norma nacional, reglas, protocolos y procedimientos … · cia en los procedimientos de detección,...

MINISTERIO DE SALUD Y PREVISIÓN SOCIALUNIDAD NACIONAL DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

COORDINACIÓN NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Norma Nacional, Reglas,Protocolos y Procedimientos

para la Detección y Controldel Cáncer de Cuello Uterino

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Norma Boliviana de SaludNB - MSPS - 07 - 2001

BOLIVIA, 2002

Bolivia. Ministerio de Salud y Previsión Social. Componente deDetección y Control del Cáncer de la Mujer. Unidad Nacional deAtención a las Personas.“Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva”.La Paz, 2002ix, 55 p.

NORMA NACIONAL, REGLAS / PROTOCOLOS YPROCEDIMIENTOS PARA LA DETECCIÓN Y CONTROL DELCÁNCER DE CUELLO UTERINO / SALUD SEXUAL YREPRODUCTIVA

Segunda Edición Revisada

© 2002 MINISTERIO DE SALUD Y PREVISIÓN SOCIAL

Depósito Legal: Nº 4-1-1236-01

La edición de este documento ha sido posible gracias al apoyode la Cooperación Técnica Alemana en Bolivia – GTZ,Proyecto Salud Reproductiva Nacional (PN 95.2238.4-001).

La impresión de este documento ha sido posible gracias alapoyo de la Cooperación Técnica Alemana en Bolivia – GTZ,Proyecto Salud Reproductiva Nacional, Fondo de Poblaciónde las Naciones Unidas - UNFPA y de la Agencia Española deCooperación Internacional - AECI.

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud yPrevisión Social de Bolivia, siendo autorizada su reproduccióntotal o parcial a condición de citar la fuente y la propiedad.

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

��

� ��

Dr. Javier Torres Goitia CaballeroMinistro de Salud y Previsión Social

Dr. Oscar Larraín SánchezViceministro de Salud

Dr. Christian Fuentes GutiérrezDirector General de Salud y Seguros Públicos

Dr. Carlos Romero MichelJefe de la Unidad Nacional de Atención a las Personas

Dr. Víctor Conde AltamiranoCoordinador Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

Dr. Oscar Viscarra ZunaResponsable del Componente de Detección y Control del Cáncer de la Mujer

��

Dr. Víctor Conde AltamiranoCoordinador Nacional de Salud Sexual y ReproductivaUnidad Nacional de Atención a las Personas - MSPS

Dr. Oscar Viscarra ZunaResponsable Nacional del Componente deDetección y Control del Cáncer de la Mujer

Dr. Víctor Cuba OréAsesor PrincipalProyecto Salud Reproductiva Nacional - GTZ

��

Cooperación Técnica Alemana en Bolivia – GTZ,Proyecto Salud Reproductiva Nacional (PN 95.2238.4-001).

��

Wilbbor Rodríguez Lazo

��

Archivo PSRN - GTZ

��

� Dra. Ruth Calderón Sáinz - Ex-responsable Nacional Componente de Detección yControl del Cáncer de la Mujer

� Dra. Edith Claros Mercado - Sociedad Boliviana de Citología� Dr. Willy Mollinedo Martínez - Servicio de Oncología de la Caja Nacional de Salud� Dr. Oscar Viscarra Zuna - PSRN/GTZ - Sociedad de Ginecología y Obstetricia� Dr. Roberto Guardia - Sociedad Nacional de Patología� Dr. Rolando Peñaranda Rojas - Sociedad Nacional de Cancerología� Dr. José Luis Romero - SEDES La Paz� Dra. Gladys Pozo Veizaga - Pathfinder / Bolivia� Dr. Edgar León Nogales - Hospital Ginecoobstétrico «Jaime Sánchez Pórcel» de Sucre� Dr. Víctor Jiménez Álvarez - Distrito V / SEDES La Paz� Lic. Bertha Medrano de Torres - Distrito V / SEDES La Paz� Dra. Martha Barrientos Fernández. - Distrito I / SEDES La Paz� Dr. Alberto De la Gálvez Murillo - JHPIEGO / MNH

��

� Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecología. Filial La Paz

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

�� . ....................................................................................................................................................�

�� . ........................................................................................................................... �� . ................................................................................................................................................. �� . ................................................................................................................................................. ��

�� . ..................................................................................................................................... �� . ......................................................................................................................... �� . .................................................................................................................... �� . ........................................................................................................................ !

1. CARÁCTER DE LA NORMA ............................................................................................................... 202. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................................... 203. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................... 204. REGLAS .............................................................................................................................................. 20

4.1 De los derechos de la población y de la obligatoriedad en la prestación de servicios ................... 204.2 De las responsabilidades por niveles de gestión ......................................................................... 204.3 De las responsabilidades por niveles de atención ....................................................................... 214.4 Del sistema de referencia y contrarreferencia ............................................................................. 214.5 De la población programática ......................................................................................................... 214.6 De la población en riesgo ............................................................................................................ 214.7 Del método o técnica principal de detección ............................................................................... 214.8 De la frecuencia y periodicidad de las pruebas de detección ...................................................... 224.9 De la atención integral: detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento .................................... 224.10 De los sistemas de clasificación en la detección ......................................................................... 224.11 De los sistemas de clasificación para el estadiaje y tratamiento .................................................. 224.12 Del sistema de registro y notificación ...................................................................................... 224.13 De los indicadores programáticos ............................................................................................... 224.14 Del manejo de casos especiales ................................................................................................. 224.15 Del método de detección “Inspección Visual con Ácido Acético” ................................................ 224.16 De los protocolos y procedimientos ...................................................................................... 22

5. FUNCIONES DEL PERSONAL DE SALUD ........................................................................................ 23

5.1 Gestión y gerencia ...................................................................................................................... 235.2 Logística de suministros ............................................................................................................. 235.3 Atención integral ......................................................................................................................... 235.4 Información y comunicación social ............................................................................................. 235.5 Educación y capacitación ........................................................................................................... 235.6 Apoyo a la participación comunitaria .............................................................................................. 235.7 Registro, análisis e investigación ................................................................................................ 24

�� . ............................................................................................... �

1. PROTOCOLO PARA LA DETECCIÓN Y DESPISTAJE ...................................................................... 25

1.1 Propósito .................................................................................................................................... 251.2 Métodos y técnicas ..................................................................................................................... 251.3 Clasificación recomendada ......................................................................................................... 251.4 Confiabilidad de las lecturas realizadas en los laboratorios de citología ...................................... 261.5 Resultado esperado .................................................................................................................... 261.6 Población beneficiaria ................................................................................................................. 271.7 Prestador/proveedor ................................................................................................................... 271.8 Equipamiento mínimo ................................................................................................................. 271.9 Orientación ................................................................................................................................. 271.10 Conducta a partir del reporte de laboratorio ................................................................................. 271.11 Entrega de resultados a las usuarias .......................................................................................... 271.12 Registro ...................................................................................................................................... 271.13 Notificación ................................................................................................................................. 271.14 Procedimientos ........................................................................................................................... 27

��

2. PROTOCOLO PARA LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA ............................................................... 31

2.1 Propósito .................................................................................................................................... 312.2 Métodos y técnicas ..................................................................................................................... 312.3 Clasificación recomendada ......................................................................................................... 312.4 Usuaria ....................................................................................................................................... 312.5 Resultado esperado .................................................................................................................... 312.6 Prestador/proveedor ................................................................................................................... 312.7 Capacidad resolutiva mínima ...................................................................................................... 312.8 Orientación ................................................................................................................................. 312.9 Conducta .................................................................................................................................... 312.10 Registro ...................................................................................................................................... 312.11 Notificación ................................................................................................................................. 312.12 Procedimientos ........................................................................................................................... 32

3 PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN CLÍNICA Y EL ESTADIAJE ................................................. 34

3.1 Propósito .................................................................................................................................... 343.2 Métodos y técnicas ..................................................................................................................... 343.3 Clasificación recomendada ......................................................................................................... 343.4 Resultado esperado .................................................................................................................... 343.5 Usuaria ....................................................................................................................................... 343.6 Prestador/proveedor ................................................................................................................... 343.7 Capacidad resolutiva mínima ...................................................................................................... 343.8 Conducta .................................................................................................................................... 343.9 Orientación ................................................................................................................................. 343.10 Registro ...................................................................................................................................... 343.11 Notificación ................................................................................................................................. 343.12 Procedimientos ........................................................................................................................... 34

4. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO ............................................................................................ 37

4.1 Propósito .................................................................................................................................... 374.2 Métodos y técnicas ..................................................................................................................... 374.3 Resultado esperado .................................................................................................................... 374.4 Usuaria ....................................................................................................................................... 374.5 Prestador/proveedor ................................................................................................................... 374.6 Niveles de resolución .................................................................................................................. 374.7 Conducta .................................................................................................................................... 374.8 Orientación ................................................................................................................................. 394.9 Registro ...................................................................................................................................... 394.10 Notificación ................................................................................................................................. 394.11 Procedimientos ........................................................................................................................... 39

5. PROTOCOLO PARA EL SEGUIMIENTO ............................................................................................ 41

5.1. Propósito .................................................................................................................................... 415.2. Métodos y técnicas (estrategias) ................................................................................................ 415.3. Usuaria ....................................................................................................................................... 415.4. Prestador/proveedor ................................................................................................................... 415.5. Capacidad resolutiva mínima ...................................................................................................... 415.6. Conducta .................................................................................................................................... 415.7. Registro ...................................................................................................................................... 415.8. Notificación ................................................................................................................................. 41

��. . ................................................................................................................................................. "�

��#��. . ................................................................................................................................................. "�

��

��

Bolivia tiene una de las tasas de cáncer de cuello uterino más altas del mundo y lamás alta de América Latina. Aunque existe escasa información, podemos afirmar queel cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte de mujeres adultas ennuestro país; que cada día hay 8 nuevos casos y que diariamente mueren dos mujerespor esta causa. Todas las mujeres están en riesgo, pero más, aquellas que viven encondiciones de pobreza y marginalidad, porque además de tener menor acceso a losservicios, se suman factores de riesgo por sus propias condiciones de vida.

Pese a que se han incluido en el Seguro Básico de Salud, la detección, el diagnósticoy el tratamiento de las lesiones premalignas de cuello uterino, la cobertura en la detec-ción es muy baja, y los diferentes procedimientos que se realizan en los servicios hancontribuido muy poco a disminuir la alta prevalencia de los casos de cáncer.

Por ello, en cumplimiento de la estrategia de fortalecimiento de la capacidad resoluti-va de los servicios de salud del Plan Decenal de Control del Cáncer de Cuello Uterino,que impulsa el Gobierno Nacional, se ha elaborado la presente Norma; con el objetode estandarizar la actuación del personal de salud en la prevención, detección y trata-miento de las lesiones cancerosas de cuello uterino.

La Norma ha sido elaborada, en su primera edición entre los años 1998 y 2000, y enella han participado numerosos profesionales especializados y con amplia experien-cia en los procedimientos de detección, diagnóstico y tratamiento. La segunda ediciónrevisada, contiene algunos elementos de actualización técnica y fundamentalmente,componentes de apertura programática para mejorar los procesos de detección, enbusca de lograr coberturas efectivas que permitan la reducción en la prevalencia delcáncer de cuello uterino.

Esta segunda edición, ha sido revisada por organizaciones que forman parte de laAlianza de Lucha contra el Cáncer de Cuello Uterino, organismos de cooperacióninternacional, además del Colegio Médico y de Sociedades Científicas afines con latemática.

Esperamos que su utilidad se refleje en el aumento de coberturas y en el mejoramientode la calidad de la atención de los servicios, hacia las mujeres bolivianas que demandenel cuidado de uno de sus derechos fundamentales en salud, como es la prevención delcáncer de cuello uterino.

Dr. Javier Torres Goitia CaballeroMINISTRO DE SALUD Y PREVISIÓN SOCIAL

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

13Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos para la Detección y Control del Cáncer de Cuello Uterino

MSPS - UNAP

��

Atención integral: conjunto de actividadesde promoción, prevención y recuperación dela salud, ofrecidas de una sola vez o de for-ma secuencial y periódica, tanto en el ámbi-to de los establecimientos de salud que con-forman una red de servicios como en el dela familia o colectividad.

Barreras a los servicios: leyes o políticasnacionales o gubernamentales, prácticas oprocedimientos profesionales, requisitos ad-ministrativos u otros reglamentos oficiales yno oficiales que impiden que la gente recibalos servicios o por factores debidos a suedad, género, estado conyugal, paridad, si-tuación financiera, lugar de residencia, etc.

Calidad de los servicios: se refiere a un nú-mero de factores interrelacionados que in-cluyen el trato a los(as) usuarios(as), el al-cance de los servicios en la atención inte-gral y la oferta racional de orientación y ser-vicios en el Componente de Detección y Con-trol del Cáncer de la Mujer, incluida la prue-ba de Papanicolaou.

Cirugía ambulatoria: procedimiento quirúr-gico que no amerita hospitalización.

Componente: área específica de atenciónque define la estructura de servicios de unprograma. Ejemplo: detección del cáncer decuello uterino.

Consentimiento informado: se refiere alacto por el cual se acuerda recibir atenciónmédica o tratamiento, después de un proce-so de elección informada.

Ectopia: sufijo que significa «fuera de su lu-gar».

Edad fértil o reproductiva: etapa de la vidadel hombre y de la mujer durante la cual seposee la capacidad biológica de la reproduc-ción.

Especificidad del PAP: se refiere a la ca-pacidad de la prueba para identificar indivi-duos sanos en la población estudiada y ex-presarse como proporción (porcentaje) degente sana que cuando se somete a estudiotiene resultados negativos.

Factor de riesgo: característica o circuns-tancia personal, ambiental o social de los in-dividuos o grupos, asociada con un aumen-to en la probabilidad de ocurrencia de undaño.

ASCUS: Atipia de células escamosas designificado indeterminado

CEASS: Central de abastecimiento ysuministros

CIS: Carcinoma «in situ»DNA: Ácido desoxirribonucleicoENDSA: Encuesta Nacional de Demografía

y SaludFDA: Federación de Drogas y Alimentos

de los Estados UnidosIEC: Información, educación y

comunicaciónITS: Infección de transmisión sexualIVAA: Inspección visual con ácido acético

(del cuello uterino)LIE: Lesión intraepitelial escamosaLIEA Lesión intraepitelial escamosa de

alto gradoLIEB: Lesión intraepitelial escamosa de

bajo gradoMSPS: Ministerio de Salud y Previsión

SocialNIC I-II-III: Neoplasia intraepitelial cervical,

que de acuerdo al compromiso delepitelio cervical, puede serclasificada como I, II o III

OMS: Organización Mundial de la SaludOPS: Organización Panamericana de la

SaludPAP: PapanicolaouRM: Resolución MinisterialSEDES: Servicio Departamental de SaludSAL: Sistema de Administración

LogísticaSNIS: Sistema Nacional de Información

en SaludSSR: Salud Sexual y ReproductivaUNAP: Unidad Nacional de Atención a las

PersonasVPH: Virus del papiloma humano

Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos para la Detección y Control del Cáncer de Cuello Uterino14

MSPS - UNAP

Infección de transmisión sexual :enfermedad adquirida mediante el coito,intercambio de fluidos sexuales o contactode mucosas genitales.

Koilocito: célula intermedia-superficial congran halo claro perinuclear citoplasmático ynúcleos hipercromáticos agrandados.

Lesión escamosa de bajo grado :clasificación según el sistema BETHESDA,de las displasias del cuello uterino, queincluyen las displasias leves y las lesionesdebidas al virus del papiloma humano.

Lesión escamosa de alto grado: incluye lasdisplasias moderadas y severas. Conformese produce la transformación de carcinoma“in si tu” a microinvasor y francamenteinvasor, el cuadro citológico va haciéndosecada vez más abigarrado, con mayoresatipias y un fondo de aspecto necrótico.

Metaplasia: es la sustitución del epitelioglandular endocervical por otro de tipo es-camoso en respuesta a diversos estímulos(pH, endocrinos, trauma, inflamación, etc.).

Norma: documento, establecido por consen-so y aprobado por un organismo reconoci-do, que provee, para uso común o repetido,reglas, lineamientos o características paraactividades o sus resultados, garantizandoun óptimo grado de orden en un contextodado.

Programa: agregación organizada de servi-cios, actividades, técnicas, instrumentos yproyectos dirigidos al logro de objetivos de-finidos. Ejemplo: Programa Nacional de Sa-lud Sexual y Reproductiva.

Prueba de Papanicolaou (PAP): es un méto-do mediante el cual se realiza la detección decélulas neoplásicas malignas. En el caso delcuello uterino, consiste en extraer una muestrade células, de la unión escamo-columnar, y exa-minarla en el laboratorio para determinar la pre-sencia de células anormales. El procedimientotambién se llama citología exfoliativa o cervi-cal.

Reglas: Directrices que regulan el accionarde las personas de los diferentes niveles degestión y operativos (oferta) así como de lapoblación objetivo (demanda). Asigna fun-ciones y responsabilidades de acción. Defi-ne las características de la población objeti-vo.

Seguridad: estado en el cual el riesgo dedaños a personas o daños materiales estálimitado a un nivel aceptable.

Sensibilidad del PAP: se refiere a la capa-cidad de detectar mujeres con neoplasiacérvico-uterina (en quienes se realiza la prue-ba del Papanicolaou) y se expresa como laproporción (porcentaje) de mujeres con neo-plasia cérvico-uterina que tiene un frotis dePapanicolaou “positivo”.

Técnica: sistema, pericia, conjunto de pro-cedimientos de que se sirve una ciencia oarte. Habilidad para usar esos procedimien-tos.

Zona de transformación: es la zona demetaplasia entre el epitelio original escamosoy el endocervical, sitio donde se origina la ma-yoría de los carcinomas escamosos. Hay quetener en cuenta que la localización de la zonade transformación cambia gradualmente segúnla edad, avanzando cada vez más haciaendocervix. Durante la edad reproductiva estazona es distal al orificio cervical, por lo que esfácil obtener muestra. En la perimenopausia,en cambio, se retrae hacia el canal endocervical,siendo difícil obtener material representativo.La metaplasia, es tan común, que se conside-ra un proceso fisiológico normal.

Norma Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos para la Detección y Control del Cáncer de Cuello Uterino 15

MSPS - UNAP

��

El cuello uterino es una frontera de epitelios,uno plano (poliestratificado) y otro cilíndrico,que cambian a lo largo de la vida: con eldesarrollo, con el ciclo menstrual, con elembarazo, con el parto y con el posparto.Además, es una zona donde aun llegangérmenes del exterior y está sujeta a noxase inflamación.

Y por si esto fuera poco, el papiloma virus,que junto a otros factores, es capaz dedesencadenar una importante patología, elcáncer de cuello uterino.

El cáncer de cuello uterino es una enfer-medad asociada a muchos factoresetiológicos, pero quizá los más importan-tes son el virus del papiloma humano (VPH)y la acumulación de múltiples defectos delsistema inmune en el sitio del tumor.

Bolivia tiene una de las tasas de incidenciade cáncer de cuello uterino más altas delmundo y la más alta de América Latina.

El cáncer de cuello uterino es una de lascausas principales de muerte de mujeresen el país. Cada día se presentan 8 casosnuevos. Su incidencia es mayor en mujerespobres en edad productiva, afectando lacalidad de vida de sus familias y frenandoel desarrollo social de nuestro país.

Dada la magnitud que tiene la altaincidencia del cáncer de cuello uterino enla salud de las mujeres, su familia y lacomunidad, su atención sea constituido enuna prioridad de las políticas de salud.

Es indudable que la detección, eldiagnóstico y la erradicación de las lesionesprecursoras previenen el desarrollo delcáncer invasor de cuello uterino, por lo quees necesaria la realización de pruebas dePapanicolaou en servicio, en formasostenible, con coberturas por encima del80% para detectar y tratar el padecimientoen etapas iniciales. Esto generaría unimportante impacto en la morbimortalidadde la mujer.

El diagnóstico está ya clásicamenteestablecido hace muchos años y se basa enla citología, colposcopia, biopsia e histología.

Distintas células cervicales de aspecto normal (Un grannúmero de células son de tipo intermedio y superficial gran-de; la mayor parte son eosinófilos)

Displasia leve. Algunas células de las capas superioresdel epitelio escamoso son núcleos voluminosos, si bienexiste sólo una discreta desviación de la relación núcleo-citoplasma.

Displasia severa. Células de tipo parabasal son núcleosaumentados de tamaño y notable desviación de la rela-ción núcleo-citoplasma. La cromatina nuclear es muy laxay se encuentra distribuida de forma irregular.

Corresponde a este documento normalizarla aplicación de actividades, procesos,protocolos y procedimientos en la red deservicios, con el fin de estandarizar elproceso de detección y control del cáncerde cuello uterino, con calidad y oportunidad.


MSPS - UNAP

��

El cáncer de cuello uterino se inicia con lamultiplicación anárquica de células con ten-dencia invasora. Su etiología aún no ha sidoclaramente establecida, aunque hay eviden-cias de que la acción del Virus del PapilomaHumano tiene un importante rol etiológico,a través de algunas cepas o tipos cancerí-genos (16, 18, 31 y 45). Las alteraciones,en un alto porcentaje, se desarrollan a nivelde la unión escamo-columnar o zona detransformación (Ver figura 1).

En la historia natural del cáncer del cuellouterino, éste pasa por alteraciones que vandesde la Lesión intraepitelial (LIE) hasta elcáncer invasor, en un período que dura entre10 y 20 años. De ahí que la prevenciónsecundaria, a través de la citología cervical,comúnmente conocida como “PAP”, cobraun importante rol, sobre todo por susensibilidad y especificidad.

La “sensibilidad” de la citología cervical serefiere a la capacidad de detectar mujerescon neoplasia cérvico-uterina en elprocedimiento de detección y se expresacomo proporción (porcentaje) de mujerescon neoplasia cérvico-uterina que tienen unfrotis de Papanicolaou “positivo”.

La sensibilidad del PAP es (de acuerdo adiferentes estudios) de 80 - 87%, lo quesugiere que 13 - 20% de las mujeres objetode estudio con citología cervical y frotisinterpretados como negativos, de hecho,tienen alteraciones celulares.

La “especificidad” de la citología cervicalse refiere a la capacidad de la prueba paraidentificar individuos sanos en la poblaciónestudiada y expresarse como proporción(porcentaje) de gente sana que cuando sesomete a estudio tiene resultadosnegativos.

La especificidad de la citología cervical es decasi 99.8%, lo que sugiere que menos del0.2% de las veces, la prueba da un informe“falso positivo”. Son causa de informes falsospositivos de frotis cervicales el error deinterpretación en presencia de cervicitissevera, reparación, radiación o quimioterapia,así como interpretación de la metaplasia comoLIE o carcinoma, embarazo o el uso dealgunos medicamentos.

La excelente especificidad es el argumentoque apoya al Papanicolaou como métodoideal de rastreo o detección.

HISTORIA NATURAL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO

Sucesión típica de los fenómenos en la historia natural del carcinoma de cuello uterino.FUENTE: La detección citológica en la lucha contra el cáncer cérvico uterino: directivas técnicas. OMS, Ginebra, 1988

3 - 8 AÑOS 10 - 15 AÑOS 10 - 15 AÑOS

CARCINOMAINVASOR

AVANZADO DECUELLOUTERINO

DISPLASIASEVERA

CARCINOMAIN SITU

CANCERMICRO INVASOR

MUJERSANA

DISPLASIALEVE

DISPLASIAMODERADA


MSPS - UNAP

Debe tenerse en cuenta que en un 60 a 70%las lesiones de bajo grado regresan a suestado normal sin tratamiento alguno, enespecial en mujeres menores de 30 años.Por otro lado, debe mencionarse que, enmujeres posmenopáusicas, el Papanicolaoutiene una sensibilidad menor que en mujeresen edad fértil, debido a los cambioshormonales que se producen en el tejido yanatomía del cuello uterino.

Dadas las características epidemiológicasdel cáncer de cuello uterino y la escasacobertura en la detección y tamizaje, comoprimera fase, se realizará la pruebacitológica de detección a todas las muje-res desde el inicio de sus relaciones sexua-les con especial énfasis en aquellas quenunca se han realizado una prueba o lasque presentan factores de riesgo. En unasegunda fase se considerarán criterios decosto/beneficio para restringir la poblaciónprogramática. (Ver cuadro No. 1)

CUADRO No. 2

Disminución potencial de la tasaacumulativa de cáncer cervical deacuerdo a la frecuencia de las pruebasde detección

Frecuencia Disminuciónde la prueba potencial dede detección la tasa acumulativa

1 año 93%2 años 93%3 años 91%5 años 84%

10 años 64%

Detección de todas las mujeres entre 35 y 64 años a las quepreviamente se las haya sometido al menos a un examen dedetección con un resultado negativo.Adaptado de IARC, 1986.

El antecedente de no haberse realizado nun-ca una prueba citológica, o los factores de ries-go mencionados, son los que deben orientaren la focalización del programa de prevención.

Un elemento importante a tomar en cuentaes el espaciamiento de las citologías. Deacuerdo con investigaciones realizadas porla Agencia Internacional de Investigación enCáncer (IARC), la reducción de mortalidades muy similar con una citología anual, comocada tres años. (Ver cuadro No. 2)

FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES

Centro de SaludLaboratoriocitológico

Anatomíapatológica

Ginecología

PAP(-)

PAP(+)

En caso de ser primer PAP (-), controlal año; en caso de persistir la

negatividad, control cada tres años

Patológicacervical

Oncología

CUADRO No. 1

Entre los factores de riesgo más impor-tantes están:

� Edad temprana de inicio de relacionessexuales,

� Múltiples parejas sexuales (femeninas omasculinas),

� Infecciones ginecológicas a repeticiónespecialmente de tipo viral,

� Nivel socio económico bajo,� Multiparidad,� Tabaquismo,� Malnutrición,� Estados de inmuno-depresión, y� Mujeres que nunca se han realizado una

citología.

La salud y el bienestar de las personasconstituyen elementos centrales en lacalidad de vida a la que la sociedad modernaaspira. Representan la mejor de lasinversiones productivas y constituyen uno delos derechos fundamentales reconocidos pornuestra Carta Magna y por la Carta de losDerechos Humanos. Ambas condicionesnecesitan de la responsabilidad compartidaentre las personas, la familia, la comunidad,la sociedad y el Estado.


MSPS - UNAP

aquel entonces se contó con normas y pro-cedimientos para regular toda la actividadde prevención, tanto el conocimiento comosu aplicación fueron siempre muy limita-dos a nivel operativo; la imprecisión deldenominador poblacional, al realizarse laspruebas, no permitió establecer coberturas.

En 1992, en el contexto de las Normas Na-cionales para la Atención al Niño, al Esco-lar, al Adolescente y a la Mujer, se formula-ron importantes orientaciones normativasrelacionadas con la detección y control delcáncer de cuello uterino y mamario. En1996, dentro del esfuerzo normativo de laNorma Boliviana de Salud NB-SNS-01-96,se instruyó el procedimiento para la «reco-lección de citología cérvico-uterina (PAP)».

Recientemente, el Seguro Básico de Salud,que fuera creado por Decreto Supremo No.

��

El Programa Nacional de Salud Sexual yReproductiva 1999 - 2002, que fueraoficialmente aprobado mediante ResoluciónMinisterial Nº 0134 del 31 de marzo de 1999,recoge los acuerdos y compromisosasumidos en la Conferencia Internacional dePoblación y Desarrollo. En el marco de estedocumento se desarrolla el Componente deDetección y Control del Cáncer de la Mujer,que busca mejorar el grado de informacióny educación de la población, en especial delas mujeres, para promover la detecciónprecoz y el tratamiento oportuno de laslesiones premalignas y el cáncer.

El cáncer del cuello uterino ocupa el primerlugar entre todos los tipos de cáncer queafectan a la mujer boliviana; el segundo lugarestá ocupado por el cáncer de mama.

Los datos del Registro de Cáncer de La Pazy El Alto, muestran tasas de incidencia demorbilidad por cáncer de cuello uterino de151.4/100.000 mujeres comprendidas entrelos 35 y 64 años de edad. Estos datos fueronpublicados para el quinquenio 1988 - 1992,aunque un informe del quinquenio 1978 -1982 mostraba tasas de incidencia similares(154 por 100.000 mujeres del mismo grupoetáreo).

En el año 1984 se iniciaron las actividadesde detección temprana del cáncer de cue-llo uterino en el país. En aquel entonces, elprograma se inició en áreas urbanas ex-tendiéndose posteriormente a áreas rura-les, con excepción de Cobija. Si bien en


MSPS - UNAP

25265 del 31 de diciembre de 1998, haincorporado la detección y tratamiento delcáncer de cuello uterino como parte de lasprestaciones para la población. Este hechopermitirá mejorar la detección y tratamientode lesiones precancerosas o cáncer “insitu”. Con el paso del tiempo las nuevascohortes de mujeres en riesgo disminuirán,lo que favorecerá la reducción en laincidencia de la enfermedad.


MSPS - UNAP

��

�� $��

El presente documento constituye uncuerpo normativo de aplicación obligatoriaen el Sistema Nacional de Salud para lasactividades de detección y tratamiento delcáncer de cuello uterino.

Este documento normativo contiene un con-junto de reglas, lineamientos y característi-cas destinadas a uniformar el desempeñodel equipo de salud para mejorar la calidadde atención y hacer comparables los resul-tados, a establecer bases técnicas y legalesde respaldo, tanto para el desempeño delequipo de salud, como para garantizar a laspersonas una atención segura y de calidad,a asignar responsabilidades por niveles deatención, e identificar los parámetros paradar inicio a las actividades de auditoria mé-dica y formulación de políticas.

� ��%��

Contribuir a reducir la morbilidad y morta-lidad por cáncer de cuello uterino, a travésde la detección precoz y el tratamiento delesiones premalignas y cáncer en mujeresbolivianas.

�� %��

3.1 Fortalecer la capacidad de respuestay garantizar los estándares de calidadde la red de servicios mejorando lacapacidad técnica del recurso huma-no e implementando equipamientosuficiente para realizar la detección,diagnóstico y tratamiento.

3.2 Implementar un sistema de vigilanciaepidemiológica activa del cáncer decuello uterino, disminuyendo el tiempode latencia entre la toma y entrega deresultados de citología y realizando labúsqueda activa de casos positivos.

3.3 Disminuir las oportunidades perdidaspara la detección de cáncer informan-do y ofertando servicios de deteccióna toda mujer que asiste a cualquierservicio de salud.

3.4 Informar y promover en la población elejercicio de sus derechos de salud y de-rechos sexuales reproductivos, especial-mente los referidos a la detección del cán-

cer del cuello uterino y el tratamiento delas lesiones preneoplásicas, en el marcodel Seguro Básico de Salud.

"� ��

4.1 De los derechos de la población yde la obligatoriedad en la prestaciónde servicios

Las mujeres de Bolivia tienen el derecho aprestaciones de salud que permitan la de-tección precoz del cáncer de cuello uterino.

El Sistema Nacional de Salud tiene la obli-gación de asegurar la aplicación de la pre-sente Norma y garantizar la prestación deservicios de calidad para la detección y con-trol de esta patología, a través del SeguroBásico de Salud.

4.2 De las responsabilidades por nive-les de gestión

El Ministerio de Salud y Previsión Social,en el marco de la descentralización, definelos siguientes niveles de gestión responsa-bles de efectivizar los derechos de las usua-rias en relación con la detección y controldel cáncer de cuello uterino:

� La Unidad Nacional de Atención a lasPersonas, a través del Componente deDetección y Control del Cáncer de la Mu-jer, responsable de:

� La aplicación de la política y norma anivel nacional.

� La programación nacional.� El apoyo técnico a demandas de los

Servicios Departamentales de Salud.� La supervisión en la utilización y cum-

plimiento de la Norma.� La sistematización de la información

nacional.� La investigación.

� Los Servicios Departamentales de Salud,a través de los Responsables Regionalesde SSR, responsables de:

� La programación departamental.� La existencia y funcionamiento de los

recursos humanos especializados.� La logística de insumos para el Com-

ponente.


MSPS - UNAP

� La adecuación de la red departamentalpara asegurar el flujo de actividades.

� La agilización del reporte radial de loscasos de citología positivos a losestablecimientos de salud.

� El funcionamiento del sistema dereferencia y contrarreferencia

� La sistematización de la información.� El control de calidad de los procesos,

en aplicación de la política y norma.

� Las Redes de Servicios y los DILOS,responsables de:

� La programación local.� La operacionalización de los planes

de detección y control a través de lared de establecimientos de salud.

� La agilización del reporte radial de loscasos de citología positivos a losestablecimientos de salud.

4.3 De las responsabilidades por nive-les de atención

En el sector salud, en correspondencia consu nivel de complejidad y capacidad reso-lutiva, asumen responsabilidades en laatención a la población programática:

� El primer nivel, a través de la red de es-tablecimientos de salud (puestos, cen-tros y hospitales), responsable de:

� La toma de muestras.� Referencia de casos sospechosos.� Seguimiento y atención a usuarias tra-

tadas (contrarreferidas).� La búsqueda activa de casos positivos

� El segundo nivel, a través de los hospi-tales de segundo nivel o que alberganCentros de patología cervical, responsa-ble de:

� Colposcopia (pacientes referidas).� Biopsia (en caso necesario).� El tratamiento de casos no complica-

dos (LIE).

� El tercer nivel, a través de los hospitalesespecializados y laboratorios de citopa-tología, responsable de:

� La lectura citológica de las muestras� La confirmación diagnóstica de casos

sospechosos.

� El control de calidad del segundo nivel� El estadiaje clínico-quirúrgico de ca-

sos confirmados.� El tratamiento especializado en ser-

vicios de ginecología (hasta el cáncer«in situ») y en servicios de oncología(en caso de lesiones mayores).

4.4 Del sistema de referencia y contra-rreferencia

La detección y control del cáncer de cue-llo uterino será posible mediante un efi-caz sistema de referencia y contrarrefe-rencia al interior de los diferentes depar-tamentos del país.

Éste tendrá en consideración lo siguiente:

� Para la lectura de las muestras:

La red de establecimientos del primer nivelrefiere las muestras a los laboratorios decitología de referencia. Éstos envían losinformes o resultados citológicos al primernivel.

� Para la confirmación diagnóstica y tra-tamiento:

La red de establecimientos de primer nivelrefiere a las usuarias con resultadosospechoso a los servicios de ginecologíay patología cervical en los hospitales desegundo o tercer nivel (ginecología uoncología). Una vez que el diagnóstico seaconfirmado, se realizará el tratamiento oestadiaje clínico (lo que corresponda). Unavez tratada la usuaria será contrarreferidaal servicio de salud de origen, paraseguimiento.

� Para el seguimiento de las usuarias:

El primer nivel de atención realizará elcontrol de usuarias tratadas o en control,siguiendo las recomendaciones del ser-vicio de salud que realizó el tratamiento.

Inmendiantamente se conoce sobre uncaso positivo, el laboratorio de citologíainformará al establecimiento y al respon-sable del programa de salud sexual yreproductiva del SEDES por radio parainiciar la búsqueda activa. El informe es-crito seguirá el curso regular.


MSPS - UNAP

4.5 De la población programática

Dadas las escasas coberturas y el lento avan-ce realizado para disminuir la alta incidenciadel cáncer de cuello uterino, en la primerafase se considerará como población objeti-vo a todas las mujeres, con especial énfasisa quienes tengan otros factores de riesgo.

4.6 De la población con mayor riesgo

Constituyen población con mayor ries-go, las usuarias con los siguientes ante-cedentes:

� Inicio de relaciones sexuales a edad tem-prana.

� Múltiples parejas sexuales (de la mujer ode su pareja).

� Infecciones ginecológicas a repetición, es-pecialmente de tipo viral.

� Nivel socio-económico bajo.� Multiparidad.� Tabaquismo.� Malnutrición.� Estados de inmunodepresión.

4.7 Del método o técnica principal dedetección

La principal prueba de detección del cán-cer de cuello uterino será la Prueba delPapanicolaou.

4.8 De la frecuencia y periodicidad delas pruebas de detección

En usuarias con citología normal (doscitologías negativas anuales), la periodicidadde la prueba de detección será cada tres años.

4.9 De la reducción de oportunidadesperdidas

El personal de salud deberá preguntar, in-formar y realizar la prueba de PAP a todamujer que consulta en los servicios decualquier nivel de atención, ya sea por cau-sa ginecológica, obstétrica o cualquierotra.

4.10 De la atención integral: detección,diagnóstico, tratamiento, segui-miento

Se debe enfatizar la búsqueda de mujeresque nunca antes se realizaron una citología.

4.11 De los sistemas de clasificación enla detección

El laboratorio de citología deberá estructurarel Informe Citológico de las muestras dePapanicolaou, de acuerdo a los siguientesparámetros principales de la Clasificación deBethesda:

� Calidad de la muestra o frotis (satis-factorio, subóptimo, insatisfactorio).

� Presencia de infección/inflamación.� Anormalidades de las células epiteliales:

lesiones de bajo grado (condiloma y NICI); lesiones de alto grado (NIC II, III y CIS)

� Diagnóstico de cáncer.� Miscelánea.

4.12 De la calidad del citodiagnóstico

Todas las citologías informadas como po-sitivas deben ser revisadas por elcitopatógolo. Diariamente debe realizarseuna relectura del 5% de citopatologías ne-gativas tomadas al azar.

4.13 De los sistemas de clasificaciónpara el estadiaje y tratamiento

En el manejo de los casos con confirma-ción diagnóstica se utilizará la ClasificaciónUICC/FIGO/TNM para el estadiaje clínicoquirúrgico, previo al tratamiento.

4.14 Del sistema de registro y notifi-cación (ver los anexos 3,4,5 y 6)

� Del sistema de registro nacional

Bajo la coordinación del Componente, sedesarrollará un sistema de informaciónque recolecte información relevante so-bre la aplicación de la presente Norma anivel nacional, complementando la infor-mación obtenida a través del SNIS.

� Del sistema de registro departamental

Los responsables regionales de SSR delos SEDES llevarán un registro consoli-dado de los Informes de Resultados dePapanicolaou procesados por los labora-torios de citología y registrarán los casosdiagnosticados de los diferentes servi-cios especializados, en el ámbito de sucompetencia (cruzando información conaquella reportada por el SNIS).


MSPS - UNAP

� Del sistema de registro distrital

Los equipos de gestión de los Distritos deSalud consolidarán la información de lascitologías positivas y los casos diagnosti-cados de las respectivas áreas y sectores.

4.15 De las líneas programáticas

� Detección.� Diagnóstico.� Tratamiento.� Seguimiento.� Impacto.

4.16 Del manejo de casos especiales

En los servicios especializados en los quese realice el diagnóstico y manejo, se pondráespecial atención a casos de usuariasembarazadas, usuarias sin paridad satis-fecha y usuarias perimenopáusicas.

4.17 Del método de detección “Inspec-ción Visual con Ácido Acético”

El método de Inspección Visual con ÁcidoAcético (IVAA) podrá ser aplicado bajo condi-ciones de investigaciones operativas, com-plementario al desarrollo del programa regu-lar mediante la Prueba del Papanicolaou.

Se realizará como prueba de detección porpersonal de salud capacitado, en servicioscon bajas condiciones de accesibilidad a la-boratorios de citodiagnóstico, previa autori-zación de los Niveles Nacional Departamen-tal.

4.18 De los protocolos y procedi-mientos

Los protocolos de la presente Norma tendránla siguiente estructura:

� Propósito.� Métodos y técnicas.� Clasificación.� Resultado esperado.� Paciente/usuaria.� Prestador/proveedor.� Capacidad resolutiva mínima.� Orientación.� Registro.� Notificación.� Procedimientos.

��

��

Las funciones del personal de salud se pre-cisarán en correspondencia con el nivelprofesional y cargo: gestión y gerencia, lo-gística de suministros, atención integral,información y comunicación social, educa-ción y capacitación, apoyo a la participa-ción, y registro, análisis e investigación.

5.1 Gestión y gerencia

� Identificar población programática.� Establecer convenios con instituciones

de otros sectores para asegurar la remi-sión, monitoreo y seguimiento de pacien-tes.

� Establecer convenios con establecimien-tos de mayor complejidad y capacidad re-solutiva para la referencia de casos cuyodaño así lo requiera.

� Programar la dotación de formularios deregistro y material de IEC del Componen-te a la red de servicios.

� Programar el desarrollo de actividadespreventivo-promocionales en correspon-dencia con las reglas y protocolos conte-nidos en el presente documento.

� Programar la capacitación y reciclaje delpersonal institucional para garantizar unaatención de calidad.

� Programar actividades de comunicaciónsocial para optimizar la información, edu-cación y comunicación.

� Supervisar, hacer seguimiento y evaluar eldesarrollo de las actividades y el cumpli-miento de la programación y de los planes,en el marco del Seguro Básico de Salud.

5.2 Logística de suministros

� Programar anualmente la dotación deinsumos y reactivos para el Componente.

� Apoyar la programación y adquisición deinsumos y reactivos para el Componente,en el marco del SBS.

� Organizar la recepción, almacenamiento,reempaque y procesamiento de pedidos(requisición/asignación).

� Organizar la distribución de reactivos einsumos del Componente dentro de la redde laboratorios y establecimientos de salud.

� Realizar seguimiento y mantenimientogarantizado de los stocks adecuados deinsumos y reactivos del Componente.


MSPS - UNAP

5.3 Atención integral

� Desarrollar actividades preventivo-promocionales en correspondencia con lasorientaciones del presente documento.

� Organizar y adecuar las instalaciones fí-sicas, mobiliario y equipos para aseguraruna atención de calidad.

� Organizar los establecimientos hacién-dolos amigables para mejorar las cober-turas de Papanicolaou en el grupo etáreopriorizado por el Componente.

� Organizar sistemas de referencia y con-trarreferencia en función del nivel decomplejidad y capacidad resolutiva delestablecimiento.

� Apoyar estrategias resolutivas para aque-llos casos que no tuvieran la cobertura delSBS.

5.4 Información y comunicación social

� Seleccionar y organizar los contenidos parainformación y comunicación social, en co-rrespondencia con las reglas y protocoloscontenidos en el presente documento.

� Promover estrategias innovadoras de in-formación, orientación y comunicaciónsocial.

5.5 Educación y capacitación

� Capacitar al personal de salud para unaadecuada comprensión y manejo de laspolíticas y normas en relación con elComponente.

� Capacitar al personal de salud para lacorrecta aplicación de las reglas y proto-colos de detección y control del cáncer decuello uterino.

� Capacitar al recurso humano comunita-rio y municipal (responsables popularesde salud, profesores, funcionarios muni-cipales y comunales) en la promoción ysensibilización a la población sobre lasmedidas de detección temprana, y con-trol del cáncer de cuello uterino.

5.6 Apoyo a la participación comunitaria

� Desarrollar iniciativas para promover laparticipación organizada de la comuni-dad para mejorar la información, promo-ción y ejercicio de los derechos sexua-les y reproductivos.

� Promover la participación de la poblaciónde mujeres, buscando mejorar la deman-

da de servicios de tamizaje del cáncer decuello uterino.

5.7 Registro, análisis e investigación

� Asegurar la adecuada dotación y uso deformularios de registro y tarjetas de se-guimiento de casos sospechosos y for-mularios del sistema de administraciónlogística (SAL), para establecimientos deprimer, segundo y tercer nivel.

� Asegurar el funcionamiento del sistemade información y administración logísti-ca, a través de registros (de existencia,consumo y movimiento) y los informesde (consumo, movimiento y reabaste-cimiento de insumos).

� Asegurar actividades de control de cali-dad del uso de los instrumentos de re-gistro y seguimiento del Componente.

� Asegurar la dotación y la utilización ade-cuada de los formularios del SNIS y delSeguro Básico de Salud.

� Desarrollar investigaciones operativaspara mejorar la oferta y atención en elComponente.

� Analizar regularmente la información so-bre coberturas, producción y calidad enla prestación de servicios de tamizaje,diagnóstico, tratamiento (en pacientes)y procesamiento de muestras citológicas(laboratorios).


MSPS - UNAP

�� &

��

�� &

��%�

1.1 Propósito

Detectar lo más tempranamente posible laenfermedad, antes de la aparición de ma-nifestaciones clínicas.

1.2 Métodos y técnicas

� Técnica de Papanicolaou (PAP)

El test de Papanicolaou es una técnica dedetección citológica que permite identifi-car lesiones precancerosas y cáncer decuello uterino, mediante la recolección decélulas descamadas del epitelio cervical,para la realización de un estudio micros-cópico. La toma de muestra se realizarácon una espátula de Ayre, escobilla o hi-sopo de algodón no reabsorbible, en lazona escamo-columnar del cervix.

� Técnica de Inspección Visual con ÁcidoAcético (IVAA)

La IVAA consiste en la observación delcervix para detectar anormalidades des-pués de aplicar ácido acético al 5%. Elácido acético se utiliza para aumentar e

identificar epitelio anormal a través delcambio “acetoblanco” de una lesiónpreneoplásica o cancerosa.

Es una prueba no invasiva, fácil de realizary económica. Puede ser realizada (previacapacitación) por los(as) trabajadores(as)de salud en todos los niveles de atención.Los resultados están disponibles inmedia-tamente. En un método apropiado para ins-talaciones de bajos recursos.

1.3 Clasificación recomendada

Se recomienda el Sistema Bethesda (conla revisión de 2001). Suplementariamentese utilizarán las otras nomenclaturas a finde facilitar al médico tratante la decisióndel manejo posterior.

El laboratorio de citopatología deberáestructurar el Informe Citológico de acuerdoa los siguientes parámetros principales:

� Calidad de la muestra o frotis (satis-factorio, subóptimo, insatisfactorio).

� Presencia de infección/inflamación.� Anormalidades de las células epiteliales:

lesiones de bajo grado (condiloma y NICI); lesiones de alto grado (NIC II, III y CIS).

� Diagnóstico de cáncer.� Miscelánea.

Para mayores detalles ver cuadros No. 3 y 4.

CUADRO No. 3DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO CÉRVICO-VAGINAL

“BETHESDA SYSTEM”

I. Informe de adecuación

A. Satisfactorio.B. No satisfactorio.

FUENTE: Fernández, E; Herraiz, M; Guadalix, F.: Diagnóstico precoz del carcinoma cervical uterino. En: «El útero, fisiología y patología», dirigida porJ. Botella Llusia. Ediciones Diaz de Santos, SA. Madrid 1997; página 272

II. Diagnóstico descriptivo

A. Infección.B. Inflamación.C. Miscelánea.

III. Anomalías de células epiteliales

A. Células escamosas

1. Células escamosas atípicas designificado incierto (ASCUS).

2. Lesión intraepitelial escamosa(LIE).

- de bajo grado: NIC I, VPH.- de alto grado: NIC II-III.

3. Carcinoma escamoso celular.

B. Células glandulares: endometriales oendocervicales

1. Presentes/ausentes.2. Atípicas.3. Carcinoma (adenocarcinoma).


MSPS - UNAP

1.4 Confiabilidad de las lecturas realiza-das en los laboratorios de citología

La confiabilidad de lecturas de muestras dePAP en la red de laboratorios está sujeta alos controles de calidad.

� Respecto al control interno:

Debe anexarse al laboratorio de anatomíapatológica:

� Todas las citologías informadas comopositivas en la jornada deben serrevisadas por el citopatólogo.

� Debe realizarse una relectura (al final decada jornada) de muestras de PAPinformadas como negativas por elpersonal, en forma cruzada; idealmentedel 5% de muestras, escogidas al azar.

� Debe realizarse la correlación cito-histológica, siendo éste uno de losaspectos más importantes para

controles de calidad, es decir, elresultado del estudio histológico debecoincidir con el resultado de la citología.Para tal fin, se requiere contar con unbuen sistema de registro.

� Respecto al control externo:

� En el marco de la incorporación del paísa la Red Panamericana de Citología, sehará el control externo de muestrascitológicas e histológicas en el laboratoriode histología de la Universidad de Chile,con apoyo de OPS/OMS.

� Los laboratorios de La Paz y SantaCruz enviarán trimestralmente lasmuestras de PAP para su relectura.

1.5 Resultado esperado

Frotis satisfactorio (adecuadamente obteni-do), sometido a lectura citológica y clasifica-do de acuerdo a nomenclatura convenida.

CUADRO No. 4TERMINOLOGÍA DEL FROTIS DE PAPANICOLAOU

DIFERENTES CLASIFICACIONES

CLASIFICACIÓNDESCRIPTIVA

(OMS)

-

Normal (negativo paracélulas malignas)

Cambios reactivos

Atipia

Displasia leve

Displasia moderada

Displasia severa

Sospecha de carcinomain situ

Frotis sugerente de Car-cinoma invasor

NEOPLASIAINTRAEPITELIALCERVICAL (NIC)

-

-

-

-

NIC I

NIC II

NIC III

-

SISTEMA BETHESDACLASIFICACIÓN

(ACTUAL)

Frotis inadecuado

Normal y variantes

Cambios reactivos

Frotis atípico

Frotis sugerente deLesión Intraepitelial deBajo Grado

Frotis sugerente deLesión Intraepitelial deAlto Grado.

Frotis sugerente de Car-cinoma invasor

CLASE PAP

-

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Clase V

FUENTE: Elaboración propia


MSPS - UNAP

1.6 Población beneficiaria

Toda mujer deberá ser informada sobre laimportancia de realizar una prueba decitología. El personal de salud deberá de-sarrollar un enfoque integral de atención ala mujer para disminuir oportunidades per-didas en la detección oportuna del cáncerde cuello uterino

1.7 Prestador/proveedor

La toma de PAP la hace todo el personalde salud (médicos y/o enfermeras entre-nadas) en la red de establecimientos deprimer, segundo y tercer nivel de atención.

1.8 Equipamiento mínimo

Establecimientos con ambientes que ga-ranticen privacidad, mobiliario yequipamiento adecuado, instrumental es-téril, personal entrenado e insumos parala detección (guantes, portaobjetos,espátulas de Ayre, fijador, etc.)

1.9 Orientación

� Información general mediante campañasde información.

� Información mediante carteles (“posters”)ubicados en los establecimientos.

� Orientación interpersonal en consulta,sobre todo a usuarias con factores deriesgo. Utilizando medios de apoyo,como rotafolios, carteles otros materia-les de IEC adecuados

1.10 Conducta a partir del reporte de la-boratorio

� Frotis inadecuado para informe citológico:repetir la muestra.

� Frotis negativo a células neoplásicas: encaso de ser 1er. PAP, control al año. Encaso de ser 2do. negativo, control a los 3años y así sucesivamente.

� Frotis atípico sin características defini-das, frotis sugerente de “LesiónIntraepitelial de Bajo Grado” (LIE debajo grado), frotis sugerente de “LesiónIntraepitelial de Alto Grado” (LIE de altogrado) y, frotis sugerente de carcinomainvasor: referir a la usuaria a Hospitalde 2do o 3er nivel de atención, dondeexistan consultorios de patología cervi-

cal y la mujer pueda ser tratada(ginecología u oncología), de acuerdoa diagnóstico.

1.11 Entrega de resultados a las usuarias

� Luego de cumplir con el flujocorrespondiente y una vez se disponga delreporte laboratorial, se debe dar elresultado a la usuaria, adoptando la mejoractitud de apoyo y solidaridad con los casossospechosos y positivos. En estos casos,la usuaria debe ser orientada y, previaconsejería, comunicarle el resultado dePAP, recomendando la confirmacióndiagnóstica. Ninguna usuaria con resultadode PAP sospechoso o positivo debeabandonar el establecimiento de salud sininformación precisa.

� Deberá esperar un máximo de 7 días parareclamar al laboratorio de citología elreporte radial de casos positivos parainiciara la búsqueda activa

� El laboratorio de citología deberáinformar por radio, en el día, los casospositivos previamente verificados a losestablecimientos de salud de origen y alresponsable de salud sexual y reproduc-tiva del SEDES.

� Las usuarias con PAP positivo que noretornen, deben ser buscadas activamente,encontradas y citadas. De no lograrse elacceso de la usuaria a confirmacióndiagnóstica, deberá (esta última) firmar undocumento de rechazo.

1.12 Registro

� Historia Clínica No Gestacional.� Carnet de Salud para la Mujer No Gestante.� Formularios:

� Informe de actividades generales dedetección y control del cáncer de cue-llo uterino.

� Consolidado mensual de casos sos-pechosos.

� Consolidado anual de actividades.

1.13 Notificación

Los casos positivos serán notificados al Dis-trito de Salud


MSPS - UNAP

1.14 Procedimientos

� Procedimiento para la Técnica delPapanicolaou

� Método de obtención de muestras ytécnica de la toma

La toma de muestra se debe realizarcon una espátula de Ayre, con cepilloendocervical o hisopo de algodón noabsorbente.

Deberá recomendarse a la usuaria, que48 horas antes del examen, evite: aseoo ducha vaginal, el empleo de óvulosvaginales y las relaciones sexuales.

Pasos

Luego de explicar a la usuaria sobre lascaracterísticas de la citología cervical y elprocedimiento que se va a realizar, invítelapara que se coloque en posiciónginecológica y cúbrala con campos.

Observe la vulva, separe los labiosdelicadamente, introduzca el espéculovaginal limpio y seco a la cavidad vaginalen forma paralela al eje anatómico, yrealice las maniobras respectivas paravisualizar y “centralizar” el orificio cervicalexterno.

Toma de muestra (depende del métodoempleado):

� Con espátula de Ayre: introducir laporción más larga de la espátula alconducto endocervical y posteriormenterotarla 360°, ejerciendo una levepresión.

� Con cepillo endocervical: introducir lamisma en el canal endocervical yrotarla 360°, para que con estamaniobra sea posible recoger células(aplicar una presión muy leve sobreel cervix ya que sangra con facilidad).

� Con hisopo: introducir un hisopo dealgodón no reabsorbible en el canalendocervical y rotarlo 360° (en casode mujeres posmenopáusicas).

Para evitar errores en este paso, debetenerse en cuenta lo siguiente:

� Realizar la toma de muestrapreviamente al tacto ginecológico.

� No utilizar un espéculo lubricado.� La toma de muestra no debe ser

traumática.� La muestra no debe tener contenido

hemático.

� Extendido de la muestra

Con espátula de Ayre: la técnicaconsiste en rotar la espátula sobre elportaobjetos varias veces, conmúltiples movimientos en dirección delas manecillas del reloj, sin perdercontacto. Otra técnica es la de aplicaruna vez (sobre el portaobjetos) la partede la espátula conteniendo la muestra;luego, con la parte central del mangorealizar un segundo pase para afinarel extendido, obteniendo un extendidofino y regular de células.

Con cepillo endocervical: se debeextender la muestra haciendo rotar unasola vez la escobilla sobre el porta-objetos, en sentido longitudinal, sinperder contacto con el portaobjetos.

Con hisopo: hacerlo rotar 360º encontacto con el portaobjetos.

� Fijación de la muestra

La fijación de la muestra se realiza conspray o laca común para el cabello.Agitar el frasco y luego enviar un chorrosobre la lámina, a una distancia de 20a 30 cm, evitando de esta manera unbarrido de las células de la misma.

También es posible fijar la muestraintroduciéndola en un recipiente que


MSPS - UNAP

contenga alcohol de 96°, por untiempo de 30 minutos como mínimo.

Otro procedimiento de fijación es concytospray, agitando el frasco yemitiendo un chorro a una distancia de20 a 30 cm.

Para evitar errores en este paso, debefijarse la muestra en forma inmediataevitando de esta manera alteracionescelulares por desecación que impidanuna lectura adecuada.

� Identificación de la lámina o placa

Se debe registrar el nombre completoy apellidos de la usuaria y el númerocorrespondiente de la lámina con lápizde grafito (en caso de existir unaporción esmerilada del portaobjetos)o adjuntando un pedazo de papel otarjeta con los datos pertinentes,adhiriéndolo a la lámina con un clip.

La usuaria debe ser informada deltiempo que demorará el reportelaboratorial, citándola en la fechacorrecta.

� Llenado de formularios

Para el registro de los casos atendidos,debe realizarse el seguimiento y reportemensual, vía SNIS, con el cuidado deincorporar datos correctos y el llenadode formularios específicos.

� Remisión de placas al laboratorio dereferencia

El envío de las placas al laboratorio serealizará, semanal o quincenalmente,según modalidad regional. Para evitar“cuellos de botella” o retrasos en el flujose recomienda que el traslado de lasmuestras se realice en forma directadel establecimiento de salud allaboratorio, salvo casos excepcionales.(Ver anexo 7).

En este paso, deben evitarse erroresde técnica, por ejemplo:

- Registro de identificación equivo-cado o cambiado. Deben ir nombresy apellidos completos.

- Extendido deficiente, insuficiente o“grueso”.

- Extendido sucio o únicamentesangre.

- Toma de muestra de la pared ofondos de saco vaginales.

- Toma de muestra que no comprometela zona escamo-columnar.

- Extendido en portaobjetos sucio.- Muestra desecada, o mala fijación.- Confusión en la identificación de las

muestras o extravío de las mismas(en el almacenaje).

- No coincidencia entre el número demujeres registradas y el número demuestras de PAP almacenadas.

� Procedimiento para el método deInspección Visual con Ácido Acético (IVAA)

� Explicar a la usuaria el procedimientoy una vez se obtenga el consentimientopor escrito, colocarla en posiciónginecológica.

� Introducir un espéculo en la vagina,acomodándolo de tal manera que sepueda visualizar el cuello uterino.

� Acomodar una fuente de luz quepermita una adecuada inspección delas características anatómicas delcervix e identificación de alteracionesEn caso necesario, limpiar el cervix,muy suavemente, con una torunda,removiendo secreciones o mococervical.

� Identificar la zona de transformación(zona T), orificio cervical y uniónescamo-columnar.

� Aplicar una torunda empapada conácido acético al 5% hasta empapar elcervix. Esperar un minuto hasta queel ácido acético se absorba yaparezcan áreas blancas, por reacciónal ácido (reacción acetoblanca).

� Durante el procedimiento, identificar lazona T, debiendo registrar suscaracterísticas.

� De ser necesario, repetir el procedi-miento. Posteriormente, limpiarcualquier remanente de ácido acético.

� Retirar cuidadosamente el espéculo(evitar molestias o dolor a la paciente).

� Registrar los hallazgos en elformulario de informe.

� En caso de observar áreas blanque-cinas durante el examen, la pruebadeberá ser registrada como anormal.


MSPS - UNAP

� Técnica del “ver y tratar” (detección ytratamiento)

Esta técnica se desarrollará en centrosde atención donde exista personalmédico capacitado tanto en IVAA comoen crioterapia y que no cuentan conlaboratorio de citopatología.

Las usuarias que presenten lesionesacetoblancas en la Inspección Visual conÁcido Acético, deben ser enviadas alhospital de referencia correspondiente. Loscentros de salud que cuenten con unidadesde crioterapia y personal médico capacitadoen esta técnica (y no tengan laboratorios decitopatología) podrán tratar las lesiones bienlocalizadas, las mismas que no presentenimágenes sospechosas de invasión y nosean muy extensas. Se explicará elprocedimiento a la usuaria y se solicitará suautorización. En el proceso previo, se tomaráuna biopsia de la zona acetoblanca(sospechosa) y se viabilizará elcorrespondiente estudio histopatológico.

Inspección visual con ácido acético


MSPS - UNAP

� ��&

��

2.1 Propósito

La confirmación diagnóstica constituye unpaso necesario en el estudio de los frotissospechosos; su propósito es confirmar lassospechas diagnósticas detectadas median-te el despistaje. (ver flujograma, pág. 33)


� Colposcopia.� Biopsia dirigida.� Curetaje endocervical.� Biopsia en cono.� Biopsia endometrial.


Usuaria con muestra o pieza anatómica so-metida a estudio histológico e informada deacuerdo a clasificación (nomenclatura conve-nida).


Médico especialista (ginecólogo, oncólogo).

2.7 Capacidad resolutiva mínima

Servicio de ginecología u oncología en hos-pital de segundo y de tercer nivel.

2.8 Orientación

Usuarias con frotis sospechoso deberán re-cibir información precisa respecto de la im-portancia de los estudios diagnósticos y delos riesgos implícitos.

2.9 Conducta

� Colposcopia.� Biopsia dirigida.� Curetaje endocervical.� Biopsia en cono.� Biopsia endometrial.

Conización

Colposcopio


Clasificación histopatológica

� Carcinoma escamocelular (epidermoide):compromete el epitelio escamoso, pla-no, poliestratificado del exocervix; com-prende aproximadamente el 90% de loscánceres cervicales.

� Adenocarcinoma: compromete el epite-lio cilíndrico del conducto endocervicaly comprende aproximadamente el 8%o menos del mismo.

� Carcinomas adenoescamosos y carcino-mas de células pequeñas, sarcomas,melanomas u otros (sarcomas ymelanomas) son relativamente poco fre-cuentes.

2.4 Usuaria

Usuarias con diagnóstico histopatológico.

2.10 Registro

� Historia Clínica No Gestacional.� Hoja de consentimiento informado.� Carnet de control.� Formulario de anatomía patológica.

2.11 Notificación

� Distritos de Salud.� Responsables Departamentales de SSR

en los SEDES.


MSPS - UNAP

2.12 Procedimientos

� Procedimientos para la técnica de biop-sia

La biopsia de cuello uterino es el procedi-miento de diagnóstico definitivo de ma-lignidad o benignidad y constituye la téc-nica más exacta para establecer el diag-nóstico de NIC.

� Biopsia dirigida

La biopsia dirigida permite tomar unamuestra de zonas de cuello uterino fran-camente neoplásicas o sospechosas,respetando zonas no sospechosas.Puede realizarse ambulatoriamente yestá indicada en toda lesión sospecho-sa, independientemente del resultadode la citología. Este procedimiento pue-de realizarse a través de una colpos-copia.

Debe realizarse con una pinza de“sacabocado” a fin de obtener pequeñosfragmentos de 2 - 3 mm de diámetroen los que, aparte del epitelioescamoso, se obtenga suficienteestroma como para valorar la incipienteinvasión.

� Legrado del canal endocervical

El legrado de canal endocervical serealiza fundamentalmente en todausuaria con diagnóstico de NIC III ocuando la lesión asciende por elmencionado canal. Se utiliza una curetafina y delgada para la recolección detejido endocervical. Por lo generalpuede realizarse en forma ambulatoriay sin anestesia. En raras ocasiones, enusuarias con orificio cervical estenótico,se requiere de anestesia local ydilatación con tallos de Hegar, paraposteriormente efectuar el legrado en-docervical sin problemas técnicos.

� Conización cervical

La conización cervical es la técnicamás segura para el diagnóstico del NICy fundamentalmente del carcinoma insitu. Debido a que estas lesiones son amenudo multicéntricas, la conizaciónofrece una mayor seguridad en eldiagnóstico. Por otra parte permite

valorar la invasión incipiente o laexistencia de un verdadero carcinomainvasor al lado de un NIC III.

El examen histológico correcto de lapieza quirúrgica es fundamental paravalorar acciones terapéuticasposteriores. Si se realiza correctamentecon toda la lesión incluida dentro delcono y con márgenes de seguridad,puede considerarse también comotratamiento definitivo. Deben reali-zarse múltiples secciones (cortes) queincluyan epitelio escamoso, círculoescamoso-columnar y canal endocer-vical. Se debe incluir el cono en sutotalidad para estudio histopatológico.Las complicaciones según la técnicautilizada son escasas.


MSPS - UNAP

Servicio de SaludTom a de m uestra

Laboratorio deprocesam iento

Negativo para célulasneoplásicas

PAP positivo

Frotis inadecuado

Tum or evidente

En caso de ser prim er Pde persistir la negativ

Repetir la t

Frotis sugerente delesión intraepitelial de

bajo grado (LIEB)

Frotis sugerente delesión intraepitelial de

alto grado (LIEA)

SatisfactoriaNo satisfactoria o

Condilom a oLIE de bajo grado

Lesión intraepitelialde alto grado

Biopsia dirigida

Seguim iento

Histerectom íaam pliada

C onización

LIE de alto grado o m icroinvasor

Atipia celular

Biopsia en cuadrante

SospechosaNorm al

Tratam iento / crioterapia

C olposcop ia

FLUJOGRAMA DE MANEJO EN MUJERES CON CITOLOGÍACERVICAL (Papanicolaou)

FUENTE: Elaboración propia


MSPS - UNAP

�� &

��%�

3.1 Propósito

Determinar el nivel de avance, invasión ydiseminación de la enfermedad para es-tablecer estrategias adecuadas de trata-miento.

Establecer el estado o nivel de invasión odiseminación de la enfermedad en base alsistema de clasificación.


� Procedimientos clínicos.� Diagnóstico por imágenes.� Procedimientos quirúrgicos (biopsia,

laparoscopia, resecciones).


� Tumor Nódulos Metástasis (TNM), (vercuadro No. 5).

� Unión Internacional Contra el Cáncer(UICC/FIGO), (ver cuadro No. 6).


Historia clínica de la usuaria con estudiosque descartan o confirman invasión y dise-minación de la enfermedad, de acuerdo aclasificación convenida.

3.5 Usuaria

Paciente con diagnóstico confirmado.


Equipo médico especializado (ginecólogo,oncólogo, radiólogo, patólogo, etc.)

3.7 Capacidad resolutiva mínima

Servicio de ginecología u oncología en hos-pital de tercer nivel o especializado.

3.8 Conducta

� Procedimientos clínicos.� Diagnóstico por imágenes.� Procedimientos quirúrgicos (biopsia,

laparoscopia, resección).

3.9 Orientación

La usuaria con diagnóstico confirmado de-berá ser informada sobre la importancia decompletar estudios de estadiaje para deter-minar tratamiento. Se informará sobre losrequerimientos de manejo especializado,tiempo de estudio, hospitalización, costos,etc.

3.10 Registro

� Historia Clínica No Gestacional.� Hoja de consentimiento informado.� Carnet de Control.� Formularios de registro de los diferen-

tes procedimientos.

3.11 Notificación

� Dirección de Distrito.� Responsable del Componente en los

SEDES.

3.12 Procedimientos

� Clínicos.� Diagnóstico por imágenes.� Quirúrgicos (biopsias, laparoscopia,

resecciones).


MSPS - UNAP

CUADRO No. 5DEFINICIÓN DE LAS ETAPAS CLÍNICAS PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO,

SEGÚN LA UNIÓN INTERNACIONAL CONTRA EL CÁNCER (UICC) Y TUMORNÓDULOS METÁSTASIS (TNM)

UICC TNM DESCRIPCIÓN

Etapa 0 CIS Carcinoma “in situ”

I T1 Carcinoma limitado al cervix

IA T1a Carcinoma microinvasor

IB T1b Todas las otras etapas I

Etapa II T2 Carcinoma que se extiende más allá del cervix pero no alcanza lapared pélvica o el tercio inferior de la vagina

IIA T2a Sin invasión de los parametrios

IIB T2b Compromiso de los parametrios

Etapa III T3 El cáncer se extiende a la pared pélvica, al tercio inferior de la vaginao hay obstrucción ureteral

IIIA T3a Invasión al tercio inferior de la vagina solamente

IIIB T3b Extensión a una o ambas paredes pélvicas u obstrucción ureteral

Etapa IV T4 El cáncer se extiende más allá de la pelvis verdadera o invade lavejiga o el recto

IVA T4a Extensión a los órganos adyacentesIVB T4b Extensión a órganos distantes

FUENTE: OPS/OMS: Manual de normas y procedimientos para el control del cáncer de cuello uterino. Serie PALTEX para ejecutores de programas desalud No. 6. Washington, D.C.,1990


MSPS - UNAP

CUADRO No. 6ESTADIOS TNM DEL CARCINOMA CERVICAL

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden valorarse

NO Sin metástasis a los ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M)

MX La metástasis a distancia no puede valorarse

MO Sin metástasis a distancia

M1 IVB Metástasis a distancia

FUENTE: OPS/OMS: Oncología Clínica. Murphy, Lawrence y Lenhard (Editores). 2da Edición. Publicación científica No. 559. Washington, D.C.,1996*FIGO:Federation Internationale de Gynecologie et d´Obstetrique.**Nota: La presencia de edema ampollar no proporciona pruebas suficientes para clasificar a un tumor como T4.

TNM FIGO* DESCRIPCIÓN

Tumor primario (T)

TX - El tumor primario no puede ser valorado

TO - Sin signos de tumor primario

Tis - Carcinoma in situ

T1 I Carcinoma cervical limitado al útero (la extensión al corpus debe serexcluida)

T1a IA Carcinoma infiltrante preclínico diagnosticado sólo microscópicamente

T1a1 IA1 Mínima infiltración microscópica del estroma

T1a2 IA2 Tumor con un componente infiltrante de 5 mm o menos de profundidadtomado desde la base del epitelio y de 7 mm o menos en su propagaciónhorizontal

T1b IB Tumor mayor que T1a2

T2 II El carcinoma cervical se propaga más allá del útero pero no a la pared pelvianani al tercio inferior de la vagina

T2a IIA Tumor sin infiltración parametrial

T2b IIB Tumor con afectación parametrial

T3 III El carcinoma cervical se extiende a la pared pelviana y/o al tercio inferior dela vagina y/o o produce hidronefrosis o riñón no funcionante

T3a IIIA El tumor se extiende al tercio inferior de la vagina pero no a la paredpelviana

T3b IIIB El tumor se extiende a la pared pelviana, y/o causa hidronefrosis o riñón nofuncionante

T4** IVA El tumor infiltra la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá dela verdadera pelvis

M1 IVB Metástasis a distancia


MSPS - UNAP

"� �� &

��

4.1 Propósito

Seleccionar el tratamiento o la combina-ción de tratamientos de acuerdo al estadiajeclínico y la valoración clínica de la pacien-te.


� Conización mediante resección elec-troquirúrgica o fría.

� Crioterapia.� Amputación ampliada con legrado

endometrial.� Histerectomía simple.� Histerectomía Radical (extrafascial con

adenomectomía pélvica selectiva).� Exenteración pélvica.� Radioterapia intracavitaria.� Radioterapia externa.� Radioterapia paliativa.� Quimioterapia.� Tratamiento mixto.


Usuaria bajo tratamiento especializado, encorrespondencia con estadiaje.

4.4 Usuaria

Mujeres con diagnóstico confirmado y conestadiaje clínico realizado.


Equipo de médicos especializados (gine-cólogo, oncólogo).

4.6 Niveles de resolución

� Capacidad resolutiva mínima

Servicios de ginecología y oncología dehospitales de tercer nivel o especializa-dos.

� Desde lesiones premalignas hasta lesiónintraepitelial de alto grado (LIE) podránser manejadas en hospitales donde exis-ta personal médico con especialidad enginecología u oncología.

� Lesiones de micro invasión o mayordeberán ser manejadas por médicosespecialistas en oncología.

4.7 Conducta

� Estadío “O” o Carcinoma “in situ” (NIC III)

� Conización del cuello uterino - resecciónelectroquirúrgica.

� Amputación ampliada con legradoendometrial.

� Histerectomía simple.� Braquiterapia en caso de contraindi-

cación clínica.

Considerar:

� La conización o reconización en mu-jeres jóvenes con deseos de materni-dad, como tratamiento conservador.

� Histerectomía en mujeres mayoresque no deseen hijos o de difícil segui-miento, o con márgenes positivos.

� Estadío I-A-1:

� Conización - resección electroquirúrgica� Histerectomía extrafascial más

adenomectomía pélvica selectiva.� Radioterapia intracavitaria en 1 o 2

tiempos de braquiterapia (hasta 7,000cGy en punto A.

Considerar:

� Si la profundidad de invasión es infe-rior a 3 mm, no hay invasión del ca-nal vascular y linfático y los márge-nes del cono son negativos, laconización sola puede ser apropiadaen pacientes que desean preservar su


MSPS - UNAP

fertilidad. De lo contrario, pasa ahisterectomía como tratamiento defi-nitivo. Si se encuentran gangliospélvicos positivos, pasa a cirugía ra-dical de Wertheim Meiggs.

� Para usuarias que no son candidatasquirúrgicas, se reserva la radioterapia(RT) intracavitaria hasta 10,000 cGyde superficie vaginal.

� Estadío I-A-2, I-B, II-A:

� Histerectomía radical tipo WherteimMeiggs.

� Radioterapia intracavitaria 1 - 2 tiempos.� Después de 6 - 8 semanas se realiza

histerectomía radical.

� Si la usuaria presenta: ganglios pélvicospositivos, márgenes quirúrgicos positi-vos, enfermedad parametrial residual yganglios paraórticos negativos, se con-sidera paciente de alto riesgo y deberáser candidata para:

Radioterapia externa en pelvis, 5,500cGy más quimioterapia semanal conCis-platino 40 mg./m2 de 4 - 6 ciclos,durante la Radioterapia. (según dis-ponibilidad).

� Si se encuentran ganglios paraórticospositivos:

Radioterapia en pelvis, técnica del ca-jón 5,000 cGy, más 4,500 cGy en cam-pos paraórticos.

� Estadío I-B-2: “Tumores Bulky” mayoro igual a 4 cm.:

Radioterapia externa en pelvis, técnica delcajón 4,500 cGy más braquiterapia 1 - 2tiempos en punto “A” 5,000 cGy y punto“B” 3,000 cGy en forma simultánea conCisplatino semanal 40 mg/m2 por 6 se-manas, según disponibilidad, seguido dehisterectomía radical (Wertheim Meiggs).

� Estadío II-B, III, IV-A: enfermedad lo-calmente avanzada.

� Usuarias seleccionadas deberán sercandidatas a un estadiaje quirúrgico,(laparotomía o laparoscopia) paramuestreo de ganglios paraórticos.

� Usuarias con ganglios P.A. (-) debe-rán ser candidatas para radioterapiaexclusiva más quimioterapia.

� Estadío IIB:

� Radioterapia externa, técnica del ca-jón, 4 campos en pelvis 5,000 cGy. 1- 2 tiempos, punto “A” 5,500 cGy, ypunto “B” 4,000 cGy.

� Estadío III –IV-A:

� Radioterapia externa en pelvis 5,000cGy. 1 - 2 tiempos en punto “A” 5,000cGy y punto “B” 3,000 cGy.

� Deberá recibir quimioterapia simultá-nea a la radioterapia con Cisplatino se-manal por 6 semanas.

� Estadío IV:

� Radioterapia paliativa (enfermedadcentral o metástasis distante).

� Quimioterapia de rescate en fase I yII CDDP, Ifosfamida más CDDP másBleomicina paclitaxel, Iricotecán, deser posible.

� Terapia de alivio del dolor.

� Cáncer cervical recurrente y casos es-peciales:

� No hay tratamiento estandarizado si eltumor se ha extendido más allá de loslímites de un campo radioterápico o qui-rúrgico. Las pacientes son candidatasa pruebas clínicas en combinación defármacos o nuevos agentes antican-cerosos.

� En caso de enfermedad localmente re-currente (limitado a la pelvis), laexenteración pélvica está indicada enusuarias seleccionadas.

� En casos de recurrencia pélvica (des-pués de cirugía radical) considerar:

- Radioterapia más quimioterapia(diferentes combinaciones).

- Quimioterapia de rescate, sola o endiferentes combinaciones, como tra-tamiento paliativo.

- El manejo paliativo del dolor debe-rá realizarse de acuerdo a normasespecíficas.


MSPS - UNAP

4.8 Orientación

La usuaria deberá ser informada sobre lanaturaleza del tratamiento seleccionado, re-querimiento de hospitalización, duración,costos, etc.

4.9 Registro

� Historia Clínica No Gestacional.� Hoja de consentimiento informado.

4.10 Notificación

� Dirección de Distrito.� Responsable del Componente en el SE-

DES.

4.11 Procedimientos

� Procedimientos para la resecciónelectroquirúrgica

� Antes de iniciar cualquier procedi-miento se debe explicar a la usuariala metodología a la que será someti-da, haciéndole firmar su consenti-miento en lo posible con un testigo.

� Preparar previamente la unidadelectroquirúrgica, cumpliendo los re-quisitos de seguridad, así como tenerdispuesto todo el equipo necesariopara el procedimiento.

� Colocar a la usuaria en posiciónginecológica (en la mesa de examen),descubierta, de la cintura para abajo.Antes de iniciar el procedimiento, con-trolar y registrar la presión arterial.

� Adherir el electrodo de retorno o “tie-rra” en la parte interna del muslo.

� Seguir los siguientes pasos:

- Colocar el espéculo no conductivo,que viene con el equipo, debiendoser suficientemente largo para noobstruir la visualización del cuellouterino con el aditamento para laaspiración del humo, el mismo quedebe ser conectado al aspirador dehumo. En caso de que las paredesvaginales dificulten la visibilidad,debe utilizarse un separador vaginalno conductivo.

- Aplicar ácido acético al 5% sobreel cuello uterino y proceder al exa-men colposcópico para identificarla presencia y distribución de la le-sión intraepitelial escamosa (LIE).

- Aplicar la solución de lugol al cervixpara delinear los márgenes de lalesión.

- Anestesiar el cuello uterino inyec-tando xilocaína al 2% sin epinefrinaen el pliegue cérvico-vaginal, con1 centímentro de profundidad enhoras 2, 5, 8, y 11, con jeringa den-tal y aguja No. 27, o con extensorde aguja.

- Controlar la presión arterial.- Para proceder a la resección me-

diante electrocirugía, seleccionar elelectrodo adecuado, que permitaresecar la lesión totalmente, deacuerdo a las características de lamisma.

- En caso de lesiones pequeñas y mu-jeres nulíparas, se debe utilizar unelectrodo de asa de 1.5 cm de anchopor 0.5 cm de profundidad. En casode lesiones más grandes, en muje-res multíparas se debe usar un asade 2.0 cm de ancho por 0.8 cm deprofundidad. No se recomienda usarelectrodos de más de 1 cm de pro-fundidad.

- Para el canal endocervical, utilizarun asa de 1.0 cm de ancho por 1.0cm de profundidad.

- Para proceder a la resección sedebe seleccionar la potencia de cor-te y coagulación, probar con el elec-trodo, conectar el aspirador dehumo y activar la unidad electroqui-rúrgica.

- Para mejorar el contacto con el te-jido, debe humedecerse el cuello yel asa. Con todos los cuidados an-tes mencionados se pasa a rese-car la lesión identificada, teniendoen cuenta que es muy importantetomar toda la zona de transforma-ción; para el endocervix se cambiael asa.

- Los puntos sangrantes y el lechocruento residual serán fulguradosusando el electrodo de bola y la co-rriente de coagulación. Una vez con-trolado el sangrado, colocar un ta-pón de gasa con crema antisépticaen la base del cráter fulgurado; fina-


MSPS - UNAP

lizando de esta manera el procedi-miento.

- Dejar reposar a la usuaria por es-pacio de 2 horas, tiempo en el quese controlará el sangrado. En casode no presentar tal, proceder a en-tregar -por escrito- las indicacionesposoperatorias.

� Indicaciones para la usuaria

- Puede existir un flujo vaginal ma-rrón oscuro por unos días o persistirdurante 1 a 2 semanas. Pero si elflujo persiste por mayor tiempo delseñalado o presenta sangrado pro-fuso, o el flujo se hace maloliente y/o acompaña de cólico, debe ir a labrevedad posible al centro dondefue atendida.

- Retirar el tapón al día siguiente.- No realizar duchas vaginales, ni

usar tampones vaginales; tampocosumergirse en agua por 4 semanas

- No tener relaciones sexuales por 6semanas.

- No levantar objetos pesados, por lomenos durante un mes.

- Retornar a control al día siguientey luego cada 3 meses.

� Complicaciones

Quemaduras accidentales en el sitiode aplicación del electrodo, por falladel operador o debido a movimientosinesperados de la usuaria durante laaplicación del procedimiento. Quema-duras en otros sitios, producidas cuan-do se desarrolla una vía alternativa en-tre la paciente y “tierra”; en estas con-diciones la corriente eléctrica no flu-ye entre el electrodo activo y el elec-trodo de retorno, sino que, además,sigue una vía alternativa al electrodoactivo a “tierra”.

La mayoría de las unidadeselectroquirúrgicas del mercado inclu-yen un tipo de circuito denominado“circuito aislado” el cual reducesignificativamente el riesgo de “sitiosalternativos de quemaduras”.

� Procedimientos para la crioterapia

Este procedimiento no es un método deelección en el tratamiento de las lesionespremalignas. En caso de elegirse, deberárealizarse por personal médico entrena-do.

Entre las contraindicaciones debe tomar-se en cuenta:

� Sospecha de invasión.� Gestación.� Lesión extensa (se extiende dentro del

canal o a la pared vaginal)� Cervicitis severa.� Enfermedad pélvica inflamatoria� Malformaciones u otras anomalías

anatómicas.


MSPS - UNAP

�� &

��

5.1. Propósito

En relación con el cáncer de cuello uterino,el seguimiento de usuarias en alto riesgo,con sospecha, con diagnóstico o con trata-miento, es fundamental para asegurar ladetección oportuna y un control eficaz encada uno de los casos. El seguimiento cons-tituye una medida de control orientada a pre-venir la enfermedad y asegurar una calidadde vida digna para las mujeres en riesgo.

5.2. Métodos y técnicas (estrategias)

� Organización interna del establecimien-to y adecuación del equipo de salud paraactividades de seguimiento.

� Organización del sistema de referencia - con-trarreferencia y de los equipos de soporte paraasegurar seguimiento a usuarias.

� Coordinación con diversas organizacio-nes para asegurar apoyo externo a acti-vidades de seguimiento.

5.3. Usuaria

� Usuarias con alto riesgo (sin PAP).� Usuarias con frotis sospechoso (PAP).� Usuarias con confirmación diagnóstica

(histopatológico).� Usuarias con estadiaje clínico - quirúrgico� Usuarias con tratamiento (quirúrgico, qui-

mioterapia, radioterapia).

5.4. Prestador/proveedor

� Médico general, licenciada en enferme-ría, trabajadora social y auxiliar de en-fermería en centros, puestos y hospita-les municipales.

� Médicos especialistas tratantes y traba-jadoras sociales en hospitales de segun-do nivel.

� Médicos especialistas tratantes y trabajado-ras sociales en hospitales de tercer nivel.

5.5. Capacidad resolutiva mínima

� En establecimientos de primer nivel:

Equipo de salud, organizado y motivado,con convenios con hospitales de referen-cia y con presupuesto para soporte logísticoa usuarias y actividades de seguimiento.

� En establecimientos de segundo y ter-cer nivel:

Servicios especializados con apoyo detrabajadoras sociales, con potencial paracontra referir y con presupuesto para so-porte logístico a usuarias y para activi-dades de seguimiento.

5.6. Conducta

� En establecimientos de primer nivel:

� En todos los niveles se debe promoverlos sistemas de vigilancia epidemiológicacomunitaria para fortalecer la deteccióna través del PAP y reforzar el seguimientode las personas con PAP positivo opostratamiento.

� Identificar, orientar a usuarias en altoriesgo y facilitar pruebas de despistajePAP.

� Coordinar con laboratorios de citologíapara retorno oportuno de reportes de PAP.

� Ubicar, orientar a usuarias, apoyarlogísticamente y coordinar con estable-cimientos de referencia para manejode usuarias con frotis sospechoso.

� Orientar a usuarias y sus familias ycoordinar con establecimientos de re-ferencia para manejo de usuarias conconfirmación diagnóstica.

� En establecimientos de segundo y ter-cer nivel:

� Orientar a usuarias respecto de la im-portancia del estadiaje clínico - quirúrgi-co y hacer seguimiento al cumplimientodel programa de estudios.

� Orientar a usuarias respecto del tipo detratamiento, de las posibles complica-ciones y de la frecuencia de controlesy hacer seguimiento a la evolución dela enfermedad.

5.7. Registro

� Historia Clínica No Gestacional.� Boleta de referencia y contrarreferencia.� Libro de visitas a la Comunidad.

5.8. Notificación

� Distritos de Salud.� Jefes de laboratorios de citología y de

servicios especializados.


MSPS - UNAP

� Directores de hospitales de segundo ytercer nivel.

� Responsables Departamentales de SSRen los SEDES.


MSPS - UNAP

��

1. Cecil Wright V. Colposcopia. Temas Actuales. Clínicas de Ginecología y Obstetricia.Volumen 1. McGraw Hill. 1993.

2. Escudero M, Herraiz M, Guadalix F. Diagnóstico precoz del carcinoma cervical uterino,en Botella Llusiá. EL UTERO. Fisiología y Patología. Madrid, 1997.

3. Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)/OPS/OMS. Manual deReproducción Humana. The Parthenon Publishing Group. 1994.

4. http://bethesda2001.cancer.gov/terminology.html

5. James R. Scott. Cáncer Cérvico-uterino. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Volumen4. McGraw Hill. 1990.

6. Mayeaux E.J., The Papanicolaou Smear, AAFP Scientific Assembly, Louisiana StateUniversity Medical Center - Shreveport, Louisiana, 1994.

7. MSPS - UNAP. Norma Boliviana de Salud NB-MSPS-02-2000. Atención a la Mujer y alRecién Nacido en Puestos de Salud, Centros de Salud, Hospitales de Distrito. La Paz,2000.

8. Norma Oficial Mexicana NOM-014-2-ssa2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Con-trol del Cáncer del Cuello del Útero y Mamario en la Atención Primaria. Diario Oficial dela Federación. México D.F., 1995.

9. Oficina Sanitaria Panamericana / Oficina Regional de la Organización Mundial de laSalud. Manual de Normas y Procedimientos para el Control del Cáncer de CuelloUterino. Organización Panamericana de la Salud. Serie PALTEX. Washington, D.C.,1990.

10. Out Look. Prevención del Cáncer Cervical en las Comunidades de Escasos Recursos.Volumen 18. No. 1. Washington, D.C., octubre, 2000.

11. Salinas-Martínez A, Villarreal E, Garza M, Fraire J, López J, Barboza O. Calidad delPrograma de Detección Oportuna de Cáncer Cérvico-uterino en el estado de NuevoLeón. Salud Pública de México Print ISSN 0036-3634. 1997.

12. Soost H.J, Baur S, Diagnóstico Citológico en Ginecología, 1ª Edición, Editorial Toray.Barcelona, 1983.

13. Wilkinson E. Frotis de Papanicolaou y detección de neoplasia cérvico-uterina. ClínicasObstétricas y Ginecológicas. Volumen 4. McGraw Hill. 1990.

��#��


MSPS - UNAP

��#��

INDICADORES DE PROCESO

Detección

Nº de mujeres con PAP X 100Nº de mujeres programadas

Nº de mujeres de 25 a 49 años con 1er PAPX 100N° Total de mujeres con PAP

Nº de muestras insatisfactoriasX 100Nº total de muestras procesadas

Nº de mujeres con resultado de PAP (+) X 100Nº total de mujeres tamizadas

Nº de muestras con resultado ASCUS X 100Nº total de mujeres con PAP (+)

Nº mujeres con PAP (+) e histopatologíaX 100Nº total de mujeres con PAP (+)

Nº de mujeres con Dx de NIC II – IIIque recibieron tratamiento X 100Nº total de mujeres con Dx de NIC II – III

Nº de mujeres con Dx de NIC II – IIIcon tratamiento ambulatorio

X 100Nº total de mujeres con Dx de NIC II – III

Indicadores de cobertura

� Cobertura específica: porcentaje de mujeres pro-gramadas examinadas

Estándar: 80%

� Exámenes por primera vez: porcentaje de mujeresprogramadas que por primera vez se beneficiandel PAP

Estándar: > 20%

Indicador de calidad de las muestras citológicas

� Porcentaje de muestras insatisfactorias

Estándar: No mayor del 8%

Indicadores de la calidad de los laboratorios decitología

� Lectura de un mínimo de 10,000 láminas anualespor citotecnólogo

� Revisión del 100% de láminas positivas y sospe-chosas por médico patólogo

� Tiempo de remisión del informe citológico

Estándar: 14 días como máximo, desde que la lá-mina llega al laboratorio

� Porcentaje de PAP positivo

Estándar: No menor del 1.5%

� Porcentaje de ASCUS del total de PAP positivos

Estándar: No mayor del 10%

Diagnóstico

Indicador de la calidad del diagnóstico

� Porcentaje de mujeres con PAP positivo y estudiohistopatológico

Estándar: 50%

Tratamiento

Indicadores de la calidad del tratamiento

� Porcentaje de mujeres con diagnósticohistopatológico de NIC II - III, tratadas

Estándar: tratamiento mayor del 50%

� Porcentaje de mujeres con diagnósticohistopatológico de NIC II - III, tratadasambulatoriamente



MSPS - UNAP

INDICADORES DE IMPACTO

� Tasa de incidencia de NIC II - III en la poblaciónen riesgo

� Tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino enla población en riesgo

� Tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino

Seguimiento

Indicadores de la calidad del seguimiento

� Porcentaje de mujeres que fueron evaluadas debi-do a su resultado positivo (PAP +)

Estándar: mayor del 50%

� Porcentaje de mujeres con diagnósticohistopatológico de NIC II - III, tratadas y con segui-miento mínimo de 12 meses


Nº mujeres con NIC II - IIIX 100Nº total de mujeres de 25 a 49 años

Nº mujeres con Ca Cu X 100Nº total de mujeres de 25 a 49 años

Nº mujeres que fallecen por Ca Cu X 100Nº total de mujeres de 25 a 49 años

Componente técnico

Normas de Promoción y Prevención Primaria

� Información, Educación y Comunicación: el personal de los establecimientos realizará acciones de informacióny educación a la comunidad mediante charlas, uso de medios de apoyo (folletos, afiches, cartillas, etc.), partici-pación en los medios de comunicación y otras acciones de información grupal que favorezcan la generación deuna demanda informada.

Se informa sobre la magnitud del daño, curso de la enfermedad, los procedimientos para la prevención, loslugares donde se realizará la detección y el tratamiento.

Nº mujeres con PAP (+), evaluadas X 100Nº total de mujeres con PAP (+)

Nº de mujeres con Dx de NIC II – III,Tratadas y con seguimiento

X 100Nº total de mujeres, NIC II – III, tratadas


MSPS - UNAP

��#�

NOMBRE ........................................................................................................................................................................................................................

DOMICILIO............................................................................................................................LOCALIDAD ....................................................................

AREA ................................................................MUNICIPIO .....................................................DISTRITO ....................................................................

si

no

si

no

si

no

si

no

¿TIENE LA USUARIA ALTO RIESGO REPRODUCTIVOPRECONCEPCIONAL?(si contestó SI a 2 preguntas o más, la usuaria tiene ALTO RIESGO)

ANTICONCEPCION¿Usó antes algún método anticonceptivo otorgado por un servicio de salud?

No Si Cuál?

Día Mes Año

Orientación Orientación

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

Orientación Orientación Orientación

TOXOIDE TETANICO

Día Mes Año

Dosis 1° Dosis 2°

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

Dosis 3° Dosis 4° Dosis 5°

T XS I N O

SITUACIONES QUE CLASIFICAN DIRECTAMENTE A LA USUARIACOMO DE ALTO RIESGO PRECONCEPCIONAL

· Insuficiencia Cardiaca........................... · Cáncer.........................................................................· Hipertensión Crónica ............................ · Diabetes ......................................................................· Psicosis................................................. · Enfermedades Congénitas..........................................· Enf. Neurológica Incapacitante............. · 2 ó más Cesáreas .......................................................· Insuficiencia Renal................................ · Infertilidad....................................................................· Insuficiencia Hepática........................... · 5 embarazos o más.....................................................· Insuficiencia Pulmonar.......................... · Otras (especifique) ......................................................· TCB avanzada ..................................... ......................................................................................

TRICOMONIASIS

VAGINOSIS

CANDIDIASIS

CLAMIDIASIS

GONORREA

SIFILIS

CONDILOMATOSIS

HERPES GENITAL

VIH / SIDA

FECHA

EXAMEN PAPANICOLAOU

ULCERA VAGINAL

FLUJO VAGINAL

FLUJO URETRAL

DOLOR ABDOMINAL BAJO

BUBON INGUINAL

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXU

'�� %��Unidad Nacional de Atención a las Personas

2. ¿Ha tenido usted 3 ó más embarazos previos?

si

no

si

no

si

no

si

no

Cuál?

si

no

si

no

si

no

si

no

Cuál?

si

no

si

no

si

no

si

no

Cuá

G. P. Ab. c.

si

no

si

no

si

no

si

no

Cuál?

3. ¿Tiene su último hijo menos Día Mes Año de 24 meses?

1. ¿Tiene usted menos de 18 años o35 años y más?

Edad (1er control)

Año: Año: Año: Año:

CONTROL ANUAL PARA DEFINIR EL RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL

4. ¿Ha tenido usted alguna vez un aborto (1), un prematuro (2),un hijo nacido muerto (3), un hijo muerto menor de un mes (4),una cesárea (5) toxemia (6)?

FECHA DE CONTROL

CODIGESTAB

NUMEHISTO

FUP

��

��FECHA DE LA TOMA

Frotis inadecuado

Normal y variantes

Cambios reactivos

Frotis atípico

LIE bajo grado (NIC I)

LIE alto grado (NIC II - III)

Carcinoma invasor

EXAMEN MAMARIO

��

��

��

��

��

��

Método Método Método Método Méto


MSPS - UNAP


MSPS - UNAP

��#��

FO

RM

UL

AR

IO 1

- IN

FO

RM

E D

E A

CT

IVID

AD

ES

GE

NE

RA

LE

S D

E D

ET

EC

CIÓ

N Y

CO

NT

RO

LD

E C

ÁN

CE

R D

E C

UE

LL

O U

TE

RIN

O

SE

RV

ICIO

DE

PA

RTA

ME

NTA

L D

E S

ALU

D:

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

RE

D D

E S

ER

VIC

IOS

/ D

ILO

S:.

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

ÁR

EA

:...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

SE

CT

OR

:....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

MU

NIC

IPIO

:....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

..

NÚ

ME

RO

NÚ

ME

RO

AP

ELL

IDO

S Y

NO

MB

RE

SD

IRE

CC

IÓN

ED

AD

No.

DE

EX

AM

EN

DE

RE

SU

LTA

DO

RE

GIS

TR

OP

AP

LAB

OR

AT

OR

IO

TO

MA

DE

MU

ES

TR

A:

EN

TR

EG

A R

ES

ULT

AD

OS

DIA

:

ME

S:

AÑ

O:


MSPS - UNAP

��#�"M

INIS

TE

RIO

DE

SA

LUD

Y P

RE

VIS

IÓN

SO

CIA

LD

IRE

CC

IÓN

GE

NE

RA

L D

E S

ALU

D Y

SE

GU

RO

S P

ÚB

LIC

OS

UN

IDA

D N

AC

ION

AL

DE

AT

EN

CIÓ

N A

LA

S P

ER

SO

NA

SC

OM

PO

NE

NT

E D

E D

ET

EC

CIÓ

N Y

CO

NT

RO

L D

EL

CÁ

NC

ER

DE

LA

MU

JER

FO

RM

UL

AR

IO 2

- C

ON

SO

LID

AD

O M

EN

SU

AL

DE

CA

SO

S S

OS

PE

CH

OS

OS

No.

FE

CH

AN

o. D

E P

AP

MU

NIC

IPIO

ES

TAB

LEC

IMIE

NT

OA

PE

LLID

OS

Y N

OM

BR

ES

ED

AD

DIA

GN

ÓS

TIC

O C

ITO

LÓG

ICO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ME

S:

AÑ

O:


MSPS - UNAP

��#��

FO

RM

UL

AR

IO 3

- C

ON

SO

LID

AD

O A

NU

AL

DE

AC

TIV

IDA

DE

S

SE

DE

SP

OB

LAC

IÓN

No.

DE

CO

BE

RT

UR

AN

o. D

EN

o. D

E C

AS

OS

No.

DE

CA

SO

S T

RA

TAD

OS

No.

DE

No.

DE

TO

TAL

DE

MU

JER

ES

ALC

AN

ZA

DA

(%

)C

AS

OS

PO

SIT

IVO

S C

AS

OS

CO

N C

ITO

LOG

ÍA M

UJE

RE

S M

UJE

RE

STA

MIZ

AD

AS

(1)

PO

SIT

IVO

SC

ON

FIR

MA

DO

SC

AS

OS

CO

NT

RO

LA

NO

RM

AL

QU

EC

ON

20 A

64

AÑ

OS

(2)

PO

R C

OLP

OS

CO

PIA

NU

EV

OS

RE

GR

ES

ION

AR

ON

SE

GU

IMIE

NT

OY

BIO

PS

IA(3

)(4

)

OB

SE

RV

AC

ION

ES

TÉ

CN

ICA

S:

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

DIF

ICU

LTA

DE

S E

NC

ON

TR

AD

AS

:...

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

....

NO

TA: A

djun

to a

l pre

sent

e in

form

e de

be e

nvia

rse

deta

lle d

e ca

sos

posi

tivos

.(1

) El n

umer

ador

ser

á el

No.

de

muj

eres

con

PA

P (c

asill

a N

o. 2

) y e

l den

omin

ador

el t

otal

de

muj

eres

de

20 a

64

años

.(2

) Cas

o po

sitiv

o es

todo

aqu

el q

ue p

rese

nte

un re

sulta

do d

e LI

E d

e ba

jo, a

lto g

rado

o p

ositi

vida

d a

célu

las

neop

lási

cas.

(3) R

espe

cto

a lo

s ca

sos

trat

ados

y n

o tr

atad

os c

on c

itolo

gía

de c

ontr

ol.

(4) R

efer

ente

a lo

s ca

sos

que

son

o fu

eron

pos

itivo

s y

que

tiene

n co

ntro

l per

iódi

co.


MSPS - UNAP

��#��

RED DESERVICIOS / DILOS

CENTRO DESALUD RURAL

CERCANO

Entrega de resultados alas 3-4 semanas

CENTRO DESALUD RURAL

LEJANO

Entrega de resultados alas 5 semanas

FLUJO - CRONOGRAMA DE MUESTRAS

norma nacional, reglas, protocolos y procedimientos … · cia en los procedimientos de detección,...

Documents