L/O/G/O

EXTERNADO UTPL

POR: Aguilar Leonardo Apolo Gustavo Malla Alexis

CASO CLÍNICO

DOCENTE :Dra. Soledad Jiménez

NOTA DE INGRESO • DATOS DE FILIACIÓNEDAD: 12 AÑOS 11MESES RAZA: MESTIZA ESTADO CIVIL: SOLTEROINSTRUCCIÓN: SECUNDARIA INCOMPLETA(NOVENO)OCUPACIÓN: ESTUDIANTE LUGAR DE NACIMIENTO: MALACATOSLUGAR DE RESIDENCIA: TAMBO- CATAMAYORELIGIÓN: CATÓLICO GRUPO SANGUÍNEO: NO REFIEREREFERENCIA DE CONTACTO: ANA GONZALEZ RELACIÓN-MADRE

NOTA DE INGRESO • APP:NO REFIERE PRODUCTO DE SEGUNDA GESTA, EMBARAZO A TERMINO POR CESAREA, LLORA AL NACER. NO ENCUBADORA. LACTANCIA POR 6 MESES.INMUNIZACIONES COMPLETAS Y ACORDES PARA LA EDAD SEGUN REFIERE LA MADRE.• APF:ABUELA MATERNA HTA ABUELA PATERNA DIABETES • AQX NO REFIERE • ALERGIASNO REFIERE

NOTA DE INGRESO ENFERMEDAD ACTUALLA MADRE REFIERE QUE HACE 1 MESES Y COMO CAUSA APARENTE TRAUMA EN HOMBRO IZQUIERDO. PRESENTA DOLOR EN MIEMBROS SUPERIORES Y MIEMBROS INFERIORES DE INTENSIDAD 9/10, DE TIPO URENTE, SIN IRRADIACIÓN Y CON SINTOMAS ACOMPAÑANTES DE PALIDEZ GENERALIZADA Y ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA. POR LO QUE ACUDE A CENTRO DE SALUD EN DONDE ADMINISTRAN MEDICACIÓN ANALGESICA CON LO QUE EL CUADRO SEDE. LUEGO EL CUADRO SE AGUDIZA POR ESTE MOTIVO SE REFIERE A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD (IESS LOJA) EN DONDE INGRESA PARA REALIZAR ESTUDIOS LUEGO DE LO CUAL DIAGNOSTICAN LEUCEMIA LINFOBLASTICA Y ES REFERIDO A ESTE CENTRO ESPECIALIZADO PARA PARA SU TRATAMIENTO.

NOTA DE INGRESO SIGNOS VITALESTA: 96/52 FC:90 FR:22 T:35 SATO2:95%PACIENTE LÚCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA BIOTIPO CONSTITUCIONAL: NORMOSOMICOACTITUD Y DECÚBITO: DECÚBITO DORSAL, SEMIFOWLERLLENADO CAPILAR: <2 SEGUNDOS ELASTICIDAD Y TURGENCIA DE LA PIEL: CONSERVADA, ACORDE CON LA EDAD.PESO: 52kgTALLA: 152 cm Percentil 50 IMC: 22,5 Percentil 50

NOTA DE INGRESO EXAMEN FÍSICO REGIONALCABEZA: NORMOCEFÁLICAOJOS: CONJUNTIVAS LIGERAMENTE PÁLIDAS, PUPILAS ISOCÓRICAS, FOTORREACTIVAS. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES. BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDASCUELLO: SIMÉTRICO, NO SE PALPAN ADENOPATIASTORAX: ANTERIOR DOLOR A LA PALPACION SOBRE ESTERNON POSTERIOR: PRESENCIA DE PETEQUIAS QUE NO DESAPARENCEN A LA DIGITOPRESION CORAZÓN R1 R 2 RÍTMICO, NORMOFONETICO. PULMONES: EXPANSIBILIDAD, MURMULLO VESICULAR Y FREMITO VOCAL CONSERVADO. ABDOMEN: RUIDOS HIDRO AEREOS AUMENTADOS, SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. REGIÓN LUMBAR: DIGITO-PRESIÓN Y PUÑO PERCUSIÓN NO DOLOROSAEXTREMIDADES: TONO Y FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA, NO EDEMAEXAMEN NEUROLOGICO : NORMAL

EXAMENES COMPLEMENTARIOS • BIOMETRIA HEMÁTICA

 PACIENTE VALORES DE

REFERENCIALEUCOCITOS 38600 4000-11000HEMOGLOBINA 9,0 12-16HEMATOCRITO 26,5% 37-47PLAQUETAS 31000 150000-

400000VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 79,8 um3 80-94HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 27,1 26-32CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA

34,0 32-36

EXAMENES COMPLEMENTARIOS • BIOMETRIA HEMÁTICA

BLASTOS EN LIQUIDO CEFALORAQUIDEO: NEGATIVO

ANCHO DE ERITROCITOS

14,7% 11,5-14,5

SEGMENTADOS 1% 50-70NEUTROFILOS 20% 40-60%LINFOCITOS 35% 20-40%MONOCITOS 3% 2-11LINFOCITOS REACTIVOS 3%MIELOCITOS 2%JUVENILES 4%CAYADOS 2%ANCHO DE DISTRIBUCION DE PLAQUETAS

11,7 % 15,4-16,8

PLAQUETAS RETICULADAS

16,8% 5-30

QUIMICA SANGUINEA

PACIENTE VALORES DE REFERENCIA

GLUCOSA 115,5 74-109mg/dLUREA 42,3 0-50mg/dLCREATININA 0,49 0,7-1,2mg/dLAST 105,1 0-40 U/LALT 236,6 0-41 U/LBILIRRUBINA 0,475 0-12mg/dLFOSFATASA ALCALINA

335 30-300 U/L

LACTATO DESHIDROGENASA

606 135-225 U/L

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• ULTRASONIDO DE ABDOMENEL HÍGADO ES DE FORMA Y TAMAÑO NORMAL. LA ECOGENICIDAD ES HOMOGENEA.LA VIA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPATICA ES DE DIAMETRO NORMAL. EL COLEDOCO MIDE 3.4MM.LA VESÍCULA ES DE PAREDES DELGADAS, SUS DIAMETROS SON 6.8 X 2.5 X 2.9CM, VOLUMEN DE 27CC, NO CONTIENE LITOS NI BARRO BILIAR.EL PANCREAS ES DE MORFOLIA NORMAL.EL BAZO ES DE ECOGENICIDAD HOMOGONEA, ESTA AUMENTADO DE TAMAÑO, MIDE 15.3CM DE LONGITUD.LOS RIÑONES SON DE FORMA, TAMAÑO Y SITUACION NORMAL. LA RELACIÓN CORTICOMEDULAR ESTA CONSERVADA. NO SE EVIDENCIA DILATACIÓN DEL SISTEMA COLECTOR NI CALCIFICACIONES. EL RIÑON DERECHO MIDE 9.8 X 4.3 X 4.7CM, EL RIÑON IZQUIERDO MIDE 9.3 X 3.6 X 4.6CM.AUSENCIA DE ADENOPATIAS Y DE LÍQUIDO LIBRE.LA VEJIGA ESTA EN MEDIANA REPLECIÓN, SIN LESIONES PARIETALES NI ENDOLUMINALES.

IMPRESION ULTRASONOGRAFICA:ESPLENOMEGALIA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS MARCADORES INMUNOLOGICOS • CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA MUESTRA:Se recepta tubo con anticoagulante EDTA, que contiene aproximadamente 2.5 ml de muestra de médula ósea, al análisis macroscópico se detectan presencia de pequeño coágulo, no datos de hemólisis, se concluye como muestra idónea para el estudio.• CELULARIDAD DE LA MUESTRAEn la muestra de médula ósea el 97% corresponden a células viables

AGRUPACIÓN SINDROMICA

CaracterísticasPúrpura

trombocitopénica idiopática

Leucemia Aplasia medular

Mononucleosis infecciosa

Alza térmica X X X X

Palidez generalizada X X X

Dolor osteomuscular en MI y MS X X X

Petequias X

Neutropenia X X

Esplenomegalia X X

Anemia X X X

Leucocitosis X X

Trombocitopenia X X X

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Púrpura trombocitopénica idiopática

Mononucleosis infecciosa

Leucemia

Aplasia medular

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Muestra de aspirado medular en el cual se detectan células fenotípicamente aberrantes con rasgos de diferenciación linfoide de estirpe B que corresponden al 89.7% del total celular evaluado en ausencia de reactividad para los antígenos asociados a la línea linfoide T y mieloide.

FENOTIPO INMUNOLÓGICO DE CÉLULAS PATOLÓGICAS

Leucemia linfoblástica aguda de precursores B estadio de maduración B común

FACTORES PRONOSTICOS Pronostico Favorable (PF), pronostico Desfavorable (PD)

Edad < 20 años P. F

Sexo masculino P. D

Leucocitos < 50,000 células por mm3

P.F

respuesta inicial al tratamiento

P.F

Inmunofenotipo células B Maduras

P.D

Ausencia de Blastos en LCR P.F

Riesgo estándard• Ausencia de las

translocaciones (4,11) y (9,22) por citogenética, o de sus respectivos reordenamientos MLL/AF4 y BCR/ABL por estudio molecular.

• Conteo absoluto de blastos < 1 000/mm al día 8vo de tratamiento esteroideo.

• Médula ósea en M1 al día 33.

• Masa mediastínica o toma testicular inicial que no ofrezcan elementosde actividad de la enfermedad al día 33, demostrable por métodos invasivos o no.

Riesgo alto• (presencia de cualquiera de

los anteriores criterios):• Estudio citogenético o

molecular positivo de translocaciones (4,11)/(9,22) o de reordenamientos MLL/AF4 o BCR/ABL.

• Respuesta no satisfactoria al tratamiento esteroideo inicial o a la inducción.

PLAN TERAPEUTICO 1) CUIDADOS DE ENFERMERIA 2) DIETA GENERAL PARA LA EDAD3) CONTROL DE SIGNOS VITALES 4) DEXAMETASONA 8MG CON DESAYUNO Y ALMUERZO 6 MG CON

MERIENDA DIA 1 AL 7, LUEGO 6 MG CON DESAYUNO Y 4MG CON ALMUERZO Y MERIENDA DIA 8 AL 21, DISMINUIR PROGRESIVAMENTE EN UNA SEMANA.

5) VINCRISTINA 2MG IV DIA 8,15,22,296) ADRIAMICINA 45 MG IV +200 CC DE SOL SLAINA PASAR IV EN 3

HORAS AL DIA DIA 8,15,22.7) DEXRAZOXANE 500MG IV 30 MINUTOS ANTES DE

ADRIAMICINA. DIA 8,15,22. 8) ASPARAGINASA 15 000 UI+250CC DE DEXTROSA AL 5% PASTR

IV EN 3 HORAS DIA 22,24,26,28,30,32. 9) CICLOFOSFAMIDA 1500MG IV+ 250 DE DEXROSA AL 55 PASAR

IV EN 3 HORAS DIA 29.10) INTRATECAL 15MG METROTEXATE + 40MG DE CITARBINA + 20

MG DE HIDROCORTISON DIA 1,8,15..