NORMA TCNICASERVICIOS DIETTICOS DE LECHE (SEDILE) Y CENTRAL DE FORMULAS ENTERALES (CEFE)

Santiago de Chile Junio 20091

EDITORES Dr. Tito Pizarro Quevedo Dra. Lorena Rodrguez Osiac.

AUTORES: Nta. Xenia Benavides Manzoni Dra. Roxana Buscaglione Astudillo Nta. Mnica Campano Bascuan Nta. Mercedes Gonzalez Moya Nta. Sandra Lara Gonzalez Nta. Blanca Morales Videla Nta. Myriam Parker Quirante Q.F. Clementina Ziga Osorio

COLABORADORES M.V. Silvia Baeza Pinto Nta. Rebeca Carrasco Torres Aqcto. Alicia Cerda Lucero Ing.Alim.Lorena Contreras M.V. Mnica Galleguillos Ackernecht T.M. Manuel Henriquez Jelves. Dr. Guillermo Intriago Atue Dra. Julieta Klaassen Lobos Q.F. Eliana Marambio Leiva M.V. Carmen Delia Peeipil EU. Margarita Seplveda Dellepiane Ing.Alim. Marcela Pieiro Fuenzalida EU. Hilda Toro Madariaga

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INDICE Prlogo Introduccin mbito de Accin de la Norma Objetivos Captulos: Captulo I Organizacin Captulo II Planta Fsica Captulo III Equipamiento (maquinarias y equipos) Captulo IV Recursos Humanos Captulo V Planificacin Alimentaria Nutricional Captulo VI Sistema de Garanta de Inocuidad y Aseguramiento de Calidad Anexos: Anexo 1 Planos referenciales segn complejidad del SEDILE /CEFE Anexo 2 Especificaciones tcnicas de equipos para SEDILE/CEFE Anexo 3 Clasificacin de macronutrientes; mtodo de administracin y tcnica de infusin de la Nutricin Enteral. Anexo 4 Incompatibilidades e Interacciones medicamento /nutriente Anexo 5 Complicaciones de la Nutricin Enteral Anexo 6 Pauta de Autocontrol y mejoramiento continuo del SEDILE/CEFE Anexo 7 Registros Referenciales Glosario de Trminos Bibliografa 4 5 5 6 7 12 19 26 39 53 64 68 76 80 88 90 99 102 108

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PROLOGO

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INTRODUCCIN En los distintos grupos etreos existe un gran nmero de pacientes que aunque se encuentren en condiciones nutricionales ptimas requieren de Nutricional Enteral especfica, o de frmulas lcteas suplementadas, ya que por diversos motivos, los que van desde incapacidad mecnica o impedimento fsico, hasta razones en que su alimentacin oral, incluso suplementada, no alcanza a cubrir sus requerimientos nutricionales, lo anterior de no abordarse oportunamente, puede llegar a desencadenar un fallo sistmico multiorgnico complicando incluso su evolucin clnica. Estos pacientes son candidatos a una Nutricin Enteral (NE) va sonda u oral si su funcin gastrointestinal se encuentra conservada. En pacientes adultos hospitalizados aproximadamente un 20% de ellos requiere asistencia nutricional y de stos el 70 % son tratados con NE y solo el 30% de ellos, requieren alimentacin parenteral. La NE es una tcnica de asistencia nutricional de bajo riesgo y fcil monitorizacin, factible de implementar con xito cuando responde a procedimientos de buenas prcticas de elaboracin o manufactura en Servicios Dietticos de Leche o Central de Frmulas Enterales. Se requiere para lo anterior, que estos Servicios se encuentren arquitectnicamente diseados para responder a las exigencias de un flujo unidireccional, que evite cruces sanitarios, que se implementen buenas prcticas de fabricacin, contar con equipamiento que rena las condiciones sanitarias requeridas y disponer de recursos humanos debidamente capacitados, propendiendo de este modo, a obtener productos ptimos desde el punto de vista microbiolgico y tambin nutricional. AMBITO DE ACCION DE LA NORMA Esta Norma deber aplicarse en todos los Servicios Dietticos de Leche (SEDILE) y Central de Frmulas Enterales.(CEFE) La presente Norma aplica el Reglamento Sanitario de los Alimentos (D.S.997) vigente, Reglamento Sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Bsicas en los Lugares de Trabajo (D.S.594), Ordenanza General de Urbanismo y Construccin. (O.G.U.C.) y Norma Chilena Oficial NCh 2861, Of.2004. Las disposiciones contenidas en este documento debern ser aplicadas, en los establecimientos nuevos de Salud y a los establecimientos existentes se les otorgar un plazo de 36 meses para normalizar su diseo arquitectnico.

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OBJETIVOS GENERALES Contribuir a una mejor calidad de vida, a travs de una ptima alimentacin y nutricin de la poblacin atendida en establecimientos asistenciales, instituciones pblicas o privadas, como tambin en organismos que asisten a lactantes, adultos o adultos mayores, con el propsito de mantener o recuperar su condicin de Salud. OBJETIVOS ESPECFICOS Servir de gua a Nutricionistas que dirigen los Servicios Dietticos de Leche (SEDILE) y/o Central de Frmulas Enterales (CEFE), a otros profesionales y personal de colaboracin que desempean actividades asistenciales en estos Servicios. Contribuir a la mantencin del estado nutricional en los individuos sanos y a la recuperacin de la salud de pacientes hospitalizados a travs de una intervencin nutricional de excelencia tcnica. Constituir un instrumento de regularizacin en el diseo, proyectos de normalizacin, remodelacin o modernizacin de SEDILE/CEFE. Constituir un instrumento de supervisin, control y evaluacin continuo de la gestin en los SEDILE/CEFE. que permita el mejoramiento

Servir de base para la elaboracin local de manuales de procedimientos de SEDILE/CEFE.

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I ORGANIZACIN

La organizacin que a continuacin se describe en esta Norma, facilita el cumplimiento de los objetivos para los Servicios de Servicios Dietticos de Leche (SEDILE) y Central de Frmulas Enterales (CEFE), sin embargo ser posible que algn establecimiento adopte un modelo de organizacin diferente, no obstante ella deber garantizar que el fiel cumplimiento de sus objetivos (Ley de Autoridad Sanitaria N 19.937/1.01.05 y sus Reglamentos). El SEDILE/CEFE deber ser dirigido por un Nutricionista Universitario, quin ser el responsable de su organizacin y administracin como tambin de la produccin y distribucin de las frmulas que cientficamente se planifican de acuerdo a recomendaciones nutricionales nacionales e internacionales. Considerando que la funcin principal de los SEDILE/CEFE es el desarrollo de un proceso productivo, en los establecimientos asistenciales tendr dependencia administrativa del Servicio de Alimentacin y Nutricin del Establecimiento. Para dar cumplimiento a sus funciones requerir contar con: Resolucin Sanitaria que permita su funcionamiento. Planta Fsica que cumpla con las exigencias establecidas en el Reglamento Sanitario y superficie de acuerdo a volumen de produccin. Dotacin adecuada de recursos humanos: Nutricionistas, tcnicos de nivel superior con especialidad en alimentacin, personal de apoyo administrativo y auxiliar. Recursos financieros que permitan otorgar una adecuada alimentacin y nutricin a los usuarios

En Establecimientos Asistenciales, se recomienda la constitucin de un Comit de Alimentacin y Nutricin (CAN), cuyo propsito es Asesorar a la Direccin del establecimiento, en materias de su competencia. Se enmarcan dentro de las funciones de ste comit: Formular Polticas de tratamiento AlimentarioNutricional de pacientes segn patologa. Establecer estndares de calidad de Alimentos y preparaciones teraputicas segn corresponda. Revisar y proponer peridicamente nmero y tipo de frmulas lcteas, enterales va oral o sonda y parenterales. Otras funciones que le encomiende la Direccin del establecimiento. Se recomienda que integren en forma permanente ste comit: Subdirector Mdico, quien la presidir; o en quien se delegue esta funcin. Un Mdico Especialista en Nutricin, Internista o Pediatra y /o el Jefe de la Unidad de Asistencia Nutricional Intensiva en establecimientos de mayor complejidad. Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin Qumico Farmacutico Jefe de Farmacia. Cuando los temas a abordar lo ameriten podrn incorporarse otros profesionales como por ejemplo el (la) Nutricionista de Asistencia Nutricional, el (la) Nutricionista Encargado (a) del SEDILE/CEFE, y el (la) QF de la Central de Mezclas Parenterales entre otros.

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Para la clasificacin de SEDILE/CEFE se consideraron 2 aspectos importantes que diferencian su clasificacin el primero se refiere a volumen de produccin y el segundo al nivel de complejidad del establecimiento y tipo de usuario. 1.- Segn volumen de produccin: 1.1 SEDILE/CEFE de Mxima Complejidad o tipo A: considera una produccin diaria superior a 500 unidades de produccin en una superficie aproximada de 290 m2 (incluyendo bao y lockers exclusivo para personal de este Servicio). 1.2 SEDILE/CEFE de Complejidad Intermedia o tipo B: considera a la produccin diaria de 499 a 100 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 230 m2 (incluyendo lockers y bao exclusivo). 1.3 SEDILE/CEFE de Mnima Complejidad o tipo C: el que produce diariamente menos de 99 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 128 m2 (incluyendo bao y lockers exclusivo para este personal). 2.- Segn complejidad del establecimiento y tipo de usuarios: 2.1 SEDILE /CEFE pertenecientes a establecimientos asistenciales 2.2 SEDILE/CEFE pertenecientes a Establecimientos de Larga Estada, Jardines Infantiles y Salas Cunas, entre otros de similar complejidad. La Estructura organizacional ptima, sus relaciones de asesora y coordinacin se presentan en tres diagramas diseados segn el volumen de mayor de produccin y pertenecientes a establecimientos asistenciales. (Ver Figuras N 1, 2 y 3).

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Figura N 1 SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MXIMA COMPLEJIDADDIRECCIN

ESTABLECIMIENTOASESORA COMIT ALIMENTACIN Y NUTRICIN ( CAN )

SUBDIRECCIN

SUBDIRECCIN

ADMINISTRATIVA

MEDICA

SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MXIMA COMPLEJIDAD NUTRICIONISTA JEFE DE SERVICIO NUTRICIONISTA COORDINADOR CLINICO ASISTENCIALSECRETARA

NUTRICIONISTA COORDINADOR (A) PRODUCCIN

UNIDADES DIETTICAS DE DISTRIBUCIN ( U.D.D. )

NIVEL SECUNDARIO ATENCIN ( CDT )

SERVICIO DIETTICO DE LECHE( SEDILE y/o CEFE. )

UNIDAD CENTRAL PRODUCCIN ALIMENTOS ( U.C.P )

NUTRICIONISTAS CLNICAS ASISTENCIALES

NUTRICIONISTAS ATENCIN ALIM.-NUTRICIONAL AMBULATORIA

NUTRICIONISTA RESPONSABLE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

NUTRICIONISTA (S) RESPONSABLE (S) DE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

U.D.D SERVICIO MEDICINA CENTRO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (CDT)

SEDILE

UNIDAD U.C.P. JARDN INFANTIL

U.D.D SERVICIO CIRUGA U.D.D. SERVICIO OBTETRICIA Y GINECOLOGA U.D.D SERVICIO PEDIATRA OTROS SERVICIOS O UNIDADES

CONSULTORIO ADOSADO ESPECIALIDADES (CAE)

CEFESALA CUNA

CASINO PERSONAL

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FIGURA N 2 ORGANIGRAMA SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MEDIANA COMPLEJIDAD

DIRECCIN NUTRICIONISTA

ESTABLECIMIENTOASESORA COMIT ALIMENTACIN Y NUTRICIN ( CAN )

SUBDIRECCIN

SUBDIRECCIN

ADMINISTRATIVA

MEDICA

SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MXIMA COMPLEJIDAD NUTRICIONISTA JEFE DE SERVICIONUTRICIONISTA

NUTRICIONISTA COORDINADOR(A) CLINICO ASISTENCIALSECRETARA

COORDINADOR(A) PRODUCCIN

UNIDADES DIETTICAS DE DISTRIBUCIN ( U.D.D. )

NIVEL SECUNDARIO ATENCIN ( CDT )

SERVICIO DIETTICO DE LECHE ( SEDILE y /o CEFE. )

UNIDAD CENTRAL PRODUCCIN ALIMENTOS ( U.C.P )

NUTRICIONISTAS CLNICAS ASISTENCIALES

NUTRICIONISTAS ATENCIN ALIM.-NUTRICIONAL AMBULATORIA

NUTRICIONISTA RESPONSABLE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

NUTRICIONISTA (S) RESPONSABLE (S) DE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

U.D.D SERVICIO MEDICINA CENTRO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (CDT) SERVICIO SEDILE

UNIDAD U.C.P. JARDN INFANTIL SALA CUNA

U.D.D SERVICIO CIRUGA U.D.D. SERVICIO OBTETRICIA Y GINECOLOGA U.D.D SERVICIO PEDIATRA

CONSULTORIO ADOSADO ESPECIALIDADES (CAE)

CENTRAL FRMULAS ENTERALES

CASINO PERSONAL

OTROS SERVICIOS O UNIDADES

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FIGURA N 3 ORGANIGRAMA SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MINIMA COMPLEJIDADDIRECCIN

ESTABLECIMIENTOASESORA COMIT ALIMENTACIN Y NUTRICIN ( CAN )

SUBDIRECCIN

SUBDIRECCIN

ADMINISTRATIVA

MEDICA

SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MXIMA COMPLEJIDAD NUTRICIONISTA JEFE DE SERVICIO NUTRICIONISTA COORDINADOR CLINICO ASISTENCIALSECRETARA

NUTRICIONISTA COORDINADOR (A) PRODUCCIN

UNIDADES DIETTICAS DE DISTRIBUCIN ( U.D.D. )

SERVICIO DIETTICO DE LECHE ( SEDILE y/o CEFE. )

UNIDAD CENTRAL PRODUCCIN ALIMENTOS ( U.C.P )

NUTRICIONISTAS CLNICAS ASISTENCIALES

NUTRICIONISTA (S) RESPONSABLE (S) DE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

U.D.D SERVICIO MEDICINA

UNIDAD U.C.P. JARDN INFANTIL SALA CUNA

U.D.D SERVICIO CIRUGA U.D.D. SERVICIO OBTETRICIA Y GINECOLOGA U.D.D SERVICIO PEDIATRA OTROS SERVICIOS O UNIDADES

CASINO PERSONAL

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II PLANTA FISICA Teniendo presente el objetivo de proteccin y recuperacin de la salud de los usuarios de los establecimientos asistenciales y especficamente de la alimentacin que se otorga, la construccin de un Servicio Diettico de Leche y/o Central de Frmulas Enterales, requiere de un alto grado de especializacin de los participantes del proyecto. Los procesos de diseo y construccin y/o remodelacin, debern desarrollarse cumpliendo los principios y conceptos de calidad definidos y contar con resolucin otorgada por Autoridad Sanitaria. (Artculo 6 del DTO. 977/96) Definicin de objetivos y alcances del proyecto Al realizar el proyecto de construccin de un Servicio Diettico de Leche (SEDILE) o Central de Frmulas Enterales (CEFE), se debe tener presente que la planta fsica es un componente fundamental de los prerrequisitos para la implementacin de un programa HACCP (Sistema de anlisis de peligros y puntos crticos de control) cuyo objetivo es asegurar la inocuidad de los productos que se elaboran. La superficie y reas disponibles estarn determinadas por el nivel de complejidad de los SEDILE/CEFE, para ello se debe considerar dos aspectos: 1. Volumen de Produccin, identificndose: 1.1. SEDILE/CEFE de Alta complejidad en establecimientos asistenciales, considera una produccin diaria es superior a 500 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 290 m2. 1.2. SEDILE/CEFE de complejidad intermedia considera en establecimientos asistenciales, una produccin diaria entre 499 y 149 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 230 m2. 1.3. SEDILE/CEFE de mnima complejidad en establecimientos asistenciales, el que produce diariamente hasta 150 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 128 m2. 2. Tipo de establecimiento y usuarios, identificndose: 2.1. SEDILE/CEFE pertenecientes a establecimientos asistenciales (hospitales y clnicas) 2.2. SEDILE/CEFE pertenecientes a establecimientos de larga estada (hogares de ancianos), Jardines Infantiles, Salas Cunas y entre otros de similar complejidad.

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Requisitos bsicos del proyecto y construccin. 1.- Ubicacin: La ubicacin de un SEDILE/CEFE debe presentar una adecuada seguridad, estar situado en zonas alejadas de focos de insalubridad, olores objetables, humo, polvo y otros contaminantes y no expuesto a inundaciones (Art.22 RSA, DTO N 977/96 y sus modificaciones). En los establecimientos asistenciales debe estar ubicado cercano al servicio clnico que demande mayor produccin, en otros establecimientos como salas cunas, jardines infantiles y residencia de larga estada, se ubicar cerca de los servicios de alimentacin y nutricin reduciendo as los peligros durante su transporte. 2.- Diseo Arquitectnico Debe proyectarse de tal manera que las operaciones puedan realizarse en las debidas condiciones higinicas, garantice la fluidez del proceso de elaboracin, permita la supervisin permanente del funcionamiento, asegure las condiciones de temperatura, ventilacin e iluminacin apropiadas. El componente bsico de la planta fsica es la Seccin o sitio donde se realiza una tarea especfica. La reunin de los centros de trabajo constituye una Sub-Area y el conjunto de stas un rea. 3.- Superficie La superficie total de un SEDILE/CEFE estar determinada por el volumen de produccin, deber incluir bao y vestidores de uso exclusivo para personal de este Servicio. Deber facilitar la operacin de equipos e impedir el hacinamiento de faenas (D.S.: 594/99 y RSA, DS N 977/96 y sus modificaciones) La planta fsica de un SEDILE/CEFE, de mnima complejidad de produccin, deber contar con un mnimo de tres reas. Los establecimientos asistenciales de gran complejidad y gran volumen de produccin debern contar con al menos 4 reas. SEDILE/CEFE pertenecientes a establecimientos asistenciales: rea recepcin y almacenamiento de materia prima, materiales, insumos y frmulas listas para usar. rea de exclusa o .filtro sanitario (Atmsfera controlada) rea de produccin y distribucin rea de lavado de material de retorno. SEDILE/CEFE pertenecientes a Establecimientos de mnima complejidad: rea de exclusa o .filtro sanitario rea de produccin y distribucin. rea de lavado o rea de material de retorno.

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Definicin de las reas: 1. rea de Recepcin y Almacenamiento de Materia Prima e Insumos: rea adosada al SEDILE/CEFE destinada a la revisin y recepcin de las materias primas, equipos y utensilios entre otras, procesos que se realizaran a su vez en sub reas especficas: Sub rea: Materias primas y Frmulas Lquidas Sub rea Materiales y tiles de Aseo Sub rea: Equipos Sub rea: Ropa Estril

REA RECEPCIN Y ALMACENAMIENTO

SUB REA Materias primas y Frmulas Lquidas

SUB REA Materiales y tiles de Aseo

SUB REA Equipos

SUB REA Ropa Estril

Figura N 1 2. rea de Sanitizado: rea destinada a la limpieza y/o sanitizacin de envases de la materia prima o insumos, previo al ingreso al rea de produccin. 3. rea de Exclusa: rea destinada a filtro sanitario del personal, previo a su ingreso al rea de produccin. Corresponde a un rea de Contaminacin Controlada, destinada a la sanitizacin de manos del personal y colocacin de ropa estril 4. rea de produccin y distribucin: Corresponde a un rea de contaminacin controlada, cuya temperatura ambiental no debe sobrepasar los 22 C y est delimitada y constituida fsicamente por: 4.1 Sub-rea de preparacin: Zona destinada a la preparacin de frmulas lcteas, mezclas hidratantes y frmulas enterales a base de productos lquidos, polvo y frmulas listas para usar (RTH).

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4.2 Sub-rea envase y refrigeracin: Zona destinada al, envasado de frmulas, a la rotulacin e individualizacin de los envases y su conservacin en fro. 4.3 Sub-rea de esterilizacin y distribucin: Zona destinada a la esterilizacin final, cuando corresponda y entrega de las unidades de alimentacin.

REA DE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

SUB REA Preparacin de Frmulas

SUB REA Envasado, Etiquetado Refrigeracin

SUB REA Esterilizacin

SUB REA Distribucin

Figura N 2 5. rea de lavado: rea destinada a los procesos de lavado y desinfeccin de vajilla, utensilios, envases y sus accesorios, carros de transporte, esta constituida por tres sub reas 5.1 Sub rea: Lavado de vajilla y utensilios de produccin 5.2 Sub rea: Lavado de material de retorno (envases y accesorios) 5.3 Sub rea Lavado de material auxiliar (carros y canastillos)

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REA DE LAVADO

SUB REA Lavado Vajilla y Utensilios

SUB REA Lavado Material de Retorno

SUB REA Lavado Material Auxiliar

Figura N 3 Los SEDILES/CEFE de mxima y mediana complejidad, de establecimientos asistenciales contarn adems con rea destinada a Oficina Nutricionista: ubicada estratgicamente, para permitir la supervisin de los procesos. Corresponder a la Autoridad Sanitaria Regional verificar el cumplimiento de los requerimientos indicados, as como exigir las certificaciones correspondientes a otros organismos. De su proyecto y construccin. El SEDILE/CEFE deber situarse y estar proyectados de manera tal que cumpla con los requisitos establecidos en los artculos 22 y 24 del RSA, DTO. N 977/96. 1.- Los materiales empleados en la construccin debern cumplir con las especificaciones del artculo 25 del RSA: a) los pisos, se construirn de materiales impermeables, resistentes a impactos, no absorbentes, lavables, antideslizantes y atxicos; no tendrn grietas, de fcil limpieza, esquinas y ngulos redondeados. Segn el caso, se les dar una pendiente suficiente para que los lquidos escurran hacia los desages sanitarios b) las paredes, se construirn de materiales impermeables, no absorbentes, lavables y atxicos y sern de color claro, con zcalo de altura mnima 1.80 m, debern ser lisas y sin grietas, fciles de limpiar y desinfectar

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c) Los cielos rasos: la construccin y acabado ser de manera que impida la acumulacin de suciedad, reduzca al mnimo la condensacin de vapor de agua, la formacin de hongos y debern ser fciles de limpiar d) las ventanas y otras aberturas debern construirse de manera que se evite la acumulacin de suciedad. Los alfizares de las ventanas debern estar construidos con pendiente En reas de produccin y distribucin las ventanas debern ser fijas, las ventanas de las otras reas que se abran, debern estar provistas de protecciones contra vectores Las protecciones debern ser removibles, de estructura metlica fina. e) Las puertas exteriores debern ser firmes, resistentes, de superficie lisa y no absorbente, ajustar perfectamente en sus marcos, ancho mnimo de 90 cm, dotadas de ventanilla y dispositivo de cierre automtico Las puertas interiores y sus marcos, debern ser de estructura de aluminio, con panel resistente a la humedad y vidriadas desde 0.80 m de altura. f) Las escaleras, montacargas y estructuras auxiliares, como plataformas y rampas, debern estar situadas y construidas de manera que no sean causa de contaminacin de los alimentos y no entorpezcan las operaciones de limpieza. Las rampas debern contar con rejillas de inspeccin desmontables para su limpieza y estar en buen estado de conservacin. g) Todas las estructuras y accesorios elevados debern instalarse de manera tal que se evite la contaminacin directa o indirecta de alimentos y materia prima por condensacin de vapor de agua y goteo y no se entorpzcanlas operaciones de limpieza. h). Los materiales de revestimiento aplicados a superficies de trabajo y a equipos que puedan entrar en contacto directo con los alimentos no debern ceder sustancias txicas o contaminantes a los alimentos modificando su caracteres organolpticos y de inocuidad. 2.- Climatizacin La climatizacin ser tcnicamente calculada de modo de generar presin positiva y recambio de aire necesario. La climatizacin deber otorgar una temperatura de 22 Celsius (temperatura de confort) considerando al 100% del personal y maquinaria trabajando. La extraccin incluir campanas con filtro desmontables de material lavable y con luz interior protegida. Estas campanas deben cubrir un permetro aproximado de 25 cm, sobre las fuentes de calor. 3.- Iluminacin: El sistema de iluminacin podr ser provisto por luz natural proveniente de ventanales y por luz artificial suficiente y directa sobre las zonas de trabajo. La iluminacin artificial ser sobre la base de lmparas fluorescentes hermticas de 2x40, con un mnimo de 220 lux; La iluminacin deber ser de 540 lux en todos los puntos de inspeccin sin crear zonas de penumbra. Las lmparas debern contar con tapas protectoras. Todas las instalaciones cumplirn con la reglamentacin vigente y debern estar certificadas por la autoridad correspondiente. Las instalaciones elctricas de los SEDILE/CEFE estarn equipadas con protector diferencial, deber contar con un tablero elctrico independiente del resto de los servicios del establecimiento, conectado a un grupo electrgeno de emergencia, especialmente disponibles para los equipos de refrigeracin.

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4.- Intercomunicaciones: En los SEDILE/CEFE de alta a intermedia complejidad, se dispondr adems de un sistema de comunicacin interna entre reas. 5.- Aguas y Tuberas: Se contar con un apropiado sistema de red de agua potable fra y caliente, convenientemente distribuida y con una presin adecuada. En caso que las tuberas sean visibles, debern ser pintadas con pintura anti hongos. Los lavamanos contarn con llave de tipo mezclador de agua caliente y fra, accionada con pedal, codo, censor automtico u otro mecanismo. Los lavaderos sern de acero inoxidable estampado, sobre estructura de acero, contaran con llaves o grifos cromados, de tipo mezclador de agua caliente y fra. 6.-Desage y Alcantarillado: El desage y alcantarillado que procede de actividades propias del SEDILE/CEFE debe contar con trazado separado de las instalaciones de desage y alcantarillado proveniente de los servicios sanitarios. 7.- Va de Evacuacin: En su construccin se debe considerar una va amplia e incombustible que permita una evacuacin rpida y expedita del personal frente a una situacin de emergencia, la que deber estar debidamente sealizada. 8.- Equipos de control de incendio La instalacin de extintores, tipo y nmero corresponder a lo dispuesto en las normas vigentes. Los extintores deben contar con la certificacin al da que demuestre su seguridad.

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III. EQUIPAMIENTO

El equipamiento de un Servicio Diettico de Leche (SEDILE) y Central de Frmulas Enterales (CEFE) debe corresponderse con el mobiliario, menaje, utilera, equipos y tecnologa requerida para el proceso de elaboracin de frmulas acordes a su funcin, volumen y complejidad de produccin, y que permitan racionalizar los procesos y optimizar el recurso humano. Las maquinarias y equipos del SEDILE/CEFE se ubicarn de acuerdo al flujograma sanitario unidireccional que permite el desarrollo de los procesos para garantizar la calidad frmulas (Figura N 1). Los equipos debern contar con certificacin de garanta Se debe disponer de un Programa de mantencin y calibracin de los equipos Al seleccionar el equipamiento se debe considerar los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. Nivel de complejidad del SEDILE/CEFE. Nmero de usuarios con proyeccin a mediano y largo plazo. Tipo de frmulas enterales. Especificaciones tcnicas del equipo. Diseo del equipo que de garanta de calidad e inocuidad. (Revisar Capitulo VI, Aseguramiento de Calidad Nutricional y Garanta de Inocuidad). 6. Superficie disponible. 7. Recursos financieros. 8. Recurso humano disponible

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FLUJO GRAMA DE PRODUCCIN DE FRMULAS LCTEAS Y ENTERALES Fig. N 1

INICIO DE PROCESO

SELECCIN DE MATERIA PRIMA Y ENVASES

RECEPCIN ALMACENAMIENTO (1)

PLANIFICACIN

NO

ELABORACIN (2) SI ELABORACIN ENVASADO ROTULACIN LAVADO ESTERILIZACIN

SANITIZADO Y ROTULACIN ESTERILIZACIN

SI

REFRIGERACIN

DISTRIBUCIN

ENVASES RETORNABLES

NO

ELIMINACIN

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A continuacin se seala la dotacin de maquinarias, equipos e insumos, requeridos para ejecutar los procesos productivos de frmulas lcteas y enterales, de acuerdo a estndares de calidad establecidos, complejidad del servicio, avance tecnolgico y/o requerimientos de reposicin. IMPLEMENTACION DE MAQUINARIA, EQUIPO Y ELEMENTOS POR REAS 1. AREA DE RECEPCIN ALMACENAMIENTO Y SANITIZADO DE INSUMOS Y MATERIAS PRIMAS Aplquese en todo tipo de SEDILE/CEFE 1.1 Mueble o mesn cerrado, ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin, destinado al almacenamiento de materias primas (alimentos en polvo). Mueble o mesn cerrado, ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin, destinado al almacenamiento de insumos como jeringas, guantes, mascarillas, cubre calzado, gorro, etc. Mueble o mesn, ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin, destinado al almacenamiento de Bombas de infusin enteral, cuando corresponda, con acceso a toma corriente. Lavadero cuba simple ntegramente de acero inoxidable, segn lo establecido en Requisitos de Planta Fsica.

1.2

1.3

1.4

2. AREA DE ELABORACION DE FORMULAS ENTERALES O LACTEAS 2.1 Sub rea de coccin 2.1.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado (u otro metal de igual o superior calidad), indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin. 2.1.2 Cocina desprovista de horno, elctrica o a gas, o hervidor elctrico, capacidad segn necesidad. 2.1.3 Ollas y/o fondos en acero inoxidable, capacidad segn necesidad. 2.1.4.Depsito con tapa en acero inoxidable para disposicin de desechos. 2.2. Sub rea de preparacin 2.2.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado u otro metal de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria, (recomendable con patas ajustables que permitan regular su altura). 2.2.2 Mezclador industrial o batidor manual, segn necesidad. 2.2.3 Balanza de precisin e idealmente digital. 2.2.4 Lavadero doble cuba con grifera combinada. 2.2.5 Lavamanos estampado de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad), con combinacin de agua fra y caliente. 2.2.6 Dispensador de jabn lquido. 2.2.7 Dispensador de producto desinfectante. 2.2.8 Dispensador de toalla desechable. 2.2.9 Contenedores de acero inoxidable o vidrio pirex graduados.

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2.2.10 Dosificadores graduados para productos lquidos y en polvo, en acero inoxidable, calidad sanitaria. 2.2.11 Menaje y utilera, cucharas, cucharones de acero inoxidable con mangos de seguridad 2.2.12 Depsito con tapa accionada a pedal, de acero inoxidable para disposicin de desechos 2.2.13 Reloj mural Todos los elementos que se utilicen en contacto directo con las frmulas deben contar con calidad sanitaria, resistentes a procesos de esterilizacin y/o sanitizacin Las especificaciones de los equipos para administracin de nutricin enteral (BIC) se detallan en el Anexo N 2. 2.3 Sub rea de envasado 2.3.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado (u otro metal de igual o superior calidad), indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin Equipo de refrigeracin provisto de termmetro para control de temperatura en cmara y producto. (Especificaciones en anexo N 2, punto 2.3 Equipos de fro.) Autoclave. Aplquese en SEDILE/CEFE de alta y mediana complejidad, con ciclo de esterilizacin terminal de frmulas lcteas, dotado de puerta de entrada y salida, especificaciones en anexo N 2 (punto 2.2 Autoclave para esterilizacin inicial y terminal de frmulas lcteas y enterales artesanales). En SEDILE/CEFE de baja complejidad, slo de una puerta para esterilizacin terminal. (Ver especificaciones Tcnicas en Anexo N 2, punto 2.2). El equipo debe estar certificado por una institucin autorizada y el operador acreditado por la Autoridad Sanitaria. En establecimientos denominados Hospitales Comunitarios o tipo 4 no se aplica esta exigencia. Depsito para desechos, de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad), con tapa accionada con pedal. Jarros graduados de 500 cc de capacidad, en vidrio termo resistente. Contenedores de acero inoxidable y / o vidrio temo resistente. Biberones de vidrio, transparentes, de paredes lisas, sin ngulos, cuello cilndrico y ancho. Chupetes de silicona de acuerdo a edad y patologa. Envases para las frmulas, etc. Material de escritorio mnimo necesarios para la rotulacin. Sub rea de refrigeracin

2.3.2 2.3.3

2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8 2.4

2.4.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patines de nivelacin. 2.4.2 Equipos de refrigeracin, provisto de termmetro para control de temperatura en cmara y producto. (Especificaciones en anexo N 2, punto 2.3 Equipos de fro). En establecimientos denominados Hospitales Comunitarios o tipo 4 deber exigirse refrigerador domstico provisto de termmetros de control mxima/mnima y termmetro para el control de temperatura en cmara. 2.5 2.5.1 Sub rea de distribucin Lavamanos estampado de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad), con combinacin de agua fra y caliente, accionada a pedal, codo rodilla o censor automtico

22

2.5.2

2.5.2

2.5.3

Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin, botagua posterior. Carros de acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, provisto de puertas con cierre hermtica y bandejas desmontables para SEDILE/CEFE de Alta complejidad, canastillos cerrados en los de mediana y baja complejidad. Depsito para desecho, provisto de tapa accionada a pedal.

Las subreas de envasado, refrigeracin, esterilizacin y distribucin, se constituirn como tal en SEDILE/CEFE tipo de alta y mediana complejidad, sern optativas en los SEDILE/CEFE de mnima complejidad. 3. 3.1 AREA DE LAVADO DE MATERIAL DE RETORNO (REA SUCIA)

Mquina lavadora de envases (biberones, matraces, otros), aplquese a SEDILE/CEFE de alta complejidad. Ver especificaciones tcnicas (EETT) en Anexo N punto 2.1. Mquina 2, lavadora de envases. 3.2 Lavadero simple, de acero inoxidable. 3.3 Lavadero de triple cuba de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad). 3.4 Autoclave para esterilizacin inicial de envases en SEDILE/CEFE de alta complejidad, dotado de puerta de entrada y salida, para la conexin entre el rea de lavado y el rea de produccin. El equipo debe contar con certificacin de la Autoridad Sanitaria. No aplicable a los Servicios de menor complejidad y en los tipo 4 o establecimientos comunitarios. 3.5 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, provisto de patas ajustables que permitan nivelacin. 3.6 Muebles de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad, para almacenamiento de tiles de aseo. 3.7 Pisos altos, estructura de acero inoxidable, asiento y respaldo de material lavable. 3.8 Carros de transporte de acero inoxidable, provisto de puertas, repisas de altura regulable. 3.9 Carro para aseo con mopa de uso exclusivo para cada rea. 3.10 Lavamanos estampado de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad, con combinacin de agua fra y caliente. 3.11 Depsito para disposicin de desechos, de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad, provisto de tapa accionada a pedal. Los implementos de aseo deben ser de uso exclusivo de cada rea. 4. AREA DE LAVADO de EQUIPOS Y UTENSILIOS. Se debe aplicar en todos los SEDILE/CEFE independiente de su complejidad.

4.1 Sub rea lavado ollas y utensilios 4.1.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado (u otro metal de igual o superior calidad), indicado para la industria alimentaria, provisto de terminacin ajustables que permitan nivelacin. 4.1.2 Lavadero triple, ntegramente de acero inoxidable, segn lo establecido en Requisitos de Planta Fsica. Lavadero simple en establecimientos comunitarios o tipo 4. 4.1.3 Lavamanos de acero inoxidable, segn lo establecido en Requisitos de Planta Fsica. 4.1.4 Dispensador de jabn lquido. 4.1.5 Dispensador de toallas desechables.

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4.1.6 Depsito para desechos, de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad), con tapa accionada con pedal. 4.1.7 Estantera de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad destinado al almacenamiento de vajilla limpia. 4.2. Sub rea Lavado de Carros 4.2.1 Suministro de agua a presin provisto de extensin flexible. 4.2.2 Compresor de aire para el secado de carros en SEDILE/CEFE tipo A. 5. AREA FILTRO SANITARIO O EXCLUSA. Aplquese en todo tipo de SEDILE/CEFE y establecimiento comunitario o tipo 4 Lavamanos segn lo establecido en Requisitos de Planta Fsica. Dispensador de jabn lquido. Dispensador toallas desechables. Depsito para desechos, de acero inoxidable con tapa accionada con pedal. Mueble cerrado para almacenamiento de vestuario y material de trabajo estriles. Depsito individualizado para disposicin del vestuario sucio. Banqueta lavable. Percheros metlicos. Mueble cerrado destinado a guardar implementos de calzado limpio o botas desechables. OFICINA NUTRICIONISTA en SEDILE/CEFE de alta complejidad y mediana complejidad, no aplica en establecimientos de mnima complejidad o de tipo comunitario. Escritorio y sillas ergonomtricas Equipo computacional, adicionalmente provisto de impresora de etiquetas Artculos de escritorio. Citfono. Mobiliario suficiente Depsito para disposicin de desechos, de acero inoxidable, con tapa accionada con pedal. AREA ALMACENAMIENTO. Se debe aplicar a todo SEDILE/CEFE

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7.

7.1 Estanteras de acero inoxidable u otro material resistente a la humedad, provisto de repisas regulables y ruedas (almacenamiento de materias primas). 7.2 Estanteras de acero inoxidable u otro material resistente a la humedad, provisto de repisas regulables y ruedas (almacenamiento de envases e insumos). 7.3 Estanteras de acero inoxidable u otro material resistente a la humedad, provisto de repisas regulables y ruedas (almacenamiento de productos qumico detergentes, jabn lquido, desinfectantes). 7.4 Estanteras de acero inoxidable u otro material resistente a la humedad, provisto de repisas regulables y ruedas (almacenamiento de artculos de escritorio).

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8.0 REA DE LACTARIO. Aplquese en SEDILE/CEFE de alta y mediana complejidad, no aplica a establecimiento comunitario o tipo 4. 8.1 Mesones individuales ntegramente en acero inoxidable estampado, provisto de patines de nivelacin de 60 x 60 x 75 cm, dispuestos separadamente. 8.2. Sillas con medidas ergonomtricas, estructura de acero, respaldo y asiento material lavable, no poroso. 8.3 Mesn refrigerado provisto de termmetro con control de temperatura de la cmara y producto 8.4 Bomba de extraccin de leche o extractor manual. 8.5 Equipo audiovisual para la difusin de contenidos educativos. 9.0 Vestidor para Mujeres Nodrizas que asisten al Lactario. Aplquese en SEDILE de alta y mediana complejidad, no aplica a establecimiento comunitario o tipo 4. 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. Casilleros metlicos individuales con cerradura. Receptculo de ropa sucia individual. Lavamanos de acero inoxidable con combinacin de agua fra y caliente. Mueble cerrado de acero inoxidable estampado (u otro metal de igual o superior calidad) para almacenamiento de ropa estril provisto de cerradura. 9.5. Depsito para disposicin de desechos, de acero inoxidable, provisto de tapa accionada con pedal.

10.- Vestidor Personal de la Unidad. Aplquese en SEDILE de alta y mediana complejidad, no aplica a establecimiento comunitario o tipo 4. 10.1 Casilleros metlicos individuales con cerradura. 10.2 Banquetas de acero inoxidable. 10.3.Lavamanos de acero inoxidable con combinacin de agua fra y caliente. 10.4.Depsito para disposicin de desecho, de acero inoxidable provisto de tapa accionada con pedal.

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IV. R E C U R S O S H U M A N O S Para dar cumplimiento a los objetivos del Servicio Diettico de Leche (SEDILE) y Central de Frmulas Enterales (CEFE), se deber contar con los recursos humanos debidamente capacitados y en nmero suficiente segn la complejidad del mismo. Los Recursos Humanos que se describen en este captulo constituyen una norma nacional con los requisitos y estndares que debern cumplir los establecimientos asistenciales. CLASIFICACIN: Segn lo establecido en la Ley Orgnica Constitucional de Enseanza (LOCE) se considerarn ttulos profesionales, aquellos otorgados por establecimientos de educacin superior, en este caso Universidades e Institutos Profesionales, reconocidos por el Estado. Profesionales Nutricionista Encargado del SEDILE/CEFE. Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial en Servicio Diettico de Leche (SEDILE/CEFE) alta complejidad. Nutricionista clnico(a) del Servicio Clnico de pacientes adultos. Nutricionista clnico(a) con desempeo exclusivo en Neonatologa y Pediatra. Mdicos y enfermeras de los Servicios Clnicos. Equipo de profesionales de la Unidad de Asistencia Nutricional en establecimientos de alta complejidad (Tipo A). Personal de Colaboracin : Auxiliar Paramdico de Alimentacin. Tcnico de Nivel Superior en Alimentacin para SEDILE/CEFE y servicios clnicos. Auxiliar Paramdico de Enfermera. Personal Administrativo. Personal de Servicio. REQUISITOS GENERALES DE ADMISIN: Sin perjuicio del cumplimiento de los requisitos de ingreso a la Administracin Pblica el establecimiento deber garantizar las competencias que se mencionan para cada cargo. El perfil tcnico o profesional deber incluir adems la exigencia y comprobacin de otros antecedentes personales como por ejemplo salud compatible con el cargo.

PROFESIONALES 1. NUTRICIONISTA ENCARGADO(A) DEL SERVICIO DIETETICO DE LECHE (SEDILE/CEFE) Se deber contar al menos con un Nutricionista con el tiempo necesario para la supervisin de la elaboracin de frmulas, proceso que no deber realizarse en ausencia del profesional a fin de asegurar calidad nutricional y microbiolgica de las frmulas enterales a elaborar.

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En SEDILES/CEFE de alta complejidad, se deber contar con dos profesionales nutricionistas para cumplir una jornada de 08.00 a 20 horas y los/las profesionales necesarias para efectuar turnos en das sbados, domingos y festivos (de 08.00 a 20.00 hrs). Descripcin del cargo: Es el Nutricionista que tiene la responsabilidad de la organizacin, funcionamiento, direccin y control del SEDILE/CEFE. mbito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en SEDILE/CEFE de Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa y tcnica de Jefatura de Servicio de Alimentacin y Nutricin. Requisitos de Formacin y Capacitacin: Ttulo Nutricionista. Otorgado por Carrera de Nutricin y Diettica de alguna Universidad reconocida por el Estado. Capacitacin y formacin en Servicios de SEDILE/CEFE en establecimientos asistenciales. Formacin o Capacitacin en Buenas Prcticas de Fabricacin frmulas enterales. Formacin o Capacitacin en Programas de Prerrequisitos de aplicacin de HACCP. Curso de Capacitacin en Infecciones Intrahospitalarias. Curso de Capacitacin en Gestin. Conocimientos de Computacin nivel usuario. Competencias: Dirigir y gestionar los Servicios de SEDILE/CEFE para su adecuado funcionamiento. Manejar los recursos humanos, fsicos y equipamiento de los Servicios de SEDILE/CEFE para generar los productos y servicios esperados con los estndares de calidad definida segn normas. Supervisar la elaboracin de frmulas enterales en Servicios de SEDILE/CEFE. Planificar y ejecutar programa de trabajo de las acciones a realizar por los Servicios de SEDILE/CEFE. Demostrar condiciones de liderazgo. Experiencia: Experiencia mnima actual de 2 aos en nutricin clnica y 1 ao en SEDILE/CEFE en Servicio Alimentacin y Nutricin de alta complejidad. Funciones: Efectuar Planificacin de Programa Alimentario Nutricional anual. Determinar los Objetivos Especficos, Actividades e Indicadores de Monitoreo del SEDILE/CEFE (Estructura, proceso, resultado, productividad, eficiencia y eficacia). Generar procesos de fomento de lactancia materna exclusiva en el menor de seis meses. Determinar Especificaciones Tcnicas de las materias primas para frmulas lcteas y enterales Elaborar el Manual de Organizacin, Funcionamiento y Procedimientos del SEDILE/CEFE. Programar y/o promover actividades de Perfeccionamiento y/o Capacitacin continua del personal a su cargo. Supervisar los procedimientos del SEDILE/CEFE.

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Efectuar, analizar y enviar oportunamente al/la nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin el Informe Mensual sobre todas las actividades productivas desarrolladas en la Unidad del SEDILE/CEFE. Velar por el cumplimiento del Reglamento Sanitario de Alimentos, Normas de Infecciones Intrahospitalarias, Normas de Seguridad del Personal y de los Equipos, Normas de Organizacin y funcionamiento del Servicio a su cargo. Velar por el cumplimiento de los procesos para dar garanta de calidad establecidos en el Servicio. Efectuar Coordinacin para mantener lneas de comunicacin con la Nutricionista Jefe del SAN, personal de Apoyo Administrativo y de colaboracin.

Participar, asistir y desarrollar actividades acadmicas de capacitacin, docencia einvestigacin en el mbito de Nutricin Clnica Asistencial. Realizar actividades Administrativas y otras tales como: a) Calificar al personal de dependencia directa, segn Reglamento de Calificaciones Vigentes. b) Confeccionar calendarios de turnos y feriados legales. c) Solicitar y/o controlar la ejecucin de exmenes de salud del personal a cargo. Mantener actualizado el informe diario de las actividades del SEDILE/CEFE. Establecer un sistema de Control y validacin microbiolgica de los procedimientos de elaboracin de las formulas lcteas y enterales. Establecer un Sistema de Trazabilidad de los procedimientos de elaboracin de las formulas lcteas y enterales. Mantener un registro actualizado de Temperatura del ambiente y en los equipos de refrigeracin. Aplicar Pauta de Autoevaluacin al menos semestralmente, en Unidad SEDILE/CEFE a su cargo (Anexo 6). Confeccionar Memoria Anual relacionada a gestin tcnica-administrativa del Servicio a su cargo.

1.- NUTRICIONISTA COORDINADOR CLINICO ASISTENCIAL El objetivo del Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial, es coordinar el trabajo en el rea clnica entre el Equipo de Nutricionistas Clnicos, SEDILE/CEFE y la Unidad de Asistencia Nutricional y otros profesionales del Area de Salud. 1.1. Descripcin del Cargo: El Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial debe contar con los conocimientos, entrenamiento y experiencia necesaria para gestionar el funcionamiento ptimo de los Servicios Clnicos a su cargo. Tendr la responsabilidad de Coordinar y Asesorar en el rea de Asistencia Nutricional en aspectos tcnico asistenciales a los Nutricionistas Clnicos, Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin en coordinacin con Unidad de Asistencia Nutricional del Establecimiento de salud respectivo y otros profesionales afines.

1.2.- Ambito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa y tcnica de la Unidad de Asistencia Nutricional.

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1.3.-Competencia: El Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial, debe demostrar competencia y liderazgo en la gestin de coordinacin entre el SEDILE/CEFE, la Unidad de Asistencia Nutricional y nutricin clnica: 1.4.- Requisitos de Formacin y Capacitacin: Ttulo de Nutricionista Licenciada. Otorgado por la Carrera de Nutricin y Diettica de alguna Universidad reconocida por el Estado y/o ttulo de nutricionista magister en nutricin. Curso de Capacitacin (de Post-Ttulo) con duracin de al menos un ao en el rea de Asistencia Nutricional. Estada acreditada en Unidades de Asistencia Nutricional Curso de Capacitacin en Gestin. Curso de Capacitacin en Infecciones Intrahospitalaria Conocimientos de Computacin nivel usuario. 1.4.- Experiencia: Experiencia en servicios clnicos previos, no menos de 3 aos y en Asistencia Nutricional de 2 aos en establecimientos de alta complejidad. 1.5.- Funciones: Participar en el desarrollo de un programa de gestin de calidad, que asegure una mejora continua de los procesos de prescripcin, formulacin, administracin, cuidados nutricionales y metablicos de los pacientes, seleccionando criterios, estndares e indicadores en Asistencia Nutricional Clnica. Desarrollar polticas de actuacin del profesional Nutricionista Clnico en el Ambito Clnico Asistencial. Colaborar en la Elaboracin de Estndares Tcnicos en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Supervisar el cumplimiento de Estndares Tcnicos en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Colaborar en la seleccin y evaluacin de Frmulas Lcteas y Enterales para la incorporacin al uso clnico. Participar en la seleccin y evaluacin de equipamiento de los Servicios SEDILE/CEFE. Participar, asistir y desarrollar actividades acadmicas de capacitacin, docencia e investigacin en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Desarrollar actividades de educacin, entrenamiento y comunicacin al equipo de salud en relacin a Asistencia Nutricional. Participar en forma activa en todas las materias del rea de Nutricin Clnica. Participar en el desarrollo y evaluacin de un adecuado costo-beneficio de las formulaciones nutricionales utilizadas en el SEDILE/CEFE. Coordinar actividades tcnico profesionales entre Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin, Nutricionistas Clnicos y Unidad de Asistencia Nutricional. Participar en la evaluacin del desempeo profesional de nutricionistas clnicos, en conjunto con nutricionista jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin (SAN). Coordinar con nutricionista clnica de atencin ambulatoria el seguimiento de pacientes que requieren apoyo nutricional ambulatorio posterior al alta. Documentar y comunicar los resultados de la aplicacin de los indicadores de calidad que evalan la gestin del nutricionista en el rea clnica.

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2.- NUTRICIONISTA CLNICA DE DESEMPEO EN SERVICIOS CLNICOS: El objetivo del Nutricionista Clnico, es la evaluacin nutricional del paciente junto al mdico o los miembros de la Unidad de Asistencia Nutricional segn corresponda y coordinacin tcnica con el nutricionista coordinador clnico asistencial de todas las actividades relativas a la indicacin de la nutricin enteral en el Servicio Clnico. 2.1.- Descripcin de cargo El Nutricionista Clnico Asistencial debe contar con los conocimientos, entrenamiento y experiencia necesaria para efectuar la evaluacin nutricional de los pacientes que requieren asistencia nutricional con apoyo de nutricin enteral en los Servicios Clnicos a su cargo. Tendr la responsabilidad de coordinarse en aspectos tcnico asistenciales con nutricionista coordinador clnico asistencial y administrativos con Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin del Establecimiento de salud respectivo. 2.2.- mbito de Accin y Dependencia Su mbito de accin ser en la Unidad Diettica de Distribucin en los servicios clnicos de los Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin y tcnica del Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial del Establecimiento. 2.3.- Requisitos de Formacin y Capacitacin Ttulo Nutricionista. Otorgado por Carrera de Nutricin y Diettica de alguna Universidad reconocida por el Estado. Capacitacin y formacin en Servicios clnicos en establecimientos asistenciales. Curso sobre Asistencia Nutricional (mdulo de asistencia nutricional) Curso de Capacitacin en Infecciones Intrahospitalaria Conocimientos de Computacin nivel usuario. 2.4.- Experiencia Experiencia clnica previa de no menos de 3 meses. 2.5.- Funciones Coordinar todas sus actividades tcnicas con nutricionista coordinador clnico asistencial. Colaborar en el desarrollo de un programa de gestin de calidad, que asegure una mejora continua de los procesos de prescripcin, formulacin, administracin, cuidados nutricionales y metablicos de los pacientes. Realizar la visita diaria a todos los pacientes con nutricin enteral hospitalizados, asignados a la Unidad Diettica de Distribucin a su cargo, con el Equipo mdico respectivo de cada servicio con la finalidad de tomar conocimientos de las novedades mdicas nutricionales. Conocer Historia Mdica e identificacin del paciente, as como sus diagnsticos mdicos y parmetros de laboratorio. Efectuar entrevista y anamnesis alimentaria al paciente para llevar a cabo la evaluacin global subjetiva y objetiva, dietoterapia, control de ingesta, balance hdrico, balance nutricional a todos los pacientes que requieran nutricin enteral. Deber realizar una supervisin directa de todos los procedimientos de distribucin de los productos enterales. Deber realizar planificacin alimentaria nutricional del paciente a su cargo. Participar en el monitoreo y seguimiento del paciente con asistencia nutricional enteral.

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Deber llevar registro en hoja de visita diaria de todas las actividades realizadas al paciente, tales como: anamnesis alimentaria, evaluacin global subjetiva y objetiva, dietoterapia, control de ingesta, balance hdrico y balance nutricional a los pacientes hospitalizados a su cargo. Deber efectuar la educacin alimentaria individual al paciente y/o familia al momento del alta. Cumplir los Estndares Tcnicos en el mbito de asistencia nutricional de los Servicios clnicos a su cargo. Colaborar en la evaluacin de frmulas enterales para la incorporacin al uso clnico. Participar y asistir a las actividades acadmicas de capacitacin, docencia e investigacin en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Participar en actividades de educacin, entrenamiento y comunicacin al equipo de salud en relacin a Asistencia Nutricional. Participar en forma activa en todas las materias del rea de Nutricin Clnica. Documentar la aplicacin de los indicadores de calidad que evalan la gestin del nutricionista en el rea clnica.

3.- NUTRICIONISTA CLNICO DE DESEMPEO EN NEONATOLOGA Y PEDIATRA: El objetivo del Nutricionista Clnico en neonatologa y pediatra, es la evaluacin nutricional del paciente junto al mdico neonatlogo, pediatra o miembros de la Unidad de Asistencia Nutricional segn corresponda, y coordinar con el nutricionista coordinador clnico asistencial, todas las actividades relativas a la indicacin de la nutricin enteral, va oral o sonda en el Servicio Clnico. 3.1.- Descripcin de cargo El Nutricionista Clnico Asistencial de neonatologa o de pediatra, debe contar con los conocimientos, entrenamiento y experiencia necesaria para efectuar la evaluacin nutricional de los recin nacidos o pacientes peditricos que requieren asistencia nutricional con apoyo de nutricin enteral y/o frmulas lcteas en los Servicios Clnicos de Neonatologa o Pediatra a su cargo. Tendr la responsabilidad de coordinarse en aspectos tcnicos asistenciales con nutricionista coordinador clnico asistencial y administrativos con Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin del Establecimiento de salud respectivo. 3.2.- mbito de Accin y Dependencia Su mbito de accin ser en la Unidad Diettica de Distribucin en los servicios clnicos de Neonatologa o Pediatra de los Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin y dependencia tcnica del Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial en establecimientos de alta complejidad. 3.3.- Requisitos de Formacin y Capacitacin: Ttulo Nutricionista Otorgado por Carrera de Nutricin y Diettica de alguna Universidad reconocida por el Estado. Capacitacin y formacin en Servicios clnicos de Neonatologa o Pediatra en establecimientos asistenciales. Curso sobre Asistencia Nutricional (mdulo de asistencia nutricional). Curso de Capacitacin en Infecciones Intrahospitalaria. Conocimientos de Computacin nivel usuario. 3.4.- Experiencia Experiencia clnica previa de no menos de 3 meses.

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3.5.- Funciones Coordinar todas sus actividades tcnicas con nutricionista coordinador clnico asistencial. Colaborar en el desarrollo de un programa de gestin de calidad, que asegure una mejora continua de los procesos de prescripcin, formulacin, administracin, cuidados nutricionales y metablicos de los pacientes. Realizar la visita diaria a todos los pacientes con nutricin enteral y/o frmulas lcteas hospitalizados en Servicio de Neonatologa o Pediatra, asignados a la Unidad Diettica de Distribucin a su cargo, con el Equipo mdico respectivo de cada servicio con la finalidad de tomar conocimientos de las novedades mdicas nutricionales. Conocer Historia Mdica e identificacin del paciente, as como sus diagnsticos mdicos y parmetros de laboratorio. Efectuar entrevista y anamnesis alimentaria al paciente o familiar, segn corresponda, para llevar a cabo la evaluacin global subjetiva, cuando corresponda y objetiva, dietoterapia, control de ingesta, balance hdrico, balance nutricional a todos los pacientes que requieran nutricin enteral y/o frmulas lcteas. Deber realizar planificacin alimentaria nutricional del paciente a su cargo. Participar en el monitoreo y seguimiento del paciente con asistencia nutricional enteral y/o frmulas lcteas. Deber llevar registro en hoja de visita diaria de todas las actividades realizadas al paciente, tales como: anamnesis alimentaria, evaluacin global subjetiva, cuando corresponda y objetiva, dietoterapia, control de ingesta, balance hdrico y balance nutricional a los pacientes hospitalizados a su cargo. Deber efectuar la educacin alimentaria individual al paciente y/o familia al momento del alta. Cumplir los Estndares Tcnicos en el mbito de asistencia nutricional de los Servicios clnicos a su cargo. Colaborar en la evaluacin de Frmulas Lcteas y Enterales para la incorporacin al uso clnico. Participar y asistir a las actividades acadmicas de capacitacin, docencia e investigacin en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Participar en actividades de educacin, entrenamiento y comunicacin al equipo de salud en relacin a Asistencia Nutricional. Participar en forma activa en todas las materias del rea de Nutricin Clnica. Documentar la aplicacin de los indicadores de calidad que evalan la gestin del nutricionista en el rea clnica. 4.- MDICO DE SERVICIOS CLINICOS (ADULTOS o PEDIATRA) Es responsable de todas las decisiones relacionadas con el diagnstico y plan teraputico nutricional enteral del paciente. Colaborar en la asistencia nutricional proporcionada por los profesionales miembros de la Unidad de Asistencia Nutricional (cuando haya solicitado su intervencin). En ausencia de una Unidad de Asistencia Nutricional en el establecimiento de salud el mdico del servicio clnico ser responsable de: Prescribir junto al equipo de salud la indicacin de Nutricin Enteral (NE). Determinar el inicio y la va de alimentacin de la NE. Programar los cuidados metablicos y nutricionales de los pacientes. Realizar el seguimiento y monitoreo nutricional clnico, para analizar detalladamente los datos, cambios evolutivos y objetivos nutricionales del paciente. Disear y prescribir las frmulas nutricionales de los pacientes bajo monitoreo nutricional.

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Suspender o modificar el tratamiento de acuerdo a las necesidades dinmicas del paciente. Coordinar con el (la) nutricionista coordinador(a) clnico asistencial el cumplimiento de la terapia nutricional del paciente con nutricin enteral. Supervisar el apoyo nutricional proporcionado por el nutricionista clnico. Supervisar y registrar en historia clnica el cumplimiento de la administracin en cada paciente de la nutricin enteral.

5.- ENFERMERA El enfermero(a) clnico(a) es responsable de las siguientes funciones relacionadas a la recepcin y administracin del plan teraputico nutricional via oral o sonda del paciente: Funciones generales: Conocer y aplicar correctamente los horarios y algoritmos de decisin de las frmulas enterales. Informar al paciente, padres o familiares las caractersticas de la indicacin de alimentacin especialmente de la NE. Instruir al paciente, padres o familiares sobre los cuidados y precauciones a tomar, para lograr colaboracin en el tratamiento mdico nutricional. Capacitar y supervisar en forma permanente y continua al personal a su cargo. Funciones diarias: Verificar y supervisar la correcta recepcin de las frmulas enterales u orales distribuidas por SEDILE/CEFE. Utilizar tcnica asptica en la instalacin de la nutricin enteral Comprobar que las frmulas enterales y orales se ajusten a la indicacin mdica. Verificar que cada contenedor de nutricin enteral o frmula lctea se encuentre con la debida rotulacin correspondiente a la indicacin mdica (etiquetado nutricional que seale el Servicio clnico, nombre del paciente, ubicacin, tipo de frmula y horario; adems deber contener en el caso de frmula enteral va sonda, el volumen total a administrar, velocidad de infusin, hora de inicio y trmino, aporte nutricional de energa, de macronutrientes y firma del nutricionista responsable de su elaboracin). Comprobar la correcta ubicacin de la sonda, controlar residuo gstrico y presencia de peristalsis, antes de infundir la NE. Administrar las frmulas enterales reconstituidas en un tiempo no superior a 4 horas. Administrar las frmulas listas para su uso (RTH), en un tiempo mximo de 24 horas. Cambiar el equipo de administracin de NE al menos cada 24 horas 6.- EQUIPO DE PROFESIONALES DE LA UNIDAD DE ASISTENCIA NUTRICIONAL EN ESTABLECIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD (TIPO A).

La Unidad de Asistencia Nutricional es responsable de todas las decisiones relacionadas al diagnstico y plan teraputico nutricional enteral del paciente, una vez que haya sido solicitada su intervencin por el mdico tratante del paciente.

Funciones generales:

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Proporcionar Asistencia Nutricional Clnica e Intensiva, segura y efectiva a todos los pacientes que lo requieran segn criterios altamente tcnicos basados en normas internacionales y ejecutados por un grupo de profesionales calificados (Mdico, Nutricionista, Enfermera y Qumico Farmacutico), apoyados por el grupo de Nutricionistas clnicas del centro asistencial. Establecer un programa de manejo y seguimiento nutricional de los enfermos que requieran nutricin enteral.

Funciones diarias: Prescribir la Nutricin Enteral (NE). Determinar el inicio y la va de alimentacin de la NE. Programar los cuidados metablicos y nutricionales de los pacientes. Realizar el seguimiento y monitoreo nutricional clnico, para analizar detalladamente los datos, cambios evolutivos y objetivos nutricionales del paciente. Disear y prescribir las frmulas nutricionales de los pacientes bajo monitoreo nutricional. Suspender o modificar el tratamiento de acuerdo a las necesidades dinmicas del paciente. Coordinar con el (la) nutricionista coordinador(a) clnico asistencial el cumplimiento de la terapia nutricional del paciente con nutricin enteral (cuando corresponda). Superpervisar el apoyo nutricional proporcionado por el nutricionista clnico 7.- Personal de Colaboracin: La dotacin de personal a definir depender de la complejidad del establecimiento y tipo de frmulas a administrar. 7.1.- AUXILIAR PARAMDICO DE ALIMENTACIN O TECNICO DE NIVEL SUPERIOR EN ALIMENTACIN Descripcin del Cargo: Es el personal de colaboracin y apoyo que tiene la responsabilidad de ejecutar los procedimientos de SEDILE/CEFE, de acuerdo a normas vigentes, por indicacin y supervisin directa del Nutricionista encargado(a) de este servicio. La dotacin de este personal depender de la complejidad, tecnologa de equipos y volumen de frmulas a elaborar, sin embargo se recomienda un paramdico por cada 50 pacientes alimentados con frmula Ambito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en SEDILE/CEFE de Establecimientos Asistenciales, tendr dependencia administrativa y tcnica del Nutricionista Jefe del SEDILE/CEFE y el cargo ser con dedicacin exclusiva. Requisitos de Formacin o Capacitacin: Certificado de Competencia como Auxiliar Paramdico de Alimentacin, otorgado segn lo dispuesto por DS 1.704/93 del MINSAL o Ttulo Tcnico de Nivel Superior en Alimentacin, otorgado por un establecimiento de educacin superior reconocido por el Ministerio de Educacin, segn la LOCE. Poseer o proporcionarle (en caso de ser funcionario del Servicio de Alimentacin) una estada de capacitacin en SEDILE/CEFE mnimo 30 das para evaluar su perfil tcnico.

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Ser capacitado en procedimientos de SEDILE/CEFE a lo menos 20 hrs. el que incluir Puntos Crticos de Control en SEDILE/CEFE de alta complejidad.

Funciones: Deber cumplir las normas y reglamentos vigentes, a travs de las actividades indicadas en el manual de procedimientos del SEDILE/CEFE, y respondern a las actividades que se realizan en las diferentes Areas: Lavar biberones, contenedores, accesorios, vajilla y utensilios manual o mecnicamente. Operar el equipo de autoclave para esterilizacin inicial o desinfeccin de los biberones, contenedores y accesorios. Recepcionar la demanda de frmulas de nutricin enteral y/o mamaderas de frmulas lcteas de acuerdo al consolidado diario elaborado por cada nutricionista clnico. Registrar la recepcin de la distribucin de las frmulas enterales va oral o sonda mamaderas de frmulas lcteas por cada horario y servicio clnico, consignando en un formulario los siguientes datos: Fecha Nombre del paciente, sala, cama Nombre de la frmula enteral y/o frmula lctea Horario de entrega Nombre, firma y horario de recepcin en clnica de enfermera Observaciones Ejecutar la revisin conforme de esterilizacin de envases y rotulado de biberones y/o contenedores. Preparar frmulas lcteas y/o frmulas enterales, segn clculo de ingredientes de acuerdo a prescripcin mdica y en presencia de Nutricionista SEDILE/CEFE. Envasar y/o fraccionar frmulas lcteas de acuerdo a prescripcin mdica. Rotulado de las frmulas lcteas y/o enterales Refrigerar de acuerdo a especificaciones de cada tipo de frmula, establecida en el manual de procedimientos. Operar el equipo de autoclave para esterilizacin inicial y/o final cuando corresponda. Controlar y registrar la temperatura de la refrigeracin de frmulas lcteas y/o enterales Controlar y registrar la temperatura de los ciclos de esterilizacin inicial y terminal. Realizar la distribucin de las frmulas lcteas y/o enterales a los distintos servicios clnicos segn se establezca en manual de procedimientos. Efectuar el intercambio de ropa sucia por ropa limpia. Confeccionar paquetes con ropa quirrgica, para su envo a unidad de esterilizacin Retirar insumos desde bodega central u otro lugar, segn manual de procedimientos del SEDILE/CEFE de cada establecimiento. Avisar al nutricionista clnico encargado de alguna anomala pesquisada, durante la distribucin o administracin de las frmulas enterales.

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7.2.-AUXILIARES PARAMDICOS DE ENFERMERA EN SERVICIO CLINICO. Recepcin conforme del nmero de frmulas enterales, de acuerdo a prescripcin mdica y Etiqueta Nutricional. Firmar registro del nmero de frmulas enterales recepcionadas en cada clnica de enfermera, segn lo siguiente: Fecha Nombre del paciente, sala, cama Nombre de la frmula enteral (mamadera o contenedor) Horario de entrega Nombre y firma de quien recepciona en cada clnica de enfermera Observaciones. Comunicar a enfermera, mdico y/o nutricionista de cualquier anomala en la administracin de la nutricin enteral. 7.3.-PERSONAL DE SERVICIO DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL Descripcin del Cargo: Es personal de colaboracin que tiene la responsabilidad de ejecutar los procedimientos de aseo recurrente y terminal (limpieza, higiene y sanitizacin de la planta fsica, sistemas de iluminacin, sistemas de ventilacin y otros), en el SEDILE/CEFE; de acuerdo al manual de procedimientos. Al menos un funcionario por turno mbito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en SEDILE/CEFE de Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa y tcnica del Nutricionista SEDILE/CEFE y tendr dedicacin exclusiva. Competencia: Escolaridad mnima de 8 Bsico, correspondiente a la enseanza bsica actual, decretada por el Ministerio de Educacin. Curso sobre higiene ambiental en SEDILE/CEFE y Servicios de Alimentacin y Nutricin o Capacitacin Intraservicio.

Funciones: Aseo recurrente y terminal de la planta fsica del SEDILE/CEFE. (paramentos, cielos, pisos, puertas, ductos, muebles, etc.). Transportar y eliminar desechos a la sub-rea de almacenamiento para stos. Trasladar desde y hacia lavandera, ropa limpia y sucia. Trasladar desde y hacia el servicio de esterilizacin insumos y paquetes con ropa quirrgica Transportar materias primas y otros insumos. Ser responsable del material e insumos que transporta. Aplicar procedimientos de limpieza y desinfeccin establecidos por el SEDILE/CEFE. Cumplir con las normas vigentes sobre prevencin de riesgos de accidentes y enfermedades laborales.

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Mantener informado a su superior inmediato sobre cualquier situacin diferente a lo establecido en el manual de procedimientos de CEDILE/CEFE. Conocer el manejo de material, maquinarias y equipos. Mantener el aseo diario de los mismos e informar sus desperfectos oportunamente.

Nota: Las tareas que involucran el manejo de material sucio, deben estar claramente separadas del manejo de material limpio. Los establecimientos que cuentan con un solo funcionario, debern establecer horarios para desempear separadamente las distintas funciones.

7.4.- SECRETARIA. Descripcin del Cargo: Es personal de colaboracin y apoyo que tiene la responsabilidad de ejecutar los procedimientos y labores propias de la secretara, as como de agente relacionador del Servicio de Alimentacin Nutricin y SEDILE/CEFE. mbito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en Servicio de Alimentacin y Nutricin y SEDILE/CEFE en Establecimientos Asistenciales, con dependencia administrativa y tcnica de Jefatura Servicio de Alimentacin y Nutricin, tendr dedicacin parcial a labores administrativas que le encomiende el/la nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y el/la nutricionista del SEDILE/CEFE. Competencia: Ttulo Secretaria: con formacin en Institutos o Escuelas Tcnicas a travs del Programa de Formacin reconocido por el Ministerio de Educacin. Curso de Manejo de Programas Computacionales: Word, Excel e Internet Curso de capacitacin sobre relaciones interpersonales y usuario. Experiencia: Experiencia actual mnima de dos aos (continuos y comprobables). Funciones: Recepcionar, registrar y controlar: Todo tipo de documentos y archivos previamente establecidos por Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin, nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y nutricionista de SEDILE/CEFE. Distribuir documentacin registros y archivos, previamente establecidos. Efectuar el ingreso de indicadores y datos en computador. Efectuar el tipeo de documentos, emanados por la Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin, nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y nutricionista de SEDILE/CEFE. Realizar apoyo logstico en Servicio de Alimentacin y SEDILE/CEFE. Efectuar coordinacin escrita, va correo electrnico y/o telefnica segn necesidades de jefatura del Servicio de Alimentacin, nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y nutricionista de SEDILE/CEFE.

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Efectuar actividades de fotocopiado de documentos y /o envo de FAX. Efectuar atencin de funcionarios, pblico y telfono. Llevar programa de citas, reuniones y otros eventos. Colaborar en labores administrativas, propias del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin, nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y nutricionista de SEDILE/CEFE. Velar por la confidencialidad de informacin del Servicio de Alimentacin y Nutricin y SEDILE/CEFE

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V.- PLANIFICACIN ALIMENTARIA NUTRICIONAL

La planificacin alimentaria nutricional deber satisfacer los requerimientos nutricionales que permitan mantener o recuperar el estado nutricional de las personas. Al estimar los requerimientos nutricionales se tendr presente el aplicar el factor de correccin segn tipo y evolucin de la(s) patologa(s) y el nivel de estrs metablico en los casos que corresponda. Otro aspecto a considerar en la Planificacin de Frmulas Lcteas y Enterales de cada SEDILE/CEFE dice relacin con el anlisis de la evidencia cientfica disponible, al momento de definir y estandarizar conceptos relacionados con aportes calricos, distribucin de macro y micronutrientes y procedimientos de elaboracin de las respectivas frmulas. En este ltimo aspecto, se disponen de los procedimientos de Buenas Prcticas de fabricacin (BPF o GMP) (detalles en Capitulo VI: Sistema de Aseguramiento de Inocuidad y Garanta de Calidad Nutricional). ESTANDARES DE CALIDAD TCNICA Con el fin de cumplir con los objetivos nutricionales la Planificacin Alimentaria Nutricional del SEDILE/CEFE, se deber especificar para cada Frmula lctea y enteral la siguiente informacin: Composicin Qumica: Nutrientes:

Anlisis electroltico Osmolalidad: Carga renal de solutos Fibra:

Energa, macronutrientes y al menos los siguientes micronutrientes: calcio, fsforo, hierro y zinc. (Clasificacin, composicin y fuente de Macronutrientes se detallan en el Anexo 3) Considera a lo menos los valores de sodio, potasio y cloro expresados en mEq. En torno a 350 mOsm/Kg (Isotnicas) No superior a 500-600 mOsm/lt/da Su contenido en gramos.

Distribucin de la Molcula Calrica: Concentracin calrica: Protenas: Hidratos de Carbono: Lpidos: Igual o mayor a 1 calora por ml de manera de cubrir los requerimientos energticos recomendados 10 a 15% de las caloras totales 50-60% de las caloras totales 25-30% de las caloras totales; el 2% al 4% deben ser aportadas por cido linolico.

En caso de patologas especficas se pueden disear frmulas que contengan un porcentaje mayor o menor de macronutrientes. Al establecer frmulas orales reconstituidas deben respetarse las indicaciones de la Norma tcnica Gua de Alimentacin del menor de 2 aos y hasta la Adolescencia.

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Estructura Qumica de Macronutrientes Aportadores de Como protena intacta, leche entera, semi o descremada; caseinato de Protenas: calcio o sdico; protena de soya; otras protenas de origen animal. Protenas Hidrolizadas: casena y lactoalbmina. Amino cidos libres: L-aminocidos. Aportadores de Carbohidratos Aportadores de Lpidos: Glucosa, fructosa, polisacridos. galactosa, maltosa, sacarosa, lactosa y

Preferentemente cidos grasos mono y poliinsaturados y triglicridos de cadena media.

ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS La estimacin de requerimientos energticos pueden emplearse ecuaciones que permiten determinar el gasto energtico en reposo (GER) tales como las de FAO/OMS/UNU, o las desarrolladas por Harris y Benedict, aplicando luego un factor de actividad fsica (liviana, moderada o intensa). Otro mtodo de mayor exactitud consiste en medir el GER por calorimetra indirecta, esta tcnica se basa en la medicin de consumo de oxigeno relacionado con la cantidad de Kcals consumidas y de la produccin de anhdrido carbnico como producto final de la oxidacin de los principios inmediatos energticos, sin embargo no siempre se dispone de ella en todos los establecimientos. En pacientes hospitalizados o en reposo, hay que considerar el grado de estrs metablico cuando corresponda a fin de no sobreestimar los aportes. Algunos aspectos a considerar para la indicacin de la terapia nutricional: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Diagnstico Clnico Edad Gasto energtico Necesidades especficas de nutrientes Capacidad digestiva y absortiva Condicin metablica Vas de administracin disponibles Disponibilidad del producto Costo y relacin costo/beneficio

1.- REQUERIMIENTO NUTRICIONAL EN PEDIATRIA 1.1. Energa Una vez evaluado el paciente y definido su estado nutricional, se estiman los requerimientos. Las necesidades calricas de un nio hospitalizado pueden estimarse a travs de: Medicin directa del gasto energtico basal (GEB) por calorimetra indirecta usando calormetros porttiles. Clculo del GEB por medio de ecuaciones predictivas que requieren datos de peso, talla y sexo.

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Para pediatra existen varias ecuaciones predictivas de GEB. Las ms utilizadas son las propuestas por FAO/OMS/UNU 2005. Tabla N 1 Ecuaciones para predecir GE basal segn FAO/OMS/UNU 2005 (kcal/da). Edad (aos) 300 > 2,5 (Ref: Modificado de Manual de Nutricin Enteral Vsquez 2006) 2.-REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN ADULTOS.

2.1 Energa En situacin de enfermedad las necesidades calricas de las personas varan y pueden ser estimadas a travs de: Calorimetra Indirecta. Frmulas que estiman el gasto energtico basal. Estimacin de caloras considerando el estrs metablico.

Clculo de Gasto Energtico Basal (GEB) Ecuacin para Estimar Gasto Energtico Total (GET) GET (Kcal/da) = GER x Factor actividad x Factor de estrs (Ref: Long et al., 1979) Factores de Actividad Actividad Factor Actividad Reposo absoluto (en cama) 1,2 Reposo relativo (ambulatorio) 1,3 (Ref: Adaptado de Ireton-Jones, 1992 por Malone, 2002) Factor de Correccin por Factor Estrs Estrs o Lesin Desnutricin sin estrs Ciruga no complicada Trauma Mltiple *Cncer Sepsis Sndrome de respuesta Inflamatoria Sistmica Gran quemado Trauma Craneoenceflico (Ref: Adaptado de Ireton-Jones, 1992 por Malone, 2002) (*Ref: Adaptado de FELANPE TNT; Versin 2.0, 2003)

Factor de Estrs 0,85 1,05 1,15 1,4 1,10 1,30 1,20 1,40 1,5 1,5 1,3

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Estimacin de Caloras Situacin/Condicin Estable Prdida de Peso Mantenimiento de Peso Ganancia de Peso Ciruga Electiva Politrauma Sepsis (Ref: Ferrannini, 1988; Patio, 2000) 2.2. Protenas

Kilogramos de Peso Corporal (Kcal/Kg) 20 - 22 20 - 25 25 - 30 30 -35 32 35 - 40 25 - 30

En un sujeto adulto sano, las recomendaciones de protenas se estiman de 0,6 a 0,8g/kg/da. En estados patolgicos los requerimientos aumentan, pudiendo ser estimados en relacin al NUU (Nitrgeno Urico Urinario) NUT (Nitrgeno Urinario Total) excretado. Gasto Energtico estimado segn Excrecin de Nitrgeno Ureico Grado de estrs Metablico Sin stress Leve Moderado Severo *Nitrgeno Ureico Urinario (NUU) 15 g/da **Gramos de protenas requeridos (gr de protenas/kg de peso/da) 0,8 1,0 1,0 1,5 1,5 2.0 2,0

*Ref: Mora 1999 ** Adaptado CINC FELANPE: 2000 FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL VA ORAL O SONDA Para efectos de esta Norma la nutricin enteral comprende el aporte de nutrientes entregados a cualquier porcin del tubo digestivo; esto puede ser mediante el uso de la va oral a travs de una frmula lctea, o bien, por medio de una sonda con una frmula enteral. El empleo de frmulas enterales, a travs de, sondas de intubacin, presenta para ciertas condiciones de salud, innumerables ventajas, algunas de las cuales se describen a continuacin: Mantiene la estructura y funcin gastrointestinal intacta (trofismo intestinal) Mantiene o restablece la inmunidad del husped. Favorece los procesos fisiolgicos y metablicos normales. Disminuye la translocacin bacteriana. Presenta menos complicaciones que la Nutricin Parenteral. Se puede administrar en forma combinada con Nutricin Parenteral. Permite otorgar soporte nutricional a pacientes que por su condicin no pueden, o rechazan la alimentacin por va oral.

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Permite complementar ingesta inadecuada o aumento de demandas nutricionales difciles de satisfacer slo por va oral.

No obstante lo anterior, la nutricin enteral va sonda debe iniciarse luego, de haber determinado la funcionalidad del aparato digestivo. CRITERIOS PARA INDICACIN DE NUTRICIN ENTERAL: Tracto gastrointestinal funcionante. Estabilidad hemodinmica. Paciente en riesgo de desnutricin o con desnutricin, que puede alimentarse, pero no logra cubrir sus requerimientos nutricionales por va oral. Trastornos neuromotores que impiden la deglucin y requieran sonda Los beneficios de la nutricin enteral (NE) superan los riesgos derivados de la desnutricin y sta mantiene o mejora la calidad de vida del paciente. SITUACIONES CLNICAS QUE REQUIEREN NUTRICIN ENTERAL: 1. Pacientes con alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que requieren sonda por cursar con afagia o disfagia severa: 1.1.- Tumores de cabeza y cuello 1.2.- Tumores del aparato digestivo (esfago, estmago) 1.3.- Ciruga otorrinolaringolgica y mxilofacial 1.4.- Estenosis esofgica no tumoral. 2.- Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la deglucin o el trnsito y que requieran sonda: 2.1.-Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa: Esclerosis mltiple Esclerosis lateral amiotrfica Sndromes miasteniformes Sndrome de Guillan-Barr Secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del sistema nervioso central. Retraso mental severo Procesos degenerativos severos del sistema nervioso central Accidentes cerebrovasculares Tumores cerebrales Parlisis cerebral Coma neurolgico

2.2.- Trastornos severos de la motilidad intestinal. Pseudo obstruccin intestinal Gastroparesia diabtica.

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3.-Pacientes con requerimientos especiales de energa y/o nutrientes: 3.1.-Sndromes de mala absorcin severa: 3.2.-Sndrome intestino corto severo 3.3.-Diarrea intratable de origen autoinmune 3.4.-Linfoma 3.5.-Esteatorrea postgastrectoma 3.6.-Insuficiencia respiratoria 3.7.-Insuficiencia cardiaca 3.8.-Insuficiente renal 4.- Situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa. 4.1.-Carcinoma de pncreas 4.2.-Reseccin pancretica amplia 4.3.-Insuficiencia vascular mesentrica 4.4.-Amiloidosis 4.5.-Esclerodermia 4.6.-Enteritis eosinoflica 4.7.-Intolerancias digestivas a grasas. Enfermedad de Swaschman Linfangiectasia intestinal Deficiencia primaria de apolipoprotena B

4.8.- Enfermedades peroxisomales hereditarias 4.9.-Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o transplante. 4.10.-Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn 4.11.-Caquexia neoplsica por enteritis crnica secundaria a tratamiento quicio y/o radioterapia 4.12.-Patologa mdica infecciosa que se comporta como malabsorcin severa: ej. SIDA 4.13.- Fibrosis qustica 4.14.-Fstulas enterocutneas de bajo dbito CONTRAINDICACIONES Hay una serie de situaciones clnicas en las cuales est contraindicado utilizar nutricin enteral 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hemorragia digestiva aguda. Hipermesis persistente no controlada farmacolgicamente. Fstulas a nivel medio del intestino delgado de alto dbito. Pancreatitis aguda severa, hemorrgica, necrotizante, fase inicial. Ileo paraltico Obstruccin intestinal. Perforacin intestinal Alteraciones de la motilidad o absorcin que impidan la nutricin enteral.

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La seleccin de vas de acceso y mtodos de administracin se encuentran en Algoritmo N1Algoritmo N 1

SELECCIN VAS DE ACCESO Y MTODOS ADMINISTRACINNUTRICIN ENTERAL

La Va Oral permite cubrir los Requerimientos Nutricionales? SI NO

Administracin Va Oral

Administracin Por Sonda

La administracin prevista es < 6 semanas? S Sonda Naso gstrica o Naso yeyunal NO

Ostoma

S

Antecedentes de R.G.E.? Bronco aspiracin previa ? Comp. Neurolgico?

NO

Infusin Post Pilrica

Infusin Gstrica

Intolerancia ? S NO Infusin Intermitente en Bolos

(Ref :Adaptado RNC, Vol XIII N 2004) 3,

Infusin Continua Con BIC

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Sistema de Administracin de Frmulas Enterales: Para la administracin de frmulas enterales, puede emplearse un sistema abierto o cerrado. Ello ser determinado por el Comit Alimentacin y Nutricin (CAN) y su respectiva Unidad de Asistencia Nutricional en los establecimientos de mayor complejidad. El sistema cerrado brinda mayor garanta de calidad nutricional y seguridad microbiolgica, ya que, no requiere ser manipulado previa a su infusin. El sistema de administracin abierto, implica manipulacin previa, por lo que, exige la aplicacin de buena prcticas de fabricacin (BPF o GMP). La flexibilidad de este sistema, permite reconstituir frmulas a diferentes concentraciones para cubrir los requerimientos nutricionales del paciente. El sistema de administracin cerrado corresponde a frmulas enterales listas para ser administradas conocidas como RTH o RTU), (Ready to Hang/Use), elaboradas industrialmente, estriles, acondicionadas en un envase hermticamente cerrado, que permite su conexin al equipo de infusin sin mayor riesgo sanitario. En la administracin de la NE se deben considerar: Mtodo de administracin (Anexo 3) Tcnica de la misma (Anexo 3) Incompatibilidad o interaccin nutriente(s) y frmaco(s) (Anexo 4)

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CLASIFICACIN DE LAS FRMULAS ENTERALES: Las clasificaciones de frmulas enterales se basan en diferentes consideraciones: balance nutricional, densidad calrica; osmolalidad, presentacin, origen de los nutrientes, forma qumica de los nutrientes y caractersticas fisicoqumicas. CLASIFICACIN: 1. SEGN BALANCE NUTRICIONAL 1.1 Normoproteicas 1.2 Hiperproteicas 1.3 Frmulas Especiales 1.4 Frmulas especficas (adaptadas a las necesidades metablicas especiales) 1. Insuficiencia renal 2. Insuficiencia respiratoria 3. Insuficiencia heptica 4. Diabetes, otras 1.5 Frmulas inmunomoduladoras (frmaco-nutriente): suplementan cantidades variables de AAR, arginina, glutamina, nucletidos, cidos grasos omega 3 fibra diettica. 2. SEGN LA DENSIDAD CALRICA 2.1 Estndar 2.2 Concentradas 2.3.Diluidas 3. SEGN LA OSMOLALIDAD 3.1 Isotnicas ( Entre 300 y 350 mOsm/Kg) 3.2 Moderadamente hipertnicas (Entre 350 y 550 mOsm/Kg) 3.3 Hipertnicas (Mayor de 550 mOsm/Kg) 4. SEGN LA FORMA DE PRESENTACIN 4.1 Frmulas lquidas (sistema abierto o cerrado) 4.2 Frmulas en polvo (sistema abierto) 5.- SEGN LA FORMA QUMICA DE LOS NUTRIENTES. 5.1 Frmulas Polimricas o Bsicas 5.2 Frmulas Oligomricas o semielementales 5.3 Frmulas Monomricas o elementales 5.4 Frmulas Modulares 6.- SEGN CARACTERSTICAS FSICO QUMICAS: Polimricas Isotnicas Polimricas con alto contenido de Nitrgeno Suplementada con fibras Concentradas Hipercalricas Parcialmente Hidrolizadas Parme 6.6 Con Aminocidos Libres A fin de optimizar el funcionamiento de SEDILE/CEFE y minimizar los riesgos sanitarios se deber estandarizar las frmulas a producir.

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A continuacin se especifican caractersticas de las frmulas enterales, que se clasifican segn la forma Qumica de los Nutrientes y segn las caractersticas Fsico Qumicas. CARACTERISTICAS QUMICAS DE LAS FORMULAS Las frmulas ms empleadas, corresponden a las clasificadas segn la forma qumica de los nutrientes cuya definicin se describe a continuacin: 1.- FRMULAS POLIMRICAS O BSICAS (nutrientes intactos) Contienen macronutrientes, alto peso molecular y osmolalidad relativamente baja. Esto requiere de la capacidad proteoltica y lipoltica del tubo digestivo; son de aceptable palatibilidad y se indican en pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva. Entre las principales se encuentran las siguientes frmulas polimricas: Normoproticas Normocalricas Hipercalricas Con o sin fibra Hiperproticas 2.-OLIGOMRICAS O SEMIELEMENTALES: Contienen macronutrientes parcialmente digeridos o hidrolizados; las protenas se presentan como oligopptidos (2-6 aminocidos) o como aminocidos libres; los carbohidratos como polmeros de glucosa y los lpidos como cidos grasos de cadena media. Estas frmulas presentan mayor osmolalidad y escasa palatibilidad. Entre los principales tipos: Peptdicas: Normoproteicas Hiperproteicas Polisacridos de glucosa cidos grasos poliinsaturados 3.- ELEMENTALES: Son mezclas con nutrientes listos para ser absorbidos: aminocidos libres, carbohidratos en forma mono u oligomricos, triglicridos de cadena media (TCM) y cidos grasos esenciales. Estas frmulas poseen elevada osmolalidad y nula palatibilidad. 4.- MODULARES: Son frmulas que contienen slo un nutriente. La adicin de estos mdulos a una frmula permite modificar su composicin. Proteicos: Protena entera (caseinato de calcio, sodio, protena de soya, lactoalbumina) Carbohidratos: maltodextrina Lipdicos: triglicridos de cadena media. Vitaminas y minerales.

CARACTERSTICAS FISICO-QUMICAS DE FRMULAS POLIMRICAS:

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1.- ISOTNICAS Isotnicas: Densidad calrica: Protenas: Carbohidratos: Lpidos:

300 350 mOsm/kg de agua Menor o igual a 1 kcal/ml 10 - 15% del total de caloras (protena aislada de soya, casena). 50 - 60% del total de caloras (maltodextrina) 25 - 35% del total de las caloras (LCT, LCT/MCT).

2.- CON ALTO CONTENIDO DE NITRGENO Hipertnicas Densidad calrica: Protenas: Carbohidratos Lpidos: 350 - 750 mOsm/kg de agua 1,0 - 2,0 kcal/ml mayor de 18% del total de caloras 50 - 60% del total de caloras (complejos) 25 - 35% del total de caloras (LCT 100%)

3.-SUPLEMENTADAS CON FIBRA: Pueden ser Isotnicas hipertnicas; 300 - 550 mOsm/kg de agua. Fibra Polisacrido de soya y de maz, fructooligosacridos (FOS), celulosa, goma guar. Inulina: 5 - 20 g. de fibra/L de frmula. 4.-ALTA DENSIDAD ENERGTICA Hipertnica: Densidad calora: Protenas: Carbohidratos: Lpidos: 350 - 750 mOsm/kg de agua. 1,5 - 2,0 kcal/ml 18 20 % del VCT * 45 - 60% del VCT* 25 - 35% del VCT*

osmolalidad entre

5.- PARCIALMENTE HIDROLIZADAS: Protenas parcialmente hidrolizadas Isotnicahipertnica 300 - 750 mOsm/kg de agua. Protenas: Carbohidratos: Lpidos: Densidad calrica: 10 - 22% del VCT* (Dipptidos, Tripptidos) 48 - 66% del VCT* (complejos, disacridos) 13 - 30% del VCT* (cadena larga y media) 1,0 a 2 kcal/ml

*VCT= Valor calrico Total

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SELECCIN DE FRMULAS ENTERALES Para la eleccin de la frmula y va de administracin, se debe considerar la patologa del paciente, requerimientos nutricionales, estabilidad metablica y duracin de la terapia nutricional. Ver Algoritmo N 2 y grficos de acceso.Algoritmo n 2

Seleccin del Tipo de Frmula Enteral

Nutricin Enteral

Funcin Intestinal Comprometida? NO

S

Existe Disfuncin de rganos? NO S

Frmula Oligomrica o Frmulas Modulares

Frmula Polimrica

Frmula Especial

NO

Requerimientos Proteicos aumentados?

S

Frmula Polimrica

Frmula Polimrica Hiperproteica

NO

Requerimientos Calricos aumentados?

S

Frmula Polimrica NO

Existe tolerancia a Aumento de Volmen de FE?

S

Frmula Polimrica Hipercalrica

Frmula Polimrica

(Ref :Adaptado RNC, Vol XIII N 3. 2004)

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Corresponder emplear diferentes sitios de acceso en el tracto gastrointestinal dependiendo del tiempo de duracin del tratamiento y el riesgo de aspiracin. Las sondas nasogstricas para alimentacin suelen emplearse como un procedimiento intermedio para la instalacin definitiva de una sonda nasoentrica o para una ostoma.

ACCESO A CORTO PLAZO:

ACCESO A LARGO PLAZO:

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VI.