normalidad y anormalidad en psiquiatría (obligatorio)

7/26/2019 Normalidad y Anormalidad en Psiquiatra (Obligatorio)

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CAPiTULO Ll

NORMALIDAD Y ANORMALIDADEN PSIQUIATRiA

INTRODUCCION

Nom1alidad viene de norma. El sentido originalde la palabra latina norma es escuadra. En latfn


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esquizofrenia representan un ejemplo de c6mo

dcfiniruna

enfennedad mental con respectoa

la norma propuesta por Heideggcr.

Hay conceptos que se e m p l e a ~con frecuencia como sin6nimos de anonnalidad o d e enfcr-

PSIQUIATRiA CliNIC

confirmar en cierto modo esta concepciOn llamada

"ontol6gica"de

laenfennedad, sicndo uno

de sus derivados mt'is tfpicos el "localizacionismo". El reconocimicnto, por su parte, de laitnportancia del terrcno individual en la pato-

medad y que, sin embargo, encierran diferen- genesis, vi no a cuestionar seriamente esta ideacias fundamentales. Es cl caso, por ejemplo, de de Ia enfermedad. La concepciOn contraria laIa anomalfa, cuyo senti do etimol6gico es muy dist in to, pues significa clesigtfaldad, aspereza.

Omalos designa en griego aqucllo que es unido,igual, liso por lo tanto, an-oma os es lo ciCsigual,rugoso, irregular. Tenen1os e ~ t o n c e sque en estricto rigor "an omaHa" es u n termino descripti

ve que designa un hecho, mientras "anormaliclad" implica, como vefamos, la referenda a unvalor. Para Canguilhem (1983) "Ia anomalia esun heche biol6gico que tiene que ser tratado

como tal, es d e c i ~que la ciencia natural tieneque explicarlo y no apreciarlo" (p. 97). En el campo de la anaton1fa lo an6malo significa lo ins6lito, lo desacostumbrado, aquello que se aleja, porsu organizaci6n, de la gran mayorfa de los sercscon los cuales debe ser comparado. Las anomaIfas se dividen en varicdades, vicios de conforJnaci6n, heterotaxias y monstruosidades. En elcampo de la psiquiatrfa este termino tiene muypoco uso, aun cuando podrfa aplicarse a fmmasextremas de trastornos de personalidad.

,D,NORMAUDAD Y CONCEPTO DEENFERiv'1EDf\,D LO LARGO DE LAHISTORIJ\

Se examinara primero el problema de la anormalidad y la enfennedacl en el campo de la medicina smnatica, asunto que se confuncle, porcierto, con Ia his to ria misma del concepto de cnfermcdad. Cmno no podemos t..ratar el tema inextenso, nos Ihnitarcmos a scii.alar algunos hitosen la evoluci6n del pensamiento humano al respecto. Una de las fmmas mas antiguas de concebir la enfennedad era "el considerar a toclo enfenno como u n hombre al cual se le ha agrcgadoo quitado un ser" (Canguilhem op. cit., p. 17). Lae 1fermedad entra y sale del hombre, como losparasites o los 1naleficios. El descubrimien to, muchos siglos 1n


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CLi"IICJ\

pci6n llaenclo unoCalizaciorte, de Ia

la patoesta idea

ltraria laci6n noacionista,aleza, Iarmar era

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NORNWIDi\D Y ANORM/ILIDAD E"l PSIQUIATRiA

f ~ o dis se pueden comprencler mcjor dcsde lasegunda. Pero am bas t icnen en comUn el considerar a la enfermeclad como una lucha, ya seaentre e1 organismo y un agente extcrno o entrefuerzas internas contrapuestas.

NOR/v\ALIDAD Y Ai'IORMALIDAD: LOCOJI/iUI -1 Y LO DIFEREI ITE

Ahara, {cual es la relaci6n entre la anonnalidacLy la nonnalidad, entre la enfennedad y la salud?Scg{1n el principia de Broussais (1822) -que vaa servir luego de base a las incursiones del fil6-sofo Auguste Comte en el campo de la fisiologfa(1908, 1912)- existe una suerte de identidaclentre los fen6menos patol6gicos y los fisiol6gicos, de modo que las enfermcdades consistirfan

en el exceso o defecto de la excitaci6n de losdiversos tejidos por encima o por debajo del graclo que constituye el estado normal (p. 263).Con-ne explica este principia con las siguientespalabras: Hasta entonces el estado pato16gicoera relacionado con leyes cmnpletarnente diferentes de las que gobiernan el estado normal[ ... ]. Broussais estableci6 que los fen6menos dela cnfermedad coinciden esencialmente con losde la salud, de los que sie1npre difieren s6lo porla intensidad. (1912, I, p. 651).

El gran fisi6logo Claude Bernard (1877)adhiere a la concepciOn de Broussais, pero laapoya en experimentos y en el desarrollo demetodos de cuantificaci6n. Para el Toda enfermedad tiene una funci6n normal respectode la cual s6lo cs una expresi6n perturbada, exagerada, aminorada o anulada. Si actuahnenteno podemos explicar todos los fen6menos esporque la fisiologfa nose encuentra todavfa suficientemente adelantada y porque alin existeuna nnlltitud de funciones normales que nos

son desconocidas (p. 56)' y mas adelantc dice:

Fisiologfa y patologfa sc confunden yen cl fonda son una sola y misma cosa (p. 56). Pero adiferencia de Broussais, C. Bernard distinguealteraciones cuantitativas y cualitativas de l fisiologfa: '' (U nas veces el estado patol6gico es)el desorden de un mecanisme normal que consiste en una variaci6n cuantitativa, en una exa-

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gcraci6n o atenuaci6n de los fen6menos normales . Otras, en cambia, el estado patol6gico

esta constituido por la exageraci6n, la desproporci6n y la clisarmonfa de los fen6menos normales (1876, p.391).

Una concepci6n rnuy difercnte de las rela

ciones entre normalidad yanormalidacl es la queplan ea Leriche (1936). E1 toma en cuenta antetodo la subjctividad de Ia persona enferma yentonces Ia salucl es la vida en el silencio de los6rganos (p. 16) mientras que la enfennedades aquello que molesta a los hombres en el nor

mal ejcrcicio de su vida y e n sus ocupaciones, ysobre to do, aquello que los hace sufrir (p. 22).Esto significa que la enfermcdad cs alga negative, pero no por Ia falta o exceso de alga, sinopor la molestia que implica. La existencia de enfermedades silenciosas, de comienzo len toy queno producen sfntomas, como es el caso deladenoma de la hip6fisis, pareciera darle la raz6n a los que iclentifican la enfermedad con elhallazgo anatomo-patol6gico; pero el mismo

Leriche se hace cargo de este argmnento al sostener que: . .la enfennedad del hon1bre enfcrmo noes la enfermedad anat6mica del medico.

Una piedra en una vesicula biliar atr6fica puedeno dar sfntomas durante at las[ .. ]. Quizas Ia lesi6n no basta para convertir la enfermedad clfnica en la enfcnnedad del enfenno. Esta es distinta a Ia del amitomo-pat6logo (p. 676). La ideade Leriche ha sido compartida por el te6rico dela medicina Georges Canguilhem (1983), quicnafirma al respecto: Existe una medicina porquehay hombres que se sientcn enfennos y no parque hay mCdicos que se enteran-de sus enfennedades (p. 65).

LA DIMENSlON SOCIAL DE LAANORMAUDAD

Karl ]aspen (1959) tam bien sc preocupa delproblema, pero incorporando un elemento novedoso al concepto de anonnalidad en medicina: el papel que le correspondc a lo que se piensa en un Inomento hist6rico detern1inado. Asf,en su Psicopatologia Generalafirma: El mCdico esquien mcnos se rompe Ia cabeza pensanclo en


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CLiNICA

por z a t ~

aso de lao som;:ltintes conos queicos de

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ofunda

e anor

org


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nostica una vez por los pr6dromos, otra por elcolor de la picl, otra por los examenes de Iabora-tmio y Ia mayor parte de las vcces por varies deestes elementos, todos objetivos y captablcs em-pfrican1ente yen ningUn momenta el medico seve obligado a diagnosticarla por el cad.cter"hepatftico" de algunas de sus manifestaciones.

LA ANORMALIDAD EN LAS PSICOS SENDOGENAS

Esta digresi6n ha procurado mostrar las comple

j idades del proceso diagn6stico en psiquiatrfa ylo cuestionablcs que aparecen los llamados diag-n6sticos operacionales, como ha sido sei1aladocerteramente por Schwartz y Wiggins (1987).Pero, a pesar de las dificultades inherentes alproceso de establccer ellfmite entre lo normal ylo anormal en el campo de los cuadros end6-genos, los psiquiatras debcmos cnfrentar a dia-rio el problema de determinar si alguien esti ono "psic6tico", vale decir, si es psiquicamenteanormal o no. La pregunta es: 2cuil es la normaque se altera o desvfa en las psicosis o, mas con

cretamente, en las esquizofrenias? Forgue en elcaso de las enfermedades del animo parecierascr mas facil localizar Ia anonnalidad en unadesviaci6n cuantitativa del nivel del animo, peroen la esquizofrenia, (que es lo que se ha desvia-do?: (la percepci6n?, (Ia cognici6n?, (el rendimiento?, (la conducta? Es cierto. que hay pacicntcs que presentan alucinaciones auditivas ydelitios, algo poco habitual entre Ia gente co-rriente. Pero tam bien es cierto que se diagnostic a la esquizofren ia "simple", la "pseudoneur6t ica" , la " arvada", Ia csquizofrenia"residual" o el "dcfecto esquizofrenico" yen ninguna de estas fmmas de prcsentaci6n hay sfn-tomas "objetivos". (Significa entonces que frente a las psicosis end6genas no p o d e mo sIibrarnos de Ia tautologia, como decfa Ivhiller-Suur (1958)? En todo caso, clio no nos cximede ref lexionar sobre lo que pueda ser "loesquizofrCnico".

En nuestra opiniOn, quien hizo los aportesmis fundan1entales a esta cuesti6n no fue unpsiquiatra, sino u fil6sofo y no precisamenie

- - ~ - - - - - - - -

PSIQUIATRfA ClfNICA

contemporaneo: Immapuel Kant. Estc describi6 a fines del Siglo XVIII tres tipos de lonuacon los nombres de dementia insania. y vesaniatodas las cuales corresponden a distintas formasde lo que hoy conocemos como esquizofrenia,

y e n sn in ten to de determinar sus rasgos esenciales y comunes, dice textual mente: "La {micacaracterfstica general de la l o n n a es la perdidadel sentido comUn y la consiguiente arbitrariedacl de su 16gica". Y lucgo agrega: "Por cuantoes una prueba subjetiva necesaria de la rectitudde nuestros juicios y por endc tambien de lasalud de nuestro entendimiento el que loman

tcngamos sicmpre en referenda al otro, sin ais-larnos con ei ni empezar a emitirjuicios pltbli-cos desde nuestras representaciones propias".Si uno sigue rigurosamente la sistematica deKant se cncuen tra tambien con una clara dife-renciaci6n entre lo que hoy llamamos psicosisex6genas y end6genas, obedeciendo cada unade elias a l a ruptura de normas diferentes. Lasprimcras consistirfan en desviaciones con res-pecto a estructuras a priorly serfan la condici6nde posibilidad del percibir, de la conciencia ysecundar iamente de las cogniciones y de Iamemoria: vale decir, en ellas estaria alterada larelaci6n cucrpo-alma o psique. En catnbio, enlas psicosis end6genas la norma perclida seri


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CliNICA

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NORI';\ALIDAD Y ANORMAliDAD EN PSIOUIATRic\

Li\ /\i'lORi\1\ALIDAD Ei l LOSTR.ASTORNOS DE PERSOI, i\LIDAD

Dentro de las categorfas nosol6gicas de la psiquiatrfa es sin cluda el traston1o de pcrsonalidad la mas discutida. La falta de confiabilidad

del diagn6stico en estos cuadros ha siclo demosuada una y otra vez descle la decacla del 50 hastanuestros dfas (Schmidt yFonda, 1956; ecket a/.,1962; Schwartz y Wiggins, 1989). La raz6n cs muysimple: este tipo de trastornos cumple a(m menos que las psicosis encl6genas con los requisites del proceso cliagn6stico en medicina. Perola mayor dificultad se encuentra a nivel de lastransiciones y/o relaciones entre los trastornosde personalidad y otras categorfas nosol6gicasde uso habituaL ~ E nque relaci6n se encuentraun trastorno de personalidad con respecto a las

chisicas neurosis histerica, f6bica y obsesiva? ~ S etrata de una perturbaci6n n1as profunda que estaen Ia base de toda neurosis, como cuando sehablaba de neurosis del cad.cter ? { se tratamas bien de un cliagn6stico alternative o paralclo? Algo parecido ocurre con las transicionesentre trastorno de personaliclad y psicosis. ~ I u y

eviclente es la presencia de transiciones entre laspersonalidacles limftrofes y esquizotfpica y Iaesquizofrenia. Pcro donde l problema se haceextrema es en el caso de las transiciones hacia lanormalidad. Para Kurt Schneider (1959) las personalidades psicopaticas eran meras desviaciones con respecto a una supuesta personalidaclnormal promedio y s6lo se transformaban enpacientes si empezaban a sufiir o a hacer sufrira los demas con su modo de ser. {Pero c6mo clis-

tinguir el suftimiento de un s t ~ e t ocon aastorno de personaliclad del de un normal? Las (Iltimas versiones del DSM, ]a III (1980) y ]a(1994), siguen en lo fundamental a Schneider,aunque poniendo enfasis en la adaptaci6n social y en Ia inflcxibilidad de los rasgos anonnalcs. El criteria de la adaptaci6n social nos parece tan discutible como el del sufrimiento deSchneider. Si en Gm1bio, y de acucrdo con Kraus(1991), pensamos que el criteria de 1a inflexibilidad podria ser 1n


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:Maria Rilke. El primcro corresponderfa a un

"trastorno de personalidad" yel

segundo a una"neurosis" o quiz


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CLiNICA

ra cruclo Diario:ntentarlan1i causalns{dias a l

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'IOR1v\ALIDADY A N O R ~ M L I D / I DEN PSIQUIATRiA

Band VII, 1997). Durante sujuventud y pdmeramadurez fue un poeta lhico y en sus versos abarc6 todos los temas imaginables, incluidos los religiosos, usando metro y rima con un talcnto comparable al de los mas gran des poetas de la historia.A partir de 1912 y hasta su muerte su poesfa tom6

un giro que algunos han llamado metafisico, perfodo durante el cual escdbi6las Elegfas delDuinoy los Sonetos a 01jeo, obras consideradas por muchos expertos entre las mas grandes cxpresioneslitenuias del siglo X,'{, Rilke pacleci6 desclc ninode estados de angustia, fatiga y melancolfa que,amen de hacerlo sufdr, interfirieron dram


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Pero cl argumento definitive de par que

rcnunciaba al tratamiento medico se lo da almismo von Gebsattel en una carta de l l4 de en em de 1912:

"10 se que no estoy bieny us ed, querido amigo, loha. observado; pero criame que a pesarde todo, de nadaestoy tan impresionado como de esa maravilla inconce-bible e inaudita que es mi existencia, Ia que desde u.nprincipia Jue dispuesta de w w manera tan imposibleyque sin embmgo, ha venido avanzmulo de salvaci6nen salvad6n [ .. } P u e d eentendn; amigo mfo, queantecualquier tijJo de categorizaci6n [. .. ] por alioiadomque sea, )'O tema altermun arden. mll) supedm; a que

despuis de todo o que ha pasado te11d1ia que darle Iaraz6n, aunque eso signifique mi ruina? op. cit., p.383).

A pesar del dolor sufrido, el poeta tiene Iascnsaci6n de haber sido salvado una y otra vez((par su obra?) y que Cl s6lo puede admirarsede todo ella y agradecerlo. Con el concepto de

categorizaci6n se refiere al acto medico ded i a g n o s t i c a ~hacer un pron6stico y u a t a i ~algaque ei teme porque puede altcrarun arden muysuperior . Este es sin duda su destino de artista,que Dios ha puesto en sus 1nanos y frente al cualno cabe deslealtad alguna. Es dificil encontraru n caso mas impresionante de relaci6n cntreanormalidad psfquica y genialidad que Csta delpacta Rilke, contexto que hcmos podido desarrollar aquf s6lo muy sucintamente. En nuestraopiniOn el caso de los gcnios cuestiona defmitivamente Ia idea de nonnalidad cmno promedio.

HACIA UNA PERSPECTIVDI LEcTIC DEL BINOMIO

NORMALIDAD ANORMALIDADEl caso de los genios podrfa ser vis to, desde unaperspectiva dialectica, cmno la positividad delo negativo , frente a lo cual uno podrfa preguntarse si se da en el imbito de Ia psicopatologfa el

fen61neno contralio, vale d e c i ~la negatividadde lo positivo . Tellenbach (1980) fue cJ plimero que habl6 de esta posibilidad a prop6sito desu concepto de normopatfa , que significa quela normalidad, o rn


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ico es el

e los de-l mismo

e Typuss de estaositives y

ntal: or-ficaci6n,

mismo,

conste-qua nonhasido

Zerssen,Alainos,P f e i f f e i ~

atfa" esda" del

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idacle1las

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NORMAL DAD Y ANORMALID;\D EN PSIQLJIATRiA 91

personas que tienen rasgos fuera de lo com in,pero que ni sufi-en ni hacen sufrir a otros por

ello.Siguiendo el camino abierto por Blankenburg

en 1981, intentamos nosotros por primera vezen 1987 aplicar el pensamiento d i a l t ~ c t i c oa los

trastornos de personalidacl. Para ello retomamosalgunas ideas al respecto plan teaclas quince-ailosantes (DOrr-Zegers, 1972), aunque cntonces notuvimos conciencia de que cst{i.bamos clcscribiendo tfpicas poladdacles diah cticas. Ahora, ocurreque el car icter polar de estructuras como laesquizoide y la depresiva o la histerica y Ia obsesiva sc encuentra implfcito des de las desCiipciones clasicas hasta las mas modernas Lo que nosotros hiciinos fue poner esto de relieve y ex raerlas consccuencias. Porque es Inuy distinto aproximarse a un paciente desde la idea o prejuicio deque se trata de un ser en algU.n senti do deforn1ado 0 deficitario, que llegar a ei sin prejuicio alguno sobre nonnalidad y anormalidad o sobresalud y enfermedad y abicrto a Ia posibilidad devei lo positive de su negatividad o, en otro momento, lo negativo de su positividacl. Es el caso,respectivamente, de la autenticidacl, sensibilidadu originalidad de las cstructuras csquizoicles ode Ia 1imitaci6n que implica la sobrcadaptaci6na las nonnas de las estructuras dcpresivas. lmargen de unidades nosol6gicas y de distincio

nes t


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atr3.s en su noviazgo con la dulce Regina. Sin

embargo, en sus lilthnos ail.os se fue solt andoy i ~ y busc6 la fama, se pele6 con sus editoresy no quiso dejar ni un solo pensamiento suyo sindarla a conoccr al mundo. Es como si la maduraci6n de su genialidad hubiera sido posible atraves de u n cierto grade de histerizaci6n desu persona. E go: cl remedio para Ja histeri a scrfa un poco de obsesividad y para los obsesivos,un poco de histeria.

Las personalidadcs anonnales conscrvansiempre un grado importante de libertad, a Iacual debe1--.i recurrir el psiquiatra en sus afanes

modificadores. Pero sera un error el pretenderorientar al pacicnte hacia una merrt adaptaci6na ese inexistente tennino medic . Por el contrario, habra que Inostrarle al pacientc toda Iapositividad de sus rasgos pretendidatnente anormales y de tal manera que se Ie haga clara elcamino a recorrer en la direcci6n centralia, bacia su polo opuesto, el que por lo dem:ls no le estan ajeno, porque de alglln modo arranc6 antesde eJ, de algUn modo esta todavfa en el. y entonces cabe esperar que los pasos madurativos lovayan acercanclo mas y mas al centro de Ia polaridad, a Ia medida, mesura o norma griega, queno es el tennino medio, sino, como decfamos,lo perfecto entre dos extremes i1nperfectos.Nonnalidad y anormalidad no pueden ser terminos absolutes en la medicina y menos aUn enIa psiquiatrfa. Ta1npoco se trata de caer en u nrelativisn1o total. A nosotros nos parece que unaperspectiva dialectica podrfa evitar los excesosen que habitualmente caen ambas posiciones.

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