norma de diagnostico y tratamiento en cirugia
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
1Ciruga
Norma N 1BOCIO
I. Definicin
Presencia generalizada o localizada de crecimiento tiroideo
II. Etiologa
Carencial ldioptica
III. Clasificacin
Desde el punto de vista histolgico:- Parenquimatoso- Coloide- Mixto
Desde el punto de vista clnico:- Bocio difuso- Bocio nodular (este puede ser un o multinodular, un o bilateral)
Cada uno de ellos puede ser a su vez: Eutiroideo Hipotiroideo Hipertiroideo, en el caso del bocio difuso s denomin en-
fermedad de Graves Basedow
IV. Manifestaciones clnicas
Aumento de volumen de la glndula en ocasiones con defectosestticos
Sndrome de compresin traqueal, esofgica y vascular Congestin de venas cervicales Sntomas de hipo o hipertiroidismo El 3-6% de pacientes con bocio nodular crnico puede desarrollar car-
cinoma (especialmente ndulo fro)
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga2
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial
VI. Diagnstico diferencial
Tiroiditis Cncer de tiroides Adenopatas inflamatorias, infecciosas, metastsicas Quiste de conducto tirogloso Todas las causas de tumores de cuello, lipomas, fibromas, etc.
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Calcemia- Dosificacin de hormonas tiroideas
Gabinete- Ecografa cervical- Puncin-aspiracin con aguja fina- Gamagrafa de tiroides- Radiografa pstero-anterior de trax, (en caso de sospecha de
invasin mediastinal)- Esfagograma contrastado- Otros de acuerdo a criterio mdico
VIII. Complicaciones
Disfona Compresin de la va area superior Disfagia
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
3Ciruga
IX. Tratamiento
Manejo Preoperatorio:- Referencia por endocrinologa- Valoracin anstesica- Valoracin cardiolgica de acuerdo a criterio mdico- NPO 6 horas antes de la ciruga- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-
liares- Otras Interconsultas de acuerdo a criterio mdico
X. Criterios de referencia
Todo paciente con diagnstico de bocio difuso o nodular, debe sertransferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel
XI. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente que tenga indicacin de ciruga debe ser internadoen un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XII. Tratamiento auirrgico
Tiroidectoma subtotal uni-bilateral Hemitiroidectoma Nodulectoma
XIII. Complicaciones postoperatorias
Hematoma Tormenta tiroidea Lesin nervio recurrente Hipoparatiroidismo Infeccin de la herida operatoria
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga4
XIV. Tratamiento postoperatorio
Reinicio de la va oral a criterio mdico Control de signos vitales estricto la primera hora hasta estabiliza-
cin, luego por turno Control de drenaje aspirativo, herida operatoria y apsitos de acuer-
do a criterio mdico Indicaciones de endocrinologa Soluciones de mantenimiento Control, seguimiento en consulta externa por cirujano tratante y
endocrinlogo
XV. Alta mdica
Paciente asintomtico Ausencia de complicacin postoperatoria Drenaje aspirativo sin dbito y retiro del mismo
Norma N 2NEUMOTORAX
I. Definicin
Es la presencia de aire en la cavidad pleural, espacio habitualmentevirtual, como consecuencia de una efraccin del parnquima pulmonarque lleva a un colapso pulmonar de magnitud variable y la solucin decontinuidad de la pared torcica.
II. Etiologa
Espontneo Traumtico Iatrognico:
- Teraputico- Diagnstico
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
5Ciruga
III. Clasificacin
Parcial, cuando el colapso es del 25% del parnquima Mediano, alcanza el 50% deI parnquima Total hipertensivo
IV. Manifestaciones clnicas
El neumotrax espontneo se presenta generalmente en varonesjvenes que gozan plena salud.
El neumotrax parcial la sintomatologa es escasa, dolor leve omolestia en hemitrax afectado.
En el neumotrax mediano o total hay disnea an en reposo, tosseca, opresin torcica, inquietud.
El neumotrax hipertensivo es generalmente secundario a un trau-matismo torcico grave, colapso pulmonar total, desplazamientodel hilio y grandes vasos, disnea, cianosis, taquicardia.
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial
VI. Diagnstico diferencial
Hemotrax
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio:- Laboratorio mnimo preoperatorio
Gabinete:- Radiografa de trax pstero anterior y lateral
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga6
VIII. Tratamiento mdico
Estabilizacin hemodinmica Va area permeable y oxigenacin Estabilizacin de fracturas Control de signos vitales
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con sospecha o diagnstico de neumotrax, debe serderivado para seguimiento y manejo en un centro quirrgico de se-gundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con neumotrax mediano o total debe ser internado enestablecimientos de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento quirrgico
Neumotrax hipertensivo, mediante un trocar o aguja nmero 18transparietal en segundo espacio medio clavicular.
Neumotrax abierto previo cierre de la brecha parietal
Cuando el neumotrax no es agudo o secundario a traumatismo torcicograve: El neumotrax espontneo parcial evoluciona bien logrando un
reexpansin espontnea a corto plazo. El neumotrax mediano y total requiere una pleurostoma mnima
en quinto espacio intercostal lnea medio axilar o segundo espaciomedio clavicular con radiografa de control.
Indicaciones de toracotoma: Ineficacia de puncin aspirativa Neumotrax hipertensivo Bridas pleurales que mantienen prdida de aire
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
7Ciruga
Neumotrax residual o recidivante Neumotrax bilateral Neumotrax en pacientes tuberculosos
XII. Tratamiento postoperatorio
Control de sello de agua Reposicin hidroelectroltica Ejercicios respiratorios, hacer toser al paciente y que insufle globos
6 veces al da Fisioterapia Radiografa de trax diaria, hasta la expansin total del pulmn Retiro de pleurotoma previa comprobacin clnica y radiolgica
por 24 hrs., despus de la expansin total del pulmn afectado. Control clnico y radiolgico por consulta externa de cirujano tra-
tante
XIII. Alta mdica
Estabilidad respiratoria Estabilidad hemodinmica Control radiolgico y clnico que evidencia expansin completa del
pulmn, con retiro de tubo de pleurostoma, mnimo 24 horas an-tes
Paciente asintomtico y sin drenaje
Norma N 3HEMOTRAX TRAUMATICO
I. Definicin
Es la coleccin de sangre en la cavidad pleural secundario a un trau-matismo que produce fracturas costales y lesiones de vasos inter-cos-tales, mamarios, del parnquima pulmonar, de la pleura, corazn ygrandes vasos, etc.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga8
II. Etiologa
Trauma torcico cerrado, (accidentes de trnsito, aplastamiento etc.) Trauma torcico penetrante, (arma blanca, arma de fuego, etc.)
III. Clasificacin
Radiolgica: Hemotrax leve, (cuando se borra el seno costo diafragmtico, 250
cc de contenido) Hemotrax mediano, (cuando llega a la mitad del trax, 250 a 2000
cc de contenido) Hemotrax masivo, (ocupa toda la cavidad, ms de 2000 cc de
contenido)
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor torcico Anemia clnica Taquicardia, hipotensin Disnea, cianosis sobre todo si se asocia un hemoneumotrax Shock
V. Diagnstico
Clnico Radiolgico
VI. Diagnstico diferencial
Neumotrax Otras causas de anemia aguda en pacientes politraumatizados,
hemoperitoneo, fracturas de pelvis, retroperitoneales, lesionescardiopulmonares.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
9Ciruga
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Tipificacin de grupo sanguneo
Gabinete- Radiografa de trax (con paciente sentado)
VIII. Tratamiento mdico
Estabilizacin hemodinmica Va area permeable Va central o perifrica de acuerdo a necesidad Transfusin inmediata de paquete globular o sangre entera Antibitico(cefazolina), de acuerdo a criterio mdico
IX. Criterio de referencia
Todo paciente con diagnstico de sospecha o confirmado dehemotrax, debe ser transferido a un establecimiento de segundoo tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico de hemotrax, debe ser internado deurgencia en un centro quirrgico de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento quirrgico
Puncin-aspiracin, que puede repetirse varias veces (toracocentesisevacuatoria)
Drenaje pleural Toracotoma exploradora En sangrado masivo ms de 1500 cc ms de 200 cc por hora,
hasta 5 horas mximo, requiere transfusin de sangre.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga10
XII. Tratamiento postoperatorio
Control de sello de agua Hidratacin Continuacin de tratamiento con antibiticos Analgsicos Radiografa de trax
XIII. Alta mdica
Estabilidad respiratoria Estabilidad hemodinmica Control radiolgico y clnico que evidencian expansin completa
del pulmn, con retiro del tubo de pleurostoma, mnimo 24 horasantes
Paciente asintomtico Retiro de drenaje
Norma N 4LITIASIS VESICULAR
COLELITIASIS
I. Definicin
Es la presencia de uno o varios clculos en el interior de la vescula
II. Etiologa
Predisposicin familiar Sexo, (ms frecuente en mujeres) Embarazo Obesidad Raza Edad, (ms frecuente en mayores de 20 aos) Cirrosis Heptica
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
11Ciruga
Hemlisis Enfermedad ileal Diabetes Nutricin parenteral total Vagotoma Hiperlipoproteinemia tipo IV Otros
III. Clasificacin
De acuerdo a la composicin de los clculos: Clculos de colesterol Clculos pigmentarios (bilirrubina) Clculos mixtos
IV. Manifestaciones clnicas
El 80% de pacientes son asintomticos
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial
VI. Diagnstico diferencial
Colecistitis crnica
VII. Exmenes complementarios
Ecografa hepatobiliar y pancretica
VIII. Complicaciones
Colecistitis crnica litisica Colecistitis aguda litasica
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga12
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con litiasis vesicular que presenta sntomas, debe serreferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Norma N 5COLECISTITIS CRNICA
I. Definicin
Es la patologa inflamatoria de la pared vesicular generalmente de evo-lucin crnica, con episodios sintomticos intercurrentes.
II. Etiologa
Litiasis vesicular, en el 95% de los casos
III. Clasificacin
Colecistitis crnica litisica Colecistitis crnica alitisica
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor tipo clico en cuadrante superior derecho del abdomen cono sin irradiacin al dorso y al hombro derecho, puede acompaarsede nuseas, vmitos, alzas trmicas y escalofros.
Antecedentes de cuadros dolorosos similares o dispepsias Puede presentarse como dispepsias abdominales inespecficas o
intolerancia a los alimentos grasos. Dolor y defensa muscular en hipocondrio derecho a la palpacin
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
13Ciruga
VI. Diagnstico diferencial
Pancreatitis aguda Colecistitis aguda Apendicitis aguda Enfermedad lcera pptica Patologa anexial
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio
Gabinete- Ecografa Hepatobiliar y Pancretica
VIII. Complicaciones
Colecistitis aguda Coledocolitiasis Escleroatrofia Pancreatitis aguda Fistulo bilio-digestiva Cncer de vescula
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con diagnstico de colecistitis crnica litisica, debeser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con colecistitis crnica litisica, requiere una cole-cistctomia electiva
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga14
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio
Nada por va oral, 6 horas antes de la ciruga Sonda naso-gstrica en caso de vmitos Control de signos vitales de acuerdo a criterio mdico Espasmo analgsicos por requerimiento Aseo abdominal, enema evacuante jabonoso 1000 cc la noche an-
tes de la ciruga (opcional) Valoracin anestsica pre-operatoria Valoracin cardiolgica segn criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII. Tratamiento quirrgico
Colecistectoma laparoscpica (de eleccin) Colecistctomia abierta o convencional, incisiones de Kocher,
paramediana, supraumbilical derecha o mediana supraumbilical deacuerdo a preferencia.
Minilaparatomia subcostal derecha Colangiografa intraoperatoria: de rutina o selectiva cuando hay
microlitiasis, ictericia actual, ictericia reciente, elevacin de lafosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, dilatacin de la va biliar prin-cipal, etc.
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de la va oral si no hay nuseas y/o vmitos, distensin abdo-minal, dolor abdominal o signos de complicacin postoperatoria.
Control de signos vitales Control de drenaje Reposicin de lquidos y electrolitos: 35ml kg/peso/da Analgsicos (metamizol, diclofenaco, etc.) cada 6 a 8 horas, las
primeras 24 horas, luego por requerimiento
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
15Ciruga
Antibiticos, segn criterio mdico, profilaxis con cefazolina, trata-miento de acuerdo a hallazgos operatorios.
Controles, curaciones y retiro de puntos por cirujano tratante en con-sultorio externo de ciruga general.
XIV. Complicaciones postoperatorias
Hemorragia Bilioperitoneo Lesin de va biliar Infeccin herida operatoria Fstulas
XV. Alta mdica
Cuando hay buena tolerancia oral Trnsito intestinal adecuado Paciente asintomtico Ausencia de complicaciones postoperatorias (fiebre, oligoanuria,
dolor, distensin, etc.)
Norma N 6COLECISTITIS AGUDA
I. Definicin
Es la inflamacin aguda de la pared vesicular
II. Etiologa
Es la presencia de uno o varios clculos en el interior de la vescula
III. Clasificacin
Litisica- Obstruccin del cstico por clculo impactado en bacinete y/ o
cstico en 90-95 %
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga16
Alitisica- Tumoral- Vascular- Traumtica- Sptica
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal intenso y continuo en hipocondrio derecho y/oepigastrio con o sin irradiacin al dorso y hombro derecho.
Nuseas, vmitos Alzas trmicas, escalofros, diaforesis Contractura en hipocondrio derecho, se puede palpar fondo vesicular,
Murphy (+) En general sin antecedentes de clicos biliares previos Compromiso del estado general Ictericia
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
VI. Diagnstico diferencial
Enfermedad ulcero pptica Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Clico intestinal Clico renoureteral Neumona basal derecha Infarto agudo de miocardio Aneurisma de aorta abdominal Infarto mesentrico
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
17Ciruga
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Amilasemia- Bilirrubina- Fosfatasa alcalina
Gabinete- Ecografa hepatobiliar y pancretica
VIII. Tratamiento
Manejo preoperatorio Nada por va oral Control de signos vitales Sonda Nasogstrica en caso de vmitos Hidratacin a 35 ml/kg/peso, al inicio Espasmo analgsicos en horario, se puede asociar diclofenaco Antibiticos: amoxicilina, cefotaxima, ciprofloxacina, etc. Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico Enema evacuante jabonoso 1.000 la noche antes de la ciruga Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
IX. Complicaciones
Perforacin Plastrn y absceso perivesicular Perforacin bilioperitoneal Absceso heptico Fstula biliobiliar Fstula biliodigestiva
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga18
X. Criterios de referencia
Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un estableci-miento de segundo o tercer nivel.
XI. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico de collitiasis aguda debe recibir trata-miento sintomtico e internarse en un establecimiento de segundo otercer nivel.
XII. Tratamiento quirrgico
Colecistectoma laparoscpica Colecistectoma abierta o convencional Mini laparotoma
XIII. Tratamiento postoperatorio
Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o distensin abdominal Control de signos vitales Hidratacin 35ml/kg/peso /da Analgsicos IV. cada 6-8 horas, las primeras 24 horas luego por
requerimiento Si se inici antibiticos completar esquema de 7 das, en caso de
profilaxis 1 dosis antes y 2 posterior a la ciruga, no ms de 24horas (cefazolina)
Control, curacin y retiro de puntos en consulta externa por mdi-co tratante
XIV. Complicaciones postoperatorias
Hemorragia Absceso Fstula Lesin de la va biliar
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
19Ciruga
XV. Alta mdica
Paciente asintomtico Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicaciones
Norma N 7SNDROME DE MIRIZZI
I. Definicin
Es la compresin y/o comunicacin de la vescula con la va biliar prin-cipal por un clculo impactado en el bacinete o cstico.
II. Etiologa
Obstruccin parcial o total de la va biliar principal por un clculoimpactado en bacinete y/o cstico.
III. Clasificacin
Tipo I: compresin externa sin solucin de continuidad Tipo II: fstula colecistobiliar con erosin de la va biliar principal
menos a dos tercios de su circunferencia. Tipo III: fstula con compromiso de dos tercios de su circunferencia Tipo IV: fstula con destruccin completa de la pared de la va biliar
principal
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal Nuseas, vmitos Distensin abdominal Ictericia Alzas trmicas escalofros
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga20
Malestar general, hiporexia, astenia A la palpacin dolor y defensa en hipocondrio derecho, Murphy
variable
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
VI. Diagnstico diferencial
Colecistitis crnica Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Sndrome ictrico obstructivo
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio
Gabinete- Ecografa hepatobiliar y pancretica
VIII. Tratamiento
Manejo preoperatorio Nada por va oral, 6 horas antes de la ciruga Control de signos vitales Hidratacin a 35 ml/kg/peso o estado de hidratacin del paciente,
analgsicos parenterales segn necesidad y antiemticos, etc. Analgsicos parenterales segn requerimiento Profilaxis antibitica con cefazolina 1 gr, en el preoperatorio inme-
diato y 2 dosis en el postoperatorio.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
21Ciruga
En caso de ictericia y fiebre se puede iniciar esquema gentamicina,amoxicilina, cefotaxime, metronidazol, ciprofloxacina, etc.
Aseo abdominal Enema evacuante jabonoso 1000cc la noche antes de la ciruga,
segn criterio mdico Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y familiares
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con Sndrome de Mirizzi, debe ser referido a un esta-blecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico o sospecha de Sndrome de Mirizzi,debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento quirrgico
Tipo I: colecistectoma ms coledocostoma Tipo II: colecistectoma total o parcial, coledocorrafia o coledo-
coplastia, coledocostoma. Tipo III: colecistectoma parcial, coledocoplastia, coledocostoma Tipo IV: derivacin biliodigestiva
XII. Complicaciones postoperatorias
Fstula biliodigestiva Estenosis biliar Litiasis residual Abscesos
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga22
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de la va oral de acuerdo a ciruga realizada, progresivo enausencia de complicacin
Control de signos vitales Control de drenajes y/o sonda en T de Kehr Hidratacin: inicialmente 35 ml kg/peso/da Analgsicos: durante las primeras 24 horas del postoperatorio c/6-
8 horas, EV. Antibiticos: continuar esquema si se inici por 7 das Control, curacin y retiro de puntos por cirujano tratante
XIV. Alta mdica
Paciente asintomtico Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicaciones Retiro de drenaje en sala sin complicacin
Norma N 8SNDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO
I. Definicin
Es la dificultad de paso de bilis al duodeno por obstruccin de la vabiliar intra o extraheptica, caracterizada por manifestaciones clnicascomunes:
Ictericia Coluria Acolia
II. Etiologa
La obstruccin de la va biliar extraheptica es multicausal, siendo lams frecuente la litiasis.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
23Ciruga
III. Clasificacin
Litiasis biliar Estenosis biliar (sndrome de Mirizzi, postoperatoria, atresia, etc.) Parasitosis (scaris, fasciola, etc.) Tumores benignos (adenomas, coristomas) Tumor de cabeza de pncreas Cncer de vas biliares Ampulomas Tumor rganos vecinos Adenomegalias hepatobilio-pancreticas Cncer avanzado de vescula Hepatocarcinoma
IV. Manifestaciones clnicas
Ictericia en piel y mucosas Dolor abdominal Fiebre, escalofros (colangitis), trada de Charcot (dolor, ictericia,
fiebre) Nuseas y vmitos Malestar general, hiporexia Coluria, hipo o acolia Existen formas clnicas oligo o asintomticas sobre todo en ancia-
nos
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
VI. Diagnstico diferencial
Hepatitis Cirrosis heptica
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga24
Sndrome de Gilbert Colestasis por estrgenos Otras (txica, gentica)
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Bilirrubina- Fosfatasa alcalina- Transaminasas- Amilasa
Gabinete- Ecografa hepatobiliar y pancretica- Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica- Colangiografa transparietoheptica- Tomografa axial computarizada abdominal
VIII. Complicaciones
Colangitis aguda supurativa Sepsis Peritonitis qumica Pancreatitis
IX. Tratamiento
Manejo preoperatorio: Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga o de colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica Control de signos vitales Hidratacin: goteo a 35 mI/kg/peso/da Espasmoanalgsicos va parenteral cada 6 u 8 horas
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
25Ciruga
Antibiticos: ampicilina, amoxicilina, gentamicina, ciprofloxacina,cefotaxima, metronidazol si presenta fiebre, sino realizar profilaxiscon cefazolina.
Aseo abdominal Enema evacuante jabonoso l000cc a criterio Vitamina K, 10mg va intramuscular Valoracin anestsica preoperatoria y otras valoraciones de acuer-
do a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y familiares
X. Criterios de referencia
Todo paciente con Sndrome de Mirizzi, debe ser referido a un esta-blecimiento de segundo o tercer nivel.
XI. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con sospecha de sndrome ictrico obstructivo debeser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XII. Tratamiento quirrgico
En caso de litiasis
Colecistectoma ms exploracin de vas biliares, coledocostomao derivacin biliodigestiva, esfinteroplasta, etc.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms papilotomay colecistectoma Iaparoscpica o convencional.
XIII. Tratamiento postoperatorio
Reinicio va oral de acuerdo a tipo de ciruga realizada Control de signos vitales Control de drenajes La hidratacin se mantiene hasta que tenga buena tolerancia oral,
o como va para administrar antibiticos
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga26
Analgsicos las primeras 24 horas, luego por requerimiento Control, curaciones y seguimiento por cirujano tratante en consulta
externa
XIV. Complicaciones postoperatorias
Fstula biliar Sepsis Coledocolitiasis residual Fstula enteral Abscesos intraabdominales Estenosis de va biliar
XV. Alta mdica
Paciente asintomtico Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin postoperatoria Retiro de drenaje Sonda de Kehr pinzada en caso de coledocostoma y tolerada por
el paciente Control radiolgico por sonda Kehr antes del retiro A partir de 20 das retiro de sonda por cirujano tratante, de acuer-
do a criterio mdico
Norma N 9PANCREATITIS AGUDA
I. Definicin
Inflamacin aguda de la glndula pancretica, con repercusin local y/o sistmica
II. Etiologa
Litiasis biliar (90% en nuestro medio) Alcohol
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
27Ciruga
Colangiografa-retrgrada endoscpica Postoperados de va biliar ldioptica Traumatismo abdominal Infeccin HiperIipemia, hipercaIcemia Drogas (azatioprina, etc.) Parasitosis Vasculitis, otras
III. Clasificacin
Leve o edematosa Moderada Grave o necrohemorrgica
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal tipo clico intenso en epigastrio irradiado a am-bos hipocondrios y dorso, puede generalizarse a todo el abdomen,no cede con los analgsicos.
Nuseas Vmitos Distensin abdominal, leo Fiebre Taquicardia, hipotensin Taquipnea, derrame pleural generalmente izquierdo Oligoanuria Shock, cuando se trata de una pancreatitis grave Ictericia
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga28
VI. Diagnstico diferencial
Colecistitis aguda lcera pptica perforada Obstruccin intestinal Isquemia intestinal aguda Infarto de miocardio Neumona basal Embolia pulmonar Apendicitis aguda Aneurisma de aorta abdominal Clico renoureteral Vasculitis Todas las causa de abdomen agudo mdico, quirrgico y gine-
colgico
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Amilasemia- Amilasuria- Calcemia- BiIirrubinas- Electrolitos- Gases en sangre
Gabinete- Ecografa- Colangiopancreatografa retrgada endoscpica- Tomografa axial computarizada abdominal- Radiografa PA de trax
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
29Ciruga
VIII. Complicaciones
Tempranas: Shock Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal aguda Hemorragia digestiva Complicaciones hepatobiliares Complicaciones cardiacas Desequilibrio hidroelectroltico
Tardas: Necrosis pancretica Pseudoquiste Abscesos Ascitis Oclusin intestinal Sepsis
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda debe ser transferi-do a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda o colecistopancreatitisaguda debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento mdico
Manejo multidisciplinario. La pancreatitis aguda leve pueden ser ma-nejadas en sala comn, moderadas y graves en terapia intensiva.
Nada por va oral Sonda nasogstrica a cada libre
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga30
Control estricto de signos vitales, lquidos ingeridos y eliminados Hidratacin de acuerdo a balance hdrico: cristaloides 4 a 6 litros
segn edad, grado de deshidratacin. Control de presin venosa central Sonda vesical Analgsicos: diclofenaco, metamizol, otros de acuerdo a criterio m-
dico Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ms papilotoma
precoz si se confirma etiologa biliar en pacientes con coledoco-litiasis.
La pancreatitis aguda grave requiere tratamiento en UTI En infeccin pancretica: ciprofloxacino, EV c/12 horas sola o aso-
ciada con metronidazol EV c/8 hrs., ceftriaxona IV o lM c/12 horas,cefotaxima, otros de acuerdo a criterio mdico.
Consentimiento informado, firmado por el paciente y los familiares Pronstico
Criterios de Ranson:En caso de tener 3 signos positivos, la morbimortalidad es mayor al30%- Leve menos de 3 criterios, el pronstico es favorable- Moderado 3 a 5 criterios, mortalidad del 50%- Grave 6 o ms criterios, mortalidad del 90%
XII. Tratamiento quirrgico
Segn la patologa desencadenante, estabilizado el paciente realizar: Colecistectoma con o sin exploracin de vas biliares Papilotoma endoscpica y colecistectoma (laparoscpica con-
vencional)
De las complicaciones: Infeccin pancretica: secuestrotomias, necrosectomas, lavados y
relaparatomas programadas, lavado continuo durante las 24 horas.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
31Ciruga
Pseudoquiste pancretico: se manifiesta despus del episodio agudo,son de indicacin quirrgica los que tienen un dimetro mayor a 6 cmo con signos de infeccin, dolor abdominal, compresin externa, etc.
La ciruga debe realizarse a partir de las 6 semanas de diagnostica-do el pseudoquiste:- Cistogastro-anastomosis- Cistoyeyuno-anostomosis en Y de Roux
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de la va oral de acuerdo a ciruga realizada Mantener alimentacin enteral Control de signos vitales y drenajes, ingeridos y eliminados de acuer-
do a criterio mdico El manejo es igual al postoperatorio de una colecistectoma simple
o con exploracin de vas biliares Los pacientes con una pancreatitis aguda grave complicado con
infeccin pancretica operados requieren nutricin parenteral totaly manejo UTI
Los pacientes con cistogastro o cistoyeyunoanastomosis requierende restauracin del trnsito gastro intestinal de acuerdo a criteriomdico
XIV. Complicaciones postoperatorias
Hemorragia Fstulas Abscesos Sepsis
XIV Alta mdica
Paciente con buena evolucin clnica, sin complicaciones
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga32
Norma N 10CANCER DE VESCULA
I. Definicin
Tumor maligno de la vescula biliar
II. Etiologa
Litiasis vesicular Raza Carcingenos como el cido litoclico, 3-metilcolantreno
III. Clasificacin
Histolgicamente los adenocarcinomas son los ms frecuentes, exis-ten diferentes clasificaciones de acuerdo al estadio del tumor, por ejem-plo:
Estadio no invasor: es el carcinoma in situ, afecta la mucosa hasta lamuscular, se lo diagnstica en general de forma accidental, luegode una colecistectoma de rutina.
Estadio invasor temprano: invade hasta la serosa, asintomtico Estadio de invasin tarda: el tumor invade estructuras vecinas como
el hgado, pedculo biliar, duodeno, etc. con metstasis ganglionares,paciente asintomtico.
IV. Manifestaciones clnicas
El cncer precoz o temprano es asintomtico El cncer avanzado puede presentarse como un cuadro biliar de
etiologa benigna Casos ms avanzados existen masa palpable, sndrome de impreg-
nacin, ictericia intensa de larga evolucin, ascitis, etc.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
33Ciruga
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Histopatolgico
VI. Diagnstico diferencial
Para el cncer de vescula avanzado: Tumores de hgado Tumores de los conductos biliares Tumor de la ampolla de Vater Cncer de pncreas Tumor de Klatskin
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperotorio- Fosfatasa alcalina
Gabinete- Ecografa hepatobiliar y pancretica- Tomografa axial computarizada- Radiografa pstero anterior de trax- Endoscopia- Trnsito gastroduodenal- Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica- Colangiografa transparietal
Estudio Histopatolgico
VIII. Criterios de referencia
Toda paciente con cncer de vescula biliar debe ser trasferido o unestablecimiento de segundo o tercer nivel.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga34
IX. Criterios de hospitalizacin
Toda paciente con cncer de vescula biliar debe ser trasferido o unestablecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Tratamiento
Manejo preoperatorio Para el cncer de vescula precoz la gran mayara consiste en un
hallazgo durante una colecistectoma de rutina, por tanto la prepa-racin preoperatoria es similar.
Para el cncer avanzado de vescula sin sospecha preoperatoria de laneoplasia, la preparacin es la misma que para una colecistectomasimple o can exploracin de vas biliares.
En caso de diagnstico preoperatorio confirmado se intentar unaciruga radical:
- Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga- Control de signos vitales- Hidratacin a 35 ml/kg/peso/da, en caso de que no haya tole-
rancia oral o requiera analgsicos parenterales.- Sonda nasogstrica y sonda vesical en preoperotorio inmediato
en quirfano- Aseo abdominal- Consentimiento informado firmado por paciente y familiares
XI. Tratamiento quirrgico
Para el cncer precoz (Nevin I y II): Colecistectoma ampliada Para el cncer avanzado corresponde a la gran mayora de los pa-
cientes de acuerdo a hallazgos. Nevin III: colecistectoma ampliada ms reseccin en cua o
segmentectoma heptica Nevin IV: ciruga radical (pacientes jvenes, buen estado): colecis-
tectoma ampliada, hepatectoma derecha, duodenopancreatectoma,hemicolectoma derecha, otras. Ciruga paliativa, descompresin deva biliar, gastroentero-anastomosis, etc.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
35Ciruga
XII. Complicaciones preoperatorias
Colecistitis aguda neoplsica Fstulas Ictericia Desnutricin
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de va oral con lquidos progresivo Control de signos vitales Se mantiene hidratacin hasta que haya buena tolerancia oral o
para mantener analgesia parenteral por 2 a 4 das. Control, curaciones y retiro de puntos por cirujano tratante en con-
sulta externa de ciruga general. Terapia del dolor
XIV. Complicaciones postoperatorias
Hemoperitoneo Bilioperitoneo Fstulas leo Infecciones de la herida quirrgica
XV. Criterios de alta mdica
Tolerancia de va oral Ausencia de complicacin Terapia del dolor
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga36
Norma N 11ABSCESOS HEPTICOS
I. Definicin
Son colecciones supuradas, nicas o mltiples, que se localizan en elparnquima heptico.
II. Etiologa
Pigenos, anaerobios, mixtos Amebianos Neoformaciones infectadas Criptogenticas
III. Clasificacin
Los ms frecuentes son los Abscesos Pigenos, de acuerdo al origende contaminacin: rbol Biliar Sistmicos (pacientes inmunodeprimidos) Sistema venoso portal Contigidad (piocolecisto perforado, empiema de base derecha) Postraumticos Criptogenticos
IV. Manifestaciones clnicas
Fiebre elevada Escalofros, sudoracin Dolor en cuadrante superior derecho de abdomen Hepatomegalia (60%) Ictericia (20-30%) de acuerdo a origen biliar Signos pleuropulmonares de acuerdo a localizacin Hiporexia, prdida de peso, malestar general
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
37Ciruga
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Histopatolgico
VI. Diagnstico diferencial
Pleuroneumona basal derecha Todas las causas de sndrome febril en estudio Hepatitis En general todas las patologas de su origen, colangitis, empiema
vesicular, etc. Lesiones qusticas de hgado
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Albmina- Fosfatasa alcalina- Puncin con aguja fina guiada por ecografa o tomografa axial
computarizada- Hemocultivos
Gabinete- Radiografa simple de trax y abdomen- Ecografa- Tomografa axial computarizada abdominal- Colangeo-pancreatografa retrograda endoscpica
VIII. Complicaciones
Sepsis Insuficiencia heptica Peritonitis
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga38
IX. Criterios de referencia
Toda paciente con abscesos hepticos debe ser transferido a unestablecimiento de segundo a tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Toda paciente con sospecha diagnstica debe ser internado en es-tablecimiento de segundo y tercer nivel.
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio: Antibiticos de acuerdo a cultivo, con mayor frecuencia son poli-
microbianos a predominio Gram. (-) y anaerobios, se sugiere usaresquemas de Cefotaxime/ Metronidazol, Ciprofloxacina/ Metroni-dazol triasociado, Amoxicilina/ Gentamicina/Metronidazol, etc.Puede ser tratamiento nico en caso de micro abscesos mltiples ode sostn para un drenaje quirrgico o resolucin de patologa (Ej.colangitis).
Hidratacin de acuerdo a requerimiento del paciente Control de signos vitales y curva trmica Analgsicos, antitrmicos parenterales, Ej. metamizol, acetami-
nofeno, etc. Caso necesario transfusin de sangre, paquete globular, albmina,
etc. Preparacin para ciruga: (caso de macro abscesos)
- N. P. O, 6 horas antes- Enema evacuante jabonoso 1.000 cc la noche antes, a criterio
del mdico- Valoracin anestsica preoperatoria- Valoracin cardiolgica y otras, en caso necesario- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-
liares
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
39Ciruga
XII. Tratamiento quirrgico
Drenaje percutneo guiado por ecografa o tomografa axialcomputarizada, en pacientes con mal estado general, abscesosnicos, accesibles, o como primer paso antes de ciruga definitiva.
Drenaje quirrgico por laparotoma Abordaje amplio subcostal bilateral y variantes Resecciones hepticas en casos extremo o recidiva crnicas
XIII. Complicaciones postoperatorio
Sepsis Shock Hemorragia Abscesos residuales intraabdominales Fstulas
XIV. Tratamiento postoperatorio
Iniciar va oral en forma progresiva en ausencia de nuseas o vmi-tos
Control de signos vitales y curva trmica Control de drenajes aspirativos Hidratacin a 35 ml kg/peso/da hasta tolerancia oral y/o trata-
miento antibitico Analgsicos IV c/6-8 horas. las primeras 24 horas. luego en caso
necesario Control de herida operatoria Se completa esquema de antibiticos por 10 a 15 das de acuerdo
a cultivo y evolucin del paciente Control, seguimiento por mdico tratante en consulta externa
XV. Criterios de alta mdica
Paciente asintomtico, afebril Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga40
Ausencia de dbito par drenajes y/o retiro de los mismos en sala. Ausencia de complicacin post operatoria
Norma N 12HIDATIDOSIS HEPATICA
I. Definicin
Infestacin del parnquima heptico por el platelminto. EchinococcusGranulosus
II. Etiologa
El hombre se convierte en un husped intermediario accidental delparsito en su ciclo evolutivo que se introduce en el organismo a tra-vs del tubo digestivo y por el sistema porta al hgado, en ocasionespasa este filtro y llega al pulmn.
III. Clasificacin
nico o mltiple Simple o complicado (infectado, fstula biliar, ruptura, compresin,
etc.) Central o perifrico Topografa:
- Derecho- Izquierdo- Bilateral
IV. Manifestaciones clnicas
Dispepsias inespecficas Dolor en cuadrante superior derecho o dorso de acuerdo a topo-
grafa del quiste Ictericia
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
41Ciruga
Hepatomegalia Masa palpable, segn tamao y localizacin del quiste Adinamia, malestar general Sndrome alrgico
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Histopatolgico
VI. Diagnstico diferencial
Tumor heptico Hidrops vesicular Tuberculoma Quistes no parasitarios Malformaciones diafragmticas
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Serologa: Inmunoelectroforesis-Arco 5, Aglutinacin del ltex,
ELISA- PCR (protena de reaccin de cadena corta)
Gabinete- Radiografa de abdomen y de trax- Ecografa- Tomografa axial
VIII. Complicaciones
Infeccin Fstula
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga42
Ruptura Compresin Shock anafilctico
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con hidatidosis heptica debe ser trasferido a un servi-cio de ciruga general a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente portador de hidatidosis heptica requiere tratamientoquirrgico en establecimiento de segundo y tercer nivel.
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio: Albendazol 10 mg/kg/da 2 semanas antes de ciruga Nada va oral 6 horas antes de la ciruga Control de signos vitales Enema evacuante 1000 cc 12 horas a criterio Aseo abdominal Valoracin anestsica preoperatoria Valoracin cardiolgica y otras en caso necesario Transfusin de un paquete globular de acuerdo a criterio mdico Consentimiento informado, firmado por el paciente y los familiares
XII. Tratamiento quirrgico
Incisin amplia para una buena exposicin, puede ser subcostal dere-cha con ampliacin xifoidea y/o subcostal bilateral.
Quisto-periquistectoma total Quisto reseccin
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
43Ciruga
Hepatectomia, segmentectomia tpicas o atpicas de acuerdo avolumen del Quiste
Escolicidas trans-operatorio: soluciones hipertnicas, yodopovidona, etc.
Reseccin laparoscpica
XIII. Tratamiento postoperatorio
Reinicio de va oral progresiva, primero con lquidos si no hay nu-seas vmitos y distensin.
Control estricto de signos vitales las primeras horas del postoperatorioluego por turno
Control de drenajes Hidratacin 35 ml/kg/da Analgsicos por va endovenosa las primeras 24 horas, luego por
requerimiento Profilaxis con Cefazolina Albendazol 10 mg/kg/da mantener por 3 meses Curacin, control y retiro de puntos por mdico tratante en consul-
ta externa de ciruga general En el caso de reseccin heptica se requiere internacin en UTI
XIV. Complicaciones postoperatorias
Hemorragia Shock anafilctico Fstula biliar Recidiva Abscesos Quiste residual
XV. Criterios de alta mdica
Buena tolerancia de la va oral Ausencia de complicacin postoperatoria Paciente sin drenajes
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga44
NORMA N 13ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
I. Definicin
El reflujo gastroesofgico patolgico es el flujo retrgrado del conte-nido gstrico hacia el esfago, que ocasiona alteraciones funcionales omorfolgicas del mismo.
II. Etiologa
Incompetencia del esfnter esofgico inferior Factores anatmicos: ligamento freno-esofgico, angula de His, vl-
vula de Gubaroff, membrana de Bertelli, pilar derecho del diafragma,longitud del segmento esofgico abdominal, hernia hiatal.
Alteracin de la motilidad Alteracin en el vaciamiento gstrico
III. Clasificacin
De acuerdo al grado de compromiso de la mucosa esofgica, se usa laclasificacinSavary-Miller:
Grado 1: erosin simple o mltiple en un solo pliegue Grado 2: erosiones en mltiples pliegues Grado 3: erosiones mltiples circunferenciales Grado 4: lceras, estenosis, acortamiento del esfago Grado 5: epitelio de barra ( columnar en continuidad con la lineo Z)
IV. Manifestaciones clnicas
Pirosis Regurgitacin, eructos, sialorrea Disfagia, odinofagia Sntomas respiratorios, ronquera, tos nocturna
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
45Ciruga
Faringitis, laringitis Dolor abdominal Plenitud postprandial, distensin Nuseas, vmitos Deterioro estado general Disminucin en la calidad de vida
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
VI. Diagnstico diferencial
Enfermedad lcero pptica Gastritis Dispepsia funcional Cncer esofgico
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio
Gabinete- Endoscopia digestiva alta- Radiografa contrastada esfago gstrica, prueba antirreflujo- Manometra esofgica- Phmetra esofgica- Gamagrafa Esofgica (opcional)- Radiografa pastero anterior del trax en caso de sospecha de
patologa pulmonar
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga46
VIII. Complicaciones
Estenosis Esfago corto Hemorragia digestiva alta Cncer de esfago
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con diagnstico de enfermedad por reflujo gastro-esofgico, debe ser transferido a un establecimiento de segundo otercer nivel, el tratamiento es multidisciplinario con gastroenterologa,ciruga y otras.
X. Criterios de hospitalizacin
Internacin para ciruga en establecimiento de segundo o tercer nivel
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio: el tratamiento de inicio es mdico
Medidas higinico-dietticas, evitar alimentos y sustancias que re-lajan el esfnter esofgico inferior, elevar la cabecera de la cama,etc.
Procinticos como la metoclopramida Antisecretores como el omeprazol: dosis de 20-40 mg/da, VO. Tratamiento antibitico caso de biopsia positiva para H. Pilory
Para la ciruga: NPO, 6 horas antes e la ciruga Enema evacuante jabonoso 1000 cc a criterio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
47Ciruga
XII. Tratamiento quirrgico
Va laparoscpica Va convencional Operacin de Nissen y Rosetti (fundoplicatura) Ciruga de Toupet (fundoplicatura) Ciruga de Lind Operacin de Hill-Larran (gastropexia posterior)
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de la va oral progresivo si no hay nuseas o vmitos Control de signos vitales Ambulacin precoz Hidratacin a 35 ml/kg/da, se mantiene hasta que tenga buena
tolerancia oral Analgsicos (metamizol) IV c/6-8 horas, las primeras 24 horas del
postoperatorio, luego por requerimiento Profilaxis antibitico con cefazolina Control por cirujano tratante
XIV. Complicaciones postoperatorias
Estenosis esofgica Disfagia Perforacin esofgica Perforacin gstrica Mediastinitis
XV. Criterios de alta mdica
Paciente con buena tolerancia oral Ausencia de complicacin postoperatoria
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga48
Norma N 14HERNIA EPIGASTRICA
I. Definicin
Salida de contenido infrabdominal por un defecto aponeurtico (orifi-cio) de la lnea media abdominal a nivel supraumbilical.
II. Etiologa
Defectos congnitos de la aponeurosis y desgarros de la misma se-cundarios a esfuerzos.
Ampliacin de defectos por los sitios de penetracin de vasos san-guneos
III. Clasificacin
nicas Mltiples
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor Tumor que protruye al esfuerzo
V. Diagnstico
Clnico Laboratorio Gabinete
VI. Diagnstico diferencial
Lipoma Quiste Fibroma
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
49Ciruga
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo
Gabinete- Ecografa de acuerdo a criterio mdico
VIII. Complicaciones
Encarceracin Estrangulacin Prdida de domicilio
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con diagnstico de hernia epigstrica debe ser transfe-rido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Internacin para ciruga en establecimiento de segundo o tercer nivel
XI. Tratamiento
Quirrgico
Manejo preoperatorio:- NPO 6 horas antes de la ciruga- Aseo y tricotoma a criterio mdico- Valoracin pre-anestsica- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-
liares
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga50
XII. Tratamiento quirrgico
Reparacin de pared
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de la va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Analgsicos PRN Hidratacin 35ml/kg/peso
XIV. Complicaciones postoperatorias
Seroma Infeccin
XV. Alta mdica
Ausencia de complicacin
Norma N 15HERNIA UMBILICAL
I. Definicin
Protrusin visceral por defecto congnito real que ocurre a travs delanillo umbilical.
II. Etiologa
Congnitas Adquiridas
- Factores desencadenantes: incremento de la presin intraabdo-minal (embarazo, obesidad, etc.)
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
51Ciruga
III. Clasificacin
Directa Indirecta
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor Tumor
V. Diagnstico
Clnico
VI. Diagnstico diferencial
Onfalitis
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio
Gabinete- Radiografa simple de abdomen en caso de obstruccin
VIII. Complicaciones
Incarceracin Estrangulacin Prdida de domicilio
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con diagnstico de hernia umbilical debe ser transferi-do a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga52
X. Criterios de hospitalizacin
Internacin para ciruga en establecimiento de segundo o tercer nivel
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio:- NPO 6 horas antes de la ciruga- Aseo y tricotoma a criterio mdico- Valoracin pre-anestsica- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-
liares
XII. Tratamiento quirrgico
Herniorrafia:- Tcnica de Mayo- Tcnica de Senon- Reconstruccin anatmica
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de la va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Analgsicos PRN.
XIV. Complicaciones postoperatorias
Hematoma Infeccin Seroma Recidiva
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
53Ciruga
XV. Alta mdica
Ausencia de complicacin
Norma N 16HERNIA INGUINAL
I. Definicin
Protrusin de contenido abdominal a travs de un orifico preformado,en la regin inguinal.
II. Etiologa
Congnita persistencia del conducto peritoneo vaginal Adquirida: Factores predisponentes Factores desencadenantes
III. Clasificacin
Directa- Lipomatosa- Sacular- Visceral
Indirecta- Punta de hernia- lntra funicular- lnguino escrotal
Mixta
IV. Manifestaciones clnicas
Tumor Dolor Alteracin del trnsito intestinal ocasional
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga54
V. Diagnstico
Clnico
VI. Diagnstico diferencial
Hernia crural Adenitis inguinal Lipoma Aneurismas Hidrocele Varicocele Tumor testicular Orquiepididimitis
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio preoperatorio mnimo Rayos X: en caso de oclusin
VIII. Complicaciones
lncarceracin Estrangulacin Obstruccin intestinal Peritonitis Deslizamiento Prdida de domicilio
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal debe ser transferidoa un establecimiento de segundo o tercer nivel.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
55Ciruga
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico de hernia inguinal o hernia inguinalcomplicado debe ser internado en un establecimiento de segundo otercer nivel.
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio: Nada por boca 6 horas previa a ciruga Valoracin pre-anestsica Valoracin por otras especialidades de acuerdo a criterio mdico Aseo, tricotoma de acuerdo a criterio mdico Antibiticoterapia - profilaxis Consentimiento informado firmado por paciente y familiares
XII. Tratamiento quirrgico
Hernioplasta Inguinal: Con tensin tcnica de Shouldice Sin tensin hernioplasta laparoscpica. Lichtenstein, Rousdof Hernia recidivada se sugiere prtesis: Tcnica de Lichtenstein
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de va oral Movilizacin precoz Hidratacin 35ml/kg/peso Analgsicos Control de cordn y testculo
XIV. Complicaciones postoperatorias
Hemorragia Edema de cordn y testculo Hematoma de pared
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga56
Hematoma testicular Necrosis testicular Neuritis Deslizamiento Fstulas
XIV. Criterios de alta mdica
Ausencia de complicaciones Seguimiento en consultorio externo por cirujano tratante
Norma N 17HERNIA CRURAL
I. Definicin
Protrusin de contenido abdominal a travs del conducto crural
II. Etiologa
Adquirida Congnita
III. Clasificacin
Interna Externa Pre-vascular Retro-vascular Multisacular
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor Tumor, crecimiento progresivo Alteracin del transito intestinal
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
57Ciruga
V. Diagnstico
Clnico
VI. Diagnstico diferencial
Hernia inguinal Adenitis inguinal Lipoma Aneurismas Hidrocele Varicocele Tumor testicular Orquiepididimitis
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo
Gabinete- Rayos X: casos complicados
VIII. Complicaciones
lncarceracin Estrangulacin Obstruccin intestinal Peritonitis
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser transferido oun establecimiento de segundo o tercer nivel.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga58
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico de hernia crural debe ser internado enun establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento
QuirrgicoManejo preoperatorio:- NPO 6 horas antes de la ciruga- Aseo y tricotoma a criterio mdico- Valoracin pre-anestsica- Consentimiento informado firmado- Antibitico profilaxis de acuerdo a criterio mdico
XII. Tratamiento quirrgico
Hernioplasta crural:- Va inguinal:
Tcnica de Mac Vay Tcnica pre peritoneal Cono de polipropileno
- Tcnica laparoscpica
Hernia recidivada: Tcnica pre-peritoneal Tcnica de Mac Vay Prtesis (polipropileno y otras)
XIII. Complicaciones postoperatorias
Hemorragia Seroma Infeccin Lesin vascular
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
59Ciruga
XIV. Tratamiento postoperatorio
Inicio de va oral en forma progresiva Movilizacin precoz Hidratacin 35ml/kg/ peso Analgsicos PRN. Curacin y control por cirujano tratante
XV. Criterios de alta mdica
Ausencia de complicaciones postoperatorias
Norma N 18EVENTRACION
(Hernia incisional)
I. Definicin
Salida del contenido abdominal por una zona debilitada: quirrgica,patolgica o traumtica.
II. Etiologa
Antecedentes de ciruga previa Factores extrnsecos:
- Desnutricin- Obesidad- Diabetes- Alcoholismo- Cncer- Nutricin
Factores Intrnsecos- Dehiscencia de sutura- infeccin
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga60
III. Clasificacin
Inmediatas o agudas Alejadas o crnicas por debilitamiento paulatino de la cicatriz
IV. Manifestaciones clnicas
Evisceracin- Dolor- Presencia de lquido sero-sanguinolento por la herida
Eventracin- Masa tumoral espontnea o al esfuerzo sobre una cicatriz qui-
rrgica- Dolor
V. Diagnstico
Clnico
VI. Diagnstico diferencial
Hematoma Absceso de pared Tumores de pared abdominal Seroma
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo prequirrgico
Gabinete- Rayos X simple de abdomen
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
61Ciruga
VIII. Complicaciones
Incarceracin Estrangulacin Prdida de domicilio (eventracin gigante)
IX. Criterios de referencia
Paciente con diagnstico de eventracin debe ser transferido a un hos-pital de segundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Paciente con diagnstico de eventracin debe ser operado de formaelectiva en un hospital de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento
Quirrgico
Manejo preoperatorio:- Se debe evaluar las condiciones nutricionales del paciente y va-
lorar enfermedades desencadenantes- Nada por va oral 6 horas antes de la ciruga- Valoracin pre-anestsica- Valoracin de otras especialidades de acuerdo a criterio mdico- Aseo, tricotoma o criterio mdico- Profilaxis antibitica de acuerdo a criterio mdico- Consentimiento informado firmado por paciente y familiar
XII. Tratamiento quirrgico
Reparacin de pared:- Evisceracin: reparacin inmediata- Eventracin: reparacin de pared- Empleo de prtesis de acuerdo a criterio mdico
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga62
XIII. Complicaciones postoperatorias
Seroma Hematoma Rechazo de prtesis Infeccin de la prtesis Fstulas
XIV. Tratamiento postoperatorio
Inicio de va oral progresivo Reposicin hidroelectroltica Analgsicos PRN. Control de funcin respiratoria Antibiticoterapia de acuerdo a criterio mdico
XV. Criterios de alta mdica
Buena tolerancia oral Funcin respiratoria adecuada Ausencia de complicaciones postoperatorias Seguimiento por consultorio externo por cirujano tratante
Norma N 19ENFERMEDAD HEMORROIDAL
(Hemorroides, Vrices Anales, Almorranas)
I. Definicin
Es la dilatacin patolgica de los plexos venosos hemorroidalessubmucoso y subcutneo.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
63Ciruga
II. Etiologa
Factores predisponentes:- Herencia- Constitucin fsica
Factores desencadenantes:- Constipacin- Ocupacin- Obesidad- Embarazo- Anticonceptivos orales- Hbitos alimentarios- Trastornos metablicos
III. Clasificacin
Hemorroides externas (dilatacin del plexo hemorroidal subcutneo) Hemorroides internas (dilatacin del plexo hemorroidal submucoso) Hemorroides mixtas (dilatacin de ambos plexos) Cada grupo se clasifica en:
- Complicada- No complicada
Las hemorroides internas no complicadas se clasifican segn loshallazgos fsicos:
Grado 1: protrusin leve en el anoscopio Grado 2: protrusin notable en el anoscopio Grado 3: protrusin durante la defecacin que se reduce
espontneamente o por manipulacin Grado 4: Fluxin hemorroidal, protrusin no reductible, con
trastornos isqumicos
IV. Manifestaciones clnicas
a) No complicadas (plicomas anales): prurito, humedad anal; compli-cadas (trombosis): dolor, prurito, humedad, cuerpo extrao, san-grado en regin anal
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga64
b) No complicadas: prurito, sangrado anal mnimo y espordico. Com-plicadas: prurito, sangrado, dolor, humedad, cuerpo extrao en re-gin anal.
c) Sintomatologa de a y b
V. Diagnstico
Clnico
VI. Diagnstico diferencial
Hemorroides externas:- Condiloma acuminado- Tubeculosis- Abscesos perianales- Tumores- Enfermedad de Crohn
Hemorroides internas:- Prolapso rectal- Plipos rectales- Papila hipertrfica prolapsada- Cncer de recto- Vrices rectales por hipertensin portal
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio
VIII. Criterios de referencia
Todo paciente con diagnstico de enfermedad hemorroidal debe serreferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
65Ciruga
IX. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con enfermedad hemorroidal complicada debe ser in-ternado en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Tratamiento
Manejo preoperatorio de las hemorroides no complicadas: Dieta con abundante fibra, restriccin de irritantes y alcohol, aumen-
to de ingestin hdrica Mejorar los hbitos de vida, evitar sedentarismo, disminuir tiempo
defecatorio, aseo post-defecatorio suave Baos de asiento con manzanilla Antihemorroidal pomada aplicar 2-3 veces al da Antihemorroidal supositorio aplicar cada 12 horas Vaselina lquida 1 cucharada coda 8 hrs. En caso de ciruga ayuno 12 horas antes Enema evacuante 1000 cc 12 horas antes Valoracin anestsica pre-operatoria Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XI. Tratamiento quirrgico
Hemorroidectomia cerrada Indicacin para ciruga de urgencia:
- Hemorroides externas trombosadas- Hemorroides internas grado 4- Hemorroides mixtas complicadas
Ciruga electiva: Hemorroides refractarias a tratamiento mdico Ms de 4 episodios sintomticos por ao Sangrado importante de hemorroides internas que lleve a una anemia Asociacin de otras patologas anales quirrgicas (Ej.: fisura anal) Hemorroides Internas grado 1 y 2 pueden ser tratadas en forma ambula-
toria con ligadura con banda elstica o foto coagulacin con Lser.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga66
XII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de va oral progresiva Movilizacin precoz Hidratacin para mantener va y analgsicos, hasta tolerancia oral Analgsicos en horario IV las primeras 24 horas del postoperatorio,
caso de dolor intenso se puede administrar Meperidina. Laxante suave tipo vaselina lquida para favorecer la deposicin de
consistencia blanda. Control y seguimiento por consulta externa, puede ser al 7mo. y
21 das del postoperatorio si no hay complicacin previa.
XIII. Criterios de alta mdica
Ausencia de complicacin Buena tolerancia de la va oral Dolor en regin operatoria tolerable o que puede ser manejado en
forma ambulatoria con analgsicos orales.
Norma N 20ENFERMEDAD FISURARIA DEL ANO
(FISURA ANAL)
I. Definicin
Es una lcera traumtica en piel y mucosa del canal anal que condicio-na una hipertona del esfnter anal.
II. Etiologa
Constipacin Hbitos alimentarios Embarazo
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
67Ciruga
III. Clasificacin
Aguda Crnica
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor, prurito, sangrado anal Constipacin lcera en radio 6 y 12 Hipertona esfinteriana Fisuras crnicas: plicoma anal centinela, papila hipertrfica
V. Diagnstico
Clnico
VI. Diagnstico diferencial
Enfermedad de Crohn lceras tuberculosas o sifilticas lceras anales en pacientes con HIV (+) Lesin traumtica por abuso sexual Cncer anal
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo
VIII. Criterios de referencia
Todo paciente de diagnstico de enfermedad hemorroidal, debe serreferido a un establecimiento de segundo y tercer nivel.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga68
IX. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con diagnstico de enfermedad hemorroidal refractariaal tratamiento mdico, debe ser internado en un establecimiento desegundo y tercer nivel.
X. Tratamiento
Manejo Preoperatorio: Dieta con abundante fibra Antihemorroidal pomada y/o supositorio aplicar coda 12 horas Vaselina lquida 1 cucharada cada 8 horas En caso de ciruga ayuno 12 horas antes Enema evacuante jabonoso 1000 cc la noche antes Valoracin pre-anestsica Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XI. Tratamiento quirrgico
Esfinterotomia latera interna (fisuras agudas) Fisurectoma (crnicas)
Indicaciones para ciruga: Fisura anal refractaria a tratamiento mdico Fisura anal asociada a patologa anal o general subyacente
XII. Tratamiento postoperatorio
Reinicio de va oral precoz y progresivo si no hay vmitos Control de signos vitales, ambulacin precoz Sueros de mantenimiento hasta buena tolerancia oral o analgsicos
parenterales Analgsicos IV cada 6 horas las primeras 24 horas del postoperatorio Vaselina lquida 1 cucharada va oral cada 6-8 horas Control, seguimiento por consulta externa, puede ser el 7mo y 21
da del postoperatorio si no hay complicacin previa.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
69Ciruga
XIII. Criterios de alta mdica
Paciente asintomtico Ausencia de complicacin postoperatoria Buena tolerancia oral Dolor en regin operatoria tolerable o que se puede manejar en
forma ambulatoria
Norma N 21ABSCESO ANAL - FSTULA ANAL
I. Definicin
Son supuraciones de la regin perianal. El absceso anal es la enferme-dad inicial que tiene como evolucin natural a la fstula anal. Abscesoes la coleccin purulenta en uno de los espacios perianales o peri-rectales, fstula es la comunicacin patolgica entre el recto o el con-ducto anal y la piel perianal.
II. Etiologa
95% de los abscesos es por infeccin de una cripta anal (cripfitis) Traumatismos, tuberculosis, fisura, cncer, cuerpos extraos, mico-
sis, radiacin, enfermedad de Crohn, etc. 98% de las fstulas son secundarias a abscesos anales drenados
espontneamente o quirrgicamente, el resto etiologa similar alos abscesos.
III. Clasificacin
Los abscesos segn el diafragma pelviano: Abscesos infradiafragmticos: perianales, submucosos, isquio-
rectales Abscesos supradiafrgmticos: plvicos
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga70
Las fstulas segn su relacin con el esfnter anal: lntraesfinterianas Transesfinterianas Extraesfinterianas Supraesfinterianas
IV. Manifestaciones clnicas
Para el absceso anal:- Dolor espontneo- Dolor al tacto rectal- Tumoracin, signos de flogosis local- Supuracin- Fiebre, escalofros- Visualizacin de cripta infectada
Para la fstula anal:- Dolor episdico o peridico- Supuracin y/o sangrado- Orificio fistuloso que dren pus o sangre a presin digital- Palpacin de trayecto fistuloso- Visualizacin de cripta
V. Diagnstico
Clnico
VI. Diagnstico diferencial
Abscesos:- Tumores perianales- Enfermedad hemorroidal complicada- Abscesos de origen genital o glteo
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
71Ciruga
Fstulas:- Fstulas tuberculosas- Fstulas por enfermedad de Crohn- Fstulas por cncer
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo
VIII. Criterios de referencia
Todos los pacientes con abscesos o fstulas anales deben ser referidosa un establecimiento de segundo o tercer nivel.
IX. Criterios de hospitalizacin
Todos los pacientes con abscesos o fstulas anales deben ser interna-dos en un Establecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Tratamiento
Manejo preoperatorio: Internacin Va venosa permeable Analgsicos va EV, PRN y cada 6 horas Antibiticos: Gentamicina, Ciprofloxacina, Cefotaxime, Mmetro-
nidazol, cloranfenicol Valoracin pre-anestsica Consentimiento informado firmado por paciente y familiares
XI. Tratamiento quirrgico
En abscesos: ciruga de urgencia- Drenaje con incisiones radiales a orificio anal, respetando estruc-
turas esfinteriana de ser posible tratamiento de cripta de origen.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga72
Fstulas: ciruga electiva, fistulotoma (fistulectomia ms criptec-toma)
XII. Tratamiento postoperatorio
Reinicio de la va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Va permeable hasta buena tolerancia oral o para administrar
analgsicos o antibiticos Antibiticos de acuerdo a criterio mdico Analgsicos con horario las primeras 24 horas del postoperatorio
(metamizol, diclofenaco, etc.) Control, curaciones y seguimiento por consulta externa
XIII. Criterios de alta mdica
Ausencia de complicacin postoperatoria Herida operatoria que puede ser manejada en forma ambulatoria
Norma N 22ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
I. Definicin
Es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominalintenso y compromiso del estado general del paciente, requiere trata-miento de urgencia.
II. Etiologa
Apendicitis aguda no complicada Peritonitis Obstruccin intestinal Trauma abdominal abierto y cerrado Hemoperitoneo
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
73Ciruga
Colecistitis aguda Isquemia intestinal aguda Embarazo ectpico Torsin de quiste ovrico, piosalpinx, etc.
III. Clasificacin
Inflamatorio (perforacin vscera hueca) Infeccioso (peritonitis bacteriana) Hemorrgico: traumtico, hgado, bazo; Ginecolgico: embarazo
ectpico roto; R etroperitoneal: ruptura de aneurisma aorta abdo-minal.
Obstructivo (oclusiones altas y bajas) Vascular, trombosis de mesentrica superior Mixto
IV. Manifestaciones clnicas
De acuerdo a etiologa: Dolor abdominal intenso, de aparicin brusca Fiebre Nuseas, vmitos Distensin abdominal Falta de eliminacin de gases y heces Defensa muscular, contractura y descompresin dolorosa (G.Mussy),
Blumberg positivo, timpanismo, hipotensin, palidez, ictericia,shock.
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga74
VI. Diagnstico diferencial
Abdomen agudo mdico Clico renoureteral Gastroenteritis Clico intestinal Infeccin urinaria Pancreatitis aguda Sndrome ulceroso Hepatitis Adenitis mesentrica (nios) Colon irritable Cetoacidosis diabtica Meningitis Herpes zoster Diverticulitis colnica Neumona basal Infarto agudo de miocardio Sndrome conversivo, otros
VII. Complicaciones
De acuerdo a la patologa
VIII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio pre-operatorio mnimo
Gabinete- Rx. simpIe de abdomen de pie- Ecografa abdominal- Lavado peritoneal diagnstico- Loparoscopa diagnstica- Tomografa axial computarizada abdominal, de acuerdo a crite-
rio mdico
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
75Ciruga
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con abdomen agudo se transfiere a un centro mdicoquirrgico de segundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con sospecha o diagnstico de abdomen agudo quirr-gico debe internarse de inmediato en un centro de segundo o tercernivel.
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio: Nada por va oral Control de signos vitales Sonda nasogstrica Sonda vesical Sonda rectal Va perifrica o central Reposicin hidroelectroltica Transfusin sangunea Antibiticos de acuerdo a criterio mdico Valoracin anestsica, otras especialidades de acuerdo a estado
del paciente Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII. Tratamiento quirrgico
De acuerdo a etiologa
XIII. Complicaciones postoperatorias
Hemorragia Evisceracin
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga76
leo prolongado Infeccin Absceso Descompensacin hidroelectroltica Sepsis Fstula
XIV. Tratamiento postoperatorio
De acuerdo a ciruga realizada Reinicio de la va oral progresiva Antibiticos de acuerdo a criterio mdico Controles diferidos, curaciones y seguimiento por cirujano tratante
XV. Criterios de alta mdica
Bueno tolerancia oral Paciente asintomtico Ausencia de complicacin postoperatoria
Norma N 23APENDICITIS AGUDA
I. Definicin
Es la inflamacin aguda del apndice por obstruccin de su luz
II. Etiologa
Coprolito Parsitos Hiperplasia de la mucosa Tumores del ciego o base apendicular
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
77Ciruga
III. Clasificacin
Desde el punto de vista clnico:- Simple- Complicada
Absceso Plastrn
Peritonitis localizada Peritonitis generalizada Sepsis Desde el punto de vista anatomopatolgico:
- Congestiva o eritematosa- Flemonosa o catarral- Empiematosa- Gangrenosa
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor de inicio en epigastrio o periumbilical Dolor en fosa iliaca derecha, luego de pocas horas del inicio Nuseas y/o vmitos. (si se cumple esta cronologa se denomina
de Murphy) La fiebre en de inicio no es elevada, puede haber disociacin axilo-
rectal Anorexia Constipacin o diarrea nios y ancianos o cuando hay compromiso
peritoneal Taquicardia Escalofros cuando hay bacteriemia Defensa, contractura en fosa ilaca derecha Signo de Blumberg, descompresin brusca dolorosa en foso iliaca
derecha Signo de Gueneau de Mussy, descompresin dolorosa en cual-
quier zona abdominal.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga78
Signo de Robsing dolor en fosa iliaca derecha a la comprensin enfosa iliaca izquierda.
Distensin abdominal
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
VI. Diagnstico diferencial
Embarazo ectpico Anexitis, piosalpinx Rotura de folculo ovrico Torsin de quiste ovrico Colecistitis aguda Clico renoureteral Infeccin urinaria Diverticulitis de Meckel agudo Epididimitis y orquiepididimitis Adenitis mesentrica Enteritis infecciosa Clico intestinal lcera pptica perforada
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio
Gabinete- Radiografa de abdomen- Ecografa
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
79Ciruga
VIII. Complicaciones
Absceso Plastrn Peritonitis localizada o generalizada Sepsis
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con apendicitis aguda deber ser transferido a un cen-tro quirrgico de segundo o tercer nivel en forma inmediata.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con sospecha o diagnstico confirmado de apen-dicitis, se interna de urgencia en un centro quirrgico de segundoo tercer nivel.
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio: Nada por va oral Control de signos vitales Valoracin anestsica pre-operotoria Se puede hacer profilaxis antibitica con cefazolina Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII. Tratamiento quirrgico
Apendicectoma- Tpica- Atpica
Va laparoscpica
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga80
XIII. Tratamiento postoperatorio
Reinicio de va oral progresivo Control de signos vitales Ambulacin precoz Hidratacin 35 ml/kg/peso/da Analgsicos Se completa profilaxis antibitica Control, curacin retiro de puntos por cirujano tratante
XIV. Complicaciones postoperatorias
Hemorragia Absceso Eventracin Evisceracin leo prologando Infeccin Fstula Granuloma de mun apendicular Sepsis residual
XV. Criterios de alta mdica
Buena tolerancia oral Paciente afebril, asintomtico Trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin postoperatoria
Norma N 24PERITONITIS AGUDA
I. Definicin
Es la inflamacin aguda generalizada de las superficies peritoneales,parietal y/o visceral, de la cavidad abdominal.
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
81Ciruga
II. Etiologa
Perforacin visceral de apendicitis, lcera pptica, colecistitis agu-da gangrenosa, etc.
Isquemia intestinal, (infarto mesentrico, vlvulo de sigmoides com-plicado, hernia estrangulada, etc.)
Traumatismos abdominales cerrados y abiertos Pancreatitis aguda necrotizante o severa Patologa gineco-obsttrica (perforacin uterina, infecciones, etc.)
III. Clasificacin
De acuerdo a etiologa: Primaria Secundaria Terciaria
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal difuso Posicin antilgica Facies txica Fiebre, sudoracin, escalofros Hipotermia (mal pronstico) Taquicardia. (puede haber hipotensin) Vmitos Alteracin del trnsito intestinal Oligoanuria Ictericia (mal pronstico) Sepsis (disfuncin orgnica mltiple) Shock Contractura abdominal difusa-predominio en foco patolgico Descompresin generalizada, dolorosa, Gueneau de Mussy (+)
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga82
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
VI. Diagnstico diferencial
Abdomen agudo mdico
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Electrolitos- Gases en sangre
Gabinete- Radiografa simple de abdmen de pie- Ecografa abdominal para detectar patologa ginecolgica, lquido
libre, etc.
VIII. Criterios de referencia
Todo paciente con peritonitis aguda, localizada o generalizada, debeser referido de inmediato a un centro de segundo o tercer nivel.
IX. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con sospecha o diagnstico de peritonitis aguda, seinterna de urgencia en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Tratamiento
Manejo preoperatorio Nada por va oral
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
83Ciruga
Control de signos vitales Sonda naso-gstrica Sonda vesical Transfusin de sangre Valoracin anstesica pre-operatoria En caso necesario valoracin cardiolgica y de otras especialidades Consentimiento Informado, firmado por paciente y familiares
XI. Complicaciones
Sepsis Shock Disfuncin orgnica mltiple
XII. Tratamiento quirrgico
Manej de acuerdo a etiologa
XIII. Complicaciones postoperatorias
Sepsis Abcesos residuales Infeccin de herida operatoria Fstula lleo prolongado Evisceracin Desequilibrio hidro-electroltico
XIV. Tratamiento postoperatorio
Reinicio de la va oral progresivo si no hay distensin, nuseas, v-mitos
Control de signos vitales, balance ingresos-egresos Movilizacin activa precoz Hidratacin a 35 ml/kg/peso da hasta tener buena tolerancia oral
y/o para uso de antibiticos parenterales
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga84
Analgsicos IV c/6-8 horas las primeras 24 horas, luego por reque-rimiento
Antibiticos se mantiene esquema por 7-10 das Control diario de herida operatoria para detectar precozmente in-
feccin Control y seguimiento por cirujano tratante
XV. Criterios de alta mdica
Buena tolerancia oral Paciente afebril, asintomtico Ausencia de complicaciones Control en consulta externa por cirujano tratante
Norma N 25OCLUSION INTESTINAL EN GENERAL
(Obstruccin, IIeo)
I. Definicin
Es la detencin funcional u orgnica del trnsito del contenido intesti-nal
II. Etiologa
IIeo funcional: IIeo mecnico:
- Simple- Complicado
III. Clasificacin
Topogrfica: Oclusin alta duodeno, yeyuno, ileon Oclusin baja: ciego, colon, recto
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
85Ciruga
Clnica: leo funcional, reversible, tratamiento mdico leo mecnico, irreversible, tratamiento quirrgico
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal tipo retortijn Nuseas Vmitos Falta de eliminacin de gases y heces Auscultacin de ruidos hidroareos puede haber silencio (leo me-
cnico), de lucha (leo paraltico).- Tacto rectal para detectar obstruccin baja, contenido muco-
sanguinolento vlvulo, infarto mesentrico).
Distensin abdominal, timpanismo a la percusin
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
VI. Diferencial
Hipokalemia Intoxicacin plmbica Otras causas de abdomen agudo Uso crnico de opiceos
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio preoperatorio mnimo- Electrolitos- Gases en sangre Gabinete
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga86
- Radiografa simple de abdomen de pie- Radiologa contrastada- Resto sigmoidoscopa
VIII. Criterios de referencia
Todo paciente con oclusin intestinal debe ser referido de urgencia aun establecimiento de segundo o tercer nivel.
IX. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con oclusin intestinal debe internarse de urgencia enun segundo o tercer nivel.
X. Tratamiento
Manejo preoperatorio: Nada va oral Control de signos vitales Ingresos y egresos Sonda nasogstrica a cada libre Sonda vesical Va central o perifrica Reposicin hidro-electroltica Profilaxis antibitica Sonda rectal Proctoclisis en caso de impactacin Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XI. Tratamiento quirrgico
De acuerdo a etiologa
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
87Ciruga
XII. Complicaciones postoperatorias
Infeccin de herida operatoria Sepsis Fstula residual Hemoperitoneo Desequilibrio hidroelectroltico Insuficiencia renal aguda
XIII. Tratamiento postoperatorio
Inicio de la va oral progresiva, caso de reseccin intestinal a partirde 3er a 5to da si no hay nuseas, vmitos o distensin.
Control de signos vitales Control de lquidos ingeridos y eliminados Ambulacin precoz Antibitico profilaxis o tratamiento Control por cirujano tratante en consulta externa
XIV. Criterios de alta mdica
Buena tolerancia oral Estabilidad hemodinmica Paciente asintomtico, afebril Trnsito intestinal adecuado Ausencia de complicacin post-operatoria
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga88
Norma N 26OCLUSION MECANICA DEL INTESTINO DELGADO
I. Definicin
Detencin de trnsito del intestino delgado
II. Etiologa
Bridas y adherencias Fibroadenoma Bezoar Infarto intestinal
III. Clasificacin
Oclusin simple Estrangulacin
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal tipo retortijn Falta de eliminacin de gases y heces Vmitos precoces Distensin abdominal Falta de eliminacin de gases y heces Ruidos hidroareos hiperactivos
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
-
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
89Ciruga
VI. Diagnstico diferencial
Ieo funcional Oclusin intestinal Hipermesis gravdica
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio:- Laboratorio mnimo preoperatorio- Electrolitos- Gases en sangre
Gabinete- Radiologa simple de abdomen de pie- Trnsito intestinal opcional
VIII. Complicaciones
Desequilibrio hidro-electroltico Anuria Insuficiencia renal Necrosis Perforacin Peritonitis
IX. Criterios de referencia
Todo paciente diagnosticado debe ser trasferido con urgencia a unestablecimiento de segundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con oclusin intestinal alta se interna de urgencia en unestablecimiento de segundo o tercer nivel.
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga90
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio: Nada por va oral Control de signos vitales Balance hidro-electroltico Sonda nasogstrica Sonda vesical Va perifrica o central Reposicin hidroelectroltica Espasmo-analgsicos EV. PRN. Valoracin pre-anestsica pre-operatoria y otras de acuerdo a cri-
terio mdico Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares
XII. Tratamiento quirrgico
De acuerdo a etiologa
XIII. Tratamiento postoperatorio
Reinicio de la va oral progresiva Control de signos vitales Balance hidro-electroltico Movilizacin activa precoz Analgsicos IV c/6-8 horas las primeras 24 horas, luego por reque-
rimiento Control y seguimiento por cirujano tratante en consulta externa
XIV. Complicaciones postoperatorias
Infeccin de herida operatoria Sepsis Fstula residual Hemoperitoneo Desequilibrio hidro-electroltico Insuficiencia renal aguda
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
91Ciruga
XV. Criterios de alta mdica
Buena tolerancia oral Ausencia de complicacin postoperatoria
Norma N 27VOLVULO DE SIGMOIDES(Oclusin Intestinal baja)
I. Definicin
Es la torsin del colon sigmoide sobre su eje mesentrico que lleva enprincipio a una obstruccin del trnsito intestinal y posteriormentecompromete la vitalidad del asa.
II. Etiologa
Estreimiento crnico Aumento del dimetro y longitud del asa Dolico-megacolon, andino o de altura Dieta rica en tubrculos y cereales Disminucin de la presin atmosfrica a mayor altura, mayor ex-
pansin de gases. Raza predominio en pobladores indgenas del campo y ciudad Edad, ms frecuente en pacientes de edad avanzada Enfermedad de Chagas
III. Clasificacin
Etiolgica:- Dolicomegacolon de altura o andino- Dolicomegacolon-andino Chagsico- Idioptico
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga92
IV. Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal de inicio tipo clico Distensin abdominal asimtrica (signo de Von Wahl) Constipacin temprana Ruidos hidroareos presentes o silencio abdominal Vmitos tardos Compromiso del estado general Tacto rectal: ampolla vaca, estras muco-sanguinolentas (sugieren
sufrimiento de Asa).
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
VI. Diagnstico diferencial
leos funcionales Oclusin intestinal alta Fecaloma Cncer de colon Colecistopancreatitis aguda Todas las causas de abdomen agudo quirrgico
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio- Electrolitos- Serologa para Chagas
Gabinete- Rx simple de abdomen de pie- Recto-sigmoidoscopa diagnstico-teraputica- Si se resuelve el cuadro agudo, colon por enema
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
93Ciruga
VIII. Complicaciones
Necrosis Peritonitis Sepsis
IX. Criterios de referencia
Todo paciente con vlvulo de sigmoides se trasfiere de urgencia a unde segundo o tercer nivel.
X. Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con sospecha o diagnstico de vlvulo de sigmoides seinterna en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XI. Tratamiento
Manejo preoperatorio:- Nada por va oral- Control de signos vitales- Balance hidro-electroltico- Sonda vesical- Sonda naso-gstrica- Va perifrica central- Reposicin hidro-electroltica- Espasmos analgsicos- Antibitico-profilaxis- Valoracin anestsica preoperatoria y otras de necesidad- Consentimiento informado firmado por el paciente y los fami-
liares
XII. Tratamiento quirrgico
Devolvulacin Sigmoidecfoma y anastomosis primaria Operacin de Hartman
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga94
XIII. Complicaciones postoperatorias
Fstulas Abscesos Evisceracin Eventracin Desequilibrio electroltico
XIV. Complicaciones de la colostoma
Dermatitis Necrosis Hemorragia Infeccin Invaginacin Eventracin Estenosis Prosidencia
XV. Tratamiento postoperatorio
Sonda nasogstrica Inicio de la va oral progresivo Trnsito intestinal adecuado Retiro de sonda rectal despus de las 24 horas Control de signos vitales Balance ingresos-egresos Movilizacin activa precoz Reposicin hidro - electroltica Analgsicos a horario las primeras 24 horas Se completa profilaxis o tratamiento con antibiticos Curaciones, seguimiento, educacin del paciente para el manejo
de la colostoma por consulta externa. Se programa reconstitucin del trnsito a partir del segundo mes
de acuerdo a estado general y nutricional del paciente
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
95Ciruga
XVI. Criterios de alta mdica
Buena tolerancia oral Colostoma permeable sin signos de complicacin Ausencia de complicacin postoperatoria
Norma N 28TRAUMA ABDOMINAL
I. Definicin
Conjunto de lesiones de la pared o el contenido abdominal provoca-das por agentes externos de manera generalmente violenta.
II. Etiologa
Heridas de bala Heridas por arma blanca Heridas por explosiones Contusiones, golpe de puo, patadas, etc. Accidentes automovilsticos, laborales, etc. Descompresin brusca
III. Clasificacin
Cerrado Abierto
IV. Manifestaciones clnicas
Sndrome hemorrgico Sndrome de irritacin peritoneal por perforacin de vscera hueca Sndrome mixto Oligoanuria Shock
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Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico
Ciruga96
V. Diagnstico
Clnico Laboratorial Gabinete
VI. Diagnstico diferencial
Trauma torcico Fractura de pelvis Hematoma retroperitoneal Fractura de cadera Politraumatizado
VII. Exmenes complementarios
Laboratorio- Laboratorio mnimo preoperatorio
Gabinete- Radiografa de abdomen, trax y otras de acuerdo a rgano afec-
tado- Ecografa abdominal- Puncin abdominal, para confirmar diagnstico- Lavado peritoneal en cuadros no muy agudos cuando hay duda
diagnstica- Tomografa axial computarizada abdominal, se complementa con
una tomografa axial computarizada cerebral.- Laparoscopia diagnstica, puede ser teraputica
VIII. Criterios de referencia
Todo paciente con trauma abdominal debe ser trasferido a un estable-cimiento de segundo o