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NOVEDADES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS EN DIABETES
Macarena Alpañés BuesaEndocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Ramón y CajalCIBER de diabetes y enfermedades metabólicas asociadas
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Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
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Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
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Breve historia de la diabetes
• 1550, a.C. papiro de Ebers
• Antigua Roma– Galeno 130-201 d.C– Arateo de Capadocia: diabetes
“La diabetes es una afección maravillosa…que consiste en la fusión de la
carne y las extremidades en la orina”
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• 1674, Thomas Willis: mellitus• XVIII:
• Dr. Dobston: riñón-centrico• Dr. Rollo: estómago-centrico• XIX, Claude Bernard y los perros• 1875, Lancereaux y Bouchardat: De la Glycosurie ou
Diabète Sucré– Diabetes jóvenes o diabetes magra– Diabetes de mayores y obesos o diabetes grasa
• 1889, von Mering y Minkowski y la pancreatectomía del perro
Breve historia de la diabetes
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Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
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Tipos de diabetes
TIPO 1
TIPO 2
¿TIPO 1,5?
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Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
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Tratamiento en diabetes tipo 2
• Complejo: múltiples consensos (uno por cada sociedad científica)
• Personalizado• Dinámico• ¿Hay cura?
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Pero…¿no hay nada que cure la diabetes
tipo 2?
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CIRUGÍA BARIÁTRICA
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BMI >30 y <40
< 2 AÑOS DE DIABETES
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% p
érdi
da d
e pe
so
Grupo Quirúrgico
Grupo Convencional
Grupo Quirúrgico
Grupo Convencional
Basal 2 años Basal 2 años
Peso
, Kg
73%
13%
20 Kg 2 Kg
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BMI ≥ 35
≥ 5 AÑOS DE DIABETEShbA1C ≥7%
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7,7%
6,3%
4,9%hbA1
C %
mesesNiveles de HbA1C durante los dos años de seguimiento
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A LOS 3 AÑOS DE LA CX
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PÉRDIDA DE PESO
meses
DISMINUCIÓN HbA1C
Nº ANTIDIABÉTICOS
meses
meses
- 4,3 Kg - 0,6 %
2,6
- 26,2 Kg - 2,5 %
0,5
- 21,3 Kg - 2,5 %
1
Tratamiento médicoSleeveBy pass gástrico
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Mecanismos por los que la cirugía bariátrica puede curar la diabetes
• Pérdida de peso
• Reducción de la inflamación
• Restricción calórica
• Reducción gástrica
• Malabsorción
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Pérdida de peso• Mejora la secreción de insulina y la resistencia a la insulina.
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• Mujer de 56 años con IMC 43, DM tipo 2 de 10 años de evolución sin CC, en tratamiento con 100 U/d insulina + metformina 3c/d, con glucemias entre 250 y 300 mg/dL y HbA1c 10,3%. Intervenida de BPGL, sale de alta a los 5 días sin insulina y glucemias<120 mg/dL.
• A los 3 años está con glucemias de 90, HbA1c de 6,3%, sin medicación.
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• Varón de 48 años con IMC 44, DM tipo 2 de 5 años de evolución en tratamiento con metformina 3c/d + exenatide, con HbA1c 9,6%. Se realiza BPGL y sale de alta a los 4 días sin medicación y con glucemias <110 mg/dL.
• A los dos años sigue sin medicación antidiabética y con HbA1c 6,1%.
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Pérdida de peso• Mejora la secreción de insulina y la resistencia a la insulina.
• Los efectos sobre la glucemia ocurren mucho antes de que la pérdida de peso haya sucedido.
• Incluso en la primera semana tras la cirugía ya existe mejoría clara en la glucemia
Rubino F, et al. 2004; Wickremesekera K, et al. 2005; Rizello M, et al. 2010
• 1/3 de los pacientes se van de alta sin medicación antidiabética a los 3 días de ingreso tras bypass gástrico
Schauer PR, et al. 2003
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Reducción de la inflamación
• Múltiples estudios han demostrado que se produce una disminución de la inflamación crónica de bajo grado que acompaña a la DM2 y a la obesidad
Botella-Carretero et al, Schentanner et al. , Pazos F. et al. , Exposito et al.
• Sin embargo, la mejoría en estos parámetros requiere de un tiempo, y no son tan inmediatos como la mejoría de la glucemia en el postoperatorio.
• Incluso, podría ser que requirieran más tiempo aún que la pérdida de peso que sucede ya desde el alta hospitalaria.
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2007
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15 días
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¿Restricción, resección gástrica o malabsorción?
• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la ingesta, pero, ¿es suficiente?
• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-pass y Sleeve que la restricción de la banda.
• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas? ¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?
• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la malabsorción?
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Restricción calórica
DIETA DE 450 Kcal
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Glucosa plasmáticaHbA1C
Restricción calórica
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¿Restricción, resección gástrica o malabsorción?
• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la ingesta, pero, ¿es suficiente?
• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-pass y Sleeve que la restricción de la banda.
• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas? ¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?
• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la malabsorción?
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Disminución de ghrelina
• Ghrelina: la hormona del hambre
• Los niveles plasmáticos circulantes de ghrelina aumentan
antes de una comida y descienden tras la ingesta de
nutrientes.
• Sintetizada en el estómago
• Disminuido en obesos HORMONA
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Ghrelina en el grupo del by-pass
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¿Restricción calórica, resección gástrica o malabsorción?
• La restricción (banda gástrica) conlleva disminución de la ingesta, pero, ¿es suficiente?
• La resección gástrica podría explicar una mayor eficacia del by-pass y Sleeve que la restricción de la banda.
• Mecanismos: ¿Apetencia por determinadas comidas? ¿Ghrelina? ¿Otros reflejos?
• Una mayor malabsorción parece más eficaz en la remisión de la DM2, según lo visto en los ECs publicados hasta la fecha ¿es la malabsorción?
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Goto–Kakizaki rats
By pass gástricoBy pass gástrico falsoTransposición ilealTrasposición ileal falsa
SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
GLU
CEM
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YUN
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g/dl
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By pass gástricoBy pass gástrico falsoTransposición ilealTrasposición ileal falsa
SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA
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SNC:Promueve la saciedad y reduce el
apetito
Células beta:Mejora la secreción de insulina dependiente
de glucosa
Hígado:↓ glucagón, reducción de la producción hepática
de glucosa
Células alfa:↓ Secreción postprandial
de glucagón
Estómago:Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico
GLP-1 segregado tras la ingesta de alimentos
Efectos del GLP-1 en Humanos
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¿Quién conseguirá remisión?
• Jóvenes• Obesos• Mayor perímetro de
cintura• Menor HbA1C• Mayor péptido C• Menor duración de la
diabetes• By pass mejor que técnicas
restrictivas
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¿Y se cura para siempre?
• A los 20 años solo un 50% siguen sin diabetes
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Recomendaciones cirugía bariátrica en diabetes tipo 2
•Se considerará en adultos con diabetes tipo 2 y IMC ≥35 kg/m2 especialmente si la diabetes o comorbilidades son difíciles de controlar con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico•Los pacientes con diabetes tipo 2 que se hayan sometido a cirugía bariátrica necesitan seguimiento de por vida•Aunque algunos ensayos clínicos pequeños han demostrado beneficio glucémico de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 y IMC 30–35 kg/m2, actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar la cirugía generalizada en estos pacientes.
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Índice
• Breve historia de la diabetes• Tipos de diabetes• Diabetes tipo 2
– Tratamiento diabetes tipo 2– Cirugía bariátrica
• Diabetes tipo 1– Trasplante– Bombas de insulina
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¿ Y PARA LA DIABETES TIPO 1?
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Trasplante
• Páncreas/islotes• Inmunosupresion y sus efectos secundarios• Dual páncreas + riñón• Indicaciones trasplante páncreas aislado:
– Complicaciones metabólicas agudas y graves: hipoglucemias, cetoacidosis..
– Problemas clínicos y emocionales graves con la administración de la insulina
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Bomba de insulina
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Conceptos básicos de una microinfusora de insulina
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• ¿Qué es una bomba de insulina?
• Objetivo de las bombas de insulina
• Indicaciones Terapia ISCI
• Ventajas
• Inconvenientes
• Dosis Basal vs bolus
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¿Qué es una bomba de insulina?
La bomba de insulina es un dispositivo del tamaño de unteléfono móvil que administra insulina de forma continuada.Consta de dos partes: el infusor de insulina y el catéter deconexión (juntamente con el receptáculo de insulina).
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• El infusor de insulina es una microcomputadora que hasido programada previamente para infundir insulina demanera continuada durante las 24 horas del día. Secompone de: una pantalla, una batería, unos botones y unreservorio de insulina. La insulina que se emplea es unanálogo de insulina rápida (Humalog®, Novorapid®,Apidra®). Y asemeja a la secreción que hace el páncreasde insulina basal
• El set de infusión es un tubo de plástico muy fino, queconecta la bomba de insulina con el paciente (tejidosubcutáneo), a través de una catéter (cánula de plástico ometálica) que se inserta en la piel y que permitirá que lainsulina se administre al paciente.
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Diseño de la conexión del set de infusión y la microinfusora
catéter
Set de infusión
Conexión Luer LockReceptáculo insulina(cartucho de insulina)
catéter
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• Reproducir la secreción fisiológica de insulina por el páncreas, con el objetivo de lograr la normalidad glucémica y cubrir las necesidades individuales de cada paciente. Así mejoramos el bienestar personal, aumentando la calidad de vida y disminuyendo las complicaciones a largo plazo.
•La indicación de bomba de infusión la realizará siempre un médico endocrino especializado en el manejo de la microinfusora.
Objetivo
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Indicaciones de la terapia isci
•La presencia de mal control metabólico, a pesar de multidosis:– HbA1c ≥ 7%.– HbA1c ≥ 6,5% con evidencia de complicaciones micro o macroangiopáticas.•La existencia de una marcada variabilidad en los nivelesde glucemia.• La existencia de diabetes inestable.• La presencia de “fenómeno de alba”.• La presencia de hipoglucemias inadvertidas o de frecuentes•Episodios de hipoglucemias graves.• La presencia de una marcada sensibilidad insulínica (≤ 20 UI insulina/día).• La necesidad de flexibilidad de horarios laborales ycomidas.• En fase de programación de embarazo o durante el mismo
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Ventajas bomba insulina
• Discreción: puedes administrarte un bolo sin que nadie se dé cuenta y asípoder pasar desapercibido cuando se está con otras personas.
• La bomba tiene la posibilidad de programarse con diferentes niveles debasales. Así puedes ajustar la bomba con las diferentes necesidades deinsulina basal durante el día y la noche, según tu actividad y tu ritmocircadiano.
• Los pacientes pueden necesitar en las horas entre las comidascorrecciones de forma puntual, las cuales pueden ser administradas conla bomba de insulina, sin necesidad de volver a pincharse.
• Menos inyecciones: al tener una dosis basal permite correcciones conmayor frecuencia sin tener que estar pinchándose. Es más fácil poneruna dosis de bolo con la bomba que ponerlo con una jeringuilla obolígrafo
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Ventajas bomba insulina
•Se reduce el riesgo de hipoglucemias graves cuando se utiliza la terapia conbomba de insulina.•Precisión: Permite ajustar las dosis basales en 0.05UI y los bolos en 0.1 UI,consiguiendo un mayor ajuste a las necesidades de insulina de cada paciente.•La bomba utiliza sólo insulina de acción corta (análogo de insulina). Con la cualasegura tanto el efecto de dosis basal como las correciones o bolos prandiales.
•Tiene la función de Dosis Basal Temporal (disminución o incremento de ladosis basal) , que es muy útil cuando se va a hacer ejercicio o en momentospuntuales que se precisa un aumento de la Dosis Basal durante unas horas.•Al paciente le proporciona mayor libertad al poder programar diferentes tiposde bolos y modificar las basales de forma temporal, pudiendo así controlar enmayor grado su glucemia.
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Inconvenientes bomba insulina
• Los pacientes con microinfusora no tienen reservapancreática de insulina. Cuando se interrumpe laadministración de insulina basal, con relativa rapidez sepueden presentar signos de cetosis, y si no se pusierasolución se podría llegar a una cetoacidosis.
• La bomba de insulina se debe llevar las 24 horas del día, loque para algunas personas supone una mayor “atadura” asu diabetes.
• Para el sistema Público supone un mayor gasto que laterapia con múltiples dosis de insulina, aunquehabitualmente ese gasto lo sufraguen los hospitales.
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Funcionamiento de la bomba de insulina ¿qué puede hacer ?
La bomba administra insulina en dos modos:
Línea basal: es el flujo continuo de insulina administrado a lo largo de todo el día. Tiene una programación horaria de la dosis basal.
Bolus: es la administración de insulina que se hace de forma puntual cuando se va a ingerir un alimento o se necesita corregir una glucemia.
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Dosis basal
Dosis basal y nivel de insulina
Suministro insulina [I.U./h]
0
0.1
0.5
1.0
1.5
2.0
10
3 6 9 12 15 18 21 24Hora del dia
Nivel Insulina/Necesidades fsiologicas de insulina basal
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Dosis basal y nivel de insulina usando análogos de insulina
Suministro Insulina [I.U./h]
0
0.1
0.5
1.0
1.5
2.0
10
3 6 9 12 15 18 21 24Hora del día
Bolo prandriales
Dosis basal y bolo
Nivel Insulina/Necesidades fsiologicas de insulina basal
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Tipos de boloHay 4 tipos de bolo ya sea bolo corrector o bolo prandrial:
Bolo Estándar Rápido • Desde los botones
laterales, de una manera sencilla y segura en dos pasos.
• Con incrementos variables de 0.1, 0.2, 0.5, 1.0 y 2.0 U (según la programación individualizada)
Bolo Estándar (por menú) • Los bolos se pueden
programar con incrementos de 0.1 UI, esto permite una dosis de insulina muy precisa y ajustada a las necesidades del paciente en ese momento.
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Bolo Ampliado • Cuando necesitamos que el bolo
se administre de forma prolongada en el tiempo para cubrir una comida más larga o con alto índice glucémico.
Bolo Multionda • Combinación de un bolo estándar y un bolo
ampliado para situaciones especiales que requieren más flexibilidad.
• Para Comidas con alto contenido en grasas y carbohidratos (ej. Pizza + refresco azucarado)
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Funcionamiento de la bomba de insulina ¿qué no puede hacer una bomba de
insulina ?• No es un páncreas artificial• No puede hacer una glucemia • Al no detectar las variaciones de glucemia, no modifica la
dosificación de insulina según éstas
La medición de la glucemia y la adaptación de la dosis de insulina
tienen que ser controlados y efectuados por el mismo usuario.
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GRACIAS