noemí fernández martínez r1 de mfyc tutor: eloy … · fc, ta, tª, estado de alerta y diuresis...

Noemí Fernández Martínez

R1 de MFyC

Tutor: Eloy García Riera

Objetivos principales:. • REPONER LAS PÉRDIDAS DE LÍQUIDO Y ELECTROLITOS previas al

ingreso del paciente. Este es el objetivo fundamental del médico de urgencias.

• APORTAR LAS NECESIDADES MÍNIMAS DIARIAS DE AGUA Y

ELECTROLITOS (piel, pulmones, aparato digestivo y riñón).

30-35 ml/kg/día de agua (2000-2500 ml/24 horas),

1-2 mEq/kg/día de sodio y 0.5 mEq/kg/día de potasio.

• COMPENSAR LAS PÉRDIDAS ANORMALES DE LÍQUIDO que se producen durante la estancia hospitalaria, detectables por la vigilancia clínica y la hoja de balance.

• REALIZAR UNA NUTRICIÓN ADECUADA (1000calorías/día en el adulto sano en reposo)

Indicaciones• Ayuno mayor a 24-48 horas: dieta absoluta, intolerancia oral completa • Situaciones en las que existe disminución de la ingesta: disfagia, postoperatorios… • Depleción del líquido extracelular:

• Pérdidas digestivas: vómitos, diarrea, fístula entero-cutánea, débito elevado por zona nasogástrica...

• Tercer espacio: íleo paralítico, edemas… • Pérdidas renales: tubulopatías, poliuria osmótica, diabetes insípida…

• Depleción salina: por diuréticos, nefropatías (pérdida de sal), pérdidas digestivas, insuficiencia adrenal aguda.

• Depleción hídrica por aumento de las pérdidas: sudoración excesiva, diabetes insípida, taquipnea en ventilación mecánica.

• Trastornos electrolíticos. • Trastornos equilibrio ácido-base.• Urgencias diabéticas (Hipoglucemias, Acidosis o alcalosis metabólica).• Shock

• Hipovolémico : Hemorrágico o No hemorrágico: quemaduras, deshidratación, 3º espacio • Distributivo: séptico, anafiláctico, neurogénico• Obstructivo.

• Administración urgente de algunos fármacos por vía intravenosa.









•Ayuno mayor a 24-48 horas: dieta absoluta, intolerancia oral completa

•Situaciones en las que existe disminución de la ingesta: disfagia, postoperatorios…






• Trastornos electrolíticos. • Insuficiencia renal aguda.• Urgencias diabéticas (Hipoglucemias, Acidosis o alcalosis metabólica).• Shock



•Depleción del líquido extracelular: •Pérdidas digestivas: vómitos, diarrea, fístula entero-cutánea, débito elevado por zona nasogástrica... •Tercer espacio: íleo paralítico, edemas… •Pérdidas renales: tubulopatías, poliuria osmótica, diabetes insípida…

•Depleción salina: por diuréticos, nefropatías (pérdida de sal), pérdidas digestivas, insuficiencia adrenal aguda.

•Depleción hídrica por aumento de las pérdidas(deshidratación): sudoración excesiva, diabetes insípida, taquipnea en ventilación mecánica...

•Trastornos electrolíticos.

•Trastornos equilibrio ácido-base.

•Urgencias diabéticas (Hipoglucemias, Acidosis o alcalosis metabólica).









•Shock•Hipovolémico : Hemorrágico o No hemorrágico: quemaduras, deshidratación, 3º espacio •Distributivo: séptico, anafiláctico, neurogénico•Obstructivo.









•Administración urgente de algunos fármacos por vía intravenosa.

➢Equivalencias de perfusión:

•1 ml=20 gotas=60 microgotas (1 gota=3 microgotas=0,05 ml)•1 microgota/minuto=1 ml/hora (1 ml/hora=1/3gotas/min)

Complicaciones… Derivadas de la técnica: flebitis, infecciones,

extravasación de líquidos, necrosis cutánea, hematomas, punción arterial accidental, embolismos gaseosos, neumo o hemotórax.

Por exceso de volumen perfundido: IC, EAP, edema cerebral, ascitis, HTA, edema periférico, edema visceral (pulmonar, hepático, gastrointestinal, renal).

Por el tipo de fluido perfundido: alt hidroelectrolíticas, equilibrio ác-base o glucemia.

Monitorización Indicar volumen y tipo de solución en función de las

características del paciente y el cuadro clínico (ingesta hídrica,pérdidas, estado nutricional, comorbilidades, ttos..).

➢ Signos clínicos:

FC, TA, Tª, Estado de alerta y diuresis

Otros signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, presencia de pliegue cutáneo,

disminución/ausencia de pulsos distales y sed.

Signos de hipervolemia (IYV, crepitantes pulmonares, aparición de 3er ruido cardíaco y edemas)

➢ Datos de laboratorio Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, electrolitos, osmolaridad, relación nitrógeno ureico

(BUN)/creatinina), gasometría venosa y/o arterial con lactato, orina (sedimento, iones en orina).

➢ Otras:

Presión venosa central (PVC): Es el parámetro más fácil de obtener. Expresa el grado de repleción del sistema venoso e informa sobre la relación entre el volumen que ingresa en el corazón y la

efectividad con que este lo eyecta.

Rx tórax

Ecocardiograma

Tipos de fluidos

Sueros de base acuosa, con distintos contenidos de electrolitos, que intentan emular el plasma.

La cantidad de Na aportado está muy relacionada con su capacidad de expansión volémica.

Soluciones con partículas oncóticas activas en suspensión, que consiguen aumentar la presiónosmótica y retener agua en el espacio intravascular(conlleva hemodilución). Mayor capacidad expansora y más duradera que los cristaloides.

Tipos de fluidos•Hipotónicos: < 280 mOsm/l •Isotónicos: 280-320 mOsm/l •Hipertónicos: > 320 mOsm/l

CRISTALOIDES COLOIDES

• Glucosados (5%,10%,20%,40%)

• Salinos (0,45%, 0,9%, 3%)

• Glucosalinos (1/3, 1/5)

• Equilibradas (Ringer, Ringer lactato)

• Alcalinizantes (bicarbonato sódico 1/6

M y bicarbonato sódico 1 M)

• Acidificantes (cloruro amónico 1/6 M)

• Albúmina

• Dextranos

• Gelatinas

• Almidones

• Manitol

1. Soluciones glucosadas:

• Glucosado 5%: aporta 50 g de glucosa/litro (200 calorías). Es isotónica.

Indicaciones: deshidratación hipotónica (sudoración, falta de aporte de líquidos) y mantenimiento de una vía venosa.

• Glucosado 10%: es hipertónico. Aporta 100 g de glucosa/litro. Indicaciones similares al glucosado al 5%.

• Otros glucosados 20%, 40%. Indicados cuando se requiere un máximo aporte calórico con un mínimo aporte de líquidos (por ejemplo en la insuficiencia renal con oliguria).

Contraindicados en: resucitación, pacientes neurológicos agudos, corrección de urg hiperglucémicas e hipopotasemia.

Riesgo de hiponatremia (aporte agua libre), corrección excesivamente rápida de la hipernatremia, de hiperglucemia y sobrecarga de volumen

2. Soluciones salinas:• Salino 0,9% (fisiológico): es isotónico.(145 mEq de Cl y de Na/L)

Indicado: resucitación y situaciones de hipovolemia y alcalosis metabólica con hipocloremia (vómitos repetición).

Precauciónen IC, estados edematosos e HTA.

• Salinos 3%, 5% (hipertónicos): uso con precaución

Indicados: hiponatremiasverdaderas.

Riesgode sobrecarga hídrica y sd de desmielinización pontina.

• Salino 0,45% (hipotónico):

indicadoen el tto inicial de la hipernatremiasevera.

Riesgode edema intracelular (cerebral) y de hiponatremia.

3. Soluciones mixtas (glucosalinos):

hipotónicas (glucosalino 1/3)o isotónicas (glucosalino 1/5) . Indicadas en la deshidratación hipertónica, Descompensación hiperglucémica (cuando Gluc<300) y mantenimiento.

4. Soluciones polielectrolíticas (equilibradas): son isotónicas.

Son básicamente el Ringer® y el Ringer lactato®. Parte del Na de la solución salina es sustituido por Ca y K.

Indicados en resucitación y estados de hipovolemia. Ringer lactato útil en acidosis moderadas.

Desaconsejados en hiperlactacidemias, alcalosis, acidosis graves e insuf.hepática grave.

Contraindicados en sobrecarga hídrica. Riesgo de hiperpotasemia.

5. Soluciones alcalinizantes: Bicarbonato sódico 1/6 M y bicarbonato sódico 1 MLa primera es isotónica y la segunda hipertónica. Indicados para la corrección de la acidosis metabólica y de la hiperpotasemia severa.

6. Soluciones acidificantes: Cloruro amónico 1/6 M (isotónica) Indicada en la alcalosis hipoclorémica (por vómitos) grave. Contraindicada en insuficiencia renal o hepática. Monitorización hemodinámica e infusión lenta(Velocidad máxima de infusión 150 ml/h).

COLOIDES

Indicaciones: sangrado activo, pérdidas proteicas importantes o cuando el uso desoluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada.Riesgo de alergias, alteraciones de la coagulación y sobrecarga hídrica.

Tras paracentesis evacuadora >5L:6-8g/1,5L de líq ascítico (2 frascos de 50mL por cada 4,5L)

Evitar SG en la PCR y en los enfermos neurológicos.

Las SG no deben mezclarse con sangre ya que al metabolizarse la glucosa puede causar hemólisis.

La dosis máxima de glucosa iv recomendada es de 0,7 g/kg/hora (35 g para un paciente de 70 Kg) lo que equivale a 700 ml/h de SG al 5% ó 350 ml/h de SG al 10%.

Los sueros de muy altas osmoralidades (SG al 20%, salino hipertónico, bicarbonato sódico 1 M) sólo deben administrarse a través de una vía central. (Pequeños volúmenes (Glucosmon®, 10 ml de glucosa al 50%) no producen f lebitis y pueden administrarse por vía periférica).

Evitar las soluciones hipotónicas en situación de hipovolemia, ya que incrementan el volumen extravascular.

La administración de ClK no puede realizarse en bolo ni a una velocidad mayor a 15 mEq/hora ni con una dilución mayor de 50 mEq/litro.

SHOCK HIPOVOLÉMICO/POLITRAUMATISMO

Canalizar 2 vías periféricas.

Iniciar perfusión con cristaloides(SF o RL): 500ml en 5-10min.

En politraumatizados: dosis de carga de 1000 a 2000ml cristaloides.

❖Si no respuesta:

Iniciar coloides

Fármacos vasoactivos

Sangre si hematocrito <30%

En politraumatismo con TCE evitar SG y RL (favorece edema cerebral). Preferentemente SFF 0,9% o glucosalino.

Ej.:

¡¡Gracias!!

noemí fernández martínez r1 de mfyc tutor: eloy … · fc, ta, tª, estado de alerta y diuresis...

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