niños atendidos tras un incendio caso clínico mayo 2009
TRANSCRIPT
Niños atendidos tras un incendio
Caso clínico Mayo 2009Caso clínico Mayo 2009
Estando en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital nos informan de que se ha producido, en una vivienda próxima, una explosión con incendio posterior y que nos envían a un niño de 7 años, que se encontraba en el interior de la misma, con quemaduras.
A su llegada el niño se encuentra cubierto con una manta térmica, está obnubilado con ruidos respiratorios y al descubrirlo observamos que tiene coloración rosada y presenta quemaduras en mejilla izquierda y en brazo y muslo izquierdo.
En la valoración inicial según el TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrica) presenta:
Apariencia: Anormal.Respiratorio: Anormal.Circulatorio: normal
Aproximación inicialAproximación inicial
Peso aprox:25 Kgr. Sat 02 91% FC 120 FR 38 TA 100/70A: ruidos respiratorios con cierto estridor.B: estertores en ambos campos pulmonares, trabajo
respiratorio C: coloración de piel rosada con adecuado relleno
capilar, pulsos periféricos fuertes.D: obnubilado, Glasgow 14, no focalidad neurológica.E: quemaduras de 2º grado con flictenas en mejilla,
brazo y muslo izquierdo con afectación de SC 5%.
En exploración por aparatos se aprecia:
Cejas y ambas fosas nasales con pelos quemados. ORL: orofaringe hiperémica y edematosa Abdomen blando y depresible No lesiones traumáticas evidentes
Exploración física y MonitorizaciónExploración física y Monitorización
1. Mantengo al paciente monitorizado, aplico 02 en mascarilla con reservorio y realizo RX tórax así como gasometría y niveles de carboxiHb
2. Mantengo al paciente monitorizado, aplico 02 en mascarilla con reservorio e inicio fluidoterapia y analgesia IV
3. Mantengo al paciente monitorizado, aplico 02 en mascarilla con reservorio mientras preparo medicación para intubación endotraqueal utilizando una secuencia rápida de intubación
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
1. Mantengo al paciente monitorizado, aplico 02 en mascarilla con reservorio y realizo RX tórax así como gasometría y niveles de carboxiHb.
En un niño con sospecha de inhalación están indicadas la realización de gasometría así como niveles de carboxiHb ya que un nivel >10% de esta última es compatible con inhalación importante. Así mismo se deberá realizar una Rx tórax aunque en las primeras horas ésta puede ser normal.
Sin embargo en un paciente quemado con sospecha de inhalación y síntomas de distres respiratorio lo prioritario será mantener la vía aérea permeable utilizando una secuencia rápida de intubación de forma temprana, sobretodo en aquellos pacientes que presenten estridor, disfonía, estertores y/o sibilancias, fosas nasales quemadas o esputo carbonizado, cianosis o alteración del nivel de conciencia
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
2. Mantengo al paciente monitorizado, aplico 02 en mascarilla con reservorio e inicio fluidoterapia y analgesia IV.
Efectivamente dentro de las medidas iniciales ante un paciente quemado se encuentran el control del dolor mediante analgésicos parenterales y comenzar con fluidoterapia para la reposición de líquidos.
Sin embargo en un paciente quemado con sospecha de inhalación y síntomas de distres respiratorio lo prioritario será mantener la vía aérea permeable utilizando una secuencia rápida de intubación de forma temprana, sobretodo en aquellos pacientes que presenten estridor, disfonía, estertores y/o sibilancias, fosas nasales quemadas o esputo carbonizado, cianosis o alteración del nivel de conciencia
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
3. Mantengo al paciente monitorizado, aplico 02 en mascarilla con reservorio mientras preparo medicación para intubación endotraqueal utilizando una secuencia rápida de intubación.
La valoración de la vía respiratoria es prioritaria en un paciente quemado ya que la 1ªcausa de muerte en la 1ª hora es la obstrucción de la vía aérea. Tiene mayor riesgo los expuestos a inhalación de humo o si presentan quemaduras de cara y cuello.
Se deberá garantizar mantener la vía aérea permeable utilizando una secuencia rápida de intubación de forma temprana, sobretodo en aquellos pacientes que presenten estridor, disfonía, estertores y/o sibilancias, fosas nasales quemadas o esputo carbonizado, cianosis o alteración del nivel de conciencia.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
1. Sueroterapia aplicando la fórmula de Parkland (2-4 ml de solución Ringe Lactato x kg x superficie corporal quemada) + necesidades basales. El 50% de lo calculado lo administraremos en las primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas restantes.
2. Sueroterapia intensiva constante durante las primeras 24 horas, utilizando solución Ringe Lactato según la fórmula de Parkland, esto es, (2-4 ml de solución x kg x superficie corporal quemada) + necesidades basales.
Una vez estabilizado al paciente ¿QUÉ OTRA Una vez estabilizado al paciente ¿QUÉ OTRA MEDIDA ES IMPORTANTE EN EL MANEJO DEL MEDIDA ES IMPORTANTE EN EL MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO?PACIENTE QUEMADO?
1. Sueroterapia aplicando la fórmula de Parkland (2-4 ml de solución Ringe Lactato x kg x superficie corporal quemada) + necesidades basales. El 50% de lo calculado lo administraremos en las primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas restantes.
En todo paciente quemado es importante el aporte de líquidos, sobretodo si la la quemadura afecta a más del 15% de la superficie corporal. Se utilizan diversas fórmulas siendo la más utilizada la de Parkland: 2-4 ml de solución Ringe Lactato x kg x superficie corporal quemada) + necesidades basales. El 50% en las primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas restantes.Además si es necesario reponer líquidos se valorará el colocar una sonda vesical y constatar una diuresis deseable de 1-2 ml/kg/h
Una vez estabilizado al paciente ¿QUÉ OTRA Una vez estabilizado al paciente ¿QUÉ OTRA MEDIDA ES IMPORTANTE EN EL MANEJO DEL MEDIDA ES IMPORTANTE EN EL MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO?PACIENTE QUEMADO?
2. Sueroterapia intensiva constante durante las primeras 24 horas, utilizando solución Ringe Lactato según la fórmula de Parkland, esto es, (2-4 ml de solución x kg x superficie corporal quemada) + necesidades basales.
En todo paciente quemado es importante el aporte de líquidos, sobretodo si la la quemadura afecta a más del 15% de la superficie corporal. Se utilizan diversas fórmulas siendo la más utilizada la de Parkland: 2-4 ml de solución Ringe Lactato x kg x superficie corporal quemada) + necesidades basales. El 50% en las primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas restantes.Además si es necesario reponer líquidos se valorará el colocar una sonda vesical y constatar una diuresis deseable de 1-2 ml/kg/h
Una vez estabilizado al paciente ¿QUÉ OTRA Una vez estabilizado al paciente ¿QUÉ OTRA MEDIDA ES IMPORTANTE EN EL MANEJO DEL MEDIDA ES IMPORTANTE EN EL MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO?PACIENTE QUEMADO?
Una hora más tarde nos llega al Servicio de Urgencias otro niño de 5 años que se encontraba también en el piso superior al del incendio y al que también alcanzaron la llamas en su huída.
A su llegada el niño se encuentra cubierto con una manta térmica, está llorando y tiritando, consciente sin ruidos respiratorios ni trabajo en su respiración y al descubrirlo observamos que presenta quemaduras en ambas piernas.
En la valoración inicial según el TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrica) presenta:
Apariencia: A/Normal.Respiratorio: normal.Circulatorio: normal.
Aproximación inicialAproximación inicial
Exploración física y Exploración física y MonitorizaciónMonitorización
Peso aprox:20 Kgr. Sat 02 98% FC 120 FR 31 TA 100/70
A: vía aérea permeable, no ruidos respiratorios B: adecuada ventilación sin trabajo respiratorio. C: buena coloración en piel sana con adecuado relleno
capilar, pulsos periféricos fuertes. D: consciente y orientado, Glasgow 15, no focalidad
neurológica. E: quemaduras de 2º grado con flictenas en ambos muslos
y piernas. Pies no afectados. En exploración por aparatos se aprecia:
No lesiones en cara ni cuello. ORL: normal. Abdomen blando y depresibleNo lesiones traumáticas evidentes
1. Se realiza curas de las regiones quemadas y se administra una dosis de ibuprofeno oral 10 mg/kg.
2. Se practica acceso venoso iniciándose sueroterapia y se realiza curas de las regiones quemadas.
3. Se administra analgésicos iv, cloruro mórfico IV 0,1 mg/kg y se realiza curas de las regiones quemadas.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
1. Se realiza curas de las regiones quemadas y se administra una dosis de ibuprofeno oral 10 mg/kg.
En un niño con quemaduras es importante el control del dolor el cual no siempre es posible con analgésicos orales.
La administración de analgésicos se administrará precozmente. Las lesiones extensas pueden exigir dosis de analgésicos de potencia moderada-alta. Podremos utilizar el cloruro mórfico IV 0,1 mg/kg (máx. 10 mg) o el fentanilo 1-2 mcg/kg IV (max. 50 mcg/dosis).
Así mismo si se va a realizar cura de las lesiones o desbridamiento de las mismas el pediatra de Urgencias tiene un papel importante en aplicar una adecuada sedoanalgesia, por ejemplo utilizando ketamina 1 mg/kg IV o 4-5 mg/kg IM, siempre bajo control de constantes.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
2. Se practica acceso venoso iniciándose sueroterapia y se realiza curas de las regiones quemadas.
Efectivamente dentro de las medidas iniciales ante un paciente quemado se encuentra la fluidoterapia para la reposición de líquidos en caso de que sea necesario y la cura de las lesiones.
Sin embargo es este paciente parece prioritario el tratamiento del dolor. En todo paciente quemado la administración de analgésicos se administrará precozmente. Las lesiones extensas pueden exigir dosis de analgésicos de potencia moderada-alta. Podremos utilizar el cloruro mórfico IV 0,1 mg/kg (máx. 10 mg) o el fentanilo 1-2 mcg/kg IV (max. 50 mcg/dosis).
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
3. Se administra analgésicos iv y se realiza curas de las regiones quemadas.
En un paciente quemado la administración de analgésicos se administrará precozmente. Las lesiones extensas pueden exigir dosis de analgésicos de potencia moderada-alta. Podremos utilizar el cloruro mórfico IV 0,1 mg/kg (máx. 10 mg) o el fentanilo 1-2 mcg/kg IV (max. 50 mcg/dosis).
Así mismo si se va a realizar cura de las lesiones o desbridamiento de las mismas el pediatra de Urgencias tiene un papel importante en aplicar una adecuada sedoanalgesia, por ejemplo utilizando ketamina 1 mg/kg IV o 4-5 mg/kg IM, siempre bajo control de constantes.
¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?
RESUMENRESUMEN
En todo paciente quemado:
Se realizará una aproximación inicial (TEP) y valoración del ABCDE aplicando medidas oportunas para su estabilización inicial, prestando especial atención a la vía aérea y la optimización de la misma de forma precoz.
Es importante la aplicación de analgésicos potentes de forma precoz para el control del dolor mediante la administración de narcóticos.
Se instaurará fluidoterapia para reposición de los líquidos mediante solución Ringer lactato según la fórmula de Parkland.
Valorar utilización de sedo-analgesia en la cura y desbridamiento de las heridas.