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Tratamiento del pie diabético: curas y técnicas de descarga

Article · January 2005

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Cartilage lesions and ankle osteoarthrosis: Review of the literature and treatment algorithm View project

Amputation prevention In Harris Health System View project

David G. Armstrong

Keck School of Medicine USC

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Noviembre 2005 I Volumen 50 I Número especial www.diabetesvoice.org

Perspectivas mundiales de la diabetes

Empecemos con buen pie

Impacto mundial • Comprender el pie • Atención y prevención

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*Joseph, et al, WOUNDS 2000; 12 (3); 60–67. Additional articles and studies on file and available upon request. Data on file and available on request. © 2005 KCI Liscensing, Inc. All rights reserved. All trademarks and service marks designated herein are the property of KCI and its affiliates. Those KCI trademarks designated with the “®” or “TM” symbol are registered or pending registration in at least one country where this product or work is commercialised, but not necessarily in all such countries. Most KCI products are subject to patents and pending patents.

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P U N TO S D E V I S TA

Un año importante para el pie. . . . . . . . . . . .2Pierre Lefèbvre

Mantener los pies en perfecto estado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Karel Bakker

I M PA C TO M U N D I A L

El pie diabético: epidemiología, factores de riesgo y atención. . . . . . . . . . . . . .5 Andrew Boulton

Calcular los costes del pie diabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall

Impacto psicosocial de las lesiones de pie diabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Loretta Vileikyte

Religión, política y pie diabético en Senegal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14MaïMaïMa mouna Ndour Mbaye

Lesiones del pie en países en desarrollo: ¡urge educación!. . . . . . . . . . . . . .15Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach

C O M P R E N D E R E L

P I E D I A B É T I C O

Comprender las complicaciones del pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Vilma Urbancic-Rovan

Para preocuparse: patología no ulcerativa del pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Andrew Clarke

C U I D A D O S Y P R E V E N C I Ó N

Detectar personas con pie diabético: cuándo y cómo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Edgar Peters

Atención multidisciplinar: salvar el pie del Sr. L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Tazmin Clingan y Thyra Bolton

Tratamiento del pie diabético: curas y técnicas de descarga. . . . . . . . . . . . . .29Stephanie Wu y David Armstrong

El calzado adecuado: ¿sandalias o zapatos?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Susan Tulley

Educación sobre cuidados del pie: un enorme desafío. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Margaret McGill

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2005

Foto portada © Mauritius Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

FID | Promoción de la prevención, el tratamiento y la cura de la diabetes en todo el mundo

Diabetes Voice es una publicación trimestral que también se encuentra online en: www.diabetesvoice.org

Redactor Jefe Rhys Williams, RU

Redactora generalCatherine Regniers, FIDcatherine@idf.org

RedactorTim Nolan, FIDtim@idf.org

Diseño e impresión Luc VandensteeneEx Nihilo, Bélgicawww.exnihilo.be

Equipo asesorPablo Aschner, ColombiaRuth Colagiuri, AustraliaPatricia Fokumlah, CamerúnAttila József, HungríaViswanathan Mohan, India

TraducciónJudith Facio, Españajudithfacio@hotmail.com

La correspondencia, así como cualquier solicitud de espacios publicitarios, debe enviarse a la Redactora General:

Federación Internacional de Diabetes Avenue Emile de Mot 19 1000 Bruselas, BélgicaTeléfono: +32-2-5431627Fax: +32-2-5385114catherine@idf.org

Este número especial se ha editado gracias al generoso apoyo de KCI.

Esta publicación es una traducción del ori-ginal inglés. También se publica en francés.

© Federación Internacional de Diabetes, 2005 Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las publicaciones de la FID, debe dirigirse a: IDF Communications Unit, Avenue Emile de Mot 19, B-1000 Bruselas, Bélgica; o por fax al +32-2-5385114; o por correo electrónico a communications@idf.org.

Las opiniones que se expresan en los artículos pertenecen a los autores y no son necesariamente representativas de los puntos de vista de la FID.

ISSN: 1437-4064

ic-Rovan

Í n d i c e

Un año importante para el pie

Para estar dedicado a un sólo tema, este número especial de Diabetes Voice sobre el pie diabético consigue tocar una amplia variedad de temas, con información procedente de todo el mundo. Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach nos hablan desde Tanzania sobre el impacto de las complicaciones diabéticas del pie en las regiones en vías de desarrollo, en donde la pobreza, la falta de provisión sanitaria y los factores sociales y culturales conspiran para potenciar las lesiones causadas por las complicaciones diabéticas. El artículo de Stephanie Wu y David Armstrong describe los procedimientos clínicos óptimos para controlar el pie lesionado de una persona con diabetes. Desde Australia, Marg McGill nos ofrece un informe conciso y poderoso sobre el desafío que implica impartir una educación eficaz sobre cuidados del pie a fin de evitar sufrimiento y discapacidad.

Éstos y el resto de los artículos de este número especial reflejan la necesidad de un enfoque multidisciplinar en la atención al pie diabético y en el control de la diabetes en general. Se espera que las experiencias, las distintas perspectivas y las actualizaciones que nos ofrecen los autores sean del interés de todos aquéllos involucrados profesionalmente o de cualquier otro modo en el control de la diabetes.

De hecho, el objetivo de este número especial es llegar a otros especialistas en potencia en la atención y la prevención del pie. Y es que la reducción más profunda y significativa de los costes humanos y económicos por amputaciones de origen diabético se debe realizar fuera de los establecimientos sanitarios: en los hogares, en las escuelas y en el lugar de trabajo de las personas con diabetes, cuando sus pies están aún en perfecto estado. Es nuestra misión asegurar que estos pies, perfectamente sanos, continúan estándolo.

Este número especial refleja el tema central de la campaña del presente año del Día Mundial de la Diabetes. Durante 12 meses nos hemos servido de varios vehículos de comunicación, como ruedas de prensa, congresos, publicaciones (como “Diabetes y el pie: hora de actuar”) y sitios web, en un intento de llevar a todos los hogares del planeta una serie de mensajes clave sobre el pie diabético: que las lesiones diabéticas del pie representan ya una enorme carga para las personas, sus comunidades y sus países y que está en crecimiento; que invertir en rastreos de población adecuados e iniciativas de prevención y educación sobre cuidados del pie es económicamente eficaz tanto en términos humanos como económicos; que, para tratar los problemas del pie, un enfoque basado en el equipo es la mejor forma de atención sanitaria y que una combinación de todo lo anterior puede reducir el número general de amputaciones de origen diabético.

Aún no es la hora de mirar hacia atrás y considerar el “año del pie”; la campaña está ahora en pleno apogeo y, en el momento de escribir esta columna, acercándose a un punto de actividad acelerada. Nuestro redactor invitado para este número nos actualizará sobre los logros de la campaña a su debido tiempo. De hecho, éste año ha sido un año de mucho trabajo para Karel Bakker. Él y los miembros de la Sección Consultiva de la FID y el Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético son figuras clave dentro de los esfuerzos mundiales por aumentar la concienciación y mejorar la atención sanitaria al pie diabético. Son un bien valioso para nuestra comunidad.

Mientras que se está desarrollando la planificación de las campañas de 2006 y, de hecho, también la de 2007 en las oficinas de la FID, las actividades en todo el mundo el día 14 de noviembre marcarán el momento cumbre de la campaña del presente año para el Día Mundial de la Diabetes. Nuestro objetivo en 2006 será subrayar las necesidades de las personas con diabetes que son vulnerables o no reciben la atención adecuada. Por una serie de razones, debido a su estatus social, su nacionalidad o su edad, o debido a una posible discapacidad, millones de personas de todo el mundo corren un gran riesgo de sufrir las potencialmente devastadoras complicaciones de la diabetes. En este año que precede a nuestro Congreso Mundial de Diabetes de la FID, que se celebrará en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, más que nunca, intentaremos marchar con cuidado y convicción.

P u n t o s d e v i s t a

2

Pierre Lefèbvre es Presidente de la FID. También es Catedrático Emérito de Medicina de la Universidad de Liège (Bélgica) y Doctor Honoris Causa por seis universidades europeas y norteamericanas.

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

asesoramiento que ofrecen los profesionales sanitarios.De hecho, existen enormes disparidades en los estándares de atención al pie que ofrecen los países de todo el mundo. Si los comparamos con los países desarrollados, los problemas del pie relacionados con la diabetes son más frecuentes en las regiones en vías de desarrollo y, tal y como nos cuentan Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach, su impacto se ve exacerbado por la pobreza y una falta general de provisión sanitaria.

Seguramente el mensaje más importante (el que enfatizan todos los autores de este número) es positivo: la situación actual se puede cambiar. Es posible reducir los índices de amputación entre un 49% y un 85% mediante iniciativas de prevención, el tratamiento multidisciplinar de las úlceras del pie, un control diabético excelente y la educación apropiada para las personas con diabetes y los profesionales sanitarios.

A lo largo de los últimos meses, la Federación Internacional de Diabetes ha repetido este mensaje crucial a través de una serie de herramientas de comunicación. La labor del Grupo Internacional de Trabajo sobre Pie Diabético en apoyo de la campaña mundial de la FID no debería pasar inadvertida. También nos gustaría extender nuestra gratitud a nuestros socios de la industria por respaldar esta campaña, de un año de duración, y en especial a Kinetic Concepts Inc (KCI) por su apoyo al publicar este número especial.

Mantener los pies en perfecto estado

Perder una extremidad es una de las complicaciones más temidas y discapacitadoras de entre las que pueden afectar a las personas con diabetes, y con razón: cada 30 segundos se amputa una pierna por causa de la diabetes; hasta el 70% de las personas que pierden una pierna son personas con la afección. El objetivo de este número especial de Diabetes Voice es explicar por qué esto es así, cómo aparecen las lesiones de pie diabético y qué es necesario hacer para reducir el impacto de las amputaciones de origen diabético.

De hecho, el impacto de la pérdida de una extremidad es inmenso, tanto en términos económicos como psicológicos. En este número, Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall nos hablan sobre la enorme exigencia que supone para los recursos económicos tanto de la sociedad como del individuo; hasta un 20% del gasto total en diabetes podría atribuirse al pie diabético. Es de destacar que los autores subrayan la eficacia económica de la prevención y recomiendan una respuesta multidisciplinar a los problemas del pie.

En este número también se describen los costes humanos: Loretta Vileikyte nos habla sobre el impacto de los factores psicológicos y sociales relacionados con las lesiones de pie diabético. El grado en el cual nosotros, como profesionales sanitarios, somos capaces de empatizar con quienes se ven afectados por dicha afección podría tener una fuerte influencia sobre el comportamiento de las personas y, por lo tanto, sobre los resultados clínicos, lo cual a su vez influiría sobre su calidad de vida. Algunos de los problemas que menciona Loretta Vileikyte vienen ilustrados mediante un relato personal comprometido e iluminador sobre un hombre de Senegal con problemas de pie diabético.

La mayoría de las amputaciones de extremidad inferior relacionadas con la diabetes vienen precedidas de úlceras en el pie. Los factores más importantes en el desarrollo de úlceras de pie diabético (lesiones nerviosas, deformidad de los pies, lesiones menores del pie, infección y enfermedad vascular) se exploran en la sección de este número especial titulada “Comprender el pie diabético”.

Hay toda una gama de problemas del pie. Estas lesiones son distintas según las condiciones del entorno (como el clima y la geografía) en el que las personas viven con su diabetes. En otro artículo, Sue Tulley, que vive en Bahrein, ofrece un claro ejemplo de la importancia de estos factores medioambientales sobre el

3

P u n t o s d e v i s t a

Karel Bakker está especializado en medicina interna, diabetología y endocrinología. Se retiró de su trabajo en el Hospital Spaarne, en Heemstede (Holanda) en 2002. Es Presidente de la Sección Consultiva de la FID y del Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF).

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I m p a c t o m u n d i a l

y Andrew Boulton

El desarrollo de problemas del pie no es una consecuencia

inevitable de tener diabetes. De hecho, la mayoría de las lesiones

del pie se pueden prevenir. Sin embargo, las estadísticas recientes

resultan, de algún modo, deprimentes: aproximadamente la cuarta

parte del total de personas con diabetes en el mundo desarrollará

en algún momento de su vida rozaduras o heridas (úlceras) en

la piel de los pies. Además, con el aumento en todo el mundo de

personas con diabetes, sin duda alguna la carga por problemas del

pie relacionados con la diabetes aumentará en años futuros, en

especial si consideramos que, al menos, una de cada 10 personas

en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 tiene factores

de riesgo de lesiones del pie. En este artículo, Andrew Boulton

resume la epidemiología de la enfermedad del pie diabético, defi ne

los factores de riesgo de lesiones del pie y describe la situación

mundial actual de la sanidad.

En los países en vías de desarrollo, las

úlceras y las amputaciones del pie son,

desgraciadamente, muy frecuentes.

A menudo, la pobreza, la falta de higiene

y la costumbre de caminar descalzo

interactúan para potenciar el impacto de

las lesiones de pie diabético. En los países

de bajos ingresos, la falta de acceso a una

sanidad adecuada, junto con los factores

económicos y geográficos, en muchos casos

impiden que las personas con diabetes

acudan a recibir tratamiento médico

para sus lesiones del pie hasta que no

están gravemente infectadas. En algunas

islas del Caribe, por ejemplo, en donde la

prevalencia de diabetes se acerca al 20%, las

lesiones del pie y la gangrena se encuentran

entre las afecciones más frecuentes

de las que se ven en los quirófanos.

En los países en

desarrollo, las

amputaciones diabéticas

son muy comunes.

En resumen, los problemas del pie siguen

siendo muy frecuentes entre las personas

con diabetes de todo el mundo. De hecho,

debemos asumir que hasta la mitad de

estas personas tienen factores de riesgo

de desarrollar úlceras en los pies.

>>EpidemiologíaEl pie diabético es un importante problema

médico, social y económico en todo

el mundo. Sin embargo, la frecuencia

registrada de ulceración y amputación

varía considerablemente. Esto podría

deberse a las diferencias en el criterio de

diagnóstico además de a los factores sociales

y económicos de cada región. En la mayoría

de los países desarrollados, la incidencia

anual de ulceraciones del pie entre personas

con diabetes está en torno al 2%. En estos

países, la diabetes es la causa más común de

amputación no traumática; aproximadamente

el 1% de las personas con diabetes sufren

la amputación de una extremidad inferior.

El pie diabético: El pie diabético: epidemiología, epidemiología,

factores de riesgo factores de riesgo

y atención

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I m p a c t o m u n d i a l

Factores de riesgo de ulceraciónEn personas con diabetes, las úlceras del

pie aparecen como consecuencia de una

interacción de factores de riesgo: el pie

diabético no se ulcera espontáneamente.

A fin de desarrollar iniciativas para prevenir

las ulceraciones y, con ello, caras y dolorosas

amputaciones, es importante comprender

cómo y porqué suceden estas úlceras.

Las lesiones nerviosas de origen diabético

(neuropatía) son frecuentes y afectan al

20%-50% de las personas con la afección.

La neuropatía podría originar síntomas

dolorosos en las piernas de una persona,

que suelen empeorar durante la noche, o

podría haber una total ausencia de dolor,

porque el paciente podría haber perdido

la sensibilidad en los pies. El peligro está en

que las sensaciones de dolor y temperatura

que suelen proteger nuestros pies de las

lesiones se podrían reducir o perder. Por

lo tanto, una persona podría tener lesiones

en los pies sin que se dé cuenta de que

existe un problema. Aunque la neuropatía

por sí misma no causa la ulceración, permite

que las lesiones pasen desapercibidas.

Cuando las personas con diabetes

pierden la sensibilidad en los pies, suelen

producirse las siguientes lesiones:

formación de rozaduras y úlceras,

que podrían infectarse, tras llevar

zapatos demasiado pequeños

escoceduras y/o úlceras tras meter

el pie en agua demasiado caliente

úlceras no dolorosas causadas al

tropezarse con un objeto afilado al

caminar descalzo, sin que se aprecien

síntomas que avisen de la necesidad

de descansar y tratar la úlcera.

Problemas cutáneos

La neuropatía también produce sequedad de

piel y hace que se genere un engrosamiento

y endurecimiento de la misma (callosidades)

en las zonas del pie que soportan más peso.

Además, la forma de caminar suele alterarse;

es frecuente la falta de equilibrio en

personas con lesiones nerviosas diabéticas.

Como resultado de estos factores, algunas

zonas de la planta del pie se ven obligadas

a soportar una mayor presión al caminar

(ver figura). Bajo estas áreas de alta

presión podrían desarrollarse úlceras.

Lesiones vasculares

Las lesiones de los vasos sanguíneos que

riegan las piernas y el pie (enfermedad

vascular periférica) son también más

frecuentes en personas con diabetes si

las comparamos con quienes no tienen la

afección y podrían aparecer con la neuropatía.

En resumen, las úlceras se desarrollan

cuando se dan a un tiempo varios factores

de riesgo en una misma persona; quienes

corren un mayor riesgo son aquéllos que

ya han tenido úlceras o quienes ya se han

sometido a una cirugía del pie. (Encontrará

una descripción de la patofisiología del

pie diabético en el artículo de Vilma

Urbancic-Rovan, en este mismo número).

Los que han tenido

úlceras o cirugía del pie

corren mayor riesgo.

Situación mundialExisten enormes diferencias en todo el

mundo en la provisión de atención al pie

para personas con diabetes. Tan sólo se

encuentran especialistas en cuidados del

pie (podólogos), miembros fundamentales

del equipo diabético, en 20 países, como

los EEUU y el RU, el Benelux y los países

escandinavos, Sudáfrica, Australia y Nueva

Zelanda. La mayoría de los países, y de hecho,

de continentes, tienen una grave ausencia

de servicios podológicos. Del mismo modo,

la disponibilidad de clínicas especializadas

en pie diabético varía enormemente.

En China, con una población de 1,3 billones,

se han registrado cinco clínicas de este

tipo; en Brasil, como resultado de iniciativas

regionales y nacionales como la campaña

“Salvemos el pie diabético”, hay más de

60 clínicas. El programa brasileño es un

excelente ejemplo de los logros, en términos

de mejora de la provisión sanitaria, que se

han hecho posibles gracias a la cooperación

entre personas con diabetes, profesionales

Figura: Huella impresa sobre un tapete PressureStat.

Este ejemplo pertenece a alguien con neuropatía; las áreas más oscuras representan zonas de alta presión. Esto se puede utilizar como ayuda educativa para explicarle a la persona qué áreas de la planta del pie corren mayor riesgo de ulceración.

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

Urbancic-Rovan, en este mismo número). Urbancic-Rovan, en este mismo número).

( )

7

I m p a c t o m u n d i a l

sanitarios y su gobierno. Existen pruebas

crecientes de que este programa está

generando una reducción del número

de amputaciones en varios centros.1

Además de los grupos interesados en

la atención al pie, como el Grupo de

Estudio sobre el Pie de la Asociación

para el Estudio de la Diabetes, el Consejo

del Pie de la Asociación Americana de

Diabetes (de ámbito estadounidense) y

el Grupo Latinoamericano de Estudios

de Pie Diabético (GLEPED), una serie de

países como Colombia, India e Israel han

formado “sociedades de pie diabético”.

Obstáculos sanitariosUno de los principales obstáculos que

impide mejorar la atención al pie diabético

es el fracaso de los profesionales sanitarios

a la hora de comprender el impacto

que tiene sobre el comportamiento

vivir sin sensación periférica. A lo largo

de nuestra formación, en la facultad de

medicina, enfermería o podología, nos

enseñan a los futuros profesionales

sanitarios cómo tratar a las personas que

se “presentan con síntomas”. Según el

modelo tradicional de tratamiento, una

persona acude a nosotros en busca de

tratamiento para un síntoma físico; se

anota la historia y se realiza un diagnóstico;

se receta algún tipo de tratamiento y,

con suerte, los síntomas desaparecen.

Sin embargo, no nos han preparado para

tratar a las personas que han perdido lo

que Paul Brand, un médico que trabaja

con la lepra, denomina “El mayor regalo

de dios a la Humanidad”: el dolor.2 Tan

sólo conseguiremos una reducción de los

problemas de pie neuropático si recordamos

que las personas con pies insensibles

han perdido la señal de aviso que suele

hacer que una persona acuda al médico.

Éste es un desafío que afronta la profesión

médica: nos resulta difícil comprender, por

ejemplo, que una persona sensible con

diabetes se compre y utilice un par de

zapatos que son tres tallas más pequeños

y que venga a nuestra clínica con una

extendida úlcera por culpa del calzado. La

explicación, sin embargo, es simple: con la

pérdida de sensibilidad, un zapato apretado

estimula mediante presión las terminaciones

nerviosas que quedan y, por lo tanto, piensa

que le queda bien. Por lo tanto, la queja más

común cuando le damos a un paciente un

zapato especialmente diseñado es: “estos

zapatos me quedan demasiado grandes”. Es

de vital importancia que nos demos cuenta

de que, con la pérdida del dolor, se reduce la

motivación para curarse y evitar las lesiones.

Con la pérdida de

sensibilidad se reduce la

motivación para curarse

y prevenir lesiones.

Otro obstáculo que dificulta el tratamiento

lo representa la incapacidad de muchas

personas con diabetes que sufren

neuropatía de comprender la naturaleza

de esta afección. Las personas que

tienen los pies calientes pero que han

perdido completamente la sensibilidad

podrían reafirmarse: los pies calientes

deben significar buena circulación, lo cual

significa pies sanos. (Loretta Vileikyte nos

habla de este tema en este número).

Llamada a la acciónMe vienen a la mente las palabras del

inspirado médico, el doctor Paul Brand.3

Durante una conferencia a la que asistió

en el Departamento de Salud de los

EEUU, le preguntaron a Brand que

realizase una recomendación para reducir

las amputaciones entre personas con

diabetes. La mayoría de los que acudieron,

que esperaban una respuesta en la que

se promoviese la cirugía vascular o

medicación moderna, se sorprendieron

al oír que la recomendación fundamental

era una campaña nacional para animar a

los profesionales sanitarios a “quitarles

los zapatos y los calcetines al paciente

y examinarle los pies”. No existe duda

en mi mente de que, si este consejo se

aplicase en todo el mundo, tendría un

enorme impacto sobre la reducción de

la discapacidad y la muerte resultantes

de la enfermedad de pie diabético.

Mi llamada a la acción va dirigida a mis

colegas, para que les quiten los zapatos y

los calcetines a sus pacientes: cada vez que

vea a una persona con diabetes, revísele

los pies. Después, quienes identifique

como portadores de factores de riesgo

deberían recibir una educación simple

sobre cómo cuidar y conservar sus pies.

y Andrew BoultonAndrew BoultonAndrew Boulton es Catedrático de Medicina Andrew Boulton es Catedrático de Medicina Andrew Boulton es Catedrático de Medicina

en las Universidades de Manchester (RU) en las Universidades de Manchester (RU) en las Universidades de Manchester (RU)

y Miami (EEUU), y Médico Especialista en y Miami (EEUU), y Médico Especialista en y Miami (EEUU), y Médico Especialista en

la Enfermería Real de Manchester (RU). En la Enfermería Real de Manchester (RU). En la Enfermería Real de Manchester (RU). En

la actualidad es el Director de Educación la actualidad es el Director de Educación la actualidad es el Director de Educación

de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la de Postgraduado para No Europeos de la

Asociación Europea para el Estudio de la Asociación Europea para el Estudio de la Asociación Europea para el Estudio de la

diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie diabetes y Presidente del Consejo del Pie

de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de de la Asociación Americana de Diabetes, de

ámbito estadounidense.ámbito estadounidense.ámbito estadounidense.

BibliografíaBibliografía1 Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic 1 Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic

foot in South America: Progress with the Brazilian foot in South America: Progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot project.Save the Diabetic Foot project. Int Diabetes Monitor2004; 16: 17-24.2004; 16: 17-24.

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I m p a c t o m u n d i a l

Costes directos

Sin embargo, no se incluyeron datos en

estas cifras referentes al tratamiento

postoperatorio y las consecuencias que una

amputación tiene para el paciente. Tan sólo

se tuvieron en cuenta los costes médicos

directos estimados por el tratamiento

de las complicaciones diabéticas del pie.

Estos costes directos por pie diabético

tienen su origen en la atención interna o

externa, el uso de recursos como la cirugía,

las investigaciones clínicas, la medicación

antibacteriana y de otro tipo, material de

vendaje, el tratamiento de lesiones cutáneas

(tratamiento tópico) y los dispositivos

ortopédicos. Los costes generados por

el pie diabético podrían aumentar debido

a la necesidad de atención en casa y de

apoyo por parte de los servicios sociales

para las personas con una discapacidad,

por el transporte hacia y desde la clínica y

por la atención en casa (por parte de un

enfermero) para la realización de curas.

Costes indirectos

Las úlceras del pie también generan

unos costes indirectos considerables.

Éstos vienen definidos como el valor de

la pérdida de productividad cuando las

personas no pueden trabajar o cuando

mueren prematuramente como resultado

de lesiones en los pies o complicaciones

La diabetes es una afección crónica que obliga a comprometer

de por vida los recursos para dedicarlos a la prevención y

el tratamiento de las complicaciones. La afección afecta a

un número creciente de personas en todo el mundo y eso

las sitúa bajo riesgo de desarrollar úlceras del pie y sufrir

amputaciones. Además de provocar un gran sufrimiento,

las lesiones del pie en personas con diabetes tienen unas

consecuencias económicas importantes: hasta el 20% del

gasto total en diabetes podría atribuirse al pie diabético.

Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall nos hablan

del impacto económico de las lesiones de pie diabético y

examina la eficacia económica de la prevención y la respuesta

multidisciplinar recomendada ante la afección.

y Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson Tennvall

Calcular los costes Calcular los costes

del pie del pie diabético

>>¿Dónde están los costes?El coste de las lesiones de pie diabético se ve

influido por una serie de factores,1 a saber:

intervenciones para prevenir úlceras

del pie

estrategias para curar dichas úlceras y

acortar el tiempo necesario para su

curación

control para prevenir amputaciones en

personas que han desarrollado úlceras

atención necesaria para personas con

diabetes que han quedado de algún

modo discapacitadas tras una

amputación.

En 2001, se calculó que las úlceras y las

amputaciones del pie relacionadas con

la diabetes costaron a quienes pagan los

gastos sanitarios en los EEUU 11 billones

de USD.2 Los datos correspondientes

procedentes del RU calcularon que el

coste total anual de las complicaciones

del pie relacionadas con la diabetes

ascendían a 456 millones de USD.3

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

( )

99

I m p a c t o m u n d i a l

asociadas. La pérdida de calidad de

vida también debería calcularse dentro

de los costes del pie diabético.

Control y tratamientoEn estudios en los que han participado

personas con diabetes con úlceras del pie que

no necesitaron de amputación, los costes del

tratamiento oscilan entre los 1.000 USD y

los 17.500 USD (precios de 1998).4 Cuando

hablamos sobre los costes del tratamiento

de úlceras de pie diabético, es importante

aclarar qué proporción de los costes generales

se asigna a cada aspecto de la terapia. En

un estudio que realizó un seguimiento del

tratamiento hasta la curación de personas con

úlceras diabéticas del pie, las hospitalizaciones

y el tratamiento tópico de heridas son, a corto

plazo, el elemento más caro dentro de los

costes totales; tanto si los pies lesionados de

la persona consiguieron curar, permanecieron

igual o hubo que amputar.5 El coste de los

medicamentos antimicrobianos, las visitas

externas y los dispositivos ortopédicos eran

baratos en relación a los costes totales.

Amputación de una extremidad inferior

En datos publicados entre 1994 y 2000, se

calculó que el coste de una amputación

estaba entre los 16.500 USD y los 66.200

USD (precios de 1998).4 El coste para

la sociedad de una amputación era caro

debido a la necesidad de hospitalización

prolongada, rehabilitación y asistencia

en casa y a los servicios sociales para

aquellas personas que, como consecuencia,

quedaron discapacitadas. Más del 70% de

los costes económicos del pie diabético

se producen tras la amputación.

Más del 70% de los

costes económicos del pie

diabético se producen

tras una amputación.

Perspectivas a largo plazo

Al evaluar el uso de recursos dedicados

al control de las úlceras de pie diabético,

debería realizarse un análisis a largo plazo.

Éste debería tener en cuenta el riesgo

de nuevas ulceraciones y amputaciones,

así como el uso de recursos que generan

las complicaciones y la discapacidad

provocada por úlceras previas.

Un estudio realizado en Suecia hizo un

seguimiento a personas con diabetes que

habían sufrido previamente una úlcera del

pie. Las conclusiones fueron que los mayores

costes se observaron en las hospitalizaciones,

el apoyo de los servicios sociales y la

atención en casa, especialmente en el

caso de las personas con una amputación

mayor previa (por encima del tobillo). Los

costes aproximados (en precios de 1990)

durante tres años de curación fueron:

16.500 USD en el caso de personas

cuyas heridas curaron sin grandes

trastornos circulatorios (isquemia)

27.000 USD en el caso de que hubiese

isquemia

44.000 USD en los casos en que la

persona se sometió a una amputación

menor

63.000 USD en los casos en que hubo

amputación mayor.6

Algunos datos importantes

• El 85% de las amputaciones de origen diabético van precedidas de una úlcera en el pie

• Entre el 50% y el 70% del total de amputaciones de extremidad inferior están relacionadas con la diabetes

• Entre un 3% y un 8% de las personas con diabetes tiene una úlcera del pie

• El índice de recurrencia de úlceras nuevas tras un seguimiento de 5 años está entre el 50% y el 70%

• Se necesitan entre 11 y 14 semanas por término medio para que cure una úlcera de pie diabético

• Anualmente, el índice de amputaciones entre personas con úlcera de pie diabético es del 15%

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

1010

I m p a c t o m u n d i a l

Eficacia económica de la prevenciónEn un análisis de utilidad de costes mediante

modelos, se sugirió que, si la prevención

intensiva pudiese reducir el número de

úlceras del pie y amputaciones en un 25%,

sería económicamente eficaz o sería un

ahorro en todos los casos de personas con

diabetes, excepto en aquéllas con un factor

de riesgo concreto que no fuese la propia

diabetes.7 El estudio se basó en una simulación 7 El estudio se basó en una simulación 7

con modelos que compara la prevención

actual de las úlceras del pie en personas con

diabetes y otros factores de riesgo con la

prevención óptima, que incluye la educación

sanitaria terapéutica, la podología y el uso de

calzado adecuado y que implica el control

por parte de un equipo multidisciplinar.

Los resultados de este estudio indican

que la provisión de atención preventiva

adecuada para todas las personas que

corren el riesgo o un alto riesgo de

desarrollar úlceras de pie diabético sería

de una alta eficacia económica. Esto incluye

a personas de los siguientes subgrupos:

personas con sólo lesiones nerviosas

sensoriales (neuropatía)

aquéllas que tengan tanto neuropatía

sensorial como trastornos de los

vasos sanguíneos que riegan las piernas

y los pies (enfermedad vascular

periférica) y/o una deformidad del pie

personas con úlceras previas del pie o

que ya han sufrido una amputación.

Sin embargo, se averiguó que, en

personas que no tienen ningún factor

de riesgo aparte de la propia diabetes,

las medidas preventivas adicionales

para evitar las úlceras o la amputación

no serían económicamente eficaces.

Estos hallazgos vinieron a confirmarse gracias

a otros dos estudios europeos, que afirman

que el control del pie diabético según las

recomendaciones actuales, que aconsejan una

atención preventiva multidisciplinar intensiva,

tendrían como resultado un aumento de los

índices de supervivencia y la reducción del

número de complicaciones diabéticas del pie. 8,9

Además, si se consiguiese esa reducción

del 25% al 40% de la incidencia de úlceras y

amputaciones, sería económicamente eficaz si

lo comparamos con la atención estándar actual.

ConclusiónLa investigación de los costes de las úlceras

de pie diabético y las amputaciones indica una

enorme demanda de recursos económicos,

tanto para la sociedad como para el individuo.

Deberíamos concluir, a partir de estos

estudios, que en cualquier evaluación de los

costes de las lesiones de pie diabético, sería

un error centrarse tan sólo en los costes

unitarios de los vendajes, productos aislados

o procedimientos de control. Deberíamos

ampliar nuestras miras e incluir el uso

total de recursos, así como la influencia del

sistema sanitario y de factores tales como

el reembolso al individuo. La calidad de

vida debería tenerse en cuenta junto con

los resultados clínicos finales y las distintas

estrategias de control en consideración.

Las iniciativas para identificar a las personas

con diabetes que corren el riesgo de

desarrollar úlceras del pie y adoptar las

medidas preventivas apropiadas serían

económicamente eficaces o incluso

ahorraría costes. Invertir los recursos en

esto generaría una reducción del número

de personas con úlceras o que necesiten

amputación, y por lo tanto reducir los costes

totales para la sociedad del pie diabético. La

reducción de dichos costes y las mejoras del

control diabético y la calidad de vida de las

personas con diabetes exige de inversiones

tanto en prevención como en la gestión

multidisciplinar de las úlceras del pie.

y Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson TennvallRagnarson Tennvall

Jan Apelqvist es doctor en medicina y Jan Apelqvist es doctor en medicina y Jan Apelqvist es doctor en medicina y

Auxiliar de Cátedra de Endocrinología Auxiliar de Cátedra de Endocrinología Auxiliar de Cátedra de Endocrinología

Diabética del Departamento de Diabética del Departamento de Diabética del Departamento de

Endocrinología del Hospital Universitario de Endocrinología del Hospital Universitario de Endocrinología del Hospital Universitario de

Malmö, de la Universidad de Lund (Suecia).Malmö, de la Universidad de Lund (Suecia).Malmö, de la Universidad de Lund (Suecia).

Gunnel Ragnarson Tennvall es director de Gunnel Ragnarson Tennvall es director de Gunnel Ragnarson Tennvall es director de Gunnel Ragnarson Tennvall es director de Gunnel Ragnarson Tennvall es director de

investigaciones y economía sanitaria del investigaciones y economía sanitaria del investigaciones y economía sanitaria del investigaciones y economía sanitaria del investigaciones y economía sanitaria del

Instituto Sueco de Factores Económicos de la Instituto Sueco de Factores Económicos de la Instituto Sueco de Factores Económicos de la

Sanidad en Lund (Suecia).Sanidad en Lund (Suecia).Sanidad en Lund (Suecia).

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Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

11

I m p a c t o m u n d i a l

( )

Impacto Impacto psicosocial de las psicosocial de las

lesiones lesiones de pie diabéticoy Loretta Vileikyte

Más de la mitad del total de amputaciones de extremidad

inferior tiene origen diabético. De hecho, la ulceración del

pie es un problema creciente en todo el mundo y existen

pocas pruebas que muestren una reducción del número de

úlceras y amputaciones del pie en personas con diabetes. En

este artículo, Loretta Vileikyte defi ende que, a fi n de aliviar

el sufrimiento de las personas afectadas por esta frecuente

y discapacitadora complicación diabética, debemos mejorar

nuestra comprensión de los factores psicosociales implicados

en el desarrollo de las úlceras de pie diabético y de la manera

en que las lesiones diabéticas del pie infl uyen sobre el

funcionamiento diario y la calidad de vida de la persona.

e integral en los pies, como basarse en

la sensación de comodidad al comprar

calzado nuevo, en vez de medirse los pies.

En contraste, se ha documentado un mayor

nivel de cuidados preventivos personales

en personas que pueden interpretar

acertadamente el diagnóstico de neuropatía

realizado por un profesional sanitario y

darse cuenta de que es posible tener una

grave afección médica incluso cuando los

pies están calientes y sin síntomas aparentes.

Estos hallazgos sugieren enérgicamente

que la capacidad del profesional sanitario

de identificar conceptos equivocados y

corregirlos, comunicando mensajes claros

sobre la naturaleza de las complicaciones

diabéticas del pie, es fundamental a la hora

de garantizar un cuidado personal eficaz.

La capacidad de

describir la neuropatía

con claridad es

fundamental.

La pérdida de la sensación de dolor genera

la falta de observancia del tratamiento

recomendado para las úlceras del pie (como

llevar un mecanismo de descarga para las

úlceras a fin de reducir el estrés mecánico)

y contribuye de manera importante con

la ralentización de la curación o incluso

impide que se curen las úlceras del pie.2

Mientras que las personas con lesiones no

>>Uno de los rasgos característicos de las

úlceras de pie diabético, que las distingue

del resto de heridas crónicas, es que no

suelen provocar dolor, como resultado de las

lesiones nerviosas de origen diabético que

afectan a las piernas y los pies (neuropatía

periférica). Esta pérdida de la sensación de

dolor como respuesta a una lesión tiene

un profundo efecto sobre los resultados

psicosociales, como la falta de observancia

de los cuidados personales preventivos.

Los resultados de un gran estudio

prospectivo desarrollado en el RU y los

EEUU indican que la mayoría de las personas

a quienes se les diagnostica neuropatía

diabética creen que el desarrollo de una

úlcera en el pie iría acompañado de dolor.1

Además, anticipan que las lesiones del pie

de origen diabético serán vasculares y que

estas lesiones vasculares se reflejarán en

una mala circulación y unos “pies fríos”.

Estas creencias populares aseguran

equivocadamente a las personas que sus

pies están sanos. A su vez, esto las hace

incapaces de involucrarse en los cuidados

personales preventivos y, en consecuencia,

genera el tipo de comportamiento propio

de una persona con sensibilidad normal

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

1212

I m p a c t o m u n d i a l

neuropáticas del pie evitan caminar sobre

heridas de este tipo por el dolor que ello

les causa, quienes tienen los pies insensibles

siguen caminando sobre las úlceras. Esto, a su

vez, prolonga la disfunción física y psicosocial

de la persona, lo que suele traducirse

en limitaciones de las actividades diarias

normales e ir asociado al dolor emocional.3

Efectos sobre la calidad de vida En investigaciones sobre los efectos de la

ulceración del pie sobre el funcionamiento y el

bienestar físico y psicosocial de la persona, se

ha descubierto que las úlceras del pie pueden

ser una fuente de discapacidad grave que, a su

vez, tiene un impacto negativo sobre la calidad

de vida. Un estudio, por ejemplo, comparó

el estatus psicológico de las personas con

úlceras crónicas del pie de origen diabético

con el de quienes se habían sometido a la

amputación de una extremidad inferior y el

de las personas con diabetes sin antecedentes

de ulceración del pie.4 Se documentó que

las personas con úlceras crónicas del pie y

quienes se habían sometido a una amputación

se habían ajustado psicosocialmente bastante

peor a su situación dentro de su entorno

doméstico y social y manifestaban una calidad

de vida peor en general, en comparación

con las personas sin lesiones del pie.

Un estudio realizado en Suecia destacó

aún más el impacto de la ulceración

del pie sobre el funcionamiento físico y

psicosocial de la persona: al compararlos

con las personas cuyos pies habían curado

sin necesidad de amputar o incluso

con quienes se habían sometido a una

amputación menor, las personas que en

ese momento tenían úlceras en el pie

tenían un estado de salud inferior.3

Estos estudios utilizaron cuestionarios

que no estaban diseñados específicamente

para la ulceración de un pie; el contenido

lo impusieron los investigadores. Por lo

tanto, es posible que sus hallazgos dejasen

un vacío entre la ulceración del pie definida

de manera abstracta y la realidad de la

experiencia de una persona al vivir con

úlceras en el pie. Con el fin de desarrollar

intervenciones eficaces, es fundamental

comprender la experiencia únicamente

personal que es la calidad de vida. Esto refleja

el modo en el que las personas perciben su

estado de salud y reaccionan ante el mismo.

Recientemente se desarrollaron varios

cuestionarios que evalúan la calidad de

vida desde la perspectiva de las personas

afectadas por las úlceras del pie. Un ejemplo

sería la Escala de Úlceras de Pie Diabético

y el Instrumento para medir la Calidad de

Vida específico para Neuropatía y Úlceras

del Pie.5,6 Se desarrollaron una serie de

entrevistas con personas con úlceras del

pie y los profesionales sanitarios que las

atienden a fin de conocer qué aspectos de

La comprensión y la empatía podrían reducir el número de ulceras en personas de alto riesgo.

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

13

I m p a c t o m u n d i a l

vivir con úlceras del pie son importantes

para la calidad de vida de una persona.

Estas entrevistas demostraron que la pérdida

de movilidad causada por un tratamiento

que alivie la presión (férulas, sillas de ruedas

o muletas, por ejemplo) tiene una gran

influencia sobre la experiencia de tener una

úlcera en el pie. Genera graves restricciones

sobre las actividades de la vida diaria, como

el trabajo en casa, las actividades de ocio

y el empleo. En un estudio se documentó

que aproximadamente la mitad de las

personas entrevistadas o bien se habían

jubilado anticipadamente o habían perdido

tiempo de trabajo y que en ocasiones se

habían perdido oportunidades laborales.7

Además, la limitación de la movilidad causa

problemas en las relaciones sociales e

interpersonales. Las personas suelen percibir

una disminución de su autoestima debido a

la incapacidad de realizar funciones sociales

y familiares. Los cambios en el concepto de

sí mismas a nivel social (percibir que uno es

una carga para la familia), a su vez, genera

una reducción de la calidad de vida. 6

DepresiónMientras que las respuestas emocionales

específicas de las úlceras son prominentes

e incluyen el miedo a las posibles

consecuencias y la ira contra los

profesionales sanitarios (que surgen de la

percepción de una falta de explicaciones

claras a tiempo de la naturaleza de las

complicaciones del pie), no hay pruebas de

que exista una asociación entre la ulceración

del pie y la depresión.8 Este hallazgo

resulta de algún modo sorprendente,

si consideramos las pruebas de que las

úlceras del pie van asociadas a graves

restricciones de la movilidad, pérdida

de tiempo laboral y otras alteraciones

de las actividades de la vida diaria.

Una posible explicación de por qué

las úlceras del pie no van asociadas a

la depresión podría ser que el nivel de

alteración física causada por la ulceración

de un pie no llega al necesario para

diagnosticar depresión. También es posible

que las personas afectadas por las úlceras

del pie reciban el suficiente apoyo social

(médico y familiar), lo cual podría actuar

como amortiguador contra la depresión.

Sin embargo, es importante recordar que,

aunque la ulceración del pie no vaya asociada

a los síntomas depresivos, otras experiencias

de la neuropatía, como el dolor y la falta

de equilibrio, son predictores importantes

de la depresión dentro de este grupo de

personas. Por lo tanto, las personas con

lesiones nerviosas de origen diabético tienen

un mayor riesgo de síntomas depresivos.

Deberían ser monitorizadas estrechamente

para determinar si están deprimidas y

si se les suministra un tratamiento o

se las envía al profesional adecuado.

ConclusiónEn resumen, las úlceras de pie diabético

son fuente de graves disfunciones físicas,

dolor emocional y mala calidad de vida.

Las personas suelen responder a las

complicaciones diabéticas del pie creándose

sus propios modelos o comprensión de

esta afección, que son inconsistentes con

el punto de vista biomédico del profesional

sanitario que las atiende, y esto genera

una falta de cuidados personales del pie.

La capacidad del profesional sanitario de

comprender y empatizar con la perspectiva

del sentido común de sus pacientes es, por

lo tanto, fundamental para que exista una

comunicación eficaz. Esto en potencia podría

generar una disminución del número de

úlceras y un mejor funcionamiento físico y

psicosocial de las personas de alto riesgo

de desarrollar lesiones de pie diabético.

y Loretta VileikyteLoretta VileikyteLoretta Vileikyte es Investigadora Veterana en Loretta Vileikyte es Investigadora Veterana en Loretta Vileikyte es Investigadora Veterana en

Diabetes de la Universidad de Manchester(RU), Diabetes de la Universidad de Manchester(RU), Diabetes de la Universidad de Manchester(RU),

Auxiliar de Cátedra Visitante de la División de Auxiliar de Cátedra Visitante de la División de Auxiliar de Cátedra Visitante de la División de

Diabetes, Endocrinología y Metabolismo de la Diabetes, Endocrinología y Metabolismo de la Diabetes, Endocrinología y Metabolismo de la

Universidad de Miami (EEUU) y Auxiliar de Universidad de Miami (EEUU) y Auxiliar de Universidad de Miami (EEUU) y Auxiliar de

Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el Cátedra Visitante del Instituto de la Salud y el

Centro de Creencias y Comportamientos sobre Centro de Creencias y Comportamientos sobre Centro de Creencias y Comportamientos sobre Centro de Creencias y Comportamientos sobre Centro de Creencias y Comportamientos sobre

la Salud de la Universidad de Rutgers, en New la Salud de la Universidad de Rutgers, en New la Salud de la Universidad de Rutgers, en New la Salud de la Universidad de Rutgers, en New la Salud de la Universidad de Rutgers, en New

Brunswick (EEUU). Brunswick (EEUU). Brunswick (EEUU).

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Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

1414

T h e g l o b a l i m p a c t

La población de Senegal está compuesta por una amplia

variedad de grupos étnicos; alrededor de tres cuartos de la

población vive en zonas rurales. Mientras que se reconocen

varias fes y culturas en Senegal, el Islam es la religión

predominante: más del 90% de la población senegalesa es

musulmana. Las comunidades islámicas aquí suelen estar

organizadas en torno a una o varias hermandades, dirigidas

por un califa. De hecho, los sistemas no estatales tienen una

poderosa influencia sobre la vida y la política senegalesas.

Venerable Karamogo, de 67 años de edad, es el líder espiritual

y de la comunidad de un pueblo del sur de Senegal. Alrededor

de nueve años después de que se le diagnosticase diabetes

a Karamogo, desarrolló una infección crónica en la pierna

izquierda. Los cirujanos recomendaron amputar; pero esta

idea fue radicalmente rechazada por Karamogo y su familia.

Aparte del temor normal y comprensible a perder una

pierna, Karamogo y su familia expresaron su preocupación

por dos temas principales: uno político y el otro religioso.

Hay un verso en el Corán que afirma que no debe realizarse

“ninguna modificación de la creación de Dios”. La fuerza

de la fe de Karamogo era tal que prefería morir con su

cuerpo intacto a seguir viviendo sin una de sus piernas.

El segundo problema era de origen cultural y tenía el potencial

de provocar consecuencias políticas. Tradicionalmente, en

Senegal se entiende que un líder no puede gobernar si ha sido

herido durante un combate, o si tiene alguna discapacidad.

Aunque Senegal tiene una cultura política democrática,

su historia está plena de reinados, hermandades y luchas

coloniales. Una lesión como la pérdida de una extremidad

sigue viéndose como una debilidad y ha sido la motivación

que se ha manifestado tras levantamientos en Senegal incluso

contra la realeza. Se entiende entonces, aunque no deja

de ser recriminable, que Karamogo escondiese su herida

durante semanas antes de acudir a la primera consulta.

Dentro de este contexto, también resulta más fácil

comprender la postura de la familia de Karamogo. El

temor por el bienestar de un padre o un abuelo se veían

contrarrestados por la preocupación por el enorme impacto

sobre su comunidad de una intervención quirúrgica.

Se sucedieron una serie de discusiones entre los profesionales

sanitarios y Karamogo y su familia. Como resultado, la operación

para amputar la pierna infectada se tuvo que posponer y se llamó

a un enfermero para que cuidase las heridas. Las úlceras de la

pierna de Karamogo fueron desbridadas adecuadamente y se

cambiaron sus vendajes a diario. Este tratamiento duró varios

meses y tuvo un resultado espectacular: la pierna se curó.

Este “final feliz” es, de momento, el final de la historia de

Venerable Karamogo y sus complicaciones diabéticas del pie.

Es una historia que utilizamos en la Universidad de Dakar

para ilustrar el impacto sobre nuestra práctica diaria de los

factores sociales, culturales y religiosos de este país. Como

todas las buenas historias, ésta lleva a los oyentes a prestar

atención a la vida de una persona y les ayuda a comprender

las elecciones que dicha persona realiza. Espero que, cuando

leas esta historia, estés donde estés, te sirva para recordar

que, como profesionales sanitarios que somos, es imperativo

que tengamos en cuenta la sensibilidad de origen cultural de

la gente, por extraña que nos pueda parecer en un principio.

Para los que somos médicos y trabajamos con personas con

diabetes, hay otro importante mensaje: un enfermero que salva

una pierna es más valioso para una persona con complicaciones

diabéticas del pie que un cirujano que amputa diez.

y Maïmouna Ndour MbayeMaïmouna Ndour MbayeMaïmouna Ndour Mbaye es especialista en medicina interna y salud Maïmouna Ndour Mbaye es especialista en medicina interna y salud Maïmouna Ndour Mbaye es especialista en medicina interna y salud

pública. Es profesora auxiliar de la Universidad de Cheikh Anta Diop, pública. Es profesora auxiliar de la Universidad de Cheikh Anta Diop, pública. Es profesora auxiliar de la Universidad de Cheikh Anta Diop,

del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal). del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal). del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal). del Centro Nacional de Lucha contra la Diabetes, en Dakar (Senegal).

I m p a c t o m u n d i a l

y Maïmouna Ndour Mbaye

Religión, política Religión, política y pie diabético y pie diabético en Senegal

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

La pobreza se une a la baja prioridadLa neuropatía periférica es el principal

factor de riesgo tras las úlceras del pie

en personas con diabetes (ver artículo

de Vilma Urbancic-Rovan en este mismo

número). En un estudio se observó que

el 100% de las personas con úlceras del

pie que acudieron a una clínica de Dar

es Salaam (Tanzania) tenía neuropatía

periférica.3 Un estudio más reciente de

los resultados clínicos de personas con

úlceras del pie en dicha ciudad reveló que

el 15% de las personas con la afección

que ingresaron en el Hospital Nacional de

Muhimbili tenía úlceras del pie; en el 80% de

los casos era la primera vez que las tenían.3

Resulta descorazonador que los datos de

este estudio mostrasen que la amputación

es un resultado frecuente (33%) en

personas con úlceras diabéticas del pie. 3 El

mayor índice de mortalidad en el hospital

(50%) se observó entre las personas con

úlceras graves del pie cuyo tratamiento

durante su estancia hospitalaria no

incluyó cirugía con amputación. Se han

registrado hallazgos similares en otras

partes de África, como Burkina Faso

(38%), Etiopía (53%) y Kenia (55%).1,3

y Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach

Las cifras publicadas por la Federación Internacional de

Diabetes sugieren que en el mundo, en 2003, había cerca

de 200 millones de personas con diabetes, una prevalencia

mundial del 5,1%. El informe predecía que a lo largo de la

siguiente década el máximo aumento del número de personas

con la afección tendrá lugar en África y Asia, provocando

un enorme incremento de los índices de mortalidad y

discapacidad. Las complicaciones diabéticas del pie constituyen

un importante problema de salud pública, especialmente para

las personas con diabetes en países en vías de desarrollo. En

este artículo, Zulfiqarali Abbas y Stephan Morbach nos hablan

de los factores específicos de las regiones en desarrollo, que

potencian las lesiones causadas por el pie diabético.

>>La pérdida de la sensibilidad al dolor

debido a la neuropatía periférica suele

generar úlceras del pie que pueden

progresar hasta tener consecuencias

terribles: infección, necrosis, gangrena,

pérdida de una extremidad o muerte. Las

personas con neuropatía periférica, al no

sentir el dolor que debería producir una

lesión del pie, corren un mayor riesgo de

desarrollar lesiones graves sin tan siquiera

darse cuenta. Vivir en un entorno de

ingresos bajos aumenta dicho riesgo. Se

documentó que el 25% de las personas

con diabetes que acude a una gran

clínica de Tanzania mostraba en distinto

grado síntomas o señales de neuropatía

periférica.1,2 Otros estudios africanos han

documentado distintos índices de aparición

de neuropatía periférica, desde el 4% de

Zimbabwe hasta el 84% de Argelia.1

Lesiones del pie Lesiones del pie

en países en desarrollo: en países en desarrollo:

¡urge educación!

T h e g l o b a l i m p a c t

1515

I m p a c t o m u n d i a l

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

de Vilma Urbancic-Rovan en este mismo de Vilma Urbancic-Rovan en este mismo

En muchas regiones, se presta una menor atención a los problemas del pie que al resto de complicaciones diabéticas.

1717

En la región del sudeste asiático, la atención

al pie diabético sigue siendo de baja

prioridad; los problemas del pie no reciben

el mismo nivel de atención que otras

complicaciones diabéticas. Como resultado,

por ejemplo, en la India, se amputan cerca de

40.000 piernas al año como consecuencia

de la diabetes. Como sucede en los países

africanos, la causa más común de amputación

en esta región es el pie neuropático afectado,

que potencialmente se podría prevenir.

En los países en desarrollo, las condiciones

insalubres y la pobreza potencian los

efectos de las ulceraciones en personas con

diabetes con complicaciones del pie. Otros

factores importantes que contribuyen al

desarrollo de úlceras son caminar descalzo

o el retraso a la hora de acudir a un

centro médico para realizar una evaluación

clínica. Deberíamos recordar que, en el

caso de las personas con diabetes que

viven por debajo del umbral de la pobreza,

comprar el calzado adecuado podría no

ser una opción viable o de alta prioridad.

En las áreas rurales, las personas con

neuropatía periférica suelen, sin darse cuenta,

provocarse lesiones en los pies al caminar

descalzas de noche. Además, las personas que

suelen dormir en el suelo o a la intemperie

corren el riesgo de sufrir mordeduras de

roedor en los dedos de los pies. En el caso

de las personas con diabetes con neuropatía

periférica, dichas lesiones podrían pasar

inadvertidas hasta que la persona tiene una

úlcera o una lesión que ha progresado hasta

convertirse en una infección crónica del pie.

La ausencia de dolor característica de la

neuropatía periférica podría hacer que

personas que normalmente son conscientes

y responsables no se den cuenta de que, al

utilizar un calzado inadecuado o que se ajusta

mal, caminar descalzas o utilizar agentes

químicos o cuchillas de afeitar para eliminar

callosidades o cortarse las uñas de los pies,

están causándose lesiones. Quienes corren

el mayor riesgo de desarrollar úlceras del pie

infectadas son las personas que no tienen

suficiente información, capacidad o motivación

para cuidarse los pies o no pueden

(normalmente debido a que desplazarse es

caro y difícil) acudir a una clínica externa de

diabetes para que les realicen un seguimiento,

recibir asesoramiento o educación.

Infecciones

Las infecciones del pie son frecuentes en

personas con diabetes y podrían tener

graves consecuencias. No es sorprendente

que las infecciones del pie sean

especialmente frecuentes en personas que

viven en áreas en las que no hay servicios

podológicos disponibles. (Encontrará un

resumen de los servicios podológicos en el

mundo en el artículo de Andrew Boulton

en este mismo número). Las personas de

los países en vías de desarrollo suelen ir

al hospital tan sólo tras la aparición de

gangrena o cuando la infección de sus pies ya

no se puede tratar mediante el tratamiento

convencional de apoyo con antimicrobianos,

fluidos intravenosos e insulina.

La falta de formación para tratar lesiones de

pie diabético genera la práctica desafortunada,

que aún sigue desarrollándose, de sumergir

el pie diabético del paciente en agua. Con

frecuencia, las lesiones se ignoran o se

detectan relativamente tarde en el curso

de la infección tras fracasar una terapia

casera o con hierbas. Por razones culturales,

muchas personas acuden primero a su

médico local tradicional; también podría

suceder que la clínica de diabetes más

cercana quede a más de un día de trayecto.

ConclusiónLa educación sigue siendo la herramienta

de prevención más poderosa en los países

subdesarrollados y debería ser parte integral

de los programas de prevención. Ésta

debería ser simple, repetitiva y adaptarse

culturalmente. Debería perseguirse una

educación económicamente eficaz dirigida

tanto a profesionales sanitarios como a

personas con diabetes. Un programa amplio

de atención al pie debería incluir educación

sanitaria terapéutica, revisiones regulares

del pie y rastreos de población para

identificar a las personas de riesgo. Debería

promoverse el uso de calzado adecuado,

así como el mantenimiento de un buen

control de la glucosa en sangre y programas

educativos dirigidos tanto a profesionales

sanitarios como a personas con diabetes.

y Zulfiqarali Abbas y Stephan MorbachStephan Morbach

Zulfiqarali Abbas es Médico Especialista de Zulfiqarali Abbas es Médico Especialista de Zulfiqarali Abbas es Médico Especialista de

la Facultad de Ciencias de la Salud de la la Facultad de Ciencias de la Salud de la la Facultad de Ciencias de la Salud de la

Universidad de Muhimbili y del Centro Médico Universidad de Muhimbili y del Centro Médico Universidad de Muhimbili y del Centro Médico

Abbas, en Dar es Salaam (Tanzania). En la Abbas, en Dar es Salaam (Tanzania). En la Abbas, en Dar es Salaam (Tanzania). En la

actualidad preside el Proyecto del Pie Diabético actualidad preside el Proyecto del Pie Diabético actualidad preside el Proyecto del Pie Diabético

Step by Step en África.Step by Step en África.Step by Step en África.

Stephan Morbach es Médico Especialista en la Stephan Morbach es Médico Especialista en la Stephan Morbach es Médico Especialista en la

Clínica Diabética, Departamento de Medicina Clínica Diabética, Departamento de Medicina Clínica Diabética, Departamento de Medicina

Interna Marienkrankenhaus, en Alemania. Interna Marienkrankenhaus, en Alemania. Interna Marienkrankenhaus, en Alemania.

Es Presidente del Grupo de Estudio sobre Pie Es Presidente del Grupo de Estudio sobre Pie Es Presidente del Grupo de Estudio sobre Pie

Diabético de la Asociación Europea para el Diabético de la Asociación Europea para el Diabético de la Asociación Europea para el

Estudio de la Diabetes. Estudio de la Diabetes. Estudio de la Diabetes.

BibliografíaBibliografía1 Abbas ZG, Archibald LK. Epidemiology of the Diabetic 1 Abbas ZG, Archibald LK. Epidemiology of the Diabetic

Foot in Africa. Foot in Africa. Med Sci Monit 2005; 11: 262-70.Med Sci Monit 2005; 11: 262-70.Med Sci Monit

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I m p a c t o m u n d i a l

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

Aunque las personas con diabetes corren el riesgo de sufrir una serie de complicaciones crónicas, como insuficiencia renal y lesiones nerviosas, las complicaciones del pie representan la carga más importante en términos de costes humanos y económicos.

Se calcula que hasta un 70% de todas las amputaciones de extremidad inferior están relacionadas con la diabetes.

El pie diabético: hora de actuar, una publicación conjunta de la Federación Internacional de Diabetes (FID) y el Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF), se ha editado para informar a las personas sobre las dimensiones de los problemas del pie en todo el mundo, convencerlas de que adoptar medidas preventivas es tanto posible como asequible y económicamente eficaz, y advertirlas de las consecuencias de la falta de iniciativa.

Redactado por expertos internacionales en la atención al pie diabético, la publicación ofrece soluciones para quienes trabajan por mejorar la atención a la diabetes.

El pie diabético: hora de actuar está disponible en inglés y puede realizar su pedido a un precio especial de lanzamiento rellenando el formulario que encontrará en la página 40, o a través de la librería online de la FID, en www.idf.org/bookshop.

El pie diabético:hora de actuar

1919

Las complicaciones diabéticas del pie son la principal causa

de hospitalización en personas con diabetes. Perder una

extremidad es una de las complicaciones más temidas de las

afección y con razón: en comparación con quienes no tienen

la afección, las personas con diabetes tienen un riesgo 15

veces mayor de sufrir una amputación. En este artículo, Vilma

Urbancic-Rovan describe la patofi siología de las lesiones

diabéticas del pie y defi ende que el índice de amputaciones se

podría reducir de manera importante si se mejora la atención y

la educación para personas con la afección.

estrechamente relacionada con el control

de los niveles medios de glucosa en sangre

de la persona y afecta a todo el sistema

nervioso. La neuropatía sensorial genera

una alteración de la capacidad de sentir

dolor, cambios de temperatura o del tacto.

Cuando afecta al pie de una persona se

vuelve insensible a estímulos dañinos como

la extrema estrechez de unos zapatos, la

alta temperatura del agua y la existencia

de cuerpos extraños (piedras o alfileres,

por ejemplo) en el zapato. Las personas

que tienen este déficit sensorial también

suelen sufrir dolores agudos y calambres,

especialmente durante la noche.

Neuropatía motriz

La neuropatía motriz provoca el desgaste

o la pérdida (atrofia) del tejido muscular

y deformidades en los pies. Los cambios

más típicos se conocen como “dedos

en garra” o “dedos en martillo”. Una

deformidad del pie genera la redistribución

de las áreas del pie que soportan mayor

presión al estar de pie y al caminar. Esto,

a su vez, genera la formación de durezas

(callosidades) en los puntos de presión, que

tarde o temprano acabarán en ulceración.

Al curar las durezas se puede provocar

un gran daño. Los medicamentos que

suelen emplearse se aplican sobre las

callosidades a fin de ablandarlas y facilitar

su eliminación. Si una persona no tiene

>>

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o

La cascada de eventos que puede acabar

en gangrena y amputación comienza en la

mayoría de los casos por una úlcera del

pie. Alrededor del 15% de las personas

con diabetes tiene una úlcera en el pie en

algún momento de su vida. Los principales

factores de riesgo de ulceración del

pie son: lesiones nerviosas (neuropatía)

y alteración del riego sanguíneo en

combinación con deformidades de los

pies y el consiguiente aumento de presión

en algunas zonas de la planta del pie.

Otros factores que contribuyen son:

antecedentes de úlceras previas

calzado inadecuado

atención podológica deficiente o

inexistente

mal control diabético

factores psicológicos

tabaquismo

edad avanzada

bajo estatus social.

Una infección puede complicar cualquier

úlcera, pero rara vez es la única razón de

que se gangrene y haya que amputar.

Neuropatía sensorial

La neuropatía diabética es una

complicación que se presenta tras varios

años de efectuarse el diagnóstico. Está

y Vilma Urban i -Rovan

Comprender Comprender las las

complicaciones complicaciones del pie

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

( )

2020

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o

sensibilidad en los pies, estos agentes

pueden penetrar profundamente en

los tejidos sin causar dolor alguno. Las

úlceras de origen químico resultantes

son muy resistentes al tratamiento.

Las úlceras provocadas

por medicamentos

son muy resistentes

al tratamiento.

Neuropatía autónoma

El sistema nervioso autónomo proporciona

nervios a todos los órganos y sistemas

de órganos del cuerpo humano. Cuando

las ramificaciones que van a las glándulas

sudoríparas se ven afectadas, se suda

menos o no se suda en absoluto. Aunque

esto podría parecer una ventaja (los pies

no huelen y los calcetines se pueden

llevar más de una vez), no lo es. La

piel se reseca y se vuelve propensa a

agrietarse y a desarrollar fisuras que abren

paso a microorganismos patógenos.

La neuropatía autónoma también afecta

al riego sanguíneo de la piel al provocar

cambios estructurales de los capilares.

Pie de Charcot

Asociado con la neuropatía, el pie de

Charcot (neuro-osteoartropatía) es

una grave afección que pone en peligro

las extremidades y que consiste en la

destrucción del hueso y las articulaciones.

El pie de Charcot suele pasar desapercibido

en sus etapas tempranas y a veces se

confunde con una infección. En su etapa

final, la arquitectura del pie se pierde

completamente, el pie parece “un saco de

huesos” y es altamente propenso a ulcerarse.

(Andrew Clarke en este mismo número

describe las transformaciones de origen

diabético no infeccioso de la superficie y la

estructura del pie que suelen desembocar

en ulceraciones, como el pie de Charcot).

Enfermedad vascular periférica

La enfermedad vascular periférica de las

extremidades inferiores es el resultado de

una acumulación de placas ateroscleróticas

en los vasos sanguíneos que riegan

La enfermedad vascular periférica es entre dos y tres veces más prevalente en personas con diabetes.

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

( )

21

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o

los pies y las piernas. En personas con

diabetes, la enfermedad vascular periférica

es de dos a tres veces más prevalente

que en personas sin la afección. Las

arterias que se ven afectadas con más

frecuencia son las que están por debajo

de la rodilla; en fumadores con diabetes,

las lesiones ateroscleróticas pueden

desarrollarse por encima de la rodilla.

El estrechamiento aterosclerótico de las

arterias reduce el flujo sanguíneo, haciendo

que no sea suficiente como para cubrir las

necesidades de oxígeno de los tejidos.

En fumadores, las

lesiones pueden

desarrollarse por

encima de la rodilla.

Aunque los grandes estudios de

intervención no han demostrado un

impacto importante de la mejora del

control metabólico sobre el progreso

de la enfermedad vascular periférica,

recientemente se ha demostrado que

existe una influencia favorable del

tratamiento intensivo con insulina

sobre las arterias coronarias y carótida

en personas con diabetes tipo 1.

Otros factores de riesgo también participan

en el desarrollo de esta afección. Éstos son:

niveles anormalmente altos

de lípidos en sangre

hipertensión

vida sedentaria

obesidad

tabaquismo

predisposición hereditaria.

Úlceras del pie

Las úlceras del pie se suelen desarrollar

como resultado de una lesión que podría

pasar desapercibida en personas con

neuropatía sensorial diabética. Tal y como

sucede con las quemaduras mencionadas

anteriormente por lavarse con agua

demasiado caliente y las ampollas por

llevar un calzado inadecuado, las rozaduras

causadas por caminar descalzo son

frecuentes en las personas de países en

vías de desarrollo. Ir descalzo al servicio

durante la noche es una práctica de

alto riesgo, especialmente si la persona

no ve bien. (Zulfiqarali Abbas y Stephan

Morbach nos hablan en este mismo

número de los factores relativos al pie

diabético específicos de las personas

de países en vías de desarrollo.)

Es importante darse cuenta de que las

lesiones del pie se pueden desarrollar

incluso en personas que llevan calzado

que se ajusta bien tras una larga caminata.

Otra nota de aviso: los podólogos y

pedicuros que no son conscientes de los

posibles daños pueden producir lesiones.

Un pie ulcerado es altamente propenso a

la infección. Los síntomas locales (dolor,

hinchazón, enrojecimiento, supuración

de la herida) y sistémicos de inflamación

(fiebre, malestar) suelen verse reducidos en

personas con diabetes. Por estas razones,

las infecciones diabéticas del pie suelen

pasar desapercibidas fácilmente y a menudo

las personas acuden en busca de ayuda

cuando sus pies, ya afectados por una

gangrena avanzada, son imposibles de salvar.

El papel de los factores psicológicos se

ha explorado ampliamente en la última

década. Se ha demostrado que éstos

son tan importantes para el desarrollo

y los resultados de las úlceras de pie

diabético como los factores físicos.

Las personas con diabetes,

independientemente de su estatus

socioeconómico o su nivel educativo,

comparten el miedo común de perder

una extremidad y perder la capacidad

de reconocer los síntomas precoces

que avisan de que existe una afección

que pone en peligro la extremidad.

Además de los exámenes rutinarios del pie

en casa y en el establecimiento sanitario,

una educación estructurada sobre cuidados

del pie y el apoyo emocional representan,

por lo tanto, las medidas más importantes

para favorecer la reducción del número

de amputaciones de origen diabético.

y Vilma Urbancic-RovanVilma Urbancic-RovanVilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el Vilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el Vilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el

Departamento de Endocrinología, Diabetes y Departamento de Endocrinología, Diabetes y Departamento de Endocrinología, Diabetes y

Enfermedades Metabólicas del Centro Médico Enfermedades Metabólicas del Centro Médico Enfermedades Metabólicas del Centro Médico

Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es Universitario de Ljubljana (Eslovenia). Es

miembro del Grupo de Trabajo Esloveno miembro del Grupo de Trabajo Esloveno miembro del Grupo de Trabajo Esloveno miembro del Grupo de Trabajo Esloveno miembro del Grupo de Trabajo Esloveno

sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo sobre Pie Diabético, el Grupo de Trabajo

Internacional sobre Pie Diabético y el Grupo Internacional sobre Pie Diabético y el Grupo Internacional sobre Pie Diabético y el Grupo

de Estudios sobre Pie Diabético de la EASD.de Estudios sobre Pie Diabético de la EASD.de Estudios sobre Pie Diabético de la EASD.

Para saber más...Para saber más...1 Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. 1 Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet

2003; 361: 1545-51.2003; 361: 1545-51.

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Vilma Urbancic-RovanVilma Urbancic-RovanVilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el Vilma Urbancic-Rovan es endocrinóloga en el

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

( )

2222

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o

Para los profesionales sanitarios, el pie de

Charcot en fase aguda es difícil de detectar;

ya que el pie tiene un área hinchada y

enrojecida, suele tratarse como si fuese

una infección. Los pies de las personas

que se han sometido previamente a una

amputación menor corren un mayor riesgo

de desarrollar pie de Charcot. El pie de

Charcot en fase aguda suele ser indoloro

y podría confundirse con la celulitis. Si

la afección sigue pasando desapercibida

o no se trata debidamente, el pie de

Charcot puede tener unas consecuencias

desastrosas, incluida la amputación.

El pie de Charcot es

difícil de detectar;

suele tratarse como si

fuese una infección.

A pesar de lo difícil que resulta diagnosticar

esta afección (en un principio el pie podría

parecer normal al observarse mediante

rayos X) es fundamental la detección

inmediata y la inmovilización del pie

para controlar el pie de Charcot. A fin

de prevenir ulceraciones, es necesario

que haya un programa permanente de

educación sobre pie diabético, calzado

de protección y cuidados rutinarios del

pie. Una persona podría alertarse ante

Las personas con diabetes que son conscientes de la amenaza

que representan las complicaciones diabéticas del pie tienen

razón al sentir terror por el peor de todos los escenarios: la

pérdida por amputación de uno de sus pies o piernas. Las

personas con diabetes corren el riesgo de desarrollar una serie

de afecciones frecuentes que pueden representar un conducto

para que la infección se desarrolle un sus vulnerables pies.

Andrew Clarke describe las afecciones aparentemente menores

que, de hecho, exigen la atención adecuada o que se deben

prevenir antes de que se desarrollen úlceras crónicas y las

consecuencias se vuelvan trágicas.

y Andrew Clarke

>>En su documento de consenso, el Grupo

de Trabajo Internacional sobre Pie

Diabético afirma: “Ninguna lesión del pie

diabético es trivial”. Las durezas y los

callos, las ampollas, la piel seca y agrietada,

las uñas engrosadas o encarnadas, las

infecciones por hongos de las uñas

o las deformidades del pie como los

pies planos o los juanetes, todas ellas

son razones de preocupación para las

personas con diabetes. Además, muchas

personas con diabetes también tienen

otras afecciones médicas, como la artritis.

Pie de CharcotLa afección no ulcerativa del pie más grave

probablemente sea el pie de Charcot. El

pie de Charcot está asociado a las lesiones

nerviosas diabéticas (neuropatía), que tienen

como resultado que la forma del pie cambie

debido a la destrucción no infecciosa de los

huesos y las articulaciones. Esta afección

aparece en personas que han perdido la

sensación de dolor, que es el sentido que

protege los pies de una persona al evitar

que reciban más presión de la que pueden

al caminar, estar de pie o realizar ejercicio.

Para preocuparse: Para preocuparse:

patología no ulcerativa patología no ulcerativa del pie

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

( )23

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o

el pie de Charcot si tiene antecedentes

de lesiones como tropezarse o caer.

La piel y los tejidos subcutáneos Clavos y callosidades

Los clavos y las callosidades se

definen como:

callosidad – un área en donde la

piel se ha hecho más gruesa

clavo – un área del callo que se ha

formado en torno a un núcleo debido

a la concentración de presiones.

El engrosamiento de la piel es la respuesta

fisiológica normal de los pies de la persona

ante la presión y la fricción. Las callosidades

y los clavos, que no suelen ser dañinos

en sí mismos, pueden originar infecciones

y lo ideal sería acudir con regularidad al

podólogo o a un profesional sanitario que

conozca la técnica del desbridamiento

mediante instrumental afilado para

eliminarlos (encontrará una descripción de

esta técnica en el artículo de Stephanie Wu

y David Armstrong en este mismo número).

El ciclo habitual de eventos que generan

el endurecimiento y engrosamiento de la

piel comienza por una compresión y una

descompresión intermitentes. Esto hace que

las células epiteliales se inflamen y aumenten

su actividad. Dichas células parecen pegarse

unas a otras, reduciendo el ritmo al que

el organismo elimina la piel muerta.

Bajo un callo podría

haber una úlcera

inminente o ya presente.

Estas lesiones, aparentemente menores,

nunca deberían subestimarse. Pueden causar

una úlcera y ofrecer un punto de entrada

a una infección que luego se extenderá.

Los pies de las personas con diabetes

deberían inspeccionarse para ver si hay

clavos o callosidades. Éstos podrían cambiar

de color, desarrollar grietas y ampollas.

Debería prestarse atención especial a las

áreas de formación de callos en las que

haya habido sangrado: podría haber una

úlcera inminente o ya presente bajo el callo.

Sequedad cutánea

Ésta puede ser resultado del envejecimiento,

pero suele ir asociada a las lesiones

nerviosas (neuropatía), que reducen el

mecanismo de sudoración del organismo.

“Ninguna lesión del pie diabético es trivial.”

© Mauritius

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

( )

C o m p r e n d e r e l p i e d i a b é t i c o

2424

Agrietamiento de la piel

Las fisuras o grietas de la piel aparecen

principalmente en dos lugares: alrededor

del talón y entre los dedos del pie.

Ambas indican la incapacidad de la

piel de afrontar la presión de la zona.

La piel del talón suele estar seca, y

entre los dedos del pie, húmeda.

Verrugas

Las verrugas las causa un virus, que

pertenece al grupo de virus “papova”. Éstas

provocan en la piel tumores benignos

que desaparecen espontáneamente, y

que podrían requerir tratamiento.

Infecciones por hongos (pie de atleta)

Las infecciones por hongos son provocadas

por una levadura (Cándida) y un hongo

que infectan la piel bajo y entre los dedos

y la planta del pie. Las esporas de los

hongos se encuentran en muchos entornos

distintos, como duchas comunales, playas

de arena, alfombras o en el suelo.

La afección se desarrolla cuando las

escamas cutáneas se infectan con unos

elementos denominados “hifa”. Éstas

pueden permanecer latentes hasta que

aparecen las condiciones adecuadas para

su desarrollo. Entre los dedos del pie,

aparecen grietas húmedas; sobre la planta,

se desarrollan ampollas que producen picor.

El pie de atleta (también conocido como

tinea pedis) también se puede manifestarse

en la planta del pie en forma de zona

seca, escamosa, engrosada e inflamada.

Trastornos ungulares Las lesiones que afectan al patrón de

crecimiento de las uñas del pie causan

engrosamiento o una deformación del

engrosamiento de la propia uña. Esto

provoca dolor, incomodidad y a veces

impide la movilidad. La curvatura anormal

de una uña no suele ser dolorosa

hasta que un factor externo provoca

incomodidad, como la presión del

calzado o un mal tratamiento personal.

Es fundamental que

las personas conozcan

de la situación de

riesgo de sus pies.

Los hongos y las levaduras también pueden

infectar las uñas de los pies. El organismo

que causa la infección suele comenzar en la

parte delantera de la uña y la va ablandando

lentamente, dejando bandas amarillas o

marrones y posiblemente mal olor.

Uña incarnata

Ésta se produce cuando una esquina o una

astilla de la uña atraviesan la piel a la altura

del borde ungular. Al continuar creciendo

la uña, se forman tejidos que normalmente

curan las lesiones. Sin embargo, es imposible

que esto cure la lesión porque el trozo

de uña permanece dentro de la piel.

Esto provoca una hipergranulación, que

es un exceso de formación de tejido.

Los tejidos de conexiónEl pie es una impresionante estructura

formada por huesos, articulaciones,

ligamentos y músculos, todos ellos

diseñados para trabajar en armonía. Pocas

personas tienen pies perfectos; confiamos

en no tener dolor ni deformidades

como medida de la salud estructural de

nuestros pies. Hay ciertas estructuras del

pie que necesitan de especial mención

porque reflejan las alteraciones del

alineamiento y, por lo tanto, de la función

del pie. Estos cambios suelen emplazar

una mayor carga sobre otra parte del pie.

Los pies con un arco demasiado

pronunciado o poco pronunciado

pueden causar dolor y un aumento de

presión en los pies, en especial sobre

la planta. Otras deformidades, como

los juanetes, también son prueba de

una estructura no equilibrada del pie

y generan presiones en ciertas zonas,

provocando callosidades o clavos.

ConclusiónEs fundamental que las personas con

diabetes se hagan examinar los pies con

regularidad y sean conscientes del nivel

de riesgo de los mismos. La neuropatía es

indolora; la mala circulación hace que la piel

no soporte el estrés y la presión normal

diaria. Mantener una buena salud en los pies

reduce el riesgo de úlceras y amputaciones.

y Andrew ClarkeAndrew Clarke practica la medicina podológica Andrew Clarke practica la medicina podológica Andrew Clarke practica la medicina podológica

privada en el Centro Médico de la Wits privada en el Centro Médico de la Wits privada en el Centro Médico de la Wits

University Donald Gordon, en Johannesburgo University Donald Gordon, en Johannesburgo University Donald Gordon, en Johannesburgo

(Sudáfrica) y trabaja en las clínicas de (Sudáfrica) y trabaja en las clínicas de (Sudáfrica) y trabaja en las clínicas de

diabetes y artritis del Hospital Chris Hani diabetes y artritis del Hospital Chris Hani diabetes y artritis del Hospital Chris Hani

Baragwanath, en Soweto (Sudáfrica).Baragwanath, en Soweto (Sudáfrica).Baragwanath, en Soweto (Sudáfrica).

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

25

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

( )

Detectar Detectar personas con pie personas con pie

diabético: diabético: cuándo y cómoy Edgar Peters

Otro instrumento, el “biotesiómetro”, se

utiliza para examinar la percepción de

vibraciones en el dedo gordo. De manera

alternativa, esto se puede hacer usando un

diapasón de horquilla, que es más barato

que un biotesiómetro, pero menos fiable.

Las infecciones tienen

menos probabilidad de

curarse en personas

con diabetes.

Enfermedad vascular

Si la persona tiene falta de riego sanguíneo

hacia los pies (enfermedad vascular

periférica), también frecuente entre personas

con diabetes, las heridas y las infecciones

tienen menos probabilidades de curar: hay

menos nutrientes y oxígeno disponibles y la

células inmunes protectoras no consiguen

llegar al tejido del pie. En algunos casos

de falta de riego, se desarrollan úlceras

incluso sin que existan lesiones nerviosas.

Entre las técnicas para rastrear a las

personas con falta de riego sanguíneo

se encuentra la identificación de vasos

sanguíneos pulsantes en el pie y la medición

de la presión sanguínea en estos vasos.

Dadas las dimensiones de la pandemia actual de diabetes, el

número de personas que corren el riesgo de desarrollar una

complicación del pie de origen diabético es enorme y va en

aumento. Cualquier persona con la afección corre el riesgo,

independientemente del tipo o la gravedad de su diabetes. El

objetivo de los rastreos es identifi car a las personas de mayor

riesgo a fi n de asignarse unos recursos médicos limitados.

Existen varias técnicas simples de rastreo que pueden ayudar

a suministrar atención terapéutica y preventiva al pie para

quienes más la necesiten. Edgar Peters nos habla del tema.

>>

Las lesiones nerviosas son frecuentes entre

las personas con diabetes y afectan al 50%

de las personas con la afección. Cuando

las sensaciones de dolor y temperatura

que suelen proteger nuestros pies de las

lesiones se ven reducidas o se pierden, las

personas pueden lesionarse un pie sin darse

cuenta de que existe un problema. (Para

saber más sobre la neuropatía diabética,

consulte los artículos de Andrew Boulton

y Vilma Urbancic-Rovan en este número).

Lesiones nerviosas

Se han desarrollado una serie de

métodos para examinar los trastornos

de la sensibilidad. El más conocido es el

que utiliza un monofilamento de nailon

“Semmes-Weinstein” (ver figura).

Éste aplica 10 g de fuerza sobre la piel. Si

la presión no es percibida en tres o cuatro

áreas definidas del pie, se considera que

la persona tiene pérdida de sensación. y Vilma Urbancic-Rovan en este número).

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

y Vilma Urbancic-Rovan en este número).

( )

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

2626

Todos los factores de riesgo mencionados

anteriormente suelen estar presentes en

las personas que han sufrido úlceras o

amputaciones previamente. De hecho, el

tejido de cicatrización y las amputaciones

menores una vez curadas son deformidades

en sí mismas y pueden generar alteraciones

de la distribución de presión sobre la

planta del pie al caminar o estar de pie.

No es sorprendente que las personas

con amputaciones previas sean las que

más riesgo corren de desarrollar otras

complicaciones diabéticas del pie.

Clasificación del riesgoEl Grupo Internacional de Trabajo sobre

Pie Diabético ha desarrollado un sistema

para la clasificación del riesgo que puede

predecir qué personas con diabetes corren

el riesgo de desarrollar problemas de

pie diabético. Las personas pueden ser

evaluadas mediante instrumentos fáciles

de conseguir y relativamente económicos.

Esta clasificación (ver tabla) consiste en

cuatro grupos de riesgo que van desde

un grupo de bajo riesgo de personas

sin factores de riesgo hasta quienes ya

han tenido una úlcera previamente.1

Los que ya han sufrido

una amputación tienen

100 veces el riesgo de

desarrollar úlceras.

Las personas con úlceras previas tienen,

de hecho, una probabilidad 34 veces

mayor de desarrollar una úlcera nueva en

los siguientes tres años que quienes no

tienen ningún factor de riesgo. Durante el

mismo período de tres años, las personas

que se han sometido previamente a una

amputación tienen una probabilidad 100

veces mayor de desarrollar una úlcera

del pie en comparación con quienes

no tienen ningún factor de riesgo.2

PrevenciónSe ha demostrado en clínicas de

América del Norte, Europa e India que

el control agresivo de las complicaciones

diabéticas del pie puede prevenir

las úlceras y, en consecuencia, las

amputaciones. La reducción del número

de amputaciones va desde el 48% al 79%.

Como resultado de estos programas

de prevención, no sólo desciende el

número de amputaciones, sino que se han

documentado reducciones del número

de hospitalizaciones, visitas a urgencias,

recetas de antibióticos, operaciones

del pie y pérdida de días laborales.

Una reducción del consumo sanitario lleva

a una reducción de los costes generales

sanitarios. Un estudio sueco calculó que

el coste total directo de una amputación

estaba entre los 16.500 y los 66.000 USD,

mientras que los costes directos por

curar úlceras del pie infectadas iba de los

1.000 a los 17.500 USD. Se calculó que

los programas de control intensivo del

pie son económicamente eficaces si se

consiguen prevenir más del 25% de las

úlceras del pie (Para saber más sobre los

factores económicos de las complicaciones

El monofilamento presiona contra la piel durante un segundo y luego se retira en las tres áreas designadas. Si una o más de las aplicaciones no se siente, se considera que el pie ha perdido sensibilidad.1

Figura: Aplicación del monofilamento Semmes Weinstein

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

( )2727

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

diabéticas del pie, consulte el artículo

de Jan Apelqvist y Gunnel Ragnarson

Tennvall en este mismo número).

Las distintas áreas de intervención son

importantes en la prevención. Deberíamos

centrarnos en la educación sobre cuidados

del pie para personas con diabetes y sus

familiares y en el abandono del tabaco.

Tal y como describe Margaret McGill en

este número, la educación debería incluir

instrucciones prácticas sobre cómo:

inspeccionar los pies y los zapatos

escoger el calzado adecuado

notificar a un profesional sanitario

inmediatamente si se produce un

corte, una ampolla o una rozadura.

El control óptimo de

la glucosa en sangre

es fundamental

para prevenir los

problemas del pie.

Un estudio realizado en India sugirió que

las personas con diabetes que eran capaces

y Edgar PetersEdgar PetersEdgar Peters es médico y residente en Edgar Peters es médico y residente en Edgar Peters es médico y residente en

medicina interna del Departamento de medicina interna del Departamento de medicina interna del Departamento de

Medicina Interna del HagaZiekenhuis, en La Medicina Interna del HagaZiekenhuis, en La Medicina Interna del HagaZiekenhuis, en La

Haya y del Centro Médico de la Universidad Haya y del Centro Médico de la Universidad Haya y del Centro Médico de la Universidad

de Leiden (Holanda). de Leiden (Holanda). de Leiden (Holanda). de Leiden (Holanda). de Leiden (Holanda).

Bibliografía Bibliografía 1 International Consensus on the Diabetic Foot and 1 International Consensus on the Diabetic Foot and

Practical Guidelines on the Management and the Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot. International Working Prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the Netherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).Netherlands, on CD-ROM (www.idf.org/bookshop).

2 Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot 2 Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001; 24: 1442-7.1442-7.

de seguir los consejos de un profesional

sanitario tenían un índice más bajo de

problemas del pie (5%), en comparación

con quienes no observaban sus

recomendaciones (25%). Además, cuando un

profesional sanitario inspeccionaba los pies

de las personas se conseguía la detección

precoz de problemas potenciales del pie.

A fin de ser eficaces, estos exámenes

deberían ir seguidos, cuando sea necesario,

de un envío al especialista adecuado.

Un cirujano o podólogo debería eliminar los

tejidos muertos y callos (desbridamiento)

con regularidad, especialmente en el

caso de personas de alto riesgo. Es de

destacar que algunos grandes estudios

han indicado que el control óptimo de

la glucosa en sangre es fundamental

para prevenir problemas del pie.

Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de las revisiones

0 Sensación intacta Anuales

1

Pérdida de sensación

Riego sanguíneo intacto, sin deformidades del pie como dedos en martillo o en garra

Semestrales

2

Pérdida de sensación

Riego sanguíneo afectado o deformidades del pie como dedos en martillo o en garra

Trimestrales

3 Úlceras o amputaciones previas De mensual a trimestral

Tabla: Sistema de categorización del riesgo de complicaciones diabéticas del pie (Grupo de trabajo internacional sobre pie diabético)

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

2828

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

y Tazmin Clingan y Thyra BoltonEsta es la historia del Sr. L, un australiano con diabetes tipo 2 y lesiones

nerviosas diabéticas graves (neuropatía periférica). Desarrolló úlceras

de origen neuropático en un dedo del pie que no recibió tratamiento

durante varios meses. Tuvo que afrontar la posibilidad de que se le

amputase el pie izquierdo. Sin embargo, esto se evitó porque el Sr. L

acudió a una clínica de pie diabético basada en un hospital multidisciplinar.

La historia del Sr. L comienza tras el desbridamiento de los

callos de uno de los dedos del pie que el podólogo local del

Sr. L le realizó. El dedo empezó a causarle molestias y el Sr. L

se dio cuenta de que estaba sangrando. Tras dos semanas, se lo

comunicó a su médico de cabecera, que trabajó con una lanceta

sobre la zona y le recetó antibióticos. El médico de cabecera

le vio en otras seis ocasiones, posiblemente retrasando así que

pudiese recibir la atención multidisciplinar que necesitaba.

Cuando se informó al Sr. L de la posibilidad de perder el dedo, dijo

que quedó sorprendido; no esperaba un resultado así y no era capaz

de concebir vivir sin uno de sus dedos del pie. El dedo se deterioraba

y el Sr. L fue enviado a su hospital local. Pero le enviaron de vuelta a

casa en unas pocas horas; su problema no fue considerado “grave”.

Afortunadamente, el Sr. L había concertado previamente una cita

con su cirujano vascular, tras haberse sometido a cirugía en la

pierna derecha. Cuando el cirujano vio el dedo, ingresó al Sr. L en

un hospital con una terapia de antibióticos por vía intravenosa.

El Sr. L permaneció hospitalizado durante seis días, durante los cuales

recibió antibióticos por vía intravenosa (Ciprofloxacina). Se pidió a

la Clínica de Pies de Alto Riesgo que revisase al Sr. L al quinto día. El

dedo se había inflamado, enrojecido y se estaba desarrollando celulitis

sobre la superficie del empeine. Los antibióticos que le estaban

suministrando no controlaban la infección. El Equipo de la Clínica del

Pie de Alto Riesgo sugirió un cambio de medicación y se le suministró

Flucloxacilina por vía intravenosa. La punta del pie del Sr. L tenía

importantes callos, lo cual estaba ejerciendo presión sobre los tejidos

subyacentes. Ya que tenía un buen riego sanguíneo, se le desbridaron

los callos, se recomendó que se le realizasen curas y se le hizo un

apoyo que ayudase a mantener el pie elevado y evitar así que cualquier

superficie ejerciese presión. Se le dio al Sr. L un calzado de protección

para que lo utilizase en vez de su calzado habitual. Se concertó una cita

para su seguimiento en la Clínica de Pies de Alto Riesgo del Centro

de Diabetes para una semana después de que saliese del hospital.

Desgraciadamente, aunque el equipo médico consideró que el

dedo estaba “aún ligeramente rojo e inflamado”, el Sr. L recibió

tan sólo una dosis de Flucloxacilina y fue enviado a casa al

y Tazmin Clingan y Thyra BoltonTazmin Clingan y Thyra Bolton

Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital Tazmin Clingan es podólogo del Centro de Diabetes del Hospital

Real Príncipe Alfredo, en Sydney (Australia).Real Príncipe Alfredo, en Sydney (Australia).Real Príncipe Alfredo, en Sydney (Australia).

Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del Thyra Bolton es enfermera de podología del Centro de Diabetes del

Hospital Real Príncipe Hospital Real Príncipe Hospital Real Príncipe

Atención multidisciplinar: Atención multidisciplinar: salvar el pie salvar el pie del Sr. L

día siguiente. La infección apenas había mejorado cuando le

vieron en la Clínica de Pies de Alto Riesgo. La repetición de los

rayos X reveló que existía infección ósea (osteomielitis).

El protocolo del pie del Centro de Diabetes recomienda un

tratamiento de tres meses de duración para la osteomielitis. El

Sr. L acudió semanalmente a la Clínica de Pies de Alto Riesgo

para realizarse desbridamientos, evaluaciones de la infección

y descarga de presión. La terapia con antibióticos y las curas

continuaron y la úlcera curó tras doce semanas. Tras 14 semanas,

los rayos X mostraron que la osteomielitis había desaparecido.

La terapia con antibióticos del Sr. L se interrumpió y se le sometió a

una evaluación biomecánica. Le enviaron a un especialista en calzado

terapéutico que visita la Clínica para Pies de Alto Riesgo para que le

hiciese ortesis y calzado. Después se le dio de alta y se le envió a un

podólogo privado para que le realizase controles continuados del pie.

Por extraño que parezca, dejar la Clínica para Pies de Alto Riesgo

suele resultar difícil para personas como el Sr. L, quienes han tenido un

seguimiento semanal tan intenso. De hecho, el Sr. L comentó al dejar la

clínica: “¡Voy a echar de menos venir a verles todas las semanas!” Como

miembros de un equipo multidisciplinar de cuidados del pie, también

nos resulta difícil decir adiós muchas veces; la satisfacción llega cuando

vemos a las personas curadas continuar con su vida normal. Y la mejor

parte de esta historia es que el Sr. L no ha vuelto a desarrollar úlceras.

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

( )

29

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

Desbridamiento

Cualquier tejido muerto debería eliminarse

de la herida, tal y como se describe a

continuación, mediante unos alicates

afilados para eliminar tejidos o un escalpelo

o legra. Se puede aplicar presión con el

dedo sobre la herida para controlar la

hemorragia. Después, se puede aplicar una

sonda en la herida para revisar si oculta

tejidos o infección. Tras un desbridamiento

correcto, se puede vendar la herida

y será necesario descargar presión

adecuadamente. Durante el seguimiento,

si los bordes de la herida no aparecen

socavados será un buen síntoma de que la

herida se ha descargado correctamente.

Si los bordes de la herida

no están socavados, la

descarga se ha realizado

correctamente.

CurasUna herida se repara como resultado de

una orquestación de respuestas celulares

y bioquímicas altamente integradas a

una lesión. La integración de la ingeniería

biológica con los avances en nuestro

entendimiento de los complejos mecanismos

del proceso de curación de la herida ha

generado el desarrollo de varios productos,

y Stephanie Wu y David Armstrong

Las úlceras del pie se producen por un desequilibrio entre el

exceso de presión sobre la planta del pie y el estrés repetitivo

que se genera al caminar. No se necesita mucha presión

para provocar una úlcera, así que la piel tiene un sistema de

protección propio. Normalmente, una presión dañina o un

movimiento contra la piel dispararían una alarma protectora

en forma de dolor. Desgraciadamente, en personas con lesiones

nerviosas (neuropatía) de origen diabético, esta presión pasa

desapercibida y puede provocar graves lesiones. Al haber

perdido el “don del dolor”, la personas con neuropatía diabética

no se dan cuenta de que existe un problema hasta que se ha

formado una úlcera. Stephanie Wu y David Armstrong nos

ofrecen una actualización sobre los últimos tratamientos

óptimos para personas con lesiones de pie diabético.

>>Cuando los pies de una persona reciben el

riego sanguíneo adecuado, el tratamiento

para curar una úlcera del pie de origen

diabético se basa en aliviar el estrés

repetitivo y controlar el área del pie afectada

por la úlcera (optimizando el entorno de

la herida). Esta reducción de la presión se

conoce comúnmente como “descarga”. Ésta

funciona mejor cuando se reparte la fuerza

sobre un área más amplia, mediante el uso

de mecanismos como la férula de contacto

total.1 Se consigue que la herida tenga un

entorno libre de infecciones mediante el uso

de una técnica denominada “desbridamiento”.

En la siguiente sección, encontrará

instrucciones para el desbridamiento

quirúrgico de las úlceras de pie diabético no

infectadas con un riego sanguíneo adecuado.

Tratamiento del pie diabético: Tratamiento del pie diabético:

curas y curas y técnicas de descarga

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

La estrecha adaptación del zapato de escayola ayuda a distribuir la presión por toda la superficie plantar.

( )

( )

como nuevos tipos de vendas, factores de

crecimiento, terapia de heridas mediante

presión negativa y equivalentes de piel viva.

La terapia de heridas mediante presión

negativa es una de las más prometedoras.

Terapia de heridas mediante presión negativa

La terapia de heridas mediante presión

negativa es la aplicación controlada de

presión subatmosférica a una herida

mediante el uso de una bomba eléctrica

y vendas especiales. Los estudios

han sugerido que los efectos de la

aplicación de presión negativa son:

la optimización del flujo sanguíneo

la reducción de la inflamación

en los tejidos de la zona

la eliminación de fluidos

potencialmente dañinos de la herida.

La terapia de heridas

mediante presión

negativa estimula el

crecimiento celular.

Estos cambios fisiológicos generan un

entorno húmedo para la curación y

facilitan la eliminación de bacterias de la

úlcera. Además, la aplicación de presión

subatmosférica podría ayudar a aumentar el

ritmo de división celular y, por consiguiente,

la formación de tejidos de granulación.

Aunque el efecto exacto de la terapia de

heridas mediante presión negativa no está

claro, se ha sugerido que la aplicación de

una fuerza micromecánica a las heridas

deforma o estira cada una de las células,

lo cual estimula el crecimiento celular y la

curación de la herida. Esto parece que podría

ser eficaz a la hora de mejorar la curación

de lesiones de pie diabético complicadas.2

DescargaLos métodos comunes de descarga de

presión sobre el pie son: reposo en cama, el

uso de silla de ruedas, las muletas, las férulas

de contacto total, la espuma afelpada, los

medios zapatos, el calzado terapéutico, las

férulas a medida y las ortesis de marcha.

Ortesis de marcha

Las ortesis de marcha se pueden quitar

para que el paciente revise sus heridas

y realizar curas. Las personas se pueden

bañar y dormir cómodamente y, debido

a que se pueden quitar, las ortesis de

marcha se pueden utilizar tanto con

heridas infectadas como con úlceras

superficiales. Las ortesis de marcha limitan

la propulsión al mantener el tobillo en un

ángulo de 90° y, de este modo, ayudan a

reducir la presión sobre la planta del pie.

La mejor característica de las ortesis de

marcha es también, paradójicamente, su

posible defecto. La posibilidad de quitarse

el mecanismo elimina el elemento de

“obligada observancia” que es el mejor

atributo de la férula de contacto total.

Férula de contacto total

De los numerosos mecanismos de

descarga, las férulas de contacto total

son consideradas por muchos como el

“buen estándar” a la hora de conseguir la

redistribución de la presión y la curación.

El uso de una férula de escayola en el

tratamiento de las lesiones neuropáticas

del pie se conoce como férula de

contacto total porque utiliza una férula

bien moldeada y mínimamente acolchada

que está en contacto con el total de la

superficie plantar del pie y la parte inferior

de la pierna. La estrecha adaptación de

la escayola a la superficie plantar del pie

aumenta el área de soporte del peso

sobre la misma y ayuda a distribuir la

presión, que en vez de recaer sobre

una o dos áreas de la planta del pie

se reparte por toda la superficie de la

misma.3 Y, lo más importante, la férula de

contacto total no es de quita y pon.

La férula de contacto

total es el “estándar de

oro” en la redistribución

de la presión.

Desgraciadamente, sin embargo, también

hay una serie de atributos potencialmente

negativos que podrían convencer a algunos

profesionales sanitarios para no utilizar

esta modalidad. La aplicación de las férulas

de contacto total lleva tiempo y suele

ir asociada a una curva de aprendizaje.

Una férula que no se adapte bien puede

provocar la irritación de la piel y, en

algunos casos, ulceración; la mayoría de

los centros médicos no cuentan con un

profesional sanitario o un técnico en

férulas con la formación o la experiencia

adecuadas para aplicar sin riesgos una férula

de contacto total. Además, las férulas de

contacto total no permiten la evaluación

del pie o la herida a diario y, por lo tanto,

suelen estar contraindicadas en caso de

infecciones de tejidos blandos u óseas.

Se ha observado un grado similar de

éxito a la hora de reducir la presión

plantar con algunas ortesis de marcha

(férulas de marcha).4 Sin embargo, en un

estudio que comparó la eficacia de las

férulas de contacto total, las ortesis de

marcha y los medios zapatos, esto no

se traducía en la paridad del tiempo de

curación: al compararse con las otras

dos modalidades, un porcentaje bastante

mayor de personas con úlceras de pie

diabético se curaron a las 12 semanas

de llevar una férula de contacto total.1

La razón por la que las personas no se

curan bien con los mecanismos de quita y

pon es, precisamente, que se pueden quitar.

31

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

( )

323232

Ante la ausencia de dolor, las personas

con neuropatía diabética hacen por lo

general lo que les resulta más cómodo.

Una bota pesada no parece ser la mejor

opción para muchas personas, incluso

ante la presencia de una herida abierta.

Férulas instantáneas de contacto total

Lo ideal sería quedarse con la eficacia clínica

de la férula de contacto total y combinarla

con la relativamente fácil aplicación de la

férula de marcha. La férula instantánea de

contacto total es un enfoque innovador

que persigue precisamente esto. La férula

instantánea de contacto total sencillamente

consiste en envolver una férula de contacto

total con una sola capa de vendas cohesivas

o venda de escayola. Esto obliga a la

persona a observar las recomendaciones

de inmovilización del pie (asegurando la

redistribución de la presión), a la vez que

permite que se facilite la aplicación y el

examen de la úlcera cuando sea necesario.

Se desarrollaron otros dos estudios para

analizar la eficacia en la curación de heridas

de la férula instantánea de contacto total. El

primer estudio controlado al azar comparó

la férula de contacto total estándar con

una férula instantánea de contacto total.5

No existen diferencias en el ritmo de

curación y en el tiempo medio de curación.

Además, tampoco hubo diferencias en las

complicaciones entre los dos grupos.

Sin embargo, el coste en materiales y

personal fue mucho más bajo en el caso

de la férula instantánea de contacto

total. El estudio llegó a la conclusión de

que la férula instantánea de contacto

total, en comparación con la férula de

contacto total, no sólo es igual en eficacia

a la hora de curar las úlceras de pie

diabético, sino que es más rápida y fácil

de usar, y de mayor eficacia económica.5

Un estudio paralelo que comparó la

eficacia de una férula de marcha y una

férula instantánea de contacto total

mostró resultados comparables en la

curación de úlceras de pie diabético.6

El estudio descubrió que un porcentaje

bastante mayor de personas se curaba

en el grupo de férulas instantáneas de

contacto total, en comparación con

quienes utilizaron la férula de marcha;

de las personas que curaron, quienes

utilizaron la férula instantánea de contacto

total lo hicieron con mucha más rapidez.

La férula instantánea

de contacto total

es fácil de usar y

económicamente eficaz.

ConclusiónLa aparición y la recurrencia de úlceras

de pie diabético son enormemente

frecuentes en personas con diabetes.

A fin de reducir las consecuencias

negativas asociadas con dichas úlceras, es

necesario ofrecer un estándar de atención

sanitaria consistente. Este estándar

debería combinar el sentido común con

nuevas tecnologías: las curas apropiadas,

el desbridamiento y la observancia del

paciente de la reducción de presión han

sido y seguirán siendo las piedras angulares

de un tratamiento que quiera evitar la

amputación de un miembro inferior.

y Stephanie Wu y David ArmstrongDavid Armstrong

Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del Stephanie Wu es auxiliar de cátedra del

Departamento de Cirugía de la Facultad Departamento de Cirugía de la Facultad Departamento de Cirugía de la Facultad

William A Scholl de Medicina Podológica de William A Scholl de Medicina Podológica de William A Scholl de Medicina Podológica de

la Facultad de Medicina de la Universidad la Facultad de Medicina de la Universidad la Facultad de Medicina de la Universidad

Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU). Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU). Rosalind Franklin, en Chicago (EEUU).

Es Miembro del Centro de Investigaciones Es Miembro del Centro de Investigaciones Es Miembro del Centro de Investigaciones

Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores Ambulatorias sobre Extremidades Inferiores

(CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU). (CLEAR) en Chicago (EEUU).

David Armstrong es catedrático de cirugía, David Armstrong es catedrático de cirugía, David Armstrong es catedrático de cirugía,

Presidente de Investigación y Decano Auxiliar Presidente de Investigación y Decano Auxiliar Presidente de Investigación y Decano Auxiliar

de la Facultad William A Scholl de Medicina de la Facultad William A Scholl de Medicina de la Facultad William A Scholl de Medicina

Podológica de la Facultad de Medicina de la Podológica de la Facultad de Medicina de la Podológica de la Facultad de Medicina de la

Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago Universidad Rosalind Franklin, en Chicago

(EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta (EEUU). También es miembro de la Junta

Nacional de directores de la Asociación Nacional de directores de la Asociación Nacional de directores de la Asociación

Americana de Diabetes (EEUU). Americana de Diabetes (EEUU). Americana de Diabetes (EEUU).

BibliografíaBibliografía1 Armstrong DG, Nguyen HC, Lanegatvery LA, van Schie CH,Armstrong DG, Nguyen HC, Lanegatvery LA, van Schie CH,

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6 Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ. 6 Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ. Evaluation of removable and irremovable cast walkers Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. controlled trial. Diabetes Care 2005; 28: 551-4.

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

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y Susan Tulley

El calzado adecuado: El calzado adecuado: ¿sandalias ¿sandalias o zapatos?

A partir del momento en que se les diagnostica la afección, las

personas con diabetes reciben todo tipo de consejos ideales (o,

al menos, deberían recibirlos) de otras personas con la afección

o de familiares que son “expertos” en vivir con diabetes y de los

profesionales sanitarios. De todas estas recomendaciones, una que

suele malinterpretarse es la relacionada con el “calzado adecuado”;

la clave reside en la palabra “adecuado”.

>>

( )

( )

3535

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

y Susan TulleySusan TulleySusan Tulley es Jefa de los Servicios de Susan Tulley es Jefa de los Servicios de Susan Tulley es Jefa de los Servicios de

Podología en el Centro Afiliado de Diabetes Podología en el Centro Afiliado de Diabetes Podología en el Centro Afiliado de Diabetes

Joslin en Bahrein.Joslin en Bahrein.Joslin en Bahrein.

Deberíamos recordar que los autores de

muchos de los artículos sobre diabetes

y calzado suelen residir en países en los

que, además de tener unos servicios

de podología decentes, tienen climas

fríos (predominantemente en RU,

Europa del norte y EEUU). El “calzado

adecuado” que se recomienda suele ser

un zapato cerrado hecho en piel blanda

(o algo similar) y de suela flexible.

El término “calzado

apropiado” suele

malinterpretarse.

Esta recomendación puede crear

problemas a las personas que leen

literatura sobre pie diabético y viven en

climas cálidos, como Oriente Medio u

otros muchos países del mundo en donde

coincide que la prevalencia de diabetes

suele ser mayor que, por ejemplo, en

Europa del Norte. En Oriente Medio, la

prevalencia de diabetes se encuentra en

torno al 28% de la población y llega al

40% entre personas de más de 60 años.

En estos países cálidos, cuando se

aconseja llevar el calzado adecuado se

suele entender: si usted tiene diabetes,

debe llevar zapatos. Ya que esto se

traduce en cualquier zapato, se cree que

un tipo de calzado que un podólogo

consideraría inapropiado (por ejemplo

un zapato de piel dura, que entre a

presión y de punta estrecha) sería la

opción correcta y que ofrece mayor

protección. Pero el hecho es que estos

zapatos crean problemas en los pies

a personas que antes no los tenían.

En Oriente medio no es frecuente

ver durezas o callos en los dedos de

los pies, o los problemas ungulares

que provoca una presión adversa; las

personas de la región suelen llevar

tradicionalmente sandalias que dejan

los dedos al aire cuando salen de

casa y caminan descalzas en casa. Los

problemas del pie que aparecen suelen

estar relacionados con el desarrollo de

callos en el talón (que se agrieta con el

calor y el polvo) o problemas en la planta

del pie provocados por quemaduras

o el contacto con cuerpos extraños.

Con demasiada frecuencia, las personas

que han perdido la sensibilidad de los

pies debido a las lesiones nerviosas

de origen diabético pisan con los pies

descalzos el cemento u objetos afilados,

como espinas, cuando salen a la calle o

se tropiezan descalzas con algún resto

hogareño mientras están en casa.

Deberíamos promover

el uso de sandalias

o zapatillas para

estar por casa.

En los países de Oriente medio, la gente

expone los talones en exceso al calor

del sol y al polvo del ambiente. Además,

la mala calidad de las sandalias suele

ser la responsable de los problemas

del pie: normalmente, el talón de una

persona, al pisar, se superpone al talón

de la sandalia. Desde un punto de

vista podológico, tan sólo un pequeño

porcentaje de personas con diabetes en

el Medio Oriente necesita un calzado

especial; necesitan unas sandalias mejores

para caminar por la calle y que se les

anime a utilizar zapatillas en casa.

Una “sandalia mejor” significa que tendrá

la suela flexible, la parte frontal ajustable

y tiras para adaptarse al empeine; y, lo

más importante, o bien el talón cerrado

o una tira de retención que evite que

el talón de la persona sobresalga por el

borde de la sandalia. Podrá ver un buen

ejemplo en la portada de este número

extraordinario. Además, para las personas

que necesitan plantillas acolchadas,

las sandalias de planta profunda que

permita adaptar una plantilla deberían

ser la mejor opción de calzado.

De hecho, cuando decimos “calzado

adecuado”, hablamos de un calzado

apropiado para el clima de la región,

tanto si esto significa buenas sandalias

o buenos zapatos. No debemos

presentar a las personas con diabetes

que viven en climas cálidos problemas

que son exclusivamente “del norte”.

Necesitamos mejorar las sandalias

para reducir la incidencia de afecciones

como el problema del talón en Oriente

Medio y promover el uso de sandalias o

zapatillas de estar por casa para reducir

la incidencia de lesiones domésticas.

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

3636

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

( )

al podólogo con regularidad y limite el

tiempo que camina es un tratamiento

óptimo si tiene lesiones nerviosas graves

de origen diabético (neuropatía). Pero esto

tendría un efecto inadecuado y adverso

sobre la vida de otra persona que no haya

desarrollado esta complicación diabética.

Las personas con diabetes

reciben educación

sobre el pie que suele

ser inadecuada.

Niveles de riesgoLos cuidados del pie suelen formar parte

de los programas de educación diabética

para el autocuidado, independientemente

del nivel de riesgo de la persona. Por las

razones mencionadas anteriormente, el

valor de este enfoque es cuestionable.

Todas las personas con diabetes necesitan

una evaluación del pie con el fin de que se

clasifique su nivel de riesgo. Basándonos en

este sistema de categorización del riesgo,

quienes tienen un riesgo bajo, con una

sensibilidad normal y un riego sanguíneo

normal en los pies, no corren el riesgo de

desarrollar problemas importantes y, por

lo tanto, no necesitan cambiar su estilo de

Aunque las amputaciones de origen diabético se pueden

prevenir, para demasiadas personas en el mundo perder una

extremidad o parte de la misma es una trágica consecuencia

de tener diabetes. Los altos índices de dichas amputaciones

son indicativo de la falta de adecuación en la impartición de

atención sanitaria, que genera enormes desafíos para quienes

quieren acceder a una educación y a una atención al pie de

alta calidad. En este artículo, Margaret McGill se centra en las

recomendaciones actuales de los profesionales sanitarios y hace

una llamada para que se desarrolle un enfoque individualizado

para la atención al pie diabético.

y Margaret McGill

>>Se sabe que la diabetes implica un aumento

del riesgo de ulceración y amputación.

Sin embargo, no es igualmente conocido

el hecho de que, entre las personas con

diabetes, existe un amplio espectro de

riesgo de complicaciones del pie que

deberían tenerse en cuenta al ofrecer

asesoramiento sanitario. Las personas con

diabetes suelen recibir la misma educación

generalizada sobre cuidados del pie,

independientemente de su estatus de riesgo.

Los profesionales sanitarios suelen

aconsejar a las personas con diabetes que

“se cuiden los pies”. Frecuentemente,

dichos avisos no significan nada: las

personas de bajo riesgo reciben

información que no es relevante para su

situación actual, mientras que quienes

corren un alto riesgo reciben un

asesoramiento demasiado superficial para

sus necesidades. Pedir a una persona que

se examine los pies todos los días, vaya

Educación sobre Educación sobre

cuidados del pie: cuidados del pie:

un enorme desafío

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

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37

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

vida ni su comportamiento. Es importante

destacar la necesidad de realizarse

exámenes regulares de los pies dentro

de este grupo de bajo riesgo. Cuando los

recursos son limitados, especialmente en

entornos de bajos ingresos, no deberían

utilizarse innecesariamente para tratar a

personas de bajo riesgo y que no necesitan

acudir a una revisión podológica rutinaria.

Las personas con neuropatía sensorial

y/o falta de riego sanguíneo en las

extremidades inferiores (enfermedad

vascular periférica), pero sin problemas

“activos” del pie, deberían considerarse

de alto riesgo. Necesitan educación

intensiva sobre cuidados del pie que

incluya el desarrollo de habilidades

prácticas para el cuidado personal. Debería

recomendárseles que acudan a recibir

atención podológica rutinaria, si es posible.

Los de alto riesgo

deberían recibir

educación que se

centre en cambios

del estilo de vida.

Quienes tengan un problema activo en el

pie (como una infección, úlceras o pie de

Charcot) corren un riesgo muy alto y lo

ideal sería que fuesen controlados en una

clínica multidisciplinar del pie. (Para saber

más sobre complicaciones diabéticas del

pie lea los artículos de Vilma Urbancic-

Rovan y Andrew Clarke en este mismo

número). Las personas que pertenecen

a esta categoría deberían recibir una

educación práctica intensiva que se centre

en las estrategias de modificación del

comportamiento y el estilo de vida.

Contenidos, estilo y evaluaciónSe suele creer, aunque erróneamente, que

las personas con diabetes necesitan conocer

Un enfoque interactivo de la educación ofrece la oportunidad de practicar las técnicas.

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

pie lea los artículos de Vilma Urbancic-pie lea los artículos de Vilma Urbancic-

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3838

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

la patofisiología de la neuropatía diabética

y la enfermedad vascular. Ésta suele ser el

centro de los programas educativos sobre

cuidados del pie. Sin embargo, el sistema

de alarma de la naturaleza, que avisa de las

lesiones (el dolor), no se puede sustituir

por ninguna cantidad de información sobre

lesiones nerviosas periféricas. El objetivo

de la educación sobre cuidados del pie

debería ser promover un comportamiento

respecto al cuidado personal que sirva

para superar los problemas resultantes

de la aparente falta de síntomas.

Cualquier programa educativo debería

reflejar la urgente necesidad de alertar a

las personas sobre las principales acciones

o eventos que provocan ulceraciones

en unos pies insensibles. Éstos son:

llevar un calzado que no se

ajuste adecuadamente

el desarrollo de clavos y callosidades

lesiones causadas por objetos

calientes o afilados

realizar ejercicio que implique

cargar peso sobre los pies.

Calzado

Las úlceras del pie suelen venir provocadas

por un calzado inadecuado o que no se

ajuste bien. Los programas educativos

para personas de alto riesgo deberían

centrarse en la selección y el uso de nuevo

calzado; las personas con una alteración

de la sensibilidad en los pies necesitan

información específica para aprender a

seleccionar el calzado adecuado. Debería

asesorarse a estas personas sobre el

tipo de calzado que deben adquirir y

pedirles que lo lleven a su equipo de

cuidados del pie antes de utilizarlo, para

que revisen si es adecuado. Es también

importante recomendar zapatos cultural

y regionalmente apropiados: es poco

probable que una persona que viva en

los trópicos utilice un zapato cerrado;

una sandalia reforzada que proteja el

pie es la alternativa más razonable.

Callos

Persiste la idea entre algunas personas con

diabetes y algunos profesionales sanitarios

de que los callos sirven de protección y

no deberían tocarse. Nada más lejos de

la verdad. En personas de alto riesgo de

lesiones del pie, la presencia de callosidades

y clavos en los pies indica que existen

áreas de mayor presión, vulnerables a la

ulceración. Es importante que las personas

sean conscientes de que deben acudir con

regularidad a un podólogo o un profesional

sanitario que conozca bien la técnica del

desbridamiento con objetos afilados para

que elimine todos los clavos y callosidades

(ver artículo de Stephanie Wu y David

Armstrong en este mismo número).

Las personas con neuropatía sensorial

de origen diabético necesitan aprender a

inspeccionarse los pies a diario para detectar

síntomas que puedan indicar que existe una

lesión. Se necesita un enfoque especial en el

caso de las personas ancianas, ya que, debido

a las deficiencias visuales o a la pérdida

de movilidad, podrían no ser capaces de

inspeccionarse los pies ellas mismas. En estos

casos, cuando sea posible, debería implicarse

a un miembro de la familia o a algún amigo.

Los ancianos podrían

no ser capaces de

inspeccionarse ellos

mismos los pies.

Ejercicio

Normalmente, se recomienda a las

personas con diabetes que caminen

como forma de ejercicio para ayudar

a controlar sus niveles de glucosa en

sangre. Sin embargo, si para una persona

Consejos prácticos y sencillos para personas con riesgo de desarrollar problemas del pie

• Buscar al tacto zonas de mayor temperatura

• Buscar decoloración o inflamación

• Buscar al tacto si las uñas del pie están demasiado afiladas

• Buscar uñas incarnatas o negras

• Mirar entre los dedos y ver si la piel está húmeda

• Si fuese necesario, pedir ayuda a un familiar o a un amigo

© Mauritius

Noviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especialNoviembre 2005 Volumen 50 Número especial

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embargo, cualquier material escrito

debería evaluarse para ver si la “persona

media” lo puede comprender: un nivel

de lenguaje similar al de un periódico

sensacionalista, normalmente para una

edad de lectura de unos 11 años.

Se evitan las tragedias

si se sabe reconocer

un problema y a quién

contactar para ayuda.

Todos los miembros del equipo

diabético deberían tener conocimientos

adecuados sobre las complicaciones de

pie diabético. Deberían ser capaces de

impartir educación, ya sea en formato

estructurado o cuando surja la oportunidad.

Si hay un podólogo en el equipo, otros

miembros del mismo podrían eludir

responsabilidades, creyendo que el pie

sólo es del dominio del podólogo. Sin

embargo, hay que pedir a las personas

de alto riesgo, en especial a quienes han

perdido la sensibilidad en los pies, que

recuerden una serie de recomendaciones

sobre cuidados del pie; esta información

debería ser reforzada por parte de todos

los miembros del equipo y con regularidad.

La evaluación de los programas educativos

sobre cuidados de pie diabético

debería centrarse en los cambios

de comportamiento más que en los

conocimientos. Se puede obtener una

información más útil y más relevante,

por ejemplo, preguntando a las personas

cuántas veces se inspeccionaron los pies

la semana pasada, en lugar de pedirles que

enumeren los síntomas de la neuropatía.

ConclusiónNingún sistema sanitario tiene recursos

ilimitados. Al evaluar el asesoramiento

y el tratamiento, estos recursos

39

C u i d a d o s y p r e v e n c i ó n

y Margaret McGillMargaret McGillMargaret McGill es directora del Centro de Margaret McGill es directora del Centro de Margaret McGill es directora del Centro de

Diabetes del Hospital Real Príncipe Alfredo, Diabetes del Hospital Real Príncipe Alfredo, Diabetes del Hospital Real Príncipe Alfredo,

en Sydney (Australia). En la actualidad en Sydney (Australia). En la actualidad en Sydney (Australia). En la actualidad en Sydney (Australia). En la actualidad en Sydney (Australia). En la actualidad

es vicepresidenta de la FID y presidenta es vicepresidenta de la FID y presidenta es vicepresidenta de la FID y presidenta es vicepresidenta de la FID y presidenta es vicepresidenta de la FID y presidenta

de la Sección Consultiva de la FID sobre de la Sección Consultiva de la FID sobre de la Sección Consultiva de la FID sobre

Educación Diabética. Educación Diabética. Educación Diabética.

el ejercicio implica cargar peso sobre

sus pies insensibles, esto puede producir

ulceraciones. Debería recomendarse un

ejercicio que no implique cargar peso,

como la natación o la bicicleta estática.

Además de destacar los eventos que

provocan ulceración, un programa

educativo sobre cuidados de pie

diabético debería incorporar:

habilidades básicas de primeros auxilios

procedimientos para asegurar

apoyo en caso de que surgiese

algún problema en el pie.

Al dirigir la educación sobre cuidados del

pie a grupos específicos es importante

reconocer que no todas las personas

de alto riesgo pueden afrontar el

tipo de educación intensiva y práctica

descrita anteriormente. Es posible que

la educación sobre cuidados del pie no

haya demostrado reducir por sí sola los

índices de amputación porque, al recibir

dicha educación, muchas personas con

lesiones de pie diabético no se sienten

bien y su capacidad de aprender estrategias

para el cuidado personal se ve reducida.

Por lo tanto, en muchos casos, se pueden

evitar grandes lesiones si las personas

saben cómo reconocer un problema y

a quién contactar para pedir ayuda.

Un enfoque interactivo de la educación

que incorpore demostraciones y ofrezca

la oportunidad de practicar técnicas para

el cuidado de los pies ha demostrado

ser de más ayuda a la hora de cambiar el

comportamiento que el formato de clases

sólo teóricas. Esta educación debería ser

simple, relevante y cíclica: repetir y reciclar

la información clave y las prácticas.

El material escrito puede complementar

y reforzar un programa educativo. Sin

sanitarios limitados pueden utilizarse

mejor. Este enfoque exige algún tipo de

medición del riesgo de ulceración del

pie de la persona (para saber más sobre

rastreo de población para detectar

complicaciones del pie, lea el artículo de

Edgar Peters en este mismo número.).

En cuanto a la metodología empleada,

los ensayos controlados al azar para

evaluar la educación preventiva sobre

el pie para personas con diabetes

suelen ser de mala calidad. Sin embargo,

algunos datos existentes sugieren

que la educación para el autocontrol

podría reducir la incidencia de úlceras

y amputaciones del pie, especialmente

entre quienes son de alto riesgo. Se

necesitan más ensayos controlados al

azar y de mayor calidad con el fin de

desarrollar e implementar estrategias

educativas que reduzcan esta devastadora

complicación diabética en todo el mundo.

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Global Guideline for Type 2 Diabetes (2005, 80 pp)Diabetes Atlas segunda edición (2003, 360 pp)Resumen General del Diabetes Atlas – segunda edición Incluye CD-ROM con gráficos Diabetes Atlas – segunda edición + Resumen General El pie diabético: hora de actuar (2005, 206 pp)Diabetes y la obesidad: hora de actuar (2004, 60 pp)Diabetes y enfermedades renales: hora de actuar (2003, 65 pp)Diabetes y enfermedad cardiovascular: hora de actuar (2001, 90 pp)Cost-effective Approaches to Diabetes Care and Prevention (2003, 36 pp)International Consensus on the Diabetic Foot (1999, 96 pp) CD-ROM (2003) Cuardernillo + CD-ROMGlobal Strategic Plan to Raise Awareness of Diabetes (2003, 20 pp)Diabetes Voice (Números especiales): Tabaco y diabetes (2005, 48 pp) Alimentación y diabetes (2004, 44 pp) La persona: protagonista de la atención (2004, 44 pp)International Standards for Diabetes Education (2003, 24 pp)International Curriculum for Diabetes Health Professional Education (2002, 112 pp)Guide for Guidelines (2003, 35 pp)

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La Federación Internacional de Diabetes (FID) no presta servicios médicos; no ofrece asesoramiento, ni redacta recomendaciones. El material que aparece en esta publicación, por lo tanto, pretende y puede ser utilizado tan sólo con fines informativos y educativos. No pretende, ni debe considerarse, ni constituye un asesoramiento médico, y, por lo tanto, no debe utilizarse como base de diagnóstico, cura o prevención de la diabetes. Los lectores deben buscar asesoramiento y consultar a profesionales médicos y sanitarios cualificados sobre situaciones concretas y afecciones que les preocupen. Se ha empleado un empeño razonable para asegurar la exactitud de la información que aquí se presenta. Sin embargo, la FID no asume responsabilidad legal, ni compromiso alguno en cuanto a la exactitud, vigencia o compleción de la información que aquí se ofrece. Los puntos de vista, opiniones y/o recomendaciones contenidos en esta publicación no pertenecen a, ni están suscritos por, la FID, a menos que la FID indique lo contrario de manera específica. La FID no asume responsabilidad legal ni compromiso alguno en caso de lesiones personales o de otro tipo, pérdida o daños resultantes de la información contenida en esta publicación.La aceptación de publicidad en Diabetes Voice no debe interpretarse como un respaldo al producto por parte de la FID. La FID no prueba los productos publicitados y, por lo tanto, no puede asegurar su inocuidad y eficacia. La aceptación de publicidad no implica que la FID haya llevado a cabo una revisión científica independiente que valide la inocuidad y eficacia del producto expresadas en dicha publicidad. La FID se reserva el derecho de rechazar cualquier publicidad por cualquier razón sin que esté obligada a revelar la causa a quienes solicitan el espacio publicitario.

Comité ejecutivoPresidentePierre Lefèbvre, Bélgica

Presidente electoMartin Silink, Australia

VicepresidentesClive Cockram, República Popular ChinaClive Cockram, República Popular ChinaNigishi Hotta, JapónNigishi Hotta, JapónMassimo Massi-Benedetti, ItaliaMassimo Massi-Benedetti, ItaliaJean-Claude Mbanya, CamerúnJean-Claude Mbanya, CamerúnMargaret McGill, AustraliaMargaret McGill, AustraliaValentina Ocheretenko, UcraniaValentina Ocheretenko, UcraniaRon Raab, AustraliaLinda Siminerio, EEUUEberhard Standl, AlemaniaDenis Taschuk, CanadáBrian Wentzell, CanadáRhys Williams, RU

Presidentes regionalesMorsi ArabEgipto, Mediterráneo Oriental y Oriente MedioEgipto, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio

Susana Feria de CampanellaUruguay, América Central y del Sur

Debbie JonesBermuda, América del Norte

Sung-Koo KangRepública de Corea, Pacífico OccidentalRepública de Corea, Pacífico Occidental

Kaushik RamaiyaTanzania, África

Wim WientjensHolanda, Europa

Mahen Wijesuriya Sri Lanka, Audeste Asiático

Representantes de los países delegadosKwamena Attome BeechamGhana, África

Warren LeeRepública de Singapur, Pacífico Occidental

Zobida Ragbirsingh Trinidad y Tobago, América del Norte

Ursule RamdaneeMauricio, Sudeste Asiático

Itamar Raz Israel, Europa

A Samad SheraPakistán, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio

Manolo Vera Cuba, América Central y del Sur

RegionesÁfricaPresidente: Kaushik RamaiyaPresidente: Kaushik RamaiyaJefe regional: Nishita OjhaJefe regional: Nishita OjhaTeléfono: +255-22-2114994Teléfono: +255-22-2114994Teléfono: +255-22-2114994Fax: +255-22-2113459Fax: +255-22-2113459Fax: +255-22-2113459nishita@idf.orgwww.idf-africa.orgwww.idf-africa.orgwww.idf-africa.org

Mediterráneo Oriental y Oriente MedioPresidente: Morsi ArabJefe regional: Lolwa Hassan Al ObaidliJefe regional: Lolwa Hassan Al ObaidliJefe regional: Lolwa Hassan Al ObaidliTeléfono: +974-4474678Fax: +974-4876065lalobaidli@maktoob.comlalobaidli@maktoob.comwww.idf-emme.orgwww.idf-emme.orgwww.idf-emme.org

EuropaPresidente: Wim WientjensPresidente: Wim WientjensPresidente: Wim WientjensJefe regional: Lex HerrebrughJefe regional: Lex HerrebrughJefe regional: Lex HerrebrughJefe regional: Lex HerrebrughTeléfono: +32-2-5371889/6392094Teléfono: +32-2-5371889/6392094Teléfono: +32-2-5371889/6392094Teléfono: +32-2-5371889/6392094Fax: +32-2-5371981Fax: +32-2-5371981lex@idf-europe.orglex@idf-europe.orglex@idf-europe.orgwww.idf-europe.orgwww.idf-europe.orgwww.idf-europe.org

América del NortePresidente: Debbie JonesPresidente: Debbie JonesPresidente: Debbie JonesJefe regional: Linda CannJefe regional: Linda CannJefe regional: Linda CannTeléfono: +1-703-5491500Teléfono: +1-703-5491500Teléfono: +1-703-5491500Teléfono: +1-703-5491500Fax: +1-703-5491715Fax: +1-703-5491715Fax: +1-703-5491715lcann@diabetes.orglcann@diabetes.orglcann@diabetes.orgwww.idf-na.orgwww.idf-na.orgwww.idf-na.org

América Central y del SurPresidente: Susana Feria de CampanellaPresidente: Susana Feria de CampanellaPresidente: Susana Feria de CampanellaPresidente: Susana Feria de CampanellaPresidente: Susana Feria de CampanellaJefe regional: Vasco Campanella LemesTeléfono: +598-2-7095457Fax: +598-2-7072963susanafe@adinet.com.uywww.saca-idf.org

Sudeste AsiáticoPresidente: Mahen WijesuriyaJefe regional: Farzana HameedTeléfono: +94-11-2872951Fax: +94-11-2872952dasl@sltnet.lkwww.idf-sea.org

Pacífico OccidentalPresidente: Sung-Koo KangJefe regional: Esther NgTeléfono: +65-64587172Fax: +65-65531801idf_wpr@diabetes.org.sgwww.idf-wp.org

Oficina ejecutivaLuc Hendrickx, Director ejecutivoMarleen Vanden Berghe, Auxiliar ejecutivaAlain Baute, Responsable informáticaDelice Gan, Coordinadora de proyectosChloé Harkness-Pierre, Administradora del programaChloé Harkness-Pierre, Administradora del programaAnne-Sophie Hombert, Auxiliar de finanzasAnne-Sophie Hombert, Auxiliar de finanzasYohana Ibekwe, Coordinadora de contabilidadRonan L’Heveder, Coordinador de industriaTim Nolan, Redactor de Diabetes VoiceLorenzo Piemonte, Auxiliar de relaciones públicasAnne Pierson, Responsable de relaciones públicasMarcel Pirlet, Responsable de finanzasMarcel Pirlet, Responsable de finanzasCatherine Regniers, Redactora jefe Catherine Regniers, Redactora jefe Catherine Regniers, Redactora jefe Diabetes VoiceCelina Renner, Auxiliar de congresosCelina Renner, Auxiliar de congresosPhilip Riley, Jefe de comunicacionesPhilip Riley, Jefe de comunicacionesMerry Rivas Gonzalez, Auxiliar de comunicacionesMerry Rivas Gonzalez, Auxiliar de comunicaciones

Socios corporativosContribuyentes a largo plazo (Círculo Lawrence)Eli Lilly and CompanyEli Lilly and CompanyEli Lilly and CompanyNovo Nordisk A/SNovo Nordisk A/SRocheServier

Socios corporativos de platino (Círculo Mayes)AstraZenecaAstraZenecaBayer CorporationBayer CorporationBecton DickinsonBecton DickinsonBristol MyersBristol MyersBristol MyersEli Lilly and CompanyGlaxoSmithKlineLifeScanMerck KGaAMerck and Co.NovartisNovo Nordisk A/SPfizerRocheSanofi-AventisServier

ColaboradorOwen Mumford

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