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!Guía deatencióninmediata

Hemorragiaposparto

SAPIENSPUBLISHING

Atencióninmediata

Paso

1ReanimaciónRealice las maniobras ABC para identificar los problemas relacionados con la vía aérea,la respiración y la circulación. La lógica médica del "ABC" es que los problemas en lavía aérea [A del inglés, Airway] causarán la muerte antes que los problemasrespiratorios [B del inglés, Breathing] que, a su vez, causarán la muerte antes que losproblemas circulatorios [C, del inglés, Circulatory], como el sangrado.

Vía aéreaA la hora de proceder sobre la vía aérea se deberá proteger la columna cervical.Coloque la mano sobre la frente de la paciente e inclínela suavemente hacia atrás. Almismo tiempo, con los dedos debajo del mentón de la paciente, levante el mentónpara abrir la vía aérea. Puede que seanecesario empujar la mandíbula parafacilitar la maniobra.

RespiraciónControle la respiración durante 10segundos mirando si se mueve el pecho,escuchando la respiración y sintiendosobre la piel la respiración de la paciente.Si la paciente no respira, solicite ayuda, elcarro de paro cardiaco y aplíquele dosbocanadas de aire fuertes y profundas.

CirculaciónSi tiene pulso pero no respira, continúecon la respiración artificial a un ritmo de10 bocanadas de aire por minuto. Vuelva acomprobar la circulación cada 10bocanadas sin perder más de 10 segundos en la operación. Si la paciente comienza arespirar por sí misma pero sigue inconsciente, colóquela en la posición lateral deseguridad y adminístrele 15 litros oxígeno/minuto.

En el reverso de este folleto encontrará información más detallada >

Controlar:

Paso

2Tono uterinoA la hora de tratar una hemorragia posparto primaria, además de la reanimación,hay que realizar una evaluación del tono uterino ya que la atonía uterina es, sinduda alguna, la causa principal de la hemorragia posparto. La atonía uterina seasocia a un útero blando y aumentado de tamaño. Si el útero presenta atonía esnecesario actuar inmediatamente mediante oxitócicos en bolo intravenoso y masajeuterino (estimular la contracción).

Canal de partoEl sangrado continuo tras la administración de uterotónicos puede deberse a undesgarro de partes blandas o a una rotura uterina. Así pues, es esencial examinartodo el tracto genital con una buena fuente de luz y con el equipo necesario paravisualizar toda la vagina y el cuello del útero.

PlacentaSe debe inspeccionar siempre la placentadespués del parto para ver si está completa.

Compresión bimanualIntroduzca una mano enguantada en la vaginay presione hacia arriba contra el cuerpo delútero.Coloque la otra mano por encima del fondouterino sobre el abdomen y comprima el úterocontra la mano introducida en la vagina.

Nota: este procedimiento se debe realizarsi no hay ocitócicos a mano o si éstos noproducen el resultado deseado.


Terapiafarmacológica

Paso

3OxitocinaLa oxitocina requiere refrigeración. La dosis habitual es de 20 IU en 500 ml de solucióncristaloide. La vía intravenosa se aplica a la velocidad de dosificación ajustada deacuerdo a la respuesta (velocidad habitual 250 ml/h).

Una administración intramuscular de 10 IU produce un inicio de acción más lento(3-7 min) pero un efecto más duradero (de hasta 60 min).

La mejor forma de almacenar la oxitocina es a temperaturas bajas, pero se puedeguardar a temperaturas de hasta 30ºC durante 3 meses sin que apenas pierda potencia.

CarbetocinaLa carbetocina es un análogo sintético de la oxitocina con acción prolongada. Se fija alos receptores de oxitocina

Se administra por vía intravenosa en dosis única de 100 μg (1 ml) en un lapso nomenor a 1 minuto (bolo lento). Comienza a actuar a los 2 minutos y tiene una duraciónde 1 hora.

La carbetocina está contraindicada en pacientes con patología coronaria.


Terapia farmacológica(continuación)

MisoprostolEl misoprostol no requiere refrigeración y su costo es reducido. En una mismatoma se pueden administrar por vía oral o sublingual tres pastillas de 200 μg (esdecir, 600 μg en total). Solo debe usarse cuando no se encuentran disponibles otrasdrogas. No obstante, no se recomienda repetir dosis.

MetilergonovinaLa metilergonovina se administra por vía intramuscular o intravenosa muylentamente en una dosis de 0,2mg (1 ampolla); puede repetirse a los 15 minutos. Elnúmero máximo de dosis es de 5 (1 mg). Está contraindicada en pacientes conpreeclampsia, hipertensión y cardiopatías. No administrar nunca en bolo.

Factor recombinante VIIa (rFVIIa)El rFVIIa es muy caro y requiere refrigeración. Se utiliza cuando el masaje uterinoy la medicación uterotónica (oxitocina, carbetocina o,metilergonovina) no hanconseguido controlar la hemorragia posparto. La dosis recomendada es de 40-60 μg/kg por vía intravenosa.


Taponaje conbalón

Paso

4Inflar hasta 500 ml

Retirar después de 24horasUtilizar después de parto vaginal y enhemorragia posparto por atoníauterina, ausencia de respuesta anteuterotónicos y antes deconsiderar intervencionesradiológicas o quirúrgicas, comola sutura de B-Lynch o laligadura de la arteria ilíaca o lahisterectomía.

Se puede utilizar durante odespués de la cesárea y enmujeres con parto vaginal después decesárea con hemorragia posparto. También sepuede utilizar un tubo de Sengstaken-Blackmore(para várices esofágicas), la bolsa de un manguitode tensiómetro o incluso un condón inflado si nohay otra cosa disponible.


Parto en domicilio

Unidad de atención ambulatoria

Unidad de internación (Hospital)

Si fuera necesario, trasladar al máximo nivel decomplejidad

En caso de no disponer de las medidas terapéuticas necesarias (como banco de

sangre, cirujanos, salas de operaciones o embolización) o con el objetivo de

monitorizar a una paciente que sigue sangrando en cuidados intensivos

Sutura deB-Lynch

Paso

5

Ateriaovárica

Arteriauterina

Uréter

Arteriavaginal

Cuerpo

Vagina

Arteriaovárica

Arteriauterina

Uréter

Arteriavaginal

Cuerpo

Suturas horizontalescérvico-ístmicas

Vagina

Sutura vertical desde la superficie anterior a la

posterior del útero yanudada con técnica

de tres nudos

Ligamentoredondo

Trompa deFalopio

Sutura sobre lasuperficie uterinaanterior

Sutura sobre lasuperficie uterina

posterior

Aguja curvade 70 mm

Unión posteriorde la sutura

Cesárea /histerotomía

Suturas compresivas cuadradasmúltiples de ChoLas suturas cuadradas múltiples se utilizanpara cubrir toda la zona del cuerpo delútero. Pueden ser útiles en caso deplacenta previa.

Suturas compresivas verticalesuterinasSon una alternativa a la técnica de B-Lynch si no hay incisión de la cesárea enel segmento inferior. Pueden colocarse sinabrir el útero.

Otros procedimientos conservadores desutura


* Las suturas cérvico-ístmicas horizontalesson para sangrados del segmentoinferior en caso de placenta previa

*

Otrosprocedimientos

Paso

6Embolización de la arteria uterinaLa paciente deberá estar suficientemente estable para ser trasladada a la sala deangiografía.

Es necesario haber considerado la embolización previamente ya que lapreparación de esta operación requiere tiempo. Si la embolización tiene éxito, lapaciente se puede recuperar con rapidez sin tener que someterse a más operacionesquirúrgicas. La embolización no solo salva la vida de la paciente, sino tambiénconserva el útero y los órganos anexiales, preservando así la fertilidad.

Desvascularización progresivaLos requisitos básicos no son sencillos y pueden no estar disponibles en todas lasunidades.

Además, hace falta un obstetracompetente y con conocimientos de losprocedimientos ginecológicos pélvicos yexperiencia en la anatomía de la zona,incluyendo la irrigación vascular yneurológica de los órganos pélvicos.

Ligadura de la arteriailíaca internaSe puede realizar como operaciónprofiláctica o terapéutica. Es necesaria lapresencia de un obstetra competente y conconocimientos en procedimientosginecológicos pélvicos.

HisterectomíaLa histerectomía es la mejor opción inmediata para salvar la vida de una mujer conhemorragia cuando la atonía uterina no responde a los uterotónicos, y cuando no esposible realizar una embolización y/o el obstetra no tiene experiencia en losaspectos técnicos de los procedimientos conservadores quirúrgicos o en la ligadurade la arteria ilíaca.

Arteria ilíaca común

Arteria ilíaca internaVena ilíaca interna

Rama posterior dearteria ilíaca interna

Rama anterior dearteria ilíaca interna

Nervioobturador

Arteriailíaca externa


Prevención

Paso

7La prevención de la hemorragia posparto incluye la práctica de untratamiento activo en la tercera fase del parto, así como la identificaciónde aquellas pacientes con alto riesgo de sufrir esta hemorragia como,por ejemplo, pacientes con un trabajo de parto prolongado,preeclampsia, hemorragias posparto previas o embarazo múltiple. Eltratamiento activo en la tercera fase del parto implica la realización detres acciones principales:

administración de oxitocina u otro uterotónico en elminuto posterior al parto;

tracción controlada del cordón umbilical luego deesperar por lo menos un minuto después del nacimientoexcepto en casos especiales(*); y

masaje uterino tras la salida de la placenta.(*): madres Rh negativas sensibilizadas, circular de cordón ajustada al cuello,sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer, algunos partos pretérminos

Nota: si no se dispone de oxitocina, la administración de 100 μg de carbetocina (1ampolla) por vía endovenosa lenta inmediatamente después del alumbramientoreduce la posibilidad de hemorragias.


Utilizar suturaMonocryl o Vicrylnúmero 2 o CatgutCromado 2El objetivo de la sutura de B-Lynch esejercer una compresión vertical continuasobre el sistema vascular y muscularuterino. Para ello son siempre necesarias unalaparotomía, una exteriorización uterina ymantener la cavidad uterina abierta.

PPH Guides Spanish Valenti 19.6.08 11:54 AM

Este práctico folleto, Guía deatencióninmediata, se basa en el material publicado enel libro A Textbook of Postpartum Hemorrhage.El libro, disponible a través de cualquier canalcomercial en Occidente, ha sido entregado deforma gratuita a muchos médicos de países envías de desarrollo, y a un precio especialmentebajo a todas las sociedades nacionales deobstetricia y ginecología del mundo. El librotambién está disponible de manera gratuita enInternet, en la página web de la editorial:www.sapienspublishing.com. donde es posibleleerlo o descargarlo. También se ha publicado unCD-ROM del libro, diseñado como recurso paraprofesores y conferenciantes, así como un pósterpara ayuda quirúrgica. Todos estos artículos songratuitos para los destinatarios seleccionados.La versión en idioma castellano y las modificacionesfarmacológicas regionales han sido supervisadas por:

Prof. Dr. Eduardo A. ValentiProfesor Adjunto de Obstetricia de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Buenos AiresJefe de División Urgencias del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá"

Este folletoha sido redactado por el Dr. Mahantesh Karoshi de acuerdo ATextbook of Postpartum Hemorrhage [Un libro sobre la hemorragiaposparto] editado por:

SAPIENSPUBLISHING

Sapiens PublishingDuncow, Kirkmahoe, Dumfriesshire DG1 1TA, UKT +44 (0)1387 711061 F +44 (0)1387 710723 E [email protected]

Christopher B-Lynch FRCS, FRCOG, D.Univ, Louis G. Keith MD, PhD

André B. Lalonde MD, FRCSC, FRCOG y Mahantesh Karoshi MBBS, MD

Abigail Bloomer1970 –2001

A Textbook ofPOSTPARTUMHEMORRHAGEA comprehensive guide to evaluation, managementand surgical interventionEdited by Christopher B-Lynch FRCS, FRCOG, D.Univ, Louis G. Keith MD, PhD

André B. Lalonde MD, FRCSC, FRCOG and Mahantesh Karoshi MBBS, MD

With a Special Message from HRH The Princess Royal

and a Foreword by Arnaldo Acosta, President of the International Federation

of Gynecology & Obstetrics, FIGO, and André B. Lalonde, Co-Chair of

FIGO Save The Mother and Newborn Health Committee

Atencióninmediata

Paso

1ReanimaciónLa persona encargada de la reanimacióndeberá asegurarse de que el lugar donde seencuentra la paciente sea seguro.Seguidamente deberá estimular a lapaciente y gritarle.

Si esta no responde, habrá que pedirayuda y volver seguidamente con ella.

Es importante hablar a la paciente alinicio del proceso de reanimación.

Cualquier información que nos puedafacilitar será muy útil para el procesoclínico. Para hablar, la paciente debe tenersangre oxigenada en circulación, la víaaérea razonablemente permeable, unabuena hidratación, así como la perfusióncerebral necesaria para poder comprendery contestar a lo que se le dice.

Si la paciente no responde y parecemuerta, es necesario liberar la vía aérea,comprobar si respira mirando el pecho,escuchando la respiración y sintiendo lasalida de aire en la piel y, si fuera necesario,aplicar dos bocanadas de aire fuertes yprofundas para comprobar seguidamente sipresenta pulso (movimientos deglutorios yrespiratorios y pulso carotídeo).

Si no presenta pulso habrá que iniciarel masaje cardiaco tal y como se presentaen los ejercicios de reanimacióncardiopulmonar (véase la pág. 176 de ATextbook of Postpartum Hemorrhage).

Vía aéreaColoque la mano sobre la frente de lapaciente e inclínela suavemente haciaatrás. Al mismo tiempo, con los dedosdebajo del mentón de la paciente, levante

el mentón para liberar la vía aérea. Puedeque sea necesario empujar la mandíbulapara facilitar la maniobra.

RespiraciónControle la respiración durante 10segundos mirando si se mueve el pecho,escuchando la respiración y sintiendo sobrela piel las espiraciones de la paciente.

Si la paciente no respira, solicite ayuda,el carro de paro cardiaco y aplíquele dosbocanadas de aire fuertes y profundas.

CirculaciónSi tiene pulso pero no respira, continúe conla respiración artificial a un ritmo de 10bocanadas de aire por minuto. Vuelva acomprobar la circulación cada 10bocanadas sin perder más de 10 segundosen la operación. Si la paciente comienza arespirar por sí misma pero sigueinconsciente, colóquela en la posiciónlateral de seguridad y adminístrele 15 litrosoxígeno/minuto.

Comunicación & Trabajo enequipoSiempre que sea posible soliciteinformación a obstetras, anestesistas yobstétricas. Asegúrese de que la familiaesté informada y reciba atención. Realiceinformes precisos sobre los tiempos y lasintervenciones.

LogísticaReclute el mayor número de personalposible. Necesitará un responsable paracada una de las siguientes áreas: registro deeventos y tratamiento, comunicación,mensajería y transporte.

Para una información más detallada, consulte el capítulo 20, pág. 170 deA Textbook of Postpartum Hemorrhage.

Controlar:

Paso

2el tono uterinoDespués de la reanimación, el primer pasoque se debe realizar para tratar lahemorragia posparto primaria es laevaluación del tono uterino, ya que laatonía uterina es, sin duda alguna, la causaprincipal de este problema.

La atonía uterina se asocia a un úteroblando y aumentado de tamaño. Si elútero presenta atonía será necesariorealizar inmediatamente un masajeexterno y administrar fármacos paraestimular la contracción del mismo.

el canal de partoSi el sangrado persiste después de aplicarsin éxito las medidas iniciales paracontrolar el sangrado posparto, y el úteropresenta una contracción firme, puede quela causa resida en una hemorragia pordesgarros del cuello del útero, la vagina oel útero.

Ilumine correctamente la vagina y elcuello uterino y resuelva la causa principaldel trauma. Si se sospecha que existe unarotura uterina, la laparotomía conreparación o la histerectomía pasarán a serlas operaciones indicadas.

la placentaInspeccionar siempre la placenta despuésdel parto. Si falta una parte de la placentao de las membranas habrá que explorar elútero y extraer el tejido faltante,especialmente si la hemorragia pospartocontinúa.

Compresión bimanualuterinaLa compresión bimanual genera unaconstricción mecánica de los vasosmiometriales y estimula las contraccionesuterinas. El masaje uterino se realiza delsiguiente modo: se introduce primero unamano enguantada y se empuja haciaarriba contra el cuerpo del útero. Ensegundo lugar se coloca la otra mano porencima del fondo del útero sobre elabdomen y se comprime la pared uterinaposterior contra la mano introducida en lavagina. La compresión bimanual tambiénayuda a reducir el sangrado, acelerando asíla reanimación.


Terapiafarmacológica

Paso

3OxitocinaGracias al uso adecuado y a tiempo de unaterapia uterotónica, la mayoría de lasmujeres con atonía uterina no tiene quesometerse a una intervención quirúrgica. Laestimulación de la contracción uterina sesuele conseguir, en primera instancia,mediante un masaje uterino externo.

La oxitocina actúa rápidamente, con unperiodo de latencia menor de 1 minuto trassu inyección intravenosa, y de 2-4 minutostras inyección intramuscular.

Si se administra oxitocina por infusiónintravenosa continua, la respuesta uterinacomienza gradualmente y alcanza el estadoestable a los 20-40 minutos. La oxitocinaactúa estimulando el segmento uterinosuperior para que se contraiga de formarítmica. Debido a su corto efecto (3minutos) se necesita una infusiónintravenosa continua para mantener elútero contraído.

La introducción rápida en bolointravenoso de oxitocina diluida provocaríala relajación del músculo liso vascular, loque llevaría a una grave hipotensión. Asípues, lo mejor es la infusión intravenosa ointramuscular. La oxitocina es estable atemperaturas inferiores a 25ºC, pero surefrigeración puede prolongar su vida útil.

La mejor forma de almacenar laoxitocina es a temperaturas bajas, pero sepuede guardar a temperaturas de hasta30ºC durante 3 meses sin que apenaspierda potencia (WHO 1993).

CarbetocinaLa carbetocina es un análogo sintético de laocitocina con acción prolongada. Es unoctapéptido que se fija a los receptores deocitocina. La carbetocina requiererefrigeración.

Se administra por vía intravenosa endosis única de 100 μg (1 ampolla = 1 ml)en un lapso no menor a 1 minuto (bololento). Comienza a actuar a los 2 minutos ytiene una duración de 1 hora. Tiene unavida media de 42 minutos.

Su mecanismo de acción es triple:produce contracciones uterinas rítmicas,aumenta las contracciones uterinasexistentes y aumenta el tono de lamusculatura uterina. Puede ocasionar ruborfacial, calor y dolor abdominal.

MisoprostolEl misoprostol es un sintético análogo a laprostaglandina E1. Se puede administrarpor vía oral, sublingual, vaginal o rectal. Laadministración por vía rectal genera unaacción sostenida con menos efectossecundarios. Necesita de 20 a 30 minutospara alcanzar los niveles máximos en suero,en comparación con los 3 minutos de laoxitocina.

Los efectos secundarios más comunesson temblores y pirexia. Los efectossecundarios son menos pronunciados si seutiliza la vía rectal con una dosis estándarde 600 μg (Nota: no se recomiendan dosisrepetidas de misoprostol). El misoprostolestá recomendado por su bajo costo yfacilidad de administración, y es altamente

Para una información más detallada, consulte el capítulo 27, pág. 257-259 de A Textbook of Postpartum Hemorrhage.

uterotónico con un excelente perfil deseguridad y una larga vida útil. Ensituaciones en las que existen métodosapropiados para diagnosticar la cantidad depérdida de sangre y en las que los partosson atendidos por asistentes formados enel uso del misoprostol, su utilizacióngenera una importante reducción en elnúmero de mujeres que deben sertrasladadas al hospital para someterse aotros tratamientos.

MetilergonovinaLa metilergonovina se administra por víaintramuscular o intravenosa muylentamente en una dosis de 0,2mg (1ampolla); puede repetirse a los 15 minutos.El número máximo de dosis es de 5 (1 mg).Está contraindicada en pacientes conpreeclampsia, hipertensión y cardiopatías.No administrar nunca en bolo.

Factor recombinante VIIa(rFVIIa)

Las pacientes que han desarrollado unahemorragia posparto masiva suelenpresentar una combinación de sangradodifuso "coagulopático" junto con un"sangrado quirúrgico". Mientras que loscirujanos pueden controlar el sangrado delos vasos más grandes mediante diferentesoperaciones, la capacidad para controlar elsangrado difuso está más limitada y, enmuchos casos, no es factible. Así pues, laadministración de aquellos fármacoshemostáticos que pueden controlar elcomponente coagulopático de pérdidasanguínea puede reducir la mortalidad ymorbilidad en estos pacientes.

El rFVIIa juega un papel especial enpacientes con síndrome de HELLP y enpacientes con coagulopatíaintravascular diseminada que sufrenhemorragia posparto.La dosis recomendada es de 40-60 μg/kg por vía intravenosa.

Para una información más detallada, consulte el capítulo 26, pág. 233;capítulo 27, pág. 258-9 de A Textbook of Postpartum Hemorrhage.

Taponaje conbalón

Paso

4Taponaje con balónEl taponaje con balón proporciona uncontrol temporal del sangrado uterinoposparto cuando se quiere garantizar untratamiento conservador.

El taponaje con balón esespecialmente factible en un escenario dehemorragia posparto atónica tras partovaginal que no responde ante tratamientomédico, y antes de considerarintervenciones radiológicas o quirúrgicas,como la sutura de B-Lynch o la ligadurade la arteria ilíaca o la histerectomía.

La técnica de inserción es simple yconsiste en colocar la porción del balónde la sonda de Sengstaken-Blackmoredirectamente en el útero y asegurarse deque todo el balón (500 ml de volumen) seinserta pasado el canal endocervical y elorificio interno del útero. Se puede utilizaruna jeringuilla de 60 ml para inflar elbalón. Una tracción suave del mango delbalón asegura el contacto correcto entreel balón y la superficie tisular asegurandoal mismo tiempo el efecto tamponador. Eléxito de la operación se mide por lareducción en la pérdida de sangre a travésdel cuello uterino.

Será necesario tratar a todas laspacientes vigilando muy de cerca lossignos vitales, la entrada/salida de fluidos,la altura uterina y la pérdida sanguíneavaginal. Es necesaria la infusión continuade oxitocina para mantener el úterocontraído de 12 a 24 horas. Se debeadministrar también un antibióticoprofiláctico de amplio espectro. El tiempomedio de permanencia del balón es de 8 a48 horas. Se recomienda desinflar el balóngradualmente para reducir el posibleriesgo de que continúe el sangrado.

Los procedimientos de taponamientoson medidas simples, económicas, fácilesde utilizar y efectivas que se deberánconsiderar para las hemorragias pospartoque no se puedan tratar, especialmentecuando no se dispone de otras opciones.

AlternativaSe puede utilizar la bolsa de goma de unmanguito de tensiómetro. Todotensiómetro tiene un manguito con unabolsa de goma adentro del mismo de 11 x23 cm. Esta bolsa está unida a lamanguera que lleva al balón insuflador.Dicha bolsa, plegada en sentidolongitudinal, puede introducirse dentrodel útero. Posteriormente se infla el balóny la bolsa comprimirá las paredesuterinas. En todo establecimientosanitario hay tensiómetros, bastarádesarmar el manguito de uno de ellos yguardar la bolsa esterilizada para su uso.

En Bangladesh se está llevando a cabouna propuesta innovadora utilizando unasonda de goma estéril ajustado a uncondón a modo de balón tamponador. Lasonda estéril se introduce en el condón yse ata a la boca del condón con un hilo deseda; el otro cabo de la sonda se conectaa un set de suero. Después de introducirloen el útero, el condón se infla con 250-500 ml de suero normal según lo que serequiera, y el otro cabo de la sonda sedobla y se ata con un hilo después de queel sangrado se haya detenido. Paramantener el balón en su lugar, la cavidadvaginal se envuelve con una venda degasa. Este método es económico, simple yrápido, algo extremadamente valioso enpaíses con pocos recursos.

Para una información más detallada, consulte el capítulo 28, pág. 264-266 de A Textbook of Postpartum Hemorrhage.

Parto en domicilio

Unidad de atención ambulatoria

Unidad de internación (Hospital)

Si fuera necesario, trasladar al máximo nivel decomplejidad

En caso de no disponer de las medidas terapéuticas necesarias (como banco de

sangre, cirujanos, salas de operaciones o embolización) o con el objetivo de

monitorizar a una paciente que sigue sangrando en cuidados intensivos.

Sutura deB-Lynch

Paso

5El objetivo de la sutura de B-Lynch esejercer una compresión vertical continuasobre el sistema vascular uterino. Para elloson necesarias una laparotomía, unaexteriorización uterina y mantener lacavidad uterina abierta.

Antes de proceder a la sutura en elútero y para evaluar la eficacia potencialde la sutura de B-Lynch, realice unacompresión bimanual abierta y observe sise detiene el sangrado. Si el sangrado sedetiene con esta compresión, hayposibilidades de que la aplicación de lasutura de B-Lynch detenga el sangrado.

ProcedimientoEl asistente realiza la compresión y lamantiene con las dos manos mientras queel cirujano efectúa la sutura (para másdetalles véase pág. 291). Para efectuar laoperación el cirujano deberá tener unbuen conocimiento práctico de estospasos, algo que puede conseguirpracticando en muñecos en lacapacitación correspondiente.

Otros procedimientosSuturas compresivas cuadradasLas suturas cuadradas múltiples se utilizanpara cubrir todo el cuerpo del útero ypueden ser útiles en casos de placentaprevia (asegúrese de dejar un drenaje).Para ver si las suturas compresivas hantenido éxito, observe la pérdida sanguíneavaginal antes de cerrar el abdomen. Suturebien con una aguja recta de 10 cm.

Suturas compresivas verticalesuterinasSon una alternativa a la técnica de B-Lynch si no hay incisión de la cesárea enel segmento inferior. Se pueden colocarsin abrir el útero, utilizando una agujarecta de 10 cm. Asegúrese de que la vejigapuede retraerse hacia abajo y coloque dedos a cuatro suturas verticales. Para ver silas suturas compresivas han tenido éxito,observe la pérdida sanguínea vaginal antesde cerrar el abdomen.

Para una información más detallada, consulte el capítulo 22, pág. 181;capítulo 31, pág. 287-298 de A Textbook of Postpartum Hemorrhage.

Otrosprocedimientos

Paso

6Embolización de la arteriauterinaLa embolización es un procedimientoaltamente factible, seguro y beneficiosoque puede evitar la laparotomía y lahisterectomía. Si tiene éxito no solopreserva la vida de la paciente, sinotambién al útero y a los órganos anexiales.Si estuviera disponible debería ser elprimer procedimiento a aplicar en caso dehemorragia posparto antes de cualquierintervención quirúrgica cuando otrasterapias no hubieren conseguido lahemostasia. La embolización requiere unequipo de obstetricia consciente de subeneficio en la hemorragia uterinaposparto, así como un protocolo demanejo que incluya a un equipo deradiología intervencionista.

DesvascularizaciónprogresivaLos requisitos esenciales para estaoperación son: un obstetra experimentadoen los procedimientos ginecológicospelvianos y un anestesista experimentadoen obstetricia, así como un estrictocuidado postoperatorio.

La operación quirúrgica comienza conla ligadura de la arteria uterina en laentrada al útero, tanto unilateral comobilateralmente, (preferentemente despuésde cruzar el uréter o al aproximarse a lapared uterina) y también de los vasosinfundíbulo-pélvicos antes de entrar alútero.

Ligadura de la arteria ilíacainternaLos cuadros que predisponen a la ligadurason: una hemorragia posparto por unaatonía del útero que no responde a otrasmedidas, abruptio placentae con atoníauterina, embarazo abdominal conimplantación pélvica de placenta yplacenta accreta.

Las indicaciones terapéuticas son:antes o después de histerectomía porhemorragia posparto; sangrado continuode la base del ligamento ancho; sangradoprofuso de la pared lateral pélvica o delángulo de la vagina; sangrado difuso sinlecho vascular claramente identificable;rotura uterina en la que la arteria uterinase haya podido rasgar en su salida de laarteria ilíaca interna, y cuando desgarrosextensos del cuello uterino hayan sidoocasionados por un parto instrumentalcomplicado.

HisterectomíaLa histerectomía es la mejor opcióncuando la atonía uterina no responde aoxitócicos ni prostaglandinas, y cuando nose dispone del equipo necesario para laembolización y/o el obstetra no tieneexperiencia en procedimientos quirúrgicosconservadores.

La rotura uterina por parto obstruidocon cesárea anterior puede ser unaindicación. Si la rotura es extensa y lahemorragia no se puede detener con lasutura del área dañada, será necesaria unahisterectomía.

Para una información más detallada, consulte el capítulo 30, pág. 277;capítulo 31, pág. 295, capítulo 32, pág. 301-302 y capítulo 34, pág. 312de A Textbook of Postpartum Hemorrhage.

Prevención

Paso

7Incidencia y factores deriesgoLa hemorragia posparto suele ocurrir en un4% de los partos vaginales y se estima quetiene una alta morbilidad y ocasiona el25% de las muertes relacionadas con elparto.

El tratamiento activo del parto incluyetres intervenciones principales:administración de medicaciónuterotónica después del parto,tracción controlada del cordónumbilical luego de esperar por lomenos un minuto después delnacimiento excepto en casosespeciales (madres Rh negativassensibilizadas, circular de cordónajustada al cuello, sufrimientofetal agudo con asfixia al nacer,algunos partos pretérminos); ymasaje uterino tras la salida de laplacenta.

Existen pruebas quedemuestran que un tratamientoactivo durante la tercera fase delparto produce más beneficios queperjuicios y, por lo tanto, sedebería realizar de forma rutinariapara disminuir el riesgo de lahemorragia posparto.

El tratamiento activo incluyela facilitación de la separación y lasalida de la placenta, y elaumento de la efectividad de lascontracciones uterinas parareducir la duración de la tercerafase del parto y disminuir el riesgode hemorragia posparto.

La oxitocina es el agente uterotónico aelegir: se puede administrar por víaintramuscular en 10 unidades ointravenosa en 5 y, además, es seguro yefectivo administrárselo a la madredespués de la salida de la placenta.

Como alternativa se puede administrarpor vía intravenosa una ampolla decarbetocina endovenosa lenta.


Factores de riesgo en lahemorragia posparto

Factor de riesgo OR

Retención placentaria (>30 minutos) 7,6

Preeclampsia 5,0

Episiotomía mediolateral 4,7

Hemorragia posparto previa 3,5

Embarazo gemelar 3,3

Falta de progresión y descenso 2,9

Desgarros de partes blandas 2,0

Origen asiático 1,7

Conducción del trabajo de parto 1,7

Parto con fórceps o vacuum 1,7

Origen latino 1,7

Episiotomía media 1,6

Nuliparidad 1,5

Adaptado con permiso de Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factores asociados a la

hemorragia posparto con nacimiento vaginal. Obstet Gynecol 1991; 77:73

Para más información póngase en contacto con loseditores, quienes están distribuyendo este materialde manera gratuita a algunas personas en memoriade su querida hija, Abigail Bloomer.

PPH Guides Spanish Valenti 19.6.08 11:54 AM

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