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Novedades en Infectología Adultos
SOCHINF 2014
Dra. María Elena Ceballos V. Departamento de Enfermedades Infecciosas del Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile.
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Contenidos
1. Virus Zika en Isla de Pascua 2. Middle East respiratory syndrome
coronavirus (MERS-CoV) 3. Actualización en el manejo de profilaxis VIH
post exposición ocupacional 4. Cambios algoritmo vacunación antirrábica 5. Nueva estrategia de prevención para
Clostridium difficile
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1. Virus Zika en Isla de Pascua
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Virus Zika
• ZikaV Familia Flaviviridae/ género flavivirus • Enfermedad similar al dengue, pero más leve,
autolimitada (3-5 días)
• Transmisión por la picadura del mosquito Aedes aegypti hembra , vector del Dengue
• Confirmación por ISP del primer caso de infección por Virus Zika en un menor de Isla de Pascua Minuta situación Virus Zika en Isla de Pascua
Dr. Sergio Loayza, Jefe Depto Epidemiología MINSAL 28 de febrero 2014
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Secuencia casos
40-45 casos con cuadro clínico sospechoso.
Matrimonio pascuense, hotel
Hanga Roa Fiebre y
exantema
Niño de 11 años, pascuense.
PCR (+) ZikaV
Turista procedente de Tahiti
10 días
Inicios Febrero Finales febrero
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• Brote en Polinesia Francesa Más de 8000 casos sospechosos , con 299 (39%) de muestras (+) sobre 768 analizadas (por RT- PCR)
European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Zika virus infection outbreak, French Polynesia.
14 February 2014. Stockholm: ECDC; 2014.
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Distribución Virus Zika
Hayes E. Emerging Infectious Diseases. 2009: 15 (9) DOI: 10.3201/eid1509.090442
Partes de Asia, incluídos India,
Malasia, Filipinas, Tailandia, Vietnam
Áreas tropicales del oeste de África como
Nigeria , Sierra Leona , Costa de Marfil, Camerún , Senegal y en el centro de África,
República Centroafricana y
Uganda
Isla Yap, Micronesia
(2007)
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Cuadro clínico • Mas leve que cuadro clínico por dengue. • PI: 3-6 días
– Exantema macular o papular (prom 6 días , hasta 14) – Fiebre leve y autolimitada – Artritis/artralgias – Conjuntivitis no purulenta – Mialgias – Cefalea – Dolor retroocular
European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Zika virus infection outbreak, French Polynesia.
14 February 2014. Stockholm: ECDC; 2014.
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Cuadro clínico
• No se ha reportado mortalidad, sin embargo, en PF se han descrito casos de Guillian Barré y otras complicaciones neurológicas, PTI, 2 oftalmológicas, 1cardiológica.
• 15 casos en UCI/ 9 VM
European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Zika virus infection outbreak, French Polynesia.
14 February 2014. Stockholm: ECDC; 2014.
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Minuta situación Virus Zika en Isla de Pascua Dr. Sergio Loayza, Jefe Depto Epidemiología MINSAL
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Situación en Chile, al 14 de Marzo
•65 casos Sospechosos:
• Masculino, 11 años / Residente Isla de Pascua
Femenino, 12 años / Residente Isla de Pascua Femenino, 68 años / Residente Santiago – Viaja a Isla de Pascua con fines turísticos Femenino, 27 años / Residente Santiago – Viaja a Isla de Pascua con fines turísticos
Confirmados por PCR
específico (ISP): 4 casos
•Femenino, 27 años/Residente Santiago- Viaja a Isla de Pascua con fines turísticos
Confirmado por nexo
epidemiológico: 1 caso
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Casos confirmados (ficha notificación de febriles Dengue/ZikaV)
• Todos exantema maculopapular (en turistas 1 a 4 días posterior a dejar la Isla)
• Otros: • 4/5 artralgias • 3/5 fiebre o sensación febril • 3/5 mialgias • 2/5 cefalea • 1/5 dolor retroorbitario, 0 inyección conjuntival
Exantema ocurrió un día después de la fiebre (en aquellos
que hicieron fiebre.)
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DIAGNÓSTICO PCR
•In house/ Genérica para flavivirus secuenciación. •En fase aguda (3-5 días de presentación de signos y síntomas) •ISP
Serología •IgM después del 5-6º día de enfermedad •Reacción cruzada con otros flavivirus como dengue* •CDC
TRATAMIENTO •Tratamiento sintomático
PREVENCIÓN •No hay vacuna •Protección contra picadura de mosquito y control del vector
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• Problema de salud pública Isla de Pascua
reúne las características geográficas, climáticas y entomológicas propicias para la introducción Y MANTENCIÓN del virus
Minuta situación Virus Zika en Isla de Pascua Dr. Sergio Loayza, Jefe Depto Epidemiología MINSAL
28 de febrero 2014
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Acciones del Ministerio de Salud • Seremi de Salud de Valparaíso reforzó el
sistema de vigilancia, con seguimiento y estudio de los casos sospechosos.
• Se alertó a los hospitales de los Servicios de Salud y a los centros asistenciales particulares para que notifiquen la existencia de posibles casos sospechosos
• Febrero se celebró fiesta Tapati (congrega a turistas provenientes de Chile continental) posibilidad que se presenten casos sospechosos en las consulta particulares o centros asistenciales.
• Se reforzó el plan de control del Aedes
aegypti en la Isla de Pascua.
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2. Middle East Respiratory Syndrome – CoronaVirus
MERS-CoV
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MERS-CoV
• BetaCoronavirus familia Coronaviridae • Infectan al hombre ( HCoV) y a algunos
mamíferos ( caninos, felinos, porcinos, bovinos) y a las aves.
• 4 grupos – Grupo 1: HuCoV-229E resfrío común – Grupo 2: HuCoV-OC43 – Grupo 3: aviarios – Grupo 4: SARS-CoV (pandemia 2002-2003) – Virus diferente a anteriores: Inicialmente llamado
novel coronavirus (nCoV) MERS-CoV
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Historia MERS-CoV ProMed. International Society for Infectious Diseases
Casos iniciales con similaridad Genética a coronavirus aislados de murciélagos
MARZO 2014 204 casos de MERS-CoV
MARZO 2012 Primeras infecciones humanas
SEPTIEMBRE, 2012. Aislamiento e identificación del virus (PCR) desde un hombre, 60 años, en Arabia saudita
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• Identificado en 204 personas desde septiembre 2012 al 21 de Marzo 2014
• 85 personas fallecidas.
• Desconocido el origen de la enfermedad.
• Mayoría de los casos en Arabia Saudita
ProMed. International Society for Infectious Diseases
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http://www.cdc.gov/features/novelcoronavirus/
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September 27, 2013 / 62(38);793-796
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CDC
• Edad media 50 años( 2-94 años) • Relación hombre : mujer ( 1- 1.6) • Más patología crónica (DM) • 18% en trabajadores de salud
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• Varios casos de transmisión humano-humano (incluído familiares y personal de salud)
• Sin estar determinado el modo de transmisión
• Todos los casos con enfermedad respiratoria( mayoría neumonia y un caso en paciente IS con fiebre y diarrea)
• Complicaciones: neumonia grave, SDRA, falla renal con req. dialisis, coagulopatías, pericarditis y falla multiorgánica
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• Mayoría de los pacientes con síntomas severos y un pequeño porcentaje con síntomas menores
• Aprox 50% de mortalidad.
http://www.cdc.gov/features/novelcoronavirus/
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• En base a estudio de casos secundarios de MERS-CoV, determinaron que el período promedio de incubación es de 5.5 días (95% CI 3.6–10.2)
• Fatalidad se determinó en un 77% (27 de 35; 95% CI 60–90) para mayores de 50 años y 22% (9 de 40; 11–38) menores de 50 años.
Lancet Infect Dis 2014; 14: 50-56
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• Fiebre 98% • Fiebre y tos 83% • Disnea 72% • Manifestaciones radiográficas:
– Infiltrado unilateral 43%, – Compromiso broncovascular 17% – Patrón difuso reticulonodular 4%
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• 12 pacientes críticos con enfermedad confirmada o probable ( 3 UCIs de 2 hospitales terciarios de Arabia saudita) – Compromiso HDN: vasopresores – IRA: diálisis – Elevación de pruebas hepáticas – Linfopenia y trombocitopenia – Diarrea
• Estadía hospitalaria promedio 41 días ( 8-96) • 58% vivos.
Ann Intern Med. 2014 Jan 28. doi: 10.7326/M13-2486
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1. Otorga atención al paciente
2. Contacto físico 3. Estadía en el
mismo lugar con el pte enfermo.
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¿Enfermedad zoonótica?
• Se ha propuesto como enfermedad zoonótica
• Camellos dromedarios (CD) se han propuesto como reservorio:
-Debido a reporte de víctimas que refieren contacto con camellos -Se han encontrado Ac MERS-CoV reportes en España, Oman, Jordania, Egipto. -Se han aislado secuencias virales en camellos en asociación con brotes de la enfermedad en humanos en Qatar, Jeda, AS.
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• Mayor estudio realizado, en todo Arabia saudita • Muestras de sangre, rectales e hisopado nasofaríngeo
de camellos, ovejas y cabras en Nov y Dic 2013. • Además analizaron muestras de sangre guardadas de
camellos entre 1992 a 2010.
• 74% de los camellos tenían Ac contra MERS-CoV. • Camellos adultos: Anticuerpos contra CoV (más de
80%) • Camellos jóvenes: Virus activo (Ac. Nucleicos)(35%),
principalmente encontrado en hisopados faríngeos.
mBio 2014: 5(2) e00884-14
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• Se encontraron Ac MERS-CoV incluso desde muestras del `92
• En camellos distribuidos por todo el país
• Clasificados filogenéticamente
en grupos que se correlacionan con brotes de la enfermedad en humanos
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Conclusiones
1. Por lo tanto, camellos adquieren el virus a temprana edad contagio a personas desde camellos jóvenes.
2. Contagio principalmente por secreciones respiratorias
3. Prevalente en camellos en Arabia Saudita
4. Coronavirus está diseminado por todo el país
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Enfrentamiento paciente sospechoso • Dado poco conocimiento actual sobre potencial
patogénico y dinámicas de transmisión: – Recolectar varias muestras de diferentes sitios, en
distintos momentos – Muestras de expectoración, LBA, aspirado traqueal ,
líquido pleural, hisopado NF u OF, deposiciones. (primeros 7 días) RT-PCR
– Suero para serología (primera semana y después de 3º
sem) y RT-PCR (primeros 3-4 días)
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• Implementar precauciones estándar + contacto , protección ocular + respiratoria (incluyendo mascarilla N95) en pacientes hospitalizados.
• Restringir acceso personal y visitas.
• Evitar transporte del paciente fuera de habitación. En caso necesario, transportar paciente con mascarilla.
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http://www.cdc.gov/features/novelcoronavirus/
•Agua y jabón o alcohol gel •Higiene de la tos •Limpieza y desinfección frecuente de superficies
•El período peak de viajes a Arabia Saudita es entre Julio a Noviembre peregrinaje religioso a la Meca (Hajj)
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3. Cambios profilaxis VIH post exposición ocupacional
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Problemas con indicaciones previas
1. Dificultades en determinar niveles de riesgo de transmisión en relación a exposición de riesgo
2. Dificultades en determinar la necesidad de 2 vs 3 drogas o mas en PPE
3. La alta frecuencia de RAM – toxicidades-interacciones con las drogas previamente sugeridas
4. Manejo inicial de PS que se expone a fuente desconocida
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Indicación
• Iniciar las primeras horas post exposición. • Durante 4 semanas • Suspenderse si el estudio de fuente es (-)
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Bases para decisión
• Sin RS de superioridad 2 versus 3 drogas para PPE, pero literatura informal no muestra superioridad de 2 sobre 3 o más drogas
• Estudios han mostrado superioridad en disminución de carga viral en personas infectadas con VIH con 3 drogas vs 2.
• Poco practico realización de RS Panel de expertos convocado por CDC
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• Debido a que las terapias son actualmente menos tóxicas mejor toleradas menos interacciones no es conocida el numero óptimo de ARVs
necesario para PPE ( pero estudios a favor de 3)
Deciden no recomendar más la realización de
estratificación de riesgo El grupo de expertos recomienda siempre 3 ARVs
(o más según el caso)
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Régimen preferido • El PHS recomienda Truvada- raltegravir dado
mejor tolerancia, potencia, menor perfil de toxicidad, menos interacciones y facilidad en la toma.
• Considerar esquema terapéutico alternativo según resistencias conocidas de paciente fuente.
• Combivir • Darunavir / ritonavir (RTV), etravirina, rilpivirina,
atazanavir/ RTV y lopinavir/ RTV
Régimen alternativo
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Seguimiento
• Seguimiento posterior sin cambios
• Serología posterior a las 6, 12 sem, 6 meses post exposicion ( o antes si test es de 4ta generación)
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Guías actuales
1. Regímenes mejor tolerados, mas potentes 2. Elimina nivel de riesgo para selección de
número de drogas 3. Modifica y expande las terapias a utilizar 4. Opción de concluir seguimiento de VIH del
personal expuesto antes de los 6 meses post exposición.
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4. Rabia Humana
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Caso clínico
• Hombre (CB) de 24 años, sano. Valparaíso.
Moto Mordedura pierna derecha por perros callejeros Plaza vieja de Quilpué
Clínica Los carreras: 1era dosis vacuna antirrábica y suero antitetánico Se asume provocada $ vacunación.
Se asumió como provocada $ vacunación
Cefalea fotofobia, retención urinaria, desorientación T-E, afasia de expresión y tetraparesia flácida.
Hospital de Qulipué Gustavo Fricke de Viña del Mar
17 Julio 2013 29 Julio 2013 12 días
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Caso clínico
• Evolución desfavorable, con compromiso de conciencia VM – TAC Cerebral: leve edema cerebral. – RNM cerebral: normal. – LCR: líquido transparente, incoloro, glucosa 75, proteínas
3.21, pandy +, leucocitos 800, 90% MN, hematíes 1000, látex (-).
– Estudio VHS 1-2, VZV, enterovirus(-); Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae (-), VDRL (-), ADA 5.8 U/L
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Caso clínico
• 9 de agosto 2013 mediante la técnica de Inhibición de focos fluorescentes RIFFT detección anticuerpos neutralizantes para virus rábico en 3 muestras de LCR
• Mediante IFD detección de IgM –G ( CDC)
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Agradecimientos Verónica Yung, sección rabia, ISP
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Agradecimientos Verónica Yung, sección rabia, ISP
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Gestión sanitaria ambiental- SEREMI de Salud Valparaíso
• Reunión con SEREMI, equipo técnico regional, alcalde, gobernador.
• Coordinación intrasectorial ( clínicas, hospitales, atención primaria) y extrasectorial (municipalidad, carabineros) y comunidad.
• Vacunación perros y gatos 100% área focal y perifocal
• Vigilancia ambiental (toma de muestras)
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Investigación epidemiológica del caso:
– Previo confirmación caso rabia, observación de
animales posiblemente afectados de rabia y sus contactos (4 de agosto)
– Retiro de animales para vigilancia (6 de agosto). – Inspección de la vivienda del afectado y de los
alrededores. – Entrevistas a familiares del afectado. – Búsqueda de presencia de colonias de
murciélagos en el entorno con ayuda de ecolocalizador.
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Rabia
• Zoonosis • Producida por un virus ARN, orden Mononegavirales,
familia Rhabdoviridae y género Lyssavirus
• Infecta a numerosos animales, especialmente mamíferos
• Transmisión al ser humano mordeduras o arañazos profundos de un animal infectado.
También se describe la trasmisión por contacto directo de material infeccioso (generalmente saliva) con mucosas o heridas cutáneas recientes
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Rabia
• Perros y gatos: principales huéspedes y transmisores de la rabia (rabia urbana).
• Presencia de virus rabia en murciélagos puede causar casos esporádicos de rabia en animales domésticos e incluso en el hombre, constituyendo un problema de salud pública.
• Cuadro clínico: encefalitis aguda, con un periodo de incubación de 1 a 3 meses, pero puede oscilar entre una semana y más de un año.
• Letalidad de 99- 100%
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Historia Rabia en Chile
1950 Rabia urbana endémica
1960 se implementa el programa Nacional de Control de Rabia
1962 Disminución Del número de casos
1972 Ultimo Caso rabia Humana Mordedura perro, Chillan
1973-84 Silencio Epidemiológico Control de la rabia urbana
1. Vacunación post-exposición a personas
expuestas 2. Actividades de educación a la población 3. Campañas de vacunación antirrábica canina
masiva y de reducción de la población canina callejera
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Historia Rabia en Chile
1985 Casos murciélagos Insectívoros Vigilancia activa sobre esta especie
1990 Caso (+) en perro
1996 Caso rabia Humano Contacto murciélago, Niño, Rancagua
2007 Caso perro y gato
2013 Caso rabia Humano Contacto con Perro, Vlpo
2010, ante OMS Se declara País libre de circulación de variante canina del virus RÁBICO (2do después de USA)
Problema actual: murciélagos insectívoros ; especies: Tadarida brasiliensis, Histiotus sp, lasiurus sp y Myotis chiloensis .
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Caso clínico • Paciente sobrevive. Después de 4 meses de hospitalización,
paciente recuperó la movilidad de brazos y tronco. • Actualmente en rehabilitación
• Séptimo sobreviviente de rabia en el mundo y único en
Chile.
• Se presume cadena de transmisión murciélago perro persona.
• Hasta la fecha, no ha habido nuevos casos de rabia en personas en el país, y tampoco se ha detectado en perros.
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Algoritmo de manejo
Mordedura de
perro o gato
Lavado con agua y jabón e Iniciar
vacunación antirrábica
Suspender en caso de
Excepciones: Cuando el responsable del animal mordedor exhiba el carnet de vacunación al día
1) ISP certifique que animal se encuentre libre del virus rábico 2) La autoridad sanitaria certifique que el animal se encuentra vivo y sano a los 10 días de la mordedura
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Vacuna
• Desde 2002: vacuna que contiene virus rabia inactivado (cultivada en líneas celulares o en cultivo de embrión de pato).
• 5 dosis: al día 0, 3, 7, 14 y 28 IM en la región
deltoidea o en la cara anterior externa del muslo.
• Protección de un 100% a los 7 días de iniciado el esquema (permanece sin cambios al año de vacunación)
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Inmunoglobulina anti-rábica.
• Puede ser de origen humano ("suero homólogo") o equino ("suero heterólogo")
• Se recomienda su uso sólo en ciertas circunstancias: – Personas que fueron expuestas a animales
probablemente rabiosos , vagos o silvestres y que no fueron vacunadas dentro de los 10 primeros días post exposición,
– En grandes mordeduras, heridas abiertas, sangrantes y alta sospecha de animal rabioso
Jofré et al. Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 20-34
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5. Clostridium difficile Una nueva estrategia en prevención
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• Paciente con ICD libera heces con esporas inactivas de CD
• Los tratamiento actuales se enfocan en el metabolismo del microorganismo o en tratar la enfermedad ya establecida.
• No hay tratamientos preventivos para ICD
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Base científica
• Taurocolato (sal biliar) y glicina (un aminoácido) se une y activa esporas de CD in vitro.
• Derivado colato metabenzeno sulfónico (CamSA) es un fuerte inhibidor competitivo de la germinación de esporas de CD mediada por taurocolato.
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Metodología “Cocktail” de Atb
Kanamicina Colistin
Gentamicina Metronidazol Vancomicina
3 días 4º día
clindamcina intra
peritoneal.
CamSA CamSA CamSA
1 hr post infección
24 hrs post infección
108 UFC de esporas
108 UFC de Células vegeta tivas
Infección por CD por ingesta obligada
Preparación de cepas de CD 2 cepas: 630 y VPI 10463
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Dosis de CamSA
• 0 mg/kg (neat dimethyl sulfoxide [DMSO])
• 5 mg/kg
• 25 mg/kg
• 50 mg/kg CamSA
4 grupos
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Seguimiento
• Se observaban a los animales dos veces al día por signos de ICD como baja de peso, postura retorcida, cola húmeda, letargia, enrojecimiento anal, aumento de la suciedad en las jaulas.
• Se agruparon por score los signos de enfermedad.
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Evaluación clínica
• Algunos animales en los distintos grupos fueron
seleccionados y sacrificados para observar signos de enfermedad a nivel intestinal
SIGNO CLINICO SCORE
Area anogenital rosada
1
Area anogenital roja
2
Letargia 1
Diarrea 1
Cola mojada 2
Postura retorcida 2
Baja de peso 8-15% 1
> 15% de baja de peso
2
SCORE Considerados:
≤2 No enfermos
3-4 ICD leve
5-6 ICD moderada
>6 ICD severa
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Resultados
50 mg/kg CamSA
25 mg/kg CamSA
5 mg/kg CamSA
No tratados (Placebo)
•signos leves de ICD Todos se recuperaron
•moderada a severa ICD •signos se retrasaron como 24 hrs •animales se recuperaron
•signos de severa ICD •ciego y colon inflamado •contenido acuoso y purulento
•sin signos de ICD •intestinos sanos •indistinguible de animales no infectados
Esta respuesta ocurrió en ratones que recibieron esporas, no células vegetativas
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• Todos los ratones que sobrevivieron tratados con CamSA fueron tratados con un segundo curso de antibiótico (clindamicina) pero no se observaron signos de recaída durante los 14 días posteriores.
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Discusión
• La prevención de ICD con CamSA ocurrió en los casos en que ratones fueron infectados con esporas, pero no con células vegetativas de CD sugiere q Camsa previene ICD inhibiendo la germinación de esporas y no actuando en el proceso metabólico de las bacterias vegetativas
• CamSA fue capaz de prevenir ICD en ratones causada por 2 cepas diferentes de Clostridium difficile y suavizar signos de ICD en forma dosis dependiente.
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Discusión
• La cantidad de esporas adquiridas por los ratones no seria igualable para un humano, y aun así Camsa fue efectivo
• Cuando CamSA se administraba en dosis subóptimas, se retardaba la ICD y los signos de infección eran menos severos que en ratones no tratados.
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Discusión
• En un escenario clínico, Camsa habría que iniciarlo previo al uso del antibiótico y posterior al antibiótico hasta q la microbiota se haya recuperado.
• Nuevo paradigma en el manejo de ICD
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GRACIAS
Dra. María Elena Ceballos V. Departamento de Enfermedades Infecciosas del Adulto
Pontificia Universidad Católica de Chile.