nivel socioeconomico y exceso de peso en...
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NIVEL SOCIOECONOMICO Y EXCESO DE PESO EN ESCOLARES
DANIELA ADJEMIAN GALLO
TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAGISTER EN CIENCIAS MEDICAS MENCION NUTRICION
Director de Tesis Prof. Dr. Hugo Amigo Cartagena
2006
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE POSTGRADO
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE POSTGRADO
INFORME DE APROBACION TESIS DE MAGISTER
Se informa a la Comisión de Grados Académicos de la Facultad de Medicina, que la Tesis de Magister presentada por la candidata
DANIELA ADJEMIAN GALLO
ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requi-sito para optar al Grado de Magister en Ciencias Médicas con men-ción en Nutrición en el Examen de Defensa de Tesis rendido el día 12 de octubre de 2006
Prof. Dr. Hugo Amigo C.
Director de Tesis Departamento de Nutrición
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
COMISION INFORMANTE DE TESIS Prof. Dra. Juliana Kain B. Prof. Dra. Marcela Alviña W . Prof. Dra. Raquel Burrows A. Prof. Dr. Eduardo Atalah S. Presidente Comisión
Agradecimientos
-. A mi tutor Dr. Hugo Amigo Cartagena por la constante motivación hacia el área de
investigación y las enseñanzas entregadas durante todo el desarrollo de la tesis
-. A la Dra. Patricia Bustos y Marcia Erazo por su apoyo durante todo el desarrollo de la
tesis y su trato humano
-. Al Sr. Claudio Silva por su buena voluntad y el conocimiento aportado en el análisis
estadístico
-. A Anita Pinheiro, José Miguel Ayala y todos los que colaboraron en la digitación de las
encuestas alimentarias
-. A la Sra. Ximena Pino y Lorena Ulloa por su constante preocupación y buena voluntad
A mis padres con mucho cariño por su amor incondicional
y su perseverancia en todo lo que hacen
y que transmiten a diario.
Gracias por ser como son.
Este trabajo contó con el financiamiento de la beca parcial de tesis otorgada por la
Universidad de Chile (beca Nº 46) y por el proyecto FONIS Nº SA04I2110.
2
INDICE RESUMEN ______________________________________________________________ 4
ABSTRACT _____________________________________________________________ 5
I. MARCO TEÓRICO _____________________________________________________ 6
A.- Consideraciones Generales _________________________________________________ 6
A1.- Situación en el Preescolar y Escolar _______________________________________________ 8
B.- Incremento de Peso y Nivel Socioeconómico ___________________________________ 9
C.- Causas del Aumento del Indice de Masa Corporal _____________________________ 14
D.- Ingesta Alimentaria y Nivel Socioeconómico __________________________________ 18
E.- Medidas Antropométricas para Evaluar el Exceso de Peso ______________________ 21
II. HIPÓTESIS _________________________________________________________ 22
III. OBJETIVOS ________________________________________________________ 22
A.- OBJETIVO GENERAL ___________________________________________________ 22
B.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS ______________________________________________ 22
IV. MATERIALES Y MÉTODOS __________________________________________ 23
A.- DISEÑO DEL ESTUDIO Y FACTORES DE INCLUSIÓN _____________________ 23
B.- TAMAÑO Y CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA _______________________ 24
C.- SELECCIÓN DE LA MUESTRA ___________________________________________ 24
D.- RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN _____________________________________ 25
V. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN __________________ 27
A. Procesamiento y Análisis Estadístico _________________________________________ 27
B. Análisis de Componentes Principales _________________________________________ 28
VI.- VARIABLES A ESTUDIAR ___________________________________________ 30
Variables Dependientes: ______________________________________________________ 30
Variables Independientes: ____________________________________________________ 30
VII. RESULTADOS _____________________________________________________ 32
1. Características Generales de la muestra según NSE _____________________________ 32
3
2. Características antropométricas de la muestra según sexo y NSE _________________ 33
3. Ingesta Alimentaria por nivel socioeconómico __________________________________ 36
4. Ingesta Alimentaria de los Escolares Según NSE y en dos Momentos en el Tiempo ___ 37
5. Actividad Física ___________________________________________________________ 39
6. Sedentarismo _____________________________________________________________ 40
7. Ingesta, Horas Sedentarias y Actividad Física en los Obesos _____________________ 41
8. Riesgo de ser obeso, tener mayor pliegue subescapular, tricipital y circunferencia del
brazo y ser menos pobre ______________________________________________________ 42
VIII. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES _____________________________________ 43
IX. ANEXO: Entrevista Domiciliaria ________________________________________ 48
X. BIBLIOGRAFIA ______________________________________________________ 56
4
RESUMEN
Es conocido el incremento de la obesidad detectándose una distinta distribución según
nivel socioeconómico (NSE). En la actualidad uno de los desafíos es estudiar el efecto del
NSE como determinante del incremento de peso. El propósito fue analizar la asociación
entre NSE y estado nutricional de escolares de 2º año básico que asisten a establecimientos
educacionales municipalizados y subvencionados de las comunas con mayor prevalencia
de obesidad en la Región Metropolitana. Se seleccionaron seis comunas y, dentro de éstas,
las escuelas con distinta frecuencia de obesidad de donde se sortearon aleatoriamente los
escolares. Se evaluaron antropométricamente 137 varones y 102 niñas, a sus madres se les
aplicó una encuesta sociodemográfica y un registro de 24 horas sobre el consumo
alimentario del niño en dos momentos del mes. Mediante la técnica de componentes
principales se clasificó la muestra entre los que son más pobres y los que no lo son. La
prevalencia de exceso de peso fue de 51,1%, 24,7% tenía sobrepeso y 26,4% eran obesos,
sin diferencias entre NSE. Los menos pobres presentaron mayores valores en las
mediciones antropométricas, pero sin diferencias significativas. La tendencia fue a un
mayor consumo al principio del mes en los dos grupos socioeconómicos. Los más pobres
tenían una menor probabilidad de ocupar el patio de su casa (Odds Ratio (OR) 1,851;
Intervalo Confianza (IC) 1,06-3,25) y de no ir a paseos los fines de semana (OR 1,937; IC
1,1-3,42), pero usaban más lugares comunitarios (OR 2,19; IC 1,2-4) y se iban y volvían
caminando o en bicicleta de la escuela más que el resto. Además, ocupaban menos el
computador (-0,484 horas el fin de semana) y más el escritorio (0,277 hrs durante la
semana). Los obesos tienden a ser los menos pobres y más sedentarios. Existe un riesgo
significativo de ser obeso del 13% más con cada hora extra de sedentarismo durante los
fines de semana (OR 1,129; IC 1,01-1,27). No se observó asociación entre variables
antropométricas y NSE. En conclusión, no se encontró asociación entre NSE y mayores
niveles de los indicadores antropométricos, aunque existe una tendencia de mayor ingesta
en los no pobres así como un mayor sedentarismo en relación con los más pobres.
5
ABSTRACT
The increment of obesity and its different distribution by socioeconomic class are known
worldwide. Actually, one of the challenges is to study the effect of the socioeconomic
status as a determinant of obesity. The purpose of this study is to dilucidate the association
between socioeconomic class and nutritional status in children of second grade attending to
public schools in counties with greater prevalence of obesity in the Metropolitan Region,
Chile. Six counties were selected from which schools with different frecuency of obesity
were chosen, the children were randomly selected. We evaluated anthropometric measures
in137 boys and 102 girls and applied a sociodemographic survey to their mothers and a 24
hour recall of food intake in two periods of the month. With principal components we
classified the sample in a more socioeconomic disadvantaged class and a less
disadvantaged one. The prevalence of excess weight was of 51,1%, 26,4% of these were
obese, no difference was found between socioeconomic status. The less disadvantaged
ones had greater values on the anthropometric measures, without statistical significance.
Both groups tend to have a greater food intake at the beginning of the month. The more
disadvantaged used less their backyards (Odds Ratio (OR) 1,851; Confidence Interval (CI)
1,06-3,25) and went less to weekend trips (OR 1,937; CI 1,1-3,42), but used more
communitary places (OR 2,19; CI 1,2-4) and walked or went to school by bike more than
the rest. They used less the computer (-0,484 hours during weekends) and had more desk
activities (0,277 hours on weekdays). The obese had a tendency to be the less
socioeconomically disadvantaged and more sedentary. There is a significant risk of being
obese of 13% with each extra hour of sedentary activities during weekends (OR 1,129; CI
1,01-1,27). We could not find an association between anthropometric variables and
socioeconomic status. In conclusion, there was no association between socioeconomic
class and higher values in anthropometric measures, but there is a tendency of greater food
intake among the less disadvantaged ones as well as a more sedentary lifestyle than the
rest.
6
I. MARCO TEÓRICO
A.- Consideraciones Generales
A lo largo de los años, han ido ocurriendo cambios a nivel mundial que se han asociado a
la industrialización, entre ellos están los demográficos en que se pasa de una alta tasa de
fertilidad y mortalidad a una baja tasa de éstas. La transición epidemiológica implicó un
cambio en el patrón de enfermedades infecciosas, dándose paso a las enfermedades
crónicas no transmisibles (ECNT) y a enfermedades degenerativas. La última transición es
la nutricional, la cual ocurre después o simultáneamente a las otras dos dependiendo del
país (1-3).
La transición nutricional también presenta distintas etapas. Ésta ha evolucionado desde la
época de los cazadores, en que se privilegiaba una dieta alta en carbohidratos, fibra y baja
en grasas. Además, en ésta época se hacía bastante trabajo pesado y actividad física
intensa, por lo que el gasto energético era considerable. Le siguió un período de hambruna
donde hubo menor variación en la dieta y mayor escasez de alimento. Hace 10000 años el
consumo de cereales era raro o no existía, pero con el desarrollo de la agricultura el
consumo de éste alimento ha aumentado considerablemente. Actualmente, las sociedades
industrializadas han optado por una dieta alta en grasas, colesterol, azucares y
carbohidratos refinados, baja en fibra y en ácidos grasos poliinsaturados, además de una
vida más sedentaria. Este estilo de vida estaría contribuyendo al desarrollo de
enfermedades crónicas no transmisibles (1,4-6).
7
Uno de los efectos de la transición nutricional es el aumento observado en el índice de
masa corporal (IMC) en todos los grupos etáreos y fisiológicos. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) mundialmente más de un billón de personas están sobrepeso y,
de éstas, 300 millones son obesas. Se ha visto un aumento del 50% en siete años y se
estima que si no se toman acciones para frenar este crecimiento, las cifras podrían
duplicarse para el año 2025 (7). Éste aumento es a nivel mundial, incluyendo tanto países
desarrollados como en desarrollo.
En países de Latinoamérica como Brasil, las tasas han aumentado de 7,6% a 9,2% entre
1989 y 1996. En Perú, la obesidad aumentó de 8,8% a 9,4% entre 1992-1996 y entre
mexicanos-americanos el aumento ha sido considerable desde 1982-1984 a 1988-1994 en
que ha aumentado desde 19,5% a 28,7% (8). Datos de países caribeños muestran que un 7-
20% de hombres y un 22-48% de mujeres mayores de 15 años superan un IMC de 27
kg/mt2. En Costa Rica la prevalencia de obesidad ha aumentado entre 1982-1996 desde
34,6% a 45,9% (8).
La situación sobre las prevalencias de obesidad en Chile es también al incremento. Según
la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003, la obesidad es mayor en las mujeres que en el
hombre, aumenta con la edad hasta los 64 años y, al igual que el sobrepeso, es más
frecuente en niveles educacionales más básicos (2,9,10). Esto coincide con un estudio de
Fagalde y cols, quienes estudiaron los factores de riesgo de enfermedades crónicas no
transmisibles en funcionarios de una empresa de servicios financieros de la Región
Metropolitana y concluyeron que existía una mayor proporción de obesidad en niveles
educacionales más básicos al igual que lo encontrado con el sedentarismo (11).
8
A1.- Situación en el Preescolar y Escolar
Desafortunadamente, la prevalencia de obesidad también está aumentando en la niñez,
principalmente por los cambios en el estilo de vida de éste grupo. Países con mayores tasas
de obesidad infantil son: En Estados Unidos, mexicanos-americanos (7,4%), Perú (4,7%),
República Dominicana (4,6%), Brasil (4,1%), México (3,9%) y Paraguay (2,7%) (12). En
la mayor parte de Latinoamérica, las áreas urbanas, el mayor nivel socioeconómico (NSE)
y mejor educación materna se asocian con mayor riesgo de exceso de peso en niños, a
diferencia de lo que ocurre en Chile. Además, hay una tendencia a que la obesidad sea 10-
20% más común en niñas que en niños (8,10,13).
En Chile, el aumento de la obesidad infantil es uno de los más altos y se ha duplicado en
preescolares y escolares en la última década. Según el criterio utilizado, se obtienen
diferentes prevalencias de obesidad, pero todos coinciden en su claro aumento. Si se usa la
referencia del CDC, la obesidad ha aumentado en menores de 6 años atendidos en
Consultorios del Sistema Nacional de Servicios de Salud de 5,8% en 1994 a 7,4% en el
2003 (12). En niños de primero básico del sistema educacional público el aumento es de
5,5% a 14,5% desde 1987 al 2002 y en niñas de 4,8% a 13,4% desde 1987 al 2000. Esta
prevalencia se estabilizó entre el 2000-2003, pero en el año 2004 la obesidad en éste grupo
llegó a cifras de 17,3% (12-14). Esto está lejos de llegar a la meta del MINSAL que es
disminuir la prevalencia de obesidad en escolares de 1º básico a un 12% para el año 2010
(12).
9
B.- Incremento de Peso y Nivel Socioeconómico
Existen diversos estudios que muestran resultados diferentes entre NSE y obesidad.
Estudios publicados antes de 1989 sobre NSE y obesidad, apoyaban la idea que la obesidad
en países en vías de desarrollo era una enfermedad de NSE altos (8,15). Actualmente esto
está en discusión, porque estudios recientes han concluido que en algunas sociedades en
vías de desarrollo, como la chilena, la obesidad se presenta más en NSE bajos
(especialmente entre las mujeres) (10,16).
Atalah ya en la década pasada, postula que en Chile el NSE no se relaciona con la obesidad
en hombres, pero en la mujer se relaciona inversamente (17). Este hecho concuerda con lo
establecido en otros trabajos donde se postula que hay una diferencia entre “género” y
NSE, la relación entre el NSE es más marcada entre las mujeres que entre los hombres
(3,15,16,18,19). Según la Encuesta Nacional de Salud (2003), el IMC está sobre lo normal
en todos los estratos económicos. Entre las mujeres, hay una disminución del IMC al
aumentar el NSE, de 28,0 en el estrato bajo a 25,0 en el alto. En cambio, entre los hombres
el IMC aumenta de 26,1 a 27,8 respectivamente. En esta misma encuesta, al analizar según
nivel educacional, en las mujeres a mayor nivel educacional mejor es el estado nutricional.
En los hombres, hay un cambio en la tendencia con respecto a lo mencionado
anteriormente, siendo los de mayor educación los que tienen un IMC más normal que el
resto (9).
Monteiro establece que a medida que el PIB aumenta, los hombres de NSE más bajos
tienden a perder su protección contra el exceso de peso y las mujeres acentúan su alta
exposición a esta enfermedad (16). Se ha demostrado que existe inequidad en la
10
distribución de la obesidad en países en desarrollo cuando se alcanza un PIB de $2500 US
per cápita. Estos países tienen mayores tasas de obesidad entre los más pobres (4).
Lo anterior podría explicar en parte el aumento de la obesidad en el país (20). En la
década pasada, Chile experimentó un crecimiento macroeconómico que trajo aparejado un
aumento en los ingresos de la población. Esto se reflejó en cambios en el perfil
epidemiológico y nutricional del país. El crecimiento económico anual promedio en Chile
entre 1987-2000 fue de 6-7% y la proporción de población clasificada como pobre (según
capacidad de compra de canasta de alimento básica) era de 44% en 1987 la cual bajó a
23% en el año 1998 (13). Ha habido un aumento en el PIB y una sostenida disminución de
la pobreza, esto ha llevado a un cambio cualitativo de la dieta y a una disminución de la
actividad física (20).
Al analizar los cambios en los patrones alimentarios ocurridos en Chile entre 1988-1997,
de acuerdo con la Cuarta y Quinta Encuestas de Presupuestos Familiares (21) se observó
que hubo un aumento del gasto en alimentos con una disminución en la proporción del
gasto en alimentos para todos los hogares. Esto sería consecuencia del mejoramiento de los
niveles de ingreso y estaría reflejando una mejoría en la calidad de vida. Además, se
presentaron diferencias según quintiles de ingreso. Los de menores ingresos presentaron un
mayor incremento en el gasto en alimentación y en el consumo de macronutrientes.
El caso de Chile coincide con una revisión hecha por Ball y Crawford donde analizaron
estudios longitudinales entre 1980-2002 de 34 países desarrollados y postulan que la
prevención del aumento de peso debe ser dirigido a los niveles socioeconómicos más bajos
en éstos países, ya que ellos tienen un riesgo mayor de subir de peso en comparación a
11
individuos de NSE más altos (15). Esto coincide con otro estudio longitudinal realizado
con una cohorte de Finlandia en el año 1966. A los participantes se les pesó y midió al
nacer, al año, a los catorce y treinta y un años. Además se pesó a la madre antes del
embarazo y se evaluó la edad de la menarquia en las niñas. Con estos datos se concluyó
que algunos predictores de obesidad eran: menor NSE familiar, mayor IMC de la madre
antes del embarazo, mayor IMC durante la adolescencia y menarquia temprana (22).
Un estudio longitudinal británico que evaluó a niños de 7º básico hasta 3º medio encontró
que las niñas de menor NSE tenían mayores tasas de sobrepeso y obesidad (p<0,001). Al
promediar los 5 años de análisis, un 35,2% de las más deprivadas socioeconómicamente
tenían exceso de peso comparado con un 27,8% de las otras niñas estudiadas. En los niños,
se sigue la misma tendencia pero no de forma significativa. Asimismo, la circunferencia de
cintura fue significativamente mayor en el grupo de menor NSE (p<0,007) (23). Un
estudio realizado en Canadá, estableció que los hijos de padres con mayor educación e
ingreso tenían menor riesgo de exceso de peso, así como los que vivían en áreas urbanas o
en vecindarios donde el ingreso se ubicaba en el tercil medio o superior (24). Otro estudio
llevado a cabo en este mismo país en una población de niños de 9-12 años, multiétnicos, de
NSE bajo, encontró un 41,8% y un 36,9% de niños y niñas con exceso de peso,
respectivamente. La mitad de éstos niños, estaban sobre el percentil 95 del IMC. Un 53%
de los sujetos vivía bajo la línea de pobreza de Canadá (25).
Otro aspecto en discusión es cómo se mide y analiza el NSE. En la revisión de Ball y
Crawford ya citada, el indicador más utilizado para medir el NSE fue la educación, esto
ocurrió en 28 de 34 artículos revisados. Sin embargo, la ocupación se asoció en forma
inversa con aumento de peso corporal entre hombres y mujeres. Sujetos con ocupaciones
12
de menor status, como trabajos manuales o sujetos sin empleo, tienen más riesgo de
aumentar de peso. Esto se debería, en parte, a la existencia de ocupaciones o actividades
que requieren un menor gasto energético, junto a la existencia de nueva tecnología que
ayuda a mantener o aumentar el sedentarismo en los empleos. Además, se ha visto un
cambio en los patrones de actividad en las labores domésticas con la creación de
maquinaria y utensilios que ayudan a un ahorro de energía y tiempo, diseñados para
mujeres laboralmente activas (26,27). Al utilizar el ingreso, los resultados fueron
inconsistentes para hombres y mujeres.
Estos autores postulan que la ocupación tendría su mayor impacto en actividades de la vida
diaria que podrían contribuir con el aumento de peso, a diferencia de la educación y el
ingreso. Sin embargo, la educación al igual que la ocupación influirían en
comportamientos relacionados con obesidad como son los patrones de alimentación y falta
de ejercicio, que a su vez incidirían en el metabolismo, ingesta y gasto energético, llevando
al aumento de peso si se mantiene el desbalance entre estos factores (15).
En otro estudio de estos mismos autores, se usaron cuatro indicadores para medir el NSE
(empleo, viviendas, migración y núcleo familiar) y se dividieron en terciles, considerando
al tercil inferior el menos aventajado. El tercil superior de ocupaciones, involucró a los
trabajadores de tiempo completo, gerentes, profesionales o con su propio negocio. El tercil
superior de las viviendas fueron las que eran propiedad de los sujetos y las con mayor
cantidad de piezas. El de las migraciones consideró a los nacidos en Australia y que
hablaran Inglés. Finalmente, el tercil superior del núcleo familiar consideró a los no
casados, que no compartían ingresos, y en el caso de los hombres, los que dejaron la
escuela después de los 18 años. Entre las mujeres, las que tenían un puntaje más alto en
13
empleo tenían un menor IMC, relación cintura/cadera y menor riesgo de exceso de peso
que las con menos puntaje en ésta categoría. Entre los hombres las relaciones fueron
menos consistentes. En cuanto al núcleo familiar, las asociaciones fueron más potentes en
hombres. Los casados, que vivían en casas con ingreso compartido y que tenían menor
educación, presentaron un mayor IMC, relación cintura/cadera y mayor riesgo de presentar
exceso de peso en comparación a los solteros, que no compartían ingresos y que tenían
mayor educación. Entre las mujeres, hubo una asociación más débil en la misma dirección
entre núcleo familiar y relación cintura/cadera solamente (19).
Del análisis de estos trabajos, se puede desprender que no se conoce exactamente la
relación causal entre NSE y aumento de peso u obesidad, ya que la mayoría de los estudios
son de tipo transversal y no estudian el cambio del peso corporal en el tiempo y cómo éste
varía en los distintos grupos socioeconómicos (15,19).
Evaluar el NSE en una población homogénea como la que forma parte de éste estudio es
difícil y constituye un desafío debido a que los bienes, ingresos y educación son parejos.
Es por esto que se ha decidido utilizar análisis de componentes principales. El análisis de
componentes principales está destinado a conocer qué factores explican el mayor
porcentaje de la varianza de los datos socioeconómicos elegidos para analizar,
agrupándolos en una matriz de componentes (pertenencias, ingresos, actividad y educación
de los padres, entre otros) (28).
14
C.- Causas del Aumento del Indice de Masa Corporal
Si bien es cierto que factores genéticos juegan un rol importante en la susceptibilidad a la
obesidad, nuestros genes no han cambiado sustancialmente en los últimos 20 años. Esto
sugiere que la primera causa del creciente aumento de la obesidad se debe a factores
ambientales y sociales (5,29-32).
Uno de los factores que pueden estar contribuyendo al aumento del IMC, es el cambio de
hábitos alimentarios que está ocurriendo mundialmente asociado a la modernización.
El tipo de alimentación que se ha elegido para consumir hoy es de alto valor energético y
baja en fibra. Además las porciones de las comidas son más grandes tanto dentro como
fuera del hogar y la comida de mayor valor energético es de menor costo, lo que ha llevado
a un mayor consumo de azucares y grasas (31,33-36). Debido al mayor tamaño de las
porciones, los individuos podrían llegar a comer todo el requerimiento diario de una sola
vez, especialmente si ésta es comida rápida. Una razón que puede explicar esto es que las
porciones son mayores en locales de comida rápida en comparación a restaurantes
tradicionales (32,36).
A la hora de elegir los alimentos priman las percepciones sensoriales y el placer, además
del precio, la conveniencia y las relaciones sociales. La sociedad actual empuja a
privilegiar el placer y el consumo por sobre la salud. Esto ha llevado a la
descontextualización del consumo de cierto tipo de alimentos, como las “golosinas”, que
pasaron de ser consumidas en ocasiones a un consumo habitual. La alta palatabilidad de las
“golosinas” es lo que prima en su elección por parte de los niños (37).
15
Chile no está exento a cambios en los patrones de alimentación. En la Cuarta y Quinta
Encuesta de Presupuestos Familiares se vio que ha habido un aumento importante de
calorías ingeridas y que hay preferencias para alimentos de origen animal y procesados
ricos en grasas saturadas y azucares (21). Además, la mayoría de los escolares chilenos
prefiere como colación productos envasados dulces o salados y bebidas gaseosas, sólo una
minoría elige otros alimentos como yogur o leche (38,39).
También se ha establecido que hijos de madres que trabajan fuera del hogar consumirían
menos comidas preparadas en casa, lo que podría favorecer la obesidad (10). Asimismo,
los niños que compran comida en el colegio tienen más probabilidad de presentar exceso
de peso que los que la traen desde sus hogares (24). Además, cada vez se valora más la
autonomía e independencia temprana de los niños y se les da dinero para que ellos
dispongan de sus colaciones. En un estudio ya citado, el 34,3% de los escolares
entrevistados disponían “siempre” de dinero para comprar alimentos y bebidas, mientras
que el 64,2% señaló que disponía de dinero “algunas veces” (38).
Polivy (1996) establece que la deprivación de alimento produce cambios cognitivos,
emocionales y en el comportamiento como: distracción, irritabilidad y ansiedad, entre
otras. Además se producen más preocupaciones por el alimento y mayor consumo de éste,
llegando incluso a presentar trastorno por atracones (40). Deitz (1995), a su vez, postula
que sería la elección de alimentos o las adaptaciones fisiológicas en respuesta a escasez
episódica de éstos lo que causa aumento en la grasa corporal. Si se confirmase que la
obesidad se asocia con hambre en gente de menor NSE, esto sugeriría que la prevención de
obesidad en estas poblaciones debe ser dirigido a aumentar la suplementación de alimentos
en vez de restringirlos, para así lograr un patrón más uniforme de comida (41). Lo
16
importante es que se esto sea para los individuos que realmente lo necesiten, ya que una
causa del aumento de obesidad podría ser la instauración de programas de suplementación
alimentaria para combatir la malnutrición y que se esté suplementando de más. Una
publicación reciente de la Organización de las Naciones Unidas Para la Agricultura y la
Alimentación (FAO) con datos de 19 países de Latinoamérica, mostró que 20% de la
población recibía suplementación alimentaria, siendo que sólo el 12% del total de
beneficiarios presentaban desnutrición. La prevención de obesidad se logra optimizando el
crecimiento y la masa magra, por lo que micronutrientes y la calidad de proteínas
aportadas son de importancia, lo que no siempre se considera al establecer programas de
suplementación alimentaria (42).
En Chile, existen programas de alimentación complementaria como el “PNAC” dirigido a
los menores de 6 años y embarazadas y el “PACAM” destinado al adulto mayor. Ambos
consisten en la entrega gratuita de cierto tipo de alimento que cumplen con algunos de los
requerimientos nutricionales de estos grupos de individuos (43). No se podría establecer
que el aumento de la obesidad en el grupo de escolares estudiados en ésta ocasión se deba
a estos programas, ya que ellos no forman parte del grupo etáreo que los recibe por tener
más de 6 años. Sin embargo, hay una discrepancia en los requerimientos energéticos
aportados por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), que se guía por lo
postulado en 1985 por la FAO (44), y lo que éste organismo postuló en el año 2001. Si se
comparan los requerimientos energéticos de la FAO del año 1985 con el actual, se puede
ver que en niños entre los 7-10 años los requerimientos actuales son 12% y 5% menor que
lo establecido en 1985 para hombres y mujeres, respectivamente (45). Esto implica que
JUNAEB estaría aportando más de lo que realmente requieren los escolares.
17
Además del aumento en el consumo, el sedentarismo también se ha incrementado
principalmente por la incorporación de la tecnología en sectores agricultores, minerías, de
manufacturas, entre otros, y por la existencia de mayor cantidad de vehículos y de horas
frente al TV (4,26,29,30,46). Una encuesta a niños de la Región Metropolitana en 1995
mostró que 40,7% de los niños ve entre 1-3 horas de TV durante los días que asisten al
colegio y el 20,2% ve más de 3 horas , tiempo que podría ser invertido en realizar algún
tipo de actividad física (39,47). Además, la publicidad mostrada influencia la elección de
alimentos y la práctica alimentaria de los niños (33,38,39). La mayoría de los niños
prefieren comprar “snacks”, le siguen las gaseosas o jugos y en tercer lugar los yogur o
leches, lo que coincide con los alimentos promocionados por los comerciales preferidos de
los niños (39).
Se ha postulado que cada hora extra de TV se asocia con un incremento del 2% de
obesidad entre adolescentes (48). Esto es corroborado por otro estudio previamente
mencionado (24), donde más de 1 hora diaria de alguna actividad sedentaria se asoció con
un significativo riesgo de exceso de peso. En cambio, el participar en alguna actividad
física más de 7 veces por semana se asoció con un menor riesgo de éste. En una revisión ya
citada, los autores establecen que no son sólo las horas frente al TV las que han influido,
sino que el tiempo destinado a estar frente a diversos tipos de artefactos modernos como:
TV, computador, videos, etc., que en conjunto promoverían la obesidad (33).
La ingesta y gasto energético no ocurren de manera aislada, se debe tomar en cuenta el
contexto social y ambiental de hoy. La sociedad actual nos impide incorporar la actividad
física a la vida cotidiana y el “ejercicio” se transforma en una actividad que debe ser
agendada, compitiendo con otros compromisos a la hora del almuerzo o con el programa
18
favorito de la TV. Además, en muchos lugares faltan veredas, la mayoría de las calles son
inseguras para los ciclistas y los edificios se construyen con escaleras para usar sólo en
caso de emergencia. A esto se agrega la inseguridad que siente la población en sus
vecindarios lo cual limita aún más las actividades físicas como el irse caminando a la
escuela o que anden en bicicleta (49).
Estos cambios en patrones de actividad física y en tendencias alimentarias, podrían
explicar las crecientes tasas de obesidad y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas
no transmisibles (29,33,34). Sin embargo, no se deben olvidar otros factores que influyen
en el balance energético los cuales no involucran sólo a patrones de alimentación y
actividad física, sino que a la genética, ambiente perinatal, “imprinting” y la historia
reproductiva (50).
D.- Ingesta Alimentaria y Nivel Socioeconómico
Muchos de los factores que influyen en el IMC ya fueron mencionados, pero en ésta
sección se le dará más énfasis al efecto del NSE sobre el IMC. El menor nivel educacional
y de conocimientos relacionados con salud, hacen que los más pobres tengan dificultad en
adquirir alimentos más costosos y de menor valor energético. En éste grupo, además, hay
falta de conocimiento sobre los beneficios de la actividad física y, muchas veces, menores
oportunidades para actividades recreacionales (8,15,16,51).
En un país desarrollado, como lo es EEUU, existe relación inversa entre la mayor densidad
energética de los alimentos y el menor costo de éstos. Las grasas y azucares de mayor
densidad energética producen menor saciedad, sobreconsumo y consecuentemente
19
aumento de peso. Esto sucede en niveles socioeconómicos más bajos. La calidad de la
dieta en EEUU está en función del NSE, educación e ingreso. Cerca de un 40% de la
ingesta energética está dado por azucares y grasas (34). En éste país, el consumo de
comida rápida ha aumentado de 3% en 1977-78 a 12% en 1995 (31). En niños el consumo
de éste mismo tipo de comida ha aumentado de 2% del total de la energía consumida en
1970 a 10% en 1990 (32). Hay más locales de comida rápida en barrios de menor NSE y
donde habitan más individuos de raza negra (31).
En un estudio en Inglaterra, los de NSE más bajo consumían menos frutas y verduras y
más carne, grasas y azucares en comparación a los de NSE más altos (52). Sin embargo,
existe otro trabajo que estudió la ingesta energética entre los años 1965 a 1989-91
comparando las razas negra y blanca además del NSE, el cual demostró que la dieta había
mejorado en las diferentes razas y NSE no encontrándose grandes diferencias entre los
grupos. Según este último trabajo, ha habido un cambio en el patrón de consumo y una
mayor aceptación de las recomendaciones dietéticas. Aunque el número promedio de frutas
y vegetales y el consumo de granos se han mantenido constante o disminuido en ciertos
grupos como blancos y negros de NSE más bajo (53).
Un estudio realizado en Montreal, Canadá estudió la ingesta energética, el ejercicio físico y
mediciones antropométricas en niños de 9 a 12 años de bajo NSE y multiétnicos. Más de la
mitad de los escolares vivían en condiciones de pobreza. En general, el consumo de grasas
no fue alto (promedio de grasas como porcentaje de la ingesta fue de 30%). Hubo un
mayor consumo de éstas en hogares con un solo padre y en niños cuyas madres nacieron en
Canadá (ambas significativas). El mayor factor de riesgo nutricional encontrado en ésta
población, fue obesidad (19).
20
En Chile se estudió el consumo de alimentos en escolares chilenos de 10 a 14 años y su
relación con la pirámide alimentaria en tres comunas de NSE bajo. El 57,4% de los
escolares consumía una cantidad superior de cereales, papas, pan y galletas que lo
recomendado para su edad, destaca especialmente el consumo de pan. Además, el 78,1% y
el 63,9% tenía un consumo excesivo de grasas y azúcar, respectivamente. Esto contrasta
con el insuficiente consumo de lácteos, verduras y frutas (54). Los hallazgos encontrados
coinciden con estudios de Crovetto M (21), Olivares S (39,55,47) y Kain J, et al (56). En
relación a esto, se ha visto que con un buen entrenamiento y enseñanza se pueden lograr
mayores consumos de frutas y verduras. La mejor forma de incorporarlas a la dieta
habitual es en una colación, como parte del plato principal, en el postre, como jugo de
frutas o en ensalada. Los individuos que logren el aporte mínimo de 5 porciones de frutas o
verduras al día (400 gr/d), llegarían a disminuir el consumo de grasas en su alimentación si
es que ésta es excesiva (57).
Además de la ingesta energética, destaca el aumento del sedentarismo que también es
mayor en individuos de NSE más bajo (27). En un estudio realizado en Chile por Olivares
et al, con escolares de 5º a 8º básico asistentes a establecimientos educacionales
municipalizados, se encontró que 56,5% de los niños veía más de 3 horas diaria de TV los
días de colegio cifra que aumentó a 58,8% el día sábado (38). Esta misma autora estableció
que en escolares de NSE bajo y de 3º-7º básico la mitad veía entre 1-2 horas de TV al día y
entre un 17% a 28,6% veía más de 3 horas, lo que aumenta a más del 47% los fines de
semana. Hallazgos que coinciden con lo postulado por Kain et al (56).
Los hombres son, en general, más activos que las mujeres, según lo establecido por varios
estudios (47,56). En un estudio realizado entre 1986-87 con población general de la Región
21
Metropolitana, se vio que la prevalencia más alta de sedentarismo está en mujeres de clase
baja y la más baja en hombres de clase alta (3).
E.- Medidas Antropométricas para Evaluar el Exceso de Peso
El IMC ha sido el parámetro más utilizado para evaluar obesidad en estudios
poblacionales. Éste puede usarse para estimar la prevalencia de obesidad en una población
y los riesgos asociados a ésta. Sin embargo, no da cuenta de la gran variación en la
naturaleza de la obesidad entre individuos y poblaciones diferentes. Tampoco informa
sobre la cantidad y distribución de la grasa corporal, aunque presenta una buena
correlación con la grasa corporal total. A pesar de todo esto, expertos han concluido que en
niños el IMC constituye un índice razonable de adiposidad (58). Para cuantificar grasa
corporal, se han utilizado los pliegues cutáneos. Ésta se estima a partir de la medición de la
grasa subcutánea por medio de calippers y generalmente en cuatro sitios: tríceps, bíceps,
subescapular y suprailíaco (59-61). Un pliegue tricipital por sobre el percentil 95, medido
por un experto, otorga evidencia que el niño evaluado presenta exceso de grasa y no un
aumento de masa libre de grasa (58).
Los factores que contribuyen al exceso de peso deben ser identificados para así desarrollar
estrategias orientadas a la prevención, ya que el tratamiento de ésta implica altos costos y
así se impediría el desarrollo de enfermedades crónicas de importancia para la salud
pública. Este estudio está enfocado a determinar la asociación entre ingesta alimentaria,
actividad física e IMC en escolares de educación básica, considerando el efecto del NSE.
22
II. HIPÓTESIS
Los escolares de menor nivel socioeconómico (NSE), en una población aparentemente
homogénea del punto de vista social tienen mayor IMC, porque consumen macronutrientes
de mayor contenido energético y desarrollan menor actividad física
III. OBJETIVOS
A.- OBJETIVO GENERAL
Determinar la asociación entre NSE y estado nutricional de escolares de 2º año básico que
asisten a establecimientos educacionales municipalizados y subvencionados de las
comunas de mayor prevalencia de obesidad en la Región Metropolitana.
B.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Evaluar la ingesta alimentaria de los escolares por NSE y en dos momentos en el
tiempo
2.- Conocer los hábitos alimentarios en relación a los tiempos y calidad de la comida de los
escolares por NSE
3.- Constatar la actividad física que desarrollan estos escolares por NSE
4.- Evaluar antropométricamente a los escolares por NSE
5.- Analizar, mediante modelos multivariados, la asociación entre IMC y nivel
socioeconómico controlando diversos factores de confusión e interacción
6.- Entregar antecedentes para la elaboración de programas de prevención del exceso de
peso a nivel de las escuelas y hogar
23
IV. MATERIALES Y MÉTODOS
Para llevar a cabo los objetivos propuestos, se usó la información recolectada en el
proyecto FONIS titulado “Exceso de peso en el escolar: factores determinantes analizados
en diferentes niveles”, destinado a identificar y cuantificar los factores de riesgo que
determinan el exceso de peso en escolares de enseñanza básica desde una perspectiva
global, incorporando aspectos de distintos niveles (individual, familiar, escolar y comunal).
La tesista trabajó en la recolección de la información a nivel de escuelas y domicilios,
específicamente colaborando con las mediciones antropométricas de los niños, la
recolección de la información sociodemográfica, de hábitos alimentarios y de la encuesta
alimentaria de 24 horas. Además colaboró en el procesamiento y análisis de los datos.
A.- DISEÑO DEL ESTUDIO Y FACTORES DE INCLUSIÓN
El diseño del estudio fue de corte transversal en que se evaluaron condiciones que
determinan el IMC en diferentes NSE en escolares de 2º año básico provenientes de
escuelas municipalizadas o subvencionadas de las comunas con más alta prevalencia de
obesidad de la Región Metropolitana. Como factores de inclusión se tomó en cuenta que
los escolares elegidos llevaran al menos 1 año en la escuela, para así tener un período de
tiempo en el cual la escuela haya ejercido algún efecto en el niño. Además, en este nivel
todavía no hay un desarrollo puberal tal que pudiera influir en el análisis de los datos.
Como factores de exclusión se consideró que los escolares seleccionados tuvieran alguna
enfermedad genética o alguna incapacidad física que impida realizar las mediciones
correspondientes.
24
B.- TAMAÑO Y CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
Para estimar el tamaño de la muestra se consideró un nivel de significancia de p<0,05
(error tipo 1) y un poder del test de 80% (error tipo 2), considerando una diferencia
esperada de un punto en el IMC entre un grupo social y otro, y que al menos un tercio de
los escolares pertenecerían a un NSE más deteriorado. Esto se obtuvo con resultados
preliminares obtenidos con datos de niños escogidos al azar. El tamaño mínimo establecido
fue de 221 escolares y el tamaño final que se consideró en este trabajo fue de 239
escolares.
C.- SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Se escogieron las comunas de la Región Metropolitana con mayor prevalencia de obesidad
según la última clasificación de la JUNAEB. En cada comuna se seleccionaron
establecimientos educacionales con alta, media y baja prevalencia de obesidad y, dentro de
éstas, se sortearon aleatoriamente los escolares a evaluar. Si el niño seleccionado no estaba
en la escuela al momento del sorteo, se reemplazó de acuerdo a un criterio previamente
establecido.
El tamaño final de la muestra quedó determinado por el número de niños a los que se les
pudo repetir la encuesta de 24 horas vía telefónica, esto se logró en 239 niños. Las
comunas a las que pertenecían las escuelas donde asistían estos niños fueron: Santiago,
Quinta Normal, Ñuñoa, Renca, San Miguel y Lo Espejo (Figura 1).
25
.
Figura 1: Diseño del Estudio
D.- RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Los escolares se evaluaron antropométricamente mediante mediciones de peso, talla,
pliegues cutáneos y circunferencia del brazo. El peso se midió usando una balanza “Seca”
con precisión de 100 g que se calibró regularmente y la talla con un antropómetro con
precisión de 1 mm. Se midió el pliegue subescapular y en el brazo izquierdo el tricipital,
para lo cual se utilizó un calipper modelo Harpender. Además se midió la circunferencia
del brazo con una cinta métrica. Se obtuvo consentimiento informado de los padres previo
a las mediciones en los niños.
Para evaluar los hábitos y conductas alimentarias del niño así como su actividad física, se
utilizaron diferentes instrumentos:
Comunas de mayor prevalencia obesidad (Santiago, Quinta Normal, Ñuñoa, Renca, San Miguel y Lo Espejo)
N=6
Escuelas distinta prevalencia obesidad N=31
Niños con dos encuestas N= 239
N=72 MENOR NSE
N= 167 MAYOR NSE
26
• Una encuesta o registro alimentario de 24 hrs para determinar la ingesta en un día
habitual de la semana, preguntándose por el día anterior a la encuesta y excluyendo
fines de semana. En caso que el niño sea beneficiario del Programa de
Alimentación Escolar (PAE), también se registró la alimentación recibida por éste.
El registro de 24 hrs se repitió en una oportunidad más, pero vía telefónica al inicio
y final del mes. Se calcularon las calorías y macronutrientes, junto con los
porcentajes de proteínas (P%), carbohidratos (CHO%) y lípidos (G%) en el total de
calorías.
• Se utilizó otra encuesta para medir el nivel socioeconómico, hábitos alimentarios y
de actividad física, las características de la vivienda y del grupo familiar con el que
vive el niño y las comorbilidades de éste y de sus padres (ver anexo). Esta y la
primera encuesta de 24 hrs. fueron aplicadas a la madre en la escuela por un
entrevistador capacitado y cara a cara, siguiendo técnicas de estandarización
internacionalmente aceptadas (62).
• Para evaluar conductas y hábitos alimentarios se les preguntó por los tiempos de
comidas que realizaba el hijo y por las composiciones de éstas comidas en días de
semana y fines de semana. Además, se les preguntó por las colaciones de la última
semana, la cantidad de vasos de bebidas que consumía y si llevaba dinero a la
escuela.
• El sedentarismo se midió evaluando las horas que el niño permanecía sentado al
computador, escritorio, realizando tareas o viendo TV durante días de semana y fin
de semana
27
• La actividad física se evaluó con un índice de actividad física que involucró: si
realizaban paseos los fines de semana y cuán activos eran éstos, el uso del patio y
su frecuencia, uso de áreas libres, lugares comunitarios o calle para jugar, uso de
escalera si vivían en departamento, integración en algún equipo de deportes, horas
de actividad extraprogramática, si camina o no a tomar bus y cuánto caminaba el
niño en total. También se analizó la percepción materna de cuán activo era su hijo.
• El NSE se evaluó mediante análisis de componentes principales, debido a que es
una muestra de población homogénea, como ya fue explicado anteriormente (28).
V. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA
INFORMACIÓN
A. Procesamiento y Análisis Estadístico Se construyeron bases de datos en el programa Epi-Data con digitación doble. Mediante un
proceso de validación de rango y de consistencia se contempló también un análisis de datos
faltantes (missing) y aberrantes (outliers). Para el análisis estadístico se utilizó el software
SPSS (versión 13.1) y para el análisis de la encuestas alimentarias el software SOFNUT.
Para el análisis de muestras relacionadas se usó el test de friedman con k=2 y para
muestras independientes el test de la mediana. Si la variable respuesta era continua, se usó
regresión lineal múltiple y si era categorizada se analizó con regresión logística . Se evaluó
confusión e interacción entre las variables y, para la selección de las variables predictoras
28
en cada modelo se usó el procedimiento stepwise, considerándose como criterio para
ingresar un p=0,2 y para ser aceptado un p<0,05.
B. Análisis de Componentes Principales Se caracterizó el NSE a partir de un grupo de dieciocho variables pesquisadas en la
encuesta sociodemográfica, utilizando análisis de componentes principales. Este método
permite sintetizar un gran número de factores en pocos indicadores derivados de ellas. En
el cuadro Nº 1 se presentan los componentes que explican el mayor porcentaje de la
varianza de las variables recolectadas.
Cuadro 1: Varianza Total Explicada
Cada componente principal se obtiene de una ecuación como la siguiente:
CP= W1*X1 + W2*X2 + W3*X3…..+ Wp*Xp
Varianza total explicada
4,537 26,688 26,688 4,537 26,688 26,6881,907 11,218 37,906 1,907 11,218 37,9061,477 8,686 46,592 1,477 8,686 46,5921,196 7,037 53,629 1,196 7,037 53,6291,121 6,593 60,222 1,121 6,593 60,222,888 5,226 65,447,869 5,114 70,561,849 4,991 75,552,730 4,293 79,845,713 4,196 84,041,629 3,698 87,738,552 3,250 90,988,485 2,855 93,843,460 2,703 96,546,375 2,208 98,754,124 ,729 99,482,088 ,518 100,000
Componente1234567891011121314151617
Total% de lavarianza % acumulado Total
% de lavarianza % acumulado
Autovalores inicialesSumas de las saturaciones al cuadrado
de la extracción
Método de extracción: Análisis de Componentes principales.
29
Donde W es el peso de los factores y X las variables ej: calefont, computador, ficha CAS,
etc (63). A partir de ésta ecuación se obtiene un puntaje para cada individuo y para cada
variable.
Fueron cinco los componentes que explicaron significativamente la variabilidad de los
determinantes en cuanto al NSE. Los análisis fueron realizados sólo con el componente 1,
porque explicó el 27% de la variabilidad y estuvo conformado por indicadores de
pertenencias domésticas, densidad demográfica intrafamiliar e instrucción de los padres
(cuadro 2).
Cuadro 2: Características socioeconómicas de escolares agrupados mediante determinación de componentes principales Componente 1
27% 2
11% 3
9% 4
7% 5
6,6% Indicador
1.- Tener pertenencias (calefont, computador, vehículos, microondas) 2.- Densidad demográfica (camas, piezas, dormitorios por persona) 3.- Instrucción (último curso mamá y papá)
Tener vehículos trabajo
Pobreza (PAE, CAS)
Trabajo remunerado madre y padre
Ingreso
El componente 1 tenía un puntaje entre -2,05 a 3,03 por lo que para dividir la muestra en
dos niveles socioeconómicos se consideró a los más pobres como el 30% inferior (de -2,05
a -0,57) y los menos pobres fueron el resto (de -0,568 a 3,03).
30
VI.- VARIABLES A ESTUDIAR
Variables Dependientes: -. IMC del niño, la cual se analizó en forma continua y categorizada. Para el análisis con la
variable continua, esta se consideró en forma cruda y estandarizada por edad y sexo
expresada en puntajes z y utilizando como patrón de referencia el recomendado por la
OMS (64)
-. Pliegues cutáneos (tricipital y subescapular) y circunferencia brazo medidos en mms y
cms, respectivamente. También analizados en forma continua y utilizando la referencia de
la OMS (64)
-. Obesidad: analizando el estado nutricional en forma categorizada considerando obesos a
un IMC > al percentil 95 según la referencia de la OMS (64).
-. Conductas alimentarias: no recibir algún tiempo de comida, como variables
categorizadas
-. Horas de sedentarismo: igualmente como variables categorizadas
-. Horas de actividad física: en forma categorizada, midiendo el riesgo de tener poco o
nada de actividades físicas saludables
Variables Independientes:
-. Horas de actividad física y de sedentarismo: en forma categorizada midiendo el riesgo de
tener poco o nada de actividades físicas saludables y de actividades sedentarias,
respectivamente
-. Ingesta alimentaria: consumo de calorías y macronutrientes en forma continua
-. NSE: Se usaron factores que la literatura ha señalado que se asocian al NSE: ingresos,
pertenencias, propiedad de auto, educación y actividad de los padres, entre otros (19,65).
31
Se modelaron las variables dependientes con el componente principal 1, por las razones
mencionadas.
-. Educación de padres: se analizó en forma continua según años de estudios aprobados.
-. Ingreso per cápita familiar: en forma continua
32
VII. RESULTADOS
1. Características Generales de la muestra según NSE De la muestra estudiada 72 niños pertenecían a un NSE más bajo y 167 a un NSE
levemente superior. Los niños de menor NSE son algo mayores que el resto, pero la edad
es muy similar debido a que la muestra fue tomada sólo en los niños que cursaban 2º
básico. Los años de escolaridad del padre y de la madre fueron menores en los más pobres
y al menos la mitad de los padres de los niños menos pobres completó la enseñanza media.
El ingreso per cápita fue la mitad en familias de niños más pobres en relación a los menos
pobres (tabla1).
Tabla1: Características generales de la muestra según nivel socioeconómico Variable Más Pobres
n=72 Mediana (P25-75)
Menos pobres n=167 Mediana (P25-75)
p-value
Edad (años, meses)
7,8 (7,4-8,1) 7,7 (7,4-8,0) 0,044
Ultimo curso papá
10 (8-12) 12 (11-13) <0,01
Ultimo curso mamá
9 (8-11) 12 (10-13) 0,004
Ingreso per cápita
30000 (22071-40000)
60000 (40000-100000)
<0,01
La mediana del ingreso per cápita era de $43834 lo que ubica a la muestra en el quintil II
de ingreso. Si se analiza el poder de compra de una o más canastas básicas de alimento,
teniendo en cuenta que una canasta básica vale alrededor de $21856, el 9,6% eran
indigentes, el 35% eran más pobres y el 56% menos pobres (tabla 2).
33
Otro dato a considerar es que 45,2% y 44,8% de los niños pertenecían al PAE y tenían
ficha CAS, respectivamente (datos no mostrados en tablas).
Tabla 2: Ubicación social de la muestra según distintas clasificaciones
socioeconómicas
Clasificación Ubicación
Quintil ingreso II
Poder compra menor a una
canasta básica alimentos *
N=23 (9,6%)
Poder compra entre una y dos
canastas básicas alimentos *
N=83 (35%)
Poder compra mayor a dos
canastas básicas alimentos *
N=133 (56%)
* indigentes; * pobres; * no pobres
2. Características antropométricas de la muestra según sexo y NSE
Del total de hombres y de mujeres un 35% y 23,5% eran más pobres, respectivamente. En
ambos sexos el IMC es alto para la edad y con valores superiores en los menos pobres,
pero sin diferencias significativas según NSE. Tampoco se observaron diferencias
significativas en los pliegues cutáneos y la circunferencia del brazo entre ambos NSE,
tanto en hombres como en mujeres (Tablas 3 y 4).
34
Tabla 3: Mediciones antropométricas en escolares de sexo masculino según NSE Variable Más Pobres
N= 48(35%) Mediana (p25-75)
Menos Pobres N= 89(65%) Mediana (p25-75)
p-value
IMC (kg/m2) 17,7 (16,3-20) 18,2 (16,3-20,1) 0,513
Pliegue subescapular (mm)
7,1 (5,5-10,5) 7,5 (5,8-12) 0,687
Pliegue tricipital (mm)
9,2 (7,5-15) 10,4 (8,0-14) 0,171
Circunf. Brazo (cms)
20 (18,8-23) 20,2 (18,6-22,9) 0,597
Tabla 4: Mediciones antropométricas en escolares de sexo femenino según NSE Variable Más Pobres
N= 24(23,5%) Mediana (p25-75)
Menos Pobres N= 78 (76,5%) Mediana (p25-75)
p-value
IMC (kg/m2) 17,4 (16,5-19,4) 18,1 (16,5-20,5) 0,161
Pliegue subescapular (mm)
9,6 (7,1-13) 10,4 (7,8-14,7) 0,237
Pliegue tricipital (mm)
12,5 (10,4-14,9) 13,5 (10,7-16,7) 0,350
Circunf. Brazo (cms)
20,7 (19,6-23,2) 21,2 (19,2-23,5) 0,079
35
Al analizar el IMC a través de medidas estandarizadas para sexo y edad expresadas en
puntaje z, se observó que el IMC en los menos pobres es mayor en 0,2 puntajes z, pero sin
alcanzar diferencia significativa, como se observa en el gráfico Nº 1.
Gráfico1: Puntaje Z del IMC por NSE
La muestra estudiada estuvo conformada por muy pocos enflaquecidos (1,7%), casi la
mitad era de estado nutricional normal (47,3%), y el resto presentó exceso de peso
(51,1%), con porcentajes similares entre los con sobrepeso (24,7%) y los obesos (26,4%),
sin diferencias significativas por NSE (gráfico 2). No se observan mayores asociaciones
entre los grupo socioeconómicos y la clasificación del estado nutricional (p=0,398). Al
constatar la frecuencia de obesidad, ésta es mayor en los menos pobres pero sin alcanzar
significancia estadística (p=0,132)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Máspobres
Menospobres
Límite bajoLímite altoMediana
36
Gráfico 2: Clasificación del estado nutricional de escolares según NSE
0102030
405060
ENFLAQUECID
OS
EUTROFICOS
SOBREPESO
OBESOS
Estado nutricional
%Menos PobresMás Pobres
p= 0,398
3. Ingesta Alimentaria por nivel socioeconómico Los menos pobres consumen más energía y macronutrientes, aunque las diferencias no son
significativas entre los grupos (Tabla 5). La distribución de calorías según los
macronutrientes son 59-60% provenientes de los carbohidratos, 14% de proteínas y 27-
28% de lípidos, no observándose diferencias significativas entre los grupos
socioeconómicos (datos no mostrados en tablas).
37
Tabla 5: Calorías y macronutrientes por NSE
Calorías
Mediana (EI)
CHO
Mediana (EI)
Proteínas
Mediana (EI)
Lípidos
Mediana (EI)
Más pobres 1672 (1472-1828) 247 (218-282) 58 (50-66) 49 (41-63)
Menos
Pobres
1757 (1543-2031) 256 (225-309) 59 (52-73) 55 (45-70)
4. Ingesta Alimentaria de los Escolares Según NSE y en dos Momentos en el Tiempo
En general, existe un mayor consumo de energía y macronutrientes al inicio del mes en
ambos grupos socioeconómicos. Esto es de mayor evidencia en los más pobres en que hay
mayor consumo de calorías y proteínas, en el límite de la significancia, aunque el consumo
de CHO al inicio del mes en los menos pobres es significativamente mayor (p=0,006). Al
analizar la ingesta según NSE, los menos pobres tienden a consumir más lípidos al final del
mes, en el límite de la significancia (p=0,072) (tabla 6).
38
Tabla 6: Ingesta de calorías y macronutrientes por nivel socioeconómico en dos tiempos del mes Inicio mes
Mediana P25-75 Final mes
Mediana P25-75
Calorías • Menos
pobres • Más
Pobres
1776 ◊
1689 °
1524-2102
1471-1946
1741 ◊
1607 °
1449-1998
1423-2000
Proteínas • Menos
pobres • Más
Pobres
60
62 *
50-76
47-69
57
56 *
47-73
43-69
CHO • Menos
pobres • Más
Pobres
264 ●
255
220-317
209-296
250 ●
237
207-294
206-300
Lípidos • Menos
pobres • Más
Pobres
53
50
43-69
39-64
54 ¹
49 ¹
43-65
38-64
¹ p=0,072 * p=0,075 °p=0,075 ◊ p= 0,072 ●p=0,006 (Test Mediana) (Test Friedman) En cuanto a los porcentajes que aporta cada macronutriente al total de calorías, hay un
consumo parejo de cada macronutriente en los dos períodos del mes (datos no mostrados
en tablas).
En los hábitos alimentarios, no hubo asociación entre no recibir algún tiempo de comida y
el ser más pobre al constatarse que todos los riesgos estimados no fueron significativos,
aunque debe mencionarse que éstos recibieron “once” 6 veces más que el resto los fines de
semana (en el límite de significancia, p=0,086) (tabla 7). Debe indicarse que todos los
niños recibieron almuerzo la semana completa, al igual que desayuno el fin de semana.
39
En el número de colaciones según NSE, se vio que no había mayor diferencia durante el
fin de semana o en la semana, no obstante hubo un consumo significativamente mayor de
vasos de bebidas el fin de semana en ambos grupos socioeconómicos (datos no mostrados
en tablas).
Tabla 7: Riesgos de malos hábitos alimentarios en la semana y fin de semana en los más pobres (ajustado por sexo)
No recibe desayuno
No recibe once
No recibe
Cena
Semana OR (IC)
1,641
(0,6 a 4,47)
0,383
(0,08 a 1,79)
1,029
(0,59 a 1,81)
Fin semana OR (IC)
─
0,163*
(0,02 a 1,29)
0,934
(0,53 a 1,64)
* p=0,086
5. Actividad Física Los más pobres tenían un 85% y un 93% menos probabilidad de ocupar el patio de su casa
y de ir a paseos los fines de semana, respectivamente. Sin embargo, usaban más de 2 veces
lugares comunitarios como por ejemplo: cancha de fútbol, gimnasio y piscina. Además, se
iban y volvían de la escuela caminando o en bicicleta 6 a 7 veces más que el resto (tabla
8).
40
Tabla 8: Riesgo de no tener actividades físicas saludables y ser más pobre
No uso patio
Nunca va a paseo
No uso lugares
comunitarios
Ir en transporte
Volver en transporte
OR (IC)
1,851 (1,06-3,25)
1,937 (1,1-3,42)
0,456 (0,25-0,82)
0,139 (0,06-0,34)
0,154 (0,06-0,38)
6. Sedentarismo Durante la semana y el fin de semana los más pobres usaron significativamente menos el
computador y más el escritorio, esto último sólo se evidenció en la semana. En los otros
factores estudiados no se observó un incremento o disminución significativa en los más
pobres (tabla 9).
Tabla 9: Variación de horas sedentarias durante la semana y fin de semana en los más pobres*
Hrs computador
Hrs
escritorio
Hrs tareas
Hrs TV
Hrs totales
Semana Coef. B
(IC)
-0,254 (-0,45 a -0,06)
0,277 (0,04 a 0,51)
-0,011 (-0,19 a 0,17)
-0,005 (-0,36 a 0,36)
0,007 (-0,46 a 0,47)
Fin Semana Coef. B
(IC)
-0,484 (-0,8 a -0,17)
0,214 (-0,11 a 0,54)
0,058 (-0,18 a 0,29)
0,230 (-0,26 a 0,72)
0,018 (-0,72 a 0,76)
*ajustado por sexo
41
7. Ingesta, Horas Sedentarias y Actividad Física en los Obesos
El fin de semana el riesgo de ser obeso era de un 30% más al estar una hora más frente al
escritorio, de 39% al estar una hora extra realizando tareas y un 13% más al considerar el
total de horas sedentarias. Durante la semana sólo se comprobó que ver una hora extra de
TV aumenta el riesgo de ser obeso en un 30% (tabla 10).
Tabla 10: Riesgo de ser obeso y desarrollar más actividades sedentarias durante la semana y fin semana
Hrs
computador
Hrs escritorio
Hrs tareas
Hrs TV
Hrs totales
Semana OR (IC)
0,782
(0,48-1,29)
1,066
(0,76-1,5)
1,027
(0,65-1,62)
1,302 (1,04-1,63)
1,156
(0,97-1,38)
Fin Semana OR (IC)
0,893
(0,68-1,17)
1,295
(1,02-1,64)
1,390
(0,995-1,94)
1,117 (0,95-1,32)
1,129
(1,01-1,27)
Al analizar la actividad física realizada y el riesgo de ser obeso, ellos tienen una
probabilidad mayor a 1,5 veces de usar más el patio de su casa (p=0,059) y de 78% más de
no salir a la calle a jugar en relación al resto (p=0,053) (tabla 11).
42
Tabla 11: Riesgo de ser obeso y de no realizar actividades físicas saludables
Baja
frecuencia uso patio
No uso calle
jugar
Nunca va a
paseo
No integra
equipo deporte
Sin deporte
extra- programático
OR (IC)
0,569
(0,32-1,02)
1,783
(0,99-3,2)
0,962
(0,53-1,76)
1,033
(0,44-2,45)
0,982
(0,41-2,33)
8. Riesgo de ser obeso, tener mayor pliegue subescapular, tricipital y circunferencia del brazo y ser menos pobre
Existió una tendencia a un riesgo mayor de ser obeso y tener mayores pliegues o
circunferencia del brazo en los menos pobres, aunque éstos no alcanzan significancia
estadística (tabla 12).
Tabla 12: Riesgo de ser obeso, tener mayor pliegue subescapular, tricipital y circunferencia del brazo y ser menos pobre*
Obesos Mayor Pliegue Subescapular°*
Mayor Pliegue Tricipital °*
Mayor Circunf. Brazo °*
Ser menos pobre OR (IC)
1,68 (0,86-3,29)*
1,47 (0,74-2,94)
1,32 (0,66-2,62)
1,22 (0,63-2,39)
* p=0,132 *ajustado por: sexo y edad ° 25% superior de parámetros antropométricos
43
VIII. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Este trabajo efectuado en escolares de segundo año básico de escuelas municipalizadas o
subvencionadas de comunas urbanas de la Región Metropolitana, no constató una
asociación entre ser pobre y mayores niveles de los diferentes indicadores antropométricos.
Al contrario, los menos pobres presentaron mayor riesgo de obesidad y de tener valores
altos de pliegues o circunferencia del brazo, aunque sin alcanzar significancia estadística.
Las calorías consumidas se ajustan a las recomendaciones propuestas por la FAO/OMS
para niños entre 7-8 años, considerando que se espera una ingesta de alrededor de 1700-
1550 kcals (66), con actividad física moderada. Además, la distribución de los
macronutrientes es la esperada en una dieta balanceada (67).
Existe una tendencia de mayor ingesta al inicio del mes en ambos NSE estudiados, esto se
hace evidente en todos los macronutrientes. Sin embargo, los menos pobres tienden a
consumir más que el resto, especialmente al final de mes. Esto se ha reportado en otros
lugares en que los individuos más pobres consumen menor cantidad de alimento en la
medida que se alejan del pago de sus salarios (68).
En relación a la actividad física, los escolares de menor NSE usan más los espacios fuera
del hogar y se van y vuelven de la escuela caminando o en bicicleta, pero estos niños van
menos a paseos los fines de semana, probablemente por un factor económico. Además sus
viviendas son más reducidas, lo que podría incidir en una menor infraestructura para
realizar actividad física. Pudimos constatar que el grupo de los obesos tenían más horas
sedentarias durante los fines de semana principalmente en actividades de escritorio y veían
44
más horas de TV que el resto durante la semana. Todo esto concuerda con diversos
estudios revisados (10,26,29,38,69) y coincide con el hecho de que los obesos eran los
menos pobres.
En éste estudio destaca la gran prevalencia de exceso de peso en la muestra estudiada y
apoya el hecho que la obesidad está constituyendo una epidemia mundial que ha alcanzado
en plenitud a nuestro país (12,13,14,20). Llama la atención que el IMC está más de 2
puntos por sobre la mediana de las referencias así como el pliegue tricipital que está
levemente superior a éstas y el perímetro del brazo que se encuentra aproximadamente 1
punto por sobre las mismas (70). Sin embargo, se debe tener en cuenta que éste estudio fue
realizado en las comunas con mayor prevalencia de obesidad de la Región Metropolitana,
por lo que en alguna medida estos hallazgos eran esperables.
Una de las fortalezas y desafíos de este estudio fue categorizar la muestra en dos grupos
socioeconómicos en una población aparentemente homogénea del punto de vista social. En
la mayoría de los trabajos publicados se han estado utilizando índices socioeconómicos
cuyos componentes carecen de sensibilidad y no discriminan en la actualidad entre grupos
sociales tales como: la disponibilidad de agua y de alcantarillado, radio, TV, entre otras
pertenencias domésticas (71,72). Este trabajo fue efectuado en comunas y colegios de NSE
medio-bajo, ya que la mitad de los niños evaluados pertenecían al PAE o sus familias
tenían ficha CAS.
La muestra estudiada proveniente de escuelas municipalizadas o subvencionadas refleja
que esta correspondería a estratos medio-bajos, equivalente al quintil II de ingreso (73).
Sin embargo, debe alertarse que puede haber un subregistro ya que es conocido que la
información real sobre ingresos no es totalmente comunicada.
45
La homogeneidad social de la muestra estudiada -que se justificaba para identificar
posibles factores determinantes del aumento de peso en una misma comuna con gran
heterogeneidad de prevalencias de obesidad entre escuelas- constituye una limitación para
encontrar el real efecto del NSE en el aumento de peso. Posiblemente si la muestra hubiera
sido escogida en grupos socioeconómicos contrastantes se habría encontrado una
asociación más fuerte.
Otra de las fortalezas de este estudio, fue el registrar la ingesta de los escolares en dos
períodos diferentes del mes. Debe mencionarse que en condiciones ideales mayor precisión
se podría haber obtenido realizando la encuesta con una misma metodología y
preferentemente cara a cara a las madres en ambas oportunidades. Considerando la mayor
incorporación laboral de la mujer y el tiempo limitado para asistir a responder encuestas
que toman su tiempo, surge la necesidad de combinar métodos aprovechando que la
mayoría de ellas dispone de servicios telefónicos. Para evitar mayores sesgos, se les
explicó el tamaño de las porciones y unidades de medida en la primera entrevista.
Debido a que este trabajo formó parte de un proyecto FONIS el cual pretendía evaluar el
efecto de la escuela en los hábitos del niño es que se intentó analizar la alimentación de un
día común de los escolares, sin que fuera alterado por ingestas no habituales que ocurren
mayoritariamente los fines de semana. Por esta razón, se debe considerar que pudiera haber
un subregistro de la ingesta real.
Los resultados de este estudio sugieren la elaboración o fortalecimiento de programas
destinados a prevenir y controlar el exceso de peso a nivel de escuelas y hogares. Un
46
especial énfasis debe ser otorgado a los grupos socioeconómicos bajos que están
comenzando a disponer de mayores recursos socioeconómicos.
Estos nuevos grupos socioeconómicos podrían tener accesibilidad a una mayor ingesta de
dudosa calidad nutricional y/o la adquisición de bienes domésticos (tecnología moderna)
que estimulan el sedentarismo. Un cambio en los hábitos de ingesta y actividad física y no
la baja de peso debe ser el objetivo más importante en la prevención y tratamiento de la
obesidad, esto constituye la recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría
(58,74). En las escuelas debería existir un ramo destinado a la nutrición y educación
saludable que involucrara a los padres en charlas educativas. Se le debe dar prioridad a la
educación física, ya que esta sería una instancia donde el niño que vive en un hogar
pequeño podría tener un mayor gasto energético. Estas clases debieran ser obligatorias y
supervisadas por un profesor de educación física acreditado.
A nivel del hogar, los padres de hijos con exceso de peso deben realizar un cambio de
hábitos nutricionales y de actividad que involucre a toda la familia. Los cambios en la
alimentación son más factibles de cumplir si se involucra a toda la familia, se empieza por
uno o dos cambios pequeños, se les enseña a las familias a resolver problemas como a
manejar comidas fuera de casa y se controla a la familia completa seguido (58).
La Academia Americana de Pediatría recomienda limitar las horas de TV a 1-2 horas al día
(75), esto permitirá a los niños elegir otros pasatiempos. Otra forma de intervenir sería
cambiando la publicidad mostrada por TV, ya que está demostrado que los niños tienden a
elegir alimentos de mayor densidad energética promocionados a través de sus comerciales
favoritos (39), o encareciendo el precio de los “snacks” y abaratando el de las frutas y
lácteos, para así tratar que su elección pase más por un tema económico. Además, se ha
47
visto que la reducción en el tamaño de las porciones es más pesquisada por los
consumidores que la reducción en la densidad energética de los alimentos, manteniendo la
palatabilidad. Por esto, una buena forma de moderar la ingesta energética es reduciendo la
densidad energética de los alimentos manteniendo las porciones (76).
La literatura revisada en general coincide en los aspectos donde hay que enfocar el cambio,
pero hasta la fecha ha sido difícil que los niños y sus familias tomen conciencia. Queda
como un gran desafío que las escuelas y hogares comienzen a implementar los cambios de
acuerdo a su propia realidad.
48
IX. ANEXO: Entrevista Domiciliaria
49
50
51
52
53
54
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