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NORMATIVA DE COBERTURA
Realizada:
Revisada:
TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA
JUVENIL
Realizada: Diciembre 2017
TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Normativas - Versión Diciembre 2017 Fondo Nacional de Recursos
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TRATAMIENTO DE ARTRITIS
IDIOPÁTICA JUVENIL
Terapias con biológicos
NORMATIVA DE COBERTURA
DEL FONDO NACIONAL DE RECURSOS
FONDO NACIONAL
DE RECURSOS
Realizada: Diciembre 2017
TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Normativas - Versión Diciembre 2017 Fondo Nacional de Recursos
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FNR – Normativa de Cobertura
TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Normativa de Cobertura del Fondo Nacional de Recursos
El documento se encuentra disponible en: www.fnr.gub.uy
La normativa incluye:
Indicaciones con cobertura financiera por el Fondo Nacional de Recursos.
Fondo Nacional de Recursos
18 de Julio 985, Galería Cristal 4to. Piso
Tel: 2901 4091 - Fax: 2902 0783
C.P. 11.100, Montevideo, Uruguay.
Email: [email protected]
www.fnr.gub.uy
Técnicos consultantes: Prof. Dra. M. Navilliat, Directora de Clínica de Reumatología de UDELAR;
Dra. Rosario Jurado, Reumatóloga Pediatrica; Dr. Juan Cameto, Reumatólogo Pediátrico; Dra. Alicia
Ramagli, Técnico Asesor del FNR.
Fondo Nacional de Recursos, Diciembre 2017. Este material puede ser reproducido total o
parcialmente con fines de difusión, asistenciales y de capacitación. No se autoriza el uso comercial
salvo autorización expresa del organismo.
El Fondo Nacional de Recursos es un Organismo Público No Estatal creado
el 1o de diciembre de 1980 y regulado por la Ley N° 16.343 del 11 de enero
de 1993 y su Decreto Reglamentario N° 358/93, que financia
procedimientos médicos altamente especializados y medicamentos de alto
costo, comprendidos en las normativas de cobertura vigentes, para los
usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud, contribuyendo a la
mejora de la calidad y a la sostenibilidad económico – financiera del
Sistema.
TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
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Para citar esta normativa:
Fondo Nacional de Recursos. TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL Normativa
de cobertura del Fondo Nacional de Recursos. Montevideo (Uruguay): Fondo Nacional de
Recursos, Diciembre 2017.
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Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 6 INDICACIONES CON COBERTURA DEL FNR ........................................................................... 8
Tratamiento de la Artritis Idiopática Juvenil con Anti – TNF o Tocilizumab ................... 8 Criterios de inclusión .......................................................................................................... 8 Criterios de exclusión .......................................................................................................... 8 Criterios a ser evaluados en forma individualizada .......................................................... 8 Rotación del tratamiento en la AIJ entre un Anti – TNF y Tocilizumab (o viceversa),
ante falla, intolerancia y/o toxicidad ................................................................................. 9 Criterios de rotación ........................................................................................................... 9
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO ........................................................................................ 10 PROTOCOLOS DE TRATAMIENTOS y AJUSTES SEGÚN RESPUESTA. ................................. 10 Objetivo Terapéutico ......................................................................................................... 10 MANTENIMIENTO LOGRADO OBJETIVO TERAPÉUTICO .................................................... 11
AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS ......................................................... 12 Evaluación técnica de las solicitudes ............................................................................... 12 Requisitos del trámite de autorización ............................................................................ 12 Paraclínica necesaria para la autorización....................................................................... 13
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LOS TRATAMIENTOS AUTORIZADOS .................................. 15 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................... 16 Anexo ................................................................................................................................. 19
Protocolos de tratamiento de Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) ....................................... 19
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INTRODUCCIÓN
En el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud, el Ministerio de Salud Pública
ha iniciado un proceso de incorporación de medicamentos a la cobertura universal
de salud. Los medicamentos de alto costo son financiados a través del FNR, de
acuerdo con normativas de cobertura financiera elaboradas para cada caso.
La normativa es revisada periódicamente a efectos de adecuarla a la evolución de
la evidencia científica disponible, así como al contexto específico del sistema de
salud de nuestro país.
La incorporación de medicamentos a un sistema de cobertura universal, requiere
contar con estrategias bien definidas para el control de las indicaciones y la
evaluación de los resultados. La aplicación de esas herramientas permite tomar
decisiones fundamentadas, con parámetros objetivos para la cobertura y
sostenibles a lo largo del tiempo. De esta forma se establece una relación estrecha
entre la calidad, la equidad y la sustentabilidad.
Es fundamental que los médicos tratantes y las instituciones de asistencia
conozcan y manejen este marco normativo en el que se basa la cobertura
financiera del FNR. El correcto llenado de los formularios, el envío en tiempo y
forma de los datos de seguimiento son requisitos imprescindibles en el inicio y
continuidad de los tratamientos.
Esta normativa fue elaborada por el equipo técnico del FNR, según la
metodología general establecida, a partir de las recomendaciones de la Comisión
Técnico Asesora creada por el artículo 10 de la Ley 16.343, con base en la revisión
bibliográfica de la evidencia disponible y de las recomendaciones internacionales
sobre indicaciones y políticas de cobertura.
La Artritis Idiopática Juvenil
La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), se define como artritis de etiología desconocida
que se inicia antes de los 16 años y dura por lo menos 6 semanas, habiendo
excluido otras condiciones conocidas.
La literatura internacional establece, desde el punto de vista epidemiológico, cifras
de incidencia y prevalencia que varían de 1.6 a 23/ 100.000 y 3.8 a 400/100.000
respectivamente. En la literatura regional (Chile) establece, cifras de incidencia y
prevalencia de 15/100.000 y 100/100.000 respectivamente. Así de esta manera
constituye la enfermedad reumatológica infantil más frecuente (6.9/100.000
menores de 16 años, en Chile).
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Un 30% aproximadamente ingresan a la edad adulta con enfermedad activa,
determinando morbimortalidad con discapacidad física de diferente entidad; esto
último sobre todo ante tratamiento sub – óptimo y/o diagnóstico tardío. Es una
enfermedad muy dolorosa e incapacitante, que determina disminución de la
calidad de vida y de la sobrevida global.
Comprende un grupo heterogéneo en, presentación, evolución y pronóstico; que
puede acompañarse de manifestaciones extra – articulares.
• Sistémica.
• Oligoartritis persistente o extendida.
• Poliartritis sero positiva.
• Poliartritis sero negativa.
• Espondiloartropatía seronegativa juvenil (EASNJ)
El tratamiento debe ser integral; desde el punto de vista farmacológico a
efectos de ordenamiento se dividirá en:
• Artritis ≤ de 4 articulaciones.
• Artritis ≥ de 5 articulaciones.
• Artritis Sacroilíaca Activa.
• AIJ sistémica.
Se considerará además en cada una, los factores pronósticos y manifestaciones
extra – articular. (Ver Anexo I)
La cobertura financiera del Fondo Nacional de Recursos para la AIJ
comprende el tratamiento con biológicos: Tocilizumab y/o Anti – TNF
(adalimumab – etanercept - infliximab – golimumab).
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INDICACIONES CON COBERTURA DEL FNR
El FNR cubrirá el tratamiento de la Artritis Idiopática Juvenil exclusivamente
para las indicaciones que se detallan a continuación:
Tratamiento de la Artritis Idiopática Juvenil con Anti – TNF o Tocilizumab
Cuando se cumplen todos los criterios que se detallan a continuación:
Criterios de inclusión
• Diagnóstico de AIJ de más de 6 meses, con alta actividad, evaluando factores
de mal pronóstico y mantenida en 2 evaluaciones separadas de al menos 1
mes.
• Tratamiento óptimo, basado en drogas remisivas según se detalla en anexo I.
• Adherencia a tratamientos previos documentada.
Criterios de exclusión
• Infección activa de etiología viral (HVB, HVC, VIH), bacteriana específica (BK) o
inespecífica.
• Presencia o antecedente de neuritis óptica u otras enfermedades
desmielinizantes.
• Antecedentes de infección severa en los últimos 6 meses (Ej.: sepsis,
endocarditis, artritis séptica, etc.).
• Enfermedades psiquiátricas severas, droga – dependencia con evaluación
psicológica negativa previa acerca de posibilidades de adhesión al tratamiento.
• Pacientes con niveles de Hb inferior a 8.5, glóbulos blancos menor a 3000/ml o
neutrófilos menor a 1500 o plaquetas menor a 100.000; previo al inicio de
protocolo de tratamiento.
• Pacientes con enfermedad crónica mal controlada (hepática, renal, cardíaca,
pulmonar u otra) y/o con mala expectativa de vida por su enfermedad
reumatológica u otra afección.
• Cirugía en los últimos 6 meses
• Enfermedad oncológica sin criterios de curación.
Criterios a ser evaluados en forma individualizada
• AIJ establecida con actividad moderada y con elementos pronósticos de
gravedad.
• Pacientes con diagnóstico de AIJ en sus diferentes formas, con compromiso
extra- articular grave vinculado a la misma, independientemente del grado de
afección articular.
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• Pacientes con un único criterio de exclusión.
• Los pacientes en tratamiento al momento de implementación de la presente
normativa, son potenciales candidatos a incorporarse a la misma.
Rotación del tratamiento en la AIJ entre un Anti – TNF y Tocilizumab (o
viceversa), ante falla, intolerancia y/o toxicidad
Cuando se cumplen todos los criterios que se detallan a continuación:
Criterios de rotación
• Pacientes con falla de respuesta con adherencia a tratamientos previos
documentada en historia clínica
• Intolerancia y/o toxicidad a tratamiento con Anti – TNF o Tocilizumab.
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PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTOS y AJUSTES SEGÚN RESPUESTA.
• Adalimumab 24mg/m2 cada 2 semanas s/c (dosis máxima 40 mg).
• Infliximab 3-5 mg/Kg a las semanas 0; 2 y 6; seguido de mantenimiento cada 8
semanas.
• Etanercept 0.8mg/kg semanal s/c.
• Golimumab: 50 mg una vez al mes s/c. (en mayores de 40 Kg).
• Tocilizumab:
o El uso en AIJ poliarticular es de 10 mg/Kg en pacientes con peso < de
30 kg y de 8 mg/kg en pacientes con peso ≥ a 30 Kg cada 4 semanas
por vía i/v.
o En AIJ sistémica en pacientes con peso < de 30 kg dosis de 12 mg/kg
cada 2 semanas por vía i/v; pacientes con peso ≥ a 30 Kg dosis de 8
mg/kg cada 2 semanas por vía i/v.
o AIJ estable 162 mg, s/c dosis con frecuencia según peso y forma clínica.
_______________________________________________________________________
Objetivo Terapéutico
Ideal:
• Remisión, sin clínica sistémica, inactividad articular , VES y PCR normales y sin
uveítis por al menos 6 meses y JADAS < 1.
Deseable:
• Alcanzar grado bajo de actividad con JADAS 27:
Menor a 2 en oligoartritis
Menor a 3.8 en poliartritis.
Criterio de Mejoría:
• Mejoría de al menos un 30 % en tres variables de ACRp en relación al nivel
basal. Con estabilidad de 2 restantes, y una sola variable puede empeorar.
• JADAS sintomatología aceptable:
oligoartritis 2 a 3
poliartritis 3.8-4.3
* formas de EASNJ evaluadas mediante ASDAS (inactiva <1.3) y BASDAI
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MANTENIMIENTO LOGRADO OBJETIVO TERAPÉUTICO
En los pacientes que logren el objetivo terapéutico en semana 24 y se mantengan
en el objetivo a las 48 semanas, es posible disminuir la intensidad del tratamiento
con biológico (aumentar el intervalo interdosis del biológico o disminuir dosis), con
control mensual estricto y monitoreando evolución según clinimetría, repercusión
funcional y calidad de vida.
Considerar la opción de:
• Adalimumab aumentar intervalo interdosis, s/c.
• Infliximab aumentar intervalo interdosis o diminuir dosis. Opción del médico
tratante.
• Etanercep 0.8mg/kg aumentar intervalo interdosis o diminuir dosis Opción del
médico tratante
• Golimumab: 50 mg/kg cada 6 semanas s/c.
• Tocilizumab: aumentar intervalo interdosis o diminuir dosis, según peso, edad
y forma clínica. Opción del médico tratante
Monitoreo y de mantenerse dentro del objetivo terapéutico propuesto a los 12
meses; es posible disminuir fármaco, repitiendo pautas de primer ajuste.
‡ Logrado el objetivo terapéutico, en todos los escenarios, siempre el médico tratante podrá
manejar la opción de suspender el tratamiento con biológicos.
‡‡ El paciente bajo tratamiento con biológicos luego de iniciado el período de aumento de intervalo
interdosis o suspensión, en cualquier momento si presenta aumento de actividad de su enfermedad,
luego de descartadas todas las causas intercurrentes y optimizado todos los aspectos del
tratamiento: podrá volver a retomar tratamiento en dosis y frecuencias en las que demostró
efectividad mantenida.
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AUTORIZACIÓN DE COBERTURA DE TRATAMIENTOS
Además del diagnóstico de AIJ en todos los pacientes se tomará en cuenta una
valoración integral que incluya edad, co-morbilidades, calidad de vida y pronóstico,
de tal manera que de la evaluación surja una expectativa de vida razonable con
posibilidades de rehabilitación.
Las complicaciones o efectos colaterales derivadas del tratamiento deberán
ser resueltas por la institución en la cual se asiste el paciente (institución de
origen).
Evaluación técnica de las solicitudes
La autorización de tratamientos por parte del FNR se hará basándose en la
evaluación técnica de las solicitudes, requiriéndose para ello el envío de la
documentación que se especifica más adelante.
Requisitos del trámite de autorización
- Envío de la solicitud
Las solicitudes de tratamiento serán enviadas al FNR, en donde se estudiará la
pertinencia de la indicación en función de la presente normativa, verificándose
además el cumplimiento de los aspectos administrativos necesarios para dar curso
a la misma.
- Indicación
La indicación del tratamiento constituye una etapa indisoluble del tratamiento
integral del paciente, en consecuencia es responsabilidad directa del médico
tratante y de la institución asistencial que da cobertura al paciente. El formulario
de solicitud debe ser firmado por el médico tratante, identificado con su número
de caja profesional.
- Documentación necesaria
Fotocopia de Cédula de Identidad del paciente.
Formulario de inicio de trámite.
El formulario de inicio de tramite es un formulario preimpreso, cuyo
modelo es aportado por el FNR y en donde deben ser llenados los datos
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identificatorios del paciente y de contacto, datos del referente, datos del
prestador de salud, prestación solicitada.
Hoja de consentimiento informado.
El trámite de solicitud debe acompañarse del consentimiento informado del
paciente a los efectos de la realización del acto médico. Este consentimiento
será recabado por el médico tratante en un modelo de consentimiento
aportado por el FNR. Deberá constar en el mismo la firma del médico y del
paciente. Para el caso de pacientes menores de edad o incapaces, el
consentimiento será firmado por sus padres, tutores o curadores.
Formulario de Solicitud de Tratamiento.
Los datos médicos que justifican la indicación del tratamiento deben ser
recogidos en el Formulario de Solicitud. Se trata de un modelo aportado por
el FNR y que contiene datos sobre las condiciones del paciente y la patología
de la cual surge la indicación del tratamiento solicitado. El FNR registrará en
su base de datos la información de este formulario por lo cual es
imprescindible registrar en forma completa todos los ítems consignados en
los casilleros correspondientes. Cualquier omisión en su llenado será causal
de devolución de la solicitud.
Historia Clínica.
Resumen de historia clínica que debe ser completa y claramente legible,
destacando los principales hechos clínicos y la evolución, de tal manera que
de su lectura y análisis resulten claramente los motivos de la indicación.
El envío de este resumen de historia clínica es indispensable, ya que la
información que se aporta en un formulario precodificado (altamente
funcional a los efectos de registro) es necesariamente parcial y en
ocasiones no refleja cabalmente la situación del paciente.
Paraclínica necesaria para la autorización
Es indispensable que al paciente se le hayan realizado los siguientes estudios, que
deberán ser enviados al FNR: (los exámenes deben ser actuales, aceptando en caso
de los estudios radiológicos un plazo de 12 meses).
• Imagenología:
Rx de articulaciones afectadas.
Ecografía de articulaciones inflamadas si corresponde.
RM SI en el grupo de las espondiloartritis.
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• Autoanticuerpos (con titulación): Factor reumatoideo, Ac. Anti- CCP, ANA,
Anti-DNA, Antifosfolípidos.
• VES y PCR cuantificada
• PEF
• Glicemia
• Hemograma completo.
• Funcional y enzimograma hepático completo.
• Perfil Lipídico
• D-dimero en AIJ sistemica
• Ferritina frente a sospecha de AIJ sistémica y /o síndrome de activación
macrofágica
• Evaluación del medio interno y funcionalidad renal.
o Creatininemia.
o Ionograma con calcemia.
• Despistaje de TBC latente y quimioprofilaxis: según pautas de
http://www.chlaep.org.uy/descargas/programas-control-
tuberculosis/normas/capitulo-6-quimioprofilaxis.pdf
• ECG.
• Ecocardiograma cuando esté clínicamente indicado.
• Serología para HIV y CMV.
• Serología para Chagas, a efectos de evaluación pre – tratamiento con
biológicos, positividad no contraindica ni es indicación de profilaxis, pero
permite ante elementos sugestivos de reactivación la rápida sospecha y
conducta consecuente (existen reportes en la región de reactivación con
el uso de Anti – TNF.)
• Test de embarazo.
• Certificado esquema de vacunación, anti – gripal y antimeningocóccica
• Examen de orina y urocultivo.
• Evaluación por fisiatra.
• Evaluación por oftalmólogo.
Quedará a criterio del FNR la necesidad de solicitar actualizar y/o ampliar los
estudios paraclínicos.
En caso que surja la necesidad de ampliar información respecto a la situación
clínica y a la evolución, el FNR podrá recabar información con el médico tratante,
con el paciente o con la institución de origen.
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SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LOS TRATAMIENTOS
AUTORIZADOS
1. Autorizado el tratamiento solicitado en las condiciones establecidas, el FNR
emitirá autorización a la Institución de origen del paciente, , en base a la cual
se entregará la dosis de tratamiento autorizada, a través de los mecanismos
que considere pertinentes. Concomitantemente se podrá contactar al paciente
para ser evaluado en el FNR.
2. Para la continuación del tratamiento autorizado, la institución de origen del
paciente deberá ingresar en formulario on – line la solicitud de dosis
posteriores para el próximo mes a través del Sistema María, teniendo la
obligación de declarar las complicaciones que presenta al paciente, así como
eventos adversos que lleven a la discontinuación del tratamiento.
3. El seguimiento y evaluación de respuesta de los tratamientos autorizados, se
realizará a través de controles periódicos que deberán ser enviados FNR y están
incluidos en el formulario de solicitud de dosis mensuales, con la periodicidad y
exámenes que en él se detallan.
4. Criterios de suspensión del tratamiento con biológicos:
• Falla de tratamiento.
• Intolerancia o toxicidad al tratamiento.
5. El FNR podrá implementar actividades de auditoría, seguimiento y control
técnico – administrativo de este tratamiento al igual que de los actos que
financia, incluyendo consultas directas a los pacientes tratados, control de
historias clínicas y otras que entienda pertinentes para el cumplimiento de sus
fines.
6. Todos los formularios referidos en la presente normativa se encuentran
disponibles en la página web del FNR www.fnr.gub.uy
7. Las Instituciones que no cumplan con el envío de la información requerida
en esta normativa, podrán quedar excluidas de nuevos tratamientos hasta
tanto no regularicen la información pendiente.
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Abud-Mendoza C, Reiff A, Alexeeva E, Rubio-Pérez N, Keltsev V, Kingsbury DJ,
Del Rocio Maldonado Velázquez M, Nikishina I, Silverman ED, Joos R,
Smolewska E, Bandeira M, Minden K, van Royen-Kerkhof A, Emminger W,
Foeldvari I, Lauwerys BR, Sztajnbok F, Gilmer KE, Xu Z, Leu JH, Kim L, Lamberth
SL, Loza MJ, Lovell DJ, Martini A; Paediatric Rheumatology International Trials
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Anexo
Protocolos de tratamiento de Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)
El objetivo del tratamiento es obtener la remisión de la enfermedad para prevenir
el daño estructural, lograr que el niño esté libre de síntomas, y conservar su
capacidad funcional; logrando un bienestar a través de un crecimiento físico y
psíquico adecuados.
El tratamiento debe ser integral, en las siguientes secciones se detallan los
principales lineamientos para cada tipo de AIJ.
a. Tratamiento no farmacológico- Consiste en educación del paciente y la familia,
dieta equilibrada y combinación adecuada de actividad física y reposo
(fisioterapia). Se destaca la importancia de la continuidad del tratamiento como
coadyuvante al tratamiento farmacológico implementado con el fin de
optimizar los resultados terapéuticos.
b. Tratamiento farmacológico. Para el tratamiento de AIJ disponemos de AINEs,
corticoides, y fármacos modificadores de la enfermedad, sintéticos y biológicos
los cuales tiene indicación precisa según cada subgrupo de AIJ.
El tratamiento correcto, en dosis y plazos establecidos en pautas nacionales e
internacionales, permite el control de la enfermedad.
Opciones terapéuticas:
AINEs:
Como tratamiento único, no más de 6 a 12 semanas.
Indometacina: 1.5 -3 mg/K/día dividida en 2 dosis.
Naproxeno: en >2 años: 10-20 mg/k/día dividida en 2 dosis.
Ibuprofeno: 30-40 mg/k/d dividida en 3 o 4 dosis. Comenzar con bajas
dosis. Enfermedad moderada podría ser tratada con 20 mg/k/día. Dosis
máxima 1.600 mg/d.
Diclofenac: 2-3 mg/K/d dividida en 2dosis.
Meloxican: en >2 años: 0.25-0.35 mg/k una vez por día. Dosis máxima 7.5
mg/d.
Celecoxib: en > 2 años: En ≥10k a ≤25 k: 50 mg dos veces al día. Mayor de
25 k: 100 mg dos veces al día.
TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
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Corticoides:
Prednisona: 0.5 -1 mg/K, aunque puede requerir dosis altas de 2 mg/K
Metilprednisolona: i/v en “Bolo”de 30 mg/K, sucesivo en 3 días. Dosis
máxima 1g/día.
Corticoides I/A: No más de 3 veces por año, separados cada 3-4 meses.
o Acetato de triamcinolona: 0.5-2 mg/k dependiendo del tamaño de
la articulación (frasco-ampolla de 5 ml, 10 mg/ml)
o Fosfato o acetato de Betametasona: 6 mg/ml
o Hexacetonido de triamcinolona : 0.5-1mg/K, dependiendo Del
tamaño de la articulación. (Ampolla 20mg/ml)
FAMEs
Estas drogas han modificado el curso evolutivo y pronóstico de la enfermedad.
Tienen una acción lenta y prolongada, evidenciándose la mejoría clínica luego de
varias semanas de tratamiento, alcanzando su máxima eficacia luego de varios
meses de administración (3 y 6 meses).
FAMEs sintéticos:
• Sulfasalacina: Se usa en Entesitis relacionada con artritis.
Dosis inicial 10-15 mg/k/d dividida en 2 dosis v/o, aumentando
progresivamente a 30-40 mg/K/d.
• Ciclosporina: Se usa en AIJ sistémica o poliarticular refractaria y en
uveítis severa. Dosis inicial 2.5 mg/k/d dividida cada 12 horas, se
puede aumentar la dosis 0,5 -0.75 mg/k/d si la respuesta es
insuficiente luego de 8 semanas de tratamiento. Dosis máxima 5
mg/k/d. Debe ajustarse la dosis según ciclosporinemia.
• Metotrexate: Según el peso: v/o, inicial 10-15 mg/m2 o 0.5 mg/k/sem,
dosis máxima 25 mg. Si los síntomas empeoran o no mejoran luego
de 4 semanas pasar a vía parenteral.
• s/c Dosis inicial 10 mg/m2 una vez por semana, ajustando la dosis
hasta 25g/sem. (dosis máxima).
• Ciclofosfamida: Se usa para tratar AIJ sistêmica poliarticular
refractaria i/v 0.5-0.75 mg/m2 i/v/mês. Dosis máxima 1 gr.
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FAMEs Biológicos:
• Bloqueante de la interleukina 6 (anti-IL6)
Tocilizumab: Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que
se dirige contra el recep¬tor humano de la IL-6, inhibiendo su
cascada de señalización. Puede utilizarse solo o en combinación con
metotrexate y/o otro FAME sintético.
Dosis:
• El uso en AIJ poliarticular es de 10 mg/Kg en pacientes con
peso < de 30 kg y de 8 mg/kg en pacientes con peso ≥ a 30
Kg cada 4 semanas por vía i/v.
• En AIJ sistémica en pacientes con peso < de 30 kg dosis de 12
mg/kg cada 2 semanas por vía i/v; pacientes con peso ≥ a 30
Kg dosis de 8 mg/kg cada 2 semanas por vía i/v.
• AIJ estable 162 mg, s/c dosis con frecuencia según peso y
forma clínica.
• Bloqueantes del Factor de Necrosis Tumoral (Anti – TNF). Son
eficaces en el control de los síntomas, en el mejoramiento de la
calidad de vida y en la disminución de la progresión de las lesiones
estructurales.
Los fármacos actualmente disponibles en nuestro medio son:
a Adalimumab: Ac. Monoclonal humano anti-TNF. Se une al TNF
impidiendo su unión a los receptores p55 y p75. Puede usarse en
monoterapia o combinado con Mtx.
Dosis: Adalimumab 24mg/m2 cada 2 semanas s/c (dosis máxima
40 mg)
b Infliximab: Ac. Monoclonal quimérico (1 porción murina y 1
humana) anti TNF. Se une específicamente al TNF de
transmembrana y al soluble bloqueando su acción. Debe usarse
combinado con Mtx.
Dosis: Infliximab 3-5 mg/Kg a las semanas 0; 2 y 6; seguido de
mantenimiento cada 8 semanas.
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• Etanercept: es un receptor soluble dimérico del TNF que se une al
TNFα y lo inactiva. Puede usarse en monoterapia o combinado con
Mtx
Dosis: 0.8mg/kg semanal s/c
• Golimumab: Ac Monoclonal humano. Forma complejos estables con
las dos formas bioactivas del TNFα humano, la soluble y la
transmembranosa, impidiendo así la unión del TNFα a sus receptores.
Dosis: 50 mg una vez al mes s/c. (en mayores de 40 Kg)
Efectos adversos:
Los efectos adversos más importantes de los Anti - TNF y anti IL6 son: Infección por
gérmenes oportunistas o comunes, especialmente el BK (primario o reactivación),
desarrollo de un síndrome lupus-símil u otros tipos de reacciones inmunológicas
por autoanticuerpos, desordenes desmielinizantes, descompensación
cardiovascular en pacientes de riesgo, riesgo aumentado de desarrollo de linfomas
(especialmente no Hodgkin).
En aquellos pacientes con antecedentes de TBC o con riesgo de desarrollar TBC se
debe realizar el monitoreo y la profilaxis de acuerdo a pautas de la Comisión
honoraria para la lucha antituberculosa.
Los pacientes con tocilizumab requieren especialmente control del perfil lípido y
enzimograma hepático.
La monitorización del tratamiento es fundamentalmente clínica, los exámenes de
laboratorio se realizarán cada 2-3 semanas al inicio del tratamiento y luego cada 3-
4 meses.
Grupos de tratamiento según recomendaciones ACR:
Artritis ≤ de 4 articulaciones.
Artritis ≥ de 5 articulaciones.
Espondiloartritis seronegativa juvenil
AIJ sistémica
o AIJ sistémica con características sistémicas ( sin artritis activa)
o AIJ sistémica con artritis activa ( sin características sistémicas
activas)
Se utilizan tratamientos similares en diferentes subtipos de AIJ, para cada grupo se
definieron factores de mal pronóstico, y niveles de actividad, que permiten guiar el
tratamiento.
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En las siguientes secciones se describen los mismos y los algoritmos de tratamiento
correspondientes a cada grupo.
Características de mal pronóstico y enfermedad activa para historia de artritis
de ≤4 articulaciones
Características de mal pronóstico (debe cumplir 1)
Artritis de cadera o Columna Cervical
Artritis de tobillo o muñeca Y marcadores de inflamación evados
Daño Radiológico (erosiones o pinzamiento articular por Rx)
Niveles de Actividad de la Enfermedad
Baja
(debe cumplir todos)
Moderada
(no cumple criterios de baja
ni alta actividad)
Alta
(debe cumplir por lo
menos 3)
≤1 articulaciones activas ≥1 características que
baja actividad y ≤3 de alta
actividad
≥2 articulaciones activas
VES o PCR normal
EVAm <3de 10
EVAGp o padres <2 de 10
Ves o PCR elevado al doble
del valor normal
EVAm ≥7 de 10
EVAGp o padres ≥4 de 10
Articulaciones activas: con dolor y limitación del movimiento o tumefactas; VES: velocidad de eritrosedimentación; PCR: proteína C
reactiva; EVAm: valoración de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de la enfermedad por el paciente o por los padres
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TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
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Características de mal pronóstico y enfermedad activa para una historia de
artritis de ≥ 5 articulaciones
Caracteristicas de mal pronóstico (debe cumplir 1)
Artritis de cadera o Columna Cervical
FR o antiCCP positivo
Daño Rx (erosiones o pinzamiento del espacio articular)
Niveles de Actividad de la Enfermedad
Baja
(debe cumplir todos)
Moderada
(no cumple criterios de baja
ni alta actividad)
Alta
(debe cumplir por lo
menos 3)
≤ 4 articulaciones activas ≥1 características que
baja actividad y ≤3 de alta
actividad
≥8 articulaciones activas
VES o PCR normal
EVAm <4de 10
EVAGp o padres <2 de 10
Ves o PCR elevado superior
al doble del valor normal
EVAm ≥7 de 10
EVAGp o padres ≥5 de 10
Articulaciones activas: con dolor y limitación del movimiento o tumefactas; VES: velocidad de eritrosedimentación; PCR: proteína C
reactiva; EVAm: valoración de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de bienestar paciente o por los padres.
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TRATAMIENTO DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
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Características de mal pronóstico y enfermedad activa para espondiloartritis
seronegativa juvenil
Características de mal pronóstico (debe cumplir 1)
Daño Radiológico (erosiones o pinzamiento articular por Rx)
Niveles de Actividad de la Enfermedad
Baja
(debe cumplir todos)
Moderada
(no cumple criterios de baja
ni alta actividad)
Alta
(debe cumplir por lo
menos 2)
Flexión lumbar normal ≥1 características que
baja actividad y ≤3 de alta
actividad
VES o PCR normal
EVAm <4de 10
EVAGp o padres <2 de 10
Ves o PCR elevado al doble
del valor normal
EVAm ≥7 de 10
EVAGp o padres ≥4 de 10
Articulaciones activas: con dolor y limitación del movimiento o tumefactas; VES: velocidad de eritrosedimentación; PCR: proteína C
reactiva; EVAm: valoración global de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de la enfermedad por el paciente o por los
padres
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Características de peor pronóstico y actividad de la enfermedad en artritis
sistémica con características sistémicas activas (y sin artritis activa)
Características de mal pronóstico (debe cumplir 1)
6 meses de duración de enfermedad sistémica activa, definida por fiebre, marcadores de
inflamación elevados o requerimiento de GC sistémicos
Niveles de Actividad de la Enfermedad (2 niveles)
Fiebre activa y EVAm <7 de 10
Fiebre activa y características sistémicas de alta actividad de la enfermedad (ej. serositis
importante) que resulte en EVAm ≥7 de 10.
GS: glucocorticoides; EVAm: valoración de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de la enfermedad por el paciente o por los padres
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Características de mal pronóstico y actividad de la enfermedad para artritis
sistémica con artritis activa (sin características sistémicas de actividad)
Características de mal pronóstico (debe cumplir 1)
Artritis de cadera
Daño Rx (erosiones o pinzamiento articular por Rx)
Niveles de Actividad de la Enfermedad
Baja
(debe cumplir todos)
Moderada
(no cumple criterios de baja
ni alta actividad)
Alta
(debe cumplir por lo
menos 3)
≤4 articulaciones activas ≥1 características que
baja actividad y ≤3 de alta
actividad
≥8 articulaciones activas
VES o PCR normal
EVAm <4de 10
EVAGp o padres <2 de 10
Ves o PCR elevado al doble
del valor normal
EVAm ≥7 de 10
EVAGp o padres ≥5 de 10
Articulaciones activas: con dolor y limitación del movimiento o tumefactas; VES: velocidad de eritrosedimentación; PCR: proteína C
reactiva; EVAm: valoración de la actividad por el médico; EVAGp: evaluación global de la enfermedad por el paciente o por los padres.
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Consideraciones especiales: Tratamiento de la uveítis anterior activa
Con o sin factores pronósticos de pérdida de visión (ejemplos glaucoma,
edema macular, opacidades vítreas densas, y otros), que persiste activa
luego de tratamiento correcto corticoideo e inmunosupresor en plazos
adecuados se considerara el uso de anti TNF (adalimumab/ infliximab) y ante
su falla rotación a Tocilizumab.