normativa para elaborar el análisis de casos -...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO

DE ODONTÓLOGO

TEMA:

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO DENTAL, EN

LA REHABILITACIÓN DE UN EDENTE PARCIAL CON PRÓTESIS

PARCIAL METÁLICA REMOVIBLE

AUTOR:

MITCHELL ALEJANDRO JUANAZO ZAMBRANO

TUTOR:

DR. LUIS ZELAYA ESTRELLA, MSc.

GUAYAQUIL, MARZO, 2017

CARÁTULA

ii

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de

Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de

Odontología, por consiguiente se aprueba.

…………………………………..

Dr. Miguel Alvares Avilés, Msc.

Decano

………………………………………

Dr. Julio Rosero, Msc.

Gestor de Titulación

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO DENTAL, EN LA

REHABILITACIÓN DE UN EDENTE PARCIAL CON PRÓTESIS PARCIAL

METÁLICA REMOVIBLE, presentado por el Sr. MITCHELL ALEJANDRO

JUANAZO ZAMBRANO, del cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación,

como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo.

Guayaquil, Marzo del 2017.

…………………………………….

Dr. Luis Zelaya Estrella Msc.

CC: 0901855973

iv

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Mitchell Alejandro Juanazo Zambrano, con cédula de identidad N° 0927417949,

declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de

Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido

tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.


…………………………………………….

Mitchell Alejandro Juanazo Zambrano

CC. 0927417949

v

DEDICATORIA

El presente trabajo de análisis clínico, previo a la obtención del título de Odontólogo se lo

dedico a mi familia, que gracias a su apoyo incondicional pude terminar mi carrera

universitaria;

A mis padres, hermano y por brindarme día a día su apoyo y confianza en todo momento,

en todo lo que necesitaba para cumplir mis objetivos y poder crecer como persona y como

estudiante;

A mi padre por brindarme todos los recursos necesarios y estar junto a mi hasta en los

peores momentos; a mi madre por hacer de mí una mejor persona a través de sus consejos,

su afecto y la confianza que tiene conmigo;

A mi hermano por estar siempre presente y apoyarme incondicionalmente; a toda mi

familia y amigos que de una u otra forma han permanecido a mi lado apoyándome para

poder cumplir mi meta.


vi

AGRADECIMIENTO

Agradezco principalmente a Dios, por ser el dador de la vida y de las oportunidades que ha

puesto en mi vida.

A mi familia, por ser el motor y el apoyo para seguir adelante con el cumplimiento de mis

metas.

A la facultad de Odontología y a la Universidad de Guayaquil, por la formación integral:

académica, profesional, humana.

Al tutor Dr. Luis Zelaya MSc., a los revisores que han sido los directores y orientadores

para el desarrollo del presente trabajo de titulación.

Agradezco finalmente a todos los que han contribuido para que este objetivo se haga

realidad.


vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

Miguel Álvarez Avilés, MSc.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de

Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “Procedimientos Clínicos y de

Laboratorio dental, en la Rehabilitación de un edente parcial con prótesis parcial metálica

removible”, realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a,

a la Universidad de Guayaquil.


……………………………………………


CC: 0927417949

viii

ÍNDICE GENERAL

Tabla de contenido

CARÁTULA .......................................................................................................................... i

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ............................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................. iii

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ........................................... iv

DEDICATORIA .................................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... vi

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................................. vii

ÍNDICE GENERAL ........................................................................................................... viii

ÍNDICE DE FIGURAS ......................................................................................................... x

RESUMEN .......................................................................................................................... xii

ABSTRACT ....................................................................................................................... xiii

1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 1

1.1 Procedimiento de laboratorio para la construcción de la estructura ........................... 4

Relación Clínica - Laboratorio ............................................................................................. 4

1.1.2 Adiestramiento de los técnicos ..................................................................................... 6

1.1.3 Registro de los laboratorios .......................................................................................... 7

1.1.4 Autorizaciones de trabajo ............................................................................................. 7

1.1.5 Diseño de la orden de autorización de trabajo .............................................................. 8

1.1.6 Manejo de infecciones en el laboratorio dental .......................................................... 11

1.1.7 Área de recepción ....................................................................................................... 11

1.1.8 Área de producción ..................................................................................................... 11

1.2 Procedimientos de laboratorio ....................................................................................... 12

1.3 Componentes de una prótesis parcial removible ........................................................... 14

1.4 Examen clínico y de modelos ........................................................................................ 15

1.5 Reglas de Applegate ...................................................................................................... 16

1.6 Evaluación de los modelos en paralelómetro ................................................................ 16

1.7 Protocolo para procedimiento ........................................................................................ 16

1.8 La importancia de la relación del odontólogo con el laboratorista para el procedimiento

de la prótesis parcial removible metálica ............................................................................ 18

1.8.1 Relación de trabajo ..................................................................................................... 18

1.9 Efectos en el procedimiento .......................................................................................... 20

ix

1.10 Ventajas del procedimiento ......................................................................................... 21

2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 22

2.1 Objetivo general ............................................................................................................ 22

2.2 Objetivos específicos ..................................................................................................... 22

3. DESARROLLO DEL CASO ................................................................................... 23

3.1 Historia clínica del paciente .......................................................................................... 23

3.1.1 Identificación del paciente .......................................................................................... 26

3.1.2 Motivo de la consulta ................................................................................................. 26

3.1.3 Anamnesis .................................................................................................................. 26

3.2 Odontograma ................................................................................................................. 27

3.3 Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales ............................ 27

3.4 Diagnóstico .................................................................................................................... 41

4. PRONÓSTICO ......................................................................................................... 41

5. PLAN DE TRATAMIENTO ................................................................................... 41

5.1 Tratamiento .................................................................................................................... 41

6. DISCUSIÓN ............................................................................................................. 41

7. CONCLUSIONES .................................................................................................... 44

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 45

APÉNDICE ......................................................................................................................... 47

x

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura #. 1. Historia clínica del paciente No.1 ..................................................................... 23



Figura #. 4. Odontograma .................................................................................................... 27

Figura #. 5. Imágenes de RX ............................................................................................... 27

Figura #. 6. Materiales e instrumentos a utilizar para la toma de impresiones ................... 28

Figura #. 7. Vista frontal de la paciente ............................................................................... 28

Figura #. 8. Vista lateral izquierda de la paciente ............................................................... 28

Figura #. 9. Vista lateral derecha de la paciente .................................................................. 29

Figura #. 10. Vista frontal de los maxilares en oclusión ..................................................... 29

Figura #. 11. Vista lateral derecha de los maxilares en oclusión......................................... 29

Figura #. 12. Vista lateral izquierda de los maxilares en oclusión ...................................... 30

Figura #. 13. Vista del maxilar superior en boca abierta ..................................................... 30

Figura #. 14. Vista del maxilar inferior en boca abierta ...................................................... 30

Figura #. 15. Preparación del material para la toma de impresiones anatómicas ................ 31

Figura #. 16. Toma de impresión anatómica del maxilar superior ...................................... 31

Figura #. 17. Toma de impresión anatómica del maxilar inferior ....................................... 31

Figura #. 18. Obtención de las impresiones anatómicas...................................................... 32

Figura #. 19. Preparación del material para la obtención de los modelos de estudio ......... 32

Figura #. 20. Vaciado para la obtención de los modelos de estudio.................................... 32

Figura #. 21. Impresión fisiológica para la obtención de los modelos de trabajo ............... 33

Figura #. 22. Preparación del material para la obtención de los modelos de trabajo .......... 33

Figura #. 23. Vaciado para la obtención de los modelos de trabajo .................................... 33

Figura #. 24. Recorte, preparación del zocalo y planeo y diseño de los modelos de estudio

............................................................................................................................................. 34

Figura #. 25. Estructuras metálicas recibidas del laboratorio dental ................................... 34

Figura #. 26. Prueba de la estructura metálica en boca de la paciente ................................ 34

Figura #. 27. Colocación de las estructuras metálicas en boca de la paciente..................... 35

Figura #. 28. Prueba de la estructura metálica en el maxilar superior, no presenta

discrepancias metálicas........................................................................................................ 35

xi

Figura #. 29. Prueba de la estructura metálica en el maxilar inferior, no presenta

discrepancias metálicas........................................................................................................ 35

Figura #. 30. Colocación de cera en ambas estructuras metálicas para la toma del registro

de mordida, o dimensión vertical ........................................................................................ 36

Figura #. 31. Colorímetro para la toma del color de los dientes artificiales de acrílico ...... 36

Figura #. 32. Vista frontal del registro de mordida o dimensión vertical ............................ 36

Figura #. 33. Vista lateral derecha del registro de mordida o dimensión vertical ............... 37

Figura #. 34. Vista lateral izquierda del registro de mordida o dimensión vertical............. 37

Figura #. 35. Materiales para realizar el montaje en el oclusador (yeso modelo, taza de

caucho, espátula de yeso, agua y los modelos listos para prepararlos y montarlos) ........... 37

Figura #. 36. Vista frontal del registro de mordida montado en el oclusador ..................... 38

Figura #. 37. Vista lateral derecha del registro de mordida montada en el oclusador ......... 38

Figura #. 38. Vista lateral izquierda del registro de mordida montada en el oclusador ...... 38

Figura #. 39. Prótesis terminadas recibidas del laboratorio dental, vista externa................ 39

Figura #. 40. Prótesis terminadas recibidas del laboratorio dental, vista interna ................ 39

Figura #. 41. Adaptación y colocación de la prótesis parcial metálica removible superior

terminada en boca de la paciente ......................................................................................... 39

Figura #. 42. Adaptación y colocación de la prótesis parcial metálica removible inferior

terminada en boca de la paciente ......................................................................................... 40

Figura #. 43. Paciente ocluyendo con ambas prótesis parciales metálicas removibles

terminadas y adaptadas en boca la paciente ........................................................................ 40

Figura #. 44. Momento de la adaptación de las prótesis parciales metálicas removibles

terminadas en boca de la paciente ....................................................................................... 40

xii

RESUMEN

Hoy en la actualidad la odontología moderna, ha dado un giro de 180° a 360° en

conocimientos y trabajos prácticos con la revolución tecnológica científica, dentro del

mundo contemporáneo. Por un lado la innovación de los diferentes tipos de materiales e

instrumentos dentales que son los que permiten mejorar la práctica diaria de la salud

Bucodental. En lo que al área de prostodoncia se refiere, se debe estimar que los

tratamientos de los pacientes edentes parciales con prótesis parcial metálica removible han

demostrado que a través del uso correcto de los materiales de impresión con metales

notables compatibles con el usuario, se brinda un tratamiento exitoso, de confort y garantía

del tratamiento. El presente trabajo tiene como objetivo determinar los procedimientos

clínicos y de laboratorio dental, en la rehabilitación de un edente parcial con prótesis

parcial metálica removible-estudio de caso. Se valoró a una paciente de 73 años de edad, a

quien se le recomendó este tratamiento en específico. Se debe estimar que el éxito de este

proceso se detiene en el cumplimiento oportuno de todas las fases requeridas, además de la

relación armónica entre el odontólogo y el técnico laboratorista. Ya que si no se efectúa

correctamente todos los pasos se corre riesgos como se cita a continuación: mal toma de

las impresiones, si se falla en la colocación del material para la toma de impresión o mala

manipulación del material, que puede quedar espacios, que causa una sobre mordida al

momento de colocar el acrílico; además de la mal toma del registro de mordida, al instante

de la oclusión ya que los pacientes tienden a cambiar la posición porque no ponen la

oclusión correcta ya que envían el maxilar inferior hacia delante, cambiando su oclusión

real, asimismo la mal toma del color del diente ya que la luz influye para que no se genere

el color real de los dientes artificiales para la prótesis dental, y queden desvariaciones de

matices o tonos. De allí que el adecuado procedimiento tiene beneficios en la estética,

fonética, funcionabilidad y salud bucal.

Palabras claves: Procedimiento, Edente parcial, prótesis parcial metálica removible,

Estudio de caso.

xiii

ABSTRACT

Today nowadays modern dentistry, has taken a turn of 180 ° to 360 ° in knowledge and

practical work with the scientific technological revolution, within the contemporary world.

On the one hand the innovation of the different types of materials and dental instruments

that are those that allow to improve the daily practice of oral health. Regarding the area of

Prosthodontics, you should estimate that the patients partial edentes with removable metal

partial denture treatments have shown that a successful treatment, comfort and guarantee

of treatment is provided through the correct use of impression materials with remarkable

metal compatible with the user. This work aims to determine procedures clinical and dental

laboratory, in the rehabilitation of a partial edente with partial removable metal-study case.

He was assessed a patient's 73-year-old, who recommended this treatment in particular.

You should estimate that the success of this process stops in the timely implementation of

all required phases, as well as the harmonious relationship between the dentist and the

laboratory technician. Since if it is not correctly performed all the steps are risks as quoted

below: ill take prints, if it fails in the placement of the material for making printing or

inexpert handling of the material, which can be spaces, causing one on bite at the moment

of placing acrylic; In addition to bad decision of the bite registration, instantly in occlusion

since patients tend to change position because they do not put the correct occlusion since

they sent the lower jaw forward, changing its real occlusion, likewise evil takes tooth color

light influences not to generate the actual color of the artificial teeth for dental prosthesis ,

and are forthcoming in shades or tones. From there the appropriate procedure has benefits

in aesthetics, Phonetics, oral health and functionality.

Keywords: partial Edente, procedure, case study, metal removable partial denture.

1. INTRODUCCIÓN

El uso de una prótesis para sustituir dientes ausentes, se encuentra relacionado por el deseo

del paciente en mejorar su apariencia, sus funciones o simplemente reemplazar una

prótesis existente insatisfactoria (Lozano, 2014). No obstante, la mayoría de los personas

buscan tratamiento protésico al manifestar los signos y síntomas de la «enfermedad

orofacial», piezas dentales ausentes, o debido problemas que presentan con su prótesis

removible en la actualidad. Los individuos inmersos en esta situación anhelan la

disminución de la sintomatología o que desaparezca en el transcurso del «tratamiento

protésico» (Cáceres, 2013). Las limitaciones funcionales, el “dolor orofacial”, golpe

psicosocial, y la preocupación por la estética comprenden las dimensiones de la salud bucal

asociada con el estilo de vida apropiado.

Van de Bogarrt (2014), efectuó un estudio titulado “Evaluación de los diseños para prótesis

removible prescritos por odontólogos en el área metropolitana de Barcelona”, el objetivo

principal consistió en examinar los medios básicos (prescripciones y modelos maestros)

que utilizan los odontólogos, para encargar a los laboratorios de prótesis dental la

fabricación de prótesis parciales removibles metálicas y evaluar el diseño prescrito por el

odontólogo. Los resultados obtenidos han esclarecido que los profesionales son

conscientes que el éxito del tratamiento está orientado a cumplir con los procedimientos o

protocolos adecuados para disminuir los errores de elaboración, en la que mencionó las

siguientes: el diseño inadecuado puede generar repercusiones para la salud oral del

paciente como:

irritación gingival,

movilidad dental,

caries,

pérdida de dientes e

insatisfacción del paciente con la prótesis.

En la Universidad de Chile, Cáceres elaboró una investigación con el tema “Elaboración de

lechos para apoyos de «prótesis parciales removibles» e indicaciones al Técnico dental,

efectuadas por Odontólogos” durante el periodo (2013), el cual tuvo como objetivo

2

primordial, el establecer el estado de adecuación del diseño y medidas de «lechos para

apoyo», con las instrucciones al laboratorio para “PPR” elaboradas por profesionales de

odontología en Chile. El estudio permite concluir que los «especialistas» en el país en

mención, con un porcentaje del once por ciento, no han realizado apropiadamente una de

los formalidades que yace en la «corresponsabilidad» de los profesionales, para establecer

la correcta labor, en dicho caso se cita que el «dentista» ha instaurado una comunicación

difusa en cada una de las indicaciones que el «técnico dental» requiere conocer para la

construcción de la «ortopedia».

Un estudio desarrollado por Lozano (2014), titulado “procedimientos clínicos para efectuar

un plan de tratamiento y diseño de una prótesis parcial removible”, en la Universidad de

Guayaquil, tuvo como propósito determinar el correcto diagnóstico de las alteraciones en

la cavidad bucal por la falta de piezas dentales, además de la incidencia en un correcto uso

y adaptación de una prótesis parcial removible en pacientes atendidos odontológicamente.

Como conclusión expresa que el odontólogo no solo debería tomar una impresión y

dejársela al laboratorista dental para su diseño pues este profesional no tiene acceso a la

información del paciente. La acción correcta es que se trabaje en conjunto para que se

pueda realizar una rehabilitación exitosa y que la prótesis parcial removible sea usada

correctamente sin molestias.

De allí que el presente trabajo de análisis, basa su desarrollo en la aplicación de

conocimientos de laboratorio dental y clínicos, para poder ejecutar la construcción o

elaboración de una prótesis parcial metálica removible, y así poder rehabilitar al «paciente

edéntulo parcial», además de restituir determinadas funciones perdidas del sistema o

aparato estomatognático. El presente estudio se realizará en la Universidad de Guayaquil,

en la Facultad de Odontología en el área de prostodoncia de Clínica integral del adulto

mayor.

En la Facultad de Odontología como otras ciencias han evolucionado gracias a la

Innovación Científica-Tecnológica, y en especial en el área de Prostodoncia ya que permite

brindar una gama de tratamientos a los pacientes edéntulos parciales, porque la

construcción de la estructura metálica para la prótesis parcial metálica removible es

ordinariamente enviada o delegada al laboratorio dental. En la práctica moderna dental las

3

facultades de odontología raramente han ejecutado programas de trabajos relacionados con

la experiencia práctica en las técnicas de construcción o elaboración de las estructuras

metálicas, lo que genera que la mayoría de los odontólogos tengan una comprensión muy

superficial o básica de los múltiples procedimientos exactos y requeridos para producir un

trabajo de excelente calidad.

Para el Odontólogo no sólo es injusto esperar que el técnico realice la tarea que requiere un

dictamen clínico, también podría ser ilegal pedirle al técnico que diseñe la estructura de la

futura prótesis parcial metálica removible, así como construirla o elaborarla. Aun cuando el

técnico posea años de experiencia para la elaboración de las estructuras metálicas, el

profesional no ha visto los resultados clínicos del tratamiento de prostodoncia y no tiene la

base biológica para evaluar la respuesta del tejido, diente o mucosa bucal. El técnico, por

consiguiente, pensará probablemente sólo en la facilidad de la construcción o elaboración y

no en resultados del uso de la prótesis parcial metálica removible a largo plazo.

Por lo que es necesario que el Odontólogo deba asumir y suministrar el aspecto clínico y

profesional del tratamiento del paciente y dejar que el técnico se encargue de realizar las

tareas técnicas para las cuales ha sido adiestrado o preparado (Salinas, 2014). El manejo de

materiales dentales, técnicas de vaciado como acabado, reparaciones y aportes a las

prótesis parciales metálicas removibles existentes, son sólo unos cuantos ejemplos, en la

cual el conocimiento del técnico es imprescindible; además es imperante la comunicación

continua entre el odontólogo y el técnico para durante el procedimiento se disminuyan en

consideración los errores cometidos por la omisiones, falta de comunicación, escasa

capacitación o experiencia entre otros. En esta temática una buena relación de trabajo

basada en el respeto mutuo permitirá al odontólogo trabajar en conjunto con el tecnólogo,

además de beneficiarse de los avances de los aspectos relacionados con el laboratorio en

tratamientos de prostodoncia.

Para continuar con el procedimiento oportuno, como primer paso, se debe realizar una

apropiada diagnosis junto con un buen plan de tratamiento, es en esta fase donde el

profesional debe aplicar todos sus conocimientos clínicos, luego se debe continuar con los

procedimientos de laboratorio dental, es decir, una vez que el profesional realiza el análisis

sobre los modelos de estudio y de trabajo, procede a la planificación y diseño definitivo,

4

momento en que es requerida la aplicación de los procedimientos del «laboratorio» para

elaborar la estructura de la futura «prótesis parcial metálica removible», siguiendo el

diseño establecido.

1.1 Procedimiento de laboratorio para la construcción de la estructura

Relación Clínica - Laboratorio

En la práctica moderna dental, el diseño y la elaboración de la «dentadura parcial

removible» es generalmente delegada al “centro dental comercial”. De acuerdo a encuestas

realizadas a odontólogos y técnicos dentales de la ciudad de Manizales, se reveló que en

más del 60% de los casos recibidos por los «laboratorios», los odontólogos poseen poca o

ninguna participación en el diseño de la “PPR” de sus pacientes. (Hoyos, García Jaramillo,

& Gordillo Insuasty, 2013). La escuela de odontología raramente otorga la experiencia

práctica para la realización de técnicas relacionadas a esta técnica, es por esta razón que

muchos de los dentistas tienen una comprensión muy superficial de los múltiples

procedimientos requeridos para producir modelos de calidad. El «laboratorio dental» es

una empresa comercial, donde el técnico construye una variedad de mecanismos dentales

según las especificaciones del odontólogo, dirigidas por una prescripción o autorización de

trabajo por un costo predispuesto según el trabajo y el material. En la mayoría de estos

centros se construyen estructuras de dentaduras parciales para empresas grandes que hacen

servicio a muchos odontólogos, con una salida aproximada de entre 20 a 50 unidades

diarias.

Solamente con un volumen de esta clase se puede justificar el costo del equipo especial

utilizado para estas aleaciones de elevado calor. En la mayoría de los casos estos

laboratorios especializados no están ubicados conjuntamente con los consultorios dentales

(Stewart, Rudd, & Kuebker, 1993). De hecho, podrían estar instalados en ciudades

diferentes, una situación que crea tensión entre la comunicación entre la odontólogo y el

técnico y convierte las propias autorizaciones de trabajo en indispensables para suministrar

una prótesis que refleje correctamente el diseño pedido. Algunos exámenes “state board”

requieren la presencia del candidato, tanto para diseñar la estructura parcial removible,

como para completar a una autorización de trabajo aceptable y presentarlo en dicho

establecimiento, lo cual podría contribuir al derecho a la práctica.

5

Para el odontólogo no sólo es injusto esperar que el técnico realice la tarea, la cual requiere

de un dictamen clínico, también podría ser ilegal pedirle a este último que diseñe una

estructura de la dentadura parcial, así como constituirla. En cualquier caso, no es bien visto

que el profesional delegue la responsabilidad de esta actividad. Aun cuando el técnico

posea años de experiencia en la construcción de dentaduras parciales, no ha visto los

resultados clínicos del tratamiento de prostodoncia y no posee la base biológica para

evaluar la respuesta del tejido. El «técnico», por consiguiente, pensará probablemente sólo

en la facilidad de la elaboración y no los resultados del uso de la “dentadura” a futuro.

El odontólogo debe suministrar el aspecto clínico y profesional del tratamiento del paciente

y permitir que el técnico realice las tareas específicas para las cuales ha sido adiestrado.

El código de ética profesional para odontólogos de la (Federación Odontológica

Ecuatoriana, 2007), en sus artículos 27 y 29 bajo el título de “Relaciones con el personal

para odontológico”, establecen que se prohíbe que el Odontólogo, bajo ninguna razón

delegue o permita la intervención directa del mecánico para dentista (mecánico dental) u

otro auxiliar en la aplicación de procedimientos clínicos, diagnósticos, tratamientos, etc.,

en los pacientes.

El manejo de equipos dentales especiales de vaciado y acabado, las reparaciones y el

aporte a las «dentaduras parciales existentes», son sólo unos cuantos ejemplos en donde su

preparación supera a la del odontólogo, sin embargo, es importante que ambos se

mantengan en constante consulta (Neira, 1987). Los fabricantes odontológicos con

frecuencia conceden los materiales y los métodos para la construcción de estructuras de

dentaduras fragmentarias y haciendo esto proporcionan a los laboratorios información

sobre los nuevos implementos y mejoras en su empleo que podrían no ser desconocidos

para algunos expertos. En estos asuntos una apropiada relación de trabajo basada en el

respeto recíproco permitirá al «odontólogo» beneficiarse de los avances de los aspectos de

laboratorio en el tratamiento de prostodoncia. El diseño de una «prótesis parcial

removible» es un área de la educación en esta disciplina, que ha sido tradicionalmente

incomprendida debido a la complejidad de la misma, llegando a presentarse como una

alternativa de tratamiento que no se considera de primera elección. Es por esto que tanto el

rehabilitador oral como el odontólogo deben desarrollar conocimientos y habilidades para

diseñar y elaborar adecuadamente la PPR.

6

1.1.2 Adiestramiento de los técnicos

La educación tecnológica de los «laboratorios dentales» sobre una base formal ha La

educación tecnológica de los «laboratorios dentales» sobre una base formal ha aumentado

rápidamente en el transcurso de los últimas años. La fuerte demanda de «cuidado bucal»

producida por la creación de los servicios militares durante las décadas de los 40 y los 50s

impulsó la creación de estos establecimientos.

Los mandos de conscripción adiestraron a los técnicos de los “centros de experimentación”

por primera vez en gran escala. Tradicionalmente estos aprendían el oficio por el

adiestramiento en el trabajo, frecuentemente comenzando cómo “muchachos yeseros”. El

camino para llegar a ser un experto en la disciplina era generalmente extenso y

desalentador. La llegada tecnologías avanzadas, tales como la cerámica, porcelana pegada

al metal, los fijadores de precisión e implantes, requerían un enfoque diferente para

adiestrar a los técnicos, esto se dio como resultado a una educación formal en este campo.

En la actualidad 43 instituciones acreditadas ofrecen adiestramiento formal de laboratorio

dental a entre 450 y 500 estudiantes cada año, en Estados Unidos, además de los

entrenados en la milicia. Después del adiestramiento y de una cierta cantidad de

experiencia, un técnico puede voluntariamente ser examinado en una o varias de las

siguientes áreas de conocimientos técnicos en el campo, para obtener un certificado.

Dentadura completa,

Parciales removibles,

Dentaduras parciales fijas,

Cerámicas,

Ortodoncia.

En ningún estado del país se exige un certificado; principalmente sirve como un

procedimiento por el cual un técnico puede formalmente demostrar que ha alcanzado un

nivel de conocimiento mayor del promedio. También se observa en el ámbito laboral,

donde la persona certificada puede exigir mayor salario que uno que no lo esté.

7

1.1.3 Registro de los laboratorios

Con el pasar de los años, se han realizado varios intentos para legalizar a estos centros

dentales. El propósito de la certificación se centraría en la revisión de la calidad de los

técnicos y del trabajo que realiza el establecimiento. Esta diligencia nunca han tenido

éxito, y la necesidad para el manejo jamás ha sido demostrada. El laboratorio dental como

empresa tienen su política propia, en la que frente a la competencia, se ve obligado a

mantener ciertos estándares y a producir trabajos de buena calidad, si esta última condición

no es la adecuada, el centro correrá las mismas consecuencias que cualquier empresa que

no pueda alcanzar la exigencia que se les ha solicitado, finalizando en un fiasco. Sin

embargo, la mayor parte de los países exigen que todo «laboratorio» que comercialice con

una licencia odontológica esté registrado en el mismo, los técnicos empleados en

laboratorios registrados deben a s u vez estarlo individualmente.

Se cree que los registros técnicos y de laboratorio pueden fungir como métodos para

combatir la práctica ilegal de la odontología. Esta actividad, la cual ha sido denominada

“dentirismo”, ha sido definida por la «Cámara de Delegados de la Asociación Dental

Americana», cómo el suministro y la preparación ilegal de dentaduras para el público.

Desafortunadamente, esta práctica se está extendiendo, principalmente por el poder

político de algunos desinformados pero bien financiados individuos y organizaciones que,

con la intención de: “obtener votos”, suministran cuidado dental económico a los pobres y

necesitados, pero la verdad es que están intentando obtener ganancias de un público

desprevenido.

1.1.4 Autorizaciones de trabajo

En todos los estados se ha dictado que toda labor enviada a un laboratorio dental por un

odontólogo, esté acompañado de indicaciones escritas, no obstante, tan solo unos cuantos

han establecido en la forma estándar que debe utilizarse, pero la mayoría ha indicado en el

acto de la práctica dental del estado de la información que debe incluirse en cada orden de

autorización de trabajo.

Casi todos los estados requieren como mínimo la siguiente información:

1. El código de licencia del odontólogo y su respectiva rúbrica,

2. Fecha en que se firmó la autorización,

8

3. Nombre y dirección del paciente (acogiéndose a la Ley, ciertos países exigen

solamente el número de identificación del paciente), y

4. Una descripción de la clase y tipo de trabajo, servicio o material ordenado.

El adecuado empleo de la autorización de trabajo, representa una excelente canal de

comunicación entre el técnico de laboratorio y el odontólogo. Este último debe suministrar

al establecimiento, toda la información, expresada con claridad, para que el técnico pueda

elaborar la prótesis solicitada. Y a su vez, el local nunca debe titubear en hacer contacto

con el especialista remitente, si las indicaciones están sujetas a interrogantes o si es

necesaria más información. Una vez que se establezca esta doble vía de comunicación, la

calidad del trabajo de ambos puede mejorar significativamente.

Además de suministrar indicaciones al laboratorio, la orden de autorización de trabajo

también sirve como una forma de protección legal, tanto para el odontólogo como para el

técnico de «laboratorio dental», si surge una demanda legal que involucra a cualquiera de

las partes. Por tal motivo, en casi todos los estados es requerido que ambas partes

mantengan la copia de cada autorización de trabajo como indicio durante 2 años, la cual

también sirve para probar que el mismo fue enviado y ha elaborado por un laboratorio

legítimo y legal, esto se tiene como otra forma de proteger al público de la práctica ilegal

de la disciplina en cuestión. También establece claramente la responsabilidad por separado

de los dos profesionales.

1.1.5 Diseño de la orden de autorización de trabajo

Las instituciones educativas, los servicios uniformados, los grandes laboratorios dentales

comerciales y muchos odontólogos practicantes, han perfilado y utilizado formularios que

se ajustan al requerimiento local. El formulario debe plantearse, de manera que pueda ser

leído fácilmente y para emplear el mínimo de escritura en los componentes esenciales de

diseño. El «Colegio Americano de Prostodoncistas» posee un formulario que sirve como

modelo, este se ilustra en la siguiente discusión: debe ser legible, conciso y fácil de

entender, con la inclusión de información que pudiera ser de interés al odontólogo pero

que es de poca importancia para el técnico, sin embargo, el problema usual con las órdenes

de autorización de los trabajos no es el contenido poco común sino la falta del mismo.

9

A menudo las únicas indicaciones que se realizan, son por ejemplo: “cómo hacer una

dentadura parcial que sea liviana” o que “no utilice tantos ganchos”. Cuando se presenta

este nivel frustrante de intercambio de información, no se le puede exigir al técnico que

enfoque su experticia al máximo. Frecuentemente se presenta el caso de que en el

transcurso del tratamiento del paciente, se requiera enviar la misma prótesis más de una

vez al laboratorio. Los modelos de dentaduras parciales removibles pueden enviarse para la

construcción de la estructura, ser devueltas para el montaje de dientes y ser probadas y

finalmente enviarse nuevamente para el procesamiento y acabado de las bases de dicha

prótesis. Intentar emplear el mismo formulario de autorización de trabajo para cada uno de

los pasos es una contrariedad de consideración, ya que el técnico puede tener dificultad de

seguir las indicaciones en la fase correcta.

Es más prudente emplear una orden de autorización de trabajo diferente para cada envío.

Con el fin de ayudar al laboratorio a identificar el caso mientras se permanece en este, se

debe constatar que el formulario contenga los nombres del paciente y del doctor en un sitio

que se destaque. El tipo de la dentadura parcial (si es maxilar y mandibular) junto con el

código de beneplácito del trabajo asignado por el laboratorio, deben también ser indicados

con claridad. Es bueno indicar los dientes que van a llevar ganchos juntos y “cuáles” de

estos (modelo circunferencial, alambre circunferencial o garfio de barra) además de

especificar cuánta retención se solicita.

En ciertos momentos será necesario cambiar la cantidad de «retención», frecuentemente

expresada en milésimas de pulgada, de la que normalmente se utiliza. Esto se debe

explicar al laboratorio clara y sucintamente. También se presentaran casos en los que

solamente se requiere la abrazadera o los ganchos estabilizadores y no se desea retención.

Esta es un área que el técnico malinterpreta con frecuencia.

La posición de los componentes vitales, como los retenedores indirectos, debe dibujarse

claramente. Quizás la parte más importante de la orden de autorización de trabajo es la

sección de «Observaciones e Indicaciones Especiales», que es donde se incluyen las

indicaciones que separan la dentadura parcial removible, diseñada para qué sirva a las

condiciones biológicas especiales de cada paciente, inclusive la más tradicional. En esta

unidad debe indicarse cualquier parte del modelo que se desvíe de la norma.

10

Referente a la selección del diente del formulario debe ser manejada con cuidado. Depende

del odontólogo determinar el tamaño y número, el tipo y el material de las piezas

artificiales que van a utilizar como reemplazo. Se debe indicar no solamente la sombra

deseada del diente, sino también la guía que fue empleada, cada una de las partes puede

diferenciarse rápidamente. En años anteriores se consideraba primordial informar al

laboratorio el grosor o el ancho de los componentes esenciales de la «dentadura parcial».

Al aparecer los «sistemas de aleación de cromo y cobalto» esto no se presentaron tan

críticos como una vez lo fueron, puesto que sus fabricantes ahora suministran al laboratorio

formas plásticas para los colectores principales, ganchos y menos componentes de grosor o

volumen correcto para asegurar el grado adecuado de flexibilidad y rigidez total que

pudiera ser requerido.

Sin embargo, cuando existen requisitos especiales para las dentaduras parciales

individuales, se deben agregar las indicaciones en la sección de observaciones. Por

ejemplo, si existe una barra lingual extremadamente larga que pruebe ser no rígida, la

indicación puede ser dada para añadir una tira de cera calibrada 30 a la forma de barra

plástica lingual para aumentar la rigidez. La sección final de la orden de autorización de

trabajo a ser completada es el diagrama del caso enviado. Esto debe hacerse con cuidado

para no ser sustituido para el diseño completo del modelo de diagnóstico, el cual siempre

debe acompañar los modelos maestros al laboratorio. El esbozo debe incluir una indicación

de los dientes ausentes. Las piezas reemplazados por la dentadura parcial deben ser

sombreados por completo los dientes ausentes pero que no van a ser reemplazados (por

ejemplo, los terceros molares) se indican con una X.

El conector principal, en particular, el maxilar, debe dibujarse hasta la extensión de la

configuración deseada; también la disposición de los ganchos debe ser incluida.Uno de los

propósitos del «diseño diagramado», además de recordarle al técnico el deseo del

odontólogo, es el de verificar que los propios modelos estén en el estuche apropiado de

laboratorio. El empleo de la orden de autorización de trabajo es imprescindible para una

buena comunicación «odontólogo-laboratorio». Sirve como un valioso complemento para

los modelos de diagnóstico completamente diseñado, los cuales deben ir acompañados de

un formulario de trabajo.

11

Para el técnico qué traslada el diseño de la dentadura parcial removible desde el modelo de

diagnóstico hasta el modelo maestro, la combinación del modelo y el modo de diagnosis en

el mismo, así como cualquier información contenida en el formulario de autorización de

trabajo, debe mostrar que es suficiente para eliminar cualquier mal entendido. Después que

todo está dicho y hecho, si el odontólogo asume o no su propio grado de responsabilidad

en la supervisión y el diseño de la fase del laboratorio y la construcción de la dentadura

parcial, el peso legal de las consecuencias del tratamiento del paciente recae totalmente

sobre su persona.

1.1.6 Manejo de infecciones en el laboratorio dental

Estos centros dentales deben establecer programas acorde a los protocolos preventivos. Las

impresiones, placa base, dentaduras etc. que entran al «laboratorio» de un consultorio

dental deben haber sido desinfectadas antes de ser enviadas, pero esto no debe darse por

sentado.

1.1.7 Área de recepción

Se debe establecer un área de recibimiento separada de la de trabajo principal, la cual debe

ser exclusivamente empleada en el manejo de todos los trabajos que lleguen al laboratorio.

(Educadent, 2014)

Al igual que el «área de despacho» debe ser desinfectada a diario utilizando la técnica

de rocío de agua (con atomizador), debe emplearse una solución desodorante fresca.

Las personas que trabajan allí deben asimismo, utilizar guantes y mascarillas

desechables cuando desempaquen o en casos de ingreso.

Los estuches tiene que desinfectarse después de cada uso. Todos los moldes y

articuladores que ingresen debe ser rociados rutinariamente y permanecer sin tocarse

por 10 minutos. Todas las prótesis dentales (hasta las de prueba), bordes de oclusión,

placa base y estructuras de moldes recibidos de la clínica deben ser desinfectados y

sumergirnos en una solución al 2% de “glutaraldehido” por 10 minutos.

1.1.8 Área de producción

Esta debe ser operada siguiendo las exigencias que establece el protocolo de seguridad.

Los materiales y artículos en esta sección tienen que ser esterilizados, de esta manera no

demandarán ninguna clase de manejo específico. (Educadent, 2014) La superficie de

12

trabajo y el equipo deben mantenerse libres de residuos y ser desinfectados a diario con el

método “rociar- limpiar- rociar”. La segunda rociada debe dejarse que se seque el aire en

la superficie por 10 minutos. Los instrumentos, equipo y material a emplearse con las

nuevas «prótesis», se debe mantener separado de los empleados con “aparatos” que ya han

sido insertados. Las fresas e instrumentos empleados en las dentaduras nueva deben

desinfectarse a diario, mientras que la utilizadas en aquellas que ya han sido usadas deben

higienizarse después de cada uso.

Se deben utilizar en ellas, máquinas para pulir y tornos por separado tanto en las nueva

como en las de tipo clínico. Además lavar y esterilizar las ruedas de tela y del cepillo

después de cada empleo. Las primeras pueden ser esterilizadas con calor y las segunda

deben remojarse en solución desodorante por 10 minutos, los recipientes de las máquinas

de pulido deben cubrirse con envoltura de plástico y porciones individuales de “pulitura de

piedra pómez” o material de alisado específico preparado para cada unidad.

Se debe utilizar una solución desodorante fresca para humedecer la piedra pómez tanto

para la dentadura nueva como para la clínica. Después de pulir cada unidad, el envoltorio

de plástico, la “pumita” sin usar y el material de «pulitura» se deben desechar en un envase

adecuado. El equipo de laboratorio utilizado a diario deben limpiarse y desinfectarse

(pasos separados) una vez por semana, con solución desodorante todos los días, este

líquido debe retirarse después de 10 minutos.

1.2 Procedimientos de laboratorio

La única área en la odontología donde la mayor parte del tratamiento del paciente se delega

fuera al consultorio dental es la elaboración de estructuras. La construcción de la prótesis

es un paso que lo efectúa el laboratorista, partiendo de las referencias precursoras del

paciente. (Cacciacane, 2012). La colocación de la dentadura parcial construida en la forma,

requiere un alto nivel de comunicación entre el clínico y el técnico si se quiere la máxima

calidad.

Es primordial que el clínico conozca la fase de laboratorio de la construcción de la prótesis

“no completa”, esta persona debe asumir la responsabilidad total del diseño y la gestión de

calidad de todos los aspectos concernientes a esta técnica.

13

Son requisitos para la construcción de la dentadura parcial removible en el laboratorio:

1. Un modelo maestro preparado y articulado correctamente,

2. Un tipo de diagnóstico con diseños sin irregularidades cuidadosamente trazado, y

3. Una orden de autorización de trabajo cubriendo todos los aspectos de la dentadura

requerida. algo menos comprometería la calidad.

Antes que comience la construcción en sí, se debe colocar el diseño en el «modelo

maestro». Ya que cada laboratorio emplea su propio sistema «de trazado del diseño», se

pueden esperar los mejores resultados cuando el «técnico de laboratorio» traslada el esbozo

desde el modelo de diagnóstico. Por ejemplo, un código de color utilizado en la industria

de los laboratorios dentales emplea el marrón para representar los contornos del metal, y el

barro azul para el relieve de resina, rojo en la áreas que requieren desahogo y negro para

marcar la altura del contorno en el tejido duro y en el blando. Estos colores contrastan lo

suficiente para eliminar confusiones en el diseño. (Universidad Nacional de Colombia,

2013)

Los procedimientos que han sido utilizados en la presente investigación se basan en los

parámetros citados por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2014). Para la correcta

ejecución de la rehabilitación de un paciente edéntulo parcial es importante efectuar los

siguientes pasos:

1. Disposición del material para la toma de «impresiones anatómicas».

2. Toma de impresión anatómica del maxilar superior.

3. Aplicación de la misma técnica en la quijada inferior.

4. Obtención de las impresiones anatómicas.

5. Preparación de los implementos para la adquisición de los modelos de estudio.

6. Vaciado para la obtención de los modelos señalados.

7. «Impresión fisiológica» para la creación de los modelos de trabajo.

8. Preparación del material para la obtención de los modelos previamente señalados.

9. “Vertimiento” para la obtención de los MT.

10. Recorte, preparación del zócalo (soporte), planificación y diseño de los modelos de

estudio.

11. Estructuras metálicas recibidas del laboratorio dental.

14

12. Prueba de la armadura metálica en la boca del paciente.

13. Colocación de los “armazones metálicos” en boca del usuario.

14. Prueba del “esqueleto “metálico en el «maxilar superior», no presenta

disconformidades.

15. Prueba de la «estructura metálica» en el M. inferior.

16. Colocación de cera en ambas estructuras metálicas para la toma del registro de

mordida, o dimensión vertical.

17. Colocación de cera en la estructura metálica superior para la toma del registro de

mordida.

18. Colocación de cera en la estructura metálica inferior para la toma de registro de

mordida.

19. Materiales para realizar el montaje en el olcusador (yeso modelo, taza de caucho,

espátula de yeso, agua y los modelos listos para prepararlos y montarlos).

20. Utilización de colorímetro para imitar la tonalidad de las piezas dentales originales a

las artificiales que son de resina.

21. Se procede a la “toma del color” de los «dientes de acrílico» para el uso en la futura

«prótesis».

22. Se procede a recibir la prótesis terminada del laboratorio dental.

23. Adaptación y colocación de la “PPMR” superior terminada en boca.

1.3 Componentes de una prótesis parcial removible

a) Apoyos: firme extensión de la estructura metálica que transfiere las «fuerzas

funcionales» a los dientes y evita la movilidad de la prótesis en dirección a los tejidos.

b) Retenedores directos: componentes de la “ortopedia” que otorgan resistencia al

desplazamiento de la misma fuera de su ubicación.

c) R. indirecto: soporte que se sitúa perpendicularmente a la línea de fulcro (punto de

ayuda) para impedir la rotación o el movimiento de las bases protésicas en torno a

ésta.

d) Conector mayor: pieza de la “PPR” que ensambla las partes de la «prótesis» de un

lado del «arco dental» con las del lado contrario.

e) C. menores: porción de la PPR que articulan «el conector mayor» con los otros

mecanismos de la prótesis.

f) Bases protésicas: tienen la función de revestir las «crestas residuales».

15

g) Placas proximales: se conectan con los «planos guía», cumpliendo la función de

elemento estabilizador y retentivo protegiendo el margen gingival o papila.

h) Dientes

1.4 Examen clínico y de modelos

1) General del paciente

2) Radiográfico al interior de la boca (intraoral)

3) Ensamblaje

4) Clasificación de normas “Kennedy-Applegate”

Es el método de clasificación empleado para los arcos en parte desdentados, en el cual se

vinculan los «dientes remanentes» con las áreas “edéntulas” del paciente.

Los arcos parcialmente sin dientes se dividen en cuatro clases:

I: Áreas carentes de piezas dentales bilaterales localizadas en la parte posterior de los

“dientes naturales remanentes”, en las que se pondrán las bases protésicas a extensión

distal y sobre el que se formará el giro «rotacional», el cual afectará la firmeza funcional

de la reparación parcialmente removible.

II: Zona desdentada unilateral, situada en el lado posterior a los «dientes naturales

remanentes».

III: Solo presencia de piezas dentales restantes posterior y anterior, es la que muestra un

mejor presagio para el soporte, estabilidad y retención de la “RPR”, puesto que la base

protésica al estar limitada solo por dientes pilares en sus extremos, está impedida de formar

un «movimiento rotacional anteroposterior», lo cual posibilita ocuparse en el manejo de las

«fuerzas de dirección vertical» con mejores resultados posteriores.

IV: Zona “edéntula” única ubicada por delante de los «dientes remanentes», en esta

situación de limitada presencia de dientes, la extensión del «reborde residual anterior»

también produce un efecto en el estudio biomecánico que debe constituirse antes de

elaborar el diseño de la «restauración parcial removible».

16

1.5 Reglas de Applegate

1: La clasificación debe hacerse posterior a la realización de las exodoncias

2: Si un «tercer molar» falta y no va ser sustituido, no se tiene en cuenta en la ordenación

3: Si se halla presente la 2 muela del juicio” y se va emplear como “diente pilar”, debe

considerárselo en la «clasificación»

1.6 Evaluación de los modelos en paralelómetro

Funciones del paralelómetro:

Escogimiento de la vía de inserción

Establecer los “ecuadores protésicos”

Evaluación de las superficies de retención obtenidas

Detección de posibles obstrucciones para la «vía de inserción»

Selección del punto adecuado de retención y del ángulo

Análisis de los “planos guías” de implantación y remoción de la prótesis.

1.7 Protocolo para procedimiento

Para Correa & Alemán (2015) los reglamentos a seguir son los siguientes:

Una vez obtenido el modelo original del profesional, observando que el

mismo haya llegado al fondo del surco, se empieza por realizar su duplicado.

Se ubica el modelo en el paralelómetro para determinar el ecuador dentario.

Aliviar todo tejido blando especialmente las áreas “cérvico gingivo distales” y

“cérvico gingivo mesial” y eliminar las áreas retentivas de los dientes sin

invadir el tercio oclusal o incisal del mismo. Una vez finalizado se procederá

a realizar su duplicado.

Para realizar el duplicado con gelatina de reproducción (flexo), se debe

hidratar el modelo por completo por un periodo de 5 minutos. Transcurrido

este tiempo se procede a reproducir dicha muestra.

Se alista el material de duplicado y se empieza a efectuar su calentamiento,

una vez derretido el material se fija el modelo a la tapa de la mufla

duplicadora y se sella a esta última, bien sea con cera o el mismo material

duplicador. Luego se vierte el flexo dentro de la «mufla duplicadora» y se

deja enfriar por un periodo de 20 a 30 min.

17

Una vez endurecido el material se retira el modelo y se procede a realizar su

duplicado en yeso tipo III.

Después de obtener el modelo de trabajo se realiza el montaje en articulador,

para luego confeccionar el enfilado de los dientes.

Para realizar el “enfilado”, se debe tener en cuenta no desgastar demasiado el

talón del diente, ya que la retención de ésta en forma de T, y necesita sus

retenciones por mesial, distal y el talón del diente.

Una vez limados los dientes, se procede al diseño y encerado de la prótesis, el

cual debe medir como mínimo 3mm. (no se requieren ceras especiales para

este procedimiento).

Llevar el encerado hacia el cíngulo de los dientes anteriores. Por la parte

vestibular del diente trasladar el “encerado” del retenedor 2 milímetros por

encima de la zona «gingival».

Si se requiere, se debe seccionar el modelo de la «cortadora de yeso» evitado

que quede retentivo al realizar el «enmuflado».

Una vez ubicado el modelo en la «base de la mufla» con yeso tipo III, se

alivia sus partes retentivas con el mismo.

Colocación del perno de entrada, este se elabora con una lámina de cera, y se

tapa el orificio de entrada. Estos no deben quedar en ángulos porque

dificultaría la entrada del material.

Realizado el paso anterior, debe colocarse separador de yeso en la base y

contramufla, luego cerrarla bien con sus 4 tornillos, ubicando y ajustándolos

para completar la parte alta de la “mufla” con yeso tipo 3.

Una vez fraguado el yeso se procede retirar los tornillos de la mufla, pasamos

a descencerar con agua caliente y se aísla para proceder al acrilado.

Para realizar la inyección del material es necesario lubricar las partes como

son: embolo, porta embolo y la cavidad interior del horno, luego se procede al

precalentamiento del «embolo» en la parte de arriba del horno.

Una vez precalentado el embolo y que el horno se encuentre a una

temperatura de 296°C. se procede a hornear embolo por un periodo de 15 min.

Pasado los 15min se retira el embolo del horno y es colocado en la inyectora

junto con la mufla para realizar así su inyección, dejándola por un periodo de

30min.

18

Se abre la mufla, sacando los 4 tornillos y golpeando con un martillo la parte

superior.

Realizada la inyección correcta, se elimina el yeso de la prótesis con mucho

cuidado de no lastimar los retenedores.

Se elimina el perno de entrada con un disco de metal.

Una vez hecho esto, se procede a raspar la prótesis con una piedra de acrílico

o fresón.

Se procede a redondear las partes filosas y eliminar excesos con una goma

cilíndrica o de punta si fuera necesario.

Pulir la prótesis con un cepillo de 4 o 5 hileras con piedra pómez.

Con un disco de felpa, se da brillo a la prótesis con su pasta correspondiente.

Trabajo finalizado, ubicado en su modelo original, listo para entregar al

profesional.

1.8 La importancia de la relación del odontólogo con el laboratorista para el

procedimiento de la prótesis parcial removible metálica

El Comité de práctica odontológica (2015), establece que el «protésico dental» es

responsable de la fabricación de los aparatos en el laboratorio, siguiendo detalladamente

las especificaciones de acuerdo a la prescripción que le proporciona el dentista, siendo así,

la «Federación Dental Internacional» prohíbe todo tipo de diagnóstico, programación o

tratamiento de pacientes por parte de los también llamados, “técnicos dentales” o

“laboratoristas”.

1.8.1 Relación de trabajo

Cuando el tratamiento dental implica la colaboración entre un odontólogo y un protésico

dental para optimizar la atención sanitaria «bucodental» de la población, el primero debe

requerir los servicios de un técnico apropiadamente cualificado.

Las atribuciones del odontólogo deben ser:

Ser la única persona responsable tanto del diagnóstico como del seguimiento,

garantizando de esta manera, la continuidad de la atención al usuario.

19

Cumplir con todos las compromisos legales y éticos en cuanto al manejo de cada uno

de los procedimientos clínicos.

Aceptar las responsabilidades jurídicas frente al paciente, en relación al tratamiento y a

los dispositivos prescritos del «técnico dental».

Facilitar al «protésico dental» la información de calidad que este requiere (datos,

modelos, imágenes) comunicándole por vía escrita, las indicaciones y especificaciones

de los servicios fijados.

Tomar y almacenar el certificado de conformidad del aparato establecido.

Resguardar la información asociada con los registros de los percances de salud y los

tratamientos médicos que el beneficiario ha recibido.

Por otro lado, el «técnico laboratorista» no puede eludir:

Ejercer su carrera dentro de los términos instituidos por las normativas y la ley

modernas.

Continuar su formación profesional, reformando sus conocimientos respecto al manejo

de infecciones y otras desavenencias.

Acatar y seguir las disposiciones, especificidades y prescripciones provistas por el

odontólogo.

Comunicarle a este, información concerniente a nuevas técnicas, materiales y

procedimientos.

Asegurarse de emplear solo métodos y productos con certificación, para brindar un

servicio de eficiencia.

Como «fabricante», entregar al dentista el «certificado de conformidad» del aparato

prescrito.

Seguir detalladamente las instrucciones, orientaciones y consejos suministrados por

quienes producen los materiales usados en la construcción de los aparatos.

Arrogarse la “responsabilidad legal del trabajo” efectuado en el «laboratorio»,

conforme las leyes, las normas estatales, y/o autoridad gubernamental lo han

establecido.

Aportar al «odontólogo», toda la información necesaria acerca de la labor hecha en el

laboratorio, incluyendo los componentes que se han utilizado.

20

Preservar todos los datos, inclusive aquellos personales del paciente y de su ortopedia

dental.

Vieira (2015), expone que el «técnico dental» representa un elemento imprescindible que

integra los centros odontológicos. En el laboratorio posee un rol profesional sanitario y de

artesano que está enfocado a la elaboración y el diseño de las prótesis y su adaptación,

conforme a la información que le ha referido el odontólogo, es allí donde se marca su

trabajo en conjunto, de manera interdisciplinaria; además puede especializarse según sea la

elaboración de las piezas que produzca: es «resinero» si confecciona las prótesis

removibles, teniendo en cuenta que también puede realizar otros procedimientos y

participar el proceso de fabricación de otros materiales. Y es «metalero» si se encarga de la

fundición del metal para conseguir las estructuras metálicas de las prótesis parciales o

permanentes.

Álvarez, Carillo & Calatayud (2012) en los estudios relacionados a esta temática menciona

que “se presenta la necesidad del trabajo en equipo como un medio para alcanzar una

odontología de calidad, especialmente en aquellos casos que sean tributarios de

diagnósticos y tratamientos complejos” (pgs.129-136). Por su parte es sustancial reconocer

la importancia de reconocer que la relación entre ambos profesionales (odontólogo y

técnico de laboratorio), debería ser “simbiótica”, puesto que bajo todo punto de vista, es

apropiado que en el paso del tiempo se instaure y desarrolle fuerte alianza, beneficiando

así, fundamentalmente al paciente, y también a todos los involucrados (Otero, 2011). Los

principales problemas en la relación de estos profesionales han girado en torno al

acatamiento de los plazos de entrega y de recojo de los trabajos, la resolución de

dificultades de índole técnica (de ambas partes) y la mejora bidireccional en la

comunicación tanto en el centro dental, como en el laboratorio.

1.9 Efectos en el procedimiento

Ardila (2012), señala que diversos estudios clínicos de tipo longitudinal han manifestado

que las “PPR” diseñadas apropiadamente no acarrean ningún efecto en el movimiento de

los dientes, siempre que se efectúen estrictos controles de «higiene oral» inmersos en un

programa de mantenimiento constante. Sin embargo, la utilización de la misma si produce

cambios en la placa bacteriana cualitativos y cuantitativos, es por esto que el procedimiento

https://www.propdental.es/blog/como-adaptarse-a-las-protesis-removibles/

https://www.propdental.es/blog/como-adaptarse-a-las-protesis-removibles/

21

de instauración de la prótesis debe ser el correcto y posteriormente el paciente debe

implementar medidas de higiene bucales específicas.

El procedimiento no adecuado pueden generar los siguientes efectos:

Irritación gingival,

Movilidad dental,

Caries,

Pérdida de dientes e

Insatisfacción del paciente con la prótesis.

Aquellos factores que producen un afección en la distribución de las fuerzas de la “PPR” a

los dientes pilares y reborde edéntulo, involucran la adaptación de la base protésica, el

diseño protésico y también la inclinación del «reborde residual». La implementación de un

procedimiento adecuado es esencial para evitar efectos perniciosos en las «estructuras

periodontales remanentes». En definitiva, el «mantenimiento protésico periodontal» es

indispensable para conseguir una predicción posterior propicia.

1.10 Ventajas del procedimiento

Los beneficios de una «prótesis parcial removible metálica» comprenden lo siguiente:

Fonación (voz)

Estética

Masticación

Conserva saludable el Sistema masticatorio

Previene migraciones e inclinaciones y

optimiza la colocación de la carga oclusal.

Mejora la estética.

Es más económica en comparación con una prótesis fija.

Si se fractura es fácil y económico restaurarla. Aunque es menos común que se efectué

algún tipo de fractura del diente por la fortaleza de este tipo de estructura.

Toma menor tiempo de elaboración y de adaptación bucal.

22

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo general

Analizar los procedimientos clínicos y de laboratorio dental, en la rehabilitación de un

edente parcial con prótesis parcial metálica removible.

2.2 Objetivos específicos

Establecer la importancia de la relación entre el profesional de odontología y el

técnico laboratorista.

Identificar los efectos del procedimiento clínico y de laboratorio dental en la

rehabilitación de un edente parcial con prótesis parcial metálica removible.

Determinar las ventajas del procedimiento clínico y de laboratorio dental en la

rehabilitación de un edente parcial.

23

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1 Historia clínica del paciente

Figura #. 1. Historia clínica del paciente No.1

Nota: Datos obtenidos del estudio de caso

24



25



26

3.1.1 Identificación del paciente

Nombres del Paciente: Santa Dolores

Apellidos del Paciente: Gaibor Zambrano

C.I.: 0904156221

Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 05 de mayo de 1943

Edad: 73 años

Estado Civil: Soltera

Lugar de Residencia: Guayaquil

Dirección: Huancavilca 4003 y la 13ava.

Teléfono: 0996265999

3.1.2 Motivo de la consulta

“Una limpieza y unas plaquitas”.

3.1.3 Anamnesis

Enfermedad o Problema Actual: Paciente Asintomático

Antecedentes Personales: No refiere Antecedentes

Signos Vitales: Presión Arterial: 130/72 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 72´

Temperatura: 37°C

Frecuencia Respiratoria: 20´

Examen del Sistema Estomatognático: 11.- ATM: Chasquido

27

3.2 Odontograma

Figura #. 4. Odontograma


3.3 Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales

Figura #. 5. Imágenes de RX


28

Figura #. 6. Materiales e instrumentos a utilizar para la toma de impresiones


Figura #. 7. Vista frontal de la paciente


Figura #. 8. Vista lateral izquierda de la paciente


29

Figura #. 9. Vista lateral derecha de la paciente


Figura #. 10. Vista frontal de los maxilares en oclusión


Figura #. 11. Vista lateral derecha de los maxilares en oclusión


30

Figura #. 12. Vista lateral izquierda de los maxilares en oclusión


Figura #. 13. Vista del maxilar superior en boca abierta


Figura #. 14. Vista del maxilar inferior en boca abierta


31

Figura #. 15. Preparación del material para la toma de impresiones anatómicas


Figura #. 16. Toma de impresión anatómica del maxilar superior


Figura #. 17. Toma de impresión anatómica del maxilar inferior


32

Figura #. 18. Obtención de las impresiones anatómicas


Figura #. 19. Preparación del material para la obtención de los modelos de estudio


Figura #. 20. Vaciado para la obtención de los modelos de estudio


33

Figura #. 21. Impresión fisiológica para la obtención de los modelos de trabajo


Figura #. 22. Preparación del material para la obtención de los modelos de trabajo


Figura #. 23. Vaciado para la obtención de los modelos de trabajo


34

Figura #. 24. Recorte, preparación del zocalo y planeo y diseño de los modelos de estudio


Figura #. 25. Estructuras metálicas recibidas del laboratorio dental


Figura #. 26. Prueba de la estructura metálica en boca de la paciente


35

Figura #. 27. Colocación de las estructuras metálicas en boca de la paciente


Figura #. 28. Prueba de la estructura metálica en el maxilar superior, no presenta discrepancias metálicas


Figura #. 29. Prueba de la estructura metálica en el maxilar inferior, no presenta discrepancias metálicas


36

Figura #. 30. Colocación de cera en ambas estructuras metálicas para la toma del registro de mordida, o

dimensión vertical


Figura #. 31. Colorímetro para la toma del color de los dientes artificiales de acrílico


Figura #. 32. Vista frontal del registro de mordida o dimensión vertical


37

Figura #. 33. Vista lateral derecha del registro de mordida o dimensión vertical


Figura #. 34. Vista lateral izquierda del registro de mordida o dimensión vertical


Figura #. 35. Materiales para realizar el montaje en el oclusador (yeso modelo, taza de caucho, espátula de

yeso, agua y los modelos listos para prepararlos y montarlos)


38

Figura #. 36. Vista frontal del registro de mordida montado en el oclusador


Figura #. 37. Vista lateral derecha del registro de mordida montada en el oclusador


Figura #. 38. Vista lateral izquierda del registro de mordida montada en el oclusador


39

Figura #. 39. Prótesis terminadas recibidas del laboratorio dental, vista externa


Figura #. 40. Prótesis terminadas recibidas del laboratorio dental, vista interna


Figura #. 41. Adaptación y colocación de la prótesis parcial metálica removible superior terminada en boca

de la paciente


40

Figura #. 42. Adaptación y colocación de la prótesis parcial metálica removible inferior terminada en boca de

la paciente


Figura #. 43. Paciente ocluyendo con ambas prótesis parciales metálicas removibles terminadas y adaptadas

en boca la paciente


Figura #. 44. Momento de la adaptación de las prótesis parciales metálicas removibles terminadas en boca de

la paciente


41

3.4 Diagnóstico

Paciente Edéntulo Parcial:

Maxilar Superior clase 2 Modificación 3 de Kennedy

Maxilar Inferior clase 2 Modificación 2 de Kennedy

4. PRONÓSTICO

Favorable para el tratamiento con «prótesis parcial metálica removible» de acuerdo a la

clasificación de Edward Kennedy.

5. PLAN DE TRATAMIENTO

Dentro del mismo, en el área de Prostodoncia existen varias opciones como son: la prótesis

parcial acrílica, prótesis fija y la PPR, de las cuales se optó por escoger la última ya que es

la más favorable para el paciente.

5.1 Tratamiento

Rehabilitación con “PPMR”. Aplicación correcta de los procedimientos clínicos y de

laboratorio para la construcción de la futura prótesis.

6. DISCUSIÓN

Dentro del campo de la prostodoncia existen diversos tipos de tratamientos dento-bucales

para los pacientes edéntulos parciales o totales. Es por este motivo que cuando un paciente

«edéntulo parcial» requiere de un tratamiento indicado, lo primero que se tiene que discutir

en base al diagnóstico, es el tipo de procedimiento a llevarse a cabo ya que estas

rehabilitaciones se las puede ofertar tomando en cuenta los requisitos del valor y la clase

de materiales que se emplearán en la elaboración del “aparato “que se ha elegido entre el

paciente y el profesional. La misma que debe cumplir con los principios Biomecánicos y

Fisiológicos para poder así brindar un buen confort y un buen tratamiento de calidad y con

42

calidez. El tratamiento de rehabilitación a través de la implementación de la prótesis

parcial metálica removible, debe ser efectuada bajo un riguroso procedimiento para la

fabricación y adaptación en el usuario edéntulo parcial. Por ende se ha realizado una

revisión bibliográfica-documental, para exponer los estudios realizados por otros autores y

analizar las similitudes, diferencias y en que aporta las diversas investigación, con el

presente trabajo de caso.

Cabe resaltar que temas similares al estudio de caso, no se han desarrollado, sin embargo

se ha tomado como referencia las aproximaciones al tema, y las contribuciones sobre la

adecuada relación que debe existir entre el odontólogo y el técnico, como resultado de un

buen procedimiento de rehabilitación. Se han mencionado los efectos de omisiones en el

diseño de la prótesis, de allí, se eligió el procedimiento más idóneo para la paciente estudio

de caso. Se demuestra a continuación la revisión literaria.

Van de Bogarrt (2014), en su trabajo investigativo, realizó una acepciones sobre el éxito

del tratamiento del paciente edéntulo parcial, el mismo que consistía en el cumplimiento de

los protocolos indicado, si este proceso no es efectuado en su totalidad o existe un

cometimiento de errores en la fabricación, diseño de la prótesis, o en algunos de sus pasos

de realización, generará una serie de repercusiones para la salud del paciente, además de

insatisfacción del cliente con la prótesis y el trabajo realizado.

De allí que las aproximaciones teóricas y prácticas del presente trabajo está en

concordancia con el análisis efectuado por el autor, ya que considera imprescindible y

necesario que al momento de elaborar la prótesis el odontólogo exprese detalladamente las

indicaciones al laboratorista y este a su vez pueda comentarle o informarle todo en cuanto

esté relacionado al trabajo, es decir que exista retroalimentación, además que en las tomas

de la muestra se considere los factores ambientales influyentes e inclusive que el paciente

sea direccionado de la forma correcta para disminuir los fallos en el diseño.

En el trabajo realizado por Cáceres (2013), los resultados de tipo cuantitativo concluyeron

que aproximadamente el 11% de los odontólogos no exponían de forma clara y concisa los

parámetros de trabajo con el técnico para la fabricación de una prótesis. De acuerdo al caso

de estudio, dentro de los procedimientos clínicos y de laboratorio en la rehabilitación de un

43

paciente edéntulo parcial, se observa una marcada relación entre la comunicación que se

efectúa entre los dos profesionales en el proceso de elaboración de la prótesis. La finalidad

del presente trabajo es dotar al profesional en odontología de elementos conceptuales y

evidencias prácticas para que se desarrolle un adecuado procedimiento, además que existen

otros factores como la comunicación, la contribución del conocimiento y praxis del

técnico, asimismo de la interrelación que se establezca, para proceder con efectividad y

fiabilidad en el tratamiento establecido, cumpliendo todos los pasos que se han

especificado en el desarrollo del trabajo.

Finalmente, en el trabajo de Lozano (2014), se concreta que un mecanismo factible en el

éxito del tratamiento, como punto prioritario que se ajusta a las líneas metodológicas de la

presente investigación, es el cumplimiento de todos los pasos al momento de la

rehabilitación del usuario edéntulo parcial, como segundo paso interviene el trabajo en

conjunto y la corresponsabilidad entre ambos profesionales, el técnico dental y el

odontólogo, además se cita los atributos esenciales y beneficios del tratamiento en base a

su correcta aplicación y seguimiento.

44

7. CONCLUSIONES

Al término del presente trabajo de análisis relacionado con los procedimientos clínicos

y de laboratorio dental en la rehabilitación de un edente parcial con «prótesis parcial

metálica removible», concluye dejando como mensaje de reflexión para las futuras

generaciones de profesionales; “que nunca el odontólogo debe de dejar de asumir el

aspecto clínico y profesional ante el tratamiento de un paciente y dejar que el técnico

se encargue de realizar las tareas técnicas, para lo cual ha sido adiestrado o

preparado”. Porque se pueden producir iatrogenias asociadas a la deficiente

comunicación, relación, o por el contrario a una excesiva credulidad por parte de los

profesionales, desde esta mirada, el procedimiento de recuperación puede afectarse,

generando la insatisfacción del cliente.

Se determinó la importancia que se deriva de una armónica relación entre el técnico y

el odontólogo, el mismo que posibilitará llevar a cabo y con éxito los procedimientos

que están ligados a la rehabilitación del paciente edéntulo parcial.

En la elaboración de las prótesis se debe tomar en cuenta los factores que pueden

afectar al adecuado procedimiento del tratamiento, como: la luz, el color, la forma, el

aspecto, asimismo los detalles que delimiten la perfección del diseño de prótesis,

porque si no es el adecuado se produce una serie de efectos negativos para la salud

bucal del paciente como: movilidad dental, pérdida de dientes, caries, irritación

gingival además dificultades legales e insatisfacción del usuario.

Las ventajas del procedimiento se verán reflejados como punto principal en la

funcionalidad y movilidad de la boca (retención, soporte, estabilidad, fijación), mejora

la salud bucal ya que con la “PPR” se evita que el resto de las estructura dentaria del

aparato masticador sufran deterioro, y por último optimiza la estética puesto que la

apariencia del paciente edéntulo mejora y consigo la autoestima y la percepción de sí

mismo. Por ello es importante que el procedimiento sea de calidad y efectivo para

generar bienestar a su vez satisfacción del paciente edéntulo parcial.

45

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Álvarez Quesada, C., Carrillo Baracaldo, J. S., & Calatayud Sierra, J. (Agosto de 2012).

Trabajo en equipo en Odontología: La comunicación con el laboratorio dental

como clave del éxito clínico. Científica Dental, 3(2), 129-136.

Álvarez, C., Carrillo, J., & Calatayud, J. (Agosto de 2012). Trabajo en equipo en

Odontología: La comunicación con el laboratorio dental como clave del éxito

clínico. Publicaciones de la Revista Científica Dental, 3(2), 129-136.

Ardilla, C. (Agosto de 2012). Efectos de la prótesis parcial removible sobre la salud

periodontal. Avances en periodoncia, 22(2), 77-83.

Cacciacane, O. T. (2012). Prótesis. Bases y fundamentos. Madrid: Publicaciones Ripano.

Cáceres, S. (2013). Preparación de lechos para apoyos para prótesis parciales

removiables de cromo-cobalto e indicaciones técnico dental, realizadas por

odontólogos en Chile. Santiago-Chile: Publicaciones de la Universidad e Chile,

Facultad de Odontología .

Comité de práctica odontológica. (2015). Declaración de principios de la FDI. Bangkok:

Publicaciones Federación Dental Internacional .

Correa, M. O., & Alemán Contrera, A. (2015). Diseño de un protocolo para la elaboración

de prótesis parcial removible flexible. Cartagena: Corporación Universitaria Rafael

Núñez.

Educadent. (27 de Junio de 2014). Scribd. Obtenido de

https://es.scribd.com/doc/202633165/Seguridad-e-Higiene-Del-Laboratorio-Dental

Federación Odontológica Ecuatoriana. (2007). Código de ética profesional para

odóntologos. Quito: Publicado por Federación Odontológica Ecuatoriana.

Hoyos, J. A., García Jaramillo, M., & Gordillo Insuasty, E. (2013). Manual para prótesis

parcial removible. Manizales: Publicaciones de Universidad Autónoma de

Manizales.

Lozano, R. (2014). Procedimientos clínicos que intervienen para desarrollar un plan de

tratamientos y diseño de una prótesis parcial removible. Guayaquil: Publicaciones

de la Universidad de Guayaquil.

M., D. J. (2011). Cómo mejorar la relación entre el consultorio odontológico y el técnico

dental. Revista Virtual Odontología Ejercicio Profesional , 8-14.

46

Mc.Givney, G., & Carr AB, M. (2010). Pr+otesis Parcial Removible. Introducción y

terminología. Reino Unido: Publicaciones de ElsevierMosby, 10a. ed. Cap.1, p.1-3.

Medina, C. M. (Agosto de 2012). Efectos de la prótesis parcial removible sobre la salud

periodontal. Avances en periodoncia, 22(2), 77-83.

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (2014). Protocolos odontológicos. Quito:

Publicaciones Ministerio de Salud Pública del Ecuador.

Neira, H. (1987). Protésis parcial removible. Para pregrado y el práctico general. Quito:

Publicaciones de la Universidad Central, Facultad de Odontología.

Otero, J. (2011). Cómo mejorar la relación entre el consultorio odontológico y el técnico

dental. Publicación de la Revista Virtual Odontología Ejercicio Profesional, 8-14.

Salinas, V. (2014). Diseño de prótesis metálica removible para diferentes tipos de

pacientes. Guayaquil: Publicaciones de la Universidad de Guayaquil, Facultad de

Odontología.

Stewart, K., Rudd, K., & Kuebker, W. (1993). Prostodoncia parcial removible. Segunda

edición. Caracas, Venezuela: Publicaciones de Actualidades Médico odontológicas

Latinoamérica, C.A.

Universidad Nacional de Colombia. (2013). Guía de habilitación en rehabilitación oral.

Bogotá: Publicaciones Facultad de Odontología sede Bogotá.

Van de Bogaart, K. (2014). Evaluación de los diseños para prótesis removible prescritos

por odontólogos en el área metropolitana de Barcelona. Barcelona: Publicaciones

de la Universidad de Barcelona-Facultad de Odontología.

Vieira, D. (26 de Noviembre de 2015). El rol del técnico del laboratorio dental. Obtenido

de Popdental: https://www.propdental.es/blog/odontologia/el-rol-del-tecnico-del-

laboratorio-dental/

Yúdice, R. R. (2006). Prótesis parcial removible. Buenos Aires: Publicaciones Médica

Panamericana.

47

APÉNDICE

APÉNDICE

Apéndice A. Consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS, VIDEOS,

FILMACIONES O ENTREVISTA.

Yo, Santa Dolores Gaibor Zambrano, con cédula de identidad N° 0904156221, autorizo a

los estudiantes para que tomen fotografías, cintas de video, películas y grabaciones de

sonido de mi persona o para que me realicen una entrevista y puedan ser copiadas,

publicadas ya sea en forma impresa sólo con fines académicos.

Firma……………………………………………………………


normativa para elaborar el análisis de casos -...

Documents