióndel volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo de 170 mL a 140 mL a doce meses (p<0,0001), y delvolumen sistólico de 82 mL a 73 mL. En comparación con cirugía la técnica percutánea demostró mayorsobrevida a treinta días (p=0,037) y reducción de 45% de rehospitalizaciones por falla cardiaca. Estas técnicaspercutáneas para el tratamiento de las enfermedades valvulares, abren una nueva era de opciones parapacientes con contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico.

Algunas de las lesiones coronarias más complejas por enfermedad aterosclerótica (vasos pequeños,bifurcaciones y oclusiones totales) tienen mayor posibilidad de resultados clínicos subóptimos en comparacióncon lesiones sencillas, como resultado de una menor posibilidad de éxito y alto riesgo de re-estenosis. En añospasados estas lesiones se trataron con dilataciones con balón; hoy se han desarrollado sistemas de liberaciónde medicamentos antiproliferativos como el paclitaxel, a partir del balón de angioplastia para el tratamientode la enfermedad coronaria (balones liberadores de medicamento). Si bien podrían no reducir o evitar elfenómeno de retroceso elástico vascular («recoil») durante el procedimiento de la angioplastia, el efectoantiproliferativo del medicamento podría disminuir la re-estenosis, especialmente en condiciones donde elimplante de stents es difícil o con resultados controvertidos como: vasos pequeños, bifurcaciones, re-estenosisintra-stent y enfermedad vascular periférica infra-poplítea. De otra parte, el medicamento liberado a partir debalones liberadores de medicamento permite un efecto intracoronario directo, efectivo y homogéneo sobrela pared del vaso intervenido, sin las desventajas de los stent medicados.

La disponibilidad de balones liberadores de medicamento ha permitido tener una opción nueva para eltratamiento de la re-estenosis intra-stent, lesiones en bifurcación y vasos coronarios pequeños (menores a2,5 mm). En casos de bifurcaciones han demostrado éxito angiográfico de 97% en vaso principal y 89% enramas laterales, pérdida del lumen tardío (LLL) de 0,12 a 0,20 mm y tasas de MACCE menores a 10% a nuevemeses. En enfermedad vascular periférica, poplítea o infra-poplítea también han demostrado importantesbeneficios y prometen ser una alternativa adecuada.

231Revista Colombiana de CardiologíaNoviembre/Diciembre 2009

Vol. 16 No. 6ISSN 0120-5633

Observaciones recientes proponen el uso de nuevos antiagregantes plaquetarios orales con un efecto másrápido, potente y predecible como prasugrel y ticagrelor, así como una reducción de la terapia antiagreganteplaquetaria dual (aspirina-clopidogrel) a seis meses luego del implante de stents medicados.

En enfermedad vascular extracardiaca el intervencionismo cardiovascular percutáneo ha tenido importan-tes avances. En enfermedad carotídea los más actuales resultados demuestran que a treinta días el implantede stents tiene una tasa de mortalidad de 0,6%, de accidente cerebro vascular de 3,8% y de infarto de 2,6%sin diferencias con la endarterectomía carotídea. La sumatoria de muerte, infarto y accidente cerebro vascularfue de 5,8% vs. 12,6% con cirugía (p=0,047). Seguimientos a un año también muestran beneficios a favor delintervencionismo percutáneo con stents y MACE, de 11,9% vs. 19,9% respectivamente (p=0,048).

¿Qué es SOLACI?

En junio de 1993 un grupo de Cardiólogos Intervencionistas latinoamericanos, reunidos en el Instituto deCardiología de México, decidió crear GLACI -Grupo Latinoamericano de Cardiólogos Intervencionistas. Esteúltimo se constituyó como un grupo de intervencionistas que reconocieron la necesidad de compartirexperiencias y conocimientos y contribuir al desarrollo de la especialidad en los países de América Latina. Apartir de este comienzo, creció de manera acelerada y en 1995 se transformó en sociedad científica dandoasí origen a la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista, SOLACI.

El compromiso de SOLACI con la investigación y la capacitación, se plasmó en la organización de congresos([email protected]), jornadas ([email protected]) y cursos cada vez más importantes a nivel internacio-nal, el registro de intervenciones y procedimientos ([email protected]), los protocolos de investigación, lapágina de Internet (www.solaci.org), las becas de formación y perfeccionamiento, el constante intercambio deconocimientos entre sus miembros y el recientemente constituido Instituto de Investigación Cardiovascular. Elaccionar de la Sociedad se refleja en un fuerte desarrollo de la Cardiología Intervencionista en todos los paísesde Latinoamérica.

SOLACI es una entidad sin fines de lucro, cuyos propósitos son procurar la excelencia en el ejercicio dela Cardiología Intervencionista a través de la formación y el entrenamiento de profesionales, promocionandola investigación y desarrollando estándares y lineamientos generales que conduzcan a una adecuada políticadel cuidado de la salud humana en Latinoamérica, atendiendo a las particularidades de la región. Su objetose cumple resguardando en todo momento una relación ética entre la investigación científica y la industriaproductora de tecnología y medicamentos. En el momento existen importantes actividades nuevas endesarrollo, que sin duda generarán un impacto positivo en sus miembros, los pacientes y el perfeccionamientode la práctica de la especialidad acorde con la evolución de la esta última en el mundo, como los resultadosanteriormente lo demuestran: sistema de información en intervención cardiovascular, Programa Solidario deSOLACI: Programa SOL, Integración de especialistas latinos que viven en Estados Unidos y de Sociedadesinternacionales como Portugal y España, mayor acceso al médico clínico y fortalecimiento de relaciones conorganizaciones internacionales en Estados Unidos, Europa y Asia.

La Comisión Directiva de SOLACI, que comienzo a presidir, se encuentra comprometida con el logro detodos los objetivos y el aumento de la penetración del intervencionismo cardiovascular en la región, así comoel mejoramiento de la práctica para beneficio tanto de la especialidad como de la salud de los pacientes, comoobjetivo primordial de nuestra actividad.

Darío Echeverri, MD.

Presidente SOLACI

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232 Exactitud diagnóstica de la gammagrafía de perfusión miocárdica . . .Pérez-Iruela y cols.

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

(1) Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Carlos Haya. Málaga, España.(2) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina,

Universidad Complutense de Madrid. Madrid, España.

Correspondencia: Dr. Juan Antonio Pérez Iruela, Servicio de Medicina Nuclear, HospitalCarlos Haya, Av. Carlos Haya s/n – Málaga 29010; Tel.: 629 888 695. Málaga, España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 03/08/2009. Aceptado: 14/09/2009

Exactitud diagnóstica de la gammagrafía de perfusiónmiocárdica en una población femenina con sospecha decardiopatía isquémicaDiagnostic accuracy of myocardial perfusion gammagraphy in a female cohort withsuspected ischemic heart disease

Juan A. Pérez-Iruela, PhD. (1); Purificación Pastor, PhD. (1); Luis Lumbreras, MD.(1); Paloma Ortega, PhD.(2);Paloma Astasio, PhD.(2); M. Carmen Puentes, MD.(2)

Málaga; Madrid, España.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: determinar los valores diagnósticos del estudio de perfusiónmiocárdica con 99mTc-tetrofosmina en protocolo de un día tras estímulo farmacológico con dipiridamolen una población de mujeres.

MÉTODOS: se estudiaron, con carácter retrospectivo, 202 historias clínicas de mujeres con sospe-cha de cardiopatía isquémica que fueron sometidas a una prueba de perfusión miocárdica. Se consi-deraron las variables: tratamiento farmacológico, factores de riesgo cardiovascular, parámetrosbioquímicos, electrocardiograma basal, diagnóstico definitivo y parámetros de la gammagrafía deperfusión miocárdica.

RESULTADOS: los valores diagnósticos en general para la población objeto de estudio fueron deuna sensibilidad de 87,16% y una especificidad de 81,48%.

CONCLUSIONES: la prueba de perfusión miocárdica estimulación/reposo con 99mTc-tetrofosminay dipiridamol como vasodilatador, utilizando el protocolo de un día, presenta una elevada validezdiagnóstica en mujeres con sospecha de cardiopatía isquémica.

PALABRAS CLAVE: gammagrafía, 99mTc-tetrofosmina, perfusión miocárdica, mujeres, sensibili-dad, especificidad.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: to determine the diagnostic values of myocardial perfusionwith 99mTc-tetrophosmine in a one-day protocol after pharmacological stimulation with dipyridamole ina women population.

METHODS: 202 medical records of women with suspected ischemic cardiopathy who underwent amyocardial perfusion test were studied. The following variables were considered: drug treatment,cardiovascular risk factors, biochemical parameters, baseline electrocardiogram, definitive diagnosisand myocardial perfusion scan parameters.

RESULTS: the diagnostic values for the studied population had in general a sensitivity of 87,16%and a specificity of 81,48%.


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Introducción

En España, la enfermedad coronaria es la primeracausa de mortalidad en varones y la segunda en mujeres(1). La Encuesta Nacional de Salud de 2006 (2) indicaque 4,26% de la población en general tiene algún tipode enfermedad cardiaca; 3,63% en varones y 4,86% enmujeres.

En la actualidad, se considera que cuando se trata deevaluar factores de riesgo, métodos de diagnóstico ymedidas terapéuticas se necesitan proyectos de investi-gación diseñados específicamente para la mujer (3).

La gammagrafía de perfusión miocárdica es unatécnica ampliamente usada en la clínica para valorar elflujo sanguíneo regional coronario para el diagnóstico ypronóstico de la enfermedad coronaria (4, 5). El estudiode perfusión miocárdica bajo un estrés farmacológico haadquirido un papel importante en la evaluación de lamujer con sospecha de cardiopatía isquémica ya que éstasson habitualmente mayores y tienen una disminución de lacapacidad de ejercicio, en cuyo caso se convierten encandidatas para la prueba de esfuerzo farmacológico (6).En la mujer es un método eficaz para su diagnóstico ysuperior incluso a la ergometría aislada (6).

En nuestro estudio se describe un grupo de pacientesde género femenino con diagnóstico o sospecha decardiopatía isquémica mediante parámetros clínicos,analíticos o exploraciones complementarias. Adicional-mente se determinaron los valores de sensibilidad yespecificidad del estudio de perfusión miocárdica con99mTc-tetrofosmina (99mTc-TF) en protocolo de un día trasestímulo farmacológico con dipiridamol en dicha pobla-ción, en indicación diagnóstica y pronóstica.

Población y métodosSe estudiaron, con carácter retrospectivo, 202 histo-

rias clínicas de mujeres con sospecha de cardiopatíaisquémica, que fueron sometidas a una prueba de

perfusión miocárdica estimulación/reposo con 99mTc-tetrofosmina tras estimulación farmacológica condipiridamol, en el Servicio de Medicina Nuclear delHospital Carlos Haya de Málaga, durante los años2003 a 2006, y a quienes también se les practicó unacoronariografía en el Servicio de Hemodinámica delmismo hospital.

Recolección de las variables

Todas las pacientes acudieron remitidas desde elServicio de Cardiología para la realización de un estudiode perfusión miocárdica con carácter diagnóstico opronóstico en el contexto de cardiopatía isquémica. Parala obtención de la información se diseñó un cuestionarioen el que se reflejaron datos procedentes de la historiaclínica de la paciente referentes a parámetros clínicos deenfermedad coronaria, otras patologías, actividad físicay medicación concomitante.

Tratamiento farmacológico

En el cuestionario se reflejó si la paciente tomabamedicación: antihipertensivos, glicósidos cardíacos, ni-tratos orgánicos, bloqueadores de los canales del calcio,beta-bloqueadores, diuréticos e inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (7, 8).

Factores de riesgo

Se recogieron los valores de los diferentes factores deriesgo cardiovascular que pudieran tener asociados laspacientes y se encontraran reflejados en su historiaclínica: diabetes, dislipidemia, menopausia, índice demasa corporal, antecedentes de cardiopatía isquémica(infarto agudo del miocardio o angor), tabaquismo,hipertensión arterial (límite de presión arterial sistólica de140 mm Hg, y presión diastólica de 90 mm Hg) (9, 10).

La variable diabetes mellitus se categorizó como:

- Pacientes con diabetes mellitus, a quienes se leshabía diagnosticado la enfermedad y lo reflejaban en suhistoria clínica.

(Rev Colomb Cardiol 2009; 16: 232-238)

CONCLUSIONS: The myocardial stimulation/rest perfusion test with 99mTc-tetrophosmine anddipyridamole as vasodilator using the one-day protocol, has a high diagnostic accuracy in women withsuspected ischemic heart disease.

KEY WORDS: gammagraphy, 99mTc-tetrophosmine, myocardail perfusion, women, sensitivity,specificity.

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- Pacientes sin diabetes mellitus.

La variable dislipemia se categorizó cuando los valo-res límite de colesterol total y triglicéridos eran mayores a240 mg/dL y 200 mg/dL respectivamente.

Parámetros bioquímicos de control metabólico

En el momento de la hospitalización a todos los casosse les había practicado una determinación analíticadonde se midieron valores de glucosa (< 110 mg/dL),colesterol total (< 240 mg/dL), colesterol-HDL (35-94mg/dL), colesterol-LDL (80-180 mg/dL), triglicéridos(< 200 mg/dL) y ácido úrico (2,6-7,2 mg/dL) (11).

Electrocardiograma basal

A todos los pacientes se les realizó un electrocardio-grama basal en urgencias que fue valorado por uncardiólogo, que indicaba si la paciente presentaba unexamen normal, ausencia del ritmo sinusal, bloqueo derama izquierda, alteraciones de la onda T u ondas Qpatológicas (12).

Estudio gammagráfico de perfusión miocárdica

La 99mTc-tetrofosmina (Myoview®, Amersham Health)se preparó con base a las indicaciones del fabricante(13). Para ello, se utilizaron entre 4,4-8,8 GBq de 99mTcen forma de pertecnetato sódico (obtenido a partir de ungenerador de 99Mo/99mTc, Drytec, Amersham Health).

Procedimiento

Las pacientes permanecían en ayunas desde la nocheprevia o doce horas antes, a excepción de aquellas condiabetes mellitus, que debieron ingerir alimentos y luegoinyectarse la dosis de insulina según prescripción, antesde la prueba. Como paso previo a la realización de laprueba se suspendieron las medicaciones que podríaninterferir con la respuesta, como es el caso de algunosanalgésicos, estimulantes y fármacos que controlan elpeso, así como medicaciones que contienen metilxantinas(o la ingestión de té o café), que se suspendieron durantedoce a veinticuatro horas antes de la prueba. El dipiridamolse suspendió al menos durante veinticuatro horas. Losbeta-bloqueadores se suspendieron durante setenta ydos horas y los calcio-antagonistas durante cuarenta yocho horas.

Todos los casos se sometieron al protocolo de latomografía con 99mTc-tetrofosmina de un solo día (pro-tocolo corto) (14, 15). En primer lugar se procedió al

estudio de estrés farmacológico tras la administraciónintravenosa de 0,56 mg/kg de dipiridamol en perfusióncontinua durante cuatro minutos, con el paciente bajomonitorización de electrocardiograma continuo (monitorCardiolife TEC-7100-E, Nihon Codeen Corporation,31-4 Nishiochiai 1-Chome, Shinkuju-ku, Tokio 161,Japan). Dos minutos después de la finalización de laperfusión del dipiridamol, se administró de formaintravenosa entre 222-296 MBq (6-8 mCi) de 99mTc-tetrofosmina. Inmediatamente se le indicó a la pacientela ingestión de alimentos ricos en grasas. Pasados sesen-ta minutos de la inyección del radiofármaco, la pacientefue trasladada a la gammacámara donde se adquirie-ron las imágenes. Luego se le administró una segundadosis de 666-888 MBq (18-24 mCi) de 99mTc-tetrofosmina, realizándosele imágenes a partir de unahora. Para la adquisición de las mismas se utilizó unagammacámara Picker Axis de doble cabezal dispuesto a102º, equipada con un colimador de alta resolución,baja energía y agujeros paralelos (LEHR). Se obtuvieronsesenta y cuatro imágenes, al recorrer 180º en órbitaelíptica desde la posición oblicua anterior derecha hastala posición oblicua posterior izquierda, en modo step-and-shoot. La ventana de energía de 20% fue centradaen los 140 KeV del fotopico del 99mTc. La reconstrucciónde las imágenes se realizó mediante un doble filtroespacio-temporal, aplicando inicialmente un filtro «ramp»y luego uno «butterwoth» de orden 5, frecuencia de corte0,4 ciclos/píxel. El tiempo de adquisición para las imá-genes de esfuerzo fue de 15 s y 10 s para las imágenesde reposo.

Con la reconstrucción se obtuvieron los cortestomográficos de eje corto, eje largo horizontal y eje largovertical, empleando un grosor de corte de 3 píxels paraobtener un tamaño de corte de 7,1 mm, que fueronevaluados por un facultativo especialista en MedicinaNuclear sin conocimiento previo de los resultados de lacoronariografía.

Cuando se observó un defecto de perfusión ligero,moderado o grave en al menos dos de los tres ejes, o entres cortes tomográficos consecutivos del mismo eje, tantoen las imágenes de esfuerzo como en las de reposo, seconsideró como un «defecto fijo». Si se normalizaba enlas imágenes de reposo se consideraba «defecto reversi-ble» y si la normalización no era completa, como defecto«parcial reversible».

La valoración de la intensidad de los defectos (tantoen esfuerzo como en reposo), se puntuó por segmentos,usando un sistema semicuantitativo basado en el porcen-


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taje de captación normalizada en cada segmento (16).En función de los resultados la captación se clasificó ennormal (86-100%), y la hipocaptación en leve (85-60%),moderada (59-50%), grave (<50%) y ausencia decaptación. Se consideró isquemia cuando en la imagengammagráfica se observaba un defecto de perfusión enla prueba de estrés farmacológico que reperfunde en laprueba de reposo. Se consideró como necrosis cuandoel defecto de perfusión se mantenía en la prueba deestrés y de reposo. La extensión del defecto mixto, en elque se observaron segmentos en los cuales existía undefecto de perfusión en la prueba de estrés farmacoló-gico, y en algunos segmentos se mantenía el defecto y enotros permanecía dicho defecto o era de menor intensi-dad. Los defectos paradójicos corresponden a aquellosque se aprecian con mayor intensidad y extensión en elestudio gammagráfico basal.

Diagnóstico definitivo

Se consideró como diagnóstico definitivo aquel quehabía sido dado por el cardiólogo en el informe de altadel paciente, clasificándose posteriormente en anginatípica, dolor torácico atípico, infarto agudo del miocardiou otros.

Coronariografía

Todas las pacientes fueron sometidas a unacoronariografía, indicada según criterios clínicos. Laspacientes se clasificaron en función del porcentaje deestenosis coronarias que presentaron, considerandopositivo un porcentaje de estenosis mayor a 50% locali-zado en alguna de las arterias coronarias o sus ramifica-ciones, y como negativo la ausencia de estenosis. Serelacionaron las tres arterias coronarias principales en lacoronariografía con el territorio coronario que perfunde,según Hesse y colaboradores (16).

Análisis de los resultados

Se compararon los resultados de la prueba diagnósticaobjeto del estudio (gammagrafía de perfusión miocárdica)con los de una prueba diagnóstica de referencia(coronariografía).

Se entiende por sensibilidad la probabilidad de queteniendo la enfermedad, el resultado del test sea positivo;entre tanto, especificidad es la probabilidad de queestando sano, el resultado del test sea negativo (17). Entodos los casos el intervalo de confianza fue calculadopara 95%. El valor predictivo positivo es la probabilidad

de padecer la enfermedad cuando el resultado de laprueba es positivo (18, 19), mientras que el valorpredictivo negativo es la probabilidad de no padecer laenfermedad cuando el resultado de la prueba esnegativo (18, 19).

El análisis descriptivo se realizó mediante el paqueteinformático SPSS v.13. La descripción de la población encuanto a sus características sociodemográficas y clínicas,se llevó a cabo a través de estadísticos descriptivos(proporciones y medidas de centralización).

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por el Comité Ético delHospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga.Previo a la realización de la prueba de perfusiónmiocárdica, se entregó a cada paciente una informaciónescrita que describía los posibles efectos secundarios quepodrían presentarse y se explicó verbalmente el procedi-miento del estudio, siguiendo en todo momento loreflejado en la Guía de la EAMN (16). Toda la informa-ción generada en el estudio se considera confidencial, ypor tanto se transmite y almacena siguiendo en todomomento las normas de seguridad establecidas en la LeyOrgánica de Tratamiento Automatizado de Datos.

Resultados

Los datos descriptivos obtenidos para la población seresumen en la tabla 1. La media de edad de las pacientesfue de 65,5 ± 7,52 años.

En relación con los factores de riesgo que presentabala población, se destaca que 47% tenía diabetes, 45,5%dislipidemia, 39,9% obesidad y 70,3% hipertensión, concifras de presión sistólica media de 142,68 ± 30,20 mmHg, y de diastólica media de 76,5 ± 15,46 mm Hg.

Los valores analíticos medios de la población objetode estudio se muestran en la tabla 2.

El 69,8% de las pacientes tuvieron un estudio deperfusión miocárdica patológico. Los tipos de defectopresentados en la gammagrafía se muestran en latabla 3.

Entre el diagnóstico definitivo dado por el cardiólogoen el informe de alta de la paciente, 36,1% de laspacientes recibieron diagnóstico de angina típica, 31,7%de dolor torácico atípico, 18,8% de infarto agudo delmiocardio y 14,9% otros.

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Valor diagnóstico del estudio de perfusiónmiocárdica

Los resultados de los valores de sensibilidad, especi-ficidad y predictivos para la población se indican en lafigura 1. Se obtuvieron unos valores de sensibilidad,especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valorpredictivo negativo (VPN) de 87,16%, 81,48%, 92,81%y 69,84% respectivamente.

Tabla 1.DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN

Factores en la población n Porcentaje(202)

SintomatologíaDolor precordial 198 95,5Disnea 32 35,6Palpitaciones 31 15,3Mareos 27 13,4Síncope 6 3,0

Factores de riesgoDiabetes 95 47,0Dislipidemia 86 45,5Menopausia 187 92,6Patología según índice de masa corporal

Normopeso 51 26,4Sobrepeso 65 33,7Obesidad 77 39,9

Antecedentes de IAM 25 12,4Antecedentes de angor 72 35,6Tabaquismo 36 17,8Hipertensión arterial sistémica 143 79,8

Medicamentos cardiacosAntihipertensivos 61 32,3Glicósidos cardiacos 13 6,9Nitratos orgánicos 69 36,5Bloqueantes de los canales del calcio 53 28,0Beta-bloqueadores 59 31,2Diuréticos 53 28,0IECA 72 38,1

EKG basal patológico 141 69,8Ausencia de ritmo sinusal 2 1,1Bloqueo de rama izquierda 27 15,3Alteraciones de la onda T 108 61,4Ondas Q patológicas 23 13,1

IAM =infarto agudo del miocardio. IECA = inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina.

Tabla 2.PARÁMETROS ANALÍTICOS MEDIOS OBTENIDOS EN LA

POBLACIÓN

Parámetros n Valor medio*analíticos (202) (mg/dL)

Colesterol total 162 226,83 ± 12,9HDL 157 37,5 ± 5,46LDL 143 154,26 ± 19,51Triglicéridos 159 175,5 ± 47,16Glucosa 192 111,66 ± 24,99Ácido úrico 129 5,77 ± 0,98

*Valores expresados en media ± desviación estándar.

Tabla 3.DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN LOS RESULTADOS DE LA

GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA,TIPO DE DEFECTO Y DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Perfusión miocárdica en la población n Porcentaje(202)

Perfusión miocárdicaNormal 61 30,2Patológica 141 69,8

Tipo de defectoIsquemia 58 42,0Necrosis 22 15,9Mixto 57 41,3Paradójico 1 0,7

Resultados de la coronariografía

El 22,8% de las pacientes de esta población presentóuna coronariografía normal, mientras que en 77,2%era patológica. Los datos relativos a la pruebacoronariográfica de la población se observan en latabla 4.

Tabla 4.RESULTADOS OBTENIDOS EN LA PRUEBA

CORONARIOGRÁFICA

n Porcentaje(202)

Coronariografía normal 46 22,80Coronariografía patológica 156 77,20Enfermedad coronaria

Un vaso 68 43,58Dos vasos 48 30,76Multivaso 40 26,64

Figura 1. Representación gráfica del valor diagnóstico del estudio deperfusión miocárdica en la población.VPN = valor predictivo negativo, VPP = valor predictivo positivo.Estenosis arterial mayor a 50%. n = 202.


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Cardiology Task Force en mujeres con enfermedadcoronaria (24), el estudio de perfusión miocárdica deestimulación/reposo en el que se utiliza la técnica dedoble isótopo y se realiza estrés farmacológico, presentasensibilidad de 93% y especificidad de 78%, lo queindica una alta exactitud en el diagnóstico de la enferme-dad coronaria en la mujer, y es una prueba que serecomienda por una probabilidad pre-test de intermediaa alta de enfermedad coronaria, ya que adicionalmentese trata de una población en la que no es posibleconseguir un esfuerzo máximo en la prueba de esfuerzosobre tapiz.

En nuestra serie y considerando una estenosis mayora 50% hallada en la angiografía, la sensibilidad yespecificidad del estudio gammagráfico son altas, con87,16% y 81,48% respectivamente, lo que indica que laprueba de perfusión miocárdica estimulación/reposocon 99mTc-tetrofosmina y dipiridamol, con base en elprotocolo de un día en mujeres con sospecha de cardio-patía isquémica, tiene una alta exactitud para el diag-nóstico de esta enfermedad. El alto valor predictivopositivo (92,81%) corrobora tal efecto, considerandoque las mujeres con un estudio positivo tienen altaprobabilidad de tener la enfermedad, aunque el valorpredictivo negativo de la prueba en este grupo no seamuy alto (69,84%).

Amanullah y colaborador (25), en un estudio realiza-do a 130 mujeres con enfermedad arterial coronaria,examinaron la capacidad de la prueba de perfusiónmiocárdica para identificar el riesgo en la mujer conenfermedad coronaria severa, utilizando dosradiofármacos; por una parte 201Tl para la realizacióndel estudio de reposo, y a continuación 99mTc-sestamibiy adenosina como vasodilatador para el estudio deesfuerzo. Indicaron que la sensibilidad de la prueba erade 91% y su especificidad de 70% para la identificaciónde la enfermedad. En nuestro estudio con 202 pacientes,usando sólo un radiofármaco, la 99mTc-tetrofosmina, seobtuvo una sensibilidad similar y una especificidad mu-cho mejor. Ello puede estar relacionado con la altaenergía del 99mTc con respecto a la del 201Tl, queincrementa la calidad de la imagen gammagráfica, conun beneficio adicional con respecto a la dosis recibidapor el paciente.

En otro estudio realizado por estos autores (26),llevado a cabo en mujeres a fin de evaluar la eficaciadiagnóstica del SPECT de esfuerzo con adenosina usan-do como radiofármaco 99mTc-sestamibi, se indicó que la

Discusión

En este estudio de carácter retrospectivo se analizó unapoblación de corte transversal de mujeres con sospechade cardiopatía isquémica, que fueron remitidas al Servi-cio de Medicina Nuclear para la realización de unaprueba de perfusión miocárdica estimulación/reposocon 99mTc-tetrofosmina y dipiridamol como vasodilatador,ingresadas en el Servicio de Cardiología. En la literaturano se encontró ningún estudio donde se valorara lagammagrafía de perfusión miocárdica esfuerzo/reposocon 99mTc-tetrofosmina como radiofármaco y dipiridamolcomo vasodilatador en muestras poblacionales de mu-jeres con sospecha de enfermedad coronaria.

El síntoma más frecuente entre las pacientes fue eldolor precordial. En un estudio sobre angina establecrónica, Abrams (20) indica que, como síntoma aislado,el dolor torácico es más común en el género femeninoque en el masculino.

Al valorar los factores de riesgo asociados a laspacientes de nuestro estudio, se observa que casi lamitad (47%) tenía diabetes mellitus, y que ésta era detipo II en todas ellas. Recientemente, Berman y colabo-radores (21), demostraron que la mujer diabética conalgún grado de anomalía en las imágenes de perfu-sión miocárdica, tiene mayor riesgo de muerte porenfermedad cardiaca que los hombres y las mujeres nodiabéticos.

Entre los parámetros analíticos obtenidos destacanunos valores de glucosa elevados (111,66 ± 24,99 mg/dL), principalmente motivado por la alta incidencia depacientes diabéticas en la población. Algunos estudiosobservacionales prospectivos (22, 23) demuestran unaasociación positiva entre los niveles de colesterol total yla enfermedad coronaria tanto en mujeres como enhombres. Sin embargo, los triglicéridos son un factorpredictivo independiente de la enfermedad coronaria enmujeres de mayor edad.

Las Guías del American College of Cardiology/AmericanHeart Association/American Society for Nuclear Cardiology(19) indican una sensibilidad media de 89% y unaespecificidad media de 75% para el uso clínico de laimagen gammagráfica en la prueba de estimulaciónfarmacológica . Nuestros valores son muy similares a losque se indican en las guías internacionales; por tanto, laprueba de perfusión miocárdica en mujeres con sospe-cha de cardiopatía isquémica se considera de gran valordiagnóstico. Según el American Society of Nuclear

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prueba es muy exacta para la detección de enfermedadcoronaria en mujeres sin tener en cuenta los síntomaspresentes o la probabilidad pretest de la enfermedadcoronaria. La sensibilidad, la especificidad y el valorpredictivo positivo del SPECT con sestamibi y adenosinacomo agente vasodilatador, para detectar la enferme-dad coronaria (con un diámetro de estenosis ≥ 50%)fueron de 93%, 78% y 88% respectivamente. Al compa-rar esos resultados con los de nuestro estudio se observamenor sensibilidad de la gammagrafía en nuestra po-blación, pero mayor especificidad de la prueba.

Puede concluirse que la prueba de perfusión miocár-dica esfuerzo/reposo con 99mTc-tetrofosmina y dipiridamolcomo vasodilatador, utilizando el protocolo de un solodía, en mujeres con sospecha de cardiopatía isquémica,presenta una elevada validez diagnóstica para estaenfermedad.

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CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - REVISIÓN DE TEMAS

Universidad Manuela Beltrán. Grupo Ejercicio Físico y Deportes. Categoría B COLCIENCIAS.

Correspondencia: Isabel Adriana Sánchez. Dirección Avenida circunvalar No. 60-00. Tel:5460600 ext. 1259- 1172. Celular: 3107542877. Correo: [email protected],[email protected],


Entrenamiento de la fuerza muscular como coadyuvante en ladisminución del riesgo cardiovascular: una revisión sistemáticaMuscle strength training as co-adjuvant in cardiovascular risk reduction: a systematicreview

Isabel A. Sánchez, FT.

Bogotá, DC., Colombia.

La fuerza muscular es una cualidad física importante dentro del desarrollo de las actividadesbásicas del ser humano, pese a que ha sido uno de los elementos poco trabajados dentro de lapoblación con riesgo cardiovascular, debido a que no se poseen conceptos claros que hagan referen-cia a los efectos fisiológicos que se obtienen, los cuales siempre han sido motivo de discusión y dediferentes posturas para muchos investigadores.

El objetivo de este artículo es mostrar con claridad los efectos fisiológicos que se logran con elentrenamiento de la fuerza, a través de una revisión sistemática. Para ello se tuvieron en cuenta 54artículos de diferentes bases de datos, con el fin de contemplar las distintas conceptualizacionesrealizadas por aquellos autores que se han dedicado al estudio de esta cualidad física. Estos autorestuvieron en cuenta aspectos tales como el entrenamiento de la fuerza muscular y los beneficios quese obtienen tras el entrenamiento de la misma, haciendo especial énfasis en lo referente al sistemacardiovascular desde el punto de vista hemodinámico, a nivel del sistema metabólico. Así, analizaronvariables tales como ritmo metabólico y sensibilidad a la insulina y perfil lipídico, a fin de dar a conocerlos fundamentos fisiológicos que faciliten posteriormente emplearlas como herramienta que favorez-ca no sólo el retorno a la funcionalidad del individuo, sino que, de manera concomitante, permitandisminuir aquellos índices generadores de patologías que se consideran como desencadenantesde riesgos cardiovasculares, de forma potencial en la población con riesgo cardiovascular. Concluyenque para que la información sea más representativa, es importante incentivar a los investigadores enla realización de más estudios aplicativos, que permitan demostrar que el entrenamiento de la fuerzamuscular logra contribuir a la reducción de factores de riesgo cardiovascular aunque de una formamás lenta que el entrenamiento aeróbico, pero igualmente favorable.

PALABRAS CLAVE: entrenamiento de la fuerza muscular, riesgo cardiovascular, efectos del entre-namiento de la fuerza.

Muscle strength is an important physical quality in the development of the basic activities of thehuman beings even though it has been one of the items little worked among, the population at cardio-vascular risk, due to the fact that there are no clear concepts concerning the physiological effectsobtained, these effects have always been a matter of discussion and of different opinions for manyresearchers. The objective of this article is to clearly show the physiological effects achieved by strengthtraining, through a systematic review. 54 articles of different databases were reviewed in order toconsider the different conceptualizations carried out by those authors who have been dedicated to thestudy of this physical quality. These authors took into account aspects such as muscle strength training

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and the benefits obtained by it, with special emphasis in the cardiovascular system from a hemodynamicpoint of view at the metabolic system level. Variables such as metabolic rate, insulin sensitivity, andlipid profile were analyzed, in order to recognize the physiological basis that may further facilitate its useas a tool that may favor not only the return of the individual to functionality, but that may also concurrentlyreduce those indexes generators of pathologies considered as triggers of cardiovascular risks, inpeople at cardiovascular risk. They conclude that to make the information more representative, it isimportant to encourage researchers in conducting further applicable studies that may show that musclestrength training contributes in the reduction of cardiovascular risk factors and that although it reducesthem in a slower way compared to the aerobic training, it is equally favorable.

KEY WORDS: muscle strength training, cardiovascular risk, effects of strength training.

vascular, ocupan el octavo lugar de morbilidad en lasAméricas, pero por las consecuencias nefastas que pro-ducen los mismos como el caso de la enfermedadcerebrovascular, poco a poco han ido ocupando elprimer lugar de mortalidad, sumado a las patologíascoronarias propiamente dichas.

La hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes, ladislipidemia, la obesidad, el consumo de alcohol, lainactividad física, la alteración hormonal generada conla aparición de la menopausia, el consumo deanticonceptivos orales, entre otros, son los elementos quepueden desencadenar la aparición de enfermedadescardiovasculares.

Los incrementos en el índice de masa corporal y lasmedidas antropométricas se asocian con obesidad yproducción de placas ateromatosas. Además, la eviden-cia científica sugiere que aquellos individuos que pade-cen enfermedades que conlleven síndrome metabólico,incrementan sus niveles de mortalidad si se asocian aenfermedades cardiovasculares (6, 30, 31).

Según el American College of Cardiology (4), dichosfactores de riesgo se están convirtiendo en elementos queincrementan los ingresos y reingresos a instituciones hospita-larias, con lo que se generan altos costos para los sistemasde salud mundial, que se ven impactados por el tipo detratamiento médico que se debe dar a cada caso enparticular. Para Rossi (5), no siempre la presencia de algúnfactor de riesgo reflejará el valor predictivo del desenlacepatológico en un individuo, pero si está claro que de lamagnitud del riesgo cardiovascular, dependerá el desarro-llo de enfermedades coronarias posteriores (36, 37).

Ahora bien, son muchos los estudios que manifies-tan cómo a través de la prevención primaria y de laconcienciación de los seres humanos en mejorar su


Introducción

Los factores de riesgo cardiovascular se definen comoun conjunto de alteraciones, que hoy se han incrementadoen gran medida dentro de la población humana. Segúnla Organización Mundial de la Salud, en un estudiobasado en los factores de riesgo cardiovascular y publica-do en 2007, se afirmó, que estos factores generan enfer-medades coronarias y cerebrovasculares, y conllevan ungran número de muertes en el mundo. De modo especí-fico, en Estados Unidos la enfermedad arterial coronaria,se ha convertido en la primera causa de muerte en estapoblación, así como en otros países en desarrollo. Sinembargo, las alteraciones cardiovasculares, también sehan transformado en una de las principales causas demuerte en países en vía de desarrollo (1, 28, 29).

Para el Texas Heart Institute, en su artículo: «Factoresde riesgo cardiovascular» publicado en 2007, los facto-res de riesgo cardiovascular pueden dividirse en doscategorías:

1. Principales: en éstos los efectos deletéreos sobre lasalud humana han sido clínicamente comprobados; aquíse consideran la edad, el género y las condicionesgenéticas y familiares propias de cada individuo (55).

2. Contribuyentes: se definen como aquellos elemen-tos que pueden dar lugar a un mayor riesgo cardiovas-cular, pero cuyo papel exacto aún no se ha definido, porejemplo: diabetes mellitus, tabaquismo, hipertensiónarterial e hipercolesterolemia. Cuantos más factoresde riesgo estén inmersos en un individuo, mayor será lapredisposición de desarrollar un evento patológico biensea cardiovascular o cerebrovascular (2).

Para la OPS (3), los factores de riesgo que potencial-mente puedan implicar afecciones de riesgo cardio-


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estilo de vida, se favorece la reducción del riesgocardiovascular. Desde el punto de vista fisioterapéutico,las actividades se enfocan al entrenamiento físico,siendo la actividad aeróbica el pilar fundamental ysiempre tenido en cuenta, en aras de disminuir factoresde riesgo desencadenantes de posibles eventos car-diovasculares en un individuo, con resultados eviden-tes, con relación a la disminución de los niveles tantode lípidos como de azúcares, al igual que deindicadores hemodinámicos como la tensión arterial yla frecuencia cardiaca. Esto resulta valioso para aque-llos pacientes a quienes se les dignosticó diabetes,hipercolesterolemia, sobrepeso e hipertensión arterial,entre otros.

Sin embargo, pocos autores toman el entrenamientode la fuerza muscular como elemento que tambiénfavorezca y sea coadyuvante en la reducción del riesgocardiovascular, desconociendo por completo sus efec-tos, los cuales podrían ser muy similares a los que seproducen con el entrenamiento aeróbico (7).

En Colombia, y más específicamente desde el queha-cer del Fisioterapeuta, son pocos los estudios que em-plean la fuerza como herramienta de trabajo en pacien-tes con riesgo cardiovascular y sus acciones se enfocanmás al manejo aeróbico, dejando el entrenamiento de lafuerza muscular para etapas posteriores, bien por miedoo por el simple desconocimiento de cómo realizarlo demanera segura, sin que represente un riesgo para estosindividuos.

Según Camargo y colaboradores (8), el entrenamien-to de la fuerza muscular, por muchos años había estadocontraindicado en pacientes no sólo con eventos cardio-vasculares instaurados, sino en pacientes con riesgocardiovascular, por los riesgos hemodinámicos en rela-ción a las cifras de tensión, las cuales se incrementaríancon su realización y sobrecargarían al miocardio. Sinembargo, en su artículo sobre las implicacioneshemodinámicas, tras un entrenamiento de fuerza y resis-tencia con miembros superiores, concluyen que el mane-jo adecuado y el saber cómo entrenar esta cualidad,tendría efectos benéficos sobre los factores de riesgocardiovascular (38).

Con base en lo expuesto, el objetivo principal deeste artículo es realizar una revisión sistemática acercade cómo a través del entrenamiento de la fuerzamuscular, se obtienen efectos tan benéficos que favo-recen la disminución de los factores de riesgo cardio-vascular (32).

Metodología

Para la elaboración del documento se realizó unabúsqueda de artículos en bases de datos como:

- Sobreentrenamiento.com: se tuvieron en cuenta26 artículos.

- PubMed: se tuvieron como referentes 18 artículos.

- Medline: se tuvieron en cuenta 6 artículos contem-plados en publicaciones como: Revista de Antioquia,Revista Colombiana de Cardiología, Revista Salud Pú-blica de Argentina y Revista de la Sociedad Española deCardiología y de la Sociedad Argentina de Cardiología.

- Por último 5 artículos de Journal of the AmericanCollege of Cardiology, para un total de 55 artículos.

Se emplearon como palabras claves: entrenamientode la fuerza muscular, riesgo cardiovascular y efectos delentrenamiento de la fuerza muscular, teniendo en cuentaparámetros límite tales como el término técnico emplea-do en Inglés: Training of muscle strength and Cardiovas-cular Risk, lo que implicó que la búsqueda de la informa-ción no fuese sólo en Español.

Otros límites para el adecuado filtro de la informa-ción, consistieron en retomar artículos que estuviesenescritos a partir de 2000 con el fin de que la informaciónfuese más actualizada; sin embargo también se resalta-ron aquellos autores pioneros en el estudio del tema,cuyas revisiones marcaron la pauta para los escritosactuales. Para la elaboración de la revisión sistemática,se requirió de un período de tiempo de un semestreacadémico aproximadamente, necesario para la bús-queda y el análisis de la información recopilada.

Con relación a la revisión teórica 36% de los artículosincluidos pertenecen a España, 20% a Estados Unidos,11% a Colombia, 7% a Argentina, 4% a Londres, 4% aGrecia, 4% a Italia y 14% restantes a países tales comoFinlandia, Francia, Lituania, Japón, Cuba, Canadá yDinamarca, donde se encontró un artículo por cada país.

Dentro de los criterios de inclusión se tuvieron encuenta los artículos en donde se analizara el entrena-miento de la fuerza muscular aplicable a pacientes enriesgo cardiovascular y patología cardiovascularinstaurada, así como artículos en donde se resaltaran losefectos fisiológicos obtenidos tras el entrenamiento de lamisma en los factores desencadenantes de riesgo car-

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diovascular. Se excluyeron aquellos que tuvieran comoobjetivo el manejo psicológico o que aplicaran el entre-namiento de fuerza en población sana o deportista.

Con relación a los efectos derivados del entrenamien-to de la fuerza sobre el sistema cardiovascular, lasvariables consideradas para el análisis fueron las que serelacionaron con las implicaciones sistémicas y el sistemametabólico, considerando puntualmente la influencia detal entrenamiento sobre el perfil lipídico, el ritmo metabó-lico, la sensibilidad a la insulina y las variacioneshemodinámicas, elementos claves que se encuentrancomprometidos dentro de la población en riesgo cardio-vascular.

Resultados

Como base fundamental, la revisión retomó los con-ceptos básicos de fuerza muscular y su entrenamientoaplicable a individuos en riesgo cardiovascularinstaurado, así como los efectos benéficos del entrena-miento propio de la fuerza muscular a nivel sistémico, conel fin de estructurar y fundamentar cómo el entrenamientode fuerza constituye un elemento facilitador en la reduc-ción del riesgo cardiovascular.

Fuerza muscular

Según Heredia (10), las capacidades físicas se clasi-fican en tres grupos:

1. Bioenergética: contempla lo concerniente a resis-tencia ya sea de orden aeróbico o anaeróbico.

2. Neuromuscular: contempla a la fuerza como suúnico elemento.

3. Anatómico-estructural: hace relación al fitness y a laflexibilidad, como condiciones básicas en los individuos.

Al indagar sobre los conceptos teóricos se encontróque a partir de las leyes físicas, la fuerza se define comoaquella capacidad de un objeto de vencer u oponerse auna resistencia (56).

Con base en ello, Badillo (11, 33) afirmó que lafuerza muscular también se contempla como unacapacidad física, la cual involucra para su ejecuciónno sólo los componentes óseos y musculares, sino alsistema nervioso, que tiene como fin preparar lasestructuras encargadas de participar en la ejecucióndel acto motor.

Ahora bien, pese a que han sido variadas las investi-gaciones con relación a este tema, al igual que lasdiversas clasificaciones empleadas para esta cualidad,para este mismo autor, la fuerza muscular no deberíasubdividirse, ya que la fuerza «es solo una», pero, sípodría hablarse de manifestaciones de la fuerza, la cualse verá reflejada en tensión muscular, y tendrá variacio-nes a lo largo del recorrido articular, sin que aquelloselementos ya preconcebidos por algunos autores se veanmodificados.

De otra parte, con relación al proceso involutivo, paraGonzález y colaboradores (12), la fuerza disminuye conla edad, lo cual se considera normal, fundamentalmentepor la atrofia muscular que se produce por la incapaci-dad del músculo para generar fuerza, teniendo en cuentaque la velocidad de contracción y la potencia muscularentran en declive con la edad, así como por los procesosprolongados de inactividad física y reposo excesivo encama.

Según Morales y colaboradores (13), el declive de lafuerza muscular se genera a partir de los 50 años deedad, debido a que la segregación de hormonas talescomo la testosterona, disminuye y es la responsable depreservar los niveles de masa muscular en sí.

En la población con riesgo cardiovascular instaurado,el entrenamiento de la fuerza muscular ha resultadocontrovertido. Los fisiólogos y demás entes científicosafirmaron durante mucho tiempo, que el entrenamientode esta cualidad podría tener efectos nocivos queinvolucran al sistema cardiovascular de forma directa,conllevando un incremento marcado en cuanto a cifrasde tensión y demás componentes hemodinámicos pro-puestos. Es así como dentro de los programas de entre-namiento para pacientes en riesgo y patología cardio-vascular instaurada, sólo se debía introducir el ejercicioaeróbico como el único modelo de entrenamiento atener en cuenta en esta población (14, 34).

Sin embargo, es imprescindible comprender que paraesta población ha resultado un misterio saber cómodeben realizarse los esfuerzos que demandan las activi-dades ya sean laborales o cotidianas, sin que estoimplique un riesgo en el estado de vida. Villegas, en2000, afirmó que hacia la década de los 90, para elAmerican College of Sports Medicine se habían definidounos estándares de entrenamiento en pacientes conriesgo cardiovascular en donde el manejo que se abar-caba era netamente aeróbico (15, 52).


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Por esta razón, hoy en día se estudia la influencia delentrenamiento de fuerza muscular en esta población,teniendo en cuenta la importancia que representa paraellos esta cualidad, al momento de realizar actividadesbásicas o laborales aún al punto tal de incluir pesos parasu adecuación y fortalecimiento muscular.

Es entonces la fuerza muscular una cualidad importantedentro de la aptitud física general, que favorece el man-tenimiento de la postura adecuada y la integridadarticular, con lo cual se previenen las lesiones subsecuentesy se facilita el reintegro de los individuos a las actividadesbásicas y laborales de forma asertiva (8, 39, 40).

Entrenamiento de la fuerza muscular en lapoblación en riesgo cardiovascular

Es importante resaltar los lineamientos básicos con-templados por varios autores, sobre cómo se debeentrenar la fuerza muscular en pacientes que presentenalgún factor de riesgo cardiovascular.

En 2007, Nacleyro estableció que el entrenamientode fuerza muscular debe modificar las variables estable-cidas para la prescripción del ejercicio (modo, intensi-dad, frecuencia y duración), minimizando el riesgo dellegar a la fatiga o al agotamiento. Para este autor, sedeben establecer de manera individual el porcentaje decarga a movilizar y el número de repeticiones a realizar;estos dos aspectos luego determinarán la intensidad a lacual se verá expuesto el individuo, que según el autorpara esta población no deberá sobrepasar 30% del VO

2

máximo (16, 35, 53).

Para Izquierdo (17), se deben renovar los conceptosque se tenían antes, con relación a los pacientes confactor de riesgo cardiovascular, en donde se maneja-ban intensidades superiores a las 10 RM (resistenciamáxima), con múltiples repeticiones, ya que esto puedegenerar lesiones y efectos cardiovasculares contrapro-ducentes en esta población. Los efectos benéficos en lapoblación con riesgo cardiovascular, se verán mejorrepresentados si se trabaja bajo un margen de seguri-dad, iniciando entre 4 a 6 RM, e ir progresando hastalas 8 a 10 RM, como máximo, con el fin de evitar efectosque pongan en riesgo al sistema cardiovascular enparticular.

Según Chulvi y colaboradores (18), previo al entrena-miento de la fuerza muscular, se deben tener en cuentafactores tales como:

1. Familiarizar a los sujetos con los elementos oequipos con que serán evaluados y luego trabajarán.

2. No evaluar el mismo grupo muscular más de tresveces, ya que esto puede agotar al paciente y hará queel resultado sea subjetivo.

3. Trabajar con cargas que vayan por debajo de45% a 50% de la RM, buscando que las adaptacionesprimarias, las cuales en inicio serán de tipo neural, se dende forma óptima.

4. No superar en 5 el número de series en el inicio.

Lo anterior siempre deberá ir precedido de un calen-tamiento al inicio del entrenamiento de esta cualidad,con el fin de preparar los sistemas involucrados en elmovimiento corporal humano.

En 2007, para Heredia y colaboradores basar elentrenamiento de la fuerza muscular partiendo del con-cepto de 1 RM, era algo subjetivo y que debería ampliarse,ya que para que un sujeto realice esta RM, dependerá desu velocidad de ejecución y a la vez del número derepeticiones que haga. Para la población en riesgocardiovascular, el esfuerzo será uno de los marcadores,es decir que el grado de exigencia será menor y en loposible bajo la supervisión y con ayuda de la persona acargo, lo que para el autor se denomina esfuerzosupramáximo y garantiza un margen de seguridad queevitará el fenómeno de Valsalva, delicado en estapoblación (19).

Los cambios en la fuerza, la tasa de producción defuerza y el control muscular, son factores que todos losprofesionales de la salud inmersos dentro del entrena-miento físico, deberían contemplar durante el entrena-miento de la fuerza muscular, puesto que estos elementosdisminuyen con la edad, específicamente la capacidadde remodelación de las unidades motoras (20).

Para la escritora Drinkwater (21), cuyo enfoque vamás hacia la mujer, en especial aquellas que atraviesanpor la menopausia, afirma que se debe tener especialcuidado con los programas de entrenamiento que seaplican en ellas. Para esta autora resulta claro que lamenopausia trae consigo elementos que desencadenanalteraciones de orden metabólico, por lo que los nivelesde colesterol y triglicéridos se elevan tras este proceso. Lamayoría de estas pacientes tiende a asumir un compor-tamiento sedentario, lo cual potencializa el riesgo dedesarrollar enfermedades cardiovasculares; sin embar-

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go, en ellas se deben optimizar todas las cualidadesfísicas, siendo la fuerza una de las más importantes. Paraella, la fuerza muscular deberá ser prescrita por unprofesional altamente capacitado y formularse de ma-nera individual, con cargas seguras, mientras los proce-sos adaptativos corporales entran en acción, e ir progre-sando en el nivel de esfuerzo, lo que se verá reflejadoposteriormente en cuanto a fuerza.

Cabe resaltar que muchas de las actividades queabarcan el quehacer de los seres humanos, hoy en díainvolucran la aplicación de la fuerza muscular, y esmucha la controversia sobre cómo debería ser su entre-namiento, si se tiene en cuenta que la población inmersason individuos con riesgo cardiovascular (41, 42).

Efectos fisiológicos tras el entrenamiento de lafuerza muscular

Resulta muy claro para los profesionales de la salud,reconocer los efectos fisiológicos que se logran con larealización de ejercicio, principalmente el aeróbico,teniendo en cuenta que éste ha sido el recurso emplea-do durante décadas, más en la población con factoresde riesgo cardiovascular. No obstante, el trabajo yentrenamiento de la fuerza muscular para esta pobla-ción siempre ha sido un «mito», puesto que aún sedesconocen los efectos propios de la misma, los cualeshan sido pieza clave de discusiones y debates en estecampo (49, 50).

Ramírez (9), afirma que en la actualidad se conocenlos beneficios del ejercicio físico aeróbico en la pobla-ción con riesgo cardiovascular, así como en aquellos quepadecen algún evento coronario. Pese a ello, el ejerciciofísico y de fuerza se deberá formular como si fuera unmedicamento, con base en los principios de la prescrip-ción para determinar el grado de tolerancia de losindividuos al mismo.

Ahora bien, es necesario plantear las diversas posicio-nes asumidas por aquellos investigadores que se hanintroducido y experimentado en el campo del entrena-miento de la fuerza muscular, en poblaciones con algúnfactor de riesgo cardiovascular propiamente dicho. Paraesto se busca plantear las implicaciones y modificacionesque se obtienen con el entrenamiento de la fuerzamuscular a nivel hemodinámico y metabólico, que semencionaron al comienzo de este artículo y se conviertenen elementos a investigar dentro de la población conriesgo cardiovascular (43).

Implicaciones hemodinámicas

Serra (14) afirma que el trabajo de fuerza y lasdiferentes actividades en donde se involucren gruposmusculares pequeños, logra desencadenar un incremen-to en el consumo de oxígeno (VO

2) y que a partir de ello

las variables hemodinámicas como frecuencia cardiacay tensión arterial empiezan a verse temporalmente com-prometidas, por lo cual tal entrenamiento debe manejar-se con cuidado, teniendo en cuenta que el gasto cardiacoincrementaría de forma proporcional, conforme se eleveel VO

2. Así, el autor sostiene que tales modificaciones son

de orden temporal, ya que de lo contrario se generaríanefectos no muy benéficos a nivel del sistema cardiovas-cular. Ahora, es claro para el mismo autor que muchasactividades físicas que demandan el empleo de la fuerzaen esta población, pueden trabajarse siempre y cuandoexista un condicionamiento aeróbico previo a todos lossistemas orgánicos involucrados. Por ende, los efectosdel entrenamiento de la fuerza dependerán del tipo detrabajo muscular, la intensidad, el tiempo y la duracióndel programa.

Jiménez (22) sostiene que el entrenamiento de lafuerza podría producir efectos muy similares a losgenerados con el entrenamiento aeróbico, pese a queson pocos los estudios con población involucrada quebrindan información al respecto. Sin embargo para esteautor y continuando con el estudio de las implicacioneshemodinámicas, la frecuencia cardiaca, tras el entrena-miento de la fuerza muscular, produce un incrementotemporal en los valores de la frecuencia cardiacaasociados a la estimulación simpática, que desencade-na un aumento progresivo en los niveles decatecolaminas plasmáticas (adrenalina), la cual se dae incrementa con cada contracción muscular. Obvia-mente, estos incrementos se ven de manera más repre-sentativa cuando se trabajan intensidades que van porencima de 40% de la RM.

Continuando con la tensión arterial, el entrenamien-to de fuerza ya sea dinámico o estático, tiende a elevarlas cifras de tensión de forma temporal. Tal elevacióndependerá de la intensidad, el porcentaje de músculosinvolucrados dentro de la contracción y la duración dela misma. De este modo, es importante tener claro quepara entrenar este tipo de población las variables talescomo intensidad de la carga y duración de cadacontracción, las deberá controlar un profesional exper-to con el fin de contrarrestar efectos deletéreos a niveldel sistema cardiovascular.


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De acuerdo con lo anterior, para Warburton (23), elentrenamiento de fuerza muscular con sus debidas consi-deraciones a largo plazo, podría implicar una reducciónde los valores de tensión arterial por la adaptaciónprogresiva del sistema cardiovascular al entrenamiento.Manifiesta que, pese a las investigaciones desarrolladasen donde se contempla la relación existente entre fuerzamuscular y tensión arterial, los resultados no han sido biencontrolados, lo que incrementa el margen de error de losmismos. No obstante, para este autor el mecanismoasociado a la reducción de la tensión arterial al parecer secorrelaciona con la fuerza que ejecutará el corazón paravencer las resistencias vasculares, la cual tiende a disminuircon el entrenamiento progresivo. Las elevaciones de lascifras de tensión tras la elevación de la carga, seránintermitentes y no sostenidas como las generadas con elejercicio aeróbico, y por ello es importante resaltar queesto se puede modificar si se intervienen las variables devolumen y carga en pacientes con riesgo cardiovascular.

Implicaciones metabólicas

Los cambios metabólicos que se generan con elentrenamiento de la fuerza muscular según los autoresconsultados, tienen que ver en gran medida con elmetabolismo de carbohidratos y proteínas en el músculo-esquelético. Según Jiménez (26), el músculo es unaestructura activa que consume energía y tiene un papelprotagónico en la modificación del estado metabólicobasal de los individuos. Para el autor el entrenamiento dela fuerza incrementa el ritmo metabólico en todos losindividuos, con el fin de dar inicio a una contracciónmuscular específica, por lo que debe existir ante todo unaadecuada preparación y acondicionamiento músculo-tendinoso, previo a toda actividad. Por ende, en eltrabajo de fuerza muscular se incrementa el consumo denutrientes circulantes en la sangre, por lo que se evitaríade una u otra manera, la adhesión de azúcares y grasasal organismo, favoreciendo la lisis de los nutrientes dereserva que se emplearían en cubrir y proporcionarenergía en las demás funciones orgánicas.

Al analizar las implicaciones sobre el perfil lipídico,Tucker y colaboradores (24) afirmaron que involucrardurante el entrenamiento de fuerza gran cantidad degrupos musculares con ejercicios poliarticulares, incre-mentaría el consumo de macronutrientes, con el posteriorincremento de HDL cardioprotector, tras la realización deejercicios de fortalecimiento muscular, siendo el HDL unelemento que influye notablemente en el consumo delípidos orgánicos, produciendo modificaciones en la

composición corporal. Esto sólo se produce en aquellosindividuos que realizan un entrenamiento de fuerza mus-cular de forma regular, si bien la significancia conrelación a los datos obtenidos tras la realización deejercicio aeróbico, nunca será similar (44, 45).

Llama la atención que para Warburton (23), no se haestablecido de manera concluyente que el entrenamientode la fuerza muscular mejore los niveles de lípidos, sobretodo en población con riesgo cardiovascular, en loscuales su índice de grasa y elevación de los mismossiempre ha estado. Esto contrapone totalmente lo ex-puesto por el autor referenciado anteriormente, lo cual esatribuible en gran medida a la falta de estudios serios conesta población.

Otro aspecto importante dentro de las implicacionesmetabólicas obtenidas con el entrenamiento de la fuerzamuscular, es el de la sensibilidad a la insulina.

Jiménez (22) afirmó que el entrenamiento de la fuerzamuscular incrementa la sensibilidad a la insulina, la cualoptimiza su acción orgánica debido a la intervención delas catecolaminas, siendo de nuevo la adrenalina la quefavorece el catabolismo y consumo de macronutrientes.A su vez, el porcentaje de masa muscular involucrada enlos procesos de contracción muscular, desempeña unpapel importante en la magnitud de nutrientes que seconsumirán con el fin de soportar la acción del músculoen el trabajo de fuerza (51).

Ahora bien, Lafontaine (27) aseveró que la contrac-ción muscular incrementa la captación de glucosa apartir de las células musculares en pacientes con diabetesmellitus tipo 2, en quienes existe resistencia a la insulina,lo que incrementa los niveles de glucosa sérica total.Pero, el entrenamiento de fuerza muscular, acompañadode una ganancia de masa muscular, tiende a mejorar lasensibilidad a la insulina, por lo que los niveles deglucosa sérica tenderían a disminuir de manera favora-ble, y esto se considera un punto a favor en la disminucióndel riesgo cardiovascular asociado a diabetes mellitus(46, 47).

Esto es de suma importancia, ya que la acción de lainsulina y la sensibilidad de la misma, tienden a disminuir,más aún cuando el paciente con riesgo cardiovascular seencuentra en reposo prolongado en cama.

Doloezal y colaboradores (25) aseguran, por último,que el entrenamiento de la fuerza incrementa de maneraprogresiva el ritmo metabólico de reposo y la oxidación

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de las grasas, reafirmándose en la posición de los otrosautores, quienes concluyen que para que sean evidentesestos efectos, se deben controlar elementos como elnúmero de músculos y articulaciones empleados asícomo el tiempo y la frecuencia del trabajo muscular. Noobstante, aunque esto no arroja datos tan significativoscon relación a los obtenidos con el ejercicio aeróbico,podría verse optimizado si existieran programas endonde se buscara la combinación de las dos modalida-des, en pro de garantizar una disminución significativa delos elementos que conllevan la disminución de los facto-res de riesgo cardiovascular.

Discusión

De acuerdo con la revisión, se observa que con baseen la definición de fuerza muscular, es claro para lamayoría de autores que ésta se considera como unacualidad física indispensable para el desarrollo de acti-vidades implicadas dentro del contexto funcional nor-mal, siendo definida como la capacidad muscular quese opone a una resistencia. Sin embargo, este conceptose ha ampliado y ya se habla de la fuerza como unacualidad de orden neuromuscular, y no sólo como uncomponente individual del sistema osteomuscular, locual es relevante puesto que incluir al sistema nerviosocomo el centro controlador de las actividades musculareses el primer paso, ya que sin éste la precisión, velocidady calidad de la contracción muscular no serían lasadecuadas (54).

Durante mucho tiempo se ha hablado de tipos defuerza y se han contemplado fuerza máxima, fuerza depotencia y fuerza de resistencia, como las tres clasesbásicas de esta cualidad. Sin embargo, Badeillo, en1996, consideró que la fuerza no debería subdividirse enclases o tipos, sino que deberían contemplarse las mani-festaciones de la misma. Ahora, autores como Heredia,2006, son claros cuando afirman que es muy difícilcambiar las concepciones que durante mucho tiempohan enmarcado el abordaje de cientos de profesionalesde la salud, pero que es importante ampliar los concep-tos y dar cabida a nuevos elementos que eleven elconocimiento y generen discusiones tendientes a propo-ner nuevas temáticas investigativas.

Otros dos aspectos importantes y que poco se habíantenido en cuenta, son aquellos relacionados en primerainstancia con el proceso de envejecimiento, ya que estacualidad llega a un punto de declive, a pesar de que laspersonas hayan practicado alguna actividad física o se

hayan ejercitado durante su vida. Esta cualidad sedeteriora con el transcurrir de los años, lo cual es normal;el otro aspecto se relaciona con la influencia de losprocesos hormonales, por ejemplo, de acuerdo con loque menciona Morales, en 2008 y Drinkwater en 2006,en donde se correlacionan la actividad hormonal con lacapacidad de producción de fuerza. Se afirmó que traslos declives en la producción de testosterona en loshombres y con la llegada de la menopausia en lasmujeres, la capacidad del músculo para generar fuerza,tiende a ser menor, con lo cual se correlacionaron dosvariables: los cambios o procesos hormonales con rela-ción a la capacidad de producir fuerza muscular y seenmarcaron estos dos elementos como importantes y degran relevancia al momento de entrenarla.

Con base en los datos obtenidos con relación alentrenamiento de la fuerza muscular en pacientes conriesgo cardiovascular, cabe resaltar que todos los autorescoinciden en que durante mucho tiempo el ejercicioaeróbico había sido la herramienta clave para el manejode esta población, sin embargo, sus implicaciones encuanto a ganancia de fuerza son mínimas. Llama laatención que dentro de lo investigado, sólo Serra, en2008, manifestó que durante el manejo de pacientes conriesgo cardiovascular, el ejercicio aeróbico es la únicaherramienta a contemplar con esta población debido a lasimplicaciones hemodinámicas concebidas, además delas confusiones generadas por varios autores que aún nohan mostrado investigaciones con resultados relevantes.

Aún así, los demás autores hablan de que existe laforma de que esta cualidad,deje de ser un mito a la horade trabajar con esta población, basando el entrena-miento de la misma en los marcadores establecidos parala prescripción del ejercicio. Jiménez, 2003, es aún másarriesgado al afirmar que tras el entrenamiento de lafuerza se podrían producir efectos tan similares a losgenerados con el ejercicio aeróbico, lo cual da cabidaa discusiones con relación a lo planteado.

La carga e intensidad de la fuerza que se debe aplicaren pacientes con riesgo cardiovascular, para la mayoríade los autores debe ser manejada por debajo de 30% dela RM. Para todos, este es el margen de seguridad conque se evitan efectos deletéreos, sobre todo en el sistemacardiovascular, que en últimas es el más afectado einvolucrado. Otros autores contemplan la posibilidad decombinar las dos modalidades de ejercicio con el fin dereducir el margen de riesgo durante el entrenamiento defuerza. En síntesis, la carga de entrenamiento y la inten-


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sidad del mismo, deben tener un margen de seguridad,puesto que el paciente con riesgo cardiovascular esconsiderado como un individuo frágil, para quien laexigencia nunca será similar a la impuesta a un pacientesano, y por ende, se debe progresar con base en latolerancia mostrada por el mismo (48).

Adicionalmente, parte de los autores que han estadoa favor de contemplar la fuerza muscular como herra-mienta que favorezca la disminución del riesgo cardio-vascular, afirma que los procesos contráctiles no se hande generar en forma continua sino intermitente, por lotanto, los efectos sobre el sistema cardiovascular, nuncaserán nefastos en esta población, sumado a que deantemano se hayan modificado las intensidades decarga y repeticiones trabajadas por el paciente.

Finalmente, con relación a los efectos generados con elentrenamiento de la fuerza muscular, gran parte de losautores indican que los efectos van dirigidos hacia lainfluencia sobre composición corporal, tensión arterial,frecuencia cardiaca, volumen sistólico y metabolismo basal.Pese a que los efectos nunca serán similares a los obtenidoscon el ejercicio aeróbico, es claro que sí existen cambios enestos indicadores y los mismos se modifican con el entrena-miento de la fuerza muscular. Aunque esto resulta interesan-te, para que los Fisioterapeutas incluyan tal entrenamientocomo elemento coadyuvante en la disminución de losriesgos cardiovasculares, hacen falta más investigacionesque aborden el tema y muestren resultados más concisos.

Conclusiones

Los factores de riesgo cardiovascular, aún siguensiendo causales de desórdenes orgánicos que tienden aconvertirse en elementos potencialmente generadores deafecciones coronarias y cerebrovasculares. Sin embar-go, aunque se ha incursionado en gran manera, enplanes de manejo y tratamiento, si no existe unaconcienciación en la población involucrada, los índicesde morbilidad y mortalidad irán en aumento.

Pese a que existen modelos de intervenciónfisioterapéutica, basados en la aplicación de ejercicioaeróbico y con la finalidad de mejorar la condición físicade esta población, la representación existente en cuantoa fuerza muscular es mínima, teniendo en cuenta que talcualidad resulta de gran importancia para el retorno deestos individuos a la funcionalidad.

A pesar de los estudios realizados, el entrenamientode la misma es discutible por el temor a generar daño en

estos pacientes, así como por la preocupación y grandesconocimiento de cómo entrenarla. Aunque variosautores coinciden en que deben hacerse más investiga-ciones en este campo, es relevante el hecho de que sí sepuede emplear tal entrenamiento como elemento coadyu-vante para reducir el riesgo cardiovascular, a pesar deque los efectos suelen verse a largo plazo; éste contribuyea que sea retomada y aplicada por parte de los profe-sionales de Fisioterapia y a su vez ellos mismos disminu-yan el temor a manejarla partiendo de las bases presen-tadas en esta revisión.

Una de las falencias de esta revisión fue la escasainformación obtenida, puesto que muchos escritos ha-blan del beneficio del ejercicio aeróbico en esta pobla-ción. Otro aspecto fue el poco contenido temáticoencontrado en las bases de datos, las cuales sólopermiten el acceso a partes de una investigación y no alcontenido total de las mismas, creando desventaja.

Por lo tanto esta revisión permite crear elementos dediscusión en torno al entrenamiento de la fuerza muscu-lar, así como abrir la invitación a los Fisioterapeutascolombianos a investigar y sumar esfuerzos en pro denuevas opciones de tratamiento respaldadas en el cono-cimiento científico.

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CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - REVISIÓN DE TEMAS

(1) Instituto de Investigaciones, Fundación Cardiovascular de Colombia. Floridablanca.Colombia.

Correspondencia: Dr. Ronald Gerardo García. Instituto de Investigaciones, FundaciónCardiovascular de Colombia. Calle 155ª N° 23-58. Tercer Piso. Floridablanca, Santander,Colombia. Teléfono: (57-7) 639 9292 Ext. 331, 344. Correo electrónico: [email protected]


Factores determinantes del déficit cognitivo en la insuficienciacardiaca congestivaDeciding factors of cognitive deficit in congestive heart failure

Silvia L. Ruiz, RN.(1); Ruby E. Dueñas, RN.(1); Jenny C. Gómez, PS.(1); Ronald G. García, MD., PhD.(1)

Floridablanca, Santander, Colombia.

La insuficiencia cardiaca congestiva constituye una de las principales causas de hospitalización,morbilidad y mortalidad en los países occidentales. Aunque en Colombia no se conocen con exactitudsu incidencia y prevalencia, recientemente se ha planteado que está adquiriendo proporciones epidé-micas. Diversos estudios demuestran que los pacientes con esta condición presentan alteracionescognitivas tales como pérdida de la memoria y déficit de atención, las cuales se relacionan con unpeor pronóstico clínico. Los síntomas cognitivos no sólo indican una enfermedad cardiaca más avan-zada, sino que también se asocian con pobre adherencia al tratamiento y menor calidad de vida. Apesar de su importancia, los mecanismos fisiopatológicos de esta relación no son claros. Se sugiereque las alteraciones hemodinámicas cerebrales derivadas de la disminución en el gasto cardiaco,así como de la presencia de múltiples microinfartos cerebrales secundarios a microembolismos,podrían relacionarse con alteraciones cognitivas en dichos pacientes. Sin embargo, hasta el momen-to no existen suficientes datos que permitan confirmar esta hipótesis.

PALABRAS CLAVE: insuficiencia cardiaca congestiva, deterioro cognitivo, gasto cardiaco.


Congestive heart failure is a leading cause of hospitalization, morbidity and mortality in the Westerncountries. Although its incidence and prevalence in Colombia is not fully established, it seems to beacquiring epidemic proportions. Several studies have shown that patients with congestive heart failurepresent cognitive impairments such as memory loss and attention deficit, which are associated with aworse clinical prognosis. The cognitive symptoms are not only indicative of a more advanced heartdisease but are also associated with poor adherence to treatment and lower quality of life. Despite theirimportance, the pathophysiological mechanisms of this relationship have not been clearly defined. Ithas been suggested that the cerebral hemodynamic changes resulting from a decrease in cardiacoutput and from the presence of multiple brain microinfarctions secondary to microembolisms couldbe related to cognitive impairment in patients with congestive heart failure. However, until now nosufficient data are available to confirm this hypothesis.

KEY WORDS: Congestive feart failure, cognitive impairment, cardiac output.

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250 Factores determinantes de déficit cognitivo . . .Ruiz y cols.

Introducción

La insuficiencia cardiaca congestiva constituye una delas principales causas de hospitalización, morbilidad ymortalidad en los países occidentales (1) con una inciden-cia aproximada de 2% en la población general (2-6). Enla actualidad en Colombia no se tiene un dato exactosobre su incidencia y prevalencia; no obstante, es proba-ble que se relacione de manera directa con la altaincidencia y prevalencia de enfermedades cardiovascula-res como la enfermedad arterial coronaria y la enferme-dad de Chagas, y ocupe los primeros lugares en cifras demorbilidad y mortalidad en nuestra población (7).

A partir de 1977, se empezó a documentar la relaciónexistente entre insuficiencia cardiaca congestiva y presen-cia de alteraciones cognitivas, la cual se expresó con eltérmino «demencia cardiogénica» (8). Recientes estudiosreportan que el deterioro cognitivo es 1,96 veces mayoren personas con insuficiencia cardiaca congestiva que enla población mayor de 65 años, y se caracteriza poralteraciones como falta de memoria y atención, y dismi-nución en la capacidad de reacción a estímulos externos(9). Los síntomas cognitivos no sólo advierten de unaenfermedad cardiaca más avanzada, sino que ademásse asocian con pobre adherencia al tratamiento y menorcalidad de vida, las cuales se relacionan con un peorpronóstico clínico (10).

El deterioro cognitivo en los pacientes con insuficienciacardiaca congestiva se atribuye en primera instancia ados mecanismos fisiopatológicos. El primero parte deldaño de la estructura cardiaca y su impacto en laperfusión cerebral, si bien no se ha demostrado unacorrelación directa entre la disfunción ventricular izquier-da y los síntomas cognitivos. El otro mecanismo es laformación de múltiples microémbolos en las cavidadescardiacas que migran a la circulación cerebral y ocasio-nan microinfartos (11, 12).

El objetivo de este artículo es revisar la evidenciadisponible acerca de los mecanismos fisiopatólogicos ylas implicaciones de la relación entre el deterioro cognitivoy el síndrome clínico de la insuficiencia cardiacacongestiva.

Aspectos epidemiológicos de la insuficienciacardiaca congestiva

La insuficiencia cardiaca congestiva es la complicaciónmás importante y frecuente de las enfermedades queafectan al corazón, ya que se reporta una prevalencia de

10% en mayores de 70 años (13). Según la American HeartAssociation (AHA) al año se reportan 550.000 nuevoscasos de insuficiencia cardiaca congestiva en los EstadosUnidos; adicionalmente se calcula que hay más de 5millones de norteamericanos con esta enfermedad (14).

La organización y conducción de estudiosepidemiológicos de insuficiencia cardiaca congestiva enpaíses en vía de desarrollo, es un proceso de difícilejecución debido a la escasa disponibilidad de recursospara la investigación en salud. En consecuencia, en estasregiones son escasos los datos sobre su incidencia,prevalencia y pronóstico (15). Hoy Latinoamérica en-frenta la primera fase de una epidemia de enfermedadcoronaria que probablemente aumentará la incidenciade insuficiencia cardiaca congestiva en los próximosaños (15-17). Adicional a ello, se dice que la elevadaprevalencia de factores de riesgo como diabetes, hiper-tensión y obesidad, así como el envejecimiento de lapoblación contribuirán a un incremento aún mayor en laincidencia de esta patología en nuestra región (15). Es deesperarse que en un corto plazo las cifras de prevalenciade insuficiencia cardiaca congestiva en nuestro país,lleguen a ser similares o incluso mayores a las quereportan los países desarrollados, lo cual significaría,con una frecuencia esperada de 2%, que la cifra depersonas con insuficiencia cardiaca congestiva en Co-lombia sea aproximadamente de 880.000, convirtién-dose en uno de los principales problemas de saludpública.

Esta es una enfermedad incapacitante y costosa. Para2007 la AHA estimó que en Estados Unidos el costo de laatención de pacientes con este padecimiento superó los 33billones de dólares (14). Debido a su elevada prevalenciay alta tasa de ingresos-reingresos hospitalarios, esta enfer-medad supone un problema de salud pública por su grancarga asistencial. En conjunto se estima que los costosdirectos de la insuficiencia cardiaca congestiva suponende 1% a 2% del presupuesto sanitario de los paísesdesarrollados (18). Un estudio realizado en una clínicacardiovascular en Colombia, mostró que 40% del total dehospitalizaciones de origen cardiovascular, se debieron ainsuficiencia cardiaca congestiva, siendo la enfermedadarterial coronaria la principal causa (27,5% de los casos),seguida por la enfermedad de Chagas (18,8%) y lasenfermedades de origen reumático (13%) (19).

De otra parte, la insuficiencia cardiaca congestiva esresponsable de un alto grado de discapacidad al afectarla condición física de los pacientes como consecuenciade síntomas como disnea, fatiga, edemas y pérdida de


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masa muscular. A ello se suman las restricciones en ladieta, la dificultad para realizar actividades de la vidadiaria, la pérdida progresiva de la autonomía, losefectos secundarios de los medicamentos y los ingresosrecurrentes al hospital (20-22).

Aunque la supervivencia de esta condición ha mejo-rado en los últimos años, continúa teniendo un malpronóstico con una mortalidad aproximada de 50% alos cinco años del diagnóstico (23). En Colombia no seconocen cifras exactas de mortalidad por insuficienciacardiaca congestiva, aunque se estima que sea alta,debido a datos que muestran que la mortalidad porenfermedad coronaria se ha incrementado aproxima-damente en 2,1% anual en los últimos años (16). Uno delos principales factores que contribuyen a un peor pro-nóstico de sujetos con insuficiencia cardiaca congestiva,es el inadecuado cumplimiento terapéutico (abandonode fármacos, medidas higiénicas y dietéticas), que ocurreen 15% a 65% de los casos (24). Recientes estudiosindican que la presencia de alteraciones cognitivas po-dría ser en gran parte responsable de la baja adherenciaa las diversas medidas terapéuticas con el consecuenteefecto negativo en su morbimortalidad (25, 26).

Insuficiencia cardiaca congestiva y deteriorocognitivo

Los resultados de diversos estudios afirman que unagran proporción de pacientes con insuficiencia cardiacacongestiva presenta algún grado de deterioro cognitivo,probablemente asociado a una reducción en el flujosanguíneo cerebral, ocasionado por bajo gastocardiaco (1, 27, 28). Algunos reportes indican quehasta 80% de los pacientes con insuficiencia cardiacacongestiva severa llegan a presentar alteraciones enfunciones cognitivas como la memoria, la atención, elaprendizaje, la resolución de problemas y las funcio-nes ejecutivas (29, 30).

Se ha documentado que la severidad del deteriorocognitivo depende del estadio de la insuficiencia cardiacacongestiva, ya que individuos con un mayor compromisocardiovascular manifiestan mayores dificultades en laejecución de tareas específicas de dominio cognitivo (31).

La presencia de alteraciones cognitivas repercute demanera directa en la calidad de vida de los pacientes coninsuficiencia cardiaca congestiva al asociarse con dismi-nución en el autocuidado, independencia reducida parala realización de actividades diarias y empeoramiento dela sintomatología clínica (32, 33).

El riesgo de presentar déficit cognitivo en pacientescon insuficiencia cardiaca congestiva se incrementa conla edad, afectando de forma más frecuente a pacientesmayores de 70 años (34). En un estudio realizado porZuccalà y colaboradores (34) en 57 sujetos con edadpromedio de 77 años y con diagnóstico de insuficienciacardiaca congestiva admitidos a una unidad geriátrica alo largo de un periodo de seis meses, a quienes se lesaplicó el Mini Mental State Examination (MMSE), seevidenció que aproximadamente 53% presentabapuntajes menores a 24, lo cual sugiere deterioro cognitivo,un porcentaje significativamente mayor que el encontra-do en sujetos sanos de la misma edad. El peor desem-peño se observó en las pruebas de razonamiento com-plejo. Adicionalmente, se encontró una asociación direc-ta entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo yel desempeño en el MMSE. Así, se observó que los sujetoscon una fracción de eyección menor a 30% presentaronpuntuaciones significativamente menores que aquelloscon una fracción de eyección más alta. Aunque la edades un importante factor de riesgo para presentar déficitcognitivo en pacientes con insuficiencia cardiacacongestiva, estas alteraciones no son exclusivas de pa-cientes seniles. En algunos estudios, en los cuales serealizaron valoraciones neuropsicológicas detalladasantes de la realización de transplante cardiaco, se hallóuna elevada frecuencia de alteraciones cognitivas (50%)en pacientes relativamente jóvenes (35-37). En uno deestos estudios llevado a cabo por Borstein y colaborado-res (35), de 62 pacientes incluidos, con un promedio deedad de 44,7 años, 58% presentó alteraciones cognitivasgeneralizadas, con mayores pérdidas en la formación deconceptos, atención, habilidades psicomotoras y razo-namiento. Una reciente revisión sistemática que incluyó22 estudios con una muestra total de 2.937 pacientes coninsuficiencia cardiaca congestiva y 14.848 controles,concluyó que la insuficiencia cardiaca congestiva seasocia con un OR de 1,62 (IC 95% 1,48-1,79) para lapresentación de déficit cognitivo (1).

La aparición de déficit cognitivo también tiene unarelación directa con el grado de discapacidad de estetipo de pacientes (33). Previamente se estableció queun alto grado de discapacidad en sujetos con insufi-ciencia cardiaca congestiva es un factor que predicepobre calidad de vida, mayor consumo de recursosmédicos, aumento de la mortalidad y hospitalizacio-nes frecuentes (38). De este modo, la asociación entredéficit cognitivo e insuficiencia cardiaca congestivaaumenta el impacto de esta entidad sobre los sistemasde salud.

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La discapacidad en sujetos con insuficiencia cardiacacongestiva y déficit cognitivo, se manifiesta principal-mente en dificultades para la toma de decisiones,planeación y concentración en las tareas diarias, asícomo baja adherencia al tratamiento (39). Por ejemplo,Cline y colaboradores (26), en un estudio descriptivorealizado en pacientes con insuficiencia cardiacacongestiva, reportaron que 45% de los participantesfueron incapaces de nombrar el medicamento que reci-bían para el tratamiento de su enfermedad, 50% nopudo recordar las dosis y 63% no recordó a qué hora deldía debía tomarlos. Todos los sujetos habían sido entre-vistados 30 días después de recibir una informaciónverbal y escrita detallada acerca de su tratamiento. Laincapacidad para tomar de forma correcta la medica-ción prescrita en estos pacientes con alteracionescognitivas, puede incrementar la frecuencia de compli-caciones asociadas con la insuficiencia cardiacacongestiva (31).

Aproximadamente 50% de las hospitalizacionespor insuficiencia cardiaca congestiva se asocian con lafalta de adherencia al tratamiento. Entre pacienteshospitalizados por falla cardiaca descompensada, de42% a 80% de los sujetos tiene baja adherencia altratamiento farmacológico y de 49% a 78% no cumplede forma adecuada con las recomendacionesnutricionales prescritas por su médico (40). Debido aque el déficit cognitivo tiene un impacto significativo enla habilidad del paciente para entender y cumplir surégimen terapéutico, el mayor entendimiento de estasalteraciones puede reflejarse en el desarrollo de estra-tegias terapéuticas más costo-efectivas para estospacientes.

Mecanismos fisiopatológicos de la relación entreinsuficiencia cardiaca congestiva y déficit cognitivo

A pesar de la importancia de la relación entre insufi-ciencia cardiaca congestiva y déficit cognitivo, los meca-nismos fisiopatológicos de esta asociación no son claros.Clark y colaboradores (9) mencionan algunos de losfactores que pudiesen explicar el deterioro cognitivoen los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva(Figura 1); sin embargo, la teoría más aceptada esque en estos pacientes el deterioro cognitivo puedeasociarse con la disminución del gasto cardiaco, quealtera la fuente de oxígeno y nutrientes a nivel cerebral(1, 27, 41, 42), así como con la presencia de múltiplesmicroémbolos de origen cardiaco que producen áreasde infarto cerebral (1, 43).

En condiciones normales, el flujo sanguíneo cerebralvaría de acuerdo con los rangos de presión arterialsistémica, a través de un proceso conocido comoautorregulación cerebral. En la insuficiencia cardiacacongestiva el gasto cardiaco disminuye y ocurre unaredistribución del flujo sanguíneo para favorecer alcorazón y al cerebro a expensas del músculo esquelético,la piel, el bazo y el riñón (44). A medida que la disfunciónventricular progresa, el gasto cardiaco continúa disminu-yendo junto con la presión arterial media. Cuando éstacae por debajo de 60 mm Hg, la capacidad deautorregulación cerebral se ve afectada y se disminuye elflujo sanguíneo cerebral. Diversos estudios demuestranque la insuficiencia cardiaca congestiva se asocia conuna disminución del flujo cerebral efectivo (44, 45). Enun estudio realizado en pacientes candidatos a transplantecardiaco (44), se midió el flujo sanguíneo cerebral através de tomografía por emisión de fotón único (SPECT)y Doppler transcraneal (TCD) en la evaluación pre-transplante, y se encontró un flujo sanguíneo cerebral enreposo 31% menor en comparación con el grupo controlcuyo flujo sanguíneo cerebral fue de 52 mL/min/100 g.La presion aterial media también fue significativamentebaja (76 mm Hg) en comparación con el grupo control(95 mmHg). Luego de un mes del transplante los valoresde flujo sanguíneo cerebral y presión arterial media senormalizaron. En otro estudio con 22 pacientes someti-dos a transplante cardiaco (45), las velocidades de flujocerebral detectadas por TCD aumentaron 53% en elpostoperatorio, como consecuencia de un aumento del

Figura 1. Factores relacionados con la presencia de déficit cognitivoen la insuficiencia cardiaca congestiva.


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gasto cardiaco posterior al transplante. Adicionalmente,en pacientes jóvenes con insuficiencia cardiaca congestiva,se observa que la presencia de alteraciones cognitivas seasocia de forma directa con elevación de la presiónauricular derecha y disminución del volumen de eyección(35), apoyando la teoría que el déficit cognitivo enpacientes con insuficiencia cardiaca congestiva es oca-sionado por fallas en los mecanismos de autorregulacióncerebral que mantienen el flujo sanguíneo cerebral,produciendo hipoperfusión severa e hipoxia (42).

Los efectos de la hipoperfusión cerebral e hipoxia enel funcionamiento del sistema nervioso, se han estudiadoen modelos animales (46-48) y en sujetos con diversaspatologías (30, 49, 50). En modelos animales, se hademostrado que la disminución en los niveles de oxígenocausa neurotoxicidad a lo largo del sistema nervioso,particularmente en ciertas áreas vulnerables a la hipoxia(hipocampo, amígdala, lóbulos frontales y cerebelo) yque pueden verse afectadas incluso en periodos cortosde disminución del flujo sanguíneo (46-48). Con base enestos estudios es posible plantear la hipótesis de que estasáreas podrían verse afectadas en pacientes con insufi-ciencia cardiaca congestiva durante periodos de des-compensación que disminuyan el gasto cardiaco y elflujo cerebral efectivo. De hecho, algunos estudios iden-tificaron anormalidades estructurales cerebrales en pa-cientes con insuficiencia cardiaca congestiva consistentescon los efectos de la hipoxia cerebral crónica observadaen modelos animales (51, 52). En un estudio realizadopor Schmidt y colaboradores (51) los pacientes concardiopatía idiopática dilatada, a quienes se les realizóuna resonancia magnética cerebral, presentaron mayorfrecuencia de infartos cerebrales, atrofia cortical yventriculomegalia en comparación con sujetos controles.Adicionalmente, doce pacientes con insuficiencia cardiacacongestiva que presentaron anormalidades en la reso-nancia magnética cerebral tuvieron un desempeño po-bre en las pruebas de memoria verbal, aprendizaje ymemoria en comparación con aquellos participantes sinalteraciones estructurales. Los hallazgos en la resonanciase asociaron de forma directa con la duración de lainsuficiencia cardiaca congestiva, pero no con la fracciónde eyección ventricular, la severidad de la sintomatologíao la edad de los participantes. En otro estudio, Woo ycolaboradores (12) reportaron hallazgos similares en unestudio con resonancia magnética cerebral realizado ennueve pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva alcompararlos con veintisiete controles pareados por edad.Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva pre-sentaron un volumen de materia gris significativamente

menor en regiones específicas del cerebro incluyendo:corteza insular, corteza frontal, giro parahipocampal,cíngulo, corteza cerebelar y núcleos cerebrales profun-dos relacionados con funciones autonómicas y respirato-rias. Por último, en un estudio de casos y controlesrealizado recientemente, se evidenció que los pacientescon insuficiencia cardiaca congestiva presentan ademásáreas de hiperintensidad de la materia blanca y atrofiamedial temporal. Estas áreas se asociaron de formasignificativa con la gravedad y la duración de la insufi-ciencia cardiaca congestiva (52).

Adicional a la disminución de la perfusión cerebral,otra causa de alteraciones cognitivas en pacientes coninsuficiencia cardiaca congestiva puede ser la presen-cia de múltiples émbolos cerebrales (27). En estadiosavanzados de la insuficiencia cardiaca congestiva sonfrecuentes las complicaciones tromboembólicas produ-cidas por desprendimientos de émbolos provenientesde trombos formados en zonas discinéticas y/o enaneurismas de las cavidades cardiacas (53). En unestudio reciente, en el cual se realizó valoración de lahemodinámica cerebrovascular mediante Dopplertranscraneano, se encontró una correlación directasignificativa entre la velocidad media de flujo cerebraly el índice de pulsatibilidad de la arteria cerebral mediaderecha y los puntajes obtenidos en el MMSE (43) en 88pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Des-pués de excluir a los pacientes con historia previa deenfermedad cerebrovascular, sólo persistió la correla-ción con el índice de pulsatibilidad. Los autores delestudio reportan que la elevada resistenciacerebrovascular asociada a un peor desempeñocognitivo en estos pacientes, sugiere una etiologíamicroembólica; sin embargo, la ausencia de imágenescerebrales contundentes les impidió comprobar estahipótesis.

A pesar de los estudios descritos, aún se desconocela influencia real de los cambios cerebrales encontradosen el déficit cognitivo que se observa en pacientes coninsuficiencia cardiaca congestiva. Algunas limitacionesde los estudios imaginológicos realizados previamentehan sido los pequeños tamaños de muestra utilizados yalgunos sesgos en la selección de los participantes, loque resta validez a sus conclusiones. Así mismo, lastécnicas imaginológicas utilizadas hasta el momento, sehan limitado a describir los cambios estructurales en-contrados y no han permitido la caracterización funcio-nal de las posibles áreas afectadas en este tipo depacientes.

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Conclusión

Se ha documentado que los pacientes con insuficien-cia cardiaca congestiva presentan deterioro cognitivo deacuerdo con el estadio de la falla, ya que individuos conun mayor compromiso cardiovascular manifiestan ma-yores dificultades en la ejecución de tareas específicas dedominio cognitivo.

En la actualidad se postula que el deterioro cognitivoen los pacientes con insuficiencia cardiaca congestivapuede asociarse con la disminución del gasto cardiaco,que altera la fuente de oxígeno y nutrientes a nivelcerebral, así como con la presencia de múltiplesmicroémbolos de origen cardiaco que producen áreasde infarto cerebral. La aparición de alteraciones cognitivasrepercute de manera directa en la disminución de lacalidad de vida y el autocuidado, a ello se suma el mayorconsumo de recursos médicos, el incremento de lamortalidad y las hospitalizaciones frecuentes. Dicha aso-ciación no es del todo clara, por lo cual los estudiosfuturos deben enfocarse en la búsqueda de los mecanis-mos fisiopatológicos de la relación entre deterioro cognitivoe insuficiencia cardiaca congestiva, para así formularintervenciones efectivas que permitan reducir las compli-caciones derivadas de estas condiciones.

Agradecimientos

Los autores recibieron soporte financiero del InstitutoColombiano para el Desarrollo de la Ciencia y laTecnología «Francisco José de Caldas» COLCIENCIAS(Grant 656645921606).

Silvia Liliana Ruiz y Ruby Emilce Dueñas recibieronsoporte financiero dentro del programa jóvenes investi-gadores del Instituto para el Desarrollo de la Ciencia y latecnología de Colombia, COLCIENCIAS.

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256 Trombo mural gigante. . . .Barón

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - PRESENTACIÓN DE CASOS

Director Departamento Médico, Clínica de Marly S.A., Bogotá, Colombia.

Correspondencia: Dr. Alberto Barón C., Departamento Médico, Clínica deMarly S.A. Carrera 13 No. 49 - 40. Consultorio 302. Bogotá, Colombia.Correo electrónico: [email protected]


Trombo mural gigante como causa de cardioembolismoPresentación de un casoGigantic mural thrombus causing thromboembolism. Report of one case

Alberto Barón C., MD.

Bogotá, Colombia.

Se presenta el caso de un hombre de setenta y un años de edad quien presenta en forma súbitasíntomas y signos isquémicos cerebrales. Tiene antecedente de fibrilación auricular crónica, prótesisvalvular en posición aórtica y mitral, insuficiencia cardiaca y complicaciones hemorrágicas relaciona-das con la anticoagulación.

Como parte del estudio se realizó ecocardiograma transesofágico que demostró trombo muralgigante en la aurícula izquierda, el cual desapareció luego de nueve meses de tratamientoanticoagulante.

PALABRAS CLAVE: trombo mural, cardioembolismo, ecocardiograma transesofágico, prótesisvalvular.


Introducción

La enfermedad cerebrovascular es una causa fre-cuente de morbilidad y discapacidad en los pacientesadultos (1, 2). La edad avanzada, la disfunción sistólica,las arritmias como la fibrilación auricular, las valvulopatíasy la presencia de prótesis valvulares son factores quepredisponen a su aparición. Se presenta un caso intere-sante de embolismo a partir del corazón.

Caso clínico

Paciente de setenta y un años de edad, quien consultóal servicio de Urgencias por desviación de la comisuralabial hacia la derecha, de inicio súbito dos horas antes.Luego apareció disartria y hemiparesia izquierda. Tieneantecedente de prótesis valvular en posición aórtica,implantada quince años atrás. Por el desarrollo deinsuficiencia mitral severa requirió cirugía para cambiode las válvulas mitral y aórtica, dos años antes de suingreso. La evolución estuvo complicada por fibrilaciónauricular crónica y por varios episodios de insuficienciacardiaca congestiva, manejados con enalapril,propafenona, beta-metildigoxina y espironolactona.Debido a complicaciones hemorrágicas se cambiówarfarina por clopidogrel.

The case of a 71 years old male that suddenly presents ischemic brain signs and symptoms ispresented. He had a previous history of chronic atrial fibrillation, mitral and aortic valve protheses, heartfailure and bleeding related to anticoagulation.

A transesophageal echocardiogram was performed as part of the assessment, showing a giganticleft atrial mural thrombus that disappeared after 9 months of anticoagulation therapy.

KEY WORDS: mural thrombus, cardioembolism, transesophageal echocardiogram, valveprosthesis.


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El examen físico mostró un paciente consciente, alerta,con presión arterial 90/60 mm Hg y frecuencia cardiacapromedio de 80/min. Los ruidos cardiacos se encontra-ban arrítmicos por fibrilación auricular y se auscultó soplosistólico de regurgitación tricúspide grado III/VI. El exa-men neurológico reveló inatención izquierda, disartriaespástica y hemiparesia izquierda de predominio braquial.

El cuadro hemático, la química sanguínea y laspruebas de coagulación eran normales. El electrocardio-grama mostró ritmo de fibrilación auricular con respuestaadecuada y bloqueo completo de rama izquierda delhaz de His. El estudio de escanografía cerebral simple,reveló hipodensidad mal definida, cortical insular y focaltemporal y parietal superior del hemisferio derecho,compatible con infarto en territorio de la arteria cerebralmedia.

Ante la evidencia de ataque cerebrovascular agudo,en un paciente con fibrilación auricular y prótesisvalvulares, se realizó ecocardiograma transesofágico(ETE). Se demostró dilatación de ambos ventrículos consevera disfunción del izquierdo y mala función ventricu-lar con 20% de fracción de eyección. Las prótesis dedoble disco en posición mitral y aórtica estaban funcio-

nando en forma adecuada, sin evidencia de estenosis(Figura 1). El hallazgo más significativo se encontró anivel de la aurícula izquierda, con dilatación severa dela cavidad y se observó gran cantidad de contrasteespontáneo (III/III); estaba ocupada por una estructuraecodensa, de gran tamaño, 5,6 x 6 x 3,5 cm. dediámetro, compatible con trombo mural, adherido a lapared posterior y superior. La superficie de la masa erairregular y se observaron zonas ecolúcidas en su interior(Figura 2).

Se inició manejo médico con heparina no fraccionada.La evolución fue muy satisfactoria, con una recuperaciónrápida de la disartria y de los trastornos motores, hastalograr una recuperación casi completa en las primerasveinticuatro horas. Se continuó manejo anticoagulantecon warfarina y para la falla cardiaca se administróenalapril, dosis bajas de metoprolol y beta-metildigoxina.Las secuelas neurológicas se manejaron con terapia físicay del lenguaje y se logró una rehabilitación adecuada.

El control de ecocardiograma transesofágico realiza-do nueve meses después, demostró disminución de laseveridad del contraste espontáneo (II/III) y desaparicióndel trombo (Figura 3).

Figura 1. Ecocardiograma transesofágico. A. Se observa prótesis valvular en posición mitral con apertura adecuada (flechas). AI = aurículaizquierda, VI = ventrículo izquierdo. B. El registro de Doppler codificado en color, demuestra flujo diastólico con características normales a travésde la válvula protésica.

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Discusión

Cuando un paciente sufre un ataque cerebrovascularo una isquemia cerebral transitoria, es importante deter-minar si existe alguna causa susceptible de tratamiento,con la idea de disminuir la probabilidad de recurrencia.Se evalúa si hay lesiones ateroscleróticas de los vasosintracraneales o extracraneales, como las arteriascarótidas, vertebrales o de la aorta. También puedeocurrir como consecuencia de embolismo a partir delcorazón. Se estima que alrededor de 15% a 30% de losataques cerebrovasculares son consecuencia de émbolosa partir del corazón (3, 4).

La ecocardiografía es una técnica útil para el diagnós-tico de las masas intracardíacas de origen tumoral ytambién reconoce los trombos intracavitarios (5-8). En esecontexto se considera de utilidad como parte del estudiode los pacientes con isquemia cerebral transitoria o quesufren un ataque cerebrovascular ya que puede poner enevidencia trombos intracavitarios, aneurisma del tabiqueinterauricular o cortocircuitos como la comunicacióninterauricular o foramen ovale permeable (9-11).

Es importante recordar las limitaciones que tiene laecocardiografía transtorácica, ya que no siempre sepuede evaluar en forma adecuada la auriculilla y algu-

A

Figura 2. Se observa trombo mural de gran tamaño, adherido al techo y la pared lateral de la aurícula izquierda (flechas).

Figura 3. Ecocardiograma transesofágico. Se observa contraste espontáneo (flechas), sin evidencia de trombo mural.

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nos detalles como el foramen ovale o el aneurisma delseptum interauricular, que pueden pasar inadvertidos(12, 13). Otra ventaja del ecocardiograma transesofágicosobre el estudio transtorácico es el estudio de la aorta, enel que se pueden poner en evidencia placas de ateromacomplicado o disección (14, 15). Con base en esasventajas, desde de la década de los 90 se propuso queen el estudio de los pacientes con cardioembolismodebería usarse inicialmente el ecocardiogramatransesofágico, sin hacer previamente estudio transtorácico(16, 17). Hay situaciones especiales como el foramenovale donde la sensibilidad para el diagnóstico con eleco transtorácico es alrededor de 50% vs. 100% con eltransesofágico (18). Esto ha permitido recomendar en lasguías de manejo el estudio de todos los pacientes conaccidente cerebro-vascular mediante ecocardiograma ycon base en la mejor sensibilidad y especificidad seprefiere el estudio transesofágico (19-21).

El ecocardiograma transesofágico se considera elpatrón de oro para el diagnóstico de trombos en laaurícula izquierda con sensibilidad de 100% y especifici-dad de 99% (22). Se ha tratado de determinar en cuálessituaciones puede ser suficiente con ecocardiogramatranstorácico, al tener en cuenta que en los pacientes enritmo sinusal y con un corazón normal desde el punto devista estructural, el valor predictivo negativo es 100%(23). La valvulopatía mitral, en especial la estenosis, sereconoce como una causa frecuente de cardioembolismoy siempre requiere estudio ecocardiográfico (24-26).

El paciente tenía varios criterios para iniciar el estudiodel ataque cerebrovascular con ecocardiogramatransesofágico: edad, fibrilación auricular, disfunciónsistólica del ventrículo izquierdo y dos válvulas protésicas.Una de las causas más probables de embolismo era lapresencia de un trombo mural de la aurícula izquierda,usualmente localizado en la auriculilla, pero el hallazgoinesperado fue la presencia de un gigantesco tromboadherido a la pared libre de la aurícula (Figura 2).Además de la posibilidad de generar embolismos, se hadescrito síncope por oclusión transitoria de la válvulamitral debido a un trombo semejante, de gran tamaño,que estaba flotando en la aurícula izquierda (27).

Ante los hallazgos, como posibilidad de tratamiento seplanteó el uso de un agente trombolítico o de anticoagula-ción (28-30). En este paciente se pensó que el uso detrombolítico era de alto riesgo, por el antecedente decomplicaciones hemorrágicas, su edad y su estado generaldeteriorado; la anticoagulación también implicaba riesgopero se consideró la mejor opción y se inició heparina,

seguida por warfarina. Nueve meses después se realizócontrol de ecocardiograma transesofágico, confirmando ladesaparición del trombo intracardiaco (Figura 3).

Conclusiones

En resumen, se presenta el caso de un trombo muralen la aurícula izquierda, de un tamaño inusual. Seconfirma la utilidad del ecocardiograma transesofágicoen el estudio de los pacientes con eventos isquémicoscerebrales. El tratamiento con anticoagulación fue efec-tivo y se confirmó por el estudio de controlecocardiográfico.

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CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - PRESENTACIÓN DE CASOS

Clínica Cardiovascular Santa María, Calle 78 B No. 75 - 21, Medellín, Colombia.

Correspondencia: Dra. Ana María Cadavid. Calle 18 B No. 37 - 54. EdificioSaint Giorgio. Teléfono: 312 84 37 701, 3 21 03 73. Medellín, Colombia.



Hematoma espontáneo del instestino delgado. Reporte de doscasos y revisión de la literaturaSpontaneous small-bowel hematoma. Report of two cases and literature review

Ana M. Cadavid, MD.; Juan D. Uribe, MD.; Miguel Mesa, MD.; Sandra Escobar; Luisa F. Sánchez,

Medellín, Colombia.

El hematoma intramural del yeyuno es una complicación poco frecuente en los pacientesanticoagulados y puede llegar a ser un reto diagnóstico para el médico. Su presentación varía desdedolor abdominal leve y obstrucción intestinal hasta perforación de una víscera hueca. El tratamiento esmédico y no se requiere intervención quirúrgica, excepto en los casos de perforación.

Se presenta el caso de dos pacientes que desarrollaron dicha patología como complicación al usode warfarina, quienes tuvieron un buen desenlace clínico y fueron tratados en forma médica.

PALABRAS CLAVE: hematoma intramural, intestino delgado, dolor abdominal, warfarina.

Spontaneous intramural small-bowel hematoma is a rare complication in patients receivinganticoagulation therapy and may represent a diagnostic challenge. Its clinical presentation varies frommild abdominal pain and intestinal obstruction to perforation. Medical treatment is indicated and surgeryis required only in cases of perforation.

We present the cases of two patients who developed intramural spontaneous small-bowel hema-toma as a complication of warfarin therapy and who had a good outcome after medical treatment.

KEY WORDS: intramural hematoma, small bowel, abdominal pain, warfarin.

Introducción

Aproximadamente 5% a 10% de las consultas aurgencias se deben a dolor abdominal; de éstas 25%requiere hospitalización o cirugía y cerca de 40% no tieneun origen claro en la evaluación inicial. Durante laatención inicial es vital determinar qué pacientes requie-ren tratamiento quirúrgico por patologías que lo ameritany cuáles tienen una obstrucción intestinal. El tratamientoquirúrgico puede ser terapéutico y diagnóstico, pero en

algunos casos es necesario definir qué grupo de pacien-tes tiene mejor evolución con el tratamiento conservador.El objetivo de este artículo es ilustrar cómo el hematomamural del intestino delgado es un diagnóstico diferencialen aquellos pacientes anticoagulados que cursan conobstrucción intestinal.

Se reporta el caso de dos pacientes atendidos en laclínica Cardiovascular Santa María y en la Clínica Univer-sitaria Bolivariana, y se realiza una revisión de la literatura.

Caso uno

Paciente de género masculino, de 72 años de edad,con antecedente de estenosis mitral grave, anticoaguladocon warfarina por fibrilación auricular, sin antecedentesde sangrado. Ingresa por urgencias con sospecha de

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262 Hematoma espontáneo del intestino delgado . . .Cadavid y cols.

hematoma muscular en la pierna derecha en el contextode sobreanticoagulación, con tiempo de protrombina(TP) mayor de 120 segundos. Se inicia vitamina K yplasma fresco congelado para revertir la anticoagula-ción; se descarta el hematoma muscular por ecografía yse inicia tratamiento con oxacilina por sospecha decelulitis.

Al día siguiente presenta abdomen agudo, vómito ydolor abdominal intenso; se realiza tomografíacomputarizada de abdomen que reporta engrosamientode un asa del yeyuno con edema de la submucosa,realce de la mucosa e ingurgitación de los vasosmesentéricos y estriación de la grasa mesentérica. Asímismo, se observa pequeña cantidad de líquido a sualrededor. No hay evidencia de perforación, sin líquidolibre en la cavidad abdominal (Figura 1). Con diagnósticode hematoma mural del yeyuno, se inicia manejo médicocon reposo gastrointestinal, tratamiento antibiótico consulbactam/ampicilina 12 gramos al día, reversión de laanticoagulación nuevamente con vitamina K y plasmafresco congelado por persistir con INR mayor a 10.

dilatación severa de la aurícula izquierda por ecocardio-grafía transtorácica. La ecocardiografía transesofágicaevidencia placas ateromatosas aórticas irregulares ynichos ulcerosos, contraste espontáneo y remolinos en laaurícula izquierda. Además presentó falla renal agudano asociada a la aplicación de medio de contraste parala tomografía, la cual se resolvió espontáneamente. Unasemana después se realizó control tomográfico quedemostró la resolución de los hallazgos compatibles conhematoma intramural de intestino delgado.

Durante la estancia en la unidad de cuidados intensi-vos presenta falla respiratoria secundaria a neumoníadel lóbulo inferior derecho por broncoaspiración y ede-ma pulmonar sin indicación para intubación orotraquealo soporte ventilatorio, los cuales fueron confirmados portomografía y cambios electrocardiográficos inespecíficosen la repolarización. Se confirma doble lesión mitral con

Figura 1. Tomografía contrastada de abdomen.

Figura 2. Tomografía contrastada de abdomen (control).

Fue dado de alta con anticoagulación oral, con metade INR en niveles bajos por alto riesgo embólico secun-dario a la fibrilación atrial y los cambios en la aorta.

Caso dos

Paciente de género femenino, de 78 años, con ante-cedente de enfermedad cerebro-vascular hemorrágicaen fosa posterior, anticoagulada con warfarina; ademáscon diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, hipertensiónarterial no controlada e hipotiroidismo.

Consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de48 horas de evolución de dolor abdominal y vómitoporráceo sin otros síntomas. Al examen físico no seevidencian signos de irritación peritoneal. El INR inicial esde 15,2.

La impresión diagnóstica inicial es hemorragia deltracto digestivo superior secundario a sobreanticoagula-ción. Se transfunde con plasma fresco congelado y se


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administra vitamina K. Adicionalmente se suspende la víaoral y se descomprime el tracto gastrointestinal con sondanasogástrica.

La evolución de la paciente es tórpida; presentahipotensión, palidez y rectorragia, con caída de 6,7 g dehemoglobina en menos de doce horas, por lo cualrequiere transfusión de glóbulos rojos empacados.

Se realiza endoscopia del tracto digestivo superior lacual descarta algún sitio de sangrado. La tomografíacomputarizada de abdomen simple y contrastado mues-tra engrosamiento de asas intestinales de yeyuno en todala extensión que compromete hasta la región del íleodistal de manera concéntrica sin observarse patrón deobstrucción o suboclusión (Figura 3).

Discusión

La tríada de sobreanticoagulación con warfarina,engrosamiento circunferencial de la pared del intestinodelgado y obstrucción intestinal es característica dehematoma intramural del intestino delgado (1).

El primer reporte de hematoma intramural intestinalfue descrito por McLouchlan en 1838 (2); la primeradescripción radiológica fue hecha por Liverud (2). En1904, Sutherland (3) reportó un caso de hematomatraumático en un niño con púrpura de Henoch-Schönleincon intususcepción. Cuatro años después, Von-Khautz(4) diagnosticó esta misma condición en un paciente conhemofilia (5). Posterior a estos reportes, su incidencia ypublicación va en aumento, secundario al uso dewarfarina, siendo este el principal factor de riesgo (6).

Dicha complicación se presenta en trauma cerrado deabdomen, especialmente en niños (2, 7). En pacientesanticoagulados afecta a 1:2.500 pacientes al año y es lacausa espontánea más frecuente (8, 9). Su incidencia esmayor en hombres, con una media de 57,6 años (32-78años) (10).

Es común que no se sospeche y se realice el diagnós-tico durante la laparotomía exploratoria en pacientescon obstrucción intestinal (40% de los casos) (11). Eldiagnóstico se basa en la sospecha clínica y los hallazgostomográficos y se confirma con la desaparición de loshallazgos tomográficos en controles (12).

Figura 3. Tomografía contrastada de abdomen.

Con diagnóstico de hematoma intramural del yeyuno,se decide manejo conservador. La evolución de lapaciente es adecuada, pudiéndose revertir la anticoagu-lación, retirar sonda nasogástrica e iniciar vía oral. Latomografía de control muestra gran mejoría de su cuadrocon disminución significativa del engrosamiento y laextensión del hematoma (Figura 4).

Se define paciente no candidata a continuar su anti-coagulación y es dada de alta, con evolución adecuadahasta la fecha.

Figura 4. Tomografía contrastada de abdomen (control).

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264 Hematoma espontáneo del intestino delgado . . .Cadavid y cols.

La clínica varía entre dolor abdominal, obstrucciónintestinal (si hay compromiso de yeyuno, íleon y válvula íleo-cecal) y obstrucción biliar (13, 14). El dolor abdominal es elsíntoma característico (único síntoma en 20% de los pacien-tes), con náuseas en la mitad de los casos y vómito en 40%de ellos. La incidencia de hemorragia del tracto digestivoasociada es de 42,4% (10) y la duración promedio de lossíntomas es de cuatro días (rango: 1 a 22 días) (15-18).

La hemorragia se localiza en la submucosa y seorigina de un vaso pequeño que produce sangrado(18-23). Adicional al sangrado intramural, puede habersangrado intramesentérico, intraluminal y retroperitoneal,en especial cuando hay compromiso del duodeno(4, 16, 24, 25).

En 92% de los casos el diagnóstico puede hacerse pormedio de tomografía de abdomen sola o asociada aotros métodos (10, 26). Inicialmente debe realizarse sincontraste ya que éste enmascara la presencia de hemo-rragia intramural. Compromete comúnmente el yeyuno(4, 6, 27-34) seguido del íleon y finalmente el duodeno.La interpretación del engrosamiento mucoso debe dife-renciarse de enfermedades inflamatorias, infecciosas yneoplásicas, lo mismo que de lesiones isquémicas (6). Laresolución tomográfica puede darse tan tempranamentecomo una semana (1, 35).

El tratamiento es médico con suspensión inmediatadel anticoagulante y reversión de su efecto, suspensiónde la vía oral (en ocasiones es necesaria la nutriciónparenteral) y la corrección de desequilibrios hidroelectro-líticos (36). La laparotomía exploratoria terapéutica confrecuencia es innecesaria (9, 30, 37, 38).

La recurrencia es escasa incluso en aquellos pacientesque requieren reinicio de terapia anticoagulante y quemantienen el rango terapéutico adecuado (39, 40).

La apariencia ecográfica comprende engrosamientoy visualización de una capa submucosa (33, 41-43); sinembargo, estos hallazgos pueden observarse en grancantidad de patologías (44). La combinación detomografía y ultrasonido ofrece una exactitud de 100%,la cual demostraron Polat y colaboradores en 2003 (45).

Conclusiones

El hematoma intramural del yeyuno es una patologíapoco frecuente en nuestro medio. A medida que aumen-ta el uso de warfarina para el tratamiento de patologíascardiovasculares, puede incrementarse su incidencia.

La sospecha clínica es importante para evitar proce-dimientos invasivos innecesarios. La tomografíacomputarizada puede aclarar el diagnóstico en la mayo-ría de los casos.

La recomendación actual para su manejo es médica.La suspensión inmediata del medicamentoanticoagulante, la normalización de las pruebas decoagulación, el cuidado del balance hidroelectrolitico yla suspensión de la vía oral pueden ser suficientes.

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Vol. 16 No. 1ISSN 0120-5633

266 Receptores nucleares y metabolismo de lípidos: implicaciones cardiovascularesSandoval y cols.

CARTAS AL EDITOR

Bogotá, DC., 24 de agosto de 2009

DoctorHERNANDO MATIZ CAMACHOMiembro HonorarioAEXMUNCiudad

Apreciado doctor Matiz:

Para la Facultad de Medicina y la Asociación de Exalumnos de Medicinade la Universidad Nacional, AEXMUN, es motivo de especialcomplacencia distinguirlo con el Premio «Excelencia de la MedicinaColombiana», que se entregará en el marco del XIV Congreso deCiencias Básicas y Clínicas «Construyendo la Medicina para el sigloXXI», que tendrá lugar los días 24, 25 y 26 de septiembre del año encurso en el Salón Presidente del Instituto Distrital para la Recreación yel Deporte, IDRD.

Honrando una ya larga tradición, la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional de Colombia y su Asociación de Exalumnos,otorgan esta distinción a profesionales destacados en aspectos deinvestigación, creatividad, contribución al desarrollo científico yservicios al país y a la medicina colombiana.

Para la Facultad de Medicina y AEXMUN, constituye un verdaderoprivilegio contarlo dentro de nuestros profesores designados con estadistinción.

Quisiéramos tener la oportunidad de saludarlo personalmente en lospróximos días y brindarle mayor información sobre el XIV Congreso yel Premio «Excelencia de la Medicina Colombiana».

Cordial saludo,

JOSÉ FERNANDO GALVÁNPresidente AEXMUN

ENRIQUE ARDILA ARDILAPresidente XIV Congreso

Vol. 16 No. 6ISSN 0120-5633

Revista Colombiana de CardiologíaNoviembre/Diciembre 2009


cardiologíaRCC

Contenido Volumen 16 - 2009

NÚMERO 1 - ENERO/FEBRERO NÚMERO 2 - MARZO/ABRIL

Editor invitado

Tabaquismo: prevención primariaCigarette smoking: primary preventionAdolfo Vera-Delgado, MD. .......................................................... 1

Historia de la cardiología

Balistocardiógrafo: historia de un instrumento para mediren forma indirecta el desempeño del corazónBalistocardiograph: history of an instrument for indirect assessmentof heart performanceAlberto Barón C., MD. ................................................................ 5

Cardiología del adulto

Trabajos libresConstrucción y validación clínica de un prototipo parael registro continuo de la presión arterial de forma noinvasiva y ambulatoriaConstruction and clinical validation of an automated measuringdevice for continuous non-invasive ambulatory blood pressuremeasurementÁngel M. Chaves, MD.; Ronald G. García, MD., PhD.;Wilson Gamboa, Ing.; Leonardo Rodríguez, Ing.;Isabel C. Arenas, RN.; Hernán Villa-Roel, Arq.;Víctor Raúl Castillo, MD. ............................................................ 11

Estrategia educativa novedosa en la prevención defactores de riesgo cardiovascular gracias a laalianza de programas estatales y la iniciativa universitariaInnovative education strategy in prevention of cardiovascular riskfactors thanks to an alliance between state programs and universityinitiativeNicolás Jaramillo G., MD.; Carlos J. Jaramillo G., MD. .............. 19

Revisión de temasReceptores nucleares y metabolismo de lípidos:Implicaciones cardiovascularesNuclear receptors and lipid metabolism: cardiovascular implicationsAdrián G. Sandoval, Químico, M.Sc.;Fernando Manzur, MD., FACC.; Doris Gómez,Bacterióloga, M.Sc., Ph.D.;Claudio Gómez-Alegría, Bioquímico, PhD. ................................ 29

Cardiología pediátrica

Revisión de temasTaquiarritmia fetalFetal tachyarrhythmiaJuan F. Jaramillo D., MD. .......................................................... 35

Cartas al editorr

Editor invitadoEl corazón y sus metáforasThe heart and its metaphorsWilliam Ospina ......................................................................... 49


Trabajos libresAngioplastia con stent vs. cirugía de revascularizacióncoronaria en enfermedad multivaso (ACIRE)Premio «Mejor Trabajo presentado por unMiembro de Número» en el XXII CongresoColombiano de Cardiología y CirugíaCardiovascular 2008Coronary angioplasty with stenting vs. coronary bypassrevascularization surgery in multivessel diseaseAndrés Fernández, MD.; Ricardo Restrepo, MD.;Pablo Villa, MD.; Julián Garcés, MD.; Gustavo Montero, MD. ... 53

Prevalencia de factores de riesgo para enfermedadcardiovascular en una muestra de pacientescon hipertensión arterial esencial: estudio descriptivoPrevalence of risk factors for cardiovascular disease in a sampleof patients with essential hypertension: descriptive studySolón Navarrete H., MD.; Diego Huertas R., MD.;Luis E. Rozo M., MD.; Jorge E. Ospina, MD. .............................. 64

Revisión de temasTaquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgicaCatecholaminergic polymorphic ventricular tachycardiaAlejandro Velasco, MD.; Víctor M. Velasco, MD.;Fernando Rosas, MD.; Juan F. Betancourt, MD.;Juan Baena, MD.; Alexander Álvarez, MD.; Alirio Balanta, MD. .. 71

Presentación de casosEdema pulmonar refractario secundario a estenosisvalvular aórtica severa - valvuloplastia aórtica como terapiapuente a cirugíaRefractory pulmonary edema secondary to severe aortic valvularstenosis - aortic valvuloplasty as bridgetherapy to surgerySantiago Salazar, MD.; Franklin Hanna, MD.;Aminta Capasso, MD.; Miguel Madero, MD.;Gustavo Cajiao, MD. ................................................................ 76

Cirugía cardiovascular pediátrica

Trabajos libresResultados de la intervención de Norwood enpacientes con síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásicoResults of Norwood’s operation in patients with hypoplasticleft heart syndromeMiguel Ruz, MD.; Mónica Guzmán, MD.; Rafael Lince, MD.;Luis H. Díaz, MD.; Jorge Zapata, MD.; Juan R. Donado, MD. ... 83

Vol. 16 No. 6ISSN 0120-5633


NÚMERO 3 - MAYO/JUNIO NÚMERO 4 - JULIO/AGOSTO

Editor invitado

Jaime Calderón, MD. ............................................................... 89


Revisión de temas

Principios de la evaluación hemodinámica no invasivacon cardiografía de impedanciaPrinciples of non-invasive hemodynamic assessment withimpedance cardiographyJuan E. Ochoa, MD.; Juan G. McEwen, MD., Ph.D.;Dagnóvar Aristizábal, MD. ......................................................... 91

Consumo de ácidos grasos trans y riesgo cardiovascularConsumption of transfatty acids and cardiovascular riskFernando Manzur, MD., FACC; Ciro Alvear, QF., MSc.;Alicia Alayón, Bact. MSc. ......................................................... 103

Presentación de casos

Origen anómalo de la coronaria izquierda en la arteriapulmonar: una serie de casosAnomalous origin of the left coronary artery: a series of casesJaiber Gutiérrez, MD.; Raúl Pérez, MD.; Clímaco Muñoz, MD.;Gloria Silva, MD.; Virginia Daza, MD.; Carlos Fragozo, MD.;Eduardo Cadavid, MD. ........................................................... 112

Amiloidosis cardiacaCardiac amyloidosisMauricio Duque, MD.; Jorge E. Velásquez, MD.;Jorge E. Marín, MD.; Julián M. Aristizábal, MD.;Vladimir Astudillo, MD.; Jorge E. Marín, MD.;Luis E. Medina, MD.; Edgardo González, MD.;Laura Duque G, Estudiante de Medicina; William Uribe, MD. . 118

Cirugía cardiovascular del adulto

Trabajos libres

Incidencia de eventos vasculares mayores después decirugía no cardiaca: impacto del monitoreoperioperatorio con troponina y electrocardiogramaIncidence of major vascular events after cardiac surgery: impact ofpreoperative monitoring with troponin and electrocardiogramSandra M. Quiroga, MD.; Juan C. Villar, MD., Ph.D.;Luz X. Martínez, MD., ND.; María S. Chaparro, Enf.;Wilson Cañón, Enf.; José L. Camacho, MD. ........................... 128

Editor invitadoEl desfibrilador externo automático (DEA): un aparatoque debe utilizarse en muchos sitios para salvar vidasAutomated external defibrillator (AED): a device to be used inmany places to increase the rate of survivalHernando Matiz, MD., FACC., FACP. ...................................... 137


Trabajos libresFactores asociados al no control de la presión arterial enpacientes inscritos al programa de hipertensiónde una Entidad Promotora de Salud en Cali-Colombia, 2004Factors associated with lack of blood pressure control in patientsenrolled in a hypertension control programof a private primary Health Care Organization in Cali, Colombia in 2004Rodolfo Herrera, Estadístico; Marisol Badiel, MD.;Helmer Zapata, Estadístico ..................................................... 143

Asociación entre la aptitud física y los factores de riesgode síndrome metabólico en trabajadores de una instituciónuniversitariaAssociation between physical aptitude and metabolic syndromerisk factors in workers of an university institutionViviana A. Dosman, FT.; Lisbeth P. Triviño, FT.; Yeni L. Uribe, FT.;Ricardo A. Agredo, FT.; Alejandra M. Jerez, MD.;Robinson Ramírez, FT., PhD. ................................................... 153

Revisión de temasLa frecuencia cardiaca y su intervención en el manejode la enfermedad isquémica cardiaca.Un nuevo abordaje y alternativaHeart rate and its intervention in ischemic heart disease.A new approach and alternativeEnrique Melgarejo, MD. .......................................................... 159

El embarazo en la mujer con enfermedad cardiacacongénita: enfoque para el cardiólogoCongenital heart disease in the pregnant woman: a guide for thecardiologistEdgardo Vanegas, MD.; Juan K. Urrea, MD. ........................... 170

Presentación de casosMiocarditis de células gigantes con bloqueo AV completopersistente: respuesta al tratamiento con resincronizadorcardiacoGiant cell myocarditis with complete persistent A-V block: treatmentresponse with cardiac resynchronizationJulián Aristizábal, MD.; Mauricio Duque, MD.;Eduardo Medina, MD.; Jorge E. Marín, MD.;Jorge E. Velásquez, MD.; Rodrigo Restrepo, MD.;William Uribe, MD. .................................................................. 178

Ondas J de Osborn en hipotermia.Presentación de un caso poco frecuente en el trópicoOsborn waves in hypothermia.One rare case in the tropicEduardo Ramírez, MD. ............................................................ 182

Vol. 16 No. 6ISSN 0120-5633


NÚMERO 5 - SEPTIEMBRE/OCTUBRE NÚMERO 6 - NOVIEMBRE/DICIEMBRE

Editor invitado

Revistas cardiovasculares iberoamericanas.Propuestas para una colaboración necesariaIbero-american cardiovascular journals. Proposals for a necessarycooperationFernando Alfonso, MD.; Katihurca Almonte, MD.;Kaduo Arai, MD.; Fernando Bacal, MD.;José M. Drago Silva, MD.; Javier Galeano Figueredo, MD.;Eduardo Guarda, MD.; Oswaldo Gutiérrez Sotelo, MD;Luis Guzmán, MD.; Jorge León Galindo, MD.;Bey Mario Lombana, MD.; Manlio F. Márquez, MD.;Francisco Luis Moreno Martínez, MD.;José Navarro Robles, MD.; Fausto Pinto, MD.;Carlos Romero, MD.; Carlos D. Tajer, MD.;Hugo Villarroel, MD. y Fernando S. Wyss Quintana, MD.. ........ 185


Trabajos libresEl perfil epidemiológico del sobrepeso y la obesidad ysus principales comorbilidades en la ciudad deCartagena de IndiasEpidemiological profile of overweight and obesity and its maincomorbidities in the city of Cartagena de IndiasFernando Manzur, MD., FACC.; Ciro Alvear S., QF., MSc.;Alicia Alayón, Bact., MSc. ........................................................ 194

Descripción de resultados clínicos con una dosismodificada de amiodarona para la conversión dela fibrilación auricular aguda a ritmo sinusalDescription of the clinical outcomes with an amiodarone modifieddose for the conversion of acute atrialfibrillation to sinus rhythmWilliam Uribe, MD.; Esteban Uribe; Laura Arango;Beatriz Sánchez; Luis E. Medina, MD.; Jorge E. Marín, MD.;Edgardo González, MD.; Ana M. Herrera., MD., PhD.;Juliana Bernal, MD.; Mauricio Duque, MD. ............................. 201

Revisión de temasDislipidemias y riesgo cardiovascular: ¿Tiempo paraun nuevo enfoque en lípidos?Dyslipidemias and cardiovascular risk: time for a new approachto lipid disorders?Álvaro J. Ruiz, MD., MSc., FACP. ............................................. 214

Cardiología pediátrica

Presentación de casosOrigen anómalo de la arteria pulmonar derecha de la aortaascendente. Descripción de un caso clínicoAnomalous origin of the right pulmonary artery from the ascendingaorta. Description of a clinical case. Miguel Ruz Montes, MD.; Mónica Guzmán, MD. .................... 221

Rabdomioma cardiaco como manifestación de esclerosistuberosa. Presentación de dos casos y revisiónde la literaturaCardiac rhabdomyoma as manifestation of tuberous sclerosis.Presentation of two cases and literature reviewRafael Lince, MD.; Carolina Gómez López de Mesa, MD.;Angélica Arteaga, MD.; Jorge H. Montoya, MD.;Luz M. Vásquez, MD. .............................................................. 224

Editor invitado

Sociedad Latinoamericana de Cardiología IntervencionistaLatinamerican Society of Interventionist CardiologyDarío Echeverri, MD. .............................................................. 229


Trabajos libres

Exactitud diagnóstica de la gammagrafía de perfusiónmiocárdica en una población femenina con sospechade cardiopatía isquémicaDiagnostic accuracy of myocardial perfusion gammagraphy ina female cohort with suspected ischemic heart diseaseJuan A. Pérez-Iruela, PhD.; Purificación Pastor, PhD.;Luis Lumbreras, MD.; Paloma Ortega, PhD.;Paloma Astasio, PhD.; M Carmen Puentes, MD. ..................... 232

Revisión de temas

Entrenamiento de la fuerza muscular comocoadyuvante en la disminución del riesgo cardiovascular:una revisión sistemáticaMuscle strength training as co-adjuvant in cardiovacular riskreduction: a systematic reviewIsabel A. Sánchez, FT. .............................................................. 239

Factores determinantes del déficit cognitivo en lainsuficiencia cardiaca congestivaDeciding factors of cognitive deficit in congestive heart failureSilvia L. Ruiz, RN.; Ruby E. Dueñas, RN. Jenny C. Gómez, PS.;Ronald G. García, MD., PhD. ................................................. 249

Presentación de casos

Trombo mural gigante como causa de cardioembolismoPresentación de un casoGigantic mural thrombus causing thromboembolism.Report of one caseAlberto Barón, MD. ................................................................. 256

Hematoma espontáneo del intestino delgado. Reporte dedos casos y revisión de la literaturaSpontaneous small-bowel hematoma. Report of two cases andliterature reviewAna M. Cadavid, MD.; Juan D. Uribe, MD. Miguel Mesa, MD.;Sandra Escobar; Luisa F. Sánchez, ........................................... 261

Cartas al editor

noviembre/diciembre 2009 volumen 16 … · fred e. husserl, md., eua bijoy k. khandheria, md., eua...

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